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E Agora, Doutor?
Pretende, simultaneamente, ser um desafio ao conhecimento
do médico e ajudá-lo a manter-se atualizado.
Por meio de casos clínicos, serão criadas situações que
demandam a tomada de decisões, envolvendo condutas
diagnósticas e terapêuticas. Dessa forma, passo a passo, as
orientações cabíveis serão apresentadas, servindo de guia ou
de atualização de conhecimentos ao leitor.
Alberto Goldenberg
Editor Associado da
einstein
Caso Clínico
David Salomão Lewi1, Moacyr Silva Junior 2
1
2
Professor Adjunto da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal de
São Paulo - UNIFESP (SP).
Médico Infectologista. Pós-Graduando da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP (SP).
MAS, 32 anos, branco, casado, natural e procedente
de São Paulo, técnico de enfermagem.
QD: Mal-estar geral há quatro dias.
HMA: Paciente relata que há quatro dias apresenta
mal-estar geral, associado a náuseas e inapetência, nega
febre ou mialgia. Apresenta há um dia alteração da
coloração da urina (escurecida).
Interrogatório complementar: ndn
Antecedentes pessoais e epidemiológicos:
Nega comportamento de risco, uso de drogas, tabagismo
e etilismo.
Nega viagens recentes, nega contato com água de
enchente. Reside em casa com saneamento básico e
água encanada.
Relata, há 20 dias, acidente com material biológico picada com agulha - após colher sangue de um paciente
internado na Unidade de Terapia Intensiva; na ocasião,
não procurou assistência médica.
Exame físico: normal, exceto por icterícia leve.
E agora, Doutor, diante do quadro clínico descrito, qual o
provável diagnóstico e qual propedêutica laboratorial devem
ser usados para a confirmação diagnóstica?
No presente caso, observa-se uma síndrome ictérica aguda
em um paciente jovem sem nenhuma co-morbidade.
einstein. 2005; 3(1):58
Chamam atenção o antecedente epidemiológico de
acidente ocupacional e a negligência quanto à procura
de orientação no serviço de medicina ocupacional.
Os exames laboratoriais demonstraram: hemograma
normal, bilirrubina total de 4,2 com bilirrubina direta
de 3,0 , TGO=460 e TGP=790, GGT e fosfatase
alcalina normais. Neste caso, estamos diante de um
paciente com hepatite aguda provavelmente viral, pelos
níveis elevados de transaminases. As sorologias foram
negativas para HIV, hepatite B, C e com IgG positiva
para hepatite A. O paciente internado na UTI
apresentava como diagnóstico hepatite C e aguardava
transplante hepático.
Como faríamos para confirmar o diagnóstico?
Neste caso, para confirmação do diagnóstico deve ser
solicitado PCR (HCV-RNA) qualitativo para hepatite
C, cujo resultado foi positivo. E importante ressaltar
que os testes sorológicos apresentam soroconversão
entre a 4ª semana e a 10ª semana.
E agora, Doutor, qual o tratamento de eleição para o
paciente?
Até recentemente não havia tratamento específico,
preconizando-se apenas a observação clínica, com risco
de desenvolvimento de forma crônica da hepatite C
em cerca de 70-85% dos acidentes ocupacionais (figura 1).
Jaeckel et al.(1) demonstraram que o uso precoce de
interferon em pacientes com soroconversão recente
poderia levar a negativação da mesma em 98% dos casos
(44 pacientes-43 com PCR negativo pós-tratamento).
O paciente recebeu tratamento com interferon alfa
2b – 5 milhões de unidades subcutâneas diariamente
durante as primeiras quatro semanas e, posteriormente,
Hepatite aguda
Resolução (15-30%)
Cirrose (20-30% em 10-20 anos)
Hepatite cronica (70-85%)
Doença leve/moderada
Complicações da cirrose (Hemorragia digestiva,
encefalopatia, hepatocarcinoma, etc)
Transplante hepático
Morte
Figura 1. História natural da hepatite viral C
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por mais 16 semanas três vezes por semana com a mesma
dose. Foi realizada monitorização da carga viral no
primeiro mês, terceiro, sexto e décimo segundo mês e
as enzimas hepáticas e o hemograma após 15 dias do
início do tratamento e mensalmente.
E agora, Doutor, tem cura?
Neste caso, houve o diagnóstico e tratamento precoce,
havendo normalização das transaminases após o
primeiro mês do tratamento e negativação da carga
viral no terceiro mês sendo mantida indetectável,
impedindo a evolução crônica e risco de cirrose e
hepatocarcinoma(2-3).
Referências
1. Jaeckel E, Corneberg M, Wedemeyer H, Santantonio T, Mayer J, Zankel M,
et al. Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa 2b. N Engl J Med.
2001;345(20):1452-6.
2 . Thomas DL, Lemon SM. Hepatitis C. In: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R,
editors. Principles and practice of infectious disease. 3th ed. New York:
Churchill Livingstone; 1996.
3 . CDC - Center for Disease Control and Prevention. Recommendations for
Prevention and Control of Hepatitis C Virus (HCV) Infection and HCV-Related
Chronic Disease. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-19):1-39.
Refletindo Sobre o Novo
Esta parte da einstein tem como objetivo atualizar o leitor de
forma concisa.
As áreas a serem abordadas neste setor são: clínica médica,
cirurgia, materno-infantil, pediatria, ginecologia/obstetrícia,
medicina de urgência/medicina intensiva, administração em
saúde, medicina baseada em evidências, pesquisa científica,
pedagogia em saúde, oncologia e transplantes.
Eduardo Weltman
Editor Associado da
einstein
Prognostic factors in high-grade
osteosarcoma of the extremities or
trunk: an analysis of 1,702 patients
treated on neoadjuvant cooperative
osteosarcoma study group protocols
Fatores prognósticos em osteossarcoma de alto
grau das extremidades e do tronco: análise de
1.702 pacientes tratados segundo protocolos de
quimioterapia neo-adjuvante
Bielack SS, Kempf-Bielack B, Delling G, Exner GU,
Flege S, Helmke K, Kotz R,
Salzer-Kuntschik M, Werner M, Winkelmann W,
Zoubek A, Jurgens H, Winkler K.
J Clin Oncol. 2002;20(3):776-90.
Comentado por: Olavo Pires de Camargo. Professor Associado Livre-Docente da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo - Departamento de Ortopedia e Traumatologia - São Paulo
(SP).
Nos últimos 20 anos houve um grande progresso no
tratamento do osteossarcoma, com aumento da
sobrevida global e do controle local com cirurgias de
conservação do membro em mais de 60% dos pacientes.
Este artigo, com 1.702 casos tratados pelo Grupo
Cooperativo envolvendo Alemanha, Áustria e Suíça,
define os fatores prognósticos desses pacientes
submetidos à Quimioterapia pré e pós-operatória e
cirurgia com ressecção ampla e reconstrução.
É importante notar que os resultados obtidos não
diferiram dos nossos casos do Grupo Cooperativo
Brasileiro, apesar das dificuldades ainda presentes em
nosso país em termos de diagnóstico precoce, já que em
média o volume tumoral de nossos pacientes é maior.
einstein. 2005; 3(1):59