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O dispersivo viscoso,
DisCoVisc, é o único resultado
da tentativa de criar um OVD
no qual a viscosidade resistência-zero e a coesão foram
dissociadas e independentemente ajustadas, combinando
os atributos dos dois grupos de
OVD, de forma que apresenta
a viscosidade desejada do
Healon, com as características
dispersivas semelhantes ao
Viscoat. Veja a figura 2 para a
classificação dos OVDs atualmente comercializados. 2
Quando cada OVD
deve ser usado
Na maioria dos casos, o
cirurgião não saberá com
antecedência os casos nos
quais haverá problemas
intra-operatórios. DisCoVisc é
bem sucedido porque funciona
bem para a maioria dos casos,
mas há algumas limitações ao
seu uso. Quando os cirurgiões
usam o DisCoVisc em facectomias padrão, eles estão presumindo que as complicações
que esporadicamente ocorrem
não irão ocorrer naquele caso
específico. Utilizam, portanto,
um dispositivo que pode comportar-se bem em todas as
circunstâncias, mas pode não
ser o melhor para um
problema específico. Especialmente em casos complicados,
eu prefiro utilizar a técnica de
Soft Shell, que reduz complicações por utilizar um coesivo de
alta viscosidade e um
dispersivo de baixa viscosidade, de uma maneira
sistematizada, para maximizar
os benefícios de cada grupo e,
ao mesmo tempo, minimizar
seus inconvenientes. Outros
reservam a técnica de Soft
Shell apenas para cirurgias
sabidamente complicadas.
Eu acredito que o
DisCoVisc pode ser a melhor
escolha de OVD para praticamente todas as situações,
desde que os cirurgiões
estejam cientes de que, em
alguns casos, outro tipo de
OVD seja mais garantido.
Relevância clínica da
combinação
coesivo/dispersivo
Duas das potenciais
complicações mais temidas
enfrentadas pelo cirurgião
durante a facoemulsificação
são a rotura da cápsula
posterior e lesão corneana.
Durante a faco, os OVDs
têm apenas dois grandes
papéis: estabilizar a câmara
anterior e proteger as células
endoteliais corneanas. Dentro
de limites razoáveis, quanto
mais profunda a câmara anterior durante a cirurgia, melhor.
Historicamente, cirurgiões
foram forçados a escolher
entre uma câmara estável e
profunda ou grande retenção
do OVD, já que aceitamos que
alta retenção é igual baixa
viscosidade. Idealmente, nós
usamos dois OVDs na técnica
de Soft Shell. DisCoVisc
combina os dois principais
atributos, maior viscosidade
zero - resistência e retenção
prolongada, devida a natureza
dispersiva, em um só OVD. A
cirurgia é mais simples porque
não há necessidade de injeção
de um segundo OVD.
Sobre isso, podemos ver na
figura 3 que o DisCoVisc, ao
combinar alta viscosidade e
dispersão em um só OVD, criou
um dilema da escolha do OVD
de forma diferente que o
Healon5, o qual é um OVD de
viscosidade extremamente alta,
que se torna pseudodispersivo
quando exposto a alto stress.
O sulfato de condroitina,
principal componente químico, além do ácido hialurônico, no Viscoat e DisCoVisc, é
muito dispersivo com viscosidade baixa, e permanece junto
ao endotélio corneano por
mais tempo que o hialuronato
de sódio. O sulfato de condroitina funciona melhor
quando associado ao hialuronato de sódio do que sozinho,
pois atinge um perfil bem
melhor de viscosidade. Isto
explica o comportamento superior do Viscoat e do DisCoVisc na cirurgia de catarata,
quando comparado ao sulfato
de condroitina sozinho.
2 Atualização Clínica do uso de Viscoelásticos
Figura 2. Classificação dos OVD atualmente comercializados.
Figura 3. As diferentes abordagens ao dilema de selecionar
um coesivo com maior viscosidade ou um dispersivo com
menor viscosidade no uso de DisCoVisc e Healon5
A maior retenção, tanto
do Viscoat como do DisCoVisc, durante a faco é o que
confere a propriedade de
proteção endotelial superior
dentre os viscoelásticos. Uma
vez completada a faco e
removido o córtex residual no
final do procedimento, cirurgiões podem facilmente aspirar
qualquer DisCoVisc residual
girando o orifício de aspiração
da I/A em direção à córnea,
sem ser necessário uma grande
aproximação do endotélio.
OVD residual, neste estágio do
procedimento, é uma observa-
ção bem-vinda, pois significa
que o OVD protegeu o endotélio durante os passos turbulentos de toda a cirurgia.
Dr. Arshinoff trabalha no York
Finch Eye Associates, em
Toronto, Ontario, Canadá.
REFERÊNCIAS:
1 Arshinoff SA. Dispersive and cohesive
viscoelastic materials in phacoemulsification. Ophthalmic Pract 1995;13:98104.
2 Arshinoff SA, Jafari M. New classification of ophthalmic viscosurgical devices – 2005. J Cataract Refract Surg.
2005;31:2167-2171.
Comparando OVDs dispersivo-viscosos,
dispersivos, coesivos e viscoadaptativos
por Fernando A. Aguilera, M.D.
Em cirurgias de
catarata não
complicadas, OVDs
viscodispersivos e
dispersivos oferecem
uma melhor
performance para
os cirurgiões
C
irurgiões da América
Latina, freqüentemente, se deparam
com cataratas mais
duras que em outros
locais. Tradicionalmente, isso
ocorre porque os pacientes não
procuram atendimento antes
dos estágios tardios do ciclo de
maturação da catarata. Isto
resulta em maior número de
casos de cataratas duras,
quando comparado aos de
nossos colegas de outros países. Para o paciente, isso torna
o endotélio mais suscetível ao
trauma cirúrgico e aumenta a
possibilidade de perda de células endoteliais.
Desde a introdução dos
dispositivos viscoelásticos oftálmicos (OVDs), a facoemulsificação se tornou o método
preferido para extração da
catarata tanto em casos
normais como em casos complexos.
Eu prefiro OVDs dispersivo-viscosos ou dispersivos
que contenham sulfato de
condroitina quando sou estou
diante de cataratas mais duras.
Com esses OVDs, a adesão dos
mesmos ao endotélio é
aumentada pela presença de
três cargas negativas em sua
estrutura química, que permite
que maior quantidade dos
mesmos permaneça em
contato com a córnea,
protegendo o endotélio.
DisCoVisc (sulfato sódico
de condroitina 4%/ hialuronato de sódio 1,7%, Alcon,
Fort Worth, Texas) é, atualmente, o único OVD viscodis-
Neste olho com catarata grau 4, o OVD
usado (BioVisc) não contem sulfato de
condroitina. Este é o primeiro dia de
pós-operatório.
persivo disponível. Realizamos uma comparação prospectiva, não randomizada de
diferentes OVDs em facoemulsificações não complicadas.
Comparamos os resultados clínicos e parâmetros da
máquina entre DisCoVisc
(viscodispersivo), Healon5
(viscoadaptativo) (Hialuronato
de sódio 2,3%, Advanced Medical Optics, Santa Ana, Calif.),
BioVisc (coesivo) (Hialuronato
de sódio 1%, Sophia Lab, México), Amvisc Plus (coesivo)
(Hialuronato de sódio 1,6%,
Bausch e Lomb, Rochester,
N.Y.) e DuoVisc (Viscoat e ProVisc, Hialuronato de sódio 1%,
Alcon). Foi um estudo com
231 olhos (176 pacientes),
todos os quais submetidos a
faco microcoaxial com
INFINITI OZil, Intrepid FMS,
ponteira Kelman miniflared
30 graus (Alcon). Usamos
modo de faco burst torsionalconvencional. Medimos objetivamente a energia
acumulada liberada (CDE),
solução salina balanceada
(BSS) usada durante a faco, I/A
córtex e I/A pós-implante da
LIO. Fizemos a contagem
celular pré e pós-operatória,
assim como a paquimetria,
medidas de pressão intra-
3 Atualização Clínica do uso de Viscoelásticos
Um exemplo do uso de um OVD que contem
sulfato de condroitina, assim como hialuronato
de sódio, (DisCoVisc). É d emonstrado o
primeiro dia de pós-operatório de uma cirurgia
de catarata grau 4.
ocular e exame oftalmológico
completo nos dias 1, 7, 30 e 60
de pós-operatório.
Achados do estudo
No geral, não houve
diferença nos parâmetros
utilizados nos diferentes
grupos. No entanto, a manutenção da câmara anterior
durante a capsulotomia anterior não foi muito boa com
BioVisc ou Amvisc, quando
comparado com os demais.
Essa etapa foi muito boa com
DisCoVisc, DuoVisc e Healon5.
Em relação à dificuldade
cirúrgica, o DisCoVisc apresentou a melhor avaliação para a
extração da catarata, inserção
da LIO (p < 0,05) e avaliação
geral (p < 0,05).
As avaliações oculares de
follow-up demonstraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos para
cada visita pós-operatória.
Diferenças estatisticamente
significativas foram detectadas
para edema corneano
(p = 0,0006), presença de flare
(p= 0,0096) e contagem de
células na câmara anterior
(p<0,0001) no primeiro dia de
pós-operatório. O grupo do
DisCoVisc apresentou os
melhores resultados em edema
de córnea, flare aquoso e
contagem celular, enquanto o
grupo do BioVisc apresentou
os piores resultados.
Constatamos, ainda, que a
perda endotelial em relação à
contagem inicial também foi
estatisticamente significativa
nas visitas de follow-up para
todos os OVDs.
Não encontramos
correlação entre o percentual
de perda de células endoteliais
e graus mais duros de catarata.
Observamos uma correlação
direta entre perda endotelial e
maior CDE e maior uso de BSS.
Observamos que os
pacientes dos grupos de OVD
com condroitina (DisCoVisc e
DuoVisc) apresentaram perda
endotelial relativamente
normal no segundo mês,
quando comparado com
os grupos de OVD sem
condroitina.
Em nosso estudo, encontramos que no grupo do
DisCoVisc houve 11% de
perda endotelial entre o pré-op
e o segundo mês e no grupo
do DuoVisc esta perda foi de
10%. Os outros três grupos
continua na página 4
Comparando as técnicas DisCoVisc e
Soft Shell: estudo clínico randomizado
por Abhay R. Vasavada, MS, FRCS
Uso de injeção
única de OVD
apresentou resultados
semelhantes à dupla
injeção na maioria
dos pacientes
R
ecentemente, avaliamos 100 olhos com
cataratas senis não
complicadas, submetidos à facoemulsificação e implante de LIO.
Randomizamos numa base 1:1
para técnica de soft shell, previamente descrita por Steve
Arshinoff, com uso de OVD
coesivo e dispersivo (Viscoat
(sulfato de condroitina 4% /
hialuronato de sódio 3%) e
ProVisc (hialuronato de sódio
1%)), respectivamente, ou
injeção única de um OVD
combinado coesivo/dispersivo,
o DisCoVisc (sulfato de
condroitina 4% / hialuronato
de sódio 1,7%, Alcon).
Avaliamos a performance
da resposta de cada grupo de
OVD e observamos os resultados no primeiro dia de
pós-operatório. Excluímos os
paciente com cataratas
complicadas, anormalidades
oculares, desordens sistêmicas
ou complicações intraoperatórias.
No pós-operatório,
medimos a espessura corneana
central no primeiro dia, primeira
semana e primeiro mês, a
microscopia especular após três
meses (para determinar a densidade das células endoteliais e o
coeficiente de variação) e inflamação do segmento anterior no
primeiro dia.
No pré-operatório, não
houve diferença estatisticamente significativa entre os
grupos. No pós-operatório, a
espessura corneana, densidade
celular e coeficiente de variação
não foram estatisticamente diferentes entre os grupos. Celularidade ou flare também não foi
significativamente diferente
entre os grupos. Por fim, não
houve alteração absoluta na espessura corneana em nenhum
momento, independente do
grau da catarata.
Nossos resultados são semelhantes a outros já publicados. 1
Ficamos surpresos ao ver o
mesmo efeito entre os dois
OVDs durante a avaliação intraoperatória, No entanto, sabíamos, com base em uma
observação piloto prévia, que os
resultados seriam semelhantes,
mas pensávamos que as
Resultados de Espessura corneana no pós-operatório não
demonstraram diferenças significativas entre o grupo
Viscoat/Provisc e o grupo DisCoVisc.
respostas pudessem variar com
cataratas mais duras.
Combinando o adesivo
e o dispersivo
Até o DisCoVisc ser
introduzido, os cirurgiões
precisavam usar uma
combinação de OVDs coesivos
e dispersivos, e cada um de
nós precisava lembrar em qual
fase da faco cada OVD
desempenharia o papel crucial.
Por exemplo, durante a capsulorrexis, você precisa de um
coesivo como o Healon
(Hialuronato de sódio 1%,
Advanced Medical Optics, Santa
Ana, Calif.). Mas, você precisa
de um dispersivo durante a
extração. Nem todos lembram
ou injetam no tempo correto.
continua na página 5
continuação da página 3
OVD
Perda de Células Endoteliais
(0,(0"
2,(0"
(,(0"
$ ),+
apresentaram mais de 20% de
perda endotelial, tendo tanto o
BioVisc como o Healon5,
resultado em mais de 25% de
perda endotelial.
Pacientes com contagens
celulares menores que 1500
células/mm no pré-op
apresentaram menor perda
pós-operatória que aqueles
4 Atualização Clínica do uso de Viscoelásticos
com mais de 1500 células/mm,
no entanto não temos uma
explicação para esse achado.
Considerações finais
Pacientes com cataratas
normais e, especialmente
aqueles com cataratas muito
densas, podem se beneficiar ao
serem submetidos à facoemulsificação com um OVD que
contenha sulfato de
condroitina. Fórmulas com
condroitina parecem oferecer
melhor proteção endotelial
que as fórmulas sem
condroitina, com base nas
medidas de perda endotelial e
sinais pós-operatórios no
humor aquoso. Em minhas
mãos, não altero minha rotina
cirúrgica quando uso um OVD
com condroitina.
Ao usar um OVD viscodispersivo, cirurgiões terão os
melhores resultados em termos
de transparência corneana e
acuidade visual desde o
primeiro dia de pós-operatório
em qualquer grau de catarata.
Dr. Aguilera é cirurgião chefe de
Segmento Anterior, Instituto de
Olhos, Baja Califórnia, México.
Uso Clínico de OVDs corados
durante facectomia
por Hiroko Bissen-Miyajima, M.D.
Marcação ajuda
a visibilidade,
assegurando
retenção na CA
R
ecentemente, avaliamos a habilidade de
retenção intraocular do DisCoVisc
(sulfato de condroitina 4% / hialuronato de
sódio 1,7%, Alcon, Forth
Worth, Texas), um dispositivo
viscocirúrgico oftálmico
(OVD) dispersivo viscoso,
durante a facoemulsificação.
Avaliamos 11 olhos de 11
casos de catarata (nenhuma
maior que grau 2), com a
técnica de FACO chop com
Caneta OZil INFINITI (Alcon),
através de incisões corneanas
de2,4 mm. Todos os olhos
foram implantados com a
LIO SA60AT após a remoção
da catarata. Com objetivo de
melhor visualizar o OVD,
coramos com 0,0025 mg de
fluoresceína (figura 2).
O DisCoVisc corado age
exatamente da mesma
maneira que o não-corado, já
que o conteúdo é o mesmo.
Apenas a visibilidade é diferente. O cirurgião nota a
coloração discretamente
amarelada na câmara
anterior; no entanto, isto não
torna o procedimento como a
capsulorrexis e facoemulsificação mais difícil. O cirurgião
pode confirmar a existência e
desaparecimento do
DisCoVisc pelo microscópio
cirúrgico. (Veja Figura 3 para
uma imagem sem corante.)
Figura 1. Todos os olhos demonstraram volume suficiente ou
considerável de OVD ao final da facoemulsificação
continua na página 6
continuação da página 4
para ser utilizado durante todo
o procedimento.
O DisCoVisc apresenta os
mesmos benefícios do Viscoat
em termos de proteção
endotelial, além de apresentar
as propriedades do Provisc e
do Healon. Pode funcionar
como um dispersivo, mas apresenta boas propriedades
coesivas, diferentemente do
Viscoat.
Na Índia, tendemos ver
mais casos complicados. Em
minha prática, cerca de 85%
das vezes, posso utilizar apenas
o DisCoVisc. Em alguns casos
extremamente desafiadores,
eu uso a técnica de soft shell
descrita por Arshinoff e
reverto para duas injeções,
particularmente em cataratas
subluxadas, quando se torna
necessário uma propriedade
coesiva muito pesada.
Outras Vantagens
Microscopia Especular pós-operatória não demonstraram
diferenças significativas em densidade celular ou coeficiente
de variação entre o grupo Viscoat/Provisc e o grupo
DisCoVisc
DisCoVisc, por sua vez,
apresenta as propriedades
tanto dos OVDs dispersivos,
como dos coesivos. É de fácil
manuseio pelo cirurgião. Uma
cirurgia e apenas um OVD
5 Atualização Clínica do uso de Viscoelásticos
Outra vantagem deste
OVD é a sua visibilidade.
Diferentemente de outros
dispersivos, o DisCoVisc não
causa ondulações, resultando
em uma boa visibilidade. Além
disso, as propriedades dispersivas do DisCoVisc permitem
fácil remoção dos fragmentos
do cristalino. Na minha
opinião, este OVD não
apresenta nenhum aspecto
negativo dos OVDs dispersivos
e todos os positivos.
Dr. Vasadava trabalha no
Iladevi Cataract and IOL
Research Centre, Ahmedabad,
Índia.
REFERÊNCIA:
1 Tognetto D, Fani D, Fantin A. Safety and
effectiveness of a new viscous dispersive OVD. Paper presented at: XXIV
Congress of the ESCRS, London,
September 2006.