APNÉA OBSTRUTIVA DO SONO: O PAPEL DOS APARELHOS ORAIS
Dr. Abhishek S. Bendale, BDS, MDS,( Post-Graduate Student )
E-mail ID : [email protected]
Mobile No.: 9503 870975.
Dr. Sangeeta A. Golwalkar, BDS, MDS.( Professor and HOD )
Dept. Of Orthodontics And Dentofacial Orthopedics
Tatyasaheb Kore Dental College And Research Centre
Kolhapur- 416 137, Maharashtra, India.
INTRODUÇÃO
As desordens respiratórias durante o sono incluem um espectro de condições, a mais severa é
a síndrome obstrutiva do sono. Esta é uma condição caracterizada pelo ronco, episódios
repetidos de obstrução total ou parcial da faringe durante o sono, resultando em hipoximia
noturna, despertares frequentes e sonolência durante o dia.
Em adultos, a apnéia é mais comum do que a asma. Reconhecida como um problema clínico há
35 anos atrás, a apnéia obstrutiva do sono ainda permanece ignorada, como uma substancial e
frequente ameaça à saúde pública.
Os episódios apneicos podem durar entre 1 a 120 segundos. A severidade da apnéia é
categorizada pela frequência dos eventos que ocorrem no período de 1 hora. Este número é
chamado de apnéia index.
Não é incomum para o paciente portador de apnea severa ter aproximadamente 300 episódios
por noite.
Existem 3 classificações de apnéias do sono:
- apnéia central
- apnéia obstrutiva do sono
- apnéia mista
Apnéia é definida como a cessação completa do fluxo de ar por mais de 10 segundos.
EPIDEMIOLOGIA
Estudos epidemiológicos têm demonstrado uma prevalência variável da apnéia do sono (0.3 5.1%). Fatores etiológicos majoritários como obesidade e predisposições anatômicas
craneofaciais são ambos geneticamente e ambientalmente influenciados. Estimativas da
prevalência da apnéia na população asiática são similares a 2-4%.
SINTOMAS
Os sintomas da apnéia do sono estão bem reveladas. O primeiro e obvio, é claro, o ronco, mas
sintomas menos óbviosincluem sonolência durante o dia, função intelectual desajustada,
insônia, depressão, irritabilidade, e performance de trabalho prejudicada.
Como notado anteriormente, a apnéia do sono pode ser uma doença fatal se não
diagnosticada. Isto primeiramente devido à circulação de sangue insaturado durante a noite, a
qual pode causar alterações cardiopulmonares e falhas congestivas coronarianas. Sonolência
também pode levar a acidentes fatais com veículos motores.
DIAGNÓSTICO
Como o ortodontista participa do diagnóstico da apnéia do sono? Se há suspeita de o paciente
ser portador de apnéia do sono, o diagnóstico é confirmado através de polissonografia
noturna, comumente referida como um estudo do sono. Se um paciente visita um ortodontista
buscando um aparelho oral para aliviar o ronco, recomenda-se que este deva discutir a
possibilidade da apnéia do sono e solicitar uma polissonografia para confirmar o diagnóstico.
Comunicar esta recomendação ao médico do paciente.
TRATAMENTO
O guia de tratamento de casos moderados de apnéia do sono inclui aumento das horas de
sono para 8h, redução de peso, treinamento de postura para dormir, evitar a utilização de
depressores do SNC, incluindo medicamentos; utilizar aparelhos orais que possam ser efetivos
no tratamento deste tipo de caso.
Terapia não específica
Estas medidas incluem casos muito moderados cujo queixa principal é o ronco.
Pessoas obesas podem beneficiar-se perdendo peso.
Indivíduos com apnéia devem evitar álcool entre 4 a 6h antes de dormir, e também
travesseiros que possam obstruir a passagem de ar durante o sono e prolongar os períodos de
apnéia.
Terapia posicional pode ser usada para tratar pacientes nos quais a apnéia está relacionada
com a posição do corpo durante o sono.
Terapia específica
A terapia específica para a apnéia do sono é baseada na história médica, exame físico e
resultados da polissonografia. Medicamentos são geralmente ineficazes para o tratamento das
apneias do sono.
Cirurgias
Historicamente, os procedimentos cirúrgicos utilizados para o gerenciamento da apnéia do
sono incluem procedimentos intranasais, glosseotomias redutivas, uvulopalatofaringoplastias
e traqueostomias.
Aparelhos orais
Os aparelhos orais foram originalmente derivados de um aparelho ortodôntico funcional, o
Esmarch Appliance, proposto por Meyer-Ewert e Brosik. Este aparelho tem sido modificado
com o objetivo de aumentar a efetividade e diminuir a queixa de uso intra-oral. Dos aparelhos
disponíveis no mercado atualmente, mais de 34 são aceitos pela FDA para tratamento da
apnéia obstrutiva do sono.
Os aparelhos podem ser amplamente classificados como:
- reposicionadores de língua, como o aparelho retentor da língua
- aparelhos para avanço mandibular, que trabalha envolvendo a mandíbula e a língua e
projetando anteriormente durante o sono
- aparelhos desenhados para erguer o palato mole ou reposicionar a úvula
- erguedores de úvula, não utilizados atualmente devido ao desconforto.
Aparelho retentor de língua
O aparelho retentor de língua foi o primeiro desenvolvido por um médico em 1979. Consiste
em um aparelho com aspecto de bolha, feito em polivinil macio. Os dentes do paciente
descansam em nichos que se estendem na forma de bolha entre os lábios. O paciente
posiciona seus dentes nos nichos e projeta sua língua para dentro da bolha até que a sucção
agarre e mantenha a língua na posição. O posicionamento da língua à frente pode eliminar
qualquer obstrução na base da língua.
Aparelho de avanço mandibular
Este aparelho consiste essencialmente de um molde plástico dos dentes. O avanço dos dentes
inferiores move a mandíbula para frente abrindo as vias aéreas, prevenindo o colapso durante
o sono.
Relativamente simples, reversível e efetividade de custo.
Complicações destes aparelhos podem ser: mobilidade dentária, dor de ATM, dores
musculares e teciduais, inabilidade para ocluir os dentes posteriores após a remoção do
aparelho, pela manhã; e excessiva salivação. Estudos têm mostrado que o uso prolongado
destes aparelhos que movem a mandíbula anteriormente resultam em reposicionamento
dentário em mais de 20% dos pacientes. Portanto, check-ups frequentes após a entrega do
aparelho são muito necessários.
Silencer System
Este aparelho incorpora attachments de titânio no nível dos incisivos, permitindo um
sequencial avanço entre 2 e 8mm, movimento lateral de 6mm, 3 mm bilateralmente e
reposicionamento vertical dos pinos. Este é o único aparelho que permite ajustes não apenas
no sentido ântero-posterior, mas também na posição de abertura e fechamento.
Klearway Oral Appliance
Este aparelho utiliza um expansor palatino para sequencialmente mover a mandíbula para
frente. Klearway é um aparelho oral totalmente ajustável, usado para o tratamento do ronco e
média para moderada apnéia do sono. Pequenos incrementos de avanço mandibular são
inicialmente feitos pelo paciente e isto evita que rápidos movimentos causem desconfortos
significantes para o paciente.
PM Positioner
O PM Positioner une os splints superior e inferior através de expansores ortodônticos. Este
aparelho é confeccionado com material termoplástico que deve ser aquecido em água morna
todas as noites antes de ser posicionado na boca.
Thornton Adjustable Positioner
Este aparelho permite progressivo avanço da mandíbula através de um parafuso localizado na
face vestibular do splint superior. O aparelho tem uma secção separada para a maxila e
mandíbula.
Heberst Modificado
Este aparelho une os splints superior e inferior através de um pistão e um mecanismo
telescópico em cada lado. Isto previne o movimento lateral, porém desde que a mandíbula
esteja envolvida através de elásticos ortodônticos, a abertura da boca não é fácil.
Elastic Mandíbular advancement
Este aparelho é o mais fino e volumoso de todos os aparelhos. É similar ao aparelhos acrílicos
de contenção, e move a mandíbula para frente em significantes avanços, pode ser difícil de ser
tolerado.
Conclusão
Como dentistas, temos um significante papel no diagnóstico precoce, gerenciamento e
cuidados com os pacientes que sofrem de apnéia obstrutiva do sono. Muitas propostas de
tratamento têm sido utilizadas para a condução desta condição. O sucesso a longo prazo
destes procedimentos estão ainda sendo documentados na literatura. Aparelhos orais têm um
papel maior no tratamento não cirúrgico da apnéia obstrutiva do sono e tem sido a primeira
linha do tratamento em quase todos os pacientes que sofrem de apnéia obstrutiva do sono. De
todas as modalidades de tratamento, CPAP é considerado o mais efetivo, entretanto, futuros
estudos controlados randomizados são necessários para comparar a efetividade de diferentes
aparelhos orais.
Referências
1. Rob W Veis. Snoring and Obstructive Sleep Apnea from a Dental Perspective. J Calif
Dent Assoc. 1998 Aug;26(8):557-65.
2. American Academy of Sleep Medicine. Sleep-related breathing disorders in adults:
recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical
research. The report of an American Academy of Sleep Medicine task force. Sleep
1999; 22: 667-89.
3. Gislason T, Almqvist M, Eriksson G, Taube A, Boman G.Prevalence of sleep apnea
syndrome among Swedish men: an epidemiological study. J Clin Epidemiol 1988; 41:
571-6.
4. Ancoli-Israel S, Kripke D, Klaube MR, Mason WJ, Fell R, Kaplan O. Sleep disordered
breathing in community dwelling elderly. Sleep 1991; 14: 486-95.
5. Udwadia ZF, Doshi AV, Lonkar SG , Singh CI. Prevalence of sleep-disordered breathing
and sleep apnea in middle-aged urban Indian men. Am J Respir Crit Care Med 2004;
169: 168-73.
6. Smith PL, Gold AR, Meyers DA, Haponik EF, Bleecker ER. Weight loss in mildly to
moderately obese patients with obstructive sleep apnea. Ann Intern Med
1985;103:850-55.
7. Thornton WK, Roberts DH. Nonsurgical management of the obstructive sleep apnea
patient. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:1103-8.
8. Meyer-Ewert K, Brosik B. Treatment of sleep apnea by prosthetic mandibular
advancement. Sleep related disorders and internal medicine. Berlin: Springer-Verlag;
p. 341-5 as cited in Rose E, Staats R, Virchow C, Jonas IE. A comparative study of two
mandibular advancement appliances for the treatment of obstructive sleep apnea. Eur
J Orthod 2002;24:191-8.
9. George PT. A modified functional appliance for treatment of obstructive sleep apnea. J
Clin Orthod 1987;21:171-5.
10. Liu Y, Zeng X, Fu M, Huang X, Lowe AA. Effects of a mandibular repositioner on
obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118:248-56.