PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
COORDENADORIA GERAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
Vinte anos de
vigilância da
fluoretação da
água de
abastecimento
em Porto Alegre
Junho de 2015
PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
COORDENADORIA GERAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
Vinte anos de vigilância da fluoretação da água de abastecimento
em Porto Alegre: análise da experiência e elementos para gestão
do programa em municípios de grande porte populacional
LAMAS, Alex Elias; FERREIRA, Katia Maria; CESA,
Kátia; BALLESTRIN, Rogério Antônio.
Porto Alegre, junho de 2015
Sumário
Palavras-chave............................................................................................................................... 3
Resumo .......................................................................................................................................... 3
Introdução ..................................................................................................................................... 4
Justificativa ................................................................................................................................... 7
Objetivo ......................................................................................................................................... 9
Percurso metodológico ................................................................................................................ 10
Resultados e discussão ................................................................................................................ 12
Considerações finais.................................................................................................................... 16
Referências .................................................................................................................................. 18
Vinte anos de vigilância da fluoretação da água de abastecimento em
Porto Alegre: análise da experiência e elementos para gestão do
programa em municípios de grande porte populacional
LAMAS, Alex Elias; FERREIRA, Katia Maria; CESA, Kátia; BALLESTRIN, Rogério
Antônio.
PALAVRAS-CHAVE
Vigilância em Saúde; Fluoretação; Abastecimento de água; Saúde Ambiental.
RESUMO
Em Porto Alegre, RS, o monitoramento da qualidade da água como política pública é
anterior ao processo de municipalização da saúde quando se instituiu o Sistema de
Vigilância dos Teores de Flúor. A Portaria Ministerial 2.914 de 2011 define entre as
atribuições das Secretarias Municipais, entre outras disposições, “manter articulação
com as entidades de regulação quando detectadas falhas relativas à qualidade dos
serviços” [...] e “garantir informações à população sobre a qualidade da água para
consumo humano” (BRASIL, 2011). A Política Nacional de Saúde Bucal aponta
igualmente para a necessidade de publicização das ações do poder público com vistas ao
controle social da política; maior utilização da epidemiologia e fortalecimento da
vigilância (BRASIL, 2004). O relato de duas décadas de vigilância do parâmetro flúor
em Porto Alegre traz elementos para o debate e qualificação do processo de
heterocontrole em municípios brasileiros de grande porte populacional. Para tanto foi
realizada pesquisa em documentos institucionais e sistematização de dados sobre as
8.678 amostras coletadas entre os anos de 1994 e 2013. A constância do provimento da
água fluoretada, o número de medições adequadas e a variação em relação à média
(representada pelo desvio padrão) são utilizados como aproximações para os critérios de
acesso, regularidade, atenção à legislação municipal vigente e qualidade da intervenção.
Na realidade estudada, a crescente adequação dos teores de flúor nas águas de
abastecimento público demonstra o importante papel exercido pela Vigilância em Saúde
no monitoramento da fluoretação das águas.
INTRODUÇÃO
A fluoretação da água de consumo é considerada uma das maiores conquistas de
saúde pública do século XX entre iniciativas tão relevantes como a vacinação, o
controle das doenças infecciosas e o planejamento familiar (CDC, 1999¹). O declínio
mundial da cárie dental na segunda metade do mesmo período faz deste método o mais
efetivo e equitativo de exposição ao flúor (CDC, 1999²).
Os municípios brasileiros pioneiros na implantação de políticas de fluoretação
da água de abastecimento registraram impacto que variou entre 36,7% e 57,9% na
redução da cárie entre as décadas de 1950 e 1970. A experiência subsequente mostrou
que o benefício da medida é “proporcionalmente maior justamente nos segmentos
[populacionais] que não têm acesso a outros fatores de proteção ou esse acesso é
marcadamente restrito” (NARVAI, 2000, p. 388).
A concentração de fluoreto é um parâmetro importante para a avaliação da
qualidade das águas de abastecimento pela possibilidade de prevenção da cárie e pelo
potencial de provocar fluorose dentária. Estabelecer níveis de segurança para o fluoreto
em águas de consumo é uma medida imprescindível de proteção à saúde humana
(FRAZÃO; PERES e CURY, 2011). Bem como “[...] Constitui imperativo ético
conhecer o teor de flúor normalmente encontrado nas águas de um determinado
manancial [...] antes de disponibilizá-las ao consumo humano” (BRASIL, 2009, p. 20).
O Brasil conta atualmente com o segundo maior sistema de fluoretação do
mundo e a ampliação do acesso à água tratada e fluoretada proporcionou a redução do
número de dentes extraídos no País. Cabe registrar que o levantamento nacional de
saúde bucal de 2010 aponta para uma prevalência nacional de fluorose de 16,7%,
embora os defeitos graves na mineralização do esmalte tenham sido considerados nulos
(BRASIL, 2011 ¹). Ainda assim, a utilização de água fluoretada no preparo de alimentos
já foi apontada como fator associado à fluorose em adolescentes de Ribeirão Pires – SP
(FORNI, 2005).
A vigilância da fluoretação por instituições externas à sua operacionalização é
significativa à qualidade do processo, credibilidade das informações e alcance dos
resultados em longo prazo (NARVAI, 2000). Calvo (1996) aponta para a relevância de
caráter jurídico, técnico e político do sistema de vigilância:
As interrupções do processo caracterizam desperdício de recursos
investidos na implantação, e sua possibilidade de divulgação permite a
participação da sociedade e suas organizações no controle social da
medida. Tecnicamente a fluoretação das águas exige constância nos
teores ótimos para que se garanta o potencial de redução da cárie da
medida (CALVO, 1996, p. 100).
Figura 1: Reservatórios de ácido fluossilícico na ETA Belém Novo. Fonte:
EVQA CGVS.
A necessidade de fortalecimento da vigilância do fluoreto no Vigiagua é
responsabilidade institucional das secretarias municipais de saúde. Em 2005, apenas
nove das dezessete capitais com fluoretação de águas declaravam monitorar o fluoreto
como rotina integrante do programa. A inexistência de coleta, análise e divulgação dos
teores observada na maior parte das capitais e a alta prevalência de amostras fora dos
padrões no SISAGUA demonstrava tanto a inadequação no processo de fluoretação
quanto o tímido comprometimento das instituições públicas na realização das ações de
vigilância (CESA, ABEGG e AERTS, 2011).
Para Frazão et al. (2013) a fluoretação da água de abastecimento público é uma
importante estratégia da política nacional para intervenção sobre as desigualdades em
saúde bucal, exigindo medidas de planejamento e constante aperfeiçoamento por parte
dos setores saúde e ambiental. Entretanto, a falta de cadastro e de alimentação do
sistema [SISAGUA] tende a ocorrer exatamente nos municípios com piores indicadores
sanitários, econômicos e de desenvolvimento. Os autores ressaltam que é crucial para o
estabelecimento de políticas e prioridades do setor um sistema de informação que apoie
o planejamento e a avaliação.
Inquéritos sobre a percepção de lideranças sociais da área de saúde sugerem a
necessidade de melhorar o nível de apropriação destes atores sobre questões relativas à
fluoretação pela utilização de mecanismos efetivos de divulgação das informações
(FERREIRA et al., 2013).
JUSTIFICATIVA
O Rio Grande do Sul foi o primeiro estado brasileiro onde se estabeleceu, em 18
de junho de 1957, a obrigatoriedade da fluoretação das águas de abastecimento público
(PIRES FILHO et al., 1989, Apud, NARVAI, 2000). Em Porto Alegre, o
monitoramento da qualidade da água como política pública é anterior ao processo de
municipalização da saúde quando se instituiu o Sistema de Vigilância dos Teores de
Flúor (PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE, 2011).
Conceitualmente, a Portaria Ministerial 2.914 de 2011 define em seu artigo 5º,
parágrafo XVI, que a vigilância da qualidade da água para consumo humano é composta
por ações regulares que considerem “aspectos socioambientais e a realidade local para
avaliar se a água consumida pela população apresenta risco à saúde humana”. Nesta
normatização compete às Secretarias Municipais, entre outras disposições do artigo 12º,
“manter articulação com as entidades de regulação quando detectadas falhas relativas
à qualidade dos serviços” [...] e “garantir informações à população sobre a qualidade
da água para consumo humano” (BRASIL, 2011 ²). A Política Nacional de Saúde
Bucal aponta igualmente, entre outras diretrizes, para a necessidade de publicização das
ações do poder público com vistas ao controle social da política; maior utilização da
epidemiologia e fortalecimento da vigilância (BRASIL, 2004).
O relato de duas décadas de vigilância do parâmetro flúor em Porto Alegre traz
elementos para o debate e qualificação do processo de heterocontrole em municípios
brasileiros de grande porte populacional. Desta forma, a análise descritiva deste
programa alinha-se às estratégias nacionais da Secretaria de Vigilância em Saúde do
Ministério da Saúde de fortalecimento da vigilância em saúde ambiental e qualificação
da gestão descentralizada de vigilância em saúde (BRASIL, 2011 ³).
Figura 2: Tanques e painéis de controle da ETA Moinhos de Vento. Fonte: EVQA
CGVS.
OBJETIVO
Relatar a experiência de vigilância dos teores de flúor em 20 anos de fluoretação das
águas de abastecimento em Porto Alegre, RS;
Debater componentes com vistas à gestão e avaliação de programas de vigilância da
fluoretação da água de abastecimento em municípios de grande porte populacional.
PERCURSO METODOLÓGICO
A Equipe de Vigilância da Qualidade da Água (EVQA) da Coordenadoria Geral
de Vigilância em Saúde (CGVS/ SMS) monitora, entre os parâmetros físico-químicos e
microbiológicos estabelecidos pela legislação vigente, os teores de flúor das águas de
abastecimento público em Porto Alegre desde 1994. A coleta atual é de 53 amostras
mensais conforme plano municipal de amostragem, cujos critérios de construção
consideram tanto o contingente de população abastecida como a representatividade das
sete Estações de Tratamento de Água (ETAs) ligadas ao Departamento Municipal de
Águas e Esgotos (DMAE) no ano de 2013 (Figura 1).
Figura 3: Mapeamento da área de cobertura das Estações de Tratamento de Água
em Porto Alegre em 2013. Fonte: Departamento Municipal de Águas e Esgotos.
As coletas diárias são analisadas pelo Laboratório Central da Fundação de
Produção e Pesquisa em Saúde do Estado (LACEN), segundo o Standart Methods for
Examination of Water and Wastewater através da técnica eletrométrica. A análise dos
resultados, sistematização e divulgação das informações é feita quadrimestralmente por
meio de relatórios técnicos e alimentam regularmente o sistema de informação
SISAGUA.
Entre os anos de 1994 e 2003 os dados foram arquivados em planilhas
eletrônicas e registrados em relatórios técnicos. A coleta realizada a partir de 2004 tem
seus resultados registrados no SISAGUA. Para a sistematização das 8.678 amostras
utilizadas nesta pesquisa foram utilizados documentos institucionais e o banco de dados
do referido sistema de informação.
Na classificação das amostras foi utilizado o patamar preconizado atualmente
pela legislação municipal, na faixa de 0,6 a 0,9 ppm/F de flúor. As amostras foram
classificadas em três categorias:
•
Categoria (i): Abaixo do parâmetro (amostras com valores inferiores a
0,6 ppm/F de flúor);
•
Categoria (ii): Adequadas ao parâmetro (entre 0,6 e 0,9 ppm/F) e
•
Categoria (iii): Acima do parâmetro (acima de 0,9 ppm/F).
A constância do provimento da água fluoretada, o número de medições
adequadas e a variação em relação à média (representada pelo desvio padrão) são
utilizados como aproximações para os critérios de acesso, regularidade, atenção à
legislação municipal vigente e qualidade da intervenção.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
No ano de 1994, entre as 276 amostras analisadas, 49,8% foram classificadas no
intervalo de adequação entre 0,6 e 0,9 ppm/F. Dez anos depois, o percentual geral de
adequação estava na casa de 88,9% entre 584 amostras coletadas. No ano de 2013,
91,5% de 640 amostras anuais estavam adequadas (Gráfico 1). No início da vigilância
dos teores de flúor a ETA Tristeza, com menor grau de adequação, chegou a registrar
apenas 23,1% de amostras adequadas. No final de duas décadas, nenhuma das sete
estações em funcionamento registrava adequação inferior aos 82,4% da ETA Belém
Novo.
Gráfico 1: Adequação dos teores de flúor em Porto Alegre entre 1994 e 2013.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
% adequado
% acima
% abaixo
Para Panizzi e Peres (2008) a análise isolada de um período curto (por exemplo,
biênio ou triênio) pode ser pouco representativa da evolução do programa. A indicação
é de que o heterocontrole seja permanente, enquanto houver fluoretação de águas, de
forma a detectar ou não variações. Considerando o provimento do serviço, não
ocorreram interrupções relevantes do abastecimento de água fluoretada em qualquer
território abastecido nos últimos vinte anos. Desde o ano de 2005 não foram registrados
valores acima do limite máximo permitido na Portaria MS 2.914/11, ou seja, 1,5 ppm/F
(Tabela 1).
Tabela 1: Análise descritiva das amostras de flúor na água entre 1994 e 2013, Porto
Alegre, RS.
Média
Desvio
Total de
%
%
%
Mediana Mínimo Máximo
Adequado Acima Abaixo
teores
padrão
amostras Adequado Acima Abaixo
1994
0,892
0,900
0,000
1,800
0,198
138
134
4
276
50,0%
48,6%
1,4%
1995
0,813
0,800
0,100
1,400
0,151
374
121
7
502
74,5%
24,1%
1,4%
1996
0,829
0,800
0,100
1,500
0,158
253
84
6
343
73,8%
24,5%
1,7%
1997
0,816
0,800
0,300
1,600
0,170
182
53
9
244
74,6%
21,7%
3,7%
1998
0,764
0,800
0,300
1,500
0,140
215
32
5
252
85,3%
12,7%
2,0%
1999
0,731
0,700
0,300
1,900
0,150
230
22
6
258
89,1%
8,5%
2,3%
2000
0,690
0,700
0,300
1,900
0,142
245
13
9
267
91,8%
4,9%
3,4%
2001
0,709
0,700
0,400
1,200
0,118
206
14
11
231
89,2%
6,1%
4,8%
2002
0,670
0,700
0,100
1,100
0,140
193
6
19
218
88,5%
2,8%
8,7%
2003
0,714
0,700
0,000
1,700
0,192
309
29
30
368
84,0%
7,9%
8,2%
2004
0,679
0,700
0,000
1,400
0,136
520
27
37
584
89,0%
4,6%
6,3%
2005
0,659
0,700
0,100
2,200
0,155
470
23
48
541
86,9%
4,3%
8,9%
2006
0,700
0,700
0,200
1,400
0,136
388
21
24
433
89,6%
4,8%
5,5%
2007
0,692
0,700
0,300
1,100
0,100
594
8
11
613
96,9%
1,3%
1,8%
2008
0,714
0,700
0,100
1,200
0,109
572
14
17
603
94,9%
2,3%
2,8%
2009
0,713
0,700
0,400
1,000
0,104
598
5
28
631
94,8%
0,8%
4,4%
2010
0,653
0,700
0,000
1,100
0,105
526
5
76
607
86,7%
0,8%
12,5%
2011
0,655
0,600
0,100
1,400
0,123
510
9
82
601
84,9%
1,5%
13,6%
2012
0,650
0,700
0,000
1,000
0,118
398
3
65
466
85,4%
0,6%
13,9%
2013
0,658
0,700
0,300
1,200
0,091
586
3
51
640
91,6%
0,5%
8,0%
As médias que oscilaram entre o máximo de 0,89 ppm/F em 1994 e o mínimo de
0,65 ppm/F em 2010 e 2012, estão pretensamente dentro de uma faixa de adequação
(Gráfico 2). Panizzi e Peres (2008, p. 2025) ressalvam que as “medidas de tendência
central não representam a melhor alternativa para expressar a adequação da
fluoretação[...]”. A média de dados inadequados (acima e abaixo) pode situar-se em
patamares falsamente adequados o que torna importante utilizar-se de medidas de
dispersão.
Gráfico 2: Média dos teores de flúor (em ppm/F) de 1994 a 2013 entre todas as ETAs,
Porto Alegre, RS.
1.000
0.900
0.800
0.700
0.600
0.500
0.400
0.300
0.200
0.100
0.000
Embora o número total de amostras tenha sido ampliado nas duas décadas, os
dados explicitam que o desvio padrão diminuiu ao longo do período (p = 0,20 em 1994
e p = 0,09 em 2013) indicando menor variabilidade entre elas (Gráfico 3).
Gráfico 3: Desvio padrão das medições realizadas entre 1994 e 2013, Porto Alegre, RS.
0.250
0.200
0.150
0.100
0.050
0.000
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na realidade estudada, a crescente adequação dos teores de flúor nas águas de
abastecimento público demonstra o importante papel exercido pela Vigilância em Saúde
no monitoramento da fluoretação das águas. A experiência municipal nos últimos 20
anos deflagra questões para uma agenda estratégica em municípios de grande porte
populacional ligada à qualificação dos atuais sistemas de informação (SISAGUA) e
estruturação do projeto VIGIFLÚOR tendo em vista o planejamento, programação e
avaliação das ações futuras.
Figura 4: Chegada da captação e dispensadores de flúor na ETA São João. Fonte:
EVQA CGVS.
É importante garantir o compromisso e a responsabilidade institucional das
Secretarias Municipais de Saúde com a vigilância da qualidade da água por meio da
comunicação dos resultados e do controle social das ações. A divulgação de relatórios
junto aos gestores, trabalhadores da rede de assistência, equipes da vigilância e conselho
municipal de saúde possibilitam a apropriação e a defesa desta importante medida de
saúde pública. 1
É preciso garantir a qualidade da água para consumo humano como uma das
ações de caráter universal dentro do Sistema Único de Saúde. Esta investigação inicial
sugere a necessidade de desenvolvimento de modelo teórico com vistas à avaliação que
considere as especificidades desta intervenção. A título de contribuição, para além da
análise dos teores de flúor, os autores deste trabalho apontam quatro componentes
fundamentais à vigilância das águas de abastecimento como política pública de saúde:
•
Qualificação permanente da vigilância e do controle da qualidade da
água entre órgãos competentes por meio de uma avaliação normativa e
formativa dos processos implantados ou em implantação;
•
Sustentabilidade das ações de heterocontrole considerando o caráter de
variabilidade e a necessidade de acompanhamento longitudinal do
parâmetro;
•
Interface com ações e programas de promoção da saúde ligados ao
consumo racional da água de abastecimento, preservação dos cursos
d´água e mananciais;
•
Comunicação regular dos resultados com vistas ao controle social.
A integração de distintos setores do poder público e da sociedade para uma
mudança de cultura na relação água/consumo/saúde/ambiente não pode prescindir da
emancipação e dignidade das comunidades para a construção de uma nova realidade de
saneamento ambiental.
1
Cabe registrar que em 2008 e 2013 a ETA Lami e a ETA Lomba do Sabão, respectivamente,
encerraram suas atividades por questões de economicidade ou de características do manancial.
No ano de 2014 seis estações compõem o sistema de abastecimento.
No que se refere aos dois últimos tópicos, é fundamental avançar para o debate
do uso racional da água de abastecimento paralelamente ao cuidado do manancial e da
bacia hidrográfica da região. A institucionalização de programas que atentem para a
produção e destinação de resíduos é parte importante da reflexão sobre o uso racional
deste bem finito.
Em suma, problematizar a fluoretação, vigilância e a qualidade da água de
abastecimento é debater melhores práticas do poder público rumo à qualificação,
intersetorialidade e descentralização da gestão da vigilância em saúde ambiental no
âmbito das municipalidades.
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