USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
ENXAQUECA
DOR NEUROPÁTICA
FIBROMIALGIA
III Curso de atualização em Clínica Médica
Jornada Conjunta HIAE – ACP
14 e 15 de agosto de 2009
Mario F P Peres
Pesquisador Senior IIEP H Albert Einstein
Prof PG Neurociências UNIFESP
Prof Neurologia FMABC
USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
ANTICONVULSIVANTES
NEUROMODULADORES
Fenobarbital
Fenitoína
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Lamotrigina
Gabapentina
Topiramato
Divalproato
Pregabalina
Zonisamida
Levetiracetam
SÍNDROMES DOLOROSAS
Etosuximida
Primidona
Benzodiazepínicos
Clonazepan
Clobazan
Diazepan
Tiagabina
Vigabatrina
Felbamato
Dor somática não visceral
Dor somática visceral
Dor somática músculo esquelética
Dor neuropática
Alodínia
Dor Fantasma
Fibromialgia
Cefaleias
Dor no cancer
Dr Mario Peres 11 3285 5726
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
ANTICONVULSIVANTES
NEUROMODULADORES
Fenobarbital
Fenitoína
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Lamotrigina
Gabapentina
Topiramato
Divalproato
Pregabalina
Zonisamida
Levetiracetam
SÍNDROMES DOLOROSAS
Etosuximida
Primidona
Benzodiazepínicos
Clonazepan
Clobazan
Diazepan
Tiagabina
Vigabatrina
Felbamato
Dor somática não visceral
Dor somática visceral
Dor somática músculo esquelética
Dor neuropática
Alodínia
Dor Fantasma
Fibromialgia
Cefaleias -Enxaqueca
Dor no cancer
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
Fenitoína
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Lamotrigina
Gabapentina
Topiramato
Divalproato
Pregabalina
Humor
Dor Neuropática
Ansiedade
Cefaleias Primárias
Compulsão
Ganho de peso
Fibromialgia
Perda de peso
Sono
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
HISTÓRIA DOS
ANTICONVULSIVANTES
USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
ANTICONVULSIVANTES
NEUROMODULADORES
Cada vez mais estudados
Várias opções
Mecanismos: inibição glutamato, potencialização
GABA, bloqueio dos canais de Na e Ca
Eficácia clínica anti-epiléptica, estabilizadora do humor
dor e ansiolítica
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
DESEQUILÍBRIO GABA - GLUTAMATO
GLUTAMATO
HIPEREXCITABILIDADE
GABA
INIBIÇÃO
USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
Mecanismo de Ação
Clássicos AEDs
Novos AEDs
Canais de Na+
voltagem-dependentes
Fenitoina,
Carbamazepina,
Divalproato
Felba, Gabapentina,
pregaba, Lamotrigina,
Topiramato, Oxcarba,
Zonisamida
Aumenta inibição
mediada pelo GABA
Benzod, divalproato,
fenobarbital
VGB, TGB, GBP, PGB,
Topiramato, Zonisa
Redução de Canais de
Ca voltagem-depend
ESM, VPA
GBPe, ZNS, FBM, LTG,
OCBZ
Redução excitabilidade
mediada por glutamato
FBM, TPM
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
SÍNDROMES DOLOROSAS
Dor Neuropática
Neuropatia periférica – DM, defic vit,
infecciosas (zoster, hiv, hansen),
Tóxica (alcool, medicamentos, metais)
Neuralgias faciais, trauma, comp radicular
Lombalgia
Cefaleias Primárias
Enxaqueca, CefaleiaTensional,
Cefaleia em salvas
Fibromialgia
Dor Miofascial
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
Fenitoína
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Lamotrigina
Gabapentina
Topiramato
Dor
Neuropática
Cefaleias
Primárias
Fibromialgia
Divalproato
Pregabalina
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
Fenitoína
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Lamotrigina
Gabapentina
Sonolência
Ganho de Peso
Perda de Peso
Topiramato
Humor
Divalproato
Ansiedade
Pregabalina
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Fenitoína
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Sonolência
Ganho de Peso
Lamotrigina
Gabapentina
Perda de Peso
Topiramato
Divalproato
Pregabalina
Humor
Ansiedade
USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
Dor Neuropática
Neuropatia periférica – DM, defic vit,
infecciosas (zoster, hiv, hansen),
Tóxica (alcool, medicamentos, metais)
Neuralgias faciais, trauma, comp radicular
Lombalgia
Cefaleias Primárias
Enxaqueca, CefaleiaTensional,
Cefaleia em salvas
Fibromialgia
Dor Miofascial
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA
Bom resultado: 30-40 % redução da dor.
Começar com doses baixas e aumentar lentamente.
Associar drogas com mecanismos de ação e efeitos adversos diferentes.
Agentes Comumente Usados
Venlafaxina, desvenlafaxina, Imipramina Amitriptilina Duloxetina
Olanzapina, Ziprasidona, Clorpromazina
Tramadol, codeina, der morfina
Topiramato Gabapentina Pregabalina Oxcarbazepina
Fenitoína Lamotrigina
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
Neuropatia diabética
Duloxetina Venlafaxina Amitriptilina Desipramina
Gabapentina, Pregabalina
Carbamazepina, oxcarbazepina
Mexiletina
Neuralgia pós-herpética
Amitriptilina Venlafaxina Duloxetina
Gabapentina Pregabalina
Carbamazepina ineficaz
Mexiletina
Capsaicina
Opióides em altas doses
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
Neuralgia do trigêmeo
Gabapentina Pregabalina
Carbamazepina Oxcarbazepina
Fenitoína
Clonazepam
Lamotrigina
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
ENXAQUECA
Topiramato
iniciar com 25 mg após 1 semana 1 cp 2 x ao dia
Aumentar se necessário até 200mg em alguns casos mais
boa tolerabilidade e aderência (perda de peso, mulheres...)
Efeitos colaterais (parestesia, lentificação, litíase
suplementação de potassio (banana, tomate, laranja, folhas)
Eficácia excelente
Efeito em comorbidades (ansiedade e humor)
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
ENXAQUECA
Divalproato
iniciar com 500 mg (ER) aumentar para 2 cp ou 3cp, mais é
pouco provável de ajudar
Evitar em hepatopatia, plaquetopenia, mulher em fase fértil
(malformação fetal), PCOS
Efeitos colaterais :tremor, dispepsia, queda de cabelo, aumento
de peso.
Eficácia excelente
Efeito em comorbidades (ansiedade e humor bipolar)
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
ENXAQUECA CRÔNICA
Gabapentina
iniciar com 300 mg à noite, aumentar para 300 mg 3x ao dia,
até 2400 mg (dividido em 3 tomadas)
Absorção ruim maior em doses acima de 900 mg
Efeitos colaterais : sonolência, tontura, aumento de peso.
Eficácia razoável
Efeito em comorbidades (ansiedade e humor) não acontece
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
CEFALEIA TENSIONAL
Topiramato também eficaz
CEFALEIA EM SALVAS
Topiramato e Divalproato eficazes
SUNCT
Lamotrigina
HEMICRANIA CONTINUA
Gabapentina, Topiramato
LEVETIRACETAM, ZONISAMIDA, PREGABALINA
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TRATAMENTO DA DOR
FIBROMIALGIA
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
FIBROMIALGIA – Gabapentina - Pregabalina
Gabapentin and pregabalin reduce pain and
sleep disturbances (300, 450, 600 mg), but not
other key symptoms such as fatigue, depressed
mood, and anxiety in FM. Side effects:
dizziness, sleepiness and weight gain.
Side effects, lack of significant effect on
fatigue, depression and anxiety, and conflicting
evidence on quality of life, do not make
pregabalin a source of euphoria as a single
treatment option in FM.
USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
Carbamazepina
Neuralgia do trigêmeo NNT = 2,6
PNP diabética NNT = 3,3.
200 mg/d aumentando até 600 – 1200 mg/d
Agranulocitose, Hiponatremia
Oxcarbazepina
melhor tolerada
Dose de 300 mg inicialmente, elevar para 900 mg
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
Lamotrigina
Neuralgia faciais, SUNCT
O anticonvulsivante que melhor atua no humor
com efeito antidepressivo
iniciar com 25 mg 2 x ao dia, titular até 200 mg
Rash cutâneo – Steven-Johnson
Não seda, não aumenta peso, BEM TOLERADO
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
ASSOCIAÇÕES
Gabapentina, Pregabalina + Topiramato
Divalproato + Topiramato
Neuromodulador + Antidepressivo
Divalproato / Topiramato + Escitalopram / duloxetina / venlafaxina
Valdoxan (agomelatina) Melatonina
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TRATAMENTO DA DOR
ASSOCIAÇÕES
DOR
ANSIEDADE
paciente
SONO
HUMOR
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
INTERAÇÕES
Carbamazepina, Oxcarbazepina - induzem o CYP3A4 e
cuidado com cetoconazol, fluconazol, diltiazem,
eritromicina
Fenitoína - CYP2C9 2C19
ticlopidina, fluoxetina, fluconazol, valproato,
topiramato
Gabapentina, Pregabalina e Lamotrigina
Menos problemas!
Divalproato CYP3A4 e UGT
Divalproato vs Topiramato
redução de 10 a 15% de cada
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USO DE ANTICONVULSIVANTES NO
TRATAMENTO DA DOR
RESUMO
Sobrepeso – Obeso : Topiramato
Humor bipolar, oscilação, irritabilidade : Divalproato, Carbamazepina
Deprimido : Lamotrigina
Dist Sono – Gabapentina, pregabalina
Polifarmácia: lamotrigina, gabapentina
Cefaleia / enxaqueca: topiramato, divalproato
Algia facial: lamotrigina, carbamazepina, oxcarba, gabapentina, PGB
Neuropatia periférica: gabapentina, pregabalina, carba, oxcarba
Neuralgia pós-herpética: gabapentina
Compulsão : topiramato
Fibromialgia: gabapentina, pregabalina, topiramato
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