PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
Instituto de Previdência e Assistência do Município do Rio de Janeiro
PREVI-RIO
Eu, _______________________________________________________________,
Declaro que, o (a) servidor(a) __________________________________________
____________________________________________matrícula nº ____________,
falecido(a) em _____________, deixou os seguintes herdeiros:
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Acrescento que o(a) mesmo(a):
( ) deixou o(a) companheiro(a): _________________________________________
( ) não deixou companheiro(a).
Declaro, ainda, inexistir outros beneficiários com direito ao recebimento da verba e,
por ser verdadeiro, comprometo-me a ressarcir aqueles que eventualmente se
apresentem.
A presente declaração é feita sob as penas da lei, ciente o seu subscritor de que, em
caso de falsidade, ficará sujeito às sanções previstas no Código Penal e as demais
cominações legais aplicáveis, bem como, de que responderá por qualquer
pagamento indevido feito em decorrência da presente, incidindo correção monetária
sobre seu valor.
Rio de Janeiro, ____ de __________________ de __________.
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Assinatura
PREV/DIP/007