1
1º Ten Al VANESSA LOPEZ FARIAS NOBRE
IMPORTÂNCIA DOS EXAMES RADIOLÓGICOS NO
PROCESSO DE SELEÇÃO DO CURSO DE FORMAÇÃO
DE OFICAIS
RIO DE JANEIRO
2009
RIO DE JANEIRO
2009
2
1º Ten Al VANESSA LOPEZ FARIAS NOBRE
IMPORTÂNCIA DOS EXAMES RADIOLÓGICOS NO
PROCESSO DE SELEÇÃO DO CURSO DE FORMAÇÃO DE
OFICIAIS
Trabalho de conclusão de curso apresentado à escola
de saúde de exército com requisito parcial para
aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço
de
Saúde,
especialização
em
Aplicações
Complementares às Ciências Militares
Orientador: Prof Cesar Fernandes
RIO DE JANEIRO
2009
3
1º Ten Al VANESSA LOPEZ FARIAS NOBRE
IMPORTÂNCIA DOS EXAMES RADIOLÓGICOS NO
PROCESSO DE SELEÇÃO DO CURSO DE FORMAÇÃO DE
OFICIAIS
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
Prof CESAR FERNANDES – Universidade Estácio de Sá
Orientador
1° Ten IVIE LESSA – EsSEx
Co-orientadora
1° Ten HELENAIDE PAIVA PEREIRA - EsSEx
Avaliadora
RIO DE JANEIRO
2009
4
Dedico ao Criador de tudo,
que nos capacita a cada dia.
AGRADECIMENTOS
5
Agradeço em primeiro lugar a Deus, Criador de tudo, que me dá oportunidade
de acordar cada manhã para viver um novo dia, com novas oportunidades e
esperanças. Obrigada Senhor Deus por me capacitar e estar ao meu lado em mais
uma etapa de vida.
À minha família, meus pais, grandes exemplos de vida e dedicação e aos
meus irmãos, companheiros para toda vida.
A meu marido, Robson, meu companheiro, conselheiro e incentivador, que
muito tem me ajudado nessa nova carreira.
A meu orientador, Cesar Fernandes, um excelente radiologista e dedicado pai
de uma família linda.
À Ten Lessa, que muito me ajudou e orientou.
A meus novos e velhos amigos do CFO 2009 e instrutores que fazem parte
desse novo momento que ficarão para sempre na minha memória.
RESUMO
6
A Escola de Saúde tem como objetivo, no curso de formação de oficiais, a
especialização em Ciências Militares, para médicos, dentistas e farmacêuticos. Com
este foco, observa-se a importância a ser dada ao processo seletivo de seus
candidatos, que, em suas fases, inclui os exames de saúde, dos quais merecem
destaque os exames radiológicos. O trabalho visa fazer uma revisão bibliográfica
dos exames radiológicos habitualmente solicitados. Consiste em uma revisão
bibliográfica e levantamento de publicações eletrônicas nacionais e estrangeiras. Os
artigos encontrados auxiliaram na revisão e atualização dos exames radiológicos
solicitados no processo de seleção, entre eles a radiografia de tórax, da coluna
vertebral e escanometria dos membros inferiores, mostrando as técnicas de
realização do exame e valores esperados para classificarmos o exame como dentro
do normal. Pode-se concluir que os exames radiológicos são importantes no
processo seletivo e com introdução de novas técnicas de captação da imagem,
como a abordagem digital da radiologia convencional, facilitaria a interpretação do
exame, não só para o radiologista, mas para os médicos que compõem a junta de
inspeção de saúde.
Palavras chave: Radiologia. Processo seletivo. Exército Brasileiro
7
ABSTRACT
The concern of the Brazilian Army Health Service Academy, in the training of officers,
is military science specialization for doctors, dentist and pharmacists, thus, we
observe the importance of the selective process in which the candidate presents his
health examinations, including radiological examinations. This paper aims to make a
bibliographic
review
Methodology:
The
of
the
material
radiological
was
examinations
collected
from
that
published
are
requested.
literature
and
computadorized (national publications, foreign and domestic and foreign sites).
Results: We found several articles, which helped in the revision and updating of
radiological examinations that are required in the selection process, including chest
x-ray , scanning of the spine and lower limbs, showing the techniques of the
examination and expected values to classify the examination as within the normal
pattern. Conclusion: We concluded that radiological examinations are important in
the selection process and the introduction of new techniques to capture the image,
such as digital x-ray, would facilitate the interpretation of the examination, not only for
radiologists, but for doctors who compose the board of health inspection.
Keywords: radiology, selective process, Brazilian army
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Radiografia de tórax normal em PA.......................................................
Radiografia de tórax em perfil................................................................
Terminologia da curva escoliótica .........................................................
Técnica de Lippman-Cobb ...................................................................
Método de Risser-Fergusson .................................................................
Índice escoliótico ....................................................................................
18
18
20
21
21
23
Figura 7
Método do processo espinhoso de Cobb ............................................... 24
Figura 8
Método do pedículo de Moe ................................................................... 24
Figura 9
Sinal de Risser ....................................................................................... 25
Figura10 Locais de colimação dos feixes de raio-X para a realização da
escanografia............................................................................................ 28
Figura11 Posição para radiografia da altura dos pés ............................................ 28
Figura 12 Locais das medidas para cálculo do encurtamento dos fêmures e das
tíbias........................................................................................................ 29
Figura 13 Locais das medidas para cálculo de encurtamento dos pés ................. 30
LISTA DE QUADROS
9
Quadro 1
Critérios de imagem segundo a Comunidade Européia para
14
Quadro 2
exames de tórax nas projeções PA/AP e perfil
Classificacao de Lippman-Cobb da curvatura escoliotica
22
Quadro 3
Critérios de imagem segundo a Comunidade Européia para
exames de coluna lombar nas projeções AP e perfil
25
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO...........................................................................................
10
10
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
10
10
11
11
11
2.5.1
2.5.1.1
2.5.1.2
2.5.1.3
2.5.1.3.1
2.5.1.3.2
2.5.1.3.3
2.5.1.3.4
2.5.1.3.5
2.5.1.3.6
2.5.2
2.5.2.1
2.5.2.2
2.5.2.2.1
2.5.2.2.2
2.5.2.2.3
2.5.3
2.5.3.1
2.6
CONCEITOS E MÉTODOS......................................................................
TEMA..........................................................................................................
PROBLEMA................................................................................................
JUSTIFICATIVA ........................................................................................
OBJETIVO .................................................................................................
EXAMES RADILOGICOS EXIGIDOS NO PROCESSO DE
SELECAO...................................................................................................
Radiografia de tórax.................................................................................
Técnica de exame .....................................................................................
Critérios de imagem ..................................................................................
Estruturas anatômicas observadas ...........................................................
Esqueleto torácico .....................................................................................
Tecidos moles............................................................................................
Diafragma .................................................................................................
Hilos Pulmonares ......................................................................................
Cissuras ....................................................................................................
Vascularização .........................................................................................
Radiografia da coluna vertebral..............................................................
Técnica de exame.....................................................................................
Critérios de imagem...................................................................................
Escoliose idiopática ..................................................................................
Escoliose congênita .................................................................................
Escolioses mistas ......................................................................................
Escanometria dos membros inferiores ................................................
Técnica de exame .....................................................................................
RAIO-X DIGITAL.......................................................................................
3
DISCUSSÃO..............................................................................................
34
4
CONCLUSÃO............................................................................................
36
REFERÊNCIAS .........................................................................................
37
1 INTRODUÇÃO
O Exercito Brasileiro é uma instituição nacional, democrática e permanente,
11
11
12
13
15
15
15
16
16
17
17
19
19
25
26
27
27
27
27
31
11
que sempre buscou aprimorar a formação e qualificação de seus quadros. Para
aprimorar a formação de pessoal, o Exercito possui um sistema de ensino composto
de diversas escolas e órgãos, que têm como objetivo preparar mão de obra
qualificada para o Exército.
Surgiu a preocupação no curso de formação de oficiais da Escola de Saúde
do Exército de especializar, profissionais previamente qualificados em suas
determinadas áreas de saúde, incluindo médicos, farmacêuticos e dentistas em
Aplicações complementares as ciências militares.
Dessa forma, a EsSEx vem, ao longo de quase um século, formando,
aperfeiçoando e especializando os militares que exercem atividade técnica
relacionada com a missão do Serviço de Saúde, contribuindo para operacionalidade
da Força Terrestre e mantendo um elevado nível de assistência médica, laboratorial,
odontológica e de enfermagem a toda a família militar.
Assim observamos a importância do processo seletivo, que além de suas
fases de avaliações teóricas dos conhecimentos gerais e específicos, inclui a de
apresentação de exames complementares, dentre eles, exames radiológicos, de
modo particular as radiografias, que são resultados de exames rotineiros nos
processos de seleção, pelo baixo custo e sensibilidade em rastrear doenças iniciais
que poderiam prejudicar ou impossibilitar o bom desempenho do aluno durante o
curso ou mesmo ao longo de sua carreira.
O desenvolvimento deste trabalho dá subsídios para orientar os médicos
que participam das juntas de inspeção auxiliando nessa etapa do processo de
seleção, enfatizando sobre o modo de realização dos exames e seus resultados
esperados, discriminado entre eles, os valores normais para cada abordagem
2 CONCEITOS E MÉTODOS
2.1 TEMA
Um estudo de revisão bibliográfica.
2.2 PROBLEMA
Tendo em vista a importância dos exames radiológicos num processo de
12
seleção formulou-se o seguinte problema: Como os exames radiológicos podem
influenciar no processo de seleção do CFO? Como auxiliar os médicos nesse
processo?
2.3 JUSTIFICATIVA
Em processos de seleção de recursos humanos é comum que se observem
solicitações de exames radiológicos básicos de rastreamento, partindo do
pressuposto que os indivíduos que deles participam sejam previamente saudáveis.
Da mesma forma se dá na Escola de Saúde do Exército.
De um modo geral, do processo de seleção do curso de formação de oficiais,
como naqueles processos de seleção, não fazem parte especialistas em Radiologia
e Diagnóstico por Imagem.
Em sendo assim, o trabalho considera importante dar ênfase às informações
detalhadas, que consistem tanto na valorização da aquisição da imagem quanto no
correto reconhecimento dos resultados dos exames radiológicos, para cumprir um
papel
relevante
no
auxilio
dos
médicos
não
especialistas
no
seguro
acompanhamento do processo.
2.4 OBJETIVO
O presente estudo visa fazer uma revisão de literatura sobre os exames
radiológicos solicitados no processo de seleção do curso de formação de oficiais,
entre eles a radiografia de tórax, radiografia panorâmica da coluna vertebral e
escanometria dos membros inferiores.
2.5 EXAMES RADILOGICOS EXIGIDOS NO PROCESSO DE SELECAO
2.5.1 Radiografia de tórax
As radiografias de tórax têm sido utilizadas como primeiro método na avaliação das doenças cardiorrespiratórias e também na investigação do mediastino, entretanto com algumas dificuldades no diagnóstico de certas doenças (JUHL, 1998)
13
2.5.1.1 Técnica de exame
A técnica básica das radiografias de tórax tem sido constantemente estudada
e uma das grandes melhorias alcançadas foi a introdução de novos sistemas tela-filme, principalmente a tela intensificadora com filmes de dupla emulsão, os filmes assimétricos de alto desempenho (GLAZER, 1994)
O exame radiológico padrão de tórax varia em diferentes serviços, deve consistir, no mínimo, de duas incidências básicas, uma projeção póstero-anterior e outra
lateral. As radiografias de tórax são geralmente obtidas a uma distância de 180 cm
entre o filme e o tubo, para minimizar a distorção e a ampliação feitas em inspiração
profunda (RAVIN, 1997).
O objetivo da radiografia de tórax é servir de registro para investigação de
possíveis alterações da saúde de pacientes sintomáticos ou assintomáticos. A qualidade a imagem e a dose de radiação em um exame radiográfico estão relacionadas
com as características técnicas e as condições operacionais do aparelho de raio-X,
da revelação dos filmes, da técnica radiográfica, do operador e das condições físicas
do paciente, entre outros fatores (ABLOW,1969).
A técnica adequada para a radiografia de tórax é de alta quilovoltagem. O Colégio Americano de Radiologia (ACR, 1993) propõe técnica de 120 a 150 KVp e a
Comissão das Comunidades Européias (CEC, 1990), a técnica de 100 a 150 KVp. A
qualidade do feixe, a partir da energia efetiva, deve permitir uma boa penetração de
energia no tórax para uma adequada análise de estruturas retrocardíacas e mediastinais, com um tempo de exposição curto (mAs), com melhor desempenho na inspiração profunda, nos movimentos respiratórios e redução da dose de radiação no paciente (KOTSUBO, 2003).
No Brasil, a Portaria 453/98 (MINISTÉRIO DA SAUDE portaria 453, 1998) da
Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, estabelece níveis de referência de diagnóstico para alguns dos procedimentos radiológicos em termos de
dose de entrada na pele. Os níveis de referência por radiografia, por exemplo, para
paciente adulto típico (60-80 Kg; 1,70-1,75m), para radiografia de tórax, na incidência póstero-anterior (PA) é da ordem de 0,15 a 0,40 mGy de dose de entrada na pele
(KOTSUBO, 2003).
14
Os filmes radiográficos são importantes para a documentação dos exames realizados. A qualidade de exame depende do sistema tela-filme, para que apresente
nitidez de detalhes e visibilidade das estruturas anatômicas de interesse. Todo o sistema que envolve a realização de exames radiográficos em um serviço radiológico
deve ser sempre revisado e submetido a um controle de qualidade, que inclua, desde o pessoal técnico, até os equipamentos radiológicos, estendendo-se aos métodos
administrativos, educacionais e de manutenção preventiva (KOTSUBO, 2003).
O controle de qualidade pode ser definido como parte de um esforço organizado com o objetivo de assegurar que as imagens diagnosticadas produzidas tenham a qualidade elevada suficiente para fornecer informações adequadas, com o
mínimo custo e a mínima exposição dos pacientes e operadores (KOTSUBO, 2003).
A eficácia e o sucesso do exame radiográfico dependem da produção de uma
imagem de boa qualidade e também das condições de visualização dos negatoscópios. Radiografias sem qualidade podem ocasionar diagnósticos falsos, além de
acarretar a necessidade de repetição do exame, aumentando a dose do paciente e
os custos associados.
2.5.1.2 Critérios de imagem
Baseada na afirmação que “a melhor imagem proporcionará um melhor diagnóstico” (OSIBOTE, 2007), a Comunidade Européia organizou um comitê que elaborou critérios para imagens radiográficas com fins diagnósticos. Outros critérios também foram elaborados pela Comunidade Européia, tais como critérios de boas práticas e doses de referência para pacientes. A versão mais recente desse documento
foi publicada em 1996 (EUR 16260 EM-European Guidelines on Quality Criteria for
Diagnostic Radiographic Images) Nessa publicação podem ser encontrados os critérios de imagem para radiografias de tórax, crânio, coluna lombar, pelve, entre outras
regiões. Esses critérios foram basicamente definidos considerando ou não a presença de estruturas anatômicas da região radiografada, assim como o grau de visualização delas. Os critérios são classificados em três graus: 1)visualização – as características anatômicas são detectadas, porém não são totalmente reproduzidas; 2) reprodução – os detalhes anatômicos são identificados, mas não estão necessariamente claramente definidos; 3) reprodução nítida - os detalhes anatômicos estão
claramente definidos.
15
Os critérios de imagem, de acordo com a Comunidade Européia, para tórax
em incidências em PA/AP e perfil estão apresentados no quadro 1
QUADRO 1 Critérios de imagem segundo a Comunidade Européia para exames de
tórax nas projeções PA/AP e perfil.
Tórax – PA/AP
1 – Executada em inspiração profunda (dez arcos posteriores) e apnéia
2 – Reprodução simétrica do tórax sem rotação ou basculação
3 – Borda medial das escápulas fora dos campos pulmonares
4 – Reprodução de todo o gradil costal acima do diafragma
5 – Reprodução nítida da vascularização pulmonar (principalmente na periferia)
6 – Reprodução nítida da traquéia e parte proximal dos brônquios
7 – Reprodução nítida do diafragma e ângulos costo-frênicos
8 – Reprodução nítida do coração e aorta
9 – Visualização da parte retrocardíaca dos pulmões e mediastino
10 – Visualização da coluna através da sombra cardíaca
Tórax – Perfil
1 – Executada em inspiração profunda e apnéia
2 – Os braços devem estar elevados liberando o tórax
3 – Superposição das bordas posteriores dos pulmões
4 – Reprodução da traquéia
5 – Reprodução dos ângulos costofrênicos
6 – Reprodução nítida da borda posterior do coração, aorta e mediastino
7 – Reprodução nítida do diafragma, esterno e coluna torácica
2.5.1.3 Estruturas anatômicas observadas
A avaliação radiográfica do tórax requer um estudo sistemático das seguintes
áreas, de fora para dentro: parede torácica, diafragma, pleura, mediastino e pulmões
(ALVARES, 2006 e MULLER, 2003).
16
Devemos enfatizar que o estudo radiológico convencional do tórax mantém intacto todo o seu valor diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de imagem
(MULLER, 2003).
2.5.1.3.1 Esqueleto torácico
Os elementos ósseos que podem ser identificados na radiografia do tórax são
as costelas, a coluna torácica, as escápulas, as clavículas, o esterno e o segmento
proximal dos membros.
Os ossos devem ser analisados em busca de fraturas ou lesões que
aumentem a densidade óssea (esclerosantes) ou a diminuam (lesões líticas), ou
osteopenia.
Os arcos costais compreendem basicamente o arco posterior (mais denso),
articulado na coluna e o arco anterior (menos denso) que se une na cartilagem
costocondral. A contagem dos arcos costais e feita mais facilmente na região dos
arcos posteriores, onde são encontrados em numero de doze.
As clavículas estendem-se desde as articulações esterno-claviculares até as
escapulo-umerais Muitas vezes podemos observar uma faixa com densidade de
tecidos moles, acompanhando o bordo superior da clavícula, sendo denominada
“linha companheira” (MULLER, 2003).
O esterno melhor estudado na radiografia em perfil, onde visualizamos o
ângulo de Louis, sincondrose entre o manúbrio e o corpo do esterno.
2.5.1.3.2 Tecidos moles
As imagens normais de partes moles habitualmente reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: imagens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, mús-
17
culo esternocleidomastoideo, dobras axilares posteriores e anteriores, fossas supraclaviculares e as imagens companheiras das clavículas, já estudadas.
Todas estas regiões devem ser atentamente estudadas na procura de eventuais aumento ou diminuição do volume, calcificações, enfisema de partes moles ou
amastia cirúrgica (ZYLAK, 1988).
2.5.1.3.3 Diafragma
O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo do que o direito devido a
presença do coração. Os diafragmas são convexos e inserem-se na parede torácica
formando os seios costofrênicos (anterior, lateral e posterior). Os recessos junto ao
coração são denominados de seios cardiofrênicos. Uma das hemicúpulas diafragmáticas pode-se apresentar anormalmente alta, tanto por redução do volume do pulmão correspondente, como por paralisia do nervo frênico homolateral (WEBB, 1988
e ZYLAK, 1988).
Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda, esta a bolha de ar do estômago (fundo gástrico), e abaixo da hemicúpula direita encontramos o fígado. Estes parâmetros são importantes no perfil para diferenciação das hemicúpulas. No perfil a
hemicúpula direita é visualizada por inteiro pela presença do pulmão em toda a sua
extensão, ao contrário do esquerdo, que não é visualizado por inteiro pela presença
do coração.
2.5.1.3.4 Hilos pulmonares
A imagem dos hilos pulmonares, fundamentalmente, é composta pelas artérias pulmonares. A sua relação anatômica com os brônquios principais pode ser assim descrita: direita, a artéria pulmonar passa à frente do brônquio principal, enquanto a artéria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquio principal. Desta forma o hilo esquerdo é mais alto que o direito.
O brônquio principal esquerdo é maior, horizontalizado e menos calibroso do
que o direito, que por sua vez menor, verticalizado e mais calibroso, o que facilita a
broncoaspiração para o lado direito.
18
2.5.1.3.5 Cissuras
São compostas por duas superfícies pleurais parietais que envolvem lobos
adjacentes vizinhos.
O pulmão direito possui duas cissuras: oblíqua e horizontal e o pulmão esquerdo possui apenas uma cissura, a oblíqua. À direita, a cissura oblíqua separa o
lobo inferior dos lobos médio e superior, e a cissura horizontal separa o lobo superior
do lobo médio. À esquerda, a cissura oblíqua separa o lobo superior do inferior.
No perfil, a cissura oblíqua esquerda tem um trajeto mais vertical que a direita
e posiciona-se mais posteriormente com relação ao esquerdo. Além disso, a união
da cissura horizontal com a cissura oblíqua direita ajuda a distingui-la da esquerda.
Existe uma cissura acessória importante, a da veia ázigos, que se situa na região súpero-medial do lobo superior direito.
2.5.1.3.6 Vascularização
O fluxo normal geralmente é menor nos ápices e maior nas bases, devido a
dois fatores: gravitacional e valores de pressão arterial pulmonar, alveolar e venosa
pulmonar, existindo um crescente gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonares para as bases.
19
Figura 1 Radiografia de tórax normal em PA. Traquéia (1), brônquio principal direito (2), brônquio principal esquerdo (3), escápula (4), clavícula (5), esterno (6), veia ázigos (7), arco aórtico (8), artéria pulmonar esquerda (9), bordo cardíaco esquerdo superior (10), bordo cardíaco esquerdo inferior (11),
átrio direito (12), artérias do lobo inferior (13), angulo costofrênico lateral (14) e mama (15).
Fonte: MULLER, 2003
Figura 2 Radiografia de tórax em perfil. Traquéia (1), feixe vascular pré-traqueal (2), arco aórtico (3),
brônquio do lobo superior direito (4), brônquio do lobo superior esquerdo (5), artéria pulmonar
20
esquerda (6), artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7), dobra da axila (8), escápula
(9), ângulo costofrênico posterior direito (10), ângulo costofrênico posterior esquerdo (11), bolha
gástrica (12), cólon transverso (13) e Veia cava infeior (14).
Fonte: MULLER, 2003.
2.5.2 Radiografia da coluna vertebral
A radiografia da coluna vertebral tem como principal finalidade, além de
avaliar a estrutura óssea, analisando corpo vertebral, espaços discais, processos
posteriores e pedículos, fazer um estudo do eixo da coluna vertebral, analisando
possíveis escolioses, determinando o tipo e realizando medidas, através de técnicas,
que mostrarão informações através de ângulos de curvaturas (ou graus), como
também utilizada para acompanhamento das escolioses.
2.5.2.1 Técnica de exame
O exame consiste numa radiografia panorâmica da coluna vertebral em
posição ortostática, realizado num filme de 31 x 90 cm, nas incidências ânteroposterior (AP) e perfil.
Dois métodos amplamente aceitos de medidas da curvatura são as técnicas
de Lippman-Cobb (Figura 4) e de Risser-Fergusson (Figura 5). Entretanto as
medidas obtidas por esses métodos não são comparáveis.
O primeiro passo é determinar onde está o início da curva estrutural (Figura 3)
Existe uma terminologia usada na descrição da curva escoliótica. As vértebras
terminais da curva são definidas como aquelas que se inclinam ao máximo até a
concavidade da curva estrutural. A vértebra apical, que mostra a rotação e o
encunhamento mais acentuados, é aquela cujo centro está mais deslocado
lateralmente em relação à linha central. O centro da vértebra apical é determinado
pela intersecção de duas linhas, uma desenhada a partir do centro dos platôs
superior e inferior e outra a partir do centro das margens laterais do corpo vertebral.
O centro não deve ser determinado por linhas diagonais através dos ângulos do
corpo vertebral (GREENSPAN, 2000).
21
Figura 3 Terminologia da descrição da curva escoliotica
Fonte: GREENSPAN, 2000
No método de Lippman-Cobb de medida do grau da curvatura escoliótica,
dois ângulos são formados pela intersecção de dois conjuntos de linhas. O primeiro
conjunto de linhas, uma traçada tangencial a superfície superior da vértebra final
superior e a outra tangencial a superfície inferior da vértebra final inferior, se cruza
para formar o ângulo (a). A intersecção do outro conjunto de linhas, cada uma
traçada perpendicular às linhas tangenciais, forma o ângulo (b). Estes ângulos são
iguais e qualquer um pode servir como medida do grau de escoliose (GREENSPAN,
2000).
22
Figura 4 Técnica de Lippman-Cobb.
Fonte: GREENSPAN, 2000.
No método de Risser-Fergusson, o grau de curvatura escoliótica é
determinado pelo ângulo formado pela intersecção de duas linhas no centro da
vértebra apical, a primeira linha originando-se no centro da vértebra final superior e
outra no centro da vértebra final inferior (GREENSPAN, 2000).
Figura 5 Método de Risser-Fergusson
GREENSPAN, 2000.
23
Os valores produzidos pelo método de Lippman-Cobb, que determina o
ângulo de curvatura apenas pelas extremidades da curva escoliótica, dependendo
apenas da inclinação das vértebras terminais, geralmente são maiores que os
fornecidos pelo método de Risser-Fergusson. Isso também se aplica às
percentagens de correção determinadas pelos dois métodos: a percentagem de
correção mais favorável é obtido pelo método de Lippman-Cobb (JEFFRIES, 1980).
Esse último método, que foi adotado e padronizado pela Scoliosis Research Society,
classifica a intensidade da curva escoliótica em sete grupos (Quadro 2). O ângulo
normal está no grupo I, até 20 graus, sendo que pode-se dizer que existe escoliose
quando o grau é maior que 10, sendo que esta escoliose, e considerada discreta,
não sendo num grau prejudicial ao paciente.
Quadro 2:Classificação de Lippman-Cobb
da curvatura escoliotica
GRUPO
I
II
III
IV
V
VI
VII
ANGULO DE CURVATURA (GRAUS)
<20
21-30
31-50
51-75
76-100
101-125
>125
Fonte: Grenspan, 2000
Outro método, porém este introduzido por Greenspan, usa um “índice
escoliótico”. Designada para fornecer uma representação mais precisa e ampla da
curva escoliótica, esta técnica mede o desvio de cada vértebra envolvida da linha
vertebral vertical determinada por pontos no centro da vértebra imediatamente acima
da vértebra final superior da curva e no centro da vértebra imediatamente abaixo da
vértebra final inferior (Figura 6). Sua característica mais útil é que minimiza a
influência da correção excessiva das vértebras terminais no ângulo medido. Além
disso, segmentos curtos ou curvaturas mínimas, frequentemente difíceis de medir
com os métodos aceitos, são facilmente mensuráveis com esta técnica
(GREENSPAN, 2000).
24
Figura 6 Índice escoliótico
Fonte: GRENSPAN, 2000.
Existem métodos computadorizados para medida e análise da curvatura
escoliótica. Embora, sejam mais precisos, que os métodos de avaliação manual na
radiografia de coluna, exigem equipamentos mais sofisticados e desta forma de
custo mais elevado (JEFFRIES, 1980).
Além da avaliação dos ângulos de Cobb e Fergusson, temos a determinação
de outros fatores, entre eles: a medida do grau de rotação das vértebras (Figura 7) e
a determinação da maturação óssea.
O grau de rotação das vértebras do segmento envolvido pode ser observado
por dois métodos. Uma das técnicas é a de Cobb para graduar rotação, usa a
posição do processo espinhoso como ponto de referência para graduar esta rotação,
dividindo o corpo vertebral em seis partes iguais. Normalmente o processo
espinhoso aparece no centro do corpo vertebral, numa radiografia de coluna ânteroposterior normal, se este se desloca, sua migração para determinados pontos em
direção à convexidade da curva marca o grau de rotação. Outro método é o de Moe,
(Figura 8) também baseado nas medidas que são obtidas na incidência ânteroposterior da coluna vertebral, porém este método usa a simetria dos pedículos como
ponto de referência, com a migração dos pedículos em direção à convexidade da
curva
determinando
o
grau
de
rotação
vertebral
(GRENSPAN,
2000).
25
Figura 7 Método do processo espinhoso de Cobb
Fonte:GRENSPAN, 2000.
Figura 8 Método do pedículo de Moe
Fonte: GRENSPAN, 2000.
A maturidade óssea e uma avaliação importante para o prognóstico quanto ao
tratamento da escoliose, pois em alguns tipos, como no tipo idiopático há um
potencial de progressão significativo do grau da curvatura enquanto não for atingida
a maturidade óssea. A maturidade pode ser observada na radiografia de punho,
avaliação radiológica da ossificação do anel vertebral ou da ossificação da apófise
ilíaca (sinal de Risser).
Segundo a Scoliosis Research Society para estudo da maturidade esquelética
através do sinal de Risser, uma das radiografias ântero-posteriores de coluna
vertebral deve incluir a crista ilíaca. Esse sinal é medido em graus variando de 1 a 5
de acordo com a porcentagem de ossificação do núcleo de crescimento da crista
26
ilíaca. O grau 1, corresponde a 25% de ossificação, os graus 2 e 3, a 50% e 75 %
ate o grau 4, que corresponde a 100%. O fechamento do núcleo corresponde ao
grau 5 (Figura 9).
Figura 9: Sinal de Risser
Fonte: MACEWEN, 1968.
2.5.2.2 Critérios de Imagem
A Comunidade Européia também criou critérios de qualidade da imagem para
a radiografia da coluna lombar, que pode ser adaptada a este método, que também
abrange a coluna lombar. Os critérios estão descritos na quadro 3
Quadro 3 Critérios de imagem segundo a Comunidade Européia para exames de coluna lombar nas projeções AP e perfil.
Incidência AP:
1- Visualização do corpo vertebral, bem como de suas linhas na superfície superior e inferior
2- Visualização dos pedículos
3- Reprodução dos espaços intervertebrais
4- Reprodução dos processos espinhosos e transversos
5- Visualização com intensa reprodução córtex e estruturas trabeculares
6- Reprodução dos tecidos adjacentes e sombra do psoas
7- Reprodução da articulação sacro-ilíaca
Incidência Lateral:
1- Visualização do corpo vertebral, a superfície superior e inferior, bem como melhor
identificação dos espaços intervertebrais
2- Superposição da margem posterior das vértebras
3- Reprodução dos pedículos e foramens intervertebrais
4- Visualização dos processos espinhosos
5- Visualização com intensa reprodução córtex e estruturas trabeculares
27
Esse estudo do eixo da coluna vertebral é importante para avaliação de
possíveis escolioses. A escoliose independente se sua etiologia é definida como a
curvatura lateral da coluna vertebral, que ocorre no plano coronal, diferente da
cifose, onde a curvatura é posterior e ocorre no plano sagital e da lordose, também
no plano sagital, com curvatura anterior (BARNES, 1993). Se a curva ocorrer nos
planos coronal e sagital, a deformidade é denominada cifoescoliose e além disso, a
escoliose pode conter componentes rotatórios, no qual as vértebras rodam em
direção à convexidade.
Quanto à etiologia a escoliose pode ser classificada em (JEFFRIES,1980): a)
Idiopática – causa desconhecida; b) congênita – relacionada com alterações na
formação das vértebras e c) Mistas
2.5.2.2.1 Escoliose idiopática
E o grupo mais freqüente das escolioses, que constitui cerca de 70% e pode
ser dividida em três grupos, segundo a idade de aparição: os tipos infantil, juvenil e
adolescente.
O tipo infantil: geralmente ocorre em crianças menores que 4 anos de idade,
são observadas predominantemente em meninos e a curvatura geralmente ocorre
no segmento torácico com convexidade voltada para esquerda; esse tipo pode
dividir-se em duas formas: a) em resolução (benigna) – a curva comumente não
aumenta além dos 30 graus e resolve-se espontaneamente, não exigindo tratamento
e b) forma progressiva – geralmente são deformidades muito graves, com
prognóstico ruim, exceto se o tratamento agressivo for iniciado nos primeiros indícios
do processo.
A escoliose idiopática juvenil acomete crianças de 4 a 9 anos, igualmente
entre os sexos.
A forma adolescente: encontrada desde os 10 anos de idade até a maturidade
óssea, é a forma mais comum observada em 85 % das escolioses idiopáticas
(BARNES, 1993). A coluna torácica ou toracolombar é envolvida com maior
freqüência e a convexidade da curvatura geralmente é voltada para à direita.
28
2.5.2.2.2 Escoliose congênita
Corresponde a 10% dos casos, devido a uma alteração ocorrida no período
embrionário, geralmente resultado de falha na formação vertebral, falha na
segmentação vertebral ou na combinação das falhas já citadas (MACEWEN,1968).
2.5.2.2.2 Escolioses mistas
Podem surgir de outras formas de escoliose que têm etiologia específica,
como a traumática, a infecciosa, a secundária a tumores, a neuromuscular, entre
outras (YAGHMAI, 1986)
2.5.3 Escanometria dos membros inferiores
A maneira mais precisa para avaliar a diferença dos membros inferiores é por
exames de imagem (WERLANG, 2007). O primeiro método descrito foi em 1942, por
Merrill, já em 1953 Dr.° Juan Farrill, descreveu o método utilizado hoje em dia para
mensuração dos membros inferiores, onde se baseia na medida de duas distâncias,
onde a eliminação de iguais segmentos de cada uma não altera o resultado final.
2.5.3.1 Técnica do exame
O exame é realizado em duas etapas. Na primeira etapa, o paciente fica
deitado em posição supina, na mesa de exame, coloca-se um pé junto ao outro,
formando um angulo de 90°; divide-se o filme em três segmentos, que são
radiografados separadamente: no primeiro, realiza-se a radiografia dos quadris,
incluindo a articulação coxo-femoral bilateralmente; no segundo, a dos joelhos; e no
terceiro, a dos tornozelos. Entre as radiografias o chassis não se move, somente a
gaveta pode ser movida (Figura 9).
29
Figura 10 Locais de colimação dos feixes de raio X para a realização da escanografia
Fonte: WERLANG, 2007.
Na segunda etapa, realiza-se a mensuração da altura dos pés (Figura 10).
Com estes rodados internamente a 30°, e apoiados totalmente sobre uma
plataforma de madeira, cuja face posterior é revestida por chumbo, posiciona-se o
chassis atrás dos pés e realiza-se uma radiografia em ântero-posterior (AP) dos
tornozelos. Essa posição determina uma dissociação dos maléolos, permitindo total
visualização do tálus.
Figura 11 Posição para radiografia da altura dos pés
Fonte: WERLANG, 2007.
Uma das limitações do método ser realizado seria a presença de fixadores
externos e nas deformidades dos fêmures e das tíbias, como as em valgo, varo ou
eqüino (WERLANG, 2007).
Para realização das medidas da escanometria são necessárias a marcação
de alguns pontos no raio-X, segundo o método descrito por Farril, que são: um no
alto da cabeça femoral, outro na incisura intercondiliana da articulação fêmoro-tibial
e outra no tálus, bilateralmente, sendo o próximo passo a aferição.
30
A primeira medida é feita na escanografia, entre o ponto mais alto da cabeça
femoral e a projeção do centro da incisura intercondiliana, em uma linha que
tangencia os côndilos femorais (Figura 11 a). Da mesma forma, é feito no membro
contralateral; a diferença entre essas duas medidas representa a medida da coxa e
se houver alteração, temos o encurtamento femoral.
Figura 12 Locais das medidas para calculo do encurtamento dos fêmures e das tíbias
Fonte: WERLANG, 2007.
A segunda medida é a da distância do centro da incisura intercondiliana, até o
ponto mais baixo da superfície articular da tíbia, no tornozelo (no tálus) (Figura 11 b).
Repete-se esta medida no osso contralateral; a diferença entre essas sua medidas
representa o encurtamento tibial.
A terceira medida é feita do ponto mais alto da cabeça do fêmur até o ponto
mais baixo da superfície articular da tíbia (Figura 11 c). Isto também é repetido no
membro oposto; a diferença entre estas duas medidas foi chamada, por Farril, de
encurtamento funcional.
A quarta medida refere-se à altura do pé. Ela é realizada do ponto mais baixo
do tálus, na superfície articular tibiotársica, até a linha proporcionada pela lâmina de
chumbo na face posterior da bancada de madeira (Figura 12). Realiza-se mesma
medida no lado contralateral. A diferença entre essas duas medidas equivale ao
31
encurtamento do pé.
Figura 13 Locais das medidas para o cálculo do encurtamento dos pés
Fonte: WERLANG, 2007.
Na análise das diferenças podemos observar que a assimetria no
comprimento dos membros inferiores pode ser devida, basicamente, a três tipos de
alterações:
 Quando os ossos apresentam tamanhos diferentes em relação aos
contralaterais;
 Quando o paciente apresenta desvio em varo ou em valgo assimétrico;
 Quando fêmures e tíbias são isométricas e os pés tem alturas
discrepantes.
A superposição dessas alterações e frequentemente encontrada, tornando
indispensável a avaliação de todas as medidas em conjunto (WERLANG, 2007).
No laudo deve constar segundo o método de Farril e sua revisão realizada por
Werlang, da medida funcional somada com a medida da altura dos pés tanto do lado
direito como do lado esquerdo, subtraindo-se os dois valores obtidos, encontrandose desta forma a diferença funcional entre os membros inferiores. Essa diferença é
dividida em três níveis: quando a diferença é menor ou igual a 0,5 cm, não há
diferença significativa entre os membros inferiores, se achamos um valor de 0,6 cm
a 1,0 cm (incluindo este), podemos dizer que há pouca diferença significativa entre
os membros inferiores, mas se encontramos um valor superior a 1,0 cm,
observamos que há grande diferença entre os membros inferiores.
Após ter sido obtida a diferença entre os membros inferiores, devemos
32
realizar a análise comparativa das medidas indiretas e das diretas, após a realização
dessas medidas, podemos obter três resultados:
•
A diferença entre os membros inferiores é a mesma, tanto com as
medidas diretas quanto com as indiretas. Isto significa que o
encurtamento é real, ou seja, que os fêmures e/ou tíbias tem tamanhos
diferentes;
•
As medidas indiretas indicam isometria dos membros e as diretas
apontam diferença. Isto indica que o encurtamento se deve,
provavelmente, a uma deformidade em varo ou em valgo assimétrica;
•
Tanto as medidas indiretas quanto as diretas apontam uma diferença.
Neste caso, existe uma somação dessas deformidades (encurtamento
real + deformidade em varo/valgo).
Em relação aos pés, algumas vezes ocorre isometria das medidas dos
fêmures e tíbias, mas observamos uma diferença na altura dos pés.
2.6 RAIO-X DIGITAL
A imagem digital pode ser considerada como uma matriz cujos índices de linhas e colunas identificam um ponto na imagem e o correspondente valor do elemento da matriz, identifica o nível de cor naquele ponto. A essa grade de quadrados
chamamos de "imagem matriz", e cada quadrado na imagem é chamado de pixel. O
pixel é a abreviatura para “picture element” ou elemento de uma imagem. É a menor
parte de uma imagem digital e cada um destes pontos contém informações que determinam suas características. Quanto mais pixels por polegada tiver uma imagem
melhor será a qualidade ou resolução (GARMER, 2000).
A imagem médica produzida por equipamentos que realizam cortes seccionais traz consigo uma informação de profundidade. A imagem bidimensional que se
vê na tela ou filme radiográfico, neste caso recebe o nome de voxel. Enquanto que o
pixel representa a menor quantidade de informação por unidade de medida quadrada o voxel é a menor quantidade de informação que uma imagem pode ter por unidade de medida cúbica (GARMER, 2000).
O Aparelho de Raio-X Digital é uma eficiente máquina que não utiliza filmes
nem produtos químicos para revelação, contribuindo, assim, para a preservação do
planeta. Opera com uma placa de fósforo em processo semelhante ao scanner foto-
33
gráfico. Assim que o técnico dispara o RX, a placa grava a imagem que será visualizada no monitor. Em curto espaço de tempo o médico terá na tela de seu computador a radiografia solicitada, com alta qualidade de imagem, contraste e definição de
detalhes que não são encontardos na radiografia comum (GARMER, 2000).
As formas de aquisição de uma imagem radiográfica digital são duas:

Radiografia Digital – DR (do inglês: Digital Radiology) - Imagens adquiridas por aparelhos de raios-X que, ao invés de utilizar filmes radiográficos,
possuem uma placa de circuitos sensíveis aos raios X que gera uma imagem digital e a envia diretamente para o computador na forma de sinais
elétricos.

Radiografia Computadorizada – CR (do inglês Computerized Radiology) Neste processo, utilizam-se os aparelhos de radiologia convencional (os
mesmo utilizados para produzir filmes radiográficos), porém substituem-se
os “chassis” com filmes radiológicos em seu interior por “chassis” com placas de fósforo.
As principais vantagens do uso da tecnologia são (NOBREGA, 2002):
•
Maior latitude de exposição: A latitude de exposição esta relacionada com
a faixa de energia necessária para produzir a imagem radiográfica. A energia necessária para produzir essas imagens são definidas pelos fatores de
dosagens conhecidos por Kv (Kilovolt) e mAs (mili-àmpere/segundo). Numa
radiografia convencional a latitude de exposição é limitada e não permite
uma variação da técnica maior do que 2 ou 3 kilovolts. Na radiografia computadorizada uma variação de até 10 kV permite obtenção da imagem com
qualidade diagnostica.
•
Redução da dose de exposição no paciente: Principalmente em função da
maior latitude de exposição tornou-se possível a redução da dose no paciente. A possibilidade de armazenamento e pós-processamento, permite a
impressão de duplicatas da imagem sem a necessidade de re-exposição no
paciente.
•
Possibilidade de pós-processamento: Uma vez armazenada na memória do
computador, as imagens poderão ser processadas de forma a colocar em
evidencia diferentes estruturas, assim como; ossos e partes moles; partes
moles e estruturas da via aérea. No pós-processamento é possível ainda a
34
ampliação de imagens, inversão do sinal de vídeo, anotações, medidas lineares e ângulos.
•
Armazenamento das imagens: Outra grande vantagem da radiografia computadorizada e a possibilidade de armazenamento da imagem como um arquivo de computador, podendo esta ser impressa quantas vezes forem necessárias.
•
Disponibilização das imagens em rede: Talvez a principal vantagem da radiografia computadorizada está no fato de poder ser disponibilizada em redes de computação. Uma vez disponibilizada em rede a imagem poderá ser
compartilhada simultaneamente por diversos usuários.
Em um estudo realizado por PIRAINO, onde foram realizados radiografias
convencionais e digitais dos pés e mãos de 24 pacientes, onde radiologistas avaliaram alguns pontos nas imagens, entre elas: tecidos moles, cortical e trabéculas ósseas. O estudo concluiu de quatro entre cinco observadores que a imagem digital é
superior a imagem do raio-X convencional, que visa facilitar ainda mais o diagnostico
de patologias.
35
3 DISCUSSÃO
Durante o processo seletivo observou-se que são solicitados vários exames
que complementam as fases de avaliação intelectual e teste físico. Juntamente com
os exames de radiologia são também solicitados exames de sangue, ginecológicos,
de eletroencefalograma, entre outros.
Entre os exames radiológicos solicitados, partindo do principio que os
candidatos são previamente saudáveis, estão: a radiografia de tórax, da coluna
vertebral e escanometria dos membros inferiores, que possuem como principal
objetivo descartar grosseiramente algumas doenças pulmonares, cardíacas e de
estrutura óssea, principalmente do esqueleto axial e membros inferiores.
Os exames usam, para a sua aquisição, o principio físico da atenuação aos
feixes de radiação ionizante, cujas técnicas de exame já foram explanadas.
Consistem em técnicas de radiologia convencional, em processos de
formação e processamento da imagem são amplamente utilizados e cujos achados
são fidedignos (OSIBOTE, 2007 e RAVIN, 1991).
Entretanto, novas técnicas de captação de imagem, como as da radiologia
digital (NOBREGA, 2009), mesmo se utilizando da radiação, se complementam com
a técnica da captação, por detectores que convertem os raios-X em luz
transformando-a em sinal elétrico, que amplificado e digitalizado ao ser processado
é enviado a um monitor de alta resolução, com facilitação diagnóstica das doenças.
Tal se confirma na maioria dos artigos analisados. De qualquer modo não
visam desprezam a técnica convencional. Informam sobre essa nova técnica de
captação, que cada vez mais presentes nas empresas de radiodiagnóstico, que
possuem como propósito a facilitação diagnóstica (PIRAINO,1999).
Essas técnicas utilizadas são de relativo baixo custo (KOTSUBO, 2003 e
MULLER, 2003), também o objetivo a ser valorizado no processo de seleção, que,
como dito, consistem em exames de rastreio das principais doenças que possam a
vir prejudicar o futuro aluno durante o curso.
Cabe ressaltar que, quando eventualmente necessário, pode-se contar com
técnicas de exames radiológicos mais aprimoradas, que poderiam ser utilizadas
como ferramentas complementares às primeiras, focos da análise deste trabalho.
Delas, quando corretamente indicado em casos específicos, se obteriam
informações mais precisas, como através do uso da tomografia computadorizada do
36
tórax (JOST, 1978) com técnica de alta resolução, para avaliação da anatomia
pulmonar, assim como da utilização de exames da ressonância magnética
(BARNES, 1993) e tomografia computadorizada para avaliação da coluna e
membros inferiores.
Vale ressaltar, entretanto, que seu uso resulta em custo elevado, também por
isso não estando indicadas para utilização na fase inicial de qualquer processo de
seleção.
37
4 CONCLUSÃO
O domínio do conhecimento dos exames radiológicos é importante no
processo seletivo no curso de formação de oficiais, na medida em que permitem
avaliar, de forma complementar, aparelhos e sistemas, em particular fornecendo
informações sobre as estruturas óssea e pulmonar.
O correto uso desses exames permite que esses seus candidatos possam ser
coerentemente avaliados ao início do curso, garantido segurança na avaliação física,
entendendo que tal aspecto deve também ser valorizado, além da plena capacitação
cognitiva, para o que pleno desenvolvimento das ações militares.
Ao mesmo tempo, pode-se concluir que a correta compreensão da aplicação
desses exames radiológicos, incluindo o conhecimento da utilização da radiologia
convencional digital, não deve ser prerrogativa exclusiva dos especialistas em
Radiologia e Diagnóstico por Imagem, merecendo ser reconhecidos como peças
diagnósticas importantes para todos os médicos que venham compor a junta de
inspeção de saúde.
38
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