BOLETIM DE INSCRIÇÃO
XIV Campeonato Interbancário de Karting
Sindicato dos
Bancários do
Sul e Ilhas
www.sbsi.pt
a Évora
a Sto André
a Batalha
a Almeirim
a Portimão
19 de Março
2 de Abril
16 de Abril
7 de Maio
28 de Maio
Nome ___________________________________________________________________________________________Sócio Nº _________________
Residência _____________________________________________________________________________
Localidade ________________________________
Cod. Postal ________-______ ________________________________________________
Tel. Casa ___________________ Telemóvel ________________
Banco _______________________________
Local de Trabalho ______________________
Tel. Trab. _________________________________
Fax ______________________
Email ____________________________________________________________________________________________________________________
Anexo:
Cheque nº.__________________ s/o banco _____________________ no valor de euros _______,____ c/data de __ / 02 /11
Cheque nº.__________________ s/o banco _____________________ no valor de euros _______,____ c/data de 26 / 03 /11
Cheque nº.__________________ s/o banco _____________________ no valor de euros _______,____ c/data de 26 / 04 /11
Cheque nº.__________________ s/o banco _____________________ no valor de euros _______,____ c/data de 26 / 05 /11
Cheque nº.__________________ s/o banco _____________________ no valor de euros _______,____ c/data de 26 / 06 /11
P O valor da inscrição no Campeonato é € 175,00 a liquidar no acto da inscrição, de uma só vez, por cheque ou transferência bancária para a conta com o
NIB 0007 0023 00098120009 25, devendo o comprovativo ser enviado com a inscrição, ou mediante a emissão de cheques pré-datados, num máximo de 5
(cinco), sendo o primeiro emitido na data da inscrição e os restantes com a de 26 de cada um dos meses subsequentes
P Data limite de inscrição: 4 de Março, até às 17 horas
P - Os pilotos deverão ser sempre portadores do seu cartão de identificação de participante;
- Os que participem pela primeira vez deverão, na 1ª prova, ser portadores do Bilhete de Identidade e de uma foto tipo passe  Atenção
______/______/______
(Assinatura)
Enviar para o Sindicato ao: Pelouro de Tempos Livres - Karting v Rua de S. José, 131 - 1169 046 Lisboa v Fax 213216185 v
P
Telef. 213216009/12
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