C.P.O – SÃO LEOPOLDO MANDIC
CENTRO DE PÓS – GRADUAÇÃO
R José Rocha Junqueira, 13 – Ponte Preta – Campinas – SP - 13045-755
Pedido de Agendamento de Banca Examinadora
(Somente serão protocolizados se cumpridas todas as exigências indicadas abaixo)
ALUNO: ___________________________________________________________________ RA: _________________
CURSO: _________________________________________________________________________________________
COORDENAÇÃO: ________________________________________________________________________________
Solicita agendamento para:
[
] Exame de Qualificação
[
] Defesa de Tese
Propõe uma das seguintes datas:
• ______/______/_______ às _______ h ou ______/______/_______ às ______ h
A Secretaria Acadêmica
manterá contato por e-mail
sobre as datas/horários,
podendo propor alteração.
Título da Dissertação (ou Tese) (Não abreviar): _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Composição das Bancas: Para o Exame de Qualificação para o Mestrado ou Doutorado: 3 membros. Para Banca de Defesa de Mestrado: 3
membros. Para Banca de Defesa de Doutorado: 5 membros. Em qualquer caso os membros são indicados pela Comissão de Pós-Graduação e
Orientador
Membros da Banca
Titulação
Instituição
1º
2º
3º
4º
5º
Estou ciente das normas e que devo cumprir os itens abaixo:
Assunto
Atualizar Ficha de Dados pessoais (anexo)
Ter autorização da orientação, que deve apor se “de acordo” ao presente.
Ter completado todos os créditos para o Curso.
Ter sido aprovado no Exame de Qualificação.
Ter cumprido integralmente os termos do Contrato de Prestação de Serviços.
Ter parecer favorável do respectivo Comitê de Ética, nos termos dos regulamentos próprios, se for o caso
Anexar ao presente, 30 dias antes, um exemplar da dissertação/tese, encadernado espiral para cada
membro da Banca Examinadora.
Anexar ao presente, 30 dias antes, um exemplar da Tese, se Doutorado.
Anexar ao presente, 30 dias antes, as taxas necessárias, em envelopes separados, a cada membro da
Banca Examinadora.
Se reprovado no Exame de Qualificação poderá repeti-lo uma única vez, anexar novamente ao presente,
30 dias antes, as taxas necessárias, em envelopes separados, a cada membro da Banca Examinadora.
Anexar ao presente, 30 dias antes, cópia dos documentos: Diploma de Graduação (de Mestrado se
defendendo para o Doutorado); Certidão de Nascimento ou Casamento; RG, CPF, CRO-definitivo.
Responsabilizar-se pela estadia do Professor convidado de outra I.E.S., se for o caso.
Devolução na Clínica de Pós-Graduação, de todos os prontuários de pacientes utilizados, anexando
declaração da Coordenação da Clínica.
Cópia da respectiva ata será entregue somente após homologação pelo Órgão competente e se cumpridas
as exigências acima.
E.Q. = Banca do Exame de Qualificação
E.Q.
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D.T. = Banca da Dissertação ou Tese
__________________________________________
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Assinatura do aluno
De acordo: __________________________________________
Assinatura da Orientação
D.T.
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FORMULÁRIO PARA ATUALIZAÇÃO DE CADASTRO DE ALUNO
R.A.: ........................................
CURSO: ........................................................................................................TURMA: ............................
( ) Capacitação ( ) Aperfeiçoamento ( ) Especialização ( ) Mestrado ( ) Doutorado
Área Concentração (se houver) : .............................................................................................................
COORDENAÇÃO: ...................................................................................................................................
ALUNO/A: .................................................................................................................................................
(LETRA DE FORMA E NÃO ABREVIAR)
DATA/LOCAL NASCIMENTO: ......./......../.............. – ....................................................... UF: .........
NACIONALIDADE: .................................................. SEXO: ........ ESTADO CIVIL: ........................
OCUPAÇÃO: ...................................................................................... CRO/UF: ......................./ ..........
R.G.: ................................................... Órgão: ...................... .Data Exp: ......../........./.......... UF:...........
CIC: .....................................................................-............
Endereço residencial
CEP: .................-.......... R/Av: ............................................................................................... N. ..............
Apto: ............ - BAIRRO: ....................................... CIDADE: ............................................. UF: .........
E-MAIL: ...................................................................
Tel. Residencial: (.....) ........................................... Tel. Residencial: (.....) .............................................
Tel. Celular:
(.....) ........................................... Tel. Fax:
(.....) ............................................
Endereço comercial
CEP: .................-.......... R/Av: .............................................................................................. N. ...............
Apto: ............ - BAIRRO: ....................................... CIDADE: ............................................. UF: .........
E-MAIL: ...................................................................
Tel. Comercial: (.....) .............................................. Tel. comercial: (.....) ...............................................
Tel. Celular:
(.....) .............................................. Tel. Fax:
(.....) ...............................................
Anexar ao presente, quando do agendamento, cópia dos documentos, cada um deles em folhas separadas: Diploma
Graduação quando defendendo o Mestrado, ou diploma de Mestrado quando estiver defendendo o Doutorado; Certidão
de Nascimento ou Casamento; RG, CPF, CRO-definitivo, expedido antes do ingresso no curso.
Data: _____ / ______/ ____________ Assinatura: ______________________________________