Revisão da Literatura | Caderno Científico
Terapia antitrombótica versus
exodontia. Interromper ou não a
medicação?
Antithrombotic therapy x Tooth Extraction. When to stop or not
medication?
RESUMO
Terapias com agentes antiagregantes plaquetários e anticoagulantes têm sido utilizadas na prevenção e no tratamento de doenças tromboembólicas e cardiovasculares. Os medicamentos mais
comumente utilizados são ácido acetilsalicílico, clopidogrel e varfarina. Cirurgias de exodontia
em pacientes usuários de medicamentos antitrombóticos tornaram-se uma prática constante nos
consultórios odontológicos. Tipicamente, era recomendado ao paciente alterar ou até mesmo
suspender a medicação antes de procedimentos odontológicos onde houvesse risco de sangramento. Atualmente, as recomendações são para a não interrupção da medicação, uma vez que
o risco de sangramento excessivo é baixo e medidas hemostáticas locais mostram-se eficientes.
Unitermos – Ácido acetilsalicílico; Varfarina; Exodontia.
ABSTRACT
Anticoagulant and antiplatelet agent therapies have been used in the prevention and treatment
of thromboembolic and cardiovascular diseases. The most commonly used drugs used are aspirin, clopidogrel, and warfarin. Tooth extraction in patients undergoing these medications and
presenting hemostatic abnormalities has become a constant practice in dental offices. Typically,
it was recommended to change or even stop medication before dental procedures with risk of
bleeding. However, current recommendations indicate that excessive bleeding is low and local
hemostatic measures are effective.
Key Words – Aspirin; Warfarin; Oral surgery.
Caroline Fernanda Moreira
Stelmachuk*
Cintia Mussi Milani**
*Estudante da Graduação do Curso de
Odontologia – Universidade Tuiuti do
Paraná – UTP, Curitiba/PR, Brasil.
**PhD e professora da Disciplina de
Cirurgia do Curso de Odontologia –
Universidade Tuiuti do Paraná – UTP,
Curitiba/PR, Brasil.
Recebido em mai/2012 – Aprovado em jul/2012
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Introdução
Revisão da Literatura
Agentes antiplaquetários e anticoagulantes têm sido
pesquisados e desenvolvidos como terapias na prevenção
e no tratamento de trombose arterial e venosa1, bem como
para doenças cardiovasculares. Têm aplicações clínicas na
doença isquêmica do coração, portadores de próteses valvares cardíacas, stents coronarianas e pós-acidente vascular
cerebral isquemico2.
Os antiplaquetários inibem a função plaquetária, impedindo a agregação durante a hemostasia3. Dentre os agentes
antiplaquetários, os mais comumentes utilizados são o ácido
acetilsalicílico e o clopidogrel.
Com relação aos anticoagulantes orais, estes são amplamente utilizados no tratamento e na prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, na prevenção da
embolia arterial em pacientes com fibrilação atrial e próteses
valvares cardíacas4. O objetivo da terapia anticoagulante é
a prevenção da formação e expansão do coágulo1. Incluemse, dentre outros, as heparinas e os anticoagulantes orais,
antagonistas da vitamina K4, sendo a varfarina o prototipo
deste grupo1.
Antiplaquetários e anticoagulantes também têm sido
associados a um aumento no tempo de sangramento e risco
de hemorragia pós-operatória. Tipicamente é recomendado
aos pacientes que descontinuem o uso destas drogas por
pelo menos três dias antes de qualquer procedimento cirúrgico oral. Porém, esta interrupção expõe o paciente a risco
de morbidade cardiovascular significativa1.
Recomendava-se aos pacientes em uso de antiagregantes plaquetarios que interrompessem a medicação por
cinco dias antes do procedimento cirúrgico, retomando
a mesma um dia após, caso não houvesse sangramento
presente. Já pacientes em uso de anticoagulantes orais, a
interrupção deveria acontecer dois dias antes do ato cirúrgico, recomeçando-a novamente no dia seguinte5.
Assim, permanece a dúvida frente a um paciente
em vigência de terapia antitrombótica: a interrupçao ou
a diminuição da dose da medicação, visando minimizar
sangramento durante o ato cirúrgico, superaria o risco de
problemas cardiovasculares pela falta do medicamento? Será
que o emprego de medidas de hemostasia local é suficiente
para que ocorra o processo de coagulação sanguínea casos
opte-se pela não interrupção da medicação?
O objetivo do presente estudo foi, através de uma revisão da literatura, constatar a necessidade da interrupção,
redução ou manutenção das doses dos medicamentos antiagregantes plaquetários (ácido acetilsalicílico e clopidogrel)
ou anticoagulantes orais (varfarina) antes de cirurgia de
exodontia. Excluem-se deste estudo distúrbios hemorrágicos
congênitos.
O mecanismo de coagulação sanguínea é iniciado por
uma de duas vias: a intrínseca ou a extrínseca. A via intrínseca
é iniciada por alteração sanguínea independente do contato
com tecido lesionado, enquanto a extrínseca é iniciada pela
exposição a fatores derivados de lesão tecidual1.
O evento principal é a conversão de frinogênio solúvel
em fibras insolúveis de fibrina por ação da trombina, que é
o último passo de uma cascata enzimática da coagulação,
que por outro lado é controlada por inibidores, sendo um dos
fatores mais importantes a antitrombina III, que neutraliza todas as serina-proteases (fator XIIa, XIa, Xa, IXa e trombina) da
cascata e o endotélio vascular que também limita a extensão
do trombo ativamente6.
O coágulo sanguíneo consiste então de uma rede de
fibrina contendo plaquetas ativadas, bem como células brancas e vermelhas. A contração de fibras de actina e miosina
das plaquetas é responsável pela retração do coágulo, que
ocorre de 20 minutos à uma hora, reparando adicionalmente
o vaso1.
A vitamina K é essencial para a formação dos fatores de
coagulação II, VII, IX e X, sendo utilizada para o tratamento e/
ou prevenção de sangramentos6.
Historicamente, o tempo de sangramento, o tempo de
protrombina (TAP) e o tempo parcial de tromboplastina (KPTT)
são os métodos padrão pelos quais os clínicos avaliam os níveis
de anticoagulação. Entretanto, o International Normalized Ratio
INR, introduzido em 1983 pela Organização Mundial de Saúde,
acessa de modo mais acurado o nível de anticoagulação dos
pacientes1.
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Terapia anticoagulante oral – varfarina
As indicações médicas para o uso da varfarina são história de fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio, trombose
venosa profunda ou prótese valvar cardíaca7.
A varfarina é um antagonista da vitamina K, bem como
dos anticoagulantes endógenos, que são as proteínas C e S1.
É absorvida rapidamente e completamente no intestino após
administração oral. O pico de concentração no sangue ocorre
dentro de uma hora; entretanto, não coincide com o pico de
efeito farmacológico que em média é de 48 horas após. O
efeito no tempo de protombina (TAP) de uma dose única começa
em aproximadamente 12/6 horas, dura quatro/cinco dias e é
metabolizada pelo sistema hepático sendo ordem de sua meia
vida, 40 horas6.
O uso da varfarina requer equilíbrio na administração da
dose e o seu efeito é monitorado por exames de sangue através
da dosagem de TAP, que é expresso como INR6. A manipulação
dessas drogas requer monitorização correta e ajuste para se
obter o efeito terapêutico desejado8.
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Em indivíduos com um TAP normal, o INR é de aproximadamente 1. A faixa terapêutica do INR é entre 2,0 e 4,59,
sendo que o risco de sangramento aumenta consideravelmente
quando um INR está acima de 410.
Antiagregantes plaquetários
As plaquetas mantêm a integridade da circulação e,
quando ativadas, sofrem uma sequência de reações, que são
essenciais para a hemostasia, importantes para a icatrização
dos vasos e desempenham papel na inflamação. As plaquetas
ativadas constituem um foco para a formação de fibrina6.
Ácido acetilsalicílico – AAS
É um anti-inflamatório não hormonal, usado no tratamento e na prevenção de doenças tromboembólicas. O efeito
antitrombótico do ácido acetilsalicílico depende da inibição
irreversível da atividade ciclo-oxigenase das plaquetas, assim
reduzindo a formação de TXA2 que ocorre após a ativação da
fosfolipase A2 e secreção do ácido aracdônico. A TXA2 é um
forte agonista plaquetário que induz a secreção de grânulos e
agregação das plaquetas1.
Após a administração de ácido acetilsalicílico, em doses
de 50 mg a 320 mg10, a síntese de TXA2 não se recupera até
que o conjunto de plaquetas afetadas seja reposto em sete/
dez dias10.
Clopidogrel
A atividade antiplaquetária do clopidogrel é maior do que
do AAS na prevenção secundária de AVC isquêmico, infarto e
doenças arteriais periféricas1. Inibe a agregação induzida por
ADP através de um metabólito ativo. Como os antagonistas
da ADP inibem uma via distinta de ativação de plaquetas da
inibida pelo AAS, seus efeitos são aditivos6. Apresenta efeito
irreversível com duração durante todo o ciclo das plaquetas,
ou seja, sete a dez dias1.
Terapia anticoagulante e antiplaquetária versus exodontia
Estudo realizado na Universidade Estadual de Campinas/
SP contou com 108 pacientes em tratamento com anticoagulantes. Destes, 98 faziam uso de varfarina, nove associando
varfarina e AAS e apenas um utilizando apenas AAS. A medicação não foi interrompida e o INR foi solicitado. Após a remoção
do dente, foram realizadas sutura e orientações pós-operatórias
de rotina. Das 215 extrações, apenas um paciente, cujo INR
foi de 1,57, apresentou sangramento11.
Outro estudo também mostrou que exodontias podem ser
realizadas com segurança em pacientes em uso de medicação
antiplaquetária. Participaram 82 pacientes, divididos em três
grupos, isto é: no grupo 1, pacientes, que interromperam a
terapia antiplaquetária; no grupo 2, aqueles que continuaram
a medicação; no grupo 3, pacientes saudáveis que não faziam
uso de terapia antiplaquetária. Não houve sangramento excessivo e a hemostasia local havia sido satisfatória em todos os
casos, utilizando compressão durante 30 minutos12.
No Japão, uma pesquisa envolveu 270 pacientes, sendo
134 em terapia com varfarina, 49 associando varfarina com
antiplaquetários e 87 recebendo somente antiplaquetários. Um
total de 513 dentes foi extraído, utilizando como método de
hemostasia local a celulose oxidada e a sutura. A hemorragia
pós-operatória ocorreu em 11 pacientes, sendo sete fazendo
uso de varfarina isolada, dois com combinação de varfarina
e antiplaquetários com INR entre 1,50 e 2,49 e outros dois
somente antiplaquetários. A hemostasia pôde ser obtida na
maioria dos casos13.
Outro trabalho mostra que 451 pacientes em tratamento
com varfarina foram submetidos à exodontia e comparados
com um grupo controle de 449 indivíduos não anticoagulados
submetidos ao mesmo procedimento. O regime de anticoagulação foi mantido inalterado e o INR variou de 1,8 a 4. Ocorreram
sete complicações hemorrágicas no grupo dos anticoagulados
e quatro no grupo controle. As medidas de hemostasia locais
(esponja de fibrina, sutura e gaze saturada com ácido tranexâmico) foram suficientes para controle do sangramento14.
Nos EUA, estudo retrospectivo de 43 pacientes que
estavam recebendo simples ou dupla terapia antiplaquetária
foi conduzido. Os autores não encontraram diferença entre pacientes que recebiam simples ou dupla terapia antiplaquetária.
Não houve episódio de sangramento pós-operatório prolongado, sendo a frequência de complicações hemorrágicas orais
após procedimentos dentários, baixa à desprezível e o uso de
medidas hemostáticas locais foi suficiente2.
Estudo com 643 participantes de exodontias foi realizado.
Destes, 111 em uso de terapia antiplaquetária (24 usando
aspirina, 36 em uso de clopidogrel e 33 associando aspirina
e clopidogrel); no grupo controle estavam 532 pacientes que
não faziam tratamento antiplaquetário. Comparado o risco
de sagramento, este foi maior em pacientes utilizando dupla
terapia antiplaquetaria, mas não em terapia simples. Todas as
complicações de sagramento foram resolvidas com sucesso
através de medidas hemostáticas locais. Nenhum paciente teve
complicações tardias. Exodontias podem ser realizadas com
segurança em pacientes que recebem simples ou dupla terapia
antiplaquetária, quando medidas hemostáticas são tomadas15.
Outro trabalho, em 2008, observou a relação do uso de
aspirina e sangramento pós-operátório em exodontias e revelou
que não há indicação de suspensão da aspirina em pessoas
que necessitavam de exodontia de um único dente16.
Em 2009, um estudo mostrou que em pacientes recebendo terapia anticoagulante com INR menor ou igual a 4,0,
as cirurgias de exodontia simples podem ser realizadas com
segurança sem interrupção ou modificação na terapia, usando
medidas hemostáticas locais e que a sutura de feridas deve ser
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reservada para casos de maior extensão do trauma cirúrgico
e quando a hemostasia primaria é insuficiente17.
Em estudo clínico revisado foram realizadas exodontias
em 532 pacientes diagnosticados com risco de tromboembolismo, sem interrupção da terapia anticoagulante. Os resultados
confirmaram que a terapia anticoagulante não precisa ser interrompida, o que poderia levar o paciente a riscos significativos18.
Estudo em pacientes anticoagulados, e que necessitavam
de extrações dentarias, verificou o seguinte resultado: em 49
pacientes, 152 extrações foram realiadas, sendo colocados
aleatoriamente em dois grupos: um a lavar a boca com 10 ml
de solução de ácido tranexâmico 4,8% quatro vezes ao dia,
por sete dias no pós-operatório; outro usando cola de fibrina
autóloga intraoperatório. Destes 49 pacientes, dois apresentaram sangramento pós-operatório, ambos do grupo de cola
de fibrina autóloga19.
Discussão
A cirurgia dentária em pacientes que usam drogas anticoagulantes orais tornou-se uma prática constante, exigindo
uma abordagem específica pelo dentista11.
Tratamento cirúrgico odontológico para pacientes que
estejam recebendo terapia anticoagulante é sempre controverso20-21; alguns médicos não recomendam nenhuma mudança
na terapia anticoagulante para o tratamento, enquanto outros
recomendam a retirada da terapia anticoagulante oral poucos
dias antes do procedimento cirúrgico, bem como administração de heparina não fracionada para pacientes de alto risco20.
Assim, permanece uma crença generalizada entre os dentistas
de que é necessária a interrupção da anticoagulação oral para
procedimentos odontológicos22.
Tomando como premissa que a anticoagulação não deve
ser interrompida em pacientes com alto risco de tromboembolismo, como nas próteses mecânicas, próteses biológicas
e fibrilação atrial, as Diretrizes Brasileira de Valvopatias 2011
e I Diretriz Interamericana de Valvopatia 2011 colocam que a
escolha da conduta terapêutica anticoagulante deve ser norteada pelo conhecimento do risco de sangramento da cirurgia
proposta. Estas diretrizes consideram cirurgias de baixo risco
de sangramento as de até 0,2% de risco ou nas quais a hemostasia mecânica é suficiente, como a exodontia de um ou
dois dentes, sendo que nessa situação não há necessidade da
suspensão do anticoagulante oral, desde que o INR esteja 24
horas antes do procedimento no intervalo entre 2,0 e 2,523.
Mais recentemente, a literatura relata que não há ocorrência de hemorragias graves resultantes de cirurgia dentária
em pacientes recebendo doses terapêuticas de varfarina20,24.
As recomendações atuais são pela não interrupção da terapia
com anticoagulantes orais, uma vez que o risco de hemorragia
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dental é mínimo10,25.
Achados de estudos recentes indicam que exodontias
em pacientes anticoagulados podem ser realizadas sem a
interrupção temporária da terapêutica e que o uso de bochechos hemostáticos são eficazes no controle do sangramento
localizado, minimizando o risco tromboembólico26.
A II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade
Brasileira de Cardiologia de 2011 referencia que na vigência
da utilização de terapia antitrombótica, os procedimentos
odontológicos poderão ser realizados seguindo alguns cuidados, como o controle do INR pelo menos 24 horas antes do
procedimento; se o INR for menor que 3,0 não há necessidade
de suspender o uso do anticoagulante em procedimentos
cirúrgico simples (exodontia de até três dentes); INR maior ou
igual a 3,0 deve-se discutir com o médico responsável, sendo
que a aspirina não deve ser interrompida para procedimentos
odontológicos. Recomenda ainda que algumas medidas devem
ser adotadas para redução do sangramento, sendo elas a avaliação da história médica do paciente, minimização do trauma
cirúrgico, agendamento de número maior de consultas quando
houver exodontia de mais de três dentes, planejamento das
cirurgias no começo do dia e no início da semana, remoção
de sutura não absorvível após quatro/sete dias, compressão
com gaze de 15 a 30 minutos após o procedimento cirúrgico,
suturas adequadas para o fechamento das feridas e utilização
de agentes coagulantes como esponja gelatinosa, celulose
regenerada oxidada, colágeno sintético, bochecho com ácido
tranexâmico27.
Existe, atualmente, um consenso de que as medidas de
hemostasia locais são eficientes na prevenção e no controle de
sangramentos pós-operatórios em cirurgias de exodontia10,28.
Como medidas hemostáticas pode-se citar as suturas múltiplas com fios de seda, pressão local com gelatina absorvível,
esponja de metilcelulose, rede de metilcelulose oxidada, colágeno microfibrilar, trombina bovina, adesivo de fibrina, cola
de cianocrilato e acido tranexâmico10 e uso de vasocontritores
nos anestésicos, excluindo desta prática, pacientes que tiveram recentemente infarto ou cirurgia de revascularização do
miocardio29.
O ácido tranexâmico deve ser usado embebido em gaze,
fazendo compressão de 30 minutos e bochechos com 10 ml
de ácido tranexâmico por dois minutos, quatro vezes ao dia,
por sete dias, não podendo ingerir nada por uma hora após a
realização do bochecho27,29. O uso de suturas absorvíveis evita
o trauma causado pela remoção de suturas não absorvíveis29.
Outra opção de método de hemostasia recentemente
proposta foi a utilização de leucócitos e plaquetas ricas em
fibrina em pacientes pós-cirurgia cardíaca sem modificação da
terapia anticoagulante oral. O estudo comprovou que é uma
opção confiável para evitar o sangramento30.
Revisão da Literatura | Caderno Científico
Conclusão
Concluiu-se que a suspensão da medicação anticoagulante
expõe o paciente a risco desnecessário e cirurgias de exodontias podem ser realizadas sem alteração na medicação, desde
que o INR esteja dentro dos limites terapêuticos recomendáveis
e que se tenha recursos hemostáticos locais disponíveis para
controle de eventual sangramento.
Pôde-se observar que na maioria das situações de exodontia em pacientes anticoagulados ou com terapia antiplaquetária não foi necessária nenhuma mudança na medicação
e o sangramento, quando presente, pôde ser controlado com
sucesso somente por meio de medidas hemostáticas locais,
sendo o ácido tranexâmico um excelente recurso.
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Nota de esclarecimento
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