HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEIA
Jornadas Neurológicas
NEUROLOGIA E EXERCÍCIO FÍSICO
Neurologia HUC
Marcos Barbosa
Serviço de Neurocirurgia dos Hospitais da Universidade de Coimbra
Julho 2006
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Epidemiologia
• Etiologia
• Clínica
• Diagnóstico
• Complicações
• Tratamento
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• 1/3 sono; 2/3 vigília (50% esforço físico)
• 340 HSA de causa aneurismática
134 inquiridos (14 sono)
52 com:
25 esforço físico (<1/4)
10 emoção
9 defecação
8 sexo
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• TCE
• 50 - 75% aneurismas. 5 % MAV’s
• Aneurismas 2-5%, rotura 2% ao ano
• Outras patologias de natureza vascular cerebral, ou
complicação de outras patologias
• 7 - 27% origem indeterminada
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• HSAt
focal - adjacente a lesão
difusa - cisternas basais, convexidade
tentorial
aneurismas, dissecção, vasos cisternais, difusão
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• HSAt
cefaleias, vómitos, ↓ consciência
complicações
prognóstico
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• 1994 Kakarieka
268 doentes com HSAt (819 TCE’s)
GOS 3-5 = 60% vs 30% (p<0.001)
mortalidade 42% vs 14% (p<0.001)
nimodipina - resultado desfavorável
66% → 51% (p<0.001)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Neurosurgery:
volume 50(2) February 2002
Traumatic Subarachnoid Hemorrhage: Demographic and
Clinical Study of 750 Patients from the European Brain
Injury Consortium Survey of Head Injuries
Servadei, Franco M.D.; Murray, Gordon D. Ph.D.; Teasdale, Graham M. F.R.C.P.,
F.R.C.S.; Dearden, Mark M.D.; Iannotti, Fausto M.D., Ph.D.; Lapierre, Françoise
M.D.; Maas, Andrew J.R. M.D., Ph.D.; Karimi, Abbi M.D.; Ohman, Juha M.D.;
Persson, Lennart M.D., Ph.D.; Stocchetti, Nino M.D.; Trojanowski, Tomasz M.D.;
Unterberg, Andy M.D., Ph.D.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• HSA de causa indeterminada
características clínicas
4ª e 5ª décadas, sexo masculino
padrão
etiologia (trombose do saco aneurismático,
microaneurismas, hemorragia lentículoestriadas e/ou das tálamo-perfurantes, MAV
angiográficamente oculta; hemorragia
de origem venosa; presença de vasospasmo)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
•
Neurosurgery: Volume 58(2) February 2006
Poor Outcomes in Patients with Angiographically
Negative Subarachnoid Hemorrhage
Zhang, Y Jonathan M.D.; Tanaka, Tomoko M.D.; Samuels, Owen B. M.D.; Cawley, C Michael
M.D.; Barrow, Daniel L. M.D.; Dion, Jacques E. M.D.; Tong, Frank C. M.D.
Patients with idiopathic SAH may experience significant neurological
complications, present with poor grade and hydrocephalus, and
recover suboptimally despite good care. Good prognosis should not
be presumed and management should be tailored to clinical
conditions for better outcome.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• HSA perimesencefálica
10%; 60%
distribuição sangue
clínica
etiologia (HTA??)
complicações - hidrocefalia
prognóstico (80-95%; 3-5%)
angiografia (8,9%; 5%;16,6%)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• 5 a 10% dos AVC’s
• 12% dos doentes morrem antes de poderem receber
cuidados médicos, taxa de mortalidade nas primeiras 24
horas de 25%, podendo atingir 60% dos doentes que
sobreviveram para além do 1º dia
• Incidência entre 8 a 16/100.000 habitantes/ano
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Mais frequente entre os 40 - 60 anos de idade, pico entre
os 55 e os 60 anos, predominância do sexo feminino
Grupos etários
38
40
35
30
25
20
20
18
16
15
8
10
5
0
< 40
41-50
51-60
• Prevalência Primavera e Outono
61-70
> 70
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Factores de risco
HTA
tabagismo
contraceptivos orais
anticoagulantes
alcoolismo agudo
gravidez e parto
PL e angiografia (aneurisma)
drogas ilícitas
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Vascular - angiomas cavernosos, fístulas durais,
angiomas venosos, moyamoya,
infundíbulos, displasia fibromuscular
• Neurológica - tumores cerebrais, enfartes hemorrágicos,
tromboses venosas, dissecções arteriais
• Médica - HTA, aterosclerose, anemia falciforme,
discrasia sanguínea, LED, Behçet,
poliartrite nodosa, infecções SNC
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Iatrogenia - anticoagulantes, contraceptivos orais,
tabagismo, alcoolismo, drogas ilícitas,
exercício físico
• Outras - malformação espinhal (aneurisma ou tumor
cervical)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Clínica
cefaleia (sentinela)
perda de consciência
náuseas
vómitos
coma
epilepsia
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Clínica
alteração grau de consciência
meningismo
edema papila e hemorragias
défice motor/sensitivo
disfasia
hemianópsia
III par
sinais focais (gigantes)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
Manifestações clínicas
100
92
90
80
65
70
63
60
50
35
40
30
20
12
10
COMA
EPILEPSIA
10
0
CEFALEIAS
VÓMITOS
NÁUSEAS
LIPOTÍMIA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Classificações (Hunt-Hess, WFNS)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
Escala de Hunt-Hess
60
52
50
40
33
30
20
11
10
0
1
0
0
1
1a
3
0
2
3
4
5
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Diagnóstico
TAC - 95%, 85%, 50%, 30%
PL - xantocromia (4h; 1 semana, 3 semanas)
angiografia
angio-TAC
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Grau de Fisher
Graus de Fisher na TAC
70
58
60
50
40
30
20
21
12
9
10
0
1
2
3
4
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Prognóstico
idade
grau clínico
etiologia
complicações cerebrais
complicações extra-cerebrais
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Complicações cerebrais
vasospasmo
re-hemorragia
hidrocefalia
enfarte (hipovolémia, hipotensão, viscosidade, HIC)
epilepsia
edema cerebral
microembolias
trombose vasos adjacentes
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Estudo Cooperativo Internacional - 57,3% recuperação
completa. A mortalidade e morbilidade dos restantes
42,7% atribuídas ao vasospasmo - 13,5%, ao efeito
directo da hemorragia - 10,6%, à re-hemorragia - 7,5%,
e outras causas - 10,7%
• Nos doentes que sobrevivem à hemorragia inicial, o
vasospasmo cerebral e a re-hemorragia são as
principais complicações, sendo o vasospasmo a causa
mais frequente de morbilidade e mortalidade
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• O vasospasmo inicia-se entre os 3º e
12º dias após hemorragia, pico de
incidência na 2ª semana, desaparece
ao fim de 3 semanas
• Consequências hemodinâmicas diminuição do fluxo sanguíneo cerebral
com desenvolvimento de isquémia
cerebral
• Etiopatogenia não completamente
esclarecida
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Não se sabe se representa uma contracção normal ou
anormal da artéria cerebral, se resulta de uma
incapacidade de dilatação das células musculares lisas
da sua parede, ou se, por outro lado, representa uma
perturbação estrutural e funcional daquela parede
• Fenómeno de origem multifactorial - libertação lenta ou
síntese de factores vasoactivos a partir do coágulo
sanguíneo à volta das artérias, alterações estruturais e
funcionais da parede arterial através da síntese ou
libertação de factores vasoactivos, e/ou inibição da
síntese ou da acção de factores vasodilatadores
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Complicações extra-cerebrais
hiponatrémia (SIADH, cerebral salt wasting syndrome)
HTA
hiperglicémia
hipernatrémia
hipoxémia
anemia
arritmias cardíacas
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Perturbações neuro-psicológicas
memória
concentração
velocidade raciocínio
atenção
tempo de reacção
• Queixas inespecíficas (cefaleias, tonturas, fatigabilidade
e irritabilidade)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Tratamento
aneurisma - clip/coil/0
hsa - nimodipina (po/ev)
cristaloides (100-125ml/h)
analgésicos
dexametasona
antiepilépticos
anti-hipertensivos
sedativos
laxantes
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
• Tratamento VSP
HHH - monitorização agressiva
riscos
contra-indicações
preço
eficácia
Angioplastia/papaverina