Dor pósoperatória
João Abrão – Disciplina de Anestesiologia
F.M.T.M.
“ Uma experiência
sensória e emocional
associada, com dano
tecidual real ou potencial
ou descrita nos termos
destes danos”
International Association for the Study of Pain
(IASP), 1994
“ Dor que dói
Egoísta...
Pensam as pessoas,
Que só dando remédio,
Você vai embora...
Durmo um pouco,
Mas não demora
Logo você volta
Para mostrar que é dentro de mim
Que moras”
Dedicado aos pacientes que por dor sofrem.
Descartes, 1664 – Conceito das vias da dor
Neurofisiologia da dor
• Tradução (nociceptores)
• Transmissão (fibras aferentes primárias,
corno dorsal da medula, tratos
ascendentes)
• Interpretação (processamento cortical,
processamento límbico)
• Modulação (controle descendente e
mediadores neuro-humorais )
Neurofisiologia da dor
• Tradução (nociceptores)
• Transmissão (fibras aferentes primárias,
corno dorsal da medula, tratos
ascendentes)
• Interpretação (processamento cortical,
processamento límbico)
• Modulação (controle descendente e
mediadores neuro-humorais )
Nervo espinhal e diferentes fibras aferentes, Bonica 1990
Neurofisiologia da dor
• Tradução (nociceptores)
• Transmissão (fibras aferentes primárias,
corno dorsal da medula, tratos
ascendentes)
• Interpretação (processamento cortical,
processamento límbico)
• Modulação (controle descendente e
mediadores neuro-humorais )
Vias aferentes sensórias
CONTROLE
CENTRAL
F.GROSSA
IMPULSO
DA
PERIFERIA
SG
T
F.FINA
SISTEMA PORTÃO
MELZACK / WALL
SISTEMA
DE
AÇÃO
CONTROLE
COGNITIVO
CONTROLE
INIBITORIO
DESCENDENTE
F.GROSSA
IMPULSO
DA
PERIFERIA
+
SG
T
F.FINA
SISTEMA PORTÃO
MELZACK / WALL / CASEY
SISTEMA
DE
AÇÃO
TRATO
ESPINOTALÂMICO
LATERAL
1- Estrutura límbica
2- Tálamo
3- Hipotálamo
4- Formação reticular
TRATO
NEOESPINO
TALÂMICO
1- Tálamo
TRATO PALEOESPINOTALÂMICO
1- Estrutura anterior límbica
2- Tálamo
3- Hipotálamo
4- Formação reticular
Neurofisiologia da dor
• Tradução (nociceptores)
• Transmissão (fibras aferentes primárias,
corno dorsal da medula, tratos
ascendentes)
• Interpretação (processamento cortical,
processamento límbico)
• Modulação (controle descendente e
mediadores neuro-humorais )
Mediadores endógenos da
inflamação
•
•
•
•
•
•
•
•
Prostaglandinas (PGE1 < PGE2)
Histamina
Bradicinina
Serotonina
Acetilcolina
Ácido lático
Íons Hidrogênio
Íons Potássio
Neurotransmissores
Moduladores da DOR
•
EXCITATÓRIOS:
– l-glutamato
– Aspartato
– Polipeptídeos intestinais vasoativos (VIP)
– Colecistocinina
– Peptídeo liberador de gastrina
– Angiotensina
– Substância P
Neurotransmissores
Moduladores da DOR
• INIBITÓRIOS:
– Encefalinas
– Endofirnas
– Somatostatina
Vias inibitórias eferentes descendentes (modulação)
DOR
NOCICEPTIVA
NEUROPÁTICA
(lesão ou inflamação)
(Função patológica do
Sistema Nervoso)
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS
PELA DOR
PÓS-OPERATÓRIA
1-SISTEMA PULMONAR (Diminui os
volumes pulmonares e aumenta
a tensão da musculatura esquelética)
4 Atelectasia
o
o
4 Alteração da relação V / Q
4 Hipoxemia arterial
4 Hipercarbia
4 Pneumonia
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA
DOR
PÓS-OPERATÓRIA
1- SISTEMA PULMONAR
2- SISTEMA CARDIOVASCULAR
(Estimula o S.N.Simpático)
4 Hipertensão
4 Taquicardia
4 Isquemia do miocárdio
4 Arritmia cardíaca
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA
DOR
PÓS-OPERATÓRIA
1- SISTEMA PULMONAR
2- SISTEMA CARDIOVASCULAR
3- SISTEMA ENDÓCRINO:
4 Hiperglicemia
4 Retenção de Na+ e H2O
4 Catabolismo protéico
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA
DOR
PÓS-OPERATÓRIA
1- SISTEMA PULMONAR
2- SISTEMA CARDIOVASCULAR
3- SISTEMA ENDÓCRINO
4- SISTEMA IMUNE:
4 Depressão da função auto-imune
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA
DOR
PÓS-OPERATÓRIA
1- SISTEMA PULMONAR
2- SISTEMA CARDIOVASCULAR
3- SISTEMA ENDÓCRINO
4- SISTEMA AUTO-IMUNE
5- SISTEMA DE COAGULAÇÃO:
4 Aumenta a adesividade plaquetária
4 Diminui a fibrinólise
4 Hipercoagulação
4 Trombose venosa profunda
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA
DOR
PÓS-OPERATÓRIA
1- SISTEMA PULMONAR
2- SISTEMA CARDIOVASCULAR
3- SISTEMA ENDÓCRINO
4- SISTEMA IMUNE
5- SISTEMA DE COAGULAÇÃO
6- SISTEMA GASTROINTESTINAL:
4 Íleo paralítico
EFEITOS ADVERSOS CAUSADOS PELA DOR
PÓS-OPERATÓRIA
1- SISTEMA PULMONAR
2- SISTEMA CARDIOVASCULAR
3- SISTEMA ENDÓCRINO
4- SISTEMA IMUNE
5- SISTEMA DE COAGULAÇÃO
6- SISTEMA GASTROINTESTINAL
7- SISTEMA GENITO-URINÁRIO:
4 Retenção urinária
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
DE DROGAS ANALGÉSICAS
 Oral
 Transmucosa
 Transdérmica
 Intramuscular
 Intravenosa: Intermitente,
Contínua e PCA
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
DE DROGAS ANALGÉSICAS
 Neuroaxial: Epidural e Intratecal
 Bloqueio de nn. Periféricos
 Anestesia inter-pleural
 Estimulação elétrica
transcutânea (TENS)
Concentração plasmática do fentanil no pós-operatório
peridural
Infusão venosa
Sandler,1992
Sem DOR
Dor persistente ou aumentando
Dor persistente ou aumentando
World Health Organization, Câncer Pain, 1996
3 forte
Morfina
2 moderada
Hidromorfona
Metadona
Codeine
Levorfanol
Hidrocodona
Fentanil
Oxicodona
Oxicodone
Aspirina
Dihidrocodeina
± Adjuvantes
Acetoaminofen
Tramadol
AINSs
± Adjuvantes
1 leve
± Adjuvantes
Auxiliares farmacológicos na
analgesia
Benzodiazepínicos
Cafeína
Dextroanfetamina
Mexiletina
Fenitoína (Dilantin)
Carbamazepina (Tegretol)
Fenotiazinas
GUIA PARA SE INSTALAR
PCA
BOLUS
(mg)
INTERVALO
(min)
INFUSÃO
CONTÍNUA
(mg/h)
MORFINA
0.5-3
5-20
1-10
MEPERIDINA
5-15
5-15
5-40
FENTANIL
0.015-0.05
3-10
0.02-0.1
SUFENTANIL
0.003-0.015
3-10
0.004-0.03
COMPARAÇÃO DAS
TÉCNICAS DE EPIDURAL
INJEÇÃO
INTERMITENTE
-Não necessita de
ap.de infusão
-Requer pessoal para
adm.droga
-Poucos opiáceos
disponíveis
-Dificuldade de titular
a dose
-Alta incidência de
ef.colaterais
INJEÇÃO
CONTÍNUA
-Necessita de
ap.sofisticado
-Dispensa pessoal
-Permite o uso de
opiáceos de curta
duração
-Mantém nível constante
de analgesia
-Menor distribuição
rostral, minimizando
os efeitos colaterais
Guia para analgesia peridural
Morfina
Meperidina
Fentanil
Sufentanil
Bupivacaína
Bolus
(mg)
Início
(min)
Ef.
Máx
(min)
Duração
(h)
Conc
(%)
ml/h
5
20
30-60
12-24
0,01
1-6
30-100
5-10
12-30
4-6
5
0,1
4-10
20
2-4
0,001
4-12
0,030,05
7
25
3
0,000
1
10
0,1
4-6
2,5 a 5
Efeitos adversos das drogas
anti-inflamatórias não esteróides
(AINES)



Dispepsia, gastrite e duodenite
Inibe a agregação plaquetária
Insuficiência renal: diminuição da síntese de
prostaglandina vasodilatadora renal, diminuição
da secreção de renina e aumento da reabsorção
tubular de sódio e água.
Efeitos adversos dos opióides
 Depressão respiratória (receptores ,  e )
 Constipação (variável, receptores  e )
 Náusea e vômito
 Constrição das pupilas
 Rápido desenvolvimento de tolerância
 Dependência física e síndrome de abstinência
Abordagem simplificada dos agentes
farmacológicos
 Analgésicos não opióides (aspirina, acetoaminofen,
dipirona)
 Antiinflamatórios não esteróides: ibuprofen, naproxeno,
cetorolaco)
 Opióides analgésicos: codeína, oxicodona,
hidromorfona, meperidina, morfina e fentanil
 Opióides agonistas-antagonistas: pentazocina,
nalbufina, butorfanol
 Anestésicos locais: lidocaína, bupivacaína
 Analgésicos adjuvantes: benzodiazepinas, cafeína,
mexiletina, carbamazepina, fenitoína e fenotiazínicos
Conclusão:
Os opióides e os AINS
constituem os alicerces
do alívio à dor, mas não
podem ser considerados
analgésicos ideais.