INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS
AVALIAÇÃO DE TAXA DE SUCESSO DE MINIIMPLANTES EM ORTODONTIA
WERNER FINCATTO COSWIG
PORTO ALEGRE- 2009
WERNER FINCATTO COSWIG
AVALIAÇÃO DE TAXA DE SUCESSO DE MINIIMPLANTES EM ORTODONTIA
Monografia apresentada ao Instituto de
Ciências da Saúde Funorte/Soebras como
requisito para a obtenção do título de
Especialista em Ortodontia.
Orientador: Prof. Álvaro Furtado
PORTO ALEGRE- 2009
AGRADECIMENTOS
Durante os 36 meses de curso, muitas pessoas foram importantes para que esse
momento se concretizasse. Expresso meus agradecimentos a todos.
Primeiramente a Deus que sempre me acompanhou em todos os momentos dessa
jornada; minha família que sempre me apoiou e me deu muita força para alcançar meus
objetivos.
Agradeço também aos meus mestres, professores Luiz Fernando Alonso, Ronaldo
Ruela e Ossam El Haje.
Sou muito grato ao meu orientador Álvaro Furtado, pelo qual tenho profunda
admiração. A sua contribuição foi de grande importância para a concretização desse trabalho,
não medindo esforços para me auxiliar nessa caminhada, meu muito obrigado.
Meus agradecimentos aos funcionários do INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS, o trabalho de vocês é de muito valor e respeito.
Aos colegas e novas amizades durante o curso, um grande abraço!
Coswig, W.F. AVALIAÇÃO DE TAXA DE SUCESSO DE MINIIMPLANTES EM
ORTODONTIA. 35f. Monografia (Especialização em Ortodontia). INSTITUTO DE
CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS, NÚCLEO DE PORTO ALEGRE, PORTO
ALEGRE, 2009.
RESUMO
Ancoragem durante o tratamento ortodôntico na mandíbula e/ou na maxila necessita tanto de
tempo, como de esforço e cooperação do paciente. Miniimplantes ou mini-parafusos têm sido
utilizados nos últimos anos para ancoragem no tratamento ortodôntico. O modo de fixação
proporcionada por esses sistemas de implante tem uma característica única devido à sua
utilização temporária que resulta em uma transitória, embora absoluta ancoragem. As
propriedades apresentadas, juntamente com a simplicidade de instalação, têm aumentado a
sua popularidade e a sua utilização, sendo uma opção em casos complexos onde o tratamento
seria difícil. No entanto, há poucos estudos em humanos relatando as taxas de sucesso do uso
dos mini-implantes. O objetivo dessa revisão foi avaliar a taxa de sucesso dos mini-implantes
utilizados para ancoragem ortodôntica. Vinte e sete artigos (3355 miniimplantes) foram
selecionados e analisados nesse estudo. A taxa de sucesso média foi de 88%. Mini-implantes
podem ser utilizados como dispositivos de ancoragem temporária, mas as pesquisas nesse
campo ainda são iniciais. A interpretação dos resultados foi condicionada pela falta de clareza
e de metodologias pobres na maioria dos estudos. Questões referentes à aceitabilidade do
paciente, a taxa e gravidade dos efeitos adversos dos miniimplantes, e as variáveis que
influenciaram o sucesso ainda precisam ser melhor analisadas. No entanto, o presente estudo
confirma a eficácia desses dispositivos utilizados como elementos de ancoragem.
Palavras-chave: miniimplantes; mini-parafusos; taxa de sucesso.
Coswig, W.F. AVALIAÇÃO DE TAXA DE SUCESSO DE MINIIMPLANTES EM
ORTODONTIA. 35f. Monografia (Especialização em Ortodontia). INSTITUTO DE
CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS, NÚCLEO DE PORTO ALEGRE, PORTO
ALEGRE, 2009.
ABSTRACT
Anchorage during orthodontic treatment in the mandible and/or maxilla needs both time and
effort and patient compliance. Mini-implants or miniscrews have been used in recent years for
anchorage in orthodontic treatment. The mode of anchorage facilitated by these implants
systems has a unique characteristic owing to their temporary use, which results in a transient,
albeit absolute anchorage. The foregoing properties together with the recently achieved
simple application of these screws have increased their popularity, establishing them as
necessary treatment option in complex cases that would have otherwise been impossible to
treat. However, there have been few human studies reporting the success rates of miniimplants. The aim of this review was to evaluate the success rate of mini-implants used for
orthodontic anchorage. Twenty seven articles (3355 devices) were selected and analyzed in
this study. The overall success rate was 88%. Mini-implants can be used as temporary
anchorage devices, but research in this field is still in its infancy. Interpretation of findings
was conditioned by lack of clarity and poor methodology of most studies. Questions
concerning patient acceptability, rate and severity of adverse effects of miniscrews, and
variables that influenced success remain unanswered. However, the present results confirm
the effectiveness of these devices used as anchorage elements.
Keywords: mini-implants; miniscrews; success rate.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Apresentação dos artigos selecionados com seus respectivos números de implante,
percentual de sucesso, número de falhas e tempo de controle. ................................................16
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................1
2 PROPOSIÇÃO ....................................................................................................................13
3 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................6
4 DISCUSSÃO ........................................................................................................................18
5 CONCLUSÃO......................................................................................................................31
REFERÊNCIAS .....................................................................................................................32
1
1 INTRODUÇÃO
Em Ortodontia, a ancoragem pode ser definida como a resistência ao movimento
dentário indesejado e é uma das principais preocupações do ortodontista durante o
planejamento e execução do tratamento ortodôntico (PARK et al., 2001). Historicamente, o
uso de implantes para ancoragem iniciou antes de 1945 com estudos em cães realizados por
Gainforth e Higley, e em humanos com Creekmore e Eklund em 1983. De acordo com
Bezerra et al. (2004), dentre as várias formas de se obter a ancoragem absoluta indicadas na
literatura, a que tem demonstrado maior aplicabilidade clínica é a técnica utilizando os miniparafusos ortodônticos, comparados com os outros sistemas de ancoragem absoluta, como os
implantes osseointegráveis ou as miniplacas. Dispositivos de ancoragem podem ser
classificados em dois tipos, baseados em sua origem (MELSEN, 2005). A primeira categoria
tem sua origem em implantes dentários osseointegrados e incluem os miniimplantes
ortodônticos, os implantes retromolares e os implantes palatais. A segunda categoria tem sua
origem em miniimplantes cirúrgicos, como os utilizados por Creekmore e Eklund (1983) e
posteriormente descritos por Kanomi (1997) e Costa et al. (1998). A principal diferença entre
as duas categorias está no fato de que os dispositivos da segunda categoria apresentam menor
diâmetro, superfície lisa e podem receber carga imediatamente após sua inserção
(PAPADOPOULOS e TARAWNEH, 2007). O uso desses dispositivos como ponto de
2
ancoragem pode ser direto (com forças clínicas aplicadas aos dispositivos) ou indireto (com
forças aplicadas às unidades dentárias que estão estabilizadas pelos miniimplantes). O uso dos
miniimplantes (ou miniparafusos ou micro-parafusos ou pinos de ancoragem) tem-se tornado
cada dia mais popular como ancoragem ortodôntica (BAE et al., 2002; CARANO et al.,
2004). Os miniimplantes apresentam inúmeras vantagens em relação aos outros dispositivos
citados devido ao seu tamanho reduzido, baixo custo e facilidade de instalação e remoção
(DEGUCHI et al., 2003; YAO et al., 2004; POGGIO et al., 2006). Além disso, o
procedimento cirúrgico para sua colocação é simples e o processo de reparação tecidual é
rápido (KANOMI, 1997). Em estudo realizado por Park et al. (2001), as vantagens com o uso
desse dispositivo foram a redução do tempo de tratamento com a retração de seis dentes
anteriores simultaneamente e, além de não depender da cooperação do paciente, alcançar uma
melhora no perfil mais rapidamente, dando ao paciente mais incentivo e motivação. Entre as
vantagens ainda podem-se citar: facilidade de inserção, remoção, manutenção da higiene oral
e redução drástica do tempo de cadeira (PAIK et al., 2002); capacidade de fornecer ótimas
forças de tração, aplicabilidade em qualquer estágio de desenvolvimento, incluindo terapia
interceptativa, redução no tempo de tratamento, eliminando a necessidade de preparar a
ancoragem dentária, necessidade de mínima cooperação do paciente, proporciona conforto ao
paciente e é de baixo custo (CARRARO et al., 2005). Estruturalmente, os miniimplantes são
parafusos de titânio (grau IV ou V, para minimizar a osseointegração, indesejável no uso de
miniimplantes), com medidas que podem variar de 4 a 12 mm de comprimento por 1,2 a 2
mm de diâmetro (POGGIO et al., 2006). A escolha do diâmetro e do comprimento do
miniimplante depende de fatores como: altura óssea, espessura da cortical, estruturas
anatômicas na região e os objetivos mecânicos (PARK et al., 2005; YAO et al., 2005;
POGGIO et al., 2006). O dispositivo apresenta uma extremidade em forma de botão para
apoio dos módulos elásticos e fios de amarril ou uma extremidade em forma de braquete com
3
uma caneleta para inserção de arcos retangulares (MARASSI et al., 2005). Os mini-implantes
podem ser inseridos na região sagital mediana ou paramediana do palato duro da maxila, na
cortical ou osso alveolar da área molar mandibular, bicorticalmente na área molar e pré-molar,
e no osso zigomático para correções ortodônticas e ortopédicas (THIRUVENKATACHARI et
al., 2006). De acordo com Kyung et al. (2003), o sucesso do uso de miniimplantes está
relacionado com as habilidades do cirurgião, higiene bucal, condições do paciente, seleção do
local adequado e estabilidade inicial.
Os miniimplantes podem ser utilizados em várias aplicações clínicas, como por
exemplo: (1) retração de dentes anteriores superiores e inferiores (LEE et al., 2001; BAE
et al., 2002; PARK et al., 2005, THIRUVENKATACHARI et al., 2006). (2) mesialização de
dentes posteriores. (3) intrusão de incisivos (CREEKMORE e EKLIND, 1983; PARK et
al., 2003a; PARK et al., 2004b; YAO et al., 2004, OHNISHI et al., 2005). (4) distalização de
molares superiores (CHUNG et al., 2005). (5) verticalização de molares. Além dessas
aplicações, os miniimplantes ainda podem ser utilizados para extrusão de caninos (PARK et
al., 2004a), extrusão de molares (PARK et al., 2002; GIACONTTI et al., 2004), fechamento
de espaços (PARK et al., 2001, 2005; YUN et al., 2005), alinhamento de linha média
(CARANO et al., 2005), correção da mordida cruzada posterior (OHNISHI et al., 2005), entre
outras aplicações (ARAÚJO et al., 2006).
Apesar da ampla utilização desses dispositivos de ancoragem, existem poucos
estudos a respeito do índice de sucesso do uso de miniimplantes em ortodontia. A revisão da
literatura foi realizada através de pesquisas nas bases de dados Pubmed, Periódicos Capes,
Medline, Science Direct e Scielo em busca de publicações (1998 a 2009) que relatavam
sucesso dos miniimplantes, independentemente do tipo, tamanho, diâmetro, marca comercial
e aplicação clínica. Desses artigos apenas os miniimplantes que permitiam individualizar o
4
índice de sucesso foram selecionados. As causas de insucesso, quando possível, também
foram relatadas.
5
2 PROPOSIÇÃO
Devido à grande divulgação e utilização de sistemas de ancoragem e tendo em
vista as dúvidas relacionadas à eficiência dos miniimplantes na correção ortodôntica, a
proposta desse trabalho foi avaliar, através de revisão da literatura científica específica, a taxa
de sucesso e insucesso do uso de miniimplantes em procedimentos odontológicos diversos
como: intrusão, extrusão, tracionamento de canino, verticalização e distalização de molares.
6
3 REVISÃO DA LITERATURA
Em estudo clinico prospectivo realizado por Costa et al. (1998) foram utilizados
16 miniimplantes (Cizeta®) em 14 pacientes. Os dispositivos utilizados eram de 9 mm de
comprimento e 2 mm de diâmetro. A taxa de sucesso nesse estudo foi de 87,5%.
Freudenthaler et al. (2001) utilizaram 12 miniimplantes (Leibinger®) em 8
pacientes (4 homens e 4 mulheres), com idade média de 22,1 anos (mínimo 13 e máximo 46
anos). A finalidade dos dispositivos nesse caso foi para protração de molar. A carga foi
aplicada imediatamente após a inserção do miniimplante e, de acordo com os autores, isso
reduziu o tempo de tratamento. Os miniimplantes eram de 13 mm de comprimento e 2 mm de
diâmetro. A taxa de sucesso foi de 75% com um tempo de controle de 11 meses.
Miyawaki et al. (2003) realizaram estudo para avaliar a taxa de sucesso de
miniimplantes colocados na região posterior da boca. Foram inseridos 134 dispositivos em 51
pacientes, sendo que a taxa de sucesso dos miniimplantes de 1 mm de diâmetro foi
significativamente menor do que os de 1,5 ou 2,3 mm. Os autores concluíram que os
miniimplantes de 1 mm ou menos de diâmetro, a presença de inflamação no local de inserção
e um grande ângulo de plano mandibular estão associados com o fracasso dos dispositivos
7
colocados na região posterior. A taxa de sucesso para os miniimplantes de 1,5 e 2,3 mm foi de
84 e 85% , respectivamente. O tempo de controle foi de 12 meses.
Em estudo prospectivo realizado por Park et al. (2003), 180 miniimplantes
(Osteomed®, Leibinger®, Avana®) foram inseridos em uma amostra de 73 pacientes (47 e 26
pacientes femininos e masculinos, respectivamente). A taxa de sucesso foi de 93%. Não foi
possível identificar o tempo de acompanhamento do tratamento.
Cheng et al. (2004) realizaram um estudo clinico prospectivo avaliando os fatores
de risco associados com o insucesso do uso de miniimplantes para ancoragem ortodôntica.
Foram inseridos 92 dispositivos (Leibinger®) em 44 pacientes (38 homens e 6 mulheres). A
maior parte dos miniimplantes foi inserida na maxila. A taxa de sucesso foi de 89%. O
resultado confirma a efetividade dos miniimplantes como unidades de ancoragem; entretanto,
os autores concluem que em certas situações o ajuste ao plano de tratamento e modificações
na técnica de colocação do dispositivo pode melhorar essa taxa de sucesso.
Em estudo realizado por Fritz et al. (2004), foram inseridos 36 miniimplantes (Jeil
Medical Corp®) com o objetivo de avaliar se esses dispositivos são adequados para a
ancoragem ortodôntica. Foram utilizados miniimplantes com 1,4, 1,6 e 2 mm de diâmetro e 6,
8 e 10 mm de comprimento, os quais foram inseridos em 17 pacientes (idade média de 29 ±
14 anos). As indicações foram as mais diversas como, por exemplo, distalização, intrusão e
mesilização de molar. A taxa de sucesso foi de 70%. Os autores concluem que o diâmetro
pode estar relacionado com a taxa de sucesso do uso de miniimplantes.
Gelgör et al. (2004) realizaram um estudo clínico prospectivo com o objetivo de
avaliar a efetividade do uso de 44 miniimplantes (ISA®) para distalização de molar. Vinte e
cinco pacientes (18 e 7 homens e mulheres, respectivamente; com idades médias de 11,3 e
16,5 anos, respectivamente) com classe I e II participaram do estudo. O tempo médio de
tratamento foi de 4,6 meses. Em estudo de cefalometria, a distalização média foi de 3,9 mm.
8
Não houve alteração do ângulo do plano mandibular, nem overjet ou mordida cruzada. A taxa
de sucesso nesse estudo foi de 100%. Os autores concluem que os miniimplantes são
dispositivos adequados para ancoragem na distalização de molares.
Liou et al. (2004) avaliaram a taxa de sucesso de 32 miniimplantes (Leibinger®, 2
mm de diâmetro e 17 mm de comprimento) inseridos em 16 pacientes (idade entre 22 e 29
anos) para ancoragem maxilar. Foram realizados estudos cefalométricos antes e após o
tratamento. A taxa de sucesso foi de 100%. Os autores concluem que miniimplantes podem
perder a estabilidade após a aplicação de carga. É recomendado, portanto, que não sejam
inseridos em área do forame, grandes nervos e vasos e que se deixe um espaço de 2 mm de
segurança entre o miniimplante e a raiz dental.
Em trabalho apresentado na Sessão Anual da Associação Americana de
Ortodontia, Marassi et al. (2005) obtiveram um índice de sucesso de 91% com o uso de 190
miniimplantes. Os autores consideraram que houve sucesso quando o dispositivo permaneceu
estável durante o tempo de tratamento em que ele foi necessário. O estudo foi realizado na
clínica de Especialização em Ortodontia da Unigranrio, onde os miniimplantes foram
instalados sem retalho e com aplicação de força imediata ou no máximo em trinta dias.
Motoyoshi et al. (2006) determinaram em seu estudo o torque adequado para
obter os maiores índices de sucesso com os miniimplantes que foram inseridos na região
posterior para ancoragem. Foram utilizados 124 dispositivos em 41 pacientes com uma média
de idade de 24,9 anos. Utilizando o torque adequado (7,2-13,5 N/cm), a taxa de sucesso foi de
86%, com um tempo de controle de 6 meses. De acordo com os autores, para aumentar a taxa
de sucesso de miniimplantes com 1,6 mm de diâmetro é recomendado usar um torque
máximo de 5 a 10 N/cm.
Thiruvenkatachari et al. (2006) realizaram um estudo prospectivo comparando e
medindo a perda de ancoragem com e sem o uso de miniimplantes durante a retração de
9
caninos. Foram utilizados 18 miniimplantes (1,3 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento)
em 10 pacientes (7 mulheres e 3 homens, idade média de 19,6 anos), inseridos entre a raiz do
segundo pré-molar e do primeiro molar. Cefalometria lateral foi feita antes e após a retração, e
as imagens foram sobrepostas para avaliar a perda de ancoragem se presente. A média da
perda de ancoragem foi de 1,6 mm na maxila e 1,7 mm na mandíbula no lado com a
ancoragem molar. Não ocorreu perda de ancoragem no lado do miniimplante. A taxa de
sucesso foi de 100% com o uso dos dispositivos, com acompanhamento de 5,5 meses. Os
autores concluíram que os miniimplantes podem ser utilizados com sucesso na ancoragem
inclusive para o tratamento de retração de molar.
Park et al. (2006) estudaram os fatores associados ao sucesso de miniimplantes
usados como ancoragem ortodôntica. Foram avaliados 87 pacientes (35 homens e 52 mulheres
com idade média de 15,5 anos). Um total de 227 miniimplantes de 4 diferentes tipos
(Leibinger®, Osteomed® e Absoanchor® de 1,2 mm; KLS-Martin®, 2 mm de diâmetro)
foram implantados e avaliados durante 15 meses. A taxa de sucesso global do estudo foi de
92% aproximadamente. De acordo com os autores, os fatores relacionados aos miniimplantes,
tais como tipo, diâmetro e tamanho, não apresentaram diferença significativa na taxa de
sucesso. Além disso, nem os fatores relacionados ao paciente nem os diferentes protocolos
cirúrgicos diferiram entre si. Os principais fatores de risco levantados foram inflamação e
mobilidade. Portanto, para maximizar o sucesso do uso de miniimplantes sugere-se controlar
a inflamação ao redor do implante principalmente se colocado no lado direito da boca.
Em estudo retrospectivo Tseng et al. (2006) avaliaram a taxa de sucesso do uso de
miniimplantes (Stryker–Leibinger®) como unidades de ancoragem e as possíveis causas que
levaram ao insucesso. Foram utilizados 45 miniimplantes com 2 mm de diâmetro e 4
diferentes tamanhos: 8, 10, 12 e 14 mm. A carga foi aplicada apenas duas semanas da
colocação do dispositivo. A taxa de sucesso foi de 80% (15 miniimplantes), 90% (10
10
miniimplantes), 100% (12 miniimplantes) e 100% (8 miniimplantes) para os miniimplantes de
8, 10, 12 e 14 mm, respectivamente. O tempo de acompanhamento foi de 16 meses. A
localização do miniimplante foi um fator significante para o insucesso, sendo desaconselhada
a inserção no ramo bilateral anterior. Além disso, a higiene ao redor do miniimplante também
é um ponto importante e pode influenciar a taxa de sucesso.
O objetivo de estudo realizado por Chen et al. (2006) foi determinar a taxa de
sucesso de miniimplantes (Absoanchor®) com diferentes tamanhos e mesmo diâmetro. Um
total de 29 pacientes participou do estudo (9 homens e 20 mulheres com idade média de 29,8
anos). 59 miniimplantes (18 de 6 mm e 41 de 8 mm, 1,2 mm de diâmetro) foram utilizados.
As localizações foram diversas, como região posterior e anterior, tanto na maxila como na
mandíbula. A taxa de sucesso foi de 72% e 90% para miniimplantes de 6 e 8 mm,
respectivamente. Os resultados sugerem que os miniimplantes são uma excelente alternativa
ortodôntica para ancoragem. Os autores recomendam preferencialmente o uso de dispositivos
de 8 mm ao invés de 6 mm já que houve diferença significativa no índice de sucesso.
Berens et al. (2006) realizaram um estudo com o objetivo de identificar os
critérios que influenciam o sucesso clínico de miniimplantes. Foram inseridos 239
miniimplantes de 1,3 a 2,0 mm de diâmetro (Dual Top®, Absoanchor®) para ancoragem
esquelética em 85 pacientes (72% mulheres, 28% homens), com idade entre 13 e 51 anos
(média de 28 anos). O tempo máximo de tratamento foi de 733 dias, sendo a média de 235
dias. Nos 133 primeiros implantes a taxa de sobrevivência foi analisada e os resultados então
aplicados para tratar os pacientes subseqüentes. A taxa de sucesso da primeira parte do estudo
foi de 77%, e dos outros 106 miniimplantes de 95%. Os autores concluem que os
miniimplantes são uma opção confiável para suporte ortodôntico.
Em estudo piloto de Herman et al. (2006) avaliou-se a estabilidade, o conforto e a
aceitação do paciente em casos de miniimplantes utilizados como ancoragem para retração de
11
caninos maxilares permanentes. Participaram 16 pacientes (10 mulheres, 6 homens; idade
média de 14 anos) que tiveram seus primeiros pré-molares extraídos. Foram utilizados Ortho
Implants® (IMTEC) de 1,8 mm de diâmetro. Duas técnicas de posicionamento foram
utilizadas; no protocolo original a taxa de sucesso foi de 49% (19 de 39), e no protocolo
modificado 100% (10 de 10) dos miniimplantes permaneceram estáveis. Com o estudo os
autores concluem que os implantes utilizados podem servir como ancoragem para retração de
caninos maxilares desde que posicionados adequadamente.
Kuroda et al. (2007a) avaliaram em estudo retrospectivo a taxa de sucesso dos
miniimplantes utilizados como ancoragem ortodôntica. Foram utilizados 116 miniimplantes
(37 Keisei® e 79 Absoanchor®), com diferentes diâmetros e tamanhos (Keisei®: 2,0/2,3 mn
de diâmetro, 7/11 mm de comprimento; Absoanchor®: 1,3 mm de diâmetro, 6/7/8/10/12 mm
de comprimento). A cada paciente foi dado um questionário onde foi analisado o desconforto
após a implantação. A taxa de sucesso foi de 81% e 89% para os miniimplantes Keisei® e
Absoanchor®, respectivamente. Não houve correlação entre o diâmetro e a taxa de sucesso no
estudo. Em relação aos dados obtidos sobre o desconforto, pacientes que receberam os
miniimplantes reportaram mínimo desconforto, dificuldade de falar e deglutir. Os
miniimplantes apresentam uma taxa de sucesso de aproximadamente 90%, similar taxa obtida
com mini-placas e parafusos de titânio. Além disso, como esses dispositivos são inseridos
sem incisão da mucosa, há significativa redução da dor e desconforto conforme relatado pelos
pacientes estudados.
Luzi et al. (2007) realizaram estudo prospectivo para avaliar a taxa de insucesso
em miniimplantes utilizados para ancoragem ortodôntica com carga imediata. 140
miniimplantes (Aarhus Mini-implants®, Medicon) de 1,5 ou 2,0 mm foram utilizados em 98
pacientes (60 mulheres, 38 homens; idade média de 34 anos). A taxa de sucesso observada foi
de 91%, similar a outros estudos em que um período de cicatrização foi cumprido, sugerindo
12
que a carga imediata com forças leves não deve ser considerada um fator de risco. Os autores
concluem que outros fatores como inflamação do tecido circundante, características ósseas,
espessura da mucosa e procedimentos cirúrgicos incorretos devem ser considerados
determinantes para as falhas clínicas.
Wiechmann et al. (2007) realizaram estudo prospectivo com o objetivo de avaliar
a taxa de sucesso de miniimplantes utilizados para ancoragem ortodôntica, considerando a
falta de evidências sobre a sua eficácia clínica. Foi utilizado um total de 133 implantes (79
Absoanchor®, 1,1 mm de diâmtro; 54 Dual Top®, 1,6 mm de diâmetro) em 49 pacientes (39
mulheres, 13 homens; idade média de 13 anos), durante 180 dias. No caso dos miniimplantes
Absoanchor®, a taxa de sucesso foi de 70%, enquanto que para o tipo Dual Top® a taxa de
sucesso foi de 87%. Com esses resultados os autores confirmam a eficácia de miniimplantes
ortodônticos utilizados como elementos de ancoragem.
Em estudo retrospectivo realizado por Motoyoshi et al. (2007), a taxa de sucesso
com o uso de miniimplantes (Biodent®, 1,6 mm de diâmetro e 8 mm de comprimento) foi de
87%, com um tempo de acompanhamento de 6 meses. Foi considerado sucesso quando o
dispositivo se manteve estável por pelo menos 6 meses e sem relato de dor pelo paciente. O
estudo foi constituído de 4 homens e 28 mulheres (idades entre 14,6 e 42,8 anos) que
receberam 11 e 76 miniimplantes, respectivamente. O objetivo do estudo foi avaliar o efeito
entre a espessura do osso no local de inserção e o torque a ser aplicado sobre a estabilidade
dos miniimplantes. Os resultados obtidos mostraram que os indivíduos com maior espessura
apresentaram as maiores taxas de sucesso (1.42 ± 0.59 mm vs 0.97 ± 0.31 mm, P = 0,01).
Além disso, o torque ideal ficou entre 8 e 10 Ncm, com resultados significativamente maiores
do que quando utilizados torques fora dessa faixa. Os autores concluem que o sítio de
inserção do miniimplante deve ter pelo menos 1,0 mm de espessura e o torque deve ser
controlado até no máximo 10 Ncm.
13
Hedayati et al. (2007) avaliaram em estudo prospectivo a taxa de sucesso dos
miniimplantes para retração de caninos. Os 27 miniimplantes utilizados (O&M Medical®)
eram de 2 mm de diâmetro e 9 e 11 mm de comprimento para a mandíbula e maxila,
respectivamente. Nove pacientes com média de idade de 17,4 anos participaram do estudo.
Um grupo de 10 pacientes recebeu o tratamento convencional e foram utilizados como
controles. Ao final do primeiro estágio do tratamento ortodôntico, os pré-molares foram
extraídos e após 1 semana uma força de retração de 180 g foi aplicada no canino. Análises
cefalométricas foram obtidas durante o tratamento e revelaram a completa retração dos
caninos (com média de duração de 23,2 semanas). O primeiro movimento dos molares foi
significativamente diferente entre o grupo que recebeu o miniimplante e o grupo controle
apenas no plano anteroposterior, tanto na mandíbula como na maxila. Os autores concluem
que os miniimplantes são excelentes unidades para ancoragem em diferentes movimentos.
Kuroda et al. (2007b) realizaram estudo retrospectivo com o propósito de avaliar
a proximidade da raiz dentária como um fator de risco para a falha de miniimplantes
utilizados como ancoragem ortodôntica. Foram estudados 216 miniimplantes (Absoanchor®,
1,3 mm de diâmetro; Martin®, 1,5 mm de diâmetro) em 110 pacientes (92 mulheres, 18
homens; idade média de 22 anos). A taxa de sucesso observada foi de 90% para os 156
implantes maxilares e 68% para os 60 miniimplantes posicionados na mandíbula. Houve
correlação significativa entre a taxa de sucesso e a distância até a raiz. Assim, os autores
concluem que a proximidade entre o miniimplante e a raiz é um fator de risco para a falha na
ancoragem, sendo essa tendência mais óbvia na mandíbula.
Chaddad et al. (2008), em estudo prospectivo, avaliaram a influência da
característica da superfície dos miniimplantes na taxa de sucesso desses dispositivos. Para
isso foram utilizados 32 miniimplantes (17 Dual Top® com superfície convencional; 15 CImplant® com superfície tratada com ácido) com diferentes diâmetros e tamanhos: Dual
14
Top® (1,4/1,6/2,0 mm de diâmetro e 6/8/10 mm de comprimento) e C-Implant® (1,8 mm de
diâmetro e 8,5 mm de comprimento). A carga foi aplicada imediatamente e os pacientes
acompanhados 7, 14, 30, 60 e 150 dias após a cirurgia. A taxa de sucesso foi de 83% e 94%
para os miniimplantes Dual Top® e C-Implant®, respectivamente. A característica da
superfície dos miniimplantes não influenciou estatisticamente a taxa de sucesso.
Garfinkle et al. (2008) avaliaram a taxa de sucesso dos miniimplantes como
unidade de ancoragem na extração de pré-molares em adolescentes. O estudo foi constituído
de 30 pacientes (8 femininos e 5 masculinos com idade média de 14 anos e 10 meses). Os
pacientes receberam 82 miniimplantes (Osteomed®) com 1,6 mm de diâmetro e 6 mm de
comprimento. A carga de 250 g foi aplicada imediatamente após inserção do dispositivo. O
lado contralateral recebeu carga de 3 a 5 semanas após. A média de movimentação foi de 0,75
a 1,0 mm/mês. A taxa de sucesso global desse estudo foi de 71%. Entretanto, a taxa de
sucesso de miniimplantes que receberam carga imediata foi de 80,5% e foi significativamente
maior do que a taxa de sucesso dos miniimplantes que receberam carga posterior, que foi de
61%. Os miniimplantes são bem tolerados e adequados como unidade de ancoragem em
adolescentes. Além disso, a carga pode ser aplicada imediatamente após a inserção.
Em estudo retrospectivo realizado por Moon et al. (2008), 480 miniimplantes
(Dual Top®) foram utilizados e inseridos na região posterior da boca. O objetivo do estudo
foi determinar a taxa de sucesso e os fatores relacionados a essa taxa em miniimplantes
colocados na região posterior. Foram utilizados 209 pacientes divididos em grupos conforme
a idade: jovens (10-18 anos, n=108) e adultos (19-64 anos, n=109). Os sítios para inserção dos
dispositivos foram: entre o primeiro pré-molar e o segundo pré-molar (P1), entre o segundo
pré-molar e o primeiro molar (P2) e entre o segundo molar e o primeiro molar (P3). A taxa de
sucesso desse estudo foi de 84%. O sexo do paciente, idade, posição do miniimplante e tipo
de tecido não influenciaram na taxa de sucesso obtida nesse estudo. Entretanto, o sítio de
15
colocação dos dispositivos apresentou diferença significativa quando aplicados na mandíbula
em pacientes adultos. Não houve diferença significativa na taxa de sucesso na maxila. A taxa
de sucesso foi significativamente menor quando os miniimplantes foram colocados entre o
segundo pré-molar e o primeiro molar (P2). Portanto, o sítio de colocação é um fator
importante na taxa de sucesso dos miniimplantes.
Em estudo recente realizado por Wu et al. (2009), foram avaliados os fatores
associados com a estabilidade de miniimplantes para ancoragem ortodôntica em 414
dispositivos em uma população de Taiwan. A amostra foi constituída de 166 pacientes (35
homens e 131 mulheres). Foram utilizados os seguintes miniimplantes: MIA®, n= 339,
(diâmetros de 1,1, 1,2, 1,3, 1,4, 1,5, ou 1,7 mm; tamanho de 7, 8, ou 10 mm), Lomas®, n=36
(diâmetros de 1,5 ou 2,0 mm; comprimento de tamanho de 11 ou 13 mm) e A1®, n= 20
(diâmetros de 1,5 ou 2,0 mm e tamanho de 10 ou 12 mm). O estudo foi acompanhado por 6
meses. A taxa de sucesso foi de 89,9%. Não houve diferença estatística entre os
miniimplantes colocados na maxila ou mandíbula.
Abaixo estão apresentados os resultados em uma tabela para ilustrar os estudos
aqui descritos.
16
Tabela 1 - Apresentação dos artigos selecionados com seus respectivos números de implantes,
percentual de sucesso, número de falhas e tempo de controle.
Nº de
miniimplantes
% de
sucesso
Falhas
Tempo de controle
(meses)
Costa et al., 1998.
16
88%
12%
---
Freudenthaler et al., 2001
12
75%
25%
11
Miyawaki et al., 2003.
134
84-85%
16%
12
Park et al., 2003b.
180
93%
7%
---
Cheng et al., 2004.
92
91%
9%
---
Fritz et al., 2004.
36
70%
30%
---
Gelgör et al., 2004.
44
100%
0%
---
Liou et al., 2004.
32
100%
0%
9
Marassi et al., 2005.
190
91%
9%
Motoyoshi et al., 2006.
124
86%
14%
6
Thiruvenkatachari et al.,
2006.
18
100%
0%
5,5
Park et al., 2006.
19
84%
16%
15
Park et al., 2006.
157
94%
6%
15
Park et al., 2006.
46
89%
11%
15
Tseng et al., 2006.
15
80%
20%
16
Tseng et al., 2006.
10
90%
10%
16
Tseng et al., 2006.
12
100%
0%
16
Tseng et al., 2006.
8
100%
0%
16
Chen et al., 2006.
18
72%
28%
19,5
Chen et al., 2006.
41
90%
10%
19,5
Berens et al., 2006
133
77%
23%
8
Berens et al., 2006
106
95%
5%
8
Estudo
17
Park et al., 2006.
227
92%
8%
15
Herman et al., 2006.
10
100%
0%
---
Kuroda et al., 2007a.
37
81%
19%
12
Kuroda et al., 2007a.
79
89%
11%
12
Luzi et al., 2007.
140
91%
9%
4-37
Wiechmann et al., 2007.
79
70%
30%
6
Wiechmann et al., 2007.
54
87%
13%
6
Motoyoshi et al., 2007
87
87%
13%
6
Hedayati et al., 2007.
27
82%
18%
5,4
Kuroda et al., 2007b.
195
96%
4%
12
Kuroda et al., 2007b.
21
100%
0%
12
Chaddad et al., 2008.
17
83%
17%
5
Chaddad et al., 2008
15
94%
6%
5
Garfinkle et al., 2008.
30
71%
29%
---
Moon et al., 2008.
480
84%
16%
8
Wu et al., 2009.
414
89,9%
10,1%
6
Total miniimplantes:
3355
Média aritmética % sucesso
88%
Média ponderada % sucesso
88,4%
18
4 DISCUSSÃO
Apesar do número considerável de artigos científicos sobre o assunto, a literatura
apresenta estudos limitados sobre a taxa de sucesso do uso desse tipo de dispositivo. A
revisão mostra o resultado obtido da análise de 27 artigos que continham informações sobre
miniimplantes, número de implantes (3355 miniimplantes), porcentagem de sucesso e tempo
de controle. A média aritmética e ponderada da porcentagem de sucesso foi 88% e 88,4%,
respectivamente. Os piores resultados com miniimplantes foram obtidos por Fritz et al. (2004)
e Wiechmann et al. (2007) com uma porcentagem de sucesso de 70%. Esse alto índice de
insucesso (30%), quando comparado com os demais estudos, pode estar relacionado com a
não osseointegração que ocorre com os miniimplantes (FRITZ et al., 2004). Estudos com um
número pequeno de miniimplantes (entre 12 e 21) têm demonstrado uma taxa de insucesso de
até 25% (COSTA et al., 1998; BERNHART et al., 2001; FREUDENTHALER et al., 2001).
Apesar das causas ainda não estarem claras e bem determinadas, essa baixa taxa de sucesso
pode estar relacionada ao estresse, pacientes fumantes e periodontite. Além disso, tais autores
sugerem que o aumento da taxa de sucesso pode estar relacionado com a experiência e
habilidade do profissional e a técnica de inserção do miniimplante (COSTA et al., 1998;
BERNHART et al., 2001). Em outro estudo realizado por Herman et al. (2006), a taxa de
19
sucesso em determinado protocolo utilizado pelo autor foi inferior a 50%. Nesse estudo, o
autor justifica a baixa taxa de sucesso por problemas de instabilidade na técnica de instalação
do miniimplante.
A maioria dos estudos encontrados mostra altos índices de sucesso com o uso de
miniimplantes que variam de 80 a 100%. Essa variação pode estar associada com o tipo de
miniimplante (material e superfície), tamanho, diâmetro, técnica cirúrgica e tempo de
avaliação pós-cirúrgico. Nesses estudos, os miniimplantes foram inseridos em várias regiões
tanto da mandíbula como da maxila. Além disso, os miniimplantes foram utilizados para uma
série de finalidades clínicas, entre elas: movimentação de dentes na mandíbula e maxila
(MIYAWAKI et al., 2003; PARK et al., 2003a,b; KURODA et al., 2007a,b; LUZI et al.,
2007), retração de dentes anteriores tanto maxilares quanto mandibulares (MOTOYOSHI et
al., 2006), retração de caninos (Thiruvenkatachari et al., 2006) e distalização de molares
(KINZINGER et al., 2008). A taxa de sucesso foi de 100% em estudos realizados por Gelgör
et al. (2004), Liou et al. (2004), Thiruvenkatachari et al. (2006), Tseng et al. (2006), Herman
et al. (2006), Kuroda et al. (2007b) e Kinzinger et al. (2008) para as seguintes aplicações
clínicas, respectivamente: distalização de molares, retração de maxilar anterior, retração de
caninos tanto na maxila como na mandíbula, movimentos de maxila e mandíbula, retração
maxilar de caninos e distalização de molares.
Alguns autores associam o diâmetro e o tamanho do miniimplante com a taxa de
sucesso e/ou insucesso. Assim, quanto menor o diâmetro do dispositivo, menor a taxa de
sucesso (MIYAWAKI et al., 2003). De acordo com Fritz et al. (2004), miniimplantes de 1,6 e
2 mm de diâmetro proporcionam a ancoragem adequada enquanto que diâmetros de 1,4 mm
apresentam altos índices de falha. Já o tamanho do miniimplante não tem relação com a taxa
de sucesso, desde que seja pelo menos de 6 mm. Entretanto, nos estudos mais recentes,
miniimplantes menores (6-10 mm) têm apresentado altas taxas de sucesso quando
20
comparados aos miniimplantes mais longos (> 10 mm) (KURODA et al., 2007a;
WIECHMANN et al., 2007).
Além da alta taxa de sucesso dos miniimplantes, esses dispositivos apresentam
uma série de vantagens em relação aos demais mecanismos para ancoragem. De acordo com
Paik et al. (2002), os miniimplantes estão substituindo os implantes convencionais e as miniplacas nas aplicações ortodônticas. Dentre as vantagens oferecidas na fixação intermaxilar em
pacientes cirúrgicos destacam-se: facilidade de inserção e remoção, manutenção da higiene
oral e redução do tempo de cadeira, menor tempo para inserção de cada parafuso e não há
necessidade do ortodontista confeccionar os arcos cirúrgicos com ganchos soldados.
Park et al. (2003) ressaltam que os miniimplantes são capazes de resolver vários
problemas associados à intrusão dentária além de ter outras vantagens. O design simples
torna-os mais confortáveis para os pacientes; os efeitos colaterais, como a extrusão de dentes
adjacentes é minimizada, proporcionando resultados mais confiáveis. Além disso, a técnica de
implantação é relativamente simples, tal como o controle na direção e quantidade de força.
Para Carvalho et al. (2004) as principais vantagens desses dispositivos em relação
aos demais são: diversos sítios de colocação, fácil instalação e remoção, baixo custo,
facilidade no direcionamento das forças em relação ao centro de resistência, diâmetro
reduzido do implante, pronto para carga imediata, fácil instalação e remoção, baixo custo,
facilidade no direcionamento das forças em relação ao centro de resistência, diâmetro
reduzido do implante, pronto para carga imediata, fácil higienização, dispensa a colaboração
do paciente e reduz o tempo de tratamento simplificando a mecânica ortodôntica.
Além de simplificar a mecânica ortodôntica, os miniimplantes podem evitar
inclusive certos efeitos colaterais encontrados na mecânica convencional como a perda de
ancoragem, reduzem a necessidade de cooperação do paciente e eliminam o uso do aparelho
21
extrabucal, sendo que forças podem ser aplicadas imediatamente após sua instalação (YAO et
al., 2004).
Carano et al. (2005) destacam como vantagens dos miniimplantes em relação a
outras formas de ancoragem a capacidade de fornecer ótimas forças de tração, aplicabilidade
em qualquer estágio de desenvolvimento, incluindo terapia interceptativa, redução no tempo
de tratamento, eliminando a necessidade de preparar a ancoragem dentária, necessidade de
mínima cooperação do paciente, proporciona conforto ao paciente e é de baixo custo. Já as
vantagens dos mini-implantes quando comparados aos sistemas de implantes osseointegrados
convencionais são: maior número de sítios de implantação, fácil inserção e remoção,
capacidade de receber cargas imediatas, aplicabilidade em pacientes em crescimento e custo
bem menor. Entretanto, os mesmos autores destacam também as desvantagens dos miniimplantes, como a possibilidade de dano às estruturas anatômicas como nervos, vasos e
raízes, perda do mini-implante durante a inserção e recebimento de cargas, quebra dentro do
osso durante a inserção ou remoção e inflamação ao redor dos sítios de implantação.
Em estudo realizado por Wu et al. (2009) foi encontrada uma relação entre o
diâmetro dos miniimplantes e a taxa de sucesso. Nesse estudo, dispositivos com diâmetro
igual ou menor do que 1,4 mm aplicados na maxila apresentaram significativamente mais
falha do que os de diâmetro maior. Entretanto, o tamanho, a idade e o sexo do paciente não
apresentaram relação com a taxa de sucesso. Além disso, os autores destacam a necessidade
de manter uma higiene adequada ao redor da unidade de ancoragem para que se obtenham
índices de sucesso similares.
Portanto, as altas taxas de sucesso apresentados nesse trabalho dão subsídios para
afirmar que os miniimplantes podem ser utilizados com segurança e eficácia clínica como
unidades de ancoragem em ortodontia. Para que tais índices sejam alcançados há a
necessidade de se seguir determinados protocolos, tanto pré como pós-cirúrgicos como:
22
planejar cuidadosamente o local de inserção dos dispositivos e a força a ser aplicada; evitar
cirurgia traumática, utilizando contra-ângulo de redução e irrigação adequada para evitar
aquecimento durante a perfuração; utilizar miniimplantes de maior diâmetro (não menores do
que 1,3 mm) ou dois miniimplantes conjugados nos casos de pacientes dolicofaciais ou
pacientes com corticais delgadas; evitar inserção de miniimplantes em mucosa alveolar e
aplicação de força excessiva sobre o miniimplante durante o tratamento; orientar o paciente
em relação à higiene oral ao redor do miniimplante e também para que evite a pressão com a
língua ou o dedo sobre o dispositivo; evitar inflamação no perímetro do miniimplante
(MIYAWAKI et al., 2003; FRITZ et al., 2004; PARK et al., 2006; LUZI et al., 2007,
PAPADOPOULOS et al., 2007; CHEN et al., 2009).
23
5 CONCLUSÃO
Através dessa análise de literatura sobre o sucesso no uso dos miniimplantes
constatou-se um índice de sucesso entre 70 e 100%, com uma média de 88%, índice que
possibilitou verificar a eficiência desses dispositivos quando bem indicados.
O sucesso no uso de miniimplantes parece estar associado com um correto
diagnóstico, adequado planejamento na escolha dos dispositivos e escolha sobre a técnica
operatória, além do conhecimento sobre a mecânica da movimentação dentária.
Com o uso de miniimplantes pode-se ampliar as possibilidades de tratamento e
auxiliar o profissional nos casos antes considerados complexos e de difícil execução,
principalmente quando necessário a cooperação do paciente. Os resultados aqui apresentados
geram a necessidade de realizar estudos longitudinais prospectivos e controlados para
consolidar a confiabilidade desses recursos de ancoragem inovadores.
24
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