ANEXO XI –
Modelo de
Formulário e Anexos
SIVISA – Sistema de Informação em Vigilância Sanitária
SUS - Sistema Único de Saúde
INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA
OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO
I - INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS - PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA COMPETENTE
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I
1 . Nº DO PRO T O CO L O
2 . DAT A DO PRO T O COL O
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
3 . N º DO PRO CESSO M ÃE
II - SOLICITAÇÃO
4. O B J E T O D A S O L I C I T A Ç Ã O - A S S I N A L E U M A D A S O P Ç Õ E S A B A I X O E R E G I S T R E , S E F O R O C A S O , O N O C E V S C O R R E S P O N D E N T E :
 EST ABELECIMENT O
 EQUIPAMENT O
 EST ABELECIMENT O COM EQUIPAMENT O
I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
4 A. CÓDIGO CNAE
DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE ECONÔMICA DE INTERESSE À SAÚDE DO ESTABELECIMENTO
o
4 B. N CEVS – CADASTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
5. T IPO DE SOL ICIT AÇÃO - ASSI NAL E UMA DAS OPÇÕ ES ABAI XO :
 CADAST RO / LICENÇA FUNCIONAMENT O INICIAL
 RENOVAÇÃO DE L ICENÇA FUNCIONAMENT O
 SEGUNDA VIA DE L ICENÇA FUNCIONAMENT O
 CANCEL AMENT O DE L ICENÇA FUNCIONAMENT O / DESAT IVAÇÃO DO CEVS
 REAT IVAÇÃO DO CEVS
 ALT ERAÇÃO DE DADO S CADAST RAIS - A S S I N A L E N O I T E M 6 , A B A I X O , O ( s )
TIPO(s)
DE ALTERAÇÃO(s)
6. T IPO DE ALT ERAÇÃO - ASSINAL E CO M UM “ X” A(s) OPÇÃO(s) ABAI XO:
 ASSUNÇÃO DE RESPONSABIL IDADE T ÉCNICA OU
 ENDEREÇO
 BAIXA DE RESPONSABIL IDADE TÉCNICA
 RESPONSABIL IDADE L EG AL
 NÚMERO DE LEIT OS
 NÚMERO E OU T IPO DE EQUIPAMENT OS DE SAÚDE
 AMPLIAÇÃO / REDUÇÃO DE: ATIVIDADE / CLASSE E OU CATEGORIA DE PRODUTO
 RAZ ÃO SOCIAL
 FUSÃO OU  INCORPORAÇÃO OU  CISÃO OU  SUCESSÃO I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
REGISTRE O CNPJ ANTERIOR
III - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
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7. RAZ ÃO SOCIAL / NO ME
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8. NOME F ANT ASIA
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
10. NAT UREZA J URÍDICA:
 PESSO A F ÍSICA
OU
 PESSO A JURÍDICA
9. CNPJ / CPF
IV - LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
11. LOGRADOURO
12. NÚMERO
I__I__I__I__I__I__I__I__I
13. COMPLEMENT O
I__I__I
I__I__I__I__I__I
I__ __I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I
14. BAIRRO
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I
I
I
16. NOME MUNICÍPIO
15. UF
I__I__I__I__I__I__I__I__I
17. CEP
I__I__I
18. DDD
I__ __ __I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I
I
19. T ELEFONE
20. F AX
I
I
__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__
21. ENDEREÇO ELET RÔNICO (e -ma il)
V - CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
22. A. PO SSUI PISCINA DE U SO COLET IVO?
 SIM
22.B. POSSUI DISPENSAÇÃO DE PRODUTOS DE CONTROLE ESPECIAL?
 NÃO
 SIM
 NÃO
ANEXO XI –
Modelo de
Formulário e Anexos
V - CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO ( CONT. )
23. SIT UAÇÃO - A S S I N A L E U M A D A S O P Ç Õ E S A B A I X O E R E G I S T R E , S E F O R O C A S O , A I N F O R M A Ç Ã O S O L I C I T A D A :
 ALBERG ANT E

ALBERG ADO - I NF O RME CNPJ DO ALBERG ANT E, NO CASO
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
DE ALBERG ADO T ERCEI RI Z ADO :
24. T IPO - A S S I N A L E U M A D A S O P Ç Õ E S A B A I X O E R E G I S T R E , S E F O R O C A S O , A I N F O R M A Ç Ã O S O L I C I T A D A :
 MAT RIZ

/ MANTENEDORA
F I L I A L / M A N T I D O - I NF O RME CNPJ MAT RI Z /
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
MANT ENEDO RA, NO CASO DE F I LI AL:
25. ESFERA ADMINIST RAT IVA - A S S I N A L E U M A D A S O P Ç Õ E S A B A I X O :
 PRIVADO
 FEDERAL
 EST ADUAL
 MUNICIPAL
26. NATUREZA DA ORGANIZAÇÃO - A S S I N A L E U M A D A S O P Ç Õ E S A B A I X O :
 SINDICAT O
 COOPERAT IVA
 FUNDAÇÃO PRIVADA
 EMPRESA PRIVADA
 EMPRESA DE ECONOMIA MISTA
 SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO
 ADMINIST RAÇÃO DIRET A - SAÚDE
 ADMINIST RAÇÃO DIRET A - OUT ROS ÓRG ÃO S
 PESSOA FÍSICA
 ADMINIST RAÇÃO INDIRET A - AUT ARQUIAS
 ADMINIST RAÇÃO INDIRET A - FUNDAÇÃO PÚBLICA
 ADMINIST RAÇÃO INDIRET A - EMPRESA PÚBL ICA
 ADMINIST RAÇÃO INDIRET A - ORGANIZ AÇÃO SOCIAL PÚBL ICA
 ENT IDADE BENEF ICENT E SEM F INS LUCRAT IVO S
27. UNIDADE DE ENSINO E PESQUISA – A S S I N A L E U M A D A S O P Ç Õ E S A B A I X O :
 UNIVERSITÁRIA
 ESCOLA SUPERIOR ISOLADA
 AUXILIAR DE ENSINO
 NÃO POSSUI UNIDADE DESSE TIPO
28. TOTAL DE FUNCIONÁRIOS / PROFISSIONAIS – AO REGISTRAR O Nº, CONSIDERE TODOS OS NÍVEIS DE FORMAÇÃO: SUPERIOR, TÉCNICO, MÉDIO E ELEMENTAR.
PRÓPRIOS
I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I
C/ VÍNCULO
T ERCEIRIZ ADO S
I__I__I__I__I__I__I
T OT AL
I__I__I__I__I__I__I
AUT ÔNOMOS
VI - IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS: LEGAL E TÉCNICOS
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29. NO ME DO RESPO NSÁVEL L EG AL
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C P F
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CÓ DI G O E DESCRI Ç ÃO DA CL ASSI F I C AÇ ÃO BR ASI L EI R A D E O CUPAÇÕ ES - CBO
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30. RESPO NSÁVEL T ÉCNI CO
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C P F
SI G L A CO NS. PRO F .
UF
Nº I NSCRI ÇÃO CO NSEL HO
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CÓ DI G O E DESCRI ÇÃO D A CL ASSI F I C AÇ ÃO BRASI L EI R A DE O CUP AÇÕ ES - CBO
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31. RESPO NSÁVEL T ÉCNI CO SUBST IT UT O 01
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C P F
SI G L A CO NS. PRO F .
UF
Nº I NSCRI ÇÃO CO NSEL HO
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CÓ DI G O E DESCRI ÇÃO D A CL ASSI F I C AÇ ÃO BRASI L EI R A DE O CUP AÇÕ ES – CBO
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32. RESPO NSÁVEL T ÉCNI CO SUBST IT UT O 02
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
C P F
SI G L A CO NS. PRO F .
UF
Nº I NSCRI ÇÃO CO NSEL HO
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CÓ DI G O E DESCRI ÇÃO D A CL ASSI F I C AÇ ÃO BRASI L EI R A DE O CUP AÇÕ ES - CBO
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33. RESPO NSÁVEL T ÉCNI CO SUBST IT UT O 03
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
C P F
SI G L A CO NS. PRO F .
UF
Nº I NSCRI ÇÃO CO NSEL HO
I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
CÓ DI G O E DESCRI ÇÃO D A CL ASSI F I C AÇ ÃO BRASI L EI R A DE O CU P AÇÕ ES - CBO
VII - ANEXOS
34. REGISTRE O NÚMERO DE PÁGINAS, SEGUNDO OS ANEXOS UTILIZADOS PARA COMPLEMENTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES DESTE FORMULÁRIO:
I__I__I
ATIVIDADE RELACIONADA A PRODUTOS
DE INTERESSE DA SAÚDE
I__I__I
ATIVIDADE DE PRESTAÇÃO
SERVIÇO DE SAÚDE
DE
I__I__I
EQUIPAMENTOS DE SAÚDE
Declaramos cumprir à legislação vigente e assumimos, civil e criminalmente, inteira
responsabilidade pela veracidade das informações prestadas neste fo rmulário e seu (s) anexo(s).
_____________________________ ____/____/_____ __________________________________
Local
Da t a
_______________________________________
As s i n. Re s p . T é c n. Sub s t . 0 1
As s i na t ura d o Re s p o ns á ve l L eg a l
______________________________________
As s i n. Re s p . T é c n. Sub s t . 0 2
________________________________________
As s i na t ura Re s p o ns á ve l T é cni c o
________________________________________
As s i n. Re s p. T é c n. Sub s t . 0 3