Formulário de Alterações dos Cartões SicoobCard
1. Identificação do Titular do Cartão
Nome Completo:
CPF/ CNPJ:
Número do Cartão:
2. Cancelamento de Cartão
(
( ) Adicional
) Titular:
Número do Cartão Titular:
Número do Cartão Adicional:
3. Zerar Limite de Crédito
(
) Autorizo zerar limite cartão
4. Alteração de Vencimento
(
) 03
(
) 07
(
) 11
(
) 19
(
) 27
5. Solicitação de Cartão Adicional
Nome Completo:
CPF:
Estado Civil:
Sexo:
( ) Feminino
UF Emissor:
Nome a ser impresso no Cartão (No máximo 23 caracteres):
RG:
Data de Nascimento:
Órgão Emissor:
/
/
Conta-Corrente Vinculada (somente cartão adicional 2°
titular):
(
(
) Masculino
) Somente função de crédito
6. Solicitação de Cartão
Operação
( ) Reposição
(
(
Bandeira
( ) VISA
) Upgrade (não tem custo)
) Perda / Roubo
(
(
) Puro Débito
) Clássico
(
(
(
) MARTERCARD
) Puro Crédito
) Gold
(
(
) Multiplo
) Platinum
Ciente e de acordo com o referido débito no valor de R$15,00 (quinze reais) em conta corrente n°
.
7. Solicitação de Débito em Conta Fatura MasterCard
Autorizo o débito automático na conta corrente de que sou titular, do pagamento total da fatura do cartão de crédito
MasterCard. Comprometo-me a manter na referida conta saldo disponível e suficiente para liquidação dos valores relativos aos
débitos, na data de seus respectivos vencimentos. Declaro ter conhecimento o SICOOB ADVOCACIA não se responsabiliza
pela não efetivação do débito ou por suas consequências, em razão da insuficiência de saldo em minha
conta corrente n° ________________________
.
8. Solicitação de Cancelamento de Débito Fatura MasterCard
Solicito o cancelamento do débito automático em minha conta corrente referente ao débito da fatura do cartão SicoobCard
MasterCard, ciente de que a cooperativa fica isenta de quaisquer responsabilidades pela não efetivação do débito após esta
data. Conta
.
(
) Cancelamento Definitivo.
(
) Cancelamento Mês /
.
9. Autorização para Contratação Seguro - PPR
( ) Autorizo a cobrança de R$ 3,20 (três reais e vinte centavos), referente à contratação do Seguro de Proteção Perda e
Roubo – PPR, estando ciente das regras apresentadas no ato desta contratação, não tendo dúvida sobre as mesmas.
10. Autorização para Cancelamento do Seguro - PPR
( ) Declaro não ter interesse no referido Seguro de Proteção Perda e Roubo – PPR, estando ciente de não estar segurado
pelos itens de Proteção oferecidos.
11.
Autorização para Contratação - SMS
( ) Autorizo a cobrança de R$ 3,50 (três reais e cinquenta centavos), referente à contratação do Pacote de SMS
Ilimitado, estando ciente das regras apresenta as no ato desta contratação, não tendo dúvida sobre as mesmas.
Celular: _________________________
12. Autorizo as solicitações acima citadas:
Local e Data:
__________ , _____/____/__________
Assinatura do Titular do Cartão: _______________________________________