CONVULSÃO
Miriam Martins Leal
Orientador: Dr. Filipe Vasconcelos
Hospital Materno-Infantil de Brasília
Programa de Residência Médica em Pediatria
08 de Outubro de 2012
www.paulomargotto.com.br
DEFINIÇÕES
• Crises epiléticas: Descarga elétrica anormal, excessiva e
síncrona de um agrupamento neuronal, ocorrendo de
modo espontânea ou secundária a eventos exógeno.
• Convulsão: Crises epiléticas com manifestações
motoras.
• Epilepsia: Condição crônica caracterizada pela presença
de crises epiléticas recorrentes, na ausência de eventos
externos desencadeantes.
• Estado de mal epilético (EME): definido como mais que
30 minutos de atividade convulsiva contínua ou duas ou
mais crises epilépticas seqüenciais sem total
recuperação do nível de consciência entre as crises.
EPIDEMIOLOGIA
• As convulsões corresponde a 1 a 5% da queixas
neurológicas em atendimentos de emergência.
• 80% das crises agudas cessam antes do atendimento
hospitalar.
• A epilepsia ocorre em 0,5 a 1% da população e começa
na infância em 60% dos casos, incidência anual é de
10.000 a 15.000 habitantes e a prevalência é de 4 a 10
para 1.000 habitantes nos EUA. No Brasil em torno de a
prevalência está em torno de 2% (3 milhões)
• Ao menos uma crise epilética ocorre em 6% das
crianças.
Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999
EPIDEMIOLOGIA
• Incidência estimada do EME entre 100.000 .150.000 casos
por ano nos EUA.
• EME representou 1,6% de todas as admissões, sendo 51%
dos casos em crianças com menos de 2 anos de idade, com
taxa de mortalidade de 6%
• EME correspondendo a 0.1 % das referidas emergências
neurológicas e a 4% dos cuidados neurológicos intensivos.
• Os EME convulsivos são mais freqüentes na criança e
apresentam maior potencial de gravidade no sentido de
complicações sistêmicas e do SNC.
• As formas de status epilepticus não convulsivos, como a
ausência ou as crises parciais complexas correspondem a
cerca de 5% dos casos de EME na faixa etária pediátrica.
Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999
Bentes, CC et al, Estado de mal convulsivo, ACTA MÉDICA PORTUGUESA 2003; 16: 77-80
ETIOLOGIA
Casella EB et al, Abordagem da crise
convulsiva aguda e estado de mal
epilépitico em crianças. Jornal de
Pediatria, vol.75, supl.2, 1999
CLASSIFICAÇÃO
Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999
CLASSIFICAÇÃO DO EME
Bentes, CC et al, Estado de mal convulsivo, ACTA MÉDICA PORTUGUESA 2003; 16: 77-80
FISIOPATOLOGIA
HIPOCAMPO
Misra UK et al Status epilepticus: why, what, and
how. J Postgrad Med. 2011 Jul-Sep;57(3):242-52
Acumulo
de Cl- e
HCO3-
FISIOPATOLOGIA
GLUTAMATO
AMPA
NMDA
HIPOCAMPO E
PARAHIPOCAMPO
Lesão
Neuronal
Libera
radicais
livres
Entra Na no
neurônio
póssináptico
Entra Ca no
neurônio
póssináptico
Ativação
enzimática
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Misra UK et al Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med. 2011 Jul-Sep;57(3):242-52
COMPLICAÇÕES
HISTÓRIA CLÍNICA
– Tem epilepsia? Tipo? Etiologia? Frequência das
crises? Mudança das crises? Sintomas associados?
Medicações antiepiléptica?
– Infecções recentes? Intoxicação exógena? TCE?
Febre? Movimentos anormais? Neoplasias?
Cardiopatias? Intercorrências pré e pós-natais?
Alterações neurológicas? Alergia? Cefaléia
recente? Diarréia? Vômitos?
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EXAME FÍSICO
– Sinais Vitais
– Cabeça: evidência de traumatismo, pupilas, fundo de
olho, membrana timpânica, traumatismo intra-oral
– Coluna: meningismo, trauma cervical
– Cardiovascular: disritmias, sopros
– Pulmões: murmúrio vesicular
– Pele: icterícia, cianose, palidez, coagulopatias,
linfodenomegalia, intoxicação exógena
– Extremidades: flacidez
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EXAME NEUROLÓGICO
– Consciência: Glasgow, orientação , memória,
função cognitiva
– Tronco
encefálico:
Reflexos
pupilares,
oculovestibular, oculoencefálico,
– Respostas motoras: Rigidez, espasticidade,
reflexos tendíneos profundos, babinski.
– Força muscular e coordenação: Sinais de
localização, rigidez de nuca, fundo de olho,
hemiparesia, ataxia.
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EXAMES COMPLEMENTARES
• Complicações
– Hemograma completo
– Glicemia
– Eletrólitos (Na+2, K+, Cl-, HCO3- , Ca+2, Mg+2 )
– Uréia, Creatinina, CPK
– TGO, TGP, fosfatase alcalina, bilirrubina total
– Gasometria
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EXAMES COMPLEMENTARES
• Etiologia
– Exame do liquor (infecção de SNC - hemocultura)
– Tomografia Computadorizada e Ressonância
Magnética
– Eletroencefalograma
– Exame toxicológico
– Eletrocardiograma, Raio-X de tórax
– Rotina de Erro inato do metabolismo
– Avaliação genética.
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CONDUTA PRÉ-HOSPITALAR
CONDUTA HOSPITALAR
SUPORTE
Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e
estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria,
vol.75, supl.2, 1999
FARMACOLÓGICO
Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e
estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria,
vol.75, supl.2, 1999
FARMACOLÓGICO - NEONATO
Evans D, Leven M. Neonatal seizures, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78:F70–F75
FARMACOLÓGICO – DROGRAS
• Diazepam
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–
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Controla 75 a 90% dos casos
Ativa neurotransmissor inibitório - GABA
Administração endovenosa (não diluída) – lipossolúvel.
Dose de 0,3 a 0,5 mg/kg/dose .
Não usar em neonato – pois predispõe a encefalopatia
bilirrubínica.
– Não previne recorrência das crises.
• Fenitoína
– Controla 40 a 91% das crises
– Administração endovenosa (não deve ser diluído em SG)
– Dose de ataque - 20mg/kg (correr em 20 min) e manutenção de
5 a 7mg/kg
– Pode levar a tromboflebite
Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999
Agertt F et al, Tratamento do Estado de Mal Epiléptico em Pediatria – Revisão e Proposta de Protocolo, J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005;
11(4):183-188
FARMACOLÓGICO – DROGRAS
• Fenobarbital
– Preferível em RN com crises pós anóxia e febris.
– RN se não controla as crises pode atingir dose máxima de 40mg/kg (acréscimo
de 5mg/Kg), crianças maiores a dose de ataque é 10 a 20 mg/kg
– Dose de manutenção de 3 a 5mg/kg (após 24h do ataque).
• Midazolam
– Pode ser administrado intramuscular, intranasal e sublingual (0,3mg/kg)
– Necessita de suporte ventilatório.
– Dose de 0,15 a 0,3 mg/kg/dose, em velocidade máxima de infusão de 4
mg/min
• Tiopental de Sódio
– Em UTI
– Dose de ataque 2 a 3 mg/kg/dose e infusão continua de 10cmg/kg/min.
– Monitorizar com EEG
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Agertt F et al, Tratamento do Estado de Mal Epiléptico em Pediatria – Revisão e Proposta de Protocolo, J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005;
11(4):183-188
FARMACOLÓGICO – DROGRAS
• Outras drogas
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Lorazepan
Ácido Valpróico
Fosfetoina
Propofol
Piridoxina
Topiramato
Corticóide
Levetiracetam
• Na realidade, 14% dos doentes cuja atividade motora foi
controlada farmacologicamente, mantêm critérios para um
EM elétrico. Este ato, demonstra a necessidade da
monitorização eletroencefalográfica, por no mínimo 24h
após o episódio de EME.
Agertt F et al, Tratamento do Estado de Mal Epiléptico em Pediatria – Revisão e Proposta de Protocolo, J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005;
11(4):183-188
Misra UK et al Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med. 2011 Jul-Sep;57(3):242-52
Misra UK et al Status epilepticus: why, what, and
how. J Postgrad Med. 2011 Jul-Sep;57(3):242-52
CONVULSÃO FEBRIL
• Conceito
– Ocorre, geralmente, entre os 3 meses e 5 anos de idade, associada à
febre, na ausência de infecção intracraniana ou de outra causa
neurológica definida, excluindo-se as crianças que tenham tido
previamente convulsões afebris.
• Epidemiologia
– Primeiro episódio ocorre entre 18 e 22 meses.
– Incidência de 1 a 14%
• Fisiopatologia
– Ocorre por uma redução do limiar convulsígeno, devido a imaturidade
cerebral. O aumento brusco da temperatura pode alterar esse limiar.
• Classificação
– Simples: uma única crise tônicoclônica generalizada com duração
geralmente ao redor de 5 minutos.
– Complexa:crises focais e/ou com duração maior que 15 minutos e/ou se
recorrer em menos de 24 horas e/ou com manifestações neurológicas
pós-ictais
Guerreiro MM, Tratamento das crises febris. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.1 , 2002
CONVULSÃO FEBRIL
• História clínica
– Descarta história sugestivas de outras etiologias.
– Pesquisar foco infeccioso e descarta o neurológico.
– Caracterizar bem a crise.
• Exames complementares
– Rastrear infecção
– Punção lombar (Infecção do SNC)
– EEG para crises complexas.
• Tratamento
– Na crise usar o diazepam
– Profilaxia intermitente e continua.
• Prognóstico
– Benigno
– 70% terá apenas uma crise.
– Geralmente as complexas que tem propensão para recorrência e estar abrindo
um quadro de epilepsia.
Guerreiro MM, Tratamento das crises febris. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.1 , 2002
Consultem também:
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(eslide em Apresentação)
Crises convulsivas no período neonatal
Autor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto,
Josileide G Castro
Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas
crises convulsivas
Autor(es): Joana Cecília, Marcela Maia, Paulo R. Margotto