Hemorragia intraventricular e
neurodesenvolvimento nos recémnascidos pré-termos extremos
Intraventricular Hemorrhage and Neurodevelopmental Outcomes in
Extreme Preterm Infants
Srinivas Bolisetty, Anjali Dhawan, Mohamed Abdel-Latif,
Barbara Bajuk, Jacqueline
Stack, Kei Lui and on behalf of the New South Wales and
Australian Capital Territory
Neonatal Intensive Care Units' Data Collection
Pediatrics 2014;133;55-62
Apresentação: Patrícia B.M. Castro, Helena Araújo Lapa;
Danielle Gumieiro, Sarah A. Cardoso e Thales da Silva
Antunes
Coordenação: Paulo R. Margotto
Brasília, 21 de fevereiro de 2014
Dda Danielle, Dda Helena, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Thales, Dda Patrícia e Dda Saraha
Universidade Católica de Brasília
O QUE É CONHECIDO SOBRE ESTE ASSUNTO
o ultrassom craniano é
rotineiramente utilizado na identificação de
anormalidades cerebrais em crianças prematuras.
Hemorragia intraventricular Grau III e IV,
leucomalácia periventricular cística e
ventriculomegalia tardia são todos preditores
conhecidos de seqüelas no desenvolvimento
neurológico adverso nestas essas crianças.
Introdução
 Hemorragia intraventricular ( IVH ) é a lesão cerebral
mais comumente reconhecida no ultrassom de
prematuros extremos1.
 A Classificação de Papile2 é comumente usada para o
grau de severidade do IVH. Grau III- IV da Hemorragia
Intraventricular e outras lesões observadas no ultrassom ,
incluindo leucomalácia periventricular ( LPV), porencefalia
e ventriculomegalia estão bem documentados por estarem
associados com comprometimentos adversos no
neurodesenvolvimento3-7.
 No entanto, o verdadeiro impacto de menor grau da
Hemorragia Intraventricular no neurodesenvolvimento
destes prematuros extremos ainda não foi bem descrito.
Introdução
 A Hemorragia Intraventricular se desenvolve na matriz
germinativa (MG), que é a fonte de futuras células
neuronais e gliais do cérebro imaturo.
 Entre 24 e 28 semanas:MG sobre o corpo do núcleo
caudado e entre 28-32 semanas, ao nível da cabeça do
núcleo caudado.
 Suspeita-se de que mesmo hemorragias menores dentro
da matriz germinal nesta gestação podem ter um impacto
no futuro das células neuronais e na migração de células
gliais num cérebro imaturo.
Hipótese
Prematuros com qualquer grau de Hemorragia
Intraventricular tem como resultado um pior
desenvolvimento neurológico em comparação com
aqueles sem IVH.
Introdução
 O presente estudo busca investigar o comprometimento
no desenvolvimento neurológico à longo prazo
relacionado à gravidade da IVH em um grande grupo
de bebês prematuros extremos internados em qualquer
uma das 10 UTI Neonatal em New South Wales (NSW) e
no Australian Capital Territory.
 O estudo foi aprovada pela South Eastern Sydney
Illawarra Area Health Services Northern Hospital Network
Human Research Ethics Committee
Métodos
 Este foi um estudo de coorte retrospectivo usando
prospectivamente a coleta de dados de todos as 10
UTI Neonatal terciárias em New South Wales (NSW) e no
Australian Capital Territory (ACT).
 O estudo incluiu todas as crianças nascidas entre 23
semanas e 0 dias e 28 semanas e 6 dias de gestação,
admitidos na UTI Neonatal entre janeiro de 1998 e
dezembro de 2004.
 Recém-nascidos com malformações congênitas maiores e
aqueles que morreram antes da obtenção de um ultrassom
foram excluídos do estudo.
Métodos
 Os dados para este estudo foram extraídos da Coleta de
Dados da UTI Neonatal, incluindo todas as informações
clínicas relevantes, evolução hospitalar e
acompanhamento de informações entre os 2 e 3 anos de
idade, corrigida para a prematuridade.
 A interpretação do ultrassom craniano foi baseado nos
relatos de radiologistas e/ou neonatologistas de cada
hospital.
 A medida padronizada nas UTI Neonatais em estudo é a
realização de ultrassom craniano durante o 1º ao 4º dia de
vida, 10º ao 14º dia de vida, 4a a 8a semana de idade e
durante a 36a a 40a semana de idade pós-concepção.
Métodos
 O resultado primário medido foi um moderado a grave
comprometimento neurossensorial com atraso de 2 a 3
anos no desenvolvimento
 Para todos os recém-nascidos prematuros < 29 semanas,
a prática padrão na UTI Neonatal desta região é a
realização de uma avaliação do desenvolvimento
neurológico de 2 a 3 anos de idade corrigida para a
prematuridade, por uma Equipe especializada, incluindo
a administração da Griffiths Mental Developmental Scale
General Quotient (GMDS-GQ) ou Escalas Bayley de
Desenvolvimento Infantil-II Índice de Desenvolvimento
Mental (BSIDII-MDI).
Métodos
Definições das alterações do ultrassom:
 Cistos porencefálicos são definidos como lesões do
parênquima corresponde ao grau IV de hemorragia
intraventricular.
 Leucomalácia Periventricular refere-se à lesão cerebral
isquêmica que afeta a substância branca periventricular
nas zonas limítrofes fornecidas pelos ramos terminais de
ambas as artérias centrípeta e centrífugas.
 Porencefalias encefaloclásticas referem-se ao
desenvolvimento tardio de extensas lesões císticas
envolvendo a periferia do cérebro.
Métodos
 A concordância geral entre as pesquisas foi de 88%.
Acordo Multirater para as classes individuais de IVH
encontrado neste relatório nas ultrassonografias foi o
seguinte:
 Normais, 78%;
 Grau I, 45%;
 Grau II, 41%;
 Grau III, 38%,
 Grau IV, 70%.
 A confiabilidade intra-observador variou de 78% a 90%
Métodos
 Deficiência neurossensorial moderada foi definida como:
i. Atraso no desenvolvimento (GMDS-GQ ou BSIDII-MDI
entre 2 e 3 DP abaixo da média);
ii. Paralisia cerebral moderada (capaz de andar com a ajuda
de aparelhos), ou surdez (requerendo amplificação com
aparelhos auditivos bilaterais ou implante coclear unilateral /
bilateral).
 Deficiência neurossensorial grave foi definida como:
I. Atraso no desenvolvimento (GMDS-GQ ou BSIDII-MDI 3
DP abaixo da média);
II. Paralisia cerebral grave (incapaz de andar mesmo com a
ajuda de aparelhos), ou cegueira bilateral (acuidade visual
de 6/60 no melhor olho).
Métodos
 As análises estatísticas foram realizadas usando o
Predictive Analytics Software Statistics
 A análise de modelos multivariados de regressão
logística, ajustados para características clínicas
significativas, foram realizados para determinar a relação
entre os grupos de estudo (sem Hemorragia Intraventricular,
Hemorragia Intraventricular grau I-II e grau III-IV) e dos
resultados do desenvolvimento neurológico.
 Para testar diferenças entre os grupos, foi utilizado, quando
apropriado, quiquadrado, análise de variância ou Testes
de Kruskal-Wallis.
 Um grupo de não-hemorragia Intraventricular foi utilizado
como controle para todas as comparações post hoc do
grupo 2 subseqüentes.
Resultados
 2.701 prematuros extremos (23-28 semanas de idade gestacional) foram
registradas no banco de dados NICUS, e 133 crianças morreram antes de
realizar o ultrassom craniano de triagem (Figura 1);
 152 tinham malformações congênitas maiores e foram excluídos do
estudo, além de outras 2 crianças excluídas por não apresentarem exame
de ultrassom;
 A população do estudo foi, portanto, composta por 2.414 crianças das
quais:
–
–
–
–
819 (33,9%) foram diagnosticados com IVH:
515 (21,3 %) com IVH de grau I - II;
304 (12,6 %) com IVH de grau III- IV;
e 446 morreram.
Resultados
 Crianças com IVH de grau III- IV apresentaram taxa de
mortalidade significativamente
maior (62,2% ) em
comparação com prematuros portadores de IVH grau I-II
(15,7%) e com o grupo não que não apresentou IVH
(11 %);
 Dos 1.968 prematuros sobreviventes, 1.472 (74,8%) foram
avaliados dos 2 aos 3 anos de idade, corrigida para a
prematuridade. Destes, 1043 não tinham IVH;
 IVH Grau I, II, III, e IV foi detectado em 232, 104, 56, e 37
lactentes, respectivamente.
Resultados
 A Tabela 1 compara lactentes que foram
acompanhados com aqueles que tiveram o
seguimento perdido. Os prematuros que
tiveram o seguimento perdido apresentaram
menor morbidade neonatal em comparação
com prematuros que foram acompanhados.
Resultados
 Fatores associados à menor incidência de IVH:
– Hipertensão induzida pela gravidez;
– Restrição do crescimento intrauterino detectado no prénatal;
– Esteróides pré-natais;
– Cesareana (com ou sem trabalho de parto).
 Fatores associados à maior incidência de IVH
graus III-IV:
– Bebês admitidos de centros perinatais terciários;
– Sexo masculino;
– Baixos índices de Apgar.
Resultados
 Morbidades significativamente mais comuns
em prematuros com IVH de qualquer
classificação:
–
–
–
–
–
–
–
Doença pulmonar crônica;
Terapia esteróide pós-natal;
Persistência do canal arterial;
Enterocolite necrosante;
Sepse;
Retinopatia severa da prematuridade (ROP);
Pneumotórax foi detectado com maior incidência em
prematuros com IVH de grau III-IV.
Resultados
 Prematuros com IVH tiveram resultados de
ultrassom de 6 semanas anormais,
incluindo
PVL, cisto porencefálico e
hidrocefalia (dilatação ventricular acima do
percentil 97);
 Essas alterações foram significativamente
maiores do que nos prematuros sem IVH e
foram encontrados em 64 (69%) dos
lactentes com IVH de grau III e IV.
Resultados
 Na tabela 2 estão resumidas as
características perinatais do grupo portador
de IVH e do grupo que não apresentou
IVH.
Resultados do
neurodesenvolvimento mental na
idade de 2 a 3 anos corrigida
para a prematuridade
Resultados
 As maiores taxas de deficiência neurossensorial
moderada a grave foram observadas com
frequência crescente de acordo com os graus de
IVH:
–
–
–
–
–
12,1% para não-IVH (n = 1.043);
21,1% para o grau I (n = 232);
24% para o grau II (n = 104);
41% para o grau III (n = 56) e
46% para o grau IV (n = 37).
Resultados
 Após
exclusão
de
anormalidades
ao
ultrassom, incluindo PVL, cisto porencefálico e
aumento
ventricular,
as
taxas
de
comprometimento neurossensorial moderado
a grave foram de:
–
–
–
–
17,6% para o grupo IVH de grau I (n = 205);
20,9% para o grupo IVH de grau II (n = 91);
36,8% para o grupo IVH de grau III (n = 19) e,
40% para o grupo IVH de grau IV (n = 10).
Resultados
 Taxas comparáveis de comprometimento para os
graus I e II e para os graus III e IV permitiram a
organização em 2 grupos de IVH, grau I-II e III-IV,
para análises posteriores;
 Dessa forma, as crianças com IVH de grau III-IV
tiveram a taxa mais elevada (43,0%) de
comprometimento neurossensorial moderada a
grave.
Resultados
 A Tabela 3 mostra os efeitos dos 4 graus de
IVH no desenvolvimento neurológico de
1.472 infantes incluídos no estudo.
Resultados
 Crianças com IVH de grau I-II foram duas vezes
mais propensos a apresentar deficiência
neurossensorial moderada a grave (22,0%) e
paralisia cerebral (10,4%) em comparação com
o grupo que não apresentou IVH (12,1%) e
(6,5%) respectivamente.
 Ambos os grupos IVH tiveram maior incidência de
perda auditiva em comparação com o grupo que
não apresentou IVH.
Resultados
 Após controle para fatores de confusão na análise multivariada, o OR
ajustado para disfunção moderada a grave em lactentes IHV grau I-II
foi de 1,61 (IC de 95% 1,14-2,28) em comparação com grupo que não
apresentou IVH, e de 3,81 (IC de 95% 2,30-6,30) para o grupo IVH
grau III-I; (Tabela 4).
 Pequeno para a idade gestacional, sexo masculino, PVL, doença
pulmonar crônica, e ROP foram fatores de predição independentes
para efeitos adversos.
 Tendo em vista a alta incidência de perda auditiva em IVH de grau
grau I-II, a análise multivariada foi repetida com a exclusão de crianças
com perda auditiva isolada. IVH de grau I-II permaneceu como um
fator de risco independente para disfunção neurossensorial moderada
grave (OR ajustado 1,45, IC 95% 1,003-2,112, P = 0,048).
Resultados
 A Tabela 4 mostra resultado da análise
multivariada
para
determinar
fatores
independentes associados a deficiência
neurossensorial moderada a severa.
Resultados
 Dos 336 prematuros com IVH de grau I-II, 40 tinham outras
anormalidades ao ultrassom, incluindo PVL, cisto
porencefálico, ou dilatação tardia do ventrículo detectado
ao ultrassom de 6 semanas;
 Deficiência neurossensorial moderada a grave foi
significativamente mais elevada no grupo IVH grau I-II
(isolado) em comparação com o grupo que não
apresentou IVH em gestações de 23 a 25 semanas (23,4%
vs 18%) e no grupo de 26 a 28 semanas de gestação
(15,5% vs 10%), o que representa uma taxa de diferença
de 5% entre o grupo que não apresentou IVH e IVH grau III (isolado).
Resultados
 A Tabela 5 mostra o resultado do
desenvolvimento neurológico de 296
crianças do grupo IVH grau I-II (isolado)
estratificado por idade gestacional.
Discussão
 O presente estudo regional de uma amostra grande e recente de 1472
sobreviventes muito prematuros revelou que a presença de IVH, até
mesmo para o grau I-II, foi associada a resultados de comprometimento
no desenvolvimento neurológico;
 A deficiência neurossensorial moderada a grave foi significativamente
maior no grupo IVH de grau I-II do que o grupo sem IVH (22% vs 12%).
 Após a exclusão de outras anormalidades ao ultrassom, incluindo PVL,
porencefalias e aumento ventricular, que foi de 19% e 12%,
respectivamente, notou-se uma diferença de 7% entre as crianças do
grupo IVH de grau I-II "isolado" e o grupo que não apresentou IVH;
Discussão
 Após o ajuste das variáveis de confusão perinatais, o grupo IVH de
grau I-II "isolado“ continua a ser um fator significativo de risco
independente associado a resultados indesejáveis. (OR ajustado 1,73,
95% IC 1,22-2,46);
 Ressalta-se que um aumento de 5% no comprometimento
neurossensorial persistiu mesmo quando o lactente era estratificado
por idade gestacional, indicando que a presença de IVH grau I-II
isolada pode estar associada a comprometimento neurológico;
 Houve uma incidência relativamente alta de perda auditiva no grupo
IVH de grau I-II, o que poderia ter contribuído para resultados
neurossensoriais indesejáveis;
 Entretanto, mesmo após a exclusão de crianças com perda auditiva
isolada, o grupo IVH de grau I-II permaneceu como um fator de risco
para o aumento de resultados neurossensoriais indesejáveis.
Discussão

O estudo EPIPAGE da França13 envolvendo 942 prematuros de 32 semanas
de gestação nascidos em 1997, mostrou que o grupo IVH de grau I-II isolado
ocorreu em 16% das crianças e foi associado com um risco de 5,5% de
paralisia cerebral em 2 anos;

Quando outras anormalidades ao ultrassom foram incluídas, as taxas de
paralisia cerebral aumentaram para 8,1% no grupo IVH de grau I e 12,2% para
o grupo IVH de grau II;

Patra et al14, dos Estados Unidos, em um estudo institucional de prematuros
de muito baixo peso ao nascer nascidos entre 1992-2000, informou que os
104 recém-nascidos com IVH de grau I-II isolado tiveram uma pontuação
média significativamente menor no índice de desenvolvimento mental (MDI),
do que as 258 crianças com um ultrassom craniano normal;

Eles obtiveram taxas significativamente maiores de baixo MDI, (45% versus
25%; OR 2,00), grande anomalia neurológica (13% vs 5%; OR 2,60), e
comprometimento do desenvolvimento neurológico (47% vs 28%; OR 1,83) em
20 meses, mesmo quando os fatores de confusão foram ajustados.
Discussão
 Vavasseur et al15 (Irlanda) demonstraram que o grau I-II de
hemorragia intraventricular na 24ª-26ª semanas e na 27ª29ª semanas → ↓Índice de Desenvolvimento Mental e do
Índice de Desenvolvimento Psicomotor . Entretanto, não
houve diferença significativa entre a 30ª-32ª semanas;
 Klebermass-Schrehof et al16 (Áustria) mostraram um
neurodesenvolvimento anormal até 5,5 anos em
prematuros ˂ 32 semanas de gestação com grau I-II de
hemorragia intraventricular.
Discussão
 Apesar dessas publicações, o impacto do desenvolvimento
neurológico
em
graus
baixos
de
hemorragia
intraventricular é pouco apreciado. Isso se deve a muitos
resultados adversos observados em prematuros sem
hemorragia;
 O Instituto Nacional da Saúde da Criança e do
Desenvolvimento Humano (NICHD)17 mostrou que ~ 30%
dos 1.473 recém-nascidos ˂ 1000-g, entre 1996-1997,
com ultrassons normais, tiveram paralisia cerebral ou
baixo índice de desenvolvimento mental.
Discussão
 Victorian Infant Collaboration Study Group18 relatou um estudo com
recém-nascidos < 1000g, aos 8 anos de idade, sem hemorragia,
associado a uma taxa de paralisia cerebral de 6,7%. Sem aumento em
associação com grau I (6,4%), mas uma elevação marcada para 24%
com grau II;
 Um estudo, na Holanda (van der Bor M et al19), envolvendo
prematuros <32 semanas e/ou <1.500g, informou que o risco de
educação especial para adolescentes (graus I-II) aumentou 2x em
comparação com aqueles sem hemorragia intraventricular;
 Lowe et al20 relataram que recém-nascidos de muito baixo peso
<1.501g, com IVH graus I-II, tinham um menor desempenho aos 5 a 6
anos de idade do que em 1 a 2 anos de idade.
Discussão
 O mecanismo de lesão cerebral em graus isolados I-II de hemorragia
intraventricular durante a gestação precoce pode resultar no
desenvolvimento cortical prejudicado;
 A matriz germinal é uma fonte de células precursoras neuronais em
uma gestação de 10 a 20 semanas, após a qual é uma fonte de
células precursoras da glia, que estão em processo de migração para
regiões corticais em recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer;
 Estas células dão origem a oligodendróglia, cuja ausência pode afetar
a mielinização, e as células precursoras astrocitárias, necessárias ao
desenvolvimento cortical.
 Quando ocorre pequena IVH em um período precoce de idade
gestacional, pode haver comprometimento da migração neuronal,
resultando em importante lesão cerebral2,21.
Discussão
 IVH graus I-II pode causar lesões na cabeça
do núcleo caudado, assim como destruição
de células que migrariam a estruturas
subcorticais, como amígdala e tálamo, e
assim, afetando negativamente as funções
das áreas subcorrticais (Ross et al22)
Discussão
 Um estudo de ressonância magnética (Vaseleiadis et al23) com 12
recém-nascidos com hemorragia não complicada (7 grau I, 4 grau II e
1 grau III), mostrou que o volume da substância cinzenta cortical foi
reduzida em comparação com os 11 recém-nascidos sem hemorragia
intraventricular.
 Há também outros determinantes que não podem ser captados pela
ultrassonografia (lesão associada de substância branca, lesão
hipóxica de tronco encefálico e de hipocampo, e hemorragia cerebelar
ou isquemia)24.
 Argumenta-se que uma maior incidência de efeitos adversos em grau
I-II, e mesmo para alguns recém-nascidos sem hemorragia, foi
provavelmente devido a lesão da substância branca, que não é
facilmente identificada em ultrassom.
Discussão
Entre as limitações do estudo:
 Taxa
de
acompanhamento
neurológico foi de ~ 75%;
do
desenvolvimento
 No entanto, aqueles que não tiveram seguimento em
tinham menos fatores de risco perinatais e morbidade
neonatal precoce em comparação com as crianças
avaliadas;
 A ultrassonografia na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal (NICUs) é geralmente restrita a corte sagital e
coronal da fontanela anterior.
Discussão
 Não é uma prática comum entre as Unidades de Terapia Intensiva
Neonatal obter cortes da mastóide para melhorar a detecção de
qualquer lesão cerebelar ou da fossa posterior;
 Paneth et al27 relataram lesões do cerebelo em 28% dos recémnascidos prematuros na autópsia;
 No entanto, a importância destas lesões permanece incerto;
 Há a possibilidade teórica de viés, mas uma vez que as ferramentas
de medição são padronizadas ​para a avaliação do desenvolvimento
neurológico, ele se torna insignificante.
Conclusão
 Os autores relataram que baixo grau da Hemorragia
Intraventricular pode influenciar negativamente nos
resultados do desenvolvimento neurológico à longo
prazo em prematuros extremos.
 À luz destes resultados e estudos semelhantes a partir de
várias populações, os autores sugerem uma abordagem
mais cautelosa dos médicos em aconselhar estas
famílias e destacar a importância à longo prazo da
triagem e acompanhamento regular dos efeitos
adversos no neurodesenvolvimento desta população.
O QUE ESTE ESTUDO ACRESCENTA
Os presente autores revisaram o desenvolvimento
neurológico de
2414 crianças que nasceram prematuras extremas.
Crianças com hemorragia intraventricular graus
I e II apresentaram aumento das taxas de
deficiência neurossensorial, atraso no
desenvolvimento, paralisia cerebral e
surdez na idade corrigida de 2 a 3 anos.
Abstract
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também! Estudando juntos!
MEMÓRIA:(há 31 anos): Hemorragia
periventricular/hemorragia intraventricular no recém-nascido
pré-termo
Autor(es): Paulo R. Margotto

Confrontando o que escrevemos há 31 anos (época em que a sobrevivência de recémnascidos abaixo de 1500g era insignificante no nosso meio e nem conhecíamos o
ultrassom craniano), com a época atual, podemos constatar que muito do que se
propunha a fazer em termos de fisiopatologia e conduta na hemorragia intraventricular
do recém-nascido pré-termo, continua atual no presente momento. Entre as propostas
estão a origem do sangramento, os fatores implicados, as complicações e prevenção. O
objetivo que nos guiou nesta revisão de 1982 continua presente até hoje, que é a
conscientização. Sempre acreditamos que sem o conhecimento, as estratégias podem
ser transformar em tragédias.
1982
2013
Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo
Autor(es): Paulo R. Margotto


Patra e cl, em RN entre 24-29 semanas de idade gestacional com HIV grau I e
II, relataram prognóstico ruim aos 2 anos de idade, após ajuste de variáveis de
confusão (2 vezes o aumento do risco de menor desempenho cognitivo e 2.6
vezes o aumento do risco de anormalidades neuromotoras). Estes resultados
podem estar relacionados com a destruição da matriz germinativa,
ocasionando deficiente desenvolvimento cortical. Entre 10-24 semanas de
gestação, a migração neuronal se completou, mas a matriz germinativa provê
precursores gliais que se tornarão oligodentrócitos e astrócitos. Neste estágio
tardio da gliogênese, os astrócitos migram às camadas superiores corticais e
são cruciais para a sobrevivência neuronal e o desenvolvimento do córtex
cerebral. Estes achados são consistentes com as publicações na literatura a
respeito dos possíveis efeitos da perda astrocítica no desenvolvimento cortical.
Esta destruição leva a perda destes percussores gliais necessários para a
mielinização e o desenvolvimento cortical.Segundo Leviton e Gresse os
astrócitos migram às camadas corticais através de um campo minado. A
destruição da matriz germinativa pode ocasionar deficiente desenvolvimento
de astrócitos que foram destinados para as camadas supragranulares
(superiores).
 Assim, mesmo leve HIV sem dilatação ventricular pode
resultar em grande lesão cerebral, especialmente neste
período precoce da vida. Vasileiadis e cl demonstraram à
ressonância magnética uma redução de 16% do volume
da substância cinzenta na idade a termo em uma coorte
de RN de muito baixo peso com HIV não complicada. A
perda da organização cortical pode refletir na perda do
volume da substância cinzenta e consequentemente,
deficiente desempenho cognitivo. Segundo Inder, a
substância branca cerebral é o sítio comum do impacto
neuropatológico para a hemorragia intraventricular.
Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do prematuro:
patogenia, fatores de risco, diagnóstico e tratamento
Autor(es): Paulo R. Margotto
Leucomalácia periventricular/Infarto hemorrágico periventricular
 Devido ao aumento da sobrevivência nos recém-nascidos (RN) de peso ao
nascer abaixo de 1.500g (taxa de sobrevivência de 73% na América Latina),
particularmente os RN < 1.000g, a compreensão da lesão cerebral nestes RN,
principalmente a sua prevenção, é de alta relevância no moderno cuidado
intensivo neonatal.

No Hospital Regional da Asa Sul (SES/DF), as taxas de sobrevivência,
no ano 2000, de RN abaixo de 1.000g com idade gestacional de 26 semanas,
27 semanas, 28 semanas, 29 semanas foram, respectivamente, 50%, 77,77%,
66,66% e 100%. Analisando por faixa ponderal, as taxas de sobrevivência
foram de 60% e 83,87% para os RN de 800g – 899g e 900g-999g. Assim,
definimos o nosso limite de viabilidade (taxa de sobrevivência maior que a
mortalidade) como sendo 26 semanas e 800g.

A presença de cistos na substância branca invariavelmente está
associada à significativa morbidade a longo prazo. A identificação precoce dos
RN pré-termos de maior risco para o desenvolvimento destas lesões é
fundamental, pois pode facilitar futuras estratégias preventivas.
Prognóstico neurológico da ultrassonografia em prematuros
extremos (XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Rio de
Janeiro, 21-24/11/2010)
Autor(es): Michael O´Shea (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

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
O Dr. Volpe chama a nossa atenção para duas lesões importantes no
cérebro, sendo importantes antecedentes para disfunção mental
posterior:
-o infarto hemorrágico periventricular (IHP) que é uma lesão que se
apresenta no US em forma de ventarola; 1 mês depois, ocorre a
formação de um grande cisto
-hemorragia intraventricular (HIV)
-ventriculomegalia
Outra coisa importante é a leucomalácia periventricular (LPV)
musticística detectada no US.
O que é importante paras as lesões na área da substância branca:
-hipercogenicidade periventricular,
-IHP
-ecolucência periventricular
A LESÃO NEURONAL ACOMPANHA A LESÃO DA SUBSTÂNCIA BRANCA PERINATAL
Neuronal damage accompanies perinatal White-matter damage
Alan Leviton, Pierre Gressens
Trends in Neurosciences 2007;30:473-478
(resumido por Paulo R. Margotto)

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
Não está ainda claro quando o ocorre a perda neuronal na lesão da substância branca. Leviton e Gressens
defendem a hipótese que a lesão oligodendrócita e neuronal têm semelhante padrão temporal e geográfico.
Talvez o processo que leva a lesão da substância branca também lesa os neurônios que migram através da
substância branca que está sendo lesada. O suporte para isto vem de modelos animais que demonstraram
lesão tanto da substância branca como da subplaca.
O termo corticoneurogênese compreende o processo de produção, alocação, migração e estabelecimento dos
neurônios em localizações próprias dentro da placa com conecções próprias. Segundo Vasileiadis et al
(Vasileiadis GT, et al. Uncomplicated intraventricular hemorrhage is followed by reduced cortical volume
at near-term age. Pediatrics 2004;114:e367-e372), a matriz germinativa representa o remanescente da zona
germinativa; entre 10-24 semanas de gestação, esta região celular é a fonte de precursores neuronais; após 24
semanas de gestação, a migração neuronal se completou, mas a matriz germinativa provê precursores gliais
que se tornarão oligodendrócitos e astrócitos. Neste estágio tardio da gliogênese, os astrócitos migram às
camadas superiores corticais e são cruciais para a sobrevivência neuronal e o desenvolvimento normal do córtex
cerebral.
Nos humanos, os neurônios neocorticais derivados da neuroepitélio germinativo (zona ventricular e
eminência ganglionar) migram para as suas posições adequadas no manto cerebral principalmente durante o
segundo trimestre. Os primeiros neurônios pós-mitóticos produzidos no neuroepitélio germinativo migram para
formar a pré-placa subpial ou zona plexiforme primitiva. Os neurônios produzidos subseqüentemente, que
formam a placa cortical, migram para a pré-placa, dividido-a em camada molecular superficial e a subplaca
profunda. A região da subplaca alcança a espessura máxima, quando se torna 3 vezes mais espessa que a
placa cortical, entre 22 e 36 semanas de idade gestacional. Ao termo, os neurônios da subplaca não são mais
evidentes.
Os neurônios da suplaca expressam uma variedade de neurotransmissores, neuropeptídeos e fatores de
crescimento, recebem sinapses e fazem conexões com as estruturas corticais e subcorticais.
Alguns dos sintomas clínicos associados com a lesão da substância branca têm sido atribuído à perda
de neurônio da subplaca.
Leviton e Gressens levantam a possibilidade de que os neurônios destinados a subplaca podem ser
lesados em algum lugar entre a as zonas germinativas e o córtex (os neurônios migram através de campo
minado perigoso da substância branca que está sendo lesada). Muitas das células apoptóticas vistas na
substância branca dos cérebros com lesão na substância branca têm características de neurônios. Os estudos
mostram que a perda neuronal e o deficiente guia neuronal acompanham a lesão da substância branca
neonatal. Isto dá suporte ao ponto de vista de que algumas das disfunções vistas nos recém-nascidos prétermos refletem reduzida conectividade entre áreas do cérebro necessárias para a integração da informação.
Vejam a Migração dos neurônios da zona germinativa ao córtex
sob condições normais (à esquerda) e sob inflamação e/ou
condições excitotóxicas (à direita)
Alan Leviton, Pierre Gressens
Migram em um campo minado!
Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo (I
Congresso Sul-Brasileiro de Neonatologia, Cascavel, Paraná, 1012/11/2010)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Prognóstico
 -substância branca: o mais comum local do impacto neuropatológico
da hemorragia intraventricular (Patra, 2006)
 (HIV grau I e II em RN DE 24-29 sem
prognóstico ruim aos 2 anos:

destruição da matriz germinativa
deficiente
desenvolvimento cortical
 -o envolvimento do parênquima
principal determinante do
desenvolvimento motor tardio
 RN<=34 sem:PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau IV com shunt)
(Brouwer, 2008)
 -intervenção precoce
melhor desenvolvimento (de Vries 2002)
Muito Obrigado!
Dda Patrícia, Dda Danielle, Dra Sarah, Dr. Paulo R. Margotto, Dda Helena e
Ddo Thales- Universidade Católica de Brasília (UCB)