Ambiente e Obras Municipais
Exmo. Sr.
Presidente da Câmara Municipal de Montemor-o-Velho
Serviço Público de Abastecimento de Água e/ou Saneamento de Águas Residuais
Alteração de Ramal por motivo imputável ao utilizador
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
Nome:_______________________________________________________________________________________________________________________
Contribuinte n.º ______________________Estado Civil ___________________B.I/CC ____________________________Data Validade ____/____/_____
Emissão__________________________ Residente na Rua _____________________________________________________________________________
N.º ______Lt. _______ Andar ________ Fração ______Localidade ____________________Código Postal _______ - ______ _______________________
Contacto ______________________ E-mail _________________________________________________________________________________________
Requer a V.Ex.ª, nos termos do artigo 71º n.º 3 c) do Regulamento do Serviço de Abastecimento de Água e do Serviço de
Saneamento de Águas Residuais do Município de Montemor-o-Velho, a alteração de
e/ou
ramal de abastecimento de água
ramal de saneamento de águas residuais por motivo imputável ao utilizador, sujeitando-se ao cumprimento do
estipulado no citado Regulamento.
LOCALIZAÇÃO DO PRÉDIO
Rua ____________________________________________________________________________ N.º ______ Lt. ______ Andar ________ Fração ______
Localidade _____________________________________________ Código Postal 3140 - _______ ____________________________________________
QUESTIONÁRIO
Consumidor:
Doméstico
Não Doméstico
Qual? ___________________________
O imóvel é abastecido pela rede pública de abastecimento de água?
SIM
NÃO
Existe caixa de saneamento junto ao imóvel?
SIM
NÃO
Titular do contrato de água: ________________________________________________________
CÓDIGO:
Junto em anexo:
- B. I. / Cartão de Cidadão (Fotocópia)
- N.º Contribuinte (Fotocópia)
- Comprovativo de titularidade do prédio
Pede Deferimento,
Montemor-o-Velho, ____ de ___________________ de _____
O Munícipe
_______________________________________________
MUNICÍPIO DE MONTEMOR-O-VELHO
Divisão de Ambiente e Obras Municipais
Praça da República | 3140-258 MONTEMOR-O-VELHO
tel 239687300 | fax 239687318 | email [email protected]
www.cm-montemorvelho.pt | facebook.com/municipio.montemorvelho
nif 501 272 976
MOD_DAOM_SA_4
Visto.
À UCIL para informar
A Chefe de Divisão
INFORMAÇÃO DA UCIL
____/____/201__
_______________
O imóvel está ligado ao serviço público de abastecimento de água?
SIM
O serviço encontra-se disponível a quantos metros do limite do prédio? _________
NÃO
É necessário:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
O imóvel está ligado ao serviço público de saneamento de águas residuais?
SIM
O serviço encontra-se disponível a quantos metros do limite do prédio? ________
NÃO
É necessário:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Observações:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
O Encarregado
____/____/201__
_______________
INFORMAÇÃO SA
Informação SIG - Enquadramento PDM:
Urbano
Não Urbano __________________________
O pedido insere-se no disposto do artigo n.º _____________ do Regulamento do Serviço de Abastecimento de
Água e do Serviço de Saneamento de Águas Residuais do Município de Montemor-o-Velho, com aplicação do n.º
___________ da tabela de serviços auxiliares em vigor.
A Coordenadora da SA
A Chefe de Divisão
____/____/201__
____/____/201__
_______________
_______________
INFORMAÇÃO TAXAS E LICENÇAS
Pagou o montante de ______________ pela guia n.º ___________________
Observações:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
O(A) Funcionário(a)
____/____/201__
_______________
DECISÃO
O pedido é DEFERIDO/INDEFERIDO
Data ___ /___ /_____ O Presidente da Câmara ___________________________________________
EMILIO TORRÃO
MOD_DAOM_SA_4