ANÁLISE DA CAPACIDADE FUNCIONAL E SENSAÇÃO DE DISPNÉIA EM
DOENTES PULMONARES OBSTRUTIVOS CRÔNICOS TRÊS MESES APÓS
TÉRMINO DO PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR
ANALYSIS OF THE FUNCTIONAL CAPACITY AND SENSATION OF DYSPNEA
IN SICK LUNG OBSTRUCTIVE CHRONIC THREE MONTHS AFTER END OF
THE PROGRAM OF LUNG REHABILITATION
El ANÁLISIS DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL Y SENSACIÓN DE DISPNEA EN
PULMÓN ENFERMO LOS TRES MESES CRÓNICOS OBSTRUCTIVOS DESPUÉS
DE EL EXTREMO DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR
AUTORES: Daniella Regina Marcelino1, Fernando Mendes Massignam2, Darlan Lauricio
Matte3.
Acadêmica do 8º semestre do Curso de Fisioterapia da UNISUL1
Professor do Curso de Fisioterapia da UNISUL2
Professor do Curso de Fisioterapia da UNISUL e da UDESC3
Autor que se responsabiliza pela correspondência: Daniella Regina Marcelino
Av: Rodovalho 451, apt 402.
Bairro: Vila Moema
Tubarão – SC cep: 88705-090
e-mail: [email protected]
Telefone: (048) 632-5543 ou (048) 99967622
INSTITUIÇÃO ONDE FOI REALIZADA A PESQUISA: UNIVERSIDADE DO SUL DE
SANTA CATARINA – UNISUL.
RESUMO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença profundamente traumatizan
te, nas formas graves, para o paciente e seus familiares, pois, embora não seja uma doença
fatal como o câncer, cursa sofrimento permanente e intensa limitação física. O tratamento da
DPOC inclui uma série de medidas, desde as de caráter profilático até as destinadas a
correção das múltiplas alterações, geralmente feito em longo prazo. A reabilitação pulmonar
constitui hoje a principal estratégia a ser perseguida no tratamento destes pacientes.
Objetivos: O presente estudo procurou analisar a capacidade funcional e a sensação de
dispnéia, em um grupo de pacientes com diagnóstico clínico de DPOC, três meses após o
término do programa de Reabilitação Pulmonar da Clinica Escola de Fisioterapia da Unisul.
Materiais e Métodos: Dos 15 pacientes, seis (1H/5M) preencheram os critérios de inclusão na
amostra, e realizaram o teste de caminhada de seis minutos (TC 6min) no corredor da Clínica
escola de Fisioterapia da Unisul, em um circuito de 60 m, sendo usado o oxímetro de pulso da
marca Moraya para verificar a saturação periférica de O2, frequencímetro e polar para
freqüência cardíaca, cronômetro digital da marca Technos e a escala análogo visual
modificada de Borg, para sensação da dispnéia. Resultados: A distância de caminhada de 6
min pelos pacientes foi correlacionada com valor para indivíduos normais através da equação
ENRIGHT e SHERRIL (1998) onde constatou-se que a distância percorrida no TC 6min
apresentou-se menor que a prevista em toda amostra, sendo o valor previsto para o limite
inferior maior em 4 e menor em 2 pacientes. Em relação à sensação de dispnéia 3 dos
pacientes tiveram significativo aumento. Conclusão: Portanto, acredita-se que alguns
pacientes necessitem de assistência continuada, mesmo preenchendo critérios de
funcionalidade e independência para do programa, e que deve-se enfatizar os aspectos
educacionais da Reabilitação Pulmonar, principalmente quando relacionada à sensação de
dispnéia, capacidade funcional e continuidade nas atividades, levando em conta alguns
aspectos sócio-culturais que acercam o paciente.
Palavras Chave: reabilitação, dispnéia, capacidade funcional.
ABSTRACT
The chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a deeply traumatic disease, in your
serious forms, for the patient and its family, because, although it is not a fatal disease as the
cancer, it is accompanied of permanent suffering and intense physical limitation. The
treatment of COPD includes a series of actions, from prophylaxis to correction of the multiple
alterations, generally done in long period. Nowadays, the lung rehabilitation constitutes the
main strategy to be performed in the treatment of these patients. Objectives: The present study
tried to analyze the functional capacity and dyspnea sensation in a group of patients with
clinical diagnosis of COPD, three months after the end of the program of Lung Rehabilitation
in the Clinical School of Physiotherapy of Unisul. Materials and Methods: six patients (five
women and a man), in a total of 15, filled out the criterion of inclusion for this study. They
performed the Six-Minute Walk Testing in the runner of the Clinical School of Physiotherapy
of Unisul, in a circuit of 60 m, being used a pulse oximeter of the mark Moraya for verify the
periferic saturation of O2, frequencimeter and polar for verify the heart frequency, digital
chronometer of the mark Technos, and the modified visual scale of Borg, for sensation of the
dyspnea. Results: The distance of the Six-Minute Walk Testing performed by the patients
studied was correlated with the normal individuals values through the ENRIGHT and
SHERRIL (1998) equation, where it verified that the distance gone through in the Six-Minute
Walk Testing was smaller than the previews values for all patients, and the results expected
for the inferior limit were larger in 4 and smaller in 2 patients. About the sensation of the
dyspnea, 3 patients had a significant increase. Conclusion: Therefore, it is believed that some
patients need continued assistance, even they fill the functionality and independence
approaches for the program, and that it should be emphasized the educational aspects of the
Lung Rehabilitation, mainly when related the dyspnea sensation, functional capacity and
continuity in the activities, considering some sociocultural aspects that are part of life of the
patients.
Words Key: rehabilitation, dyspnea, functional capacity
1 INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) compreende um espectro de
doenças respiratórias crônicas caracterizadas por tosse, produção de secreção, dispnéia,
limitação do fluxo aéreo e dificuldade de trocas gasosas, sendo freqüentemente associada ao
tabagismo [1]. É uma doença profundamente traumatizante, nas formas graves, para o
paciente e seus familiares, pois, embora não seja fatal como o câncer, cursa sofrimento
permanente e intensa limitação física [2].
Sabe-se que as doenças pulmonares crônicas vêm se tornando um problema de
saúde mundial, sendo uma das maiores causas de limitação às atividades e aposentadoria
prematura devido à incapacidade que acarreta.
Inquéritos epidemiológicos nos EUA mostram que DPOC acomete cerca de 15
milhões de pessoas. No Brasil cerca de 33% da população com idade acima de 15 anos são
fumantes, sendo o tabagismo a principal causa de DPOC [2].
O tratamento de DPOC inclui uma série de medidas desde as de caráter profilático
(cessar o tabagismo) até as destinadas a correção das múltiplas alterações. Existem numerosos
recursos terapêuticos, e o tratamento geralmente é feito em longo prazo.
Reabilitação Pulmonar (RP) constitui hoje a principal estratégia a ser perseguida
no tratamento de pacientes com DPOC. Uma vez debelado ou reduzido o acúmulo de
secreções e o eventual broncoespasmo, é necessário recuperar o indivíduo do ponto de vista
físico, psicológico e social. É preciso ajudar o doente a retomar seus papéis na família e na
sociedade [3].
Programas estruturados e multidisciplinares de RP têm apresentado considerável
impacto na qualidade de vida de pacientes com diversas doenças pulmonares, sobretudo
daqueles com complexo bronquite crônica - enfisema pulmonar. Entre os objetivos dos
programas de reabilitação pulmonar destacam-se o aumento da tolerância ao exercício
dinâmico, e conseqüente redução da dispnéia nas atividades cotidianas, redução do nível de
dependência do paciente em relação aos cuidados médicos e atitude positiva frente à doença
[4].
O Programa de Reabilitação Pulmonar, mesmo que seja de curta duração, produz
efeito significativo no que diz respeito à capacidade funcional, sensação de dispnéia e
qualidade de vida. No entanto, quando estes pacientes têm alta do programa de reabilitação,
precisam dar continuidade às atividades que aprenderam pelo resto da vida.
Com isso, o presente estudo procurou analisar a capacidade funcional e a sensação
de dispnéia em pacientes com DPOC, três meses após o desligamento do Programa de
Reabilitação Pulmonar na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, em Tubarão. Verificouse a distância percorrida no TC 6min e a sensação de dispnéia em repouso e no esforço após o
TC 6 min, ou seja, a dispnéia no sexto minuto.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
A amostra foi composta por seis pacientes (1H/5M), egressos do Programa de
Reabilitação Pulmonar (PRP) na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL. Os pacientes da
amostra preencheram os seguintes critérios de inclusão: diagnóstico clínico de DPOC;
encaminhamento médico para Fisioterapia Respiratória e/ou Reabilitação Pulmonar; doença
estabilizada (sem exacerbação há pelo menos dois meses); idade entre 45 a 80 anos; funções
neuro-cognitivas preservadas; ausência de problemas osteo-mio-articulares incapacitantes; ter
realizado reabilitação pulmonar na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL por pelo menos
seis semanas ou 15 atendimentos; e que se desligaram espontaneamente do PRP no período de
abril e maio de 2003, por estarem sentindo-se bem funcionalmente.
Os dados foram coletados na Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul da seguinte
forma: inicialmente foi realizada uma pesquisa nos controles de freqüência e prontuários
arquivados da Clínica Escola, das quais selecionaram os pacientes, que foram agendados para
a realização da consulta e dos testes. Esta seguiu a ficha de avaliação do Ambulatório de
Fisioterapia Cardiorrespiratória, onde além dos dados de identificação e anamnese, constou do
exame fisicofuncional. Também foi explicado aos pacientes o objetivo desta pesquisa.Em
seguida foi realizado o TC6 minutos.
Os dados referentes á capacidade funcional e a sensação de dispnéia foram
obtidos da seguinte maneira: o teste foi realizado no corredor da Clínica, livre de distração,
demarcado de metro em metro, com piso antiderrapante, não foram direcionadas palavras de
estímulo ao paciente, somente informando o tempo a cada minuto, além de uma orientação
inicial antes de caminhar. Os pacientes foram orientados a caminhar o mais rápido possível e
não correr, procurando atingir a maior distância. A escala análogo visual foi utilizada para
avaliar a sensação de dispnéia, anotados pelo paciente quando em repouso, (pré TC6 min) e
no esforço (ao completar os 6 minutos de teste). Além do escore da dispnéia foram registrados
e monitorados SpO2 (oximetria MORYA), e freqüência cardíaca antes (repouso) e durante o
teste (a cada minuto), ao final (esforço), e nos três primeiros minutos de pós-teste (de
recuperação). A distância percorrida foi aferida em metros, o início e o final da prova foram
marcados pelas palavras “valendo” e “fim” respectivamente. O tempo foi marcado por um
cronômetro digital.
3 TRATAMENTO DOS DADOS
Inicialmente foi aplicada uma análise descritiva das variáveis mensuradas e com a
finalidade de analisar a capacidade funcional, através do teste da caminhada de 6 minutos (TC
6min), em um grupo de pacientes com diagnóstico clínico de DPOC, que se desligaram
espontaneamente do programa de reabilitação pulmonar há três meses ou mais.
Tendo como referência o estudo de Enright e Sherril [5] que utilizaram o TC6 min
para obter uma avaliação padrão da capacidade física em uma população de sujeitos
saudáveis, permitindo assim a determinação de prognósticos baseados na altura, peso, índice
de massa corporal, idade e sexo.
A partir dessa coleta foram calculados a distancia percorrida esperada pela
equação de Enright e Sherril (1998) e o limite inferior de cada paciente. A equação é
específica para cada sexo ou seja, para o sexo masculino :TC6 min=(7,57x Altura cm) - (5,02x
idade) - (1,76x peso Kg)-309; e para sexo feminino: TC6 min=(2,11x Altura cm) – (2,29x Peso
Kg)
– (5,78x Idade) + 667. Para calcular o limite inferior basta subtrair 153 metros do total da
equação acima descrita para o sexo masculino e 139 metros para o sexo feminino.
Foram também calculadas a média e a soma total da distância percorrida de cada
paciente.
O uso da estatística descritiva possibilitou demonstrar os dados em gráficos que
estão apresentados a seguir.
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
Os pacientes que introduziram em sua vida diária alguma atividade realizada na
reabilitação pulmonar, encontram-se relatados no gráfico I. Estas atividades, relatadas pelos
pacientes no momento da avaliação, incluem: caminhadas, atividades com membros
superiores e inferiores, alongamentos e/ou treinamento do padrão correto de respiração
(exercícios respiratórios), entre outros.
33%
SIM
NÃO
67%
Gráfico I – Pacientes que introduziram ou não
alguma atividade da reabilitação pulmonar em
sua vida diária.
Fonte: o autor, 2003.
O gráfico II reúne alguns dados obtidos no presente estudo (distância percorrida,
distância prevista e limite inferior), mostrando que a maioria dos pacientes (67%) estão acima
do limite inferior esperado para a distância percorrida e que nenhum paciente atingiu a
distância prevista. Também mostra que, 33% dos pacientes estão abaixo do limite inferior,
sendo estes (paciente II e V) os únicos que relataram não terem dado continuidade em alguma
das atividades propostas pelo Programa de Reabilitação.
Redelmeier (apud TROOSTERS) [6] sugeriram 700 metros como sendo uma
distância percorrida no TC6 min normal, porém não estabeleceu se esse valor era aplicado
para todas as idades, alturas, sexo, comprimento dos membros inferiores, e também não
relacionou quais os fatores poderiam contribuir para a variabilidade dos resultados.
Conforme Mayer e outros (2000) [7], que realizaram uma análise crítica da
equação de referência de distância percorrida no TC6 min em pacientes com DPOC, existem
valores de referência de distância percorrida em TC6 min para indivíduos normais que, no
entanto, não foram testados para serem utilizados para pacientes com DPOC. Os autores
concluíram que a equação para distância percorrida noTC6 min de indivíduos normais não
fornece valores de referência adequada para pacientes com DPOC.
Mesmo não sendo considerada uma equação própria para pacientes com DPOC,
pode-se perceber que os valores obtidos são significativamente menores do que os valores
considerados como padrão para o teste. Este resultado pode ser explicado pela diminuição da
capacidade funcional devido à limitação ao fluxo de ar e pela miopatia periférica, ocasionado
pela DPOC.
Os valores obtidos pela amostra foram maiores que o limite inferior em quatro dos
seis pacientes, podendo concordar com Massignam [8] e outros (2002) que reforçam a
aplicabilidade dos valores esperados para indivíduos saudáveis. No entanto, sugerem os
valores para limite inferior, pela mesma equação, como podem vir a servir como índices para
pacientes com DPOC.
Segundo Berman e outros (apud SKINNER, 1991) [9], em pacientes com
obstrução crônica do fluxo de ar, a execução de exercícios pode estar reduzida pela restrição
imposta pelo mecanismo anormal característica dos pulmões, também combinado com uma
fraqueza dos músculos respiratórios dos pulmões, que tem limitada sua habilidade em
aumentar o volume e a freqüência respiratória.
A fraqueza dos músculos das pernas freqüentemente contribui para uma pobre
capacidade para exercícios, isto é geralmente o resultado da inatividade que acompanha as
doenças respiratórias crônicas. O exercício pode ser limitado por mecanismos psicológicos.
Em alguns pacientes, ansiedade e histeria podem levar à hiperventilação, e a ansiedade e
depressão podem levar a uma fadiga desproporcional [9]
A limitação crônica do fluxo de ar (LCFA) pode ocorrer em disfunções como a
bronquite crônica, o enfisema, e a fibrose cística (FC). Já que o fato de que a limitação do
fluxo de ar causa uma redução na capacidade de exercício, muitos indivíduos sofrendo de
LCFA possuem uma capacidade diminuída de exercício, devido a dessaturação do oxigênio
[10]. Fato não observado no grupo estudado.
Em pacientes que sofrem de doenças respiratórias, pode-se observar sinais de
fadiga durante o exercício e, em casos extremamente severos, mesmo em repouso. Esta
fadiga limitará a capacidade da pessoa em manter uma ventilação adequada para o exercício.
Quando a resistência das vias aéreas é aumentada, como na asma e na LCFA, é necessária
mais energia para vencer a resistência. Os pacientes escolhem uma respiração profunda para
manter os níveis de fluxo baixos e assim evitar um esforço de resistência muito grande.
Quando estas pessoas se exercitam a ventilação aumenta, requerendo maiores aumentos no
esforço de resistência [10]
Distância Percorrida
Distância Prevista
Limite Inferior
700
600
Distância (m)
500
400
300
200
100
0
Paciente I
Paciente II
Paciente III
Paciente IV
Paciente V
Paciente VI
GráficoII – Distância percorrida X Distância prevista X Limite inferior
Fonte: o autor, 2003.
A sensação da dispnéia foi verificada através da escala análogo visual (EAV),
aplicada antes do início do TC6 min (repouso) e logo após o sexto minuto (esforço), onde
pode-se observar os seguintes resultados (gráfico III):
Dispnéia emrepouso (mm)
Dispnéia pós-TC6 min (emmm)
100
Sensação de dispnéia (mm)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Paciente I
Paciente II
Paciente III
Paciente IV
Paciente V
Paciente VI
Pacientes
Gráfico III – Dispnéia em repouso X Dispnéia em esforço
Fonte: o autor, 2003.
A American Toracic Society [11], considera a sensação de dispnéia como sendo o
sintoma mais comum apresentado por doentes pulmonares obstrutivos crônicos. A dispnéia
também é a maior fonte de solicitação de atendimentos de emergência neste tipo de pacientes.
Há várias razões psicológicas para que as pessoas que sofrem de pneumopatias
adotem um nível de atividade inadequado à sua capacidade fisiológica. A causa mais comum
é o medo da dispnéia. Sentir-se sem ar é uma experiência desagradável e amedrontadora. Se
esta sensação estiver associada a certas atividades, como caminhar, é natural que elas sejam
evitadas. Outras razões são relacionadas ao estereótipo social de pessoas mais idosas e
pessoas enfermas [10]
O presente estudo mostra que alguns pacientes que relatam estar bem
funcionalmente apresentam uma sensação de dispnéia maior que os pacientes que estão com a
capacidade funcional abaixo do limite inferior. Constata-se com isso que a sensação de
dispnéia é uma variável muito subjetiva, tendo seus parâmetros modificados de pessoa para
pessoa. Diferente do estudo realizado por Matte e outros [12], onde este mediu a sensação de
dispnéia após um Programa de Reabilitação Pulmonar Ambulatorial de Curta Duração
(PRPACD), notou-se a diminuição da dispnéia em repouso e após o exercício, porém os
dados apresentaram diferença estaticamente significativa somente em relação à sensação de
dispnéia após o exercício.
Os resultados obtidos no presente estudo demonstram que a distância prevista no
TC6min não tem relação com sensação de dispnéia. Tal fato pode ser observado através dos
dois pacientes encaminhados ao programa de reabilitação por não estarem se sentindo bem
funcionalmente três meses após o programa de reabilitação pulmonar e não atingirem o limite
inferior esperado para a distância percorrida. Porém com baixa sensação de dispnéia, ao
contrário, duas pacientes que referiam ter maior sensação de dispnéia, apresentaram um
melhor índice no TC6min, não necessitando retornar ao programa de reabilitação por estarem
acima do limite inferior aceitável e referirem estar bem funcionalmente.
Em um programa de reabilitação pulmonar existem componentes básicos como:
educação sobre a doença, exercícios de treinamento das extremidades inferiores, exercícios de
treinamento das extremidades superiores e assistência psicológica e psicossocial. Só que, para
que um programa de reabilitação mantenha seus efeitos, é necessário que o paciente introduza
atividades em sua vida diária, como relato dos pacientes deste estudo. Pelos resultados do
TC6min pode-se observar que os pacientes que continuaram com as atividades após o término
do programa estão dentro de uma capacidade funcional aceitável, mesmo com a sensação da
dispnéia aumentada. Denota os efeitos de reversibilidade da falta de treinamento.
Segundo Matte [13], o programa de reabilitação pulmonar ambulatorial de curta
duração tem efeitos significativos sobre a capacidade funcional e a sensação de dispnéia em
DPOC, no entanto, é preciso que, mesmo após a alta do programa, os pacientes fiquem cientes
e educados a continuarem as atividades em casa, tornando-as um hábito comum no seu diadia.
5 CONCLUSÃO
O presente estudo analisou a capacidade funcional e a sensação de dispnéia em seis
DPOC, três meses após terem se desligado da Reabilitação Pulmonar.
Observa-se que para a capacidade funcional, os valores obtidos na distância
percorrida encontram-se abaixo dos valores esperados pela equação de Enright e Sherril
(1998). Em dois dos pacientes a distância percorrida encontra-se abaixo dos valores
propostos, pela mesma equação, para o limite inferior.
Os pacientes que se apresentaram com os valores obtidos abaixo do limite
inferior esperado, foram encaminhados à fisioterapia respiratória e reabilitação pulmonar,
mesmo referindo menor sensação de dispnéia do que os que obtiveram valores obtidos
superiores ao limite inferior. Mesmo sendo a sensação de dispnéia a queixa principal a
reabilitação, esta é uma variável muito subjetiva, tendo seus parâmetros modulados
individualmente.
Portanto sugere-se que valores para limites inferiores, previstos pela equação
podem ser indicativos para o retorno à Reabilitação Pulmonar.
Assim constatou-se que, a manutenção dos benefícios da reabilitação pulmonar se
reflete na capacidade funcional mais próxima da normalidade. Principalmente quando os
pacientes introduzem em seu cotidiano algumas atividades realizadas durante a permanência
no programa.
REFERÊNCIAS
1. FERGUSON, G.T.; CHERNIACK, R. M. Current concepts: management of chronic
obstructive pulmonary disease. N Eng J Med, 328:1017-1022, 1993.
2. NORONHA F., Doente pulmonar obstrutivo crônico. In: SILVEIRA, I.C. O pulmão na
prática médica. 4. ed. Rio de Janeiro: Epub, 2000.
3. CARDOSO, Alexandre Pinto, LEMLE, Alfred, BETHLEM, Newton. Doenças Pulmonares
Obstrutivas Crônicas. In: BETHLEM, Newton. Pneumologia. 4. ed. São Paulo: Atheneu,
2001. cap 35, p. 600-620.
4. NEDER, J.A. et al. Reabilitação pulmonar: fatores relacionados ao ganho aeróbio de
pacientes com DPOC. J Pneumol. 23(3). p.115-123, 1997.
5. ENRIGHT, Paul L. e SHERRIL, Auane L. Reference Equations for the Sex-minute walk
in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med, v. 158, 1998: 1384-1387.
6. TROOSTERS, T. et al. Six Minute Walking Distance in Healthy el derey subjects. Eur
Respir J, 1999: 270:274.
7. MAYER, A.F. Análise Crítica da Equação de Referência de Distância Percorrida no Teste
da Caminhada de Seis Minutos em Pacientes com Doenças Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC). Revista Brasileira de Fisioterapia, São Paulo, 2000, p. 49.
8. MASSIGNAM, F.M.; et al. Análise da distância percorrida no teste de caminhada de seis
minutos por doentes pulmonares obstrutivos crônicos. Revista Brasileira de Fisioterapia.
São Carlos, agosto de 2002, pág 101-102.
9. SKINNER, James S. Prova de Esforço e Prescrição de Exercícios para Casos
Específicos. Rio de Janeiro: Revinter, 1991.
10. ALISON, Jennifer. Fisioterapia Cardiorespiratória Prática. Rio de Janeiro, Revinter,
1997.
11. AMERICAN TORACIC SOCIETY – ATS. Dyspnea. Mechanisms, assessment and
management: a consensus statement. Am J Respr Crit Care Med. 159:321-340, 1999 (a).
12. MATTE, Darlan Laurício. Reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC: efeitos de um
programa ambulatorial de curta duração. Florianópolis: UDESC, 2000. Dissertação
Mestrado em Ciências do Movimento Humano - Universidade do Estado de Santa Catarina
13. . MATTE, D. L. et al. Análise de um progarma de reabilitação pulmonar ambulatorial de
urta duração (PRPACD) em DPOCs sob a ótica do teste de caminahda de 6 minutos (TC6
min). Revista Brasileira de Fisioterapia, São Paulo: 2000. v. 26, p. 48.