FORMULÁRIO DE
DOCUMENTO DE VIAGEM
REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES
DADOS PESSOAIS
PROTOCOLO
01 NOME COMPLETO
03
ETIQUETA
02
NOME COMPLETO DE SOLTEIRA
04 PAI
05 MÃE
FOTO
06 DATA DE NASCIMENTO
07
LOCAL DE NASCIMENTO
08 PAÍS DE NASCIMENTO
PREENCHER
10
NACIONALIDADE
11
MASCULINO
2
FEMININO
1
12
PROFISSÃO OU OCUPAÇÃO PRINCIPAL
14
CARTEIRA DE IDENTIDADE
NÚMERO
15
SOLTEIRO
2
CASADO
3
SEPARADO
JUDICIALMENTE
DIVORCIADO
VIÚVO
CPF/CIC
13
DATA DE EXPEDIÇÃO
5
ORGÃO EXPEDIDOR
UF
ZONA
SEÇÃO
CIDADE
UF
DOCUMENTO MILITAR
NÚMERO
RM/DN/COMAR CSM/OAM
SÉRIE
CATEGORIA
FORÇAS ARMADAS
1
17
4
TÍTULO DE ELEITOR
NÚMERO
16
NÃO
09
SEXO
1
UF
EXÉRCITO
2
3
MARINHA
AERONÁUTICA
DATA DE NASCIMENTO
FILHOS MENORES QUE CONSTAM DO PASSAPORTE
NOME
DATA DE NASCIMENTO
DATA DE NASCIMENTO
ENDEREÇO PARA COMUNICAÇÃO
18 RUA, AVENIDA, NÚMERO E ANDAR
DISTRITO/BAIRRO
PAÍS
CIDADE
UF
CEP
TELEFONE
DADOS ESPECÍFICOS PARA PEDIDO DE PASSAPORTE DIPLOMÁTICO OU DE SERVIÇO
ÓRGÃO SOLICITANTE
NÃO PREENCHER
20 EXPEDIENTE DE SOLICITAÇÃO
DATA
NÚMERO
19
21
CARGO DO TITULAR DO PASSAPORTE A SER CONCEDIDO
23
MISSÃO E PAÍS(ES) A SER(EM) PERCORRIDO(S)
22
PERÍODO DA MISSÃO
24 DOCUMENTO DE VIAGEM PARA DEPENDENTE
1
2
25
ESPOSO(A)
FILHO(A)
DEPENDENTE DO(A) SENHO(A)
1
2
PAI
3
MÃE
TERMO DE RESPONSABILIDADE
OUTROS
COMPROVANTE DE RECEBIMENTO
27
26
DECLARO VERDADEIRAS E COMPLETAS AS INFORMAÇÕES
CONTIDAS NESTE DOCUMENTO
LOCAL
DATA
LOCAL
ASSINATURA
ASSINATURA
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
RECEBI E CONFERI O DOCUMENTO DE VIAGEM REQUERIDO
DATA
USO OFICIAL
28
POSTO DE ORIGEM/DIVISÃO
SIGLA
29
MICROFILME
CONSULADO-GERAL EM NOVA YORK
30 TIPO DO PEDIDO OU COMUNICAÇÃO
NÃO PREENCHER
1
PEDIDO DE
PASSAPORTE
DIPLOMÁTICO
2
PEDIDO DE
PASSAPORTE
DE SERVIÇO
3
PEDIDO DE
PASSAPORTE
TE COMUM
6
PEDIDO DE
PRORROGAÇÃO
7
COMUNICAÇÃO
DE CANCELAMENTO
8
COMUNICAÇÃO
9
DE RECUPERAÇÃO
4
CONCEDIDO
31 DOCUMENTO
NÚMERO
32
EXPEDIENTE DO POSTO
NÚMERO
AUTORIZAÇÃO
DE RETORNO
AO BRASIL
5
PEDIDO DE
LAISSER-PASSER
COMUNICAÇÃO
DE PERDA
10
COMUNICAÇÃO
DE FURTO/
ROUBO
TIPO
33
DATA
EMISSÃO
EXPEDIENTE DA SERE
NÚMERO
SOBRE DOCUMENTOS DE VIAGEM RECUPERADOS, PERDIDOS, FURTADOS/ROUBADOS
34 INFORMAÇÕES
NÚMERO DO DOCUMENTO DE VIAGEM TIPO
ÓRGÃO EXPEDIDOR/CIDADE
VALIDADE
DATA
NÃO PREENCHER
DATA DE
EXPEDIÇÃO
35
DOCUMENTO CONFERIDO POR
36
DESPACHO
ASSINATURA
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL
37
DATA
OBSERVAÇÕES
REQUISITOS PARA PASSAPORTE
CONCESSÃO
DATA
1. Apresentar:
a). passaporte expirado;
b). certidão de nascimento ou de casamento brasileira ou registro de casamento feito em
Repartição brasileira no exterior, constando nome correto e completo do requerente;
c). não dispondo dos documentos acima, poderá ser aceita carteira de identidade brasileira, desde
que o nome esteja gravado corretamente.
2. Os cidadãos de sexo masculino entre dezoito e quarenta e cinco anos de idade devem apresentar
documento que comprove estarem em dia com as obrigações militares, especialmente se o
passaporte anterior tiver sido expedido antes de ter o titular completado dezoito anos.
3. Duas fotos recentes,(últimos 6 meses), com data na frente da fotografia, tamanho 2 x 3 polegadas
(inches), tiradas de frente para a câmara, preto e branco ou coloridas em fundo branco. No caso de
menores, favor identificar a lápis cada foto no verso. Expressão séria de preferência sem óculos.
Tamanho do rosto na horizontal : 1.5 polegadas(inches).
4. Taxa consular de US$ 30.00 para cada passaporte, em dinheiro ou "money order”. Em caso de
envio pelo correio, favor usar somente “money order”. Em caso de dano ou de extravio do
passaporte serão cobrados US$ 60.00 para cada unidade. Não serão aceitos cheques pessoais.
5. Preencher corretamente e sem abreviaturas uma via deste formulário em letra de imprensa, com
caneta azul ou preta ou à máquina.
6. Para menores de 18 anos, a autorização para concessão de passaporte para menores, abaixo
indicada, deverá ser assinada pelo pai e pela mãe, ou responsável legal, pessoalmente, munido(a)
de documento de identificação com nome completo, fotografia e assinatura. A autorização deverá
ser assinada no Consulado ou legalizada em Notário Público; nesse caso, é necessário,
apresentação de documento de identidade do qual conste assinatura do portador.
7. Para maiores de 18 anos, prova de quitação de obrigações eleitorais (Título de eleitor ou, no caso de
residente permanente, green card ou passaporte americano).
Observação: Os filhos de brasileiros nascidos nos EUA deverão apresentar o passaporte norteamericano para fins de anotação no passaporte brasileiro.
PRORROGAÇÃO
O decreto nº 1.983, de 14/08/96 não mais admite a prorrogação de passaportes.
OBSERVAÇÃO.
1. Caso o interessado tenha dificuldade na apresentação de algum documento, poderá solicitar o
termo de declaração, a critério da autoridade consular.
2. O Consulado-Geral do Brasil em Nova York reserva-se o direito de solicitar documentação
complementar, nos termos do § 3º , do inciso IV, do artigo 19, do Decreto nº 637, de 24/08/92.
3. Para restituição pelo correio dos documentos solicitados, será necessário remeter envelope
selado, em montante suficiente para devolução do documento e auto-endereçado.
AUTORIZAÇÃO PARA EXPEDIÇÃO DE PASSAPORTE PARA MENOR
Autorizamos o Consulado-Geral do Brasil em Nova York a emitir documento de viagem para nosso(a) filho(a)
menor, identificado(a) no verso: (We hereby authorize the Consulate General of Brazil to issue a travel document
to our child, identified in this form)
______________________________________
ASSINATURA DO PAI
(Father’s Signature)
______________________________________
ASSINATURA DA MÃE
(Mother’s Signature)
Observação: Para menores viajando desacompanhados ou na companhia de apenas um dos pais favor contatar o
Setor de Legalização de documentos (212-757.3080 extensão. 338/9), para obter o formulário de Autorização de
Viagem.
PA-001-PL-01-DOC-*-03/94-05/99-0006