Guidelines de radioterapia no
câncer de endométrio
Dr.Carlos Roberto Brunetti Montenegro
Radioterapia externa Pelvis Anterior
Radioterapia Pélvica Vista lateral
Pelvico+ Paraortico
Braquiterapia utero presente
Isodose
Braquiterapia vaginal: aplicador & Isodose
Canais de Braquiterapia
Modelo de disseminação
Mariani,A
Gyn.Oncolog
2004 n-915
Fatores de risco aumentado
-Idade avançada, E.C. avançado
-I.V.L.
-Tamanho e localização do primário e invasão
miometrial
-Acometimento do segmento uterino
inferior....estromal EC II
-Grau histologico 3 ou histologia não
endometrioide
Co-morbidades; D.M,Obesidade mórbida,DPOC p.e
Robbins,J ASTRO 2012 pg S98 IJROBP
LINFONODOS
Acometimento linfonodo
pélvico
Acometimento linfonodo
paraortico
• Grau 1- 0 % à 11 % (3 %)
influe a invasão miometrial
• Grau 1-
-Grau 2- 3 % à 21 %( 9 %)
*1 % Paraortico (+) Pelvis (-)
- Grau 2- 3 a 14 % (5 %)
-Grau 3- 0 % a 37 % (18 %)
*3% Paraortico(+) Pelvis (-)
- Grau 3- 0 a 23 % (11 %)
0 a 6 % ( 2 %)
Creasman,W Cancer 1987;60:2039 + 2.006
-
Astro 2012-Session 301 10/12
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Prognóstico
Menos Agressivo-tipo I
•
•
•
•
•
•
Raça branca
Bem diferenciado
EC I e II
Diploide
K ras ++
Mutação PTEN
Mais agressivo-tipo II
•
•
•
•
•
•
•
Não endometrioide
Indiferenciado
EC III e IV
Aneuploide
Her-2 ++
P 53 ++
Papilifero,cels claras
•
Principles and Pratice of Gyn Onc Levine,D 2010
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Recidiva vaginal
USA 2012 n-47.130 casos ca de endometrio ( N.C.I.)
85% serão EC I e II
Estimativa: 5 % recidiva vaginal
GRAU 1....................4,5 %
2.................. 6 %
3................ 14 %
Aumentam com invasão miometrial e istmo.
Media: 1/3 Obito (sinal de ativação e disseminação doença)
Astro 2012- Moran & Wong
Estudos
-ASTEC•
* Amos,C Lancet 2009-Canada n-905 /10 anos
Rxt externa-46Gy F-up 48 m- Diminue RCL*Sem aumento SV-Braquiterapia
10 % casos Parao (+) Pelvis (-) 50% Pelvis (+) Parao (+)
-Portec 1 sem Braquiterapia –Qualquer histologia .Idade aum-Pior SV
*Creutzberg-Lancet 2000
Alto risco
-GOG 99-alto risco- Rxt externa sem Braquiterapia
* 2004-Keys
**Pacientes com recidiva vaginal tinham SV de 45 % sòmente
-
Portec 2-Radioterapia externa xx BRAQUITERAPIA
*Lancet 2010-Nout
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Estudos
-Norwegian
*1990-Aalders
n-540 Externa+ Braqui............I.V.L.:Externa + sem aum SV
-SEPAL n-346 Cirurgia completa aum SV * Todo,Y Gyn Oncol 2010
Ideal: alto risco(ir até Parao)
Portec-3 –Externa+ Platina x 4 ciclos Pacli+ Carbo
GOG 258- Qt x QT+RXT
-Portec-4 Braqui sim ou não
Futuro
-EORTC 55991 – Combinação RXT+ QT E.C.avançados (III)
55102- idem para EC II
Soma de condutas
CIRURGIA
X-Influe na SV nos
estadiamentos avançados
X-Erradica doença linfatica
X-Orienta adjuvancia
X-Ideal: 10-20 LFN pelvicos*
RADIOTERAPIA
Diminue recidiva pélvica
Diminue recidiva vaginal
Pouco aumento SV
Resgata recidiva vaginal
5 LFN Parao
* Benedetti J.N.Ca 2008 100(23)
ESTADIAMENTO IA
GRAU 1
GRAU 2
GRAU 3
SEM RISCO
COM RISCO
Proservar
Proservar/Braqui
Braquiterapia
Proservar/Braqui
Proservar/Braqui
Braqui e/ou Ext #
# IVL + /poucos linfonodos na peça p.e. << 10 LFN
Sv-5 anos média: 80 a 93 %
ESTADIAMENTO I B
GRAU 1
GRAU 2
SEM RISCO
COM RISCO
Proservar
Proservar/Braqui +/- Ext
Braqui (cir ideal)
Braqui ou Rxt Ext
IVL+, cir Nx
GRAU 3
Braqui +/- Externa
Sv-5 anos média: 75-91 %
Rxt Externa +/-Braqui
(PORTEC 3)
ESTADIAMENTO II-invasão estroma
Grau 1
Braqui +/- Externa #
Grau 2
Braqui +/- Externa #
Grau 3
QT/Rxt Externa+ Braquiterapia
# Ganglios pre-sacrais (disseminação similar a cervice)
Invasão confirmada
Protocolo MSKCC –Rxt externa casos IIB qualquer grau FIGO 1988
EC IIB > 50 % invasao estroma cervical qualquer grau
Levine,D Handbook for Princ and Pratice of Gyn Oncology 2010
SV-5 média: 66 a 86 %
ESTADIAMENTO III
GRAU 1 ,2 e 3...........
QT-Braqui +/- Externa
III A(anexos)............
QT + RXT PELVICA
III B( vagina/parametrio) QT + RXT Pelvica + /- Braqui. Rxt inguinal
III C ..................QT +Rxt paraortico-pelvica**
C1-RXT PELVICA (LFN pelvicos)
C2- QT+RXT PELVICA + Paraortica(aum SV Hoiberg 2012)
*Mistura de casos com sarcoma e cels claras
** Número minimo: 5 linfonodos Paraorticos(Mundt/UCSD)
SV-5 média: 37-57 %
Sobrevida-5 anos
• GRAU
Cirurgia Ideal s/Linfaden
RXT
• 1 n-39.656 93,8 %
92,% 94%P/96%BP
• 2 n-14.163
• 3 n-1941
81%
69 %
75% (*)86%PB/86% B
48%(*) 79%B/71%PB
SEER _data n- 65 360-IJROBP Chino,J 2012
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Consenso A.Brachytherapy Society 2012
Decisões para tratar
•
•
•
•
•
•
•
Grau
Invasão miometrial
IVL
Tamanho do primário
Invasão de colo /vagina
Idade *
Cirurgia completa***
Braqui+Externa
•
•
•
•
•
•
Cirurgia sub-radical
Margens +/proximas
Tumores grandes
Tumores profundos
Invasão parametrial
Invasão vaginal
• Small,W Brachytherapy
11(2012) pg 58-67
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TAKE HOME MESSAGE
• 1)Grande influencia:revisão A.P. e extensão cirurgica- grau
+miometrio+linfonodos
• 2)Casos Nx devem receber Radioterapia externa
principalmente EC II
• 3)Para cirurgia ideal evitar Radioterapia externa
p.e.grau 3 com >> LFN (-) 0/xx Pelvis/Parao.
• 4)Acometimento de canal endocervical e colo indicar
Braquiterapia.
5)-Decisão de irradiar Pelve/Parao depende muito da invasão
miometrial,do grau e do tipo de cirurgia com seus achados
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