Câncer de Próstata
André Miotto
4º ano médico – UNIFESP-EPM
Liga Urológica Acadêmica (LUA)
O câncer de próstata é hoje o câncer mais comum no sexo masculino e ainda
uma importante causa de morte no mundo. A mortalidade pelo câncer de próstata vem
caindo, mas para que o tratamento tenha maior sucesso, algumas medidas são
necessárias, entre elas a detecção precoce da doença. Este texto explicita dúvidas e
dados sobre neoplasia de próstata e cita métodos diagnósticos e formas de tratamento
para tal.
A Próstata
A próstata (ou glândula prostática) está presente apenas nos indivíduos do
sexo masculino, tendo como funções a produção do fluido prostático, que representa
grande quantidade em volume do sêmen ejaculado; e auxiliar na expulsão do sêmen
na ejaculação, através da contração de sua musculatura. A próstata está localizada na
região pélvica, entre o reto (parte final do intestino) e a bexiga. A uretra, canal único
por onde passam urina e sêmen, passa por dentro da próstata; o que, como veremos,
tem muita importância no diagnóstico de doenças da próstata. Uma próstata normal
tem tamanho menor que uma maçã pequena e um peso de 20g.
É esperado que a partir dos 40 anos de idade a próstata apresente um
crescimento benignol, o que chamamos de hiperplasia benigna de próstata. E
exatamente nessa faixa etária podem começar a se desenvolver as neoplasias
prostáticas.
O Câncer
Acredita-se que todo homem nasce programado para ter câncer da próstata,
pois todos carregam em seu código genético os chamados "proto-oncogenes", que
dão a ordem para uma célula normal se transformar em outra maligna. Isto só não
ocorre indiscriminadamente porque a função dos proto-oncogenes é antagonizada por
outro grupo de genes protetores, chamados de "supressores". A sua incidência
aumenta com a idade, atingindo quase 50% dos indivíduos com 80 anos; este tumor,
provavelmente, não poupará nenhum homem que viver até 100 anos. Além disso,
este câncer pode se desenvolver de maneira silenciosa, ou seja, sem causar nenhum
sintoma ao paciente até chegar a um estágio muito avançado. Como os tumores de
próstata crescem muito lentamente, até serem detectados podem já estar num
processo chamado metástase, no qual o câncer se espalha pelo corpo e se instala em
alguns locais preferidos, como os gânglios linfáticos e os ossos; e, mais tardiamente,
fígado, pulmões e adrenal. Por este motivo, a detecção precoce dos tumores, mesmo
que não estejam causando nenhum incômodo ao paciente é fundamental para um
tratamento de maior eficácia. Existem alguns tipos de câncer de próstata, porém o
mais comum é denominado adenocarcinoma, representando 95% de todas as
neoplasias da próstata.
Homens com antecedentes familiares de câncer da próstata têm maior chance
de desenvolver a doença. Os riscos aumentam de 2,2 vezes quando um parente de 1°
grau (pai ou irmão) é acometido pelo problema, de 4,9 vezes quando dois parentes de
1° grau são portadores do tumor e de 10,9 vezes quando três parentes de 1° grau têm
a doença. Nos casos hereditários, o câncer se manifesta mais precocemente, muitas
vezes antes dos 50 anos. Além da herança familiar, outros fatores de risco a serem
considerados são os fatores alimentares e ambientais, que explicam porque há grande
diferença de incidência entre países e culturas diferentes; e a raça, onde a raça negra
mostra-se mais acometida por este câncer.
Sintomas
A maioria dos cânceres de próstata é detectada em homens sem sintomas, nos
quais foram detectados nódulos, ou áreas endurecidas na próstata, quando feito o
exame de toque retal. Mais raramente os pacientes podem apresentar sinais de
retenção urinária (bexiga palpável), ou sintomas neurológicos, decorrentes de
metástases em coluna vertebral, com compressão da medula espinhal. Sintomas
vagos de obstrução urinária são geralmente devido à hiperplasia benigna da próstata,
que ocorre na mesma faixa etária. No entanto, cânceres com tamanho grande podem
causar também sintomas obstrutivos, como diminuição do jato urinário, diminuição do
volume urinário, acordar para urinar durante a noite e sensação de esvaziamento
incompleto da bexiga.
Diagnóstico
Os homens sabem que o toque digital é importante para o diagnóstico do
câncer da próstata. Nestes casos, a glândula torna-se irregular e de consistência
endurecida. Um alegado preconceito cultural tenta explicar porque a maioria dos
latinos resiste ao exame, mas todos os que já submeteram ao toque aceitam repetí-lo
sem restrição. Em outras palavras, o problema talvez não seja cultural ou psicológico
mas apenas o medo infundado de possível dor.
Além do toque, dois outros exames são utilizados para identificar o câncer:
dosagens do antígeno prostático específico no sangue (conhecido como PSA) e o
exame de ultra-sonografia. O PSA é uma proteína produzida exclusivamente pela
próstata, que se eleva de maneira significativa nos casos de câncer, mas também
aumenta em pacientes com infecção ou com crescimento benigno exagerado da
glândula. Por isto, elevações do PSA sempre exigem uma atenção médica, mas não
indicam necessariamente a presença de câncer na próstata. O exame de ultrassom
feito através do ânus permite visualizar as chamadas áreas hipoecóicas dentro da
próstata, suspeitas de lesões cancerosas. Este exame, falha em 60% a 70% dos
pacientes, deixando de evidenciar tumores que estão presentes ou demonstrando
áreas hipoecóicas que não são malignas. Por isto, o ultrassom é utilizado pelos
urologistas em alguns casos de dúvida clínica e, principalmente, para orientar a
realização de biópsias da próstata. O método de maior custo-benefício e, portanto, o
mais utilizado é a combinação entre o toque retal e o PSA.
O próximo passo é a biópsia, que consiste na retirada de uma amostra de
tecido de várias partes da próstata para confirmar a doença e saber em que estádio
ela se encontra. A biópsia confirma ou descarta o diagnóstico de câncer. A seguir, se
confirmada a presença de neoplasia, inicia-se o estadiamento, onde deve-se procurar
metástases pelo corpo, ou seja, verificar se o câncer se espalhou. Seguidos estes
passos, podemos planejar as formas de tratamento.
Tratamento
Ao planejar o tratamento do câncer da próstata, os médicos levam principalmente em
consideração a extensão da doença. Dependendo deste e de outros fatores, um forma de
tratamento é indicada. Abaixo listam-se alguns tipos de tratamento e suas indicações.
Observação - opção para homens de idade avançada, com câncer confinado na
próstata e de crescimento lento. Através de exames periódicos de PSA o médico irá
acompanhar a evolução do caso.
Cirurgia – a prostatectomia radical (retirada de toda a próstata) é indicada para os
tumores malignos iniciais restritos à próstata, que ainda não tenham infiltrado a
cápsula prostática (camada externa) ou órgãos adjacentes como: bexiga, uretra,
musculatura perineal, reto e vesículas seminais.
Radioterapia - expõe áreas cancerosas à pequenas quantidades de radiação,
exterminando o câncer. É utilizada mesmo em casos iniciais em que o paciente não
tenha condições clínicas mínimas de ser operado ou tenha negado a cirurgia
Terapia Hormonal - utiliza medicamentos ou cirurgia para bloquear a produção de
hormônios masculinos e desacelerar o crescimento do câncer.
No caso de doença metastática, a discussão já é um pouco mais complicada.
Embora o prognóstico dos casos de tumor disseminado pelo organismo seja mais
reservado, cerca de 35% destes pacientes permanecem vivos e bem após cinco anos,
muitos sobrevivendo mais de 10 anos. A existência de focos de tumor ou metástases
em outros órgãos torna inútil a tentativa de se erradicar o tumor prostático inicial
através de cirurgia ou de radioterapia. Como o crescimento das células malignas da
próstata é estimulado pela testosterona (o hormônio masculino produzido pelos
testículos), qualquer medida que reduza os níveis desta substância no sangue, faz
retroceder o câncer, tanto a lesão inicial da próstata como os focos de metástases. Na
prática, recorre-se à castração (extração de ambos os testículos) ou à administração
de hormônios chamados anti-androgênicos, que antagonizam a testosterona. A
eficiência clínica destas diversas alternativas é mais ou menos parecida, o que as
diferenciam são os seus efeitos colaterais. O mais incômodo deles é a impotência
sexual, que surge em quase todos os casos e é difícil de ser contornada, já que o
paciente perde as ereções e, também, o desejo sexual.
Conclusões
Apesar de sua alta freqüência, o câncer de próstata pode ser tratado com
grande sucesso, desde que seja diagnosticado precocemente. Para tal, é fundamental
que todos dos homens acima de 45 anos realizem anualmente o toque retal e o exame
de PSA. Desta forma, poderemos controlar de forma eficaz essa doença tão
prevalente.