Universidade Camilo Castelo Branco
Instituto de Engenharia Biomédica
ANDIARA JUDITE ALVES ARRUDA
EFEITOS DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA NA CICATRIZAÇÃO DE
ÚLCERAS POR PRESSÃO EM NEONATOS
EFFECTS OF LOW POWER LASER ON HEALING OF PRESSURE ULCERS IN
NEONATES
São José dos Campos, SP.
2014
II
Andiara Judite Alves Arruda
EFEITOS DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA NA CICATRIZAÇÃO DE ÚLCERAS
POR PRESSÃO EM NEONATOS
Orientador: Prof. Dr. Luciano dos Santos Feitosa
Co-orientador: Prof. Dr. Ricardo Scaparo Navarro
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica da
Universidade Camilo Castelo Branco, como complementação dos créditos necessários para obtenção
do título de Mestre em Engenharia Biomédica.
São José dos Campos, SP.
2014
III
IV
V
DEDICATÓRIA
A Deus que me fortalece, a quem eu recorro nos momentos de reflexão,
adversidade e vitórias. Que me guia pelos melhores caminhos, me dando coragem
para acreditar, força para não desistir e proteção diante das adversidades da vida.
À minha mãe, que sempre fez e faz de tudo para me incentivar em meus
estudos, conseguindo com seus esforços me educar. Tudo que tenho e sou devo a
ela.
Ao meu esposo, pelas palavras de incentivo, apoio e compreensão. Por
entender os momentos de ausência, necessários para realização deste estudo. Por
sua confiança e motivação, que me impulsionam sempre em direção à vitória frente
aos desafios.
Aos meus filhos, meus maiores tesouros. Por seu amor, carinho e alegria sem
pedir nada em troca.
VI
AGRADECIMENTOS
A Deus que mesmo diante das dificuldades, me oportunizou este momento de
crescimento profissional.
Ao meu orientador Dr. Luciano dos Santos Feitosa, pela dedicação, incentivo,
compreensão, acreditando desde o principio no meu trabalho e nesta pesquisa.
Ao meu co-orientador Dr. Ricardo Scaparo Navarro, por consegui o empréstimo
do laser e seu incentivo e apoio nos momentos de indecisão.
Ao Dr. Mauro Suetugo, exemplo de profissional, pela sua dedicação e
compromisso na excelência no atendimento a criança.
À Santa casa de misericórdia de Jales, exemplo de Hospital, que disponibilizou
o cenário da pesquisa, oportunizando a realização do estudo.
À equipe de saúde da UTI Neonatal da Santa Casa de Misericórdia de Jales,
pelo acolhimento, parceria e compreensão durante a realização deste estudo.
Às mães e aos queridos bebês, pela participação no estudo, sem eles este
estudo não seria possível.
VII
EPÍGRAFE
“Tudo Posso Naquele Que Me Fortalece”.
(Filipenses 4.13)
VIII
EFEITOS DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA NA CICATRIZAÇÃO DE
ÚLCERAS POR PRESSÃO EM NEONATOS
RESUMO
A incidência de úlceras cutâneas por pressão em crianças internadas em unidade de
terapia intensiva é elevada, especialmente em neonatos devido à imaturidade da
pele. O processo cicatricial é considerado complexo, devido à manutenção dos
estímulos mecânicos, resposta sistêmica e contaminação, sendo importante o
estudo de novos métodos terapêuticos visando biomodular a resposta imune e o
processo de cicatrização tecidual. O objetivo do estudo é avaliar os efeitos do laser
de baixa potência para a cicatrização de úlceras por pressão em neonatos. A
amostra foi dividida aleatoriamente nos grupos (n=10): G1- tratamento convencional
(TC) com placa de hidrocolóide, trocada a cada três dias e G2- tratamento com laser
de diodo (TL), em 660nm, contato, em média seis pontos por lesão, com 5 mW, 1,25
J/cm2 por ponto, duas vezes por semana. Foram realizadas fotografias digitais
padronizadas (Zoom óptico de 3X), em diferentes tempos, e foi utilizado o software
Image J para avaliar a área das úlceras e o Índice de Cicatrização das Úlceras
(ICU), nos diferentes tratamentos e tempos. Todos os valores obtidos com as
mensurações descritas passaram por um teste de normalidade (Kolmogorov
Smirnov) que identificou distribuição paramétrica destes dados. Dessa forma, para
comparação das áreas das úlceras por pressão entre os grupos em cada dia de
tratamento foi utilizado o teste T de Student. Adicionalmente, o teste One Way RM
ANOVA foi utilizado para comparar a evolução dentro de cada um dos grupos
experimentais durante os dias de observação da amostra. Ambos os tratamentos
mostraram significante efetividade na cicatrização das úlceras nos tempos avaliados.
Já no primeiro dia dos tratamentos, é possível identificar uma redução de 51% na
média das áreas das úlceras irradiadas quando comparadas às úlceras tratadas
convencionalmente (5,6 ± 1,5) cm2 vs. (2,9 ± 0,8) cm2, p<0,001. Por fim, é possível
verificar, já no segundo dia dos tratamentos, a remissão total das úlceras por
pressão tratadas com laser quando comparadas às úlceras tratadas pelo método
convencional (4,2 ±1,7) cm2 vs. 0 cm2, p<0,001. Pode-se concluir que a terapia com
IX
laser de baixa potência nas condições experimentais do presente estudo mostrou
eficácia na cicatrização das úlceras cutâneas por pressão em neonatos.
Palavras-chave: Laser, Úlcera por Pressão; Cicatrização, Neonato.
X
EFFECTS OF LOW POWER LASER ON HEALING OF PRESSURE
ULCERS IN NEONATES
ABSTRACT
The incidence of cutaneous pressure ulcers in children hospitalized in the intensive
care unit is high, especially in neonates because of the immaturity of the skin. The
healing process is considered complex due to the maintenance of mechanical stimuli,
systemic response, and contamination, it is important to study new therapeutic
approaches aimed biomodular immune response and the process of tissue healing.
The objective of the study is to evaluate the effects of low power laser on the healing
of pressure ulcers. The sample was randomly divided into groups (n = 10): G1
conventional treatment (TC) of hydrocolloid board, changed every three days and G2
diode laser treatment (TL), in 660 nm, by contact, with an average of six points per
lesion, 5mW and 1.25 J/cm2 per point, twice a week.
Standardized digital
photographs (3X optical Zoom) were performed at different times, and the Image J
software was used to evaluate the area of the ulcers and the healing of ulcers Index
(ICU) for different treatments and times. All obtained values passed through a
normality test (Kolmogorov-Smirnov) that identified a parametric distribution of the
data. Thus, to compare the areas of pressure ulcers between the groups on each day
of treatment, the Student t test was used. Additionally, One Way RM ANOVA was
used to compare the evolution within each of the experimental groups during days of
observation of the sample. Both treatments showed significant effectiveness in the
healing of ulcers. On the first day of treatment, it is possible to identify a 51%
reduction in the mean area of the irradiated ulcers when compared to conventionally
treated ulcers (5,6 ± 1,5) cm2 vs. (2,9 ± 0,8) cm2, p<0,001. Finally, it is possible to
verify, on the second day of treatment, complete remission of pressure ulcers treated
with laser compared to ulcers treated by the conventional method (4,2 ± 1,7) cm2 vs.
0 cm2 , p<0,001. It can be concluded that treatment with low power laser under the
experimental conditions of this study showed effectiveness in the healing of skin
ulcers by pressure in newborns.
Keywords: Laser, Pressure Ulcer, Healing, Neonate.
XI
LISTA DE FIGURAS
Figura 1:
Laser 660 nm (Twin Flex, MMOptics)………………………………..
32
Figura 2:
Demarcação dos pontos irradiados na úlcera por pressão............
33
Figura 3:
Representação gráfica do tempo para cicatrização das úlceras
por
pressão
em
neonatos,
submetidas
ao
tratamento
convencional e com LBP...............................................................
Figura 4:
Úlceras dos neonatos do grupo1 (TC) em diferentes tempos
(aumento de 3X)............................................................................
Figura 5:
38
39
Úlceras dos neonatos do grupo2 (TL) em diferentes tempos
(aumento de 3X)............................................................................
40
XII
LISTA DE TABELAS
Tabela 1:
Protocolo de irradiação das úlceras..............................................
Tabela 2:
Perfil das úlceras por pressão e dos neonatos incluídos no
estudo................................................................................................................
Tabela 3:
31
35
Comparação entre as médias das áreas (cm2) das úlceras por
pressão no 0º dia (área inicial), no 1º dia e no 2º dia (área final)
em úlceras submetidas a tratamento convencional (Grupo1) e
com laser de baixa potência (Grupo2)..........................................
Tabela 4:
36
Evolução clínica nos diferentes grupos, representadas pelo
cálculo de índice de cicatrização das úlceras (ICU)......................
37
XIII
LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS
ATP-
Glocólise e Oxidação Fosforilativa
CPAP Nasal-
Contiunous Positive Airway Pressure
DE-
Densidade de Energia
DNA-
Ácido Desoxirribonucléico
ICU-
Índice de Cicatrização de Úlcera
J/cm2-
Joules por centímetro quadrado
LBP-
Laser de baixa potência
LLLT-
Low level laser therapy
MW-
Megawatt
NPUAP-
National Pressure Ulcer Advisory Prevention
O2-
Oxigênio
PH-
Potencial Hidrogeniônico
RN-
Recém-nascido
RNPT-
Recém-Nascido pré-termo
Slough-
Escara
UP-
Úlcera por Pressão
UTI-
Unidade de Terapia Intensiva
UTIN-
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
UTIP-
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
XIV
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................................................................ 15
1.1. Objetivo geral..........................................................................................
18
1.2. Objetivo específico..................................................................................
18
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...........................................................................
19
2.1. Anatomia e fisiologia da pele................................................................... 19
2.3. Úlcera por pressão..................................................................................
21
2.4. Úlcera por pressão em neonatos............................................................
23
2.5. Cicatrização das úlceras por pressão.....................................................
24
2.6. Laser........................................................................................................ 26
2.7. Laser de baixa potência e suas aplicações............................................. 27
2.8. Parâmetros da irradiação laser..............................................................
28
3. MATERIAL E MÉTODO.................................................................................
30
3.1. Aspectos éticos.......................................................................................
30
3.2. Tipo de pesquisa.....................................................................................
30
3.3. Amostra...................................................................................................
30
3.4. Critérios de inclusão................................................................................
31
3.5. Aplicação do Laser de baixa potência nas úlceras.................................
31
3.6. Análises de dados..................................................................................
33
4. RESULTADOS...............................................................................................
35
5. DISCUSSÃO..................................................................................................
41
6. CONCLUSÃO.................................................................................................
48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................
49
ANEXO A - Pedido de Autorização para realização da pesquisa......................
56
ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido................................
57
ANEXO C - Parecer Consubstanciado do CEP................................................
60
15
1. INTRODUÇÃO
A National Pressure Ulcer Advisory Prevention (2007) estima uma incidência de 27%
de úlceras por pressão em crianças internadas em Unidade de Terapia Intensiva
Pediátrica (UTIP) e 20% em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).
Para Freitas et al. (2008), as úlceras por pressão são lesões cutâneas ou de
partes moles, superficial ou profunda, provocadas por um aumento de pressão
externa, localizadas geralmente sobre uma proeminência óssea.
Este fato deve-se a imaturidade da pele infantil, fazendo com que seja mais
facilmente permeável a materiais quanto internos como externos, potencialmente
prejudiciais e menos apta a manter a homeostasia. A pele das crianças tem algumas
particularidades próprias que a diferenciam da pele dos adultos, tais como:
diminuição da espessura do extrato córneo, um maior número de folículos vellus, um
menor poder tampão e uma maior relação superfície/volume corporal, que são tanto
mais marcados quanto menor a idade da criança, o que implica em maior
susceptibilidade a agentes externos, uma maior perda de líquidos, caracterizando-a
como mais fina, frágil e facilmente irritável (PINHEIRO; PINHEIRO, 2007).
A sua superfície possui PH neutro, que diminui significativamente a defesa
contra a excessiva proliferação microbiana. O seu conteúdo lipídico é menor devido
à baixa atividade das glândulas sebáceas. É uma pele macia, uma vez que a
epiderme e derme são mais finas do que a dos adultos (MEIRELES et al., 2007).
A pele infantil é mais frágil, principalmente do neonato pré-termo (RNPT), que
nasce antes das 37 semanas de gestação, pois sua pele não está totalmente
formada, não constituindo, portanto, uma barreira efetiva, justificando a necessidade
de atenção, devendo ser considerado a grande vulnerabilidade dos neonatos ás
úlceras por pressão (FERREIRA; MADEIRA, 2004).
Maia et al. (2011) chamam a atenção que essa vulnerabilidade deve-se a
fatores fisiológicos próprios das crianças, que as levam a ter uma maior
predisposição para: fragilidade física e imunológica, presença de alergias,
desnutrição, suscetibilidade individual e exposição.
Os sensores para determinar a saturação de oxigênio (O2), máscaras de
pressão positiva contínua na via aérea (CPAP nasal), tubo endotraqueal,
16
traqueostomia, cateteres e talas são os principais fatores de risco para a formação
da úlcera por pressão (UP) em crianças. A quantidade e duração da pressão
aplicada podem ser decisiva para formação da UP, essa pressão pode ter a forma
de compressão direta, força de atrito podendo causar lesão por estiramento do
tecido subcutâneo e pressão combinada com fricção da epiderme como a provocada
por ferimentos do lençol. Ainda, a exposição da pele a umidade pode levar a
maceração e o calor local pode aumentar o metabolismo do tecido levando ao
desenvolvimento das úlceras (STEFANELLO; HAMERSKI, 2006; WILLOCK et al.,
2005).
A úlcera por pressão (UP) em crianças pode ser causada por ação física
(traumas) na pele causada por: inadequada fixação da cânula orotraqueal, sondas e
cateteres, remoção incorreta de adesivos e fixações, entre outras. A presença de
uma úlcera por pressão é causa de dor, privação de atividade, e quando não tratada
adequadamente pode prolongar o período de hospitalização (TAYAR; PETERLINI;
PEDREIRA, 2007).
A localização da formação da úlcera por pressão dependerá da faixa etária,
recém-nascido pré-termo (RNPT) de baixo peso com menos de 1, 500 Kg, por ter a
pele edematosa, fina, seca, com diminuição das camadas da pele e sistemas
orgânicos imaturos, são especialmente suscetíveis à formação da UP em face,
crianças mais jovens e recém-nascidos (RN), mais comumente desenvolvem úlceras
na região céfalica e face, já as crianças mais velhas, são mais propensas a
desenvolver úlceras por pressão na região sacral e calcânea como nos adultos
(CARVALHO et al., 2011).
A formação da úlcera por pressão representa grande ameaça à saúde, pois,
além de causar desconforto, gera uma série de distúrbios no organismo, como a
perda significativa de proteínas, fluidos e eletrólitos. Isso pode levar a um
comprometimento orgânico com baixa na resistência imunológica, o que pode
possibilitar a entrada de microrganismos nocivos, quando não fatais, essas
infecções prolongam a doença (HATANAKA; CURI, 2007).
Para o tratamento ser efetivo, levando ao desaparecimento da UP instalada na
criança em especial no neonato, é necessário considerar o processo cicatricial como
complexo. O processo de cicatrização fisiológico possui três fases, sendo estas, fase
inflamatória com duração de um a quatro dias, fase de proliferação que compreende
um período entre cinco e vinte dias e, a última fase chamada de amadurecimento ou
17
remodelação, que começa a partir do 21º dia e podem durar meses (CARVALHO et
al., 2003; HATANAKA; CURI, 2007).
Surgiram ao longo dos anos estudos sobre a cicatrização, abordando os
fatores que favorecem e retardam o reparo cicatricial, sendo os principais
problemas, os que ocorrem nos estágios iniciais da cicatrização (STEFANELLO;
HAMERSKi, 2006). Para solução destes problemas e necessário buscar novos
métodos terapêuticos que possam solucionar, ou ainda, minimizar as falhas no
processo de cicatrização. Entre tais métodos, podemos destacar a terapia por laser
de baixa potência (CARVALHO et al., 2003; STEFANELLO; HAMERSKi, 2006).
Os lasers de baixa potência estão sendo utilizados como coadjuvantes no
tratamento de úlceras por pressão, com o objetivo de auxiliar a restauração tecidual,
melhorando a regeneração e a cicatrização dos tecidos (GENOVESE; BARREIRA,
2007).
Neiva et al. (2010), relatam que desde a década de 1970, introduziu-se na
prática médica a utilização de laser para diversas finalidades. Dentro desta
modalidade existe o laser de baixa potência (LBP) sendo considerado como
terapêutico, pois não causa lesão tecidual, utilizado como estimulador de
regeneração tecidual e para fins analgésicos.
A laserterapia é definida como a aplicação terapêutica de lasers com potência
relativamente baixa, menor que 500 mW, para o tratamento de doenças e lesões,
utilizando dosagens inferiores a 35 J/cm2, as quais são consideradas baixas demais
para causar danos ao paciente por efeito térmico (BARBOSA et al., 2011)
Os lasers de baixa potência tem favorecido a cicatrização de UP como agente
terapêutico e apresentam propriedade antiinflamatória, analgésica e de aceleração
da cicatrização de feridas, o que pode propiciar uma diminuição do uso de
medicamentos por controlar sinais e sintomas do processo cicatricial. A utilização em
seres vivos leva a regeneração dos tecidos, através da remodelação do colágeno e
aumento dos fibroblastos, com melhora da vascularização e aumento da proteção
imunológica (LINS et al., 2011; SIQUEIRA et al., 2009).
O emprego do LBP pode propiciar um recurso terapêutico opcional aos
convencionais ou ser utilizado em conjunto com estes, com a vantagem do baixo
custo e comprovada eficiência no tratamento de úlceras (DAMANTE; MARQUES;
MICHELI, 2008).
18
A European Pressure Ulcer Advisory Panel (2003) ressalta a escassez de
trabalhos sobre o tratamento de úlceras por pressão em crianças. A maioria dos
estudos aborda a incidência, prevalência, os riscos para a formação da ulcera por
pressão em crianças, porém nenhuma aborda especificamente o tratamento para
esta faixa etária (BLANES, 2004; BUTLER, 2006; CARVALHO et al., 2011; MAIA et
al., 2011; ROGENSKI; KURCGANT, 2012; SCHINDLER et al., 2011; WILLOCK et
al., 2005).
Sendo assim, diante da escassez de trabalhos sobre a utilização do laser de
baixa potência na cicatrização de úlceras por pressão em crianças e neonatos
(PINTO et al., 2010), a realização desse estudo torna-se uma valiosa contribuição
para a ampliação dos conhecimentos sobre esse tratamento.
1.1. Objetivo geral
•
Avaliar os efeitos do laser de baixa potência na cicatrização de úlceras por
pressão em neonatos internados em UTI.
1.2. Objetivo específico
•
Comparar o tempo para a cicatrização das úlceras por pressão em neonatos,
submetidos ao laser de baixa potência com as tratadas com curativo convencional.
19
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1. Anatomia e fisiologia da pele
A pele é o maior órgão do corpo humano, recebe um terço do sangue circulante do
corpo. Está presente em toda superfície externa do corpo e exerce importantes
funções. Uma delas é a proteção formando uma barreira, entre o meio interno e
externo, dificultando a invasão de microrganismos que colonizam a superfície da
pele, além de proteção contra produtos químicos e ação física (traumas). A pele
serve para muitas funções: imunidade ativa por meio do seu PH ácido,
termorregulação
por
produção
de
suor,
vasodilatação
e
vasoconstrição,
metabolismo, comunicação, identificação, sensação tátil pelo toque, dor, calor, frio e
produção de vitamina D (CUNHA; PROCIANOY, 2006; PINHEIRO; PINHEIRO,
2007).
A pele é constituída pela epiderme e a derme. A camada mais externa é a
epiderme sendo a mais importante da pele. É constituído por um epitélio
estratificado, o estrato córneo, onde se deposita as células metabolicamente inativas
da pele em constante troca celular, sendo renovadas a cada seis semanas,
compostas por camadas de células, os corneócitos ou queratinócitos que renovam
continuamente até a sua diferenciação terminal ou queratinização, e estão
envolvidos por lipídios lamelares e unidos por desmossomas. Possui as camadas
granulosa, espinhosa e basal cuja função básica é sintetizar a ceratina, uma proteína
filamentosa com função protetora (ARNOLD et al.,1994; BUTLER, 2006; CUNHA;
PROCIANOY, 2006)
A segunda camada da pele é a derme formada por tecido conjuntivo no qual se
apoia a epiderme e une a pele ao tecido celular subcutâneo. Os fibroblastos são as
células mais comuns do tecido conjuntivo e secretam a matriz extracelular, que é
rica em fibras colágenas, fibras elásticas, reticulares e substâncias fundamentais.
Quando um tecido é lesado, os fibroblastos próximos proliferam, migram para a
ferida e produzem quantidades de matriz rica em colágeno, que ajuda a isolar e
reparar o tecido lesado (HINZ; GABBIANI, 2003; MANDELBAUM; Di SANTIS;
MANDELBAUM, 2003).
20
A derme, ou segunda camada, tem glândulas sudoríparas, vasos sanguíneos,
terminações nervosas e vasos capilares, que são todas combinadas para fornecer
alimento e apoio (AZULAY; AZULAY, 2006).
Stevens e Lowe (1995) identificam uma terceira camada da pele o tecido
subcutâneo ou hipoderme.
2.2. Características da pele do neonato.
A pele de um neonato é diferente da pele de um adulto, principalmente até um ano
de idade, e a torna única, sendo bastante delicada devido à sua imaturidade
(SCHINDLER et al., 2011)
Caracteriza-se por ser mais fina que a do adulto e frágil, devido a diferentes
fatores: a epiderme e derma são mais finas do que as dos adultos, o que fazem que
sejam mais facilmente permeável e facilmente irritável. Os lipídios (tecido gorduroso)
da pele do RN são similares aos do adulto, porém em menor quantidade. A atividade
sebácea é reduzida até ser aumentada na puberdade, promovendo uma sudorese
imperfeita por imaturidade do sistema nervoso central (MEIRELES et al., 2007;
PINHEIRO; PINHEIRO, 2007). É responsável pela termorregulação, que controla a
perda de calor, entre os receptores térmicos temos as glândulas sudoríparas
sensíveis ao calor que auxiliam na dissipação do calor (MARQUES, 2008).
Cunha, Mendes e Bonilha (2002) e Fernandes, Machado e Oliveira (2011)
descrevem que a função de barreira no neonato principalmente no prematuro é
ineficaz devido à imaturidade da pele e sistema imunológico pouco desenvolvido. A
temperatura corporal também é prejudicada, cai rapidamente devido a evaporação
da umidade da pele. A sua superfície possui PH neutro, que diminui
significativamente a defesa contra a excessiva proliferação microbiana e a
permeabilidade cutânea é muito elevada, sobretudo durante a primeira quinzena de
vida (MEIRELES et al., 2007).
A propriedade de barreira na pele principalmente do neonato com idade inferior
a 34 semanas de gestação pode estar atrasada de 14 a 21 dias de maturação.
Ressalta-se que essa maturação pode ser ainda retardada na presença de úlceras
por pressão (CARTILIDGE, 2000).
Atualmente sabe-se que a barreira da pele continua a se desenvolver até 12
meses após o nascimento. A pele do neonato é submetida a um progressivo
21
processo de adaptação ao ambiente extrauterino. A pele do neonato principalmente
o prematuro, é ainda mais fina, com estrato córneo mais delgado, coesão entre a
epiderme e derme diminuída, tendo como consequência o maior risco de trauma
cutâneo induzido, até mesmo pela simples remoção de qualquer curativo adesivo
(FERNÁNDEZ; HIDALGO; AGREDA, 2011).
Apresenta menos pelos, é composta por pelos finos, conhecidos como
lanugem, que desaparecem nas primeiras semanas de vida (AVERY; FLETCHER;
MACDONALD, 1999).
Alguns neonatos apresentam pele muito fina, permitindo algumas vezes a
visualização dos vasos sanguíneos, evidenciando sua fragilidade. Sua pele é
composta por vérnix caseoso, produzido por células epidérmicas e secreções
sebáceas. O vérnix tem a função antibacteriana, não deve ser removido e sim
absorvido espontaneamente pela pele (FERREIRA; MADEIRA, 2004).
O RNPT tem a pele imatura do ponto de vista funcional e anatômico, a derme
apresenta uma menor quantidade de colágeno maduro do que a do adulto e é mais
facilmente agredida mecanicamente, tanto interna como externa. Sua função de
defesa contra diversos traumas entre eles a UP fica comprometida. Esta diferença
na pele predispõe os neonatos em especial o RNPT a um maior risco de formação
de uma ferida na pele pela formação de uma UP (FONTENELE; CARDOSO, 2005;
MEIRELES et al.,2007)..
Davenport (2007) e Morais, Oliveira e Soares (2008) definem a ferida como
ruptura da integridade na pele ou qualquer lesão no tecido epitelial, mucosas ou
órgãos com prejuízo de suas funções básicas, resultante de um agente químico,
físico ou microbiano.
2.3. Úlcera por pressão
As úlceras por pressão (UP) são um problema antigo à própria humanidade, que
afetou e afeta a todas as pessoas, sem distinção social, sendo ainda considerada
uma para os serviços sociais e saúde (CREMASCO et al., 2009
A UP é descrita na literatura por vários termos, dentre os quais: escaras de
decúbito, escara, úlcera de decúbito, ferida de pressão, úlcera de pressão e úlcera
por pressão. Neste trabalho, optou-se por utilizar a denominação “úlcera por
pressão”, pois esse é o fator etiológico mais evidente, é a nomenclatura adotada
22
internacionalmente. As úlceras por pressão são lesões localizadas na pele e/ou
tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, como resultado da
pressão isolada ou em combinação com cisalhamento e/ou fricção (CROZETA et al.,
2010; SILVA; FIGUEIREDO; MEIRELES, 2007).
São áreas localizadas com isquemia, podendo apresentar necrose tecidual,
desenvolvidas pela compressão prolongada dos tecidos moles entre proeminências
ósseas e a superfície externa (ROCHA; MIRANDA; ANDRADE, 2006).
As úlceras por pressão são classificadas internacionalmente segundo a
National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007) de acordo com o comprometimento
tecidual:
• - estágio I - pele com hiperemia que não embranquece;
• - estágio II - perda parcial da espessura dérmica;
• - estágio III- perda de tecido em sua espessura total;
• - estágio IV- perda de tecido com exposição óssea, de músculo ou tendão.
Estágio I — Neste estágio, a pele apresenta eritema que não empalidece
quando pressionada, geralmente localizado sobre proeminência óssea, a cor difere
de acordo com a área anatômica. A pele negra pode apresentar-se descolorida,
aquecida, edemaciada, endurecida ou ainda mais intensamente escura que o
natural. A UP em estágio I, nas pessoas de pele clara, frequentemente apresenta-se
como uma área limitada de hiperemia persistente, levemente pigmentada.
Estágio II — Evidencia-se a perda parcial da pele envolvendo epiderme e
derme. A úlcera é superficial, mostra-se como cratera rasa ou como uma abrasão. A
pele pode apresentar-se de cor rósea ou vermelha. Neste estágio, classificam-se
aquelas úlceras em forma de bolhas cheias de líquido seroso. Apresenta-se também
como uma úlcera seca e, às vezes, brilhante, rasa e sem esfacelos. Esta fase não
deve ser utilizada para descrever outras manifestações da pele, com hiperemia, a
exemplo da irritação provocada por adesivos do tipo esparadrapo, dermatite
perineal, maceração ou escoriações.
Estágio III — Marcado pela perda total da espessura da pele que envolve
danos ou necrose do tecido subcutâneo que pode se aprofundar, atingindo até a
fascia muscular. A úlcera apresenta-se como uma cratera profunda, podendo
apresentar ou não danos aos tecidos adjacentes. A gordura subcutânea pode estar
23
visível, mas o tendão e os ossos, não. A profundidade de uma UP em estágio III
varia de acordo com as áreas anatômicas em que essas se situam. Por exemplo, em
áreas como ponta do nariz, orelha, região maleolar e occipital, onde o tecido
subcutâneo é escasso, as UP podem apresentar-se rasas. Já em áreas ricas em
tecido adiposo, geralmente tornam-se muito profundas.
Estágio IV — Perda total da espessura da pele, com intensa destruição ou
necrose dos tecidos envolvidos. Pode envolver dano aos músculos, atingir os ossos
ou, ainda, as estruturas de suporte, como cápsula articular e tendões; a osteomielite
pode surgir. A UP se faz presente em algumas partes da ferida, muitas vezes, inclui
descolamento ou túneis. A profundidade da lesão varia de acordo com a localização
anatômica; nas áreas com menor quantidade de tecido adiposo, tais como nariz,
orelha, região occipital e maleolar, as úlceras podem apresentar-se rasas. Em
úlceras estágio IV, os ossos aparecem expostos, os tendões são visíveis e
palpáveis, podem evidenciar túneis com produção constante de exsudado.
Para Carvalho et al. (2011) a UP representa uma das principais complicações
que acometem os pacientes críticos hospitalizados, prolongando a internação e dificultando a recuperação do doente.
Há falta de interesse e percepção dos
profissionais na identificação,
tratamento e prevenção de UP em crianças/neonatos, pois muitos acreditam que
elas são existentes somente na população adulta. Os dados mostram que, na
realidade, é um problema muito real e presente nesta faixa etária, os efeitos são tão
graves como nos adultos, deixando cicatrizes físicas, emocionais e sociais que
duram por toda a vida (FERNÁNDEZ; HIDALGO; AGREDA, 2011).
2.4. Úlcera por pressão em neonatos
O tratamento da UP e a manutenção da integridade da pele da população pediátrica,
muitas vezes, não é prioridade para os profissionais da saúde, mesmo as tratadas
em UTI; pois muitos consideram a UP um problema exclusivo da população adulta,
no entanto, a UP também está presente na criança (CURLEY; QUIGLEY, 2003).
Os neonatos internados na UTIN necessitam de uma variedade de dispositivos
médicos para o seu tratamento (venopunção, uso de sensores de temperatura,
tubos, sondas etc.), os quais predispõem a formação de UP. Essa lesão deve-se a
24
fragilidade da pele do neonato, o que possibilita risco de desenvolver uma
septicemia (CUNHA; PROCIANOY, 2006).
Os fatores identificados como responsáveis pelo desenvolvimento da UP
incluem intensidade, duração da pressão, tolerância da pele e superfícies de apoio
(incluindo tecido mole) para suportar os efeitos de pressão, além da atividade e
percepção sensorial, contribuem para a intensidade e duração da UP (BUTLER,
2006).
A diminuição da mobilidade e tolerância do tecido inclui tanto fatores
intrínsecos quanto os extrínsecos. Os fatores intrínsecos incluem: nutrição, perfusão
tecidual, oxigenação, isquemia tecidual e danos que ocorrem quando as células são
privadas de oxigênio e nutrientes, combinado com um acúmulo de resíduos
metabólicos, por um período de tempo específico. A nutrição inadequada é um dos
principais fatores de risco associados ao desenvolvimento de úlceras por pressão
nos neonatos. Incluindo a deficiência de proteínas, arginina, vitamina C, vitamina A,
e zinco (NOVARTIS NUTRITION CORPORATION, 2006).
Existem quatro fatores extrínsecos que podem levar ao aparecimento da UP: a
pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade (BLANES et al., 2004).
De acordo com Rogenski e Kurcgant (2012) a etiologia da UP é multifatorial,
incluindo fatores como idade, comorbidades, condições de mobilidade e nível de
consciência entre outros.
2.5. Cicatrização das úlceras por pressão
Ao longo do tempo, o homem sempre empregou artifícios com o intuito de
aperfeiçoar o processo cicatricial através do uso de substâncias ou procedimentos.
As tentativas do homem de intervir no processo de cicatrização de úlceras remontam
à antiguidade, quando foi reconhecida a importância de protegê-las para evitar
complicações. Os portadores de úlceras por pressão podem desenvolvem sequelas,
com consequências sociais intensas (ABREU; SOUSA; FÔNSECA, 2011).
Segundo Rocha (2004) a cicatrização é um dos processos mais estudados
atualmente. Pesquisas têm estudado como melhorar seu tratamento para uma
melhor reabilitação.
O processo de cicatrização da UP pode ser em fases complexas,
interdependentes e sobrepostas. Estas fases possuem durações variadas, sendo
25
que qualquer uma pode prolongar-se devido a fatores locais ou sistêmicos que
acarretam no comprometimento da cicatrização (TAYAR; PETERLINI; PEDREIRA,
2007).
A cicatrização pode ocorrer por primeira ou segunda intenção, com as
seguintes fases: Inflamatória, proliferativa e remodelador ou maturação (ABREU;
SOUSA; FÔNSECA, 2011). A fase inflamatória representa a reação do tecido vivo
vascularizado a uma agressão local. Esta serve para destruir, diluir ou imobilizar o
agente agressor pelo desencadeamento de uma série de processos biológicos que,
tanto quanto possível, reconstituem o tecido lesado, estando intimamente
relacionada com o processo de reparo, o qual se inicia durante as primeiras fases da
influência agressora. A resolução da inflamação envolve a remoção do exsudado e
das células mortas por dissolução enzimática e fagocitose. Tais eventos são
seguidos pela substituição do tecido morto ou danificado por células que derivam de
elementos do parênquima ou do tecido conjuntivo lesado (LINS et al., 2010).
A fase proliferativa corresponde à proliferação dos fibroblastos que migram
para a ferida e produzem quantidades de matriz rica em colágeno, ajudando a isolar
e reparar o tecido lesado. O colágeno é a principal proteína da matriz extracelular,
tendo papel fundamental na arquitetura tecidual, na resistência dos tecidos e em
uma ampla variedade de interações célula-célula e célula-matriz (GONÇALVES et
al., 2010).
A quantidade de colágeno aumenta com o tempo e por volta de duas semanas
suas fibras passam a predominar na matriz extracelular. O colágeno tipo III vai
sendo substituído por colágeno tipo I, que possui fibras mais densas e confere à
cicatriz maior resistência. As células fagocitárias diminuem em quantidade e o tecido
de granulação passa a ser constituído por um tecido conjuntivo progressivamente
mais denso e menos vascularizado (SIMÕES et al.,2006).
A fase remodeladora ou de maturação é composta pela reposição de um tecido
semelhante ao original, caracterizando a regeneração, ou por uma nova formação
do tecido conjuntivo, que substitui o tecido perdido ou destruído com alteração da
arquitetura tecidual, caracterizando a cicatrização (SIMÕES et al., 2006).
Segundo Tsirogianni, Moutsopoulos e Moutsopoulos (2006), o processo de
cicatrização tem um papel essencial na resposta protetora da lesão epidérmica por
meio da reparação tecidual. Esse processo ativa mediadores inflamatórios, como
citosinas e espécies reativas de oxigênio, que provocam efeitos sobre o tecido.
26
O processo de cicatrização envolve migração de células inflamatórias, síntese
de tecido de granulação, deposição de colágeno de proteoglicanos e a maturação da
cicatriz, estando associado à intensa remodelação, sendo um fenômeno local, que
pode sofrer diferentes alterações tanto por fatores ambientais como fisiológicos
durante o processo de cicatrização alterando a qualidade da cicatrização e de seu
tempo (SIMÕES et al., 2006).
A síntese de fibras colágenas é um evento contínuo que se estende até o final
do processo de reparo enquanto ocorre a remodelação tecidual. Quanto às fibras
elásticas, estas permitem que o tecido se estenda durante a cicatrização sem que
ocorra a sua destruição. As fibras colágenas longas estão intercaladas com as fibras
elásticas a fim de limitar a expansão tecidual, evitando a dilaceração do tecido
durante o processo de reparo (PUGLIESE et al., 2003).
A restauração do tecido é realizada pela reposição de um tecido semelhante ao
original, caracterizando a cicatrização. Os fibroblastos, por sua vez, são estimulados
por macrófagos com relação à formação e a maturação de colágeno (LINS et al.,
2010).
2.6. Laser
Barbosa et al. (2011), relatam que o uso do laser nos processos de cicatrização de
úlceras foi utilizado primeiramente na Europa, somente no século XX, entre as
décadas de 70 a 80, pela equipe húngara de Mester. Os primeiros estudos eram
abertos e não controlados, e referiam uma aceleração nos processos de cicatrização
de úlceras na pele.
O laser representa um dispositivo constituído por substâncias de origem sólida,
líquida ou gasosa que produzem um feixe de luz, frequentemente denominado de
“raio laser”, que pode ser classificado em duas categorias: lasers de alta potência ou
cirúrgicos, com efeitos térmicos apresentando propriedades de corte e vaporização,
e lasers de baixa potência ou terapêuticos, apresentando propriedades analgésicas,
antiinflamatórias e de bioestimulação (BARROS et al., 2008; SILVA; ALVES;
MENDONÇA, 2006).
Bourguignon; Feitosa e Beltrão (2005), relatam que entre os tipos mais
utilizados para cicatrização estão o de HeNe (hélio-neônio), AsGa (arseneto de
gálio) e AsGaAl (arseneto de gálio e alumínio).
27
A radiação laser possui propriedades distintas da luz comum, como
monocromaticidade (largura de linha de emissão estreita), coerência e baixa
divergência, o que permite atingir altas densidades de potência e energia sobre uma
pequena região de tecido biológico, produzindo uma interação fotobiológica, com
efeitos terapêuticos específicos. Sant’Anna; Giaretta e Posso (2011), chamam a
atenção que os lasers terapêuticos de baixa potência não produzem efeito térmico.
A radiação laser interage com a matéria por meio dos processos ópticos de
reflexão, transmissão, espalhamento e absorção. Ao incidir no tecido biológico, parte
da luz não penetra, sendo refletida. A porção de luz que penetra no tecido será
dividida em uma parte que será absorvida, outra parte que será espalhada e ainda
outra que será transmitida. Quando a luz é absorvida, a energia entregue irá
provocar efeitos: fotoquímicos, térmicos, por fotoablação, por ablação induzida por
plasma (CAVALCANTI et al., 2011).
2.7. Laser de baixa potência e suas aplicações
De um modo geral, os lasers de baixa potência apresentam uma série de
indicações, podendo ser usados isoladamente ou como coadjuvantes de outros
tratamentos, tendo efeito biológico local, uma vez que, dentre as suas funções
modulam as células do sistema imune, estimulam a microcirculação, ativam a
liberação
de
endorfinas
e
estimulam
a
proliferação
e
migração
celular,
desempenhando ação bioestimulante ou cicatrizante (ALMEIDA; MASSINI, 2000).
Atua modulando os processos biológicos, de tal forma que incrementa a
respiração mitocondrial elevando o metabolismo celular, e a esta ação dá-se o nome
de bioestimulação (BUSNARDO; SIMÕES, 2010).
A cicatrização de úlceras por pressão pode ser beneficiada quando os
principais eventos que a possibilitam são estimulados, ou seja, nutrição, proliferação
celular, controle da inflamação e infecção. O laser de baixa potência tem sido
identificado em diversos estudos como auxiliador na cicatrização, devido ao
aumento da revascularização de energia em forma de adenosina trifosfato (ATP) às
células de reparo, à proliferação de fibroblastos e à inibição de mediadores químicos
da inflamação (HOURELD; ABRAHAMSE, 2007; PUGLIESE et al., 2003; REDDY,
2004; WOODRUFF et al., 2004).
28
O efeito fotobiológico do LBP tem sua função no processo de absorção
molecular da luz laser que produz um aumento do metabolismo celular,
caracterizado
pela
estimulação
de
fotorreceptores
na
cadeia
respiratória
mitocondrial, alterações nos níveis de ATP celular, liberação de fatores de
crescimento e síntese de colágeno, os quais parecem contribuir para a cicatrização
das úlceras por pressão (KREISLER; CHISTOFFERS; AL-HAJ, 2002; POSTEN;
WRONE; DOVER, 2005).
Foi observado que a fotoestimulação influencia a função dos macrófagos na
produção de fatores de crescimento, os quais aumentam a proliferação celular tendo
sido demonstrado que a regeneração tecidual torna-se mais eficaz quando tratada
com laser de baixa potência (BUSNARDO; SIMÕES, 2010).
Tem grande eficácia no processo cicatricial, cujo êxito se deve às respostas
que induz nos tecidos, como redução do edema e diminuição do processo
inflamatório. Dentre os vários efeitos do laser na célula, destaca-se sua ação sobre a
cadeia transportadora de elétrons. A magnitude do efeito biomodulador depende do
estado fisiológico em que as células são encontradas no momento da irradiação, o
que explica o motivo pelos quais os efeitos não seguem uma padronização
(GONÇALVES, et al., 2010; KARU, 2003).
2.8. Parâmetros da irradiação laser
Para Henrique; Maia e Simões (2008), os lasers na faixa do vermelho, no
comprimento de onda de 632 a 780 nm, não são capazes de produzir danos
térmicos aos tecidos como mutações e carcinogênese, podendo ser aplicados nos
tecidos nos seguintes casos: herpes, estomatite aftosa e úlceras por pressão.
São LBP os: de Hélio-Néon (HeNe, que emitem luz com comprimento de onda
de 632,8 nm) e os de Arsénio-Gálio (AsGa, 904 nm), distinguem-se dos outros
lasers por ser atérmica, tendo potências que variam entre os 5mW e os 500 mW (os
lasers tradicionais geram potências de 300 mW) (BARBOSA et al., 2011).
A energia absorvida é medida em Joules/cm2 e é conhecida como densidade
de energia ou fluência. A absorção da luz do laser depende da quantidade de
cromóforo (parte ou conjunto de átomos de uma molécula responsável por sua cor)
presente no tecido e da correspondência entre o comprimento de onda utilizado e as
características de absorção daquele cromóforo. Uma vez absorvida, a luz no caso
29
do LBP terá o efeito fotoquímico que ocorre por reação química após a absorção da
luz por agentes fotossensibilizantes (endógenos ou exógenos) (YOSHIYASU, 2001).
A radiação emitida pelos lasers de baixa potência é cicatrizante, sendo, por
isso, bastante utilizada no processo de reparo tecidual, em virtude das baixas
densidades de energia usadas e comprimentos de onda capazes de penetrar nos
tecidos (BARROS et al.,2008; CATÃO, 2004).
30
3. MATERIAL E MÉTODO
3.1. Aspectos éticos
Este projeto foi cadastrado e submetido à Plataforma Brasil e aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da UNICASTELO. Com parecer substanciado CAEE nº
145.424.
Os pais de todas as crianças, envolvidas na pesquisa, foram esclarecidos
sobre a natureza da pesquisa, objetivos e assinaram o termo de consentimento livre
e esclarecido conforme consta em anexo, em consonância com as normas e
diretrizes instituídas pelo Conselho Nacional de Saúde, através da Resolução
n.°466/2012 as quais regulamentam a pesquisa com seres humanos.
3.2. Tipo de pesquisa
Trata-se de um estudo transversal de análise comparativa. O estudo foi realizado em
um Hospital do Município de Jales no estado de São Paulo na UTI Neonatal. O
período da coleta de dados foi de janeiro a julho de 2013.
3.3. Amostra
A amostra compreendeu de 20 neonatos com idade de 2 e 4 dias de vida. Os
neonatos foram aleatoriamente divididos em dois grupos conforme ordem de sua
internação:
Grupo 1 - Tratamento Convencional (TC): Constituído por 10 neonatos, que
receberam tratamento com curativo ou tratamento convencional que consiste em
lavagem da úlcera com solução fisiológica (SF 0,9%), secagem com gaze estéril e
aplicação de Placa de Hidrocolóide com troca a cada três dias conforme prescrição
médica até a completa cicatrização.
Grupo 2 - Tratamento Laser (TL): constituído por 10 neonatos que receberam a
irradiação do laser de baixa potência nas úlceras por pressão.
Na avaliação inicial, os grupos foram submetidos à anamnese (feita pela
pesquisadora), onde foi dada ênfase à úlcera atual. Antes de cada aplicação do
31
laser, foi feita avaliação da úlcera por pressão, com base nas Diretrizes
Internacionais para tratamento da European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
(2009) e National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (2009) que se trata de:
classificação, dimensionamento, estado da pele circundante, tipos de tecidos,
presença ou não de sinais clínicos de infecção, tempo e evolução.
3.4. Critérios de inclusão
Foram Incluídos Neonatos:
• Que apresentaram no mínimo uma úlcera por pressão, devidamente
diagnosticado;
• De ambos os gêneros
• Hemodinamicamente estáveis, sem risco eminente de morte.
3.5. Aplicação do Laser de baixa potência nas úlceras
As UP foram primeiramente diagnosticadas e classificadas em Grau I e II. O
tratamento no Grupo 2 foi realizado por única operadora, enfermeira capacitada,
seguindo todas as normas de biossegurança e uso de barreiras de proteção
individual.
As irradiações foram realizadas seguindo as normas internacionais de
segurança laser, com operador, paciente e colaboradores usando óculos de
proteção específicos ao comprimento de onda do laser. A cada irradiação a ponteira
do equipamento laser foi descontaminada com álcool 70% e protegida com filme de
PVC. O tratamento foi realizado até a completa cicatrização das úlceras por pressão,
sendo avaliados diariamente, e caso ocorressem efeitos indesejáveis, o paciente
seria retirado do estudo.
Em todas as aplicações foi utilizado o equipamento Twin Flex MMOptics. Este
equipamento apresenta protocolos pré-programados - modo assistido para 14
patologias na memória, parâmetros ajustáveis, Luz guia Meio ativo - GaAlAs, Meio
ativo - AlGaInP, com cálculo de dosagens em tempo real, chave de segurança,
sonorizador de tempo a cada 10s, timer digital programável, LED de alta potência:
1.125 mW/cm², comprimento de onda: 470nm, meio ativo: Semicondutor,
32
alimentação: bivolt 90/240v -50/60Hz – automático, maleta de transporte, óculos de
proteção contra irradiação. Conforme mostra a Figura 1:
Figura 1: Laser 660 nm (Twin Flex, MMOptics).
Foi utilizada a ponteira do equipamento composta por um laser de diodo que
emite radiação eletromagnética na região do vermelho, com comprimento de onda
de 660 nm, com potencia de 0,005 W. Determinou-se uma densidade de energia
(DE) 1.25 J/cm2 por ponto aplicado, sendo de forma pontual ao redor da úlcera, com
uma distância aproximada de 1 mm entre os pontos, tocando o tecido, durante 10 s
por ponto, totalizando em média 6 pontos (Figura 2) por úlcera irradiada e densidade
de energia total por sessão de 7,5 J/cm2, com tempo total de 60 s, seguindo os
padrões das pesquisas de Pinto et al. (2010).Tal protocolo foi estabelecido por ser
tratar de neonatos, sendo indicados parâmetros de energia menores que em
adultos, sendo considerada 1/3 das doses conforme consta na Tabela 1.
Tabela 1: Protocolo de irradiação das úlceras
Comprimento de onda
660 nm
Meio ativo
AlGaInP
Modo de emissão
Contínuo
Área do feixe – spot size
0,04 cm2
Potência
0,005 W
Tempo de irradiação
Energia
Dose
Modo de irradiação
10 s
0,05 J
1,25 J/cm2
Vermelho LBP
33
Região de aplicação do LPB
Figura 2: Demarcação dos pontos irradiados na úlcera por pressão.
Durante a fase de coleta de dados não foi realizado nenhuma terapia para a
cicatrização das úlceras nos neonatos, além das propostas.
A evolução do processo de cicatrização das úlceras por pressão foi
documentada, pelo registro fotográfico com câmera digital (Fuji Film Jx 420 16
megapixels. Zoom óptico 3x) a uma distância de 20 centímetros e perpendicular a
úlcera, sempre antes e após a realização do curativo convencional do hospital com
placa de Hidrocolóide e na irradiação com laser de baixa potência nos neonatos
internados na UTI.
3.6. Análises de dados
Para análise morfológica qualitativo-descritiva das úlceras dos pacientes incluídos
no estudo foi utilizado o software Image J (Image Processing and Analysis in Java).
A evolução do processo de cicatrização das úlceras por pressão foi avaliada no
início de ambos os tratamentos: T1 (dia 0), assim como no final do período de
observação T2 (7 dias/Grupo1 ou 2 dias/Grupo 2 ), sendo o registro fotográfico
também realizado nos grupos onde foi realizado o tratamento convencional ou a
aplicação do laser. A área das úlceras foi quantificada pela delimitação de suas
bordas e o Índice de Cicatrização das Úlceras (ICU) foi calculado por meio da
seguinte fórmula: [ICU= (Área inicial- Área final)/ Área inicial]. Para interpretação dos
resultados, valores de ICU=1 representaram cicatrização total; ICU=0 representou
ausência de sinais de cicatrização; ICU>0 representou redução na área da úlcera;
ICU<0 representou aumento na área da úlcera. Os participantes deste estudo foram
34
acompanhados durante toda a sua permanência no setor da UTI. Os dados relativos
à observação da evolução da cicatrização na vigência dos dois tratamentos
propostos foram coletados durante 3 dias.
Todos os valores obtidos com as mensurações descritas passaram por um
teste de normalidade (Kolmogorov Smirnov) que identificou distribuição paramétrica
destes dados. Dessa forma, para comparação das áreas das úlceras por pressão
entre os grupos em cada dia de tratamento foi utilizado o teste T de Student.
Adicionalmente, o teste One Way RM ANOVA foi utilizado para comparar a evolução
dentro de cada um dos grupos experimentais durante os dias de observação da
amostra. Todos os testes foram realizados utilizando-se o programa Sigma Stat
versão 3.5 e o nível de significância de 95% foi considerado como apropriado.
Dados utilizados para descrever os grupos experimentais, assim como os
tipos e localização das úlceras por pressão, foram representados por suas
frequências absolutas (FA) e relativas (FR). Variáveis numéricas foram apresentadas
por uma medida de tendência central (média) seguida por uma medida de dispersão
(desvio-padrão).
35
4. RESULTADOS
A amostra populacional de conveniência deste estudo foi constituída por 20
neonatos que foram divididos aleatoriamente em 2 grupos, sendo 10 neonatos no
Grupo 1 (Tratamento Convencional - TC) e 10 neonatos no Grupo2 (Irradiados - TL).
Com relação à etiologia das úlceras por pressão, foi observado predomínio
daquelas decorrentes ao uso do CPAP nasal (n=16; 80%), seguidas da punção pelo
Cateter Central de Inserção Periférica - PICC (n=02; 10%), uso de micropore (n=01;
5%), e uso de esparadrapo (n=01; 5%). Já com relação à localização das úlceras por
pressão, o nariz foi à região mais afetada (n=16; 80 %), seguido do membro superior
(n=02; 10%), axila (n=01; 5%) e face (n=01; 5%). Os perfis das úlceras por pressão
denotaram similaridade e homogeneidade entre os grupos. Os dados aqui descritos
podem ser visualizados na Tabela 2.
Tabela 2: Perfil das úlceras por pressão e dos neonatos incluídos no estudo.
Perfil
Frequência
FA
Frequência
FR (%)
18
2
90
10
16
2
1
1
80
10
5
5
16
2
1
1
8
10
5
5
13
7
65
35
12
8
60
40
Grau da úlcera por pressão
Grau II
Grau I
Localização
Nariz
Membro superior
Axila
Face
Fatores de Risco
CPAP nasal
Punção-PICC
Esparadrapo
Micropore
Sexo
Masculino
Feminino
Idade
2 dias
4 dias
FA = Frequência Absoluta; FR = Frequência Relativa (%)
36
Na Tabela 3 é possível notar a evolução clínico-terapêutica das áreas
ulceradas no tempo inicial (basal), e no primeiro e segundo dias após os
tratamentos. Tal evolução encontra-se representada pelos valores das áreas das
úlceras por pressão mensuradas em cm2, que foram comparadas entre os grupos.
Inicialmente é possível observar que não existiam diferenças estatisticamente
significantes entre as médias das áreas das úlceras avaliadas quando comparados
os dois grupos experimentais antes do início dos protocolos experimentais (5,6 ±1,6)
cm2 vs. (5,9 ± 1,7) cm2, p=0,846. Já no primeiro dia dos tratamentos, é possível
identificar uma redução de 51% na média das áreas das úlceras irradiadas quando
comparadas às úlceras tratadas convencionalmente (5,6 ± 1,5) cm2 vs. (2,9 ± 0,8)
cm2, p<0,001. Por fim, é possível verificar, já no segundo dia dos tratamentos, a
remissão total das úlceras por pressão tratadas com laser quando comparadas às
úlceras tratadas pelo método convencional (4,2 ± 1,7) cm2 vs. 0 cm2, p<0,001.
2
Tabela 3: Comparação entre as médias das áreas (cm ) das úlceras por pressão
no 0º dia (área inicial), no 1º dia e no 2º dia (área final) em úlceras submetidas a
tratamento convencional (Grupo1) e com laser de baixa potência (Grupo2).
0o dia
1º dia
2º dia
Convencional
5,6 ± 1,6
5,6 ± 1,5
4,2 ± 1,7
Irradiado
5,9 ± 1,7
2,9 ± 0,8 *
0*
Grupo
Dados apresentados como Média ± Desvio Padrão.* p<0.001 na comparação com o
grupo sob tratamento convencional.
A evolução clínica das úlceras por pressão em cada um dos grupos
experimentais por meio do cálculo do índice de cicatrização encontra-se
representada na Tabela 4 e na Figura 3. As úlceras dos neonatos inclusos no
Grupo1 (TC) não apresentaram evolução no processo de cicatrização seus ICUS
médios nas primeiras 24 h (1º dia de tratamento) foram iguais a 0 (zero), o que
significa que não ocorreram sinais de reepitelização. Já no 2º dia de tratamento, os
ICUs médios deste mesmo grupo atingiram (0,2 ± 0,1) cm2, o que representou
considerável evolução, com redução da área da UP.
37
Já o Grupo 2 (TL), apresentou índices médios de cicatrização de (0,49 ± 0,04)
cm2 , evolução de mais de 50% no primeiro dia de tratamento e de (1,0 ± 0,0) cm2 no
segundo dia de tratamento, o que representa total cicatrização. Em todos os casos
do Grupo 2 foi necessária uma única sessão de irradiação por LBP, enquanto que
no Grupo 1 foram necessárias duas trocas da placa de hidrocolóide, levando 7 dias
para que a cicatrização ocorresse por completo e em toda a ferida.
Tabela 4: Evolução clínica nos diferentes grupos, representadas pelo cálculo de índice de
cicatrização das úlceras (ICU).
NÚMERO DO NEONATO
ÍNDICE DE CICATRIZAÇÃO DAS ÚLCERAS
GRUPO
1
(TC)
2
(TL)
TEMPO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Inicial
5,6
6,4
7,6
8,8
4,9
4,5
5,7
4,2
3,7
4,9
24 h
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
48 h
0,1
0,2
0,1
0,1
0,3
0,3
0,2
0,3
0,4
0,3
Inicial
6,4
6,6
8,5
8,6
5,5
4,6
4,7
4,2
3,3
5,2
24 h
0,5
0,4
0,5
0,5
0,4
0,5
0,5
0,5
0,3
0,5
48 h
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
38
7
6
5
4
Grupo1 Curativo
Convencional
3 0
Grupo2 Irradiados
0
2
1
2
1
0
0 dia
1 dia
2 dia
Figura 3: Representação gráfica do tempo para cicatrização das úlceras por pressão em neonatos,
submetidas ao tratamento convencional e com LBP
A avaliação dos dados dentro de cada um dos grupos mostrou que, no grupo
com tratamento convencional, houve diminuição significante da área da lesão em
relação ao período basal apenas no segundo dia de tratamento (p=1 para dia 1 vs.
basal e p<0,001 para dia 2 vs. basal). Já no grupo tratado com o LBP, considerável
evolução foi notada já no primeiro dia de utilização da referida terapia (p<0,001 para
dia 1 vs. basal e p<0,001 para dia 2 vs. basal).
39
Figura 4: Úlceras dos neonatos do grupo1 (TC) em diferentes tempos (aumento de 3X).
40
Laser de Baixa Potência
0h
48h
Figura 5: Úlceras dos neonatos do grupo2 (TL) em diferentes tempos (aumento de 3X).
41
5. DISCUSSÃO
A formação de uma úlcera por pressão em um neonato deve gerar atenção diante
dos desafios no tratamento, podendo levar a sérias complicações. No contexto
desse estudo, foi avaliado o efeito do tratamento das úlceras por pressão nos
neonatos com o LBP, comparando com o Grupo1 (TC).
O neonato por ter uma pele delicada está mais propício a desenvolver lesões,
especialmente quando ele se encontra em condições criticas em UTIN por terem a
pele como principal porta de entrada para os microrganismos (CUNHA;
PROCIANOY, 2006).
Sabe-se que uma em cada cinco crianças internadas desenvolverá uma UP
(FERNÁNDEZ; HIDALGO; AGREDA, 2011). Além disso, 80% dos neonatos
desenvolverão algum tipo de lesão na pele, entre elas a úlcera por pressão antes de
completar o primeiro mês de vida. Ressalta ainda que 25% terão pelo menos um
episódio de sepse até o 3º dia de vida (CUNHA; PROCIANOY, 2006).
Neste trabalho, todos os neonatos dos dois grupos (100%), desenvolveram
úlcera por pressão dentro da UTI neonatal. Embora a UTI seja o local apropriado
para o tratamento de pacientes críticos, é também considerada, como um dos
ambientes hospitalares mais agressivos, tensos e traumatizantes para os pacientes,
pois, somados à situação crítica em que se encontram, existem fatores prejudiciais à
sua estrutura psicológica, como falta de condições favoráveis ao sono, intervenções
terapêuticas frequentes, isolamento, além do medo de agravamento da doença e da
consequente morte, que interferem ainda mais no seu estado geral (FERNANDES;
TORRES, 2008). Assim, os pacientes confinados ao leito por períodos prolongados
em ventilação mecânica, como a CPAP e em uso de drogas vasoativas, são mais
suscetíveis ao desenvolvimento de UP (CARDOSO; CALIRI; HASS, 2004).
No momento da identificação primária da úlcera por pressão nos neonatos,
estes se encontravam entre 2 e 4 dias de vida em ambos os grupos.
Este trabalho mostrou que a localização anatômica da UP foi diferente da
encontrada nos adultos, no qual os locais anatômicos de formacão das úlceras
diferem dos adultos, embora o tratamento continue o mesmo (BUTLER, 2006).
Em relação à localização da UP houve um predomínio na região do nariz por
uso de CPAP nasal, isso acontece por vários motivos. Em primeiro lugar, o principal
42
objetivo é proteger as vias aéreas da criança e isso às vezes significa restringir o
movimento e imobilizar a cabeça. O uso de sedativos e agentes paralisantes
também desempenha um papel na redução de movimentos corporais. Além disso, a
cabeça experimenta períodos de pressão prolongada e o tempo de intubação se
torna um fator desencadeante (BUTLER, 2006).
Uma pesquisa nacional em instituições de saúde que atendem crianças obteve
dados diferentes do presente estudo em relação à localização da UP, sendo a
localização predominante foi à região sacro/cóccix, seguido da região occipital
(BALDWIN, 2002), diferente deste estudo que foi face mais especificamente o nariz.
Já outra pesquisa avaliou 1.064 crianças internadas na UTIN com menos de 10
dias de vida, obteve concordância com os resultados apresentados este trabalho. A
maioria das úlceras por pressão encontradas era de grau I (61%) e (13%) de grau II,
sendo sua localização nas narinas, sacro, tornozelo e calcâneo (DIXON; RATLIFF,
2013).
O predomínio de úlceras de Grau I e II na população neonatal representa um
indicativo importante para o tratamento das UP, tendo em vista as dificuldades na
identificação. As UP de grau I e II caracterizam a antecipação da ocorrência de mais
lesões, representando um sinal de aviso importante da necessidade de tratamento,
evitando assim, possíveis complicações (WANN-HANSSON; HAGELL; WILLMAN,
2008).
Outro estudo encontrou, achados iguais ao desta pesquisa, pois ao avaliarem o
perfil epidemiológico de cinco neonatos portadores de úlceras por pressão, a
formação foi predominante na região nasal por pressão exercida por dispositivo com
máscara de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de grau I e II
(CROZETA et al., 2010).
Para encontrar a incidência de úlcera por pressão, um estudo em UTI verificou
predomínio de pacientes do sexo masculino (33% com UP e 63% sem UP). Em
relação ao tempo de internação, os pacientes com UP apresentaram variação de 2 a
37 dias, com média de 11,83 dias, Quanto às UP, a maioria dos pacientes (1477,8%)
apresentou
única
lesão
(ROGENSKI;
KURCGANT,
2012),
dados
semelhantes aos encontrados neste estudo.
No presente estudo, pode-se observar o efeito do LBP nas úlceras por pressão
nos neonatos do Grupo 2 (TL) em comparação com o Grupo 1 (TC), atuou reduzindo
o tempo de cicatrização, auxiliando na cicatrização precoce em neonatos, e esses
43
resultados são confirmados com uma pesquisa envolvendo a laserterapia em
crianças com úlceras por deiscência de sutura, pois mostraram que o LBP eleva
significativamente a velocidade da cicatrização durante os primeiros dias do
processo de reparo, sugerindo assim que os estágios mais precoces do processo de
reparo são mais sensíveis a laserterapia com o LBP.
Uma pesquisa irradiou com LBP uma úlcera por safectomia, é em 2 dias após a
primeira irradiação já obtiveram uma redução muito significante, sendo semelhante
aos resultados apresentados neste estudo, pois devido à rápida velocidade na
cicatrização diminuíram as sessões de irradiação que eram 2 vezes por semana
para apenas uma, comprovando a rápida cicatrização com o uso do LBP (PINTO;
PEREIRA; STOLF, 2009).
A rápida cicatrização acontece devida o LBP que acelera, em curto prazo, a
síntese de ATP (glicólise e oxidação fosforilativa), aumentando a síntese de ATP
dentro da mitocôndria, acentuando, dessa forma, a velocidade de mitose celular
(ABREU; SOUSA; FONSECA, 2011; POSTEN; WRONE; DOVER, 2005).
Acredita-se que o LBP possa interferir na síntese de citosinas e espécies
reativas de oxigênio, diminuindo sua produção e acelerando assim o processo
cicatricial; A bioestimulação promovida pelo laser de baixa potência tem sido
empregada no tratamento de úlceras por pressão, resultando, em uma cicatrização
mais rápida, a dosimetria entre 4 e 20J/cm2 parece ser a mais segura para se
conseguir esses resultados (LINS et al.,2011). Em relação aos parâmetros da
irradiação laser, este estudo teve parâmetros relativamente parecidos aos utilizados
por outros pesquisadores, a maioria dos trabalhos utiliza a DE 4 J/cm2 Barbosa et al.
(2008) e Abreu; Sousa e Fônseca (2011), este estudo utilizou a DE 1,72 com
dosimetria de 3,4 J/cm2 muito próximo a esta afirmação.
Ao avaliar a cicatrização de incisões de gengivas utilizando uma DE 1,2 J/cm2
por ponto, uma pesquisa também obteve o efeito de aumento na velocidade
cicatricial. Do total de incisões submetidas à ação do LBP, 77% demonstraram um
reparo mais rápido do que nas incisões controle, sugerindo que o laser, utilizado
com o nível de energia mais baixo, parece aumentar a velocidade da cicatrização de
feridas em humanos (NEIBURGER, 1997).
Uma pesquisa composta de 10 crianças, com leucemia aguda submetida à
quimioterapia e portadoras de mucosite bucal Graus I, II ou III e distribuídas
aleatoriamente em Grupo Experimental (irradiadas com LBP) e (clorexidina 0,12%),
44
comparando com o não tratadas com laser, a mucosite oral teve menor tempo de
duração no grupo que recebeu tratamento (clorexidina/ laser) do que no grupo
controle (SILVA; ALVES; MENDONÇA, 2006). Esta pesquisa utilizou uma DE mais
baixa de 1,72 J/cm2 por ponto irradiado, o qual foi eficiente para o processo de
cicatrização. A utilização de DE mais baixas, é mais eficaz na estimulação da
cicatrização do que DE mais elevadas (ABREU; SOUSA; FÔNSECA, 2011).
Ressalta-se que o laser de baixa potência não tem efeito diretamente curativo,
mas atua como um importante agente bioestimulante celular, proporcionando ao
organismo uma melhor resposta a inflamação, com consequente redução do edema
favorecendo de maneira eficaz a reparação tecidual da região lesada (MALUF et al.,
2006).
Foi necessária apenas uma única sessão de irradiação com laser, mostrando o
efeito bioestimulador nos primeiros dias de cicatrização. Isso também é destacado
por Pinto et al. (2010), em seu estudo, nas primeiras horas após a aplicação do laser
de baixa potência, foi possível obter uma resposta eficiente de cicatrização no grupo
irradiado comparando com o controle. Um estudo para determinar o efeito do laser
de baixa potência em crianças também relata poucas sessões de irradiação, como
os encontrados na presente pesquisa, pois obtiveram sucesso com apenas duas
aplicações (NEIVA et al., 2010).
Em relação ao efeito de aceleração da cicatrização do laser de baixa potência,
uma pesquisa empregou o laser com potência de 10 mW, no modo contínuo, com
diferentes densidades de energia (1.96, 3.92 e 7.84 J/cm²), em distintos tempos de
exposição (75, 150 e 300 s), a uma distância de 9 mm das amostras e observaram
que as células irradiadas apresentaram maior atividade de proliferação nas primeiras
24 h comparada com as demais horas (KREISLER; CHISTOFFERS; AL-HAJ, 2002),
iguais aos encontrados neste estudo que também foram aceleração na cicatrização
nas 24 h.
O comprimento de onda desta pesquisa de 660 nm, quando comparado com
outros estudos, mostra adequado cálculo para utilização, a maioria dos estudos,
utilizam comprimentos de ondas entre 632,8 e 660 nm, apesar de não ter um
protocolo padronizado por todos e muitos relatam também terem encontrado
diversidade nos parâmetros da irradiação laser empregada (BARROS et al., 2008;
BUSNARDO; SIMÕES, 2010; MINATEL et al., 2009).
45
Mesmo utilizando diferentes protocolos de irradiação, as pesquisas envolvendo
o LBP são unânimes em afirmar que estimularam a síntese de DNA, aumentando a
atividade de proliferação celular. Acreditam que o mais indicado seja utilizar
parâmetros adequados para cada caso, pois esta metodologia favorece mais
facilmente os efeitos, analgésico, antiinflamatório e bioestimulador (LENHARO et al.,
2006).
Os principais efeitos encontrados em estudos sobre o LBP na cicatrização de
úlceras por pressão são: alterações metabólicas intracelulares, resultantes da
bioestimulação
promovendo
divisão
celular
acelerada,
especialmente,
dos
fibroblastos e das células epiteliais e endoteliais; rápida produção de matriz
extracelular, em particular, de fibras colágenas; movimentação celular dos
leucócitos, fibroblastos e células epiteliais e aumento da atividade fagocitária dos
macrófagos, contribuindo assim para a cicatrização precoce (ROCHA; MIRANDA;
ANDRADE, 2006; ROCHA; VIEIRA; ANDRADE et al., 2007; WALSH, 1997;
WILLOCK et al.,2005).
A aplicação do LBP em crianças é fácil, não é invasiva, sendo indolor e segura,
podendo ser realizada no próprio berçário (PINTO et al., 2010). Essa afirmação é
mostrada através de um estudo feito para tratamento da retinopatia da
prematuridade no qual utilizou o LBP em oito neonatos, tendo uma eficácia de 80%
através de sua aplicação, sendo também empregado a laserterapia no leito como no
presente estudo (LIARTH et al., 2001). Outro estudo também utilizou o LBP em uma
criança de 11 anos, para tratamento de lesão da pele, causada por uma doença rara
conhecida como angioma em tufos, no qual obteve uma boa resposta a irradiação,
com melhora da lesão (CARDOSO; TAYTI; OLIVEIRA, 2006).
A laserterapia denota ser uma nova possibilidade terapêutica eficaz, no
tratamento de úlceras por pressão em crianças em especial nos neonatos, podendo
vir auxiliar na prevenção da evolução da úlcera de grau I e II para novos graus ou de
suas recorrências, buscando respostas terapêuticas seguras e não invasivas.
O LBP revelou ser uma ferramenta adjuvante eficaz na cicatrização da úlcera
por pressão em neonatos, denotando ser um método seguro e não invasivo,
auxiliando na redução do tempo de hospitalização, podendo a vir reduzir o ônus
tanto para os pacientes quanto para a instituição.
Este estudo ao comparar o grupo irradiado com o grupo controle utilizando o
curativo convencional, está de acordo com as perspectivas de pesquisa sobre
46
efeitos do LBP, pois chamam a atenção que estudos envolvendo o LBP devem ter
um grupo controle, o qual receba tratamento convencional, como foi feito neste
estudo, comparando com o grupo em tratamento com o LBP e devem incluir
métodos de aleatorização (BARBOSA et al., 2011).
Imagens das UP foram essenciais para avaliar a evolução clínica das úlceras
por pressão nos neonatos e demonstrar os efeitos do LBP. Em conjunto com o
software image J, foi possível obter dados mais fidedignos em relação os
parâmetros de mensuração da área da úlcera, quantificando, através do cálculo de
índice de cicatrização, sendo possível comparar os grupos e determinar os efeitos
de aceleração do processo cicatricial do grupo irradiado com o LBP. Essa estratégia
também foi utilizada pelo trabalho de Minatel et al. (2009), mostraram os aspectos
clínicos de pacientes diabéticos e utilizaram o software Image J para calcular o
índice de cicatrização das úlceras.
O reconhecimento da evolução clínica em relação à úlcera por pressão não
depende somente da habilidade clínica do profissional de saúde, mas também é
importante utilizar fotografias da pele dos pacientes, destacando a fotografia digital
como tecnologia acurada e importante neste aspecto, pois facilita a difícil tarefa de
medir, descrever e documentar as lesões na pele dos pacientes (ARAÚJO;
ARAÚJO; CAETANO, 2012)
Devido às desvantagens e limitações apresentadas pelos métodos invasivos,
têm sido desenvolvidos e aperfeiçoados métodos não invasivos de mensuração da
profundidade, volume, área e cor da UP, que utilizam fotografias e software para o
processamento de imagens e mensuração de UP (KROUSKOP; BARKER; WILSON,
2002).
O uso de fotografias para avaliação das UP é considerado como uma
tecnologia com muitas vantagens como: precisão na análise da profundidade,
coloração e situação das bordas das lesões ao longo do tempo; atua como registro
da evolução do processo terapêutico; diminui a necessidade de manusear a lesão
no exame. Entretanto, algumas particularidades devem ser consideradas, a saber: a
precisão
tecnológica
da
foto
requer
custos
adicionais
com
treinamento,
equipamentos e armazenamento (DUFRENE, 2009).
Nos hospitais brasileiros ainda não é rotineiro a adoção desta tecnologia para
documentação de evolução das úlceras por pressão na pele (ARAÚJO; ARAÚJO;
CAETANO, 2012).
47
A análise da área da úlcera por pressão é relevante para avaliação da sua
evolução e de sua resposta a procedimentos terapêuticos. A evolução do processo
de cicatrização pode ser acompanhada por meio da mensuração da UP realizada
por métodos não invasivos através de medida como a fotografia que evidencia o
aspecto da úlcera, exigindo a repetição do procedimento em intervalos regulares sob
o mesmo ângulo e distância focal constante; e sistemas computadorizados por meio
de software para análise digital de imagens (REIS et al., 2012). Como o software
Image J.
Por meio do Sofware Image J foi possível mensurar com melhor precisão as
UP e mostrar os efeitos do LBP nas UP dos neonatos, através de sua evolução
clínica, no qual demonstraram diminuição, já nas 24 horas seguintes após
tratamento com o LBP e cicatrizada nas 48 horas, comprovando o efeito de
cicatrização, entretanto, o grupo submetido a tratamento convencional em
comparação com o grupo irradiado teve uma cicatrização mais lenta de sete dias.
O LBP foi empregado como uma tecnologia alternativa e inovadora em
neonatos, auxiliando na cicatrização das úlceras por pressão, sendo capaz de
aumentar a velocidade na cicatrização nas 48 horas após sua aplicação, tendo como
vantagens: a praticidade e custo, evitando a evolução das úlceras por pressão para
graus mais profundos, diminuindo o risco de sepsemia por exposição da pele
lecionada.
A aplicação do laser de baixa potencia possui várias vantagens em
comparação aos outros procedimentos já citados na literatura, pois se trata de uma
manobra não invasiva, de fácil e rápida execução e, principalmente, de baixo custo
(NEIVA et al.,2010).
Embora a amostra tenha sido de apenas 20 crianças, LBP mostrou-se eficaz
na cicatrização das úlceras por pressão acelerando o processo de cicatrização,
sendo significante para esta população. Entretanto, destaque-se a necessidade uma
maior amostra, comparando o efeito em úlceras de um único tamanho com o mesmo
local a fim de avaliar melhor os possíveis benefícios desta terapia.
Este estudo foi pioneiro, pois teve como proposta a utilização do laser de baixa
potência em neonatos para cicatrização de úlceras por pressão diminuindo o tempo
e prevenindo a evolução para outros graus e abre novas perspectivas para futuros
estudos que associem o laser de baixa potência ao tratamento de úlceras por
pressão em crianças em especial os neonatos.
48
6. CONCLUSÃO
A análise deste estudo em neonatos mostrou que o LBP pode apresentar efeitos
benéficos para o processo de cicatrização tecidual de úlceras por pressão, sendo
eficaz com apenas uma aplicação. Foi mostrado que o LBP acelera o processo de
reparo tecidual em comparação com os submetidos ao tratamento convencional.
Para que o uso do laser seja rotineiramente recomendado no tratamento de
úlceras por pressão em crianças, especialmente os neonatos, recomenda-se novos
estudos para melhor elucidação dos benefícios desta terapêutica, possibilitando a
consolidação da laserterapia de baixa potência nas úlceras por pressão.
49
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de Pesquisas Energéticas Nucleares da Faculdade de odontologia da Universidade
de São Paulo, São Paulo.
.
56
ANEXO A
Pedido de Autorização para realização da pesquisa
57
ANEXO B
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UNIVERSIDADE CAMILO CASTELO
BRANCO UNICASTELO CEP
Endereço: Rua Carolina Fonseca, 584- Itaquera CEP 08230-030 São Paulo SP.
Fone: 2070-0040 Fax: 2070-0174 [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, Andiara Judite Alves Arruda, Enfermeira, devidamente registrada no Conselho
Regional de Enfermagem de São Paulo n° de inscrição 0131861, estabelecida na
Rua Antônio Carlos de Oliveira Bottas, nº.1820 , CEP 15041-570, na cidade de São
José do Rio Preto, cujo telefone de contato é (17) 81401140, vou desenvolver uma
pesquisa cujo título é EFEITOS DO LASER EM BAIXA INTENSIDADE NA
CICATRIZAÇÃO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO EM CRIANÇAS.
O objetivo desta pesquisa é Avaliar a eficácia da aplicação do laser terapêutico
de baixa intensidade diodo no processo de cicatrização de úlcera por pressão
em crianças. Esta pesquisa faz se importante porque vários fatores próprios das
crianças, tais como: pele infantil é mais vulnerável a infecções, sendo frágil física e
imunologicamente, com facilidade para desenvolver alergias, sensível a introdução
de dispositivos médicos, principalmente no recém-nascido prematuro, que ainda não
está com a pele totalmente formada, levando a um risco maior em desenvolver
úlcera por pressão.
Venho convidar o (a) seu (sua) filho (a) na participação voluntária desta pesquisa,
com seu consentimento, sua participação se fará de forma anônima, por meio dos
seguintes procedimentos: receberá tratamento com curativo padrão do hospital de
estudo que consiste em: Lavagem da úlcera com Solução Fisiológica (SF 0,9%),
secagem com gaze estéril e aplicação de Placa de Hidrocolóide com troca a cada
três dias conforme prescrição médica até a completa cicatrização ou receberá
irradiação do laser de baixa intensidade nas úlceras por pressão que consiste em:
58
Limpeza do local com solução fisiológica SF 0,9% e as mesmas serão secas com
gaze estéril para remoção do excesso de soro, ao redor da úlcera será colocado um
campo estéril, em seguida será submetido á terapia com Laser de Diodo. As
aplicações serão feitas duas vezes por semana ou mais se necessário até a
completa cicatrização. A evolução do tratamento em ambos os casos será
acompanhada através da observação e registro fotográfico durante o processo de
cicatrização das úlceras tratadas. Para aplicação do laser a pesquisadora e as
crianças utilizarão óculos de proteção contra radiação do laser para emissão
correspondente ao comprimento de onda de 685 mm, a fim de evitar possíveis
danos à região ocular.
A participação do (a) seu (sua) filho (a) proporcionará um melhor conhecimento à
respeito do tratamento das úlceras por pressão em crianças, que no futuro poderá
beneficiar outras crianças no tratamento de ulceras por pressão e seus benefícios
em se utilizar o laser .Não existe outra forma de obter dados com relação ao
procedimento em questão.Informo que o Sr(a) tem a garantia de acesso, em
qualquer etapa do estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. O
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade
Camilo Castelo Branco (UNICASTELO), com o nº de CAAE _________ caso tenha
alguma consideração, dúvida ou reclamação sobre a ética da pesquisa, entre em
contato através do endereço: Rua Carolina Fonseca, 584- Itaquera CEP 08230-030
São Paulo SP. Fone: 2070-0040 Fax: 2070-0174 [email protected].
Também é garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento
e em deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade do
tratamento do (a) seu (sua) filho (a) na instituição.
Garanto que os dados obtidos serão analisados em conjunto com dados de outras
crianças, não sendo divulgada a identificação de nenhum dos participantes. O Sr (a)
tem o direito de ser mantido (a) atualizado (a) sobre os resultados parciais das
pesquisas e caso seja solicitado, darei todas as informações que solicitar. Não
existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer fase
do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira
relacionada à participação do (a) seu (sua) filho (a). Se existir qualquer despesa
adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
59
Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa e os
resultados serão veiculados através de artigos científicos em revistas especializadas
e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar possível a
identificação do (a) seu (sua) filho (a).
Agradeço desde já a colaboração em autorizar a participação de seu filho para
realização desta pesquisa.
O senhor (a) declara ter lido ou que foram lidas as informações a respeito do que
consta neste termo de consentimento livre e esclarecido bem como autoriza a
participação de seu filho (a) na realização desta pesquisa e a utilizar sua imagem
única e exclusivamente para fins de estudo sem divulgação de sua identidade.
Declara ainda de que foi discutido com a Enfermeira Andiara Judite Alves Arruda
sobre a decisão em permitir a participação de seu (sua) filho (a) nesse estudo.
Ficando claro quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem
realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de
esclarecimentos permanentes.
Declara que este documento foi assinado em duas vias pelo senhor (a) e
pesquisadora, ficando uma cópia sobre seu poder e outra com a pesquisadora.
Jales, ____ de _________________ de 2013.
_______________________________________________________
Assinatura dos pais ou responsáveis
Nome:
Endereço:
RG.
Fone: ( )
Nome da
criança:_____________________________________________________________
Assinatura da pesquisada:
____________________________
Andiara Judite Alves Arruda
FONE PARA CONTATO (17) 81401140 RG: 29.060.046-7
HORÁRIO DE ATENDIMENTO: Segunda a Sexta-feira das 10h00 ás 18h00
COREN: 0131861
60
ANEXO C
Parecer Consubstanciado do CEP
61