Diabetes Mellitus na Infância e Adolescência Dra. Gislaine Vissoky Cé e Dra. Marcia Puñales Diabetes Mellitus na Infância e Adolescência Dra. Gislaine Vissoky Cé Endocrinologista Endocrinologista do Instituto da Criança com Diabetes Mestrado em Ciências Médicas: Endocrinologia, HCPA, UFRGS Especialista em Endocrinologia e Metabologia, SBEM Conceito O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença metabólica crônica que se caracteriza por hiperglicemia secundária a defeitos na produção de insulina (DM tipo 1) eou ação da insulina (DM tipo 2). A insulina é um hormônio que é produzido pelas células pancreáticas nas Ilhotas de Langerhans. Célula β-pancreática IDF Diabetes Atlas, 6ª Ed. 2013 SBD: 12.054.827 milhões IDF Diabetes Atlas, 6ª Ed. 2013 Epidemiologia: Diabetes Tipo 1 International Diabetes Federation - Diabetes Atlas, 2013, 6h Ed Brasil: 120.000 mil crianças e adolescentes com DM1 RS: 9.000 mil crianças e adolescentes 312 novos-casos/ano 2.761 Pacientes em atendimento CRESCIMENTO 531% Normal Pré-Diabetes Diabetes GLICEMIA DE JEJUM (mg/dL) TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE (2h) OU GLICEMIA CASUAL (mg/dL) 70 - 99 < 140 100 - 125 140 - 199 ≥ 126 ≥ 200 TTOG 2h em crianças: 1,75g/kg até 75g Sinais e Sintomas: poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento. Hemoglobina glicada (A1c): ≥6,5%. Adaptado de American Diabetes Association. Diabetes Care 37: S11-66, 2014 1.Diabete Mellitus Tipo 1 (DM1): 5 a 10% 2.Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2): ~90% 3 Diabetes Gestacional 4. Outros tipos específicos de diabetes American Diabetes Association. Diabetes Care 37: S11-66, 2014 Como funciona corpo normalmente? Quando comemos, os carboidratos, proteínas e gorduras, presentes nos alimentos, são transformados em glicose. A principal fonte de energia para as células vem dos carboidratos sob a forma de glicose. A insulina tem a função de levar a glicose para dentro das células para que esta possa ser aproveitada! Efeitos da Deficiência de Insulina Diabetes Mellitus Tipo 1 É a forma de diabetes que mais afeta crianças e adolescentes (>95%). Caracteriza-se por um defeito na secreção ABSOLUTA de insulina pela célula betapancreática. Os sinais e sintomas aparecem de forma abrupta e rápida. O tratamento com insulina é imprescindível. Fisiopatogenia do Diabetes Tipo 1 Fatores genéticos (Tendência) Fatores Ambientais + Vírus (Caxumba, Rubéola), Estresse intenso, Def. Vit D, Desconhecidos/ Estudo Ativação do Sistema de Defesa (anticorpos) Destruição das Células do Pâncreas (Ilhotas de Langherhans) Falta de Insulina e aparecimento do DIABETES Diabetes Mellitus Tipo 2 Responsável >90% formas de diabetes. de todas as Ocorre com mais frequência após 3540 anos de idade. Raro na infância e adolescência (23%). Caracteriza-se principalmente defeito na ação da insulina. por 80% das pessoas com DM2 apresentam sobrepeso ou obesidade. Tratamento: antidiabéticos orais Alguns casos requerem tratamento com insulina. Nove meses de idade e..... 25 kg Situações Agudas do Diabetes Hipoglicemia e hiperglicemia Dias de doença Cetoacidose diabética Sinais e Sintomas: Hiperglicemia Aumento da quantidade de urina (poliúria) Sede aumentada (polidipsia) Fome excessiva (polifagia) Emagrecimento Cansaço, desânimo Visão borrada Manejo: hidratação oral e dose extra de insulina rápida ou ultrarrápida Hipoglicemia Glicemia: ≤70 mg/dL Assintomática Sintomática palidez, tremores, sudorese, taquicardia, palpitações, dor de cabeça, irritabilidade, tontura, sonolência, fome súbita, dificuldade de concentração, alteração de comportamento, confusão mental. Hipoglicemia Grave: Convulsão, perda de consciência ou auxílio de terceiros. Causas de Hipoglicemia Comer menos, atrasar ou omitir refeições. Praticar atividade física de forma exagerada e não planejada. Aplicar dose maior de insulina que a prescrita. Outras causas: aplicação de insulina em local errado (músculo), troca de insulinas (rápida no lugar da lenta), vômitos (dias de doença) e consumo de bebida alcoólica. O que fazer se hipoglicemia? Verificar a glicemia imediatamente Se glicemia entre 50 – 70mg/dL Antecipar a refeição ou lanche misto (carboidratos+proteína+gordura. Ex.:sanduíche com queijo e leite) Obs.: Após um episódio de hipoglicemia, realizar testes com maior frequência! O que fazer se hipoglicemia? Se glicemia menor ou igual a 50mg/dL Administrar líquido açucarado. Aguardar 15 minutos e realizar teste. Se continuar menor ou igual a 50mg/dL, repetir o líquido açucarado. Repetir este procedimento até glicemia ficar maior que 50mg/dL. Se estiver maior que 50mg/dL, fazer um lanche ou antecipar refeição. Vômitos repetitivos, perda de consciência ou convulsões. Açúcar ou mel entre a gengiva e a bochecha ou usar Glucagon Procurar atendimento Médico! Quando consciente: alimentar-se! Dias de Doença Virose, Infecção, Stress, Crise de dor Produção de hormônios de stress (Contra-reguladores) Hiperglicemia e diminuição do efeito da ação da insulina (Resistência insulínica) O que pode acontecer nos Dias de Doença? HIPERGLICEMIA (Glicemia elevada): devido ao stress, aumento dos contra-reguladores e menor efeito da ação da insulina. Se não tratada CETOACIDOSE. HIPOGLICEMIA (Glicemia diminuída): devido a náuseas e vômitos persistentes ou a diminuição da ingesta de alimentos (amigdalite, gastroenterite). Dias de Doença: O que devo fazer? Líquidos Insulina Alimento Dias de Doença: Virose, Infecção, Stress, Crise de dor Produção de hormônios de stress (Contra-reguladores) Hiperglicemia e diminuição do efeito da ação da insulina (Resistência insulínica) CETOACIDOSE DIABÉTICA Fisiopatologia da Cetoacidose FALTA DE INSULINA HIPERGLICEMIA e/ou STRESS HORMÔNIOS CONTRA-INSULÍNICOS (GH, GLUCAGON, ADRENALINA, CORTISOL) NAUSEA, VÔMITOS DESIDRATAÇÃO, HÁLITO CETÔNICO PRESSÃO ARTERIAL SONOLÊNCIA, TORPOR, COMA UTI ou Emergência FORMAÇÃO DE CORPOS CETÔNICOS (DEGRADAÇÃO DE ÁCIDOS GRAXOS) ACIDEMIA Diabetes na Escola Os familiares devem informar à escola que o filho tem diabetes. Os familiares devem fornecer informações sobre o Diabetes (orientar o professor). A escola deve permitir que o aluno vá ao banheiro sempre que necessário. A escola deve permitir que o aluno realize o lanche,se sinais e sintomas sugestivos de hipoglicemia. Atividade Física e Diabetes Tendo diabetes posso fazer atividade física Sim... se estiver compensado. • A atividade física, na escola, deve ser realizada normalmente. • A integração da criança na prática esportiva é muito importante, pois representa a possibilidade de integração em todas as atividades escolares. IMPORTANTE SABER: 1. Atividade física pode favorecer o aparecimento de hipoglicemia durante, imediatamente após, ou várias horas após o término da atividade. 2. Se atividade física mais intensa e/ou longa duração, deve-se realizar ajustes na alimentação e/ou na dose de insulina. Diabetes Mellitus na Infância e Adolescência Dra. Marcia Puñales Endocrinologista Pediátrica Endocrinologista Pediátrica do Instituto da Criança com Diabetes e Hospital da Criança Conceição Preceptora de Endocrinologia Pediátrica do Serviço de Endocrinologia do Grupo Hospitalar Conceição Mestrado e Doutorado em Ciências Médicas: Endocrinologia, HCPA, UFRGS Especialização em Endocrinologista Pediátrica, UEP, UFPR Especialista em Endocrinologia e Metabologia, SBEM Tratamento Diabetes Mellitus Tipo 1 Educação em Diabetes Insulina Alimentação Auto monitorização Atividade física Objetivo Tratamento Intensivo Manter o bom controle glicêmico e metabólico, Diminuir as internações por complicações agudas (hipoglicemia e cetoacidose), Prevenir ou postergar as complicações crônicas (micro e macrovasculares), Diminuir a ocorrência de problemas psicossociais (transtornos alimentares, depressão e desajuste social) e, Estimular a adoção de hábitos de vida saudável e a prática de atividade física. Níveis plasmáticos de insulina Reposição de Insulina Insulina endógena Insulina em bolus Insulina basal Café da Manhã Almoço Jantar Horário do dia McCall AL. In: Leahy JL, et al. Insulin therapy. New York, NY: Marcel Dekker; 2002. p. 193-222. Bolli GB, et al.Diabetologia. 1999;42(10):1151-67. Tratamento Intensivo: Esquema Basal-Bolus Múltiplas doses de insulina ao dia (MDI): Basal: Insulina de Ação intermediária: NPH (2 a 4xdia) ou Análogo de Ação prolongada: Glargina (Lantus®,1xdia) e Detemir (Levemir®,1 ou 2xdia) Bolus (Correção da Glicemia e Refeição): Insulina de Ação rápida: Insulina Regular Análogo de Ação ultrarrápida: Lispro (Humalog®), Asparte (Novorapid®), Glulisina (Apidra®) Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI) ou Bomba de Infusão Contínua de Insulina. Perfil de Ação: Insulinas e Análogos de Insulina Ultrarrápida (lispro, asparte, glulisina) Intensidade Regular NPH Glargina Detemir 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Tempo Adaptado de: Therapy for diabetes mellitus and relates disorders. 5th ed. ADA 2009: 234. 20 Glicemia média (mg/dl)= 28,7 X A1C – 46,7 Tschiedel B, Puñales M et al. Insulinas: Insulinizando o Paciente com Diabetes, 2013 Complicações Crônicas do Diabetes Diabetes Mellitus e Complicações Crônicas Tempo de evolução do diabetes, tempo de mau controle, predisposição genética e doenças associadas como dislipidemia, HAS e tabagismo DCCT Tratamento Intensivo x Convencional Tratamento Intensivo: 76% retinopatia 60% neuropatia 39% nefropatia The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT). NEJM 329;977-986, 1993 Tratamento: DM1 Educação em Diabetes Insulina Alimentação Auto monitorização Atividade física Recomendações Nutricionais Alimentação saudável: qualidade, quantidade e quando (3Qs). Fracionamento refeições. Plano alimentar: Contagem de Carboidratos (ideal) ou Convencional. Valor calórico total adequado para adquirir, reduzir ou manter o peso ideal (sexo, idade). Carboidratos: Proteínas: Lipídios: Fibras: 50 a 60% 10 a 20% até 30% (<10% saturado) 20 a 35 gramas American Diabetes Association. Diabetes Care 36: S11-66, 2013 Tratamento: DM1 Educação em Diabetes Insulina Alimentação Auto monitorização Atividade física Aplicação de Insulinas e Análogos Seringas Canetas descartáveis Canetas reutilizáveis Sistema de infusão contínua de insulina (Bomba de insulina) Injetores de insulina Seringa com Agulha Acoplada (fixa) Comprimento de Agulhas 6mm 8mm 12,7mm Graduação ½ em ½U 1 em 1U 2 em 2U Capacidade 100U 50U 30U 100U 50U 30U 100U Canetas Injetoras Canetas Reutilizáveis Canetas Descartáveis Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI ou Bombas de Insulina) 1ª Bomba Bombas atuais Injetores de Insulina sem Agulha Onde aplicar? Derme Subcutâneo Músculo Prega subcutânea? DEPENDE DO COMPRIMENTO DA AGULHA * Livreto preparo e aplicação de insulina BD Bom Dia Os 8 Cuidados com Uso da Insulina 1. Higiene. 2. Conservação. 3. Transporte. 4. Validade. 5. Preparo. 6. Aplicação. 7. Comprimento de agulhas. 8. Descarte. Monitorização Verificação da glicemia capilar (GC), necessária para avaliar o controle glicêmico em diferentes horários, permitindo ajustes no tratamento. ADA: 5-7 testes/dia (DM1). American Diabetes Association. Diabetes Care 36: S11-66, 2013 Os 8 Cuidados na Monitorização 1. Observar conservação. 2. Não misturar lotes de tiras. 3. Observar o código. 4. Observar a calibração. 5. Aplicar gota de sangue suficiente. 6. Observar validade. 7. Lavar e secar bem as mãos. 8. Manter data e hora ajustados. Cuidados: Monitorização Hi Lo E-1 Resumo e Conclusões O tratamento do DM1 requer tratamento insulínico intensivo, plano alimentar balanceado, prática de atividade física regular e automonitorização. O acompanhamento com equipe interdisciplinar auxilia no controle da doença e no suporte emocional do paciente e seus familiares. A escola tem um papel importante na integração da criança e adolescente em seu ambiente, além de fornecer suporte emocional e técnico em situações especiais, como durante prática de atividade física e hipoglicemias. Jantar Ilhas de Gastronomia 09/10/2014 16ª Corrida para Vencer o Diabetes Maio/2015 2007 Tratamento com Insulina: Salva uma Vida!!! Patient JL, December 15, 1922: INSULINA February 15, 1923 Obrigada!!! [email protected] [email protected]
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