Ana Carreiro Barreto¹
Karina Souza Miranda²
AVALIAÇÃO E CUIDADO COM A DOR NA NEONATOLOGIA.
EVALUACIÓN Y CUIDADO DEL DOLOR EN NEONATOLOGÍA.
CATEGORIA: REVISÃO TEÓRICA
1, 2
Especialistas em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica. –
Atualiza Pós- Graduação [email protected] / [email protected]
2
RESUMO
O artigo traz um breve relato do avanço na trajetória do conhecimento da dor neonatal.
Embora, o alívio da dor seja um dos princípios fundamentais da medicina, na prática neonatal
muitas vezes esse aspecto é ignorado. Vários estudos apontam que o desenvolvimento das
vias anatômicas necessárias para a transmissão da dor ocorre principalmente na vida fetal e
nos primeiros meses de vida e que o recém- nascido tem os componentes funcionais e
anatômicos necessários para captar um estímulo doloroso. A importância em destacar a
sensação de dor e estresse significa buscar amenizar o sofrimento e desconforto para os
neonatos e conseqüentemente evitar as alterações nos parâmetro físicos e comportamentais
causados pelo estímulo doloroso. Esses parâmetros são fatores importantes que devem ser
observados cautelosamente, pois os neonatos não conseguem expressar verbalmente os seus
sentimentos. Com o objetivo, de analisar e verificar os instrumentos necessários para que a
equipe de Enfermagem possa identificar e avaliá-la, ressaltamos, às escalas que avaliam a dor
no recém-nascido, na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). É importante mencionar
a utilização da terapia não farmacológica que deve ser utilizada para prevenir a dor. Este
projeto aponta o resultado de uma pesquisa bibliográfica, onde foram revistos artigos e
literaturas cientificas sobre os parâmetros de observação e interpretação implicados no
processo da dor neonatal.
Palavras-chave: Dor. Neonatologia. Humanização. Enfermagem Neonatal. Prematuro.
RESUMEN
El artículo hace un breve relato del avanzo en la trayectoria del conocimiento del dolor
neonatal. Aunque, el alivio del dolor sea uno de los principios fundamentales de la medicina, en
la práctica neonatal a menudo se ignora ese aspecto. Varios estudios relatan que el desarrollo
de las vías anatómicas necesarias a la transmisión del dolor ocurre principalmente en la vida
fetal y en los primeros meses de vida y que el recién nacido tiene los componentes funcionales
y anatómicos necesarios para captar un estímulo doloroso. La importancia en subrayar la
sensación de dolor y estrés significa buscar amenizar el sufrimiento e incomodidad para los
neonatos y, consecuentemente evitar las alteraciones en los parámetros físicos y
comportamentales causados por el estímulo doloroso. Esos parámetros son factores
importantes que deben ser observados con cautela, pues los neonatos no consiguen expresar
verbalmente los sentimientos. Con el objetivo, de analizar y verificar los instrumentos
necesarios para que el equipo de Enfermería pueda identificarlo y evaluarlo, resaltamos, las
escalas que evalúan el dolor en el recién nacido, en la Unidad de Vigilancia Intensiva Neonatal
(UVIN). Es importante enfocar la utilización de la terapia no farmacológica que debe ser
utilizada para prevenir el dolor. Este proyecto subraya el resultado de una encuesta
bibliográfica, en la que fueron revistos artículos y literaturas científicas sobre los parámetros de
observación e interpretación implicados en el proceso del dolor neonatal.
Palabras claves: Dolor. Neonatología. Humanización. Enfermería Neonatal. Prematuro.
3
1 INTRODUÇÃO
A dor sempre acompanhou o homem em sua trajetória pela terra,
aparecendo de inúmeras formas, segundo as épocas e as crenças de cada
povo ou indivíduo. Existem os que crêem nela como a manifestação de forças
malévolas, por outro lado, os que a idolatram, pois encontram na dor um
refúgio para os seus medos.
A dor é sempre associada a fenômenos neurofisiológicos que são
considerados iguais para todos os seres humanos, com exceção dos RecémNascidos (RN), principalmente o pré-termo, cujo funcionamento e estruturação
do seu Sistema Nervoso Central (SNC), ainda estão em fase de organização.
Por muitos anos, estudiosos presumiam que os fetos, bebês prematuros
e recém-nascidos totalmente desenvolvidos não tinham as funções cerebrais
corticais necessárias para sentir dor. “Destacando que as reações dos RNs a
estímulos
potencialmente
dolorosos
eram
explicadas
como
reflexos
inconscientes e não a resposta a dor” (CRESCÊNCIO, et al., 2009).
Para avaliação dos atributos da dor são necessárias abordagens
multidimensionais
incluindo
intensidade,
duração
e
localização.
Os
mecanismos de defesa emocionais desenvolvidos pelo cliente para suportá-la
faz com que a equipe multidisciplinar desconfie da sua existência.
“Devido às dificuldades na avaliação da dor, desenvolveram-se algumas
escalas com o intuito de objetivar características que podem variar em função
da idade do cliente com dor, nível cultural e grupos éticos culturais”
(GUIMARÃES, et al., 2008).
Algumas medidas comportamentais, do tipo não farmacológico podem
ser realizadas com o intuito de prevenir a dor neonatal, tornando assim o
ambiente mais humanizado e menos estressante para os pacientes e seus
familiares.
A satisfação pela pesquisa surgiu da necessidade em estudar o avanço
no conhecimento da dor neonatal e relatar os cuidados que a equipe de
enfermagem pode ter para amenizá-la.
4
Tendo como objetivo geral, analisar a dor no recém-nascido e verificar
os instrumentos necessários para que a equipe de Enfermagem possa
identificar e avaliá-la.
Com isso, buscou-se realizar uma reflexão sobre os parâmetros de
observação e interpretação implicados no processo da dor neonatal.
Informando, a responsabilidade da equipe de enfermagem em atuar
adequadamente frente ao sofrimento neonatal e a importância em utilizar as
escalas
de
dor
adequadamente.
.
5
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura realizada, no período de maio de
2010 a janeiro de 2011, no qual foram consultados artigos e periódicos. A
busca dos artigos científicos foi realizada nos bancos de dados da Bireme e
Scielo, através das fontes Lilacs e Medline, utilizando-se as terminologias
cadastradas nos Descritores em Ciências Da Saúde criados pela Biblioteca
Virtual em Saúde.
As palavras chaves utilizadas foram: Dor. Neonatologia. Humanização.
Enfermagem Neonatal. Prematuro. Cuidado. A fonte de busca e o foco de
interesse foram o estudo da dor em neonatologia e suas particularidades.
Foram encontrados 30 artigos, dos quais 15 foram excluídos da análise.
Dos artigos excluídos, 7 relatavam o uso da terapia farmacológica e os outros 8
envolviam pesquisas com RNs que não estavam internados na UTIN. Todos os
outros 15 artigos foram localizados e incluídos na pesquisa.
O interesse em revisar especificamente a dor neonatal, foi justamente
para comprovar que os RNs sentem dor e a importância de se utilizar alguma
técnica de alívio da mesma.
3 RESULTADOS
3.1 O CONHECIMENTO DA DOR NEONATAL
A dor é sem dúvida, o sintoma mais antigo da Medicina. A sua
interpretação varia de acordo com cada sociedade, sua história e cultura. O
significado do sentimento da dor, apesar de ser universal, não é percebido da
mesma forma e nem intensidade.
Na década de 1970 a Association For The Study Of Pain (IASP) e
segundo Leão, 2004
Definiu-a como “Uma experiência sensorial e emocional desagradável
associada a uma lesão potencial ou real, classificada em termos
dessa lesão”. Contribuindo de forma efetiva para novos estudos e
tratamentos da Dor.
6
Já no século XX, surgiu a concepção multidisciplinar, englobando várias
áreas do conhecimento, “...compreendendo-a como processo e mecanismo das
experiências vivenciadas, considerando-a como 5º sinal vital.”(LEÃO, 2004)
A dor neonatal por muitos anos foi desconsiderada, devido a diversas
crenças, dentre as quais se podem destacar: “... a imaturidade do SNC e sua
mielinização incompleta ao nascimento, a ausência da queixa da dor e da
memória para evento doloroso...” (BARBOSA, 2007). Desta forma, por muitas
décadas neonatos foram submetidos a intervenções dolorosas sem, no entanto
receber qualquer tipo de analgesia.
O avanço tecnológico favoreceu muito para sobrevida dos RNs graves,
prolongando o tempo de internação e, conseqüentemente os procedimentos
dolorosos, com isso a dor passou a ser evidenciada como uma experiência
repetitiva e clinicamente significativa no neonato.
3.2 OS TIPOS DE DOR
É muito ampla a variedade das sensações dolorosas. Esta variedade
constitui um produto de numerosas causas de dor, bem como das respostas
individuais aos estímulos dolorosos, especialmente os componentes das
regiões superiores do SNC.
Segundo Barbosa, 2007; Marques, 2004
O SNC promove a intercessão de outras respostas fisiológicas. Na
epiderme encontram-se nociceptores que são receptores localizados
na pele, nos músculos, nas vísceras e no tecido conjuntivo. Uma vez
estimulada, essas células nervosas responderão ao estimulo
provocado por lesões térmicas, químicas e mecânicas, resultando na
liberação de mediadores químicos, como por exemplo, a
prostaglandina.
“Essa liberação química vai estimular o nociceptor, transportando o
impulso doloroso até a medula espinhal” (MARQUES, 2004).
Segundo Barbosa, 2007; Marques, 2004
O impulso desloca-se pelas fibras nervosas aferentes: fibras A- BETA
(mielinizadas, calibrosas e de condução rápida), A- delta (pouco
7
mielinizadas, fino calibre de condução lenta e dor imediata) e fibras C
( desmielinizadas, pouco calibrosa, de condução lenta e dor surda).
“A via rápida é a mais evoluída, sendo iniciada por estímulo mecânico ou
térmico, utilizando neurônios de axônios rápidos, as fibras A- Delta produz a
sensação da dor e sua localização...” (BARBOSA, 2007).
“A via lenta é mais primitiva, sendo iniciada pelos fatores químicos. É
considerada a via da dor mal localizada contínua...” (BARBOSA, 2007).
Vale ressaltar, que a dor mais significativa do ponto de vista terapêutico
é aquela produzida pela via lenta. A via rápida produz apenas cessações de
dor localizada e de duração relativamente curta, onde permite que o organismo
se afaste do agente nociceptivo.
“A dor pode ser classificada em Aguda ou Crônica. Os sintomas e as
intervenções para o controle e alivio são diferentes para cada uma...” (LEÃO,
2004; MARQUES, 2004).
“A dor aguda é relacionada temporalmente a lesão causadora, isto é,
deve desaparecer durante o período esperado de recuperação do organismo
ao evento que está causando a dor...” (SILVA, et al., 2007).
“...não existe limite preciso estabelecido para sua duração, geralmente
varia entre 3 à 6 meses...”(MARQUES, 2004; SILVA, et al., 2007) considerado
o limite máximo para os autores. No entanto, a dor aguda pode ter duração
curta, desde alguns minutos ou se prolongar durante algumas semanas,
decorrentes das mais variadas situações, incluindo causas inflamatórias,
traumáticas,
infecciosas,
pós-operatórias
e
procedimentos
médicos
e
terapêuticos em geral.
A dor crônica é mais frequente e de difícil tratamento, não apresentando
finalidades úteis ao organismo, “...pode permanecer por muito tempo,
acompanhar uma doença já presente ou aparecer meses após a cura do
problema inicial...”(MARQUES, 2004; SILVA, et al., 2007; CHERMONT, et al.,
2003).
8
É importante enfocar que a dor crônica merece mais atenção por parte
da equipe de Enfermagem, pois é ela que diminui a qualidade de vida, devido à
limitação da movimentação, da agilidade, das atividades e do bem estar das
pessoas.
Vale ressaltar, que o RN pré-termo é mais sensível à dor do que o a
termo e muito mais do que o adulto, pois, “...mecanismos como a
hiperinervação,
sensibilização
dos
nociceptores
na
periferia,
e
as
sensibilizações centrais são mais pronunciados no sistema nervoso imaturo..”(
BARBOSA, 2007; CHERMONT, et al.,2003).
Experiências dolorosas precoces vivenciadas pelo recém-nascido,
quando associadas à permanência prolongada na UTI neonatal, tornam-se
fatores determinantes no processo de dor, sofrimento e estresse. Desse modo,
a variabilidade individual da resposta à dor e a frequência destas experiências
não tratadas, “...pode levar às alterações nos indicadores fisiológicos,
comportamentais e ainda pode gerar uma desorganização do sistema nervoso
devido à imaturidade e plasticidade neuronal...”(NOGUEIRA, et al., 2011;
OLIVEIRA, et al., 2006; SCOCHI, et al.,2006).
3.3 MANEJOS DA DOR NEONATAL
A prevenção da dor e conseqüentemente o tratamento da mesma devem
ser individualizadas e sempre consideradas para todos os RNs que estão
sendo submetido a algum tipo de procedimento doloroso.
Algumas medidas comportamentais podem estar sendo utilizadas para
propiciar um maior conforto para os RNs, “...diminuir a incidência de luz e
ruídos, racionalizar a sua manipulação, posicionar-lo de forma adequada e
sempre que possível promover o contato pele a pele com os seus pais...”
(NOGUEIRA, et al., 2011; OLIVEIRA, et al., 2006; SCOCHI, et al.,2006).
A UTIN é para o RN é um local de conservação e recuperação do seu
bem estar e garantia de sobrevida, “...assim como um sítio gerador de
9
desconforto, desgaste físico, emocional e dor intensa...”(SILVA, et al.,2007).
Tornando-se, fácil perceber a importância da participação da família
principalmente da mãe para melhora do seu estado geral.
É importante, utilizar a técnica da terapia não farmacológica, com intuito
da prevenção da dor. Está terapia, engloba a sucção-nutritiva e a solução
glicosada.
A sucção não-nutritiva pode ser realizada antes de pequenos
procedimentos. “Pois, ajuda na organização neurológica e emocional do RN
após o estimulo agressor, diminuindo as repercussões fisiológicas e
comportamentais”(PONSI,
et
al.,
2010;
GASPARATO,
et
al.,
2005).
Constituindo-se uma medida coadjuvante para o tratamento da dor, não
apresentando propriedades analgésicas intrínsecas.
O uso da solução glicosada mostra redução do tempo total de choro.
“...não existe um consenso sobre a dose adequada de glicose a ser usada (
0,012 a 0,12)...” (PONSI, et al., 2010; GASPARATO, et al., 2005) e doses
repetidas parecem ser mais eficaz que uma dose única. “...além disso, parece
haver sinergismo entre o uso de chupetas (sucção-nutritiva) com a
glicose...”(NÓBREGA, et al., 2007). “Assim, é possível recomendar o emprego
clínico de soluções glicosadas por via oral, cerca de um a dois minutos antes
de
pequenos
procedimentos,
como
punções
capilares,
venosas
ou
artérias”(GASPARATO, et al., 2005).
O RN faz parte de um grupo peculiar de dor, pois a comunicação é a
maneira pela qual reage é exclusivamente subjetiva e a mensuração dessa dor
é desafiantes para os profissionais da área, exigindo cada vez mais da equipe
de enfermagem abordagens conscientes para o seu alívio.
O tratamento da dor neonatal está associado a menores complicações e
redução da mortalidade. Nesse contexto, é importante reconhecer os
procedimentos geradores de dor, para que estes sejam realizados somente na
vigência de sua real necessidade.
10
3.4 ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL
A avaliação da dor tem sofrido limitação pelo caráter subjetivo deste
sintoma. Objetivamente, foram criadas escalas de avaliação da dor, que
correspondem a métodos multidimensionais de avaliação que buscam obter o
máximo de informações a respeito das respostas individuais à dor, através das
interações com o ambiente.
Esses instrumentos facilitam a interação e comunicação entre os
membros da equipe de saúde, que passam a atentar e perceber a evolução da
dor em cada paciente e a verificar a resposta frente à terapia.
Segundo Guinsburg,1997
Para neonatos as escalas mais utilizadas são: a NFCS (Sistema de
codificação da Atividade Facial Neonatal); a Escala comportamental
NIPS (Neonatal Infant Pain Scale); a PIPP (Perfil de dor no
prematuro) e a escala Objetiva de Dor HANNALLAH.
“A NIFCS é a escala que avalia a dor por observação da expressão
facial com oito parâmetros quantificados. O escore máximo de oito pontos;
considera a presença de dor quando três ou mais movimentos faciais
aparecem de maneira consistente durante a avaliação”(GUINSBURG, 1997).
“Tais movimentos são: fronte saliente, olhos espremidos, sulco-nasolabial aprofundado, boca esticada, lábios entre franzidos, língua tensa e tremor
do queixo” (GUINSBURG, 1997).
“A NIPS é composta por sete parâmetros comportamentais e
fisiológicos, incluindo padrões respiratórios, o estado de sono e vigília,
expressão facial, choro e movimentação de braço e da perna” (GUINSBURG,
1997).
“O escore total pode variar de 0 a 7, em escala crescente de dor em
neonatos a termo e prematuros, possibilitando diferenciar estímulos dolorosos
de não dolorosos” (GUINSBURG, 1997).
Segundo Guinsburg, 1997
11
A PIPP, é o instrumento especifico e sensível, desenvolvido
especialmente para avaliar a dor aguda nos RNs, consta a avaliação
do estado de alerta, variação da freqüência cardíaca, saturação de
oxigênio e três parâmetros de mímica facial: testa franzida, olhos
espremidos e sulco naso-labial aprofundado. Ela reflete
apuradamente diferenças entre estímulos dolorosos, em toda faixa
etária neonatal.
A HANNALLAH é prática e possibilita uma avaliação fidedigna através
da linguagem corporal, mesmo sem verbalização. “...uma pontuação maior ou
igual a 6 significa dor importante...” (GUINSBURG, 1997).
É importante enfocar que essas escalas têm se mostrado bastante útil
no cuidado ao recém-nascido a termo e com os prematuros nas unidades
neonatais, pois elas têm possibilitado, aos profissionais de saúde, em especial
os enfermeiros a identificarem quando os RNs estão sofrendo com dor.
Alguns indicadores fisiológicos, também podem ser usados na avaliação,
quantificação e qualificação do estímulo doloroso. Essas variáveis incluem
“...freqüência cardíaca e respiratória, saturação de oxigênio, pressão arterial,
sudorese palmar e tônus vagal...”(NICOLAU, et al.,2008; AYMAR, et al., 2008).
Tais, indicadores estão especificamente relacionados à dor.
As principais reações comportamentais relacionados à dor são: “...o
choro, a atividade motora e a mímica facial...”(NICOLAU, et al.,2008; AYMAR,
et al., 2008). Salientamos, que apesar das medidas comportamentais serem
mais representativas do que os parâmetros fisiológicos, à avaliação
comportamental depende exclusivamente da interpretação do avaliador acercar
dos
parâmetros
avaliados.
12
4 CONCLUSÃO
O conceito de dor tem evoluído ao longo dos anos, exigindo assim da
equipe de enfermagem um aprimoramento deste assunto.
Tratando-se de RN em UTIN o assunto torna-se ainda mais complexo, já
que eles não têm a capacidade de expressar verbalmente o que estão sentindo
e sim expressam de uma forma totalmente peculiar, através de sinais e
sintomas.
É necessário destacar que a capacidade da equipe de enfermagem para
apreender as necessidades particulares de todos os RNs é essencial para que
os procedimentos e cuidados de rotina, dolorosos e invasivos sejam
empregados de forma individualizada.
Entretanto, acreditamos que este estudo se associe a outros que vêm
sendo efetivados por profissionais das diversas áreas da saúde, contribuindo
para que alguns profissionais repensem seus valores, suas atitudes, e alguns,
identificando-se com esses princípios, desenvolvam, nos serviços de saúde,
possíveis ações direcionadas, para a identificação precoce da dor no RN e,
consequentemente, para a melhora da assistência prestada.
Por fim, este artigo possibilitou a reflexão da relevância da dor no RN
enquanto um fator de grande impacto neurofisiológico. Além disso, despertou o
compromisso que devemos ter enquanto profissionais de Enfermagem para
diminuição da dor, através de um maior conhecimento e métodos de
minimização da mesma.
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