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Autonomia no cuidado com feridas
Atualidades
O CUIDADO DE PACIENTES COM FERIDAS E A CONSTRUÇÃO
DA AUTONOMIA DO ENFERMEIRO
CARING FOR PATIENTS WITH WOUNDS AND BUILDING NURSES’ AUTONOMY
EL CUIDADO DE PACIENTES CON HERIDAS Y LA CONSTRUCCIÓN DE LA
AUTONOMÍA DEL ENFERMERO
Adriano Menis FerreiraI
Mariluci Camargo Ferreira da Silva CandidoII
Marco Antonio CandidoIII
RESUMO: Trata-se de um estudo de reflexão que pretende analisar a legislação no que se refere ao exercício profissional
de enfermagem no Brasil e discutir sobre a autonomia do enfermeiro no cuidar de pacientes com feridas. Para a compreensão adequada sobre o tema, discorreu-se sobre algumas definições de autonomia, os subsídios para a sua construção e
a necessidade de uma atenção holística aos clientes com feridas. Constata-se a necessidade de atuação dos enfermeiros e
de seus órgãos representativos a fim de criar uma legislação que defina sua abrangência e atribuições no que tange à sua
autonomia no cuidado de feridas. Para isso, é necessária a fundamentação da assistência na vertente técnico-científica e
ético-legal, além do estímulo e valorização da autonomia do cliente em relação ao seu tratamento.
Palavras-Chave: Cicatrização de feridas; autonomia profissional; legislação de enfermagem; cuidados de enfermagem.
ABSTRACT: This study reflected on the body of laws regarding the nursing profession in Brazil and discussed nurses’
autonomy in caring for patients with wounds. In the endeavor to understand the subject properly, it discusses definitions of
autonomy, how to support efforts to build it, and the need for holistic care for clients with wounds. It was found that nurses
and their representative bodies should work actively for legislation that defines their scope and attributions as regards their
autonomy in caring for patients with wounds. For that purpose, it is necessary for care to be grounded on technical-scientific
and ethical-legal bases, in addition to encouraging and valuing clients’ autonomy over their treatment.
Keywords: Wound healing; professional autonomy; legislation, nursing; nursing care.
RESUMEN: Este estudio de reflexión tuvo como objetivo analizar la legislación referente al ejercicio profesional de
enfermería en Brasil y discutir sobre la autonomía del enfermero en el cuidar de pacientes con heridas. Para proveer una
adecuada comprensión sobre el tema, fueron incluidas definiciones de autonomía, consideraciones sobre los soportes para su
construcción y la necesidad de una atención holística a los clientes con heridas. Fue constatada la necesidad de actuación de
los enfermeros y de sus órganos representativos para crear una legislación que defina su alcance y atribuciones, en lo que se
refiere a su autonomía en el cuidado de heridas. Para eso, es necesaria la fundamentación de la atención en la vertiente
técnico-científica y ético-legal, además del estímulo y valoración de la autonomía del cliente en relación a su tratamiento.
Palabras Clave: Cicatrización de heridas; autonomía profesional; legislación de enfermería; cuidados de enfermería.
INTRODUÇÃO
A enfermagem, no decorrer dos anos, vem conquistando muitos espaços na área de saúde, cada vez
mais trazendo para si novas atividades, assumindo novos cargos, enfim, muito mais responsabilidade do que
nos seus primórdios. Contudo, ao mesmo tempo em
que isso traz orgulho para os profissionais, também os
expõem a maiores riscos e responsabilidades no âmbito
jurídico1. O trabalho de enfermagem tornou-se mais técnico e mais especializado e o enfermeiro passou a ter maior destaque como membro da equipe multidisciplinar,
com seu próprio corpo de conhecimentos para a prestação de cuidados ao cliente2.
I
Pós-Doutor em Enfermagem. Professor do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Campus Três Lagoas. Mato
Grosso do Sul, Brasil. E-mail: [email protected].
II
Doutora em Enfermagem Psiquiátrica pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Professora do Departamento de
Enfermagem e acadêmica do Curso de Direito da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Campus Três Lagoas, Mato Grosso do Sul, Brasil. E-mail:
[email protected].
III
Advogado. Especialista em Direito Processual.
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Recebido em: 01/07/09 – Aprovado em: 23/06/10
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Na história do tratamento de feridas, desde os tempos antigos, observa-se grande preocupação do homem
em manter sua saúde, sua integridade física. Com os
avanços tecnológicos, na área do cuidado aos portadores de feridas, obteve-se uma ascensão quanto aos produtos e métodos utilizados. Quanto à enfermagem, surgiu a necessidade da busca por um melhor preparo técnico-científico condizente com as novas tendências e
perspectivas3.
A autonomia profissional em enfermagem nunca
foi tão valorizada como atualmente, em parte decorrente da ascensão das funções do enfermeiro e a atuação
especializada desse profissional, particularmente no tratamento de feridas. Os enfermeiros não estão apenas se
responsabilizando por atividades antes realizadas pela
equipe médica, mas também negociando e redefinindo
o que de fato é de sua competência e assim tomando
decisões independentes4.
A autonomia é um termo derivado do grego autos
(próprio) e nómos (lei, regra, norma) e se refere ao poder
da pessoa de tomar decisões que afetem sua vida, sua
saúde e seu bem-estar, mediante valores, crenças, expectativas e prioridades de forma livre e esclarecida entre as alternativas apresentadas. É compreendida como
liberdade, independência e bom senso que permite ao
profissional tomar decisões e cumprir tarefas a fim de
alcançar melhores resultados no trabalho5,6.
Autonomia também pode ser definida como a
faculdade que tem o enfermeiro de autodeterminarse dentro da equipe de saúde, no exercício legal de
suas atribuições profissionais de acordo com o sistema de saúde vigente de um país, uma região ou
comunidade 7.
Possuir autonomia profissional significa conquistar seu espaço pelo conhecimento e desenvolvimento
profissional, ter segurança em si mesmo. A autonomia
é vista como uma condição motivadora que torna o
profissional mais satisfeito e com maior rendimento
em suas atividades, embora ela possa ser entendida
como um processo não completamente estabelecido7.
A violação desse princípio pode afetar negativamente
e comprometer um trabalho de qualidade entre usuários, profissionais e instituições de saúde6.
Entretanto, é necessário compreender que cuidar
de pacientes com feridas não depende apenas de uma categoria profissional, e dessa forma, para prestar um excelente cuidado a clientes portadores de feridas, é necessária uma assistência interdisciplinar, mas, sem dúvida, essa
é uma atribuição desenvolvida pela enfermagem em sua
prática diária, sem, contudo, desconsiderar a isonomia
dos outros profissionais de saúde.
Pelos motivos expostos, este estudo tem por objetivo analisar a legislação no que se refere ao exercício profissional de enfermagem no Brasil e discutir sobre a autonomia do enfermeiro no cuidar de pacientes com feridas.
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Ferreira AM, Candido MCFS, Candido MA
A LEGISLAÇÃO E O EXERCÍCIO PROFISSIONAL
Entre as grandes evoluções da legislação destaca-se o
crescimento da consciência sobre os direitos dos profissionais no que diz respeito, em especial, para fins de estudo
neste artigo, a autonomia profissional. O exercício do profissional deve sujeitar-se a regras preestabelecidas, voltadas
à promoção, à proteção e à garantia dos direitos dos usuários
dos serviços de saúde.
A Constituição Federal de 1988 assegura a liberdade
de exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer8.
Tal dispositivo, que consagra liberdade de profissão, tem previsão no Art. 5o, inciso XIII, o qual contém
uma norma de eficácia contida, onde a liberdade do exercício de qualquer profissão é integral, até que sobrevenha legislação regulamentadora9.
Para iniciar a análise sobre a autonomia do profissional de enfermagem que permeia diversos termos da
área jurídica, faz-se importante a conceituação de alguns desses principais termos.
Entende-se por legislação a totalidade das leis que
vigoram em um país, ou seja, um conjunto de normas
jurídicas sobre uma matéria10,11.
Cabe ressaltar que Deliberação são atos originados de órgãos colegiados, tais como comissões, tribunais
administrativos, conselhos, entre outros, representando a vontade majoritária de seus componentes, significa
resolução ou decisão e, embora não seja lei, tem valor de
tal. Já Parecer é a opinião técnica sobre determinado
assunto, o ato pelo qual os órgãos consultivos emitem
opinião que podem ser obrigatória, facultativa e
vinculante, sendo assuntos técnicos ou jurídicos dentro
de sua órbita de competência10.
Na prática profissional, o enfermeiro comumente se
depara com questões referentes ao tratamento de pacientes com feridas, tais como: Como agir com autonomia na
escolha do melhor método terapêutico quando não há protocolos e normas que dão suporte à atuação do enfermeiro?
Como ser autônomo respeitando os princípios éticos e legais no cuidar do cliente com feridas? O enfermeiro detém
os requisitos para consolidar sua autonomia profissional:
responsabilidade, conhecimento e conquista?
A AUTONOMIA E O CUIDADO DE FERIDAS
O enfermeiro deve ter em mente que, ao se discutir autonomia no cuidado a pacientes com feridas, não
estamos apenas nos referindo a sua capacidade e direito
de escolher uma terapêutica tópica, mas depreender esforços e o compromisso de atender suas necessidades na
perspectiva global do cuidado desde sua avaliação ao
acompanhamento da ferida.
Ter o direito de selecionar um curativo/cobertura
seria visto como um aspecto da autonomia, ou liberdade
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Autonomia no cuidado com feridas
de ação profissional pelo enfermeiro. No entanto, não se
pode esquecer que autonomia não é liberdade total, mas
sim liberdade de agir dentro de limites da competência,
os quais, por sua vez, estão confinados pelas fronteiras do
conhecimento. Assim, os enfermeiros não deveriam buscar tal autonomia, a menos que tenham conhecimento e
competência suficiente para a atividade em questão.
A autonomia profissional deve ser encorajada somente se o enfermeiro for tecnicamente competente e
com habilidades de alto padrão ao que se propõe a realizar. Dessa maneira, autonomia e independência nas atividades práticas estão diretamente ligadas ao conhecimento que possui e reconhecimento de suas limitações
e consequentemente na sua competência clínica. Destaca-se que competência não se restringe à demonstração de habilidades. Competência é a aplicação de habilidades em um contexto situacional que inclui avaliação, diagnóstico diferencial, desenvolvimento e aplicação de um plano de cuidados e sua consequente avaliação e evolução4. Em outras palavras, a competência profissional, no cuidado com feridas, será plena com a aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem.
A experiência do cotidiano assistencial serve para
construir a profissão e a autonomia do enfermeiro no
cuidado de feridas, pois cuidar de pacientes com feridas
não se caracteriza como uma ciência adquirida apenas
com conhecimentos teóricos assimilados em cursos, leituras ou aprimoramentos em nível de pós-graduação.
O enfermeiro trabalha com outros profissionais e
organizações num espírito de cooperação e colaboração.
No entanto, quando se trata de tomar decisões especificamente no tratamento de feridas, são inevitáveis os
conflitos. O que se deve ter em mente é que as profissões
se complementam e que uma disciplina respeite a outra
a fim de objetivar um bem maior, qual seja, a recuperação
do indivíduo.
Reconhecemos que todos nós temos valores e pontos de vista pessoais que necessitam ser clarificados para
não criar situação de impasse que gera ressentimentos e
desrespeito, dificultando a confiança entre os profissionais
e a expressão de suas autonomias. Estabelecer a negociação
dentro da assistência no hospital requer conhecimentos,
habilidades de comunicação, escuta ativa, mapeamento de
situação, análise de diretivas, espaço para compartilhar, confiança, liberdade de expressão, autoconfiança, trabalho cooperativo e abertura para acordos12.
A liberdade de autonomia tem dependência entre
a estrutura organizacional e o profissional, sendo que a
organização permitirá o exercício da autonomia, estabelecendo limites; em relação ao profissional, dependerá exclusivamente deste querer tomar decisões desde
que sejam apropriadas. Para que a autonomia do profissional seja legitimada, é necessário que esta garanta uma
prestação de contas àquele para quem uma determinada
ação foi realizada13.
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O trabalho da enfermagem guarda certo condicionamento à prescrição de outra categoria profissional, trazendo uma crise de identidade profissional, tornando urgente a construção de novos conhecimentos que configurem independência e autonomia12. Especificamente no
ambiente hospitalar, a hegemonia do trabalho médico
faz-se ainda presente. Porém, devemos assumir o processo de cuidar e do cuidado com autonomia, pois, apesar do
fato de que em alguns aspectos mantém-se uma relação
de interdependência com o trabalho médico, em muitos
outros aspectos as ações são independentes.
Não se discute aqui a autonomia de outros profissionais quanto ao ato de tratar paciente com feridas,
nem tampouco a defesa de intervir na prescrição desses,
mas sim, a busca de respaldo legal quanto à autonomia
do enfermeiro no tratamento de feridas e a recusa de
executar atividades prescritas por outros profissionais
da equipe de saúde que julgue trazer algum prejuízo ao
paciente portador de feridas. Ademais, o profissional de
saúde, responsável pela prescrição, assume toda a responsabilidade pela avaliação do cliente, usualmente fazendo um diagnóstico diferencial dentro de uma série
de possibilidades sugeridas pelos sinais e sintomas, e indica o produto tópico e tratamento adequados, efetuando a prescrição1.
Diante do supracitado, podemos citar uma situação que ocorre frequentemente na prática clínica. Em
certas ocasiões não é incomum o profissional de enfermagem constatar em uma prescrição médica que realize
determinado curativo com determinado produto, que à
luz dos conhecimentos atuais não se justifica para o bom
curso da cicatrização de uma ferida. Nesse caso, o enfermeiro, respaldado em sua Lei do Exercício Profissional,
deve estabelecer um relacionamento com esse profissional médico e discutir a possibilidade de mudança de
conduta para atender às reais necessidades do paciente.
Caso esse profissional não queira mudar a conduta, cabe
ao enfermeiro esclarecer que sua equipe não realizará o
curativo e que o fato será registrado no prontuário argumentando tal decisão. Outra situação comumente encontrada na prescrição médica é apenas a indicação para
realização de curativo, sem qualquer referência à forma
de limpeza, terapia tópica e cuidados gerais com a ferida
e o paciente. Neste caso fica a critério do enfermeiro
avaliar e selecionar as melhores condutas para realização do curativo.
É fato que em vários países enfermeiros executam
a prescrição de medicamentos de uma forma geral, sendo esta atividade avaliada por órgãos governamentais
como positiva, comprovando que houve melhora do
nível da assistência, da comunicação e do acesso a clientes, a partir da assunção dessa prática profissional pelo
enfermeiro14.
Diante da busca de autonomia profissional podemos nos respaldar na Lei do Exercício Profissional, pois é
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um instrumento determinante na busca de maior espaço
para as tomadas de decisão por parte do enfermeiro. Ela
regula em seus artigos as atividades a serem exercidas de
forma privativa por esse profissional. Com esse instrumento de poder, as ações tomadas pelo enfermeiro são
seguramente validadas e apoiam sua autonomia. Certamente que a regulamentação do exercício profissional
traz ao enfermeiro a possibilidade de uma autonomia profissional já que especifica suas atividades privativas12.
Conforme a Resolução COFEn no 311/2007, que
versa sobre o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, no capítulo 1, Art. 1o, o enfermeiro deve exercer a profissão com liberdade, autonomia e ser tratado
segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos
direitos humanos. Já o Art. 6o da mesma diz que o enfermeiro deve “fundamentar suas relações no direito, na
prudência, no respeito, na solidariedade e na diversidade de opinião e posição ideológica”. É dessa maneira que
sua prática deve ser consolidada15.
O capítulo II do Código de Ética15 preceitua que “a
assistência de enfermagem deve ser realizada livre de
danos decorrentes da imperícia, negligência ou
imprudência”(Art.16); o profissional deve manter-se
atualizado (Art.18) e principalmente responsabilizarse pela falta cometida em suas atividades, seja individual
ou em equipe (Art.20). E cabe ao enfermeiro supervisionar a equipe a fim de manter a integridade física do
cliente, atuando como defensor de seus direitos. É competência do enfermeiro, conforme a Lei do Exercício
Profissional no Artigo II, inciso I, letra c: “Planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos
serviços de assistência de Enfermagem”.
Assim, a inobservância do dever de cuidar acontece pela negligência, imperícia e imprudência, que não
são consideradas elementos da culpa, mas sim a
exteriorização da conduta culposa16.
De acordo com o Código de Ética15, capítulo I, Art.
10, é direito do enfermeiro: “recusar-se a executar atividades que não sejam de sua competência técnica, científica, ética e legal ou que não ofereçam segurança ao
profissional, à pessoa, família e coletividade” e Art.36
“participar da prática multiprofissional e interdisciplinar
com responsabilidade, autonomia e liberdade”. Podemos citar como responsabilidades e deveres os Artigos
5o, 13 e 15, respectivamente:
Exercer a profissão com justiça, compromisso,
equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade; Avaliar
criteriosamente sua competência técnica, científica,
ética e legal e somente aceitar encargos ou atribuições,
quando capaz de desempenho seguro para si e para outrem; Prestar assistência de enfermagem sem discriminação de qualquer natureza.
Entre as atribuições do enfermeiro, observa-se que,
em relação ao tratamento de lesões de pele, o profissio-
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Ferreira AM, Candido MCFS, Candido MA
nal como executor ou supervisor dos cuidados baseia-se
em conhecimentos obtidos no decorrer de sua formação e durante sua incessante busca por atualização. Entretanto, nem sempre este fato assegura ao profissional
a tomada de decisão, e, neste sentido, um instrumento
de apoio a que o profissional pode recorrer é a legislação
da classe. No entanto, estudo demonstra a escassez de
legislação sobre o tema17. Na busca de preencher esta
lacuna, algumas instituições oferecem ao profissional o
suporte para a atuação através de protocolos, normas e
rotinas, mas ainda não é o suficiente para objetivar,
otimizar e padronizar esse procedimento.
A ação de avaliar e tratar feridas é um papel fundamental para a maioria dos enfermeiros. Não se restringe
apenas à execução da técnica de curativos, caracterizando-se somente como uma tarefa mecânica a ser executada em complacência rígida com a prescrição médica.
Dessa maneira, o cuidado com feridas exige que o profissional de enfermagem detenha conhecimentos técnico-científicos, além de discernimento para o exercício
de juízo profissional. Diante disto, a autonomia se estende ou se limita em tamanho variável de acordo com
a competência do profissional e que este só dispõe de
autonomia quando possui o poder de controlar o seu
próprio trabalho, e decorrente deste controle é que se
pode ser responsável pelas ações que desencadeia18-19.
Constata-se que as legislações (leis, pareceres, deliberações, resoluções e decretos) são ferramentas primordiais e essenciais para o profissional enfermeiro
implementar sua autonomia e buscar subsídios para a
sua prática com todo respaldo ético-legal, dispondo ao
cliente portador de feridas qualidade e segurança. Cabe
aos órgãos de classe legislar sobre temas pertinentes à
prática profissional que permeiam diariamente as atividades dos profissionais. A esse respeito urge a necessidade de legislação específica que verse sobre a autonomia do enfermeiro no tratamento de feridas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O profissional enfermeiro deve atentar não apenas
para a lesão em si, mas ter a sensibilidade para planejar
holisticamente o cuidado de modo a contemplar o ser
humano em sua plenitude.
É possível concluir que, para o enfermeiro prestar
uma assistência autônoma, é preciso objetivar, otimizar
e padronizar os procedimentos de prevenção e tratamento de feridas. Isso deve ser feito perante protocolos
técnicos que garantam respaldo legal, técnico e científico ao profissional, a fim de melhorar a assistência ao
portador de feridas.
O enfermeiro, como profissional integrante da equipe de saúde, possui respaldo ético-legal para intervir, junto ao paciente/cliente, com feridas, da avaliação até a prescrição de terapêuticas tópicas, porém dentro dos limites
que a própria Lei do Exercício Profissional de Enferma-
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Autonomia no cuidado com feridas
gem (Lei no 7.498/1986) impõe, bem como as normalizações do Ministério da Saúde e as Resoluções do COFEn e
os Pareceres dos Conselhos Regionais de Enfermagem
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