CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
05/11/2015
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
1
Dr. Geraldo Bezerra da Silva Junior
1Programa
de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Universidade Federal do Ceará
2Curso de Medicina, Universidade de Fortaleza
05/11/2015
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Insuficiência Renal Aguda e
Métodos Dialíticos
2
•Rápida = horas a dias
•Deterioração = piora de um patamar prévio
•Função = filtração glomerular
•Escórias nitrogenadas = dados laboratoriais
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•Insuficiência Renal Aguda (IRA) consiste em
rápida deterioração da função renal com
acúmulo de escórias nitrogenadas.
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Definição
3
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Definição – RIFLE e AKIN
4
Crit Care Med 2010; 38: 261-275.
Epidemiologia
• Ocorre em 3-7% dos pacientes internados.
• Ocorre em 25-30% dos pacientes de UTI.
• IRA aguda não complicada – mortalidade ≤10%
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• Admissões hospitalares 1-2% têm IRA.
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• Incidência ~ 200 casos/ milhão hab/ ano.
•IRA aguda complicada – mortalidade 50-70%.
5
Barros, Elvino et al. In: Nefrologia. 2006
Brenner & Rector`s The Kidney, 2012
6
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CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
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• História Clínica
• Exame físico
• Antecedentes clínicos
• Antecedentes
laboratoriais
05/11/2015
Tipos de IRA
7
8
American Family Physician
Nov 1, 2005. Vol 72, N 9.
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05/11/2015
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Mecanismos da IRA
9
Cecil Medicine, 24ª ed, 2011.
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Mecanismos da IRA
10
Cecil Medicine, 24ª ed, 2011.
Hipovolemia
Baixo Débito
Diminuição de fluxo efetivo
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IRA pré-renal
11
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• Diminuição da filtração
glomerular por
hipoperfusão renal
sem lesão intrínseca e
reversível com a
interrupção do insulto.
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IRA Pré-Renal
12
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• Perda de volume efetivo intravascular.
• Causas
• Trauma
• Queimaduras
• Sangramentos
• Drenagem nasogástrica
• Pancreatite
• Perdas para o interstício e espaço peritoneal
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Hipovolemia
13
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• Causas;
• ICC
• Arritmias
• Derrame pericárdico
• Hipertensão pulmonar
• Embolia pulmonar
• Ventilação mecânica
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Baixo Débito
14
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Síndrome Cardio-Renal
15
Blood Purif 2009; 27: 114-126.
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Síndrome Cardio-Renal
16
Clin Exp Nephrol 2010; 14: 12-21.
Ocorre vasoconstrição renal mediada pelo sistema
nervoso autônomo e sistema renina angiotensina.

Vasoconstrição é atenuada por vasodilatação induzida
por prostaglandinas.

Causas:
Sepse, anafilaxia,
insuficiência hepática e
cardíaca, fármacos e outras.
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
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Fluxo Efetivo Renal
17
NTA isquêmica
NTA nefrotóxica
Hipoperfusão e Nefrotoxicidade
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IRA intrínseca
18
IRA Intrínseca
• Há diminuição da filtração glomerular acompanhada
de lesão renal intrínseca.
• Não é imediatamente reversível com a interrupção do
insulto.
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• Constitui a forma mais comum de lesão renal levando
a IRA.
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• Também chamada de NTA, necrose tubular aguda.
19
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• Todas as causas de
IRA pré-renal
podem levar a IRA
intrínseca. Existe
um continuum de
agressão renal.
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NTA Isquêmica
20
– Vasoconstrição da arteríola aferente
– Extravasamento de líquido pela membrana basal
tubular
– Alteração do coeficiente de filtração
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• Mecanismos clássicos da IRA isquêmica:
– Obstrução tubular
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NTA Isquêmica
21
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• Causas:
–Toxinas Exógenas
• Drogas (antibióticos,
anestésicos, diuréticos
e outros)
• Contrastes radiológicos
• Solventes orgânicos
• Venenos de animais
peçonhentos
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NTA Nefrotóxica
22
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Nefropatia do Contraste
23
Am J Cardiol 2006; 98: 14K-20K.
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Nefropatia do Contraste
24
Nephron Physiol 2008; 109: p61-p72.
25
Nephron Physiol 2008; 109: p61-p72.
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• Causas:
– Toxinas Endógenas
• Mioglobina
• Hemoglobina
• Ácido úrico
• Paraproteínas
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NTA Nefrotóxica
26
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Rabdomiólise
27
Saudi J Kidney Dis Transplant 2008; 19: 721-9.
• Vários elementos
agem sinergicamente.
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• Situação mais comum.
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Hipoperfusão e
Nefrotoxicidade
28
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IRA Intrínseca
29
Brenner & Rector`s The Kidney, 2012
• Causas: fármacos, infecções ou infiltrações
celulares (doenças auto-imunes, inflamatórias
etc).
• Manifestações
clínicas
e
laboratoriais:
eosinofilia, eosinolifúria, febre, erupções
cutâneas, artralgias e linfadenopatia.
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• Diminuição da filtração glomerular por processo
inflamatório na região intersticial do rim.
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Nefrite Intersticial Aguda
30
31
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CT de Medicina de Urgência e
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Emergência
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05/11/2015
Nefrite Intersticial Aguda
32
Cecil Medicine, 24ª ed, 2011.
Uropatia obstrutiva
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IRA pós-renal
33
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• A obstrução ao fluxo urinário pode ocorrer em
diversos níveis (pelve, ureter, bexiga, uretra).
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Uropatia Obstrutiva
34
Glomerulonefrites
Vasculites
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Distúrbios de Vasos intra-renais e
Glomérulos
35
às
arteríolas
ou
capilares
• Apresentação típica:
• Perda importante da função renal de forma
súbita.
• Quadro nefrítico agudo e sedimento urinário
ativo.
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• Dano direto
glomerulares.
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Vasculites e
Glomerulonefrites
36
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Vasculites e
Glomerulonefrites
37
38
Brenner & Rector`s
The Kidney, 2012
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39
Brenner & Rector`s
The Kidney, 2012
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40
Brenner & Rector`s
The Kidney, 2012
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42
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05/11/2015
43
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44
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05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e
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Quadro clínico e Laboratorial
45
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• Apresentação clínica inicial variada.
• Taquicardia, mucosas secas, turgor cutâneo
diminuído.
• Redução de jato urinário, dor ou desconforto
suprapúbico, massa pélvica.
• Letargia, confusão, estupor, agitação.
• Náuseas, vômitos e distensão abdominal,
uremia.
05/11/2015
Quadro Clínico
46
Bicarbonato
Sódio
Magnésio
Cálcio
Hemoglobina*
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Ureia
Creatinina
Potássio
Fósforo*
Magnésio
Ácido úrico
TAP
Tempo de sangria
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Achados Laboratoriais
47
Achados Laboratoriais
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Aumento da ureia – infusão de aminoácidos,
aumento da ingestão protéica, hipercatabolismo,
tetraciclina, corticóide, hemorragia digestiva.
Diminuição da ureia – insuficiência hepática.
Diminuição da creatinina – hiperlipidemia, pouca
massa muscular.
Aumento da creatinina – Trauma muscular,
rabdomiólise, sulfas, cimetidina, metildopa,
cetose, icterícia acentuada, hemólise.
05/11/2015
Situações que alteram a relação ureia/ creatinina
48
Avaliação da urina
Índices de Função tubular
Imagem renal
Biópsia
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Diagnóstico
49
• Análise química urinária
• Sedimento urinário
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• Volume urinário
• Anúria completa X Oligúria
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Avaliação da Urina
50
IRA Pré-Renal x NTA
• “Sedimento limpo”
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Células epiteliais
Fragmentos celulares
Cilindros granulosos
“Sedimento sujo”
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•
•
•
•
51
Cilindro Hemático
Cilindro Epitelial
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Índices de Função Tubular
52
American Family Physician
Nov 1, 2005. Vol 72, N 9.
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Complicações
53
•
•
•
•
•
Metabólicas
• Distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido- básicos
Infecções
• Quebra de barreiras cutâneas, função deficiente
dos leucócitos
Hematológicas
• Anemia, trombocitopenia e disfunção do fator
VIII
Cardiovasculares
• Hipertensão, congestão pulmonar
Trato gastrointestinal
• Sangramento, úlcera e pancreatite
Desnutrição
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•
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Complicações
54
Prevenção
Tratamento
Prognóstico
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Manejo da IRA
55
• Evitar fatores causais
05/11/2015
• Princípio básico
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Prevenção
56
American Family
Physician
Nov 1, 2005. Vol 72,
N 9.
57
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Emergência
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05/11/2015
American Family
Physician
Nov 1, 2005. Vol 72,
N 9.
58
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05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
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05/11/2015
Diálise
59
Brenner & Rector`s
The Kidney, 2012
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CT de Medicina
Emergência
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05/11/2015
Diálise
60
Crit Care 2009; 13: 317.
61
Crit Care 2009; 13: 317.
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62
Crit Care 2009; 13: 317.
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• IRA complicada – mortalidade varia de 50 a
70%.
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• IRA
não
complicada
associada
a
nefrotoxinas – bom prognóstico, mortalidade
inferior a 10%.
05/11/2015
Prognóstico
63
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Prognóstico
64
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Prognóstico
65
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Prognóstico
66
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RIFLE e Mortalidade
67
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69
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05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
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05/11/2015
Métodos Dialíticos
70
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Indicações de Diálise
71
SBN, 2009
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05/11/2015
Indicações de Diálise
72
SBN, 2009
Métodos Dialíticos
• Eficácia aumentada com a introdução de uma
entrada adicional no hemofiltro, pela qual passouse banho de diálise (dialisato), elaborando a
Hemodiafiltração
Arteriovenosa
Contínua
(CAVHDF).
Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.
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• Eficiência limitada em comparação com a
Hemodiálise Intermitente, principalmente em
pacientes hipercatabólicos.
05/11/2015
• Hemofiltração Arteriovenosa Contínua (CAVH) – 1ª
técnica utilizada (Peter Kramer, 1977).
73
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Emergência
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05/11/2015
Métodos Dialíticos
74
Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.
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05/11/2015
Mecanismos de Transporte
de Solutos
75
SBN, 2009
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05/11/2015
Mecanismos de Transporte
de Solutos
76
SBN, 2009
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05/11/2015
Mecanismos de Transporte
de Solutos
77
SBN, 2009
CT de Medicina de Urgência e
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05/11/2015
Mecanismos de Transporte
de Solutos
78
SBN, 2009
CT de Medicina de Urgência e
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05/11/2015
Métodos Dialíticos na IRA
79
SBN, 2009
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05/11/2015
Métodos Dialíticos na IRA
80
SBN, 2009
• Hemofiltração Venovenosa Contínua (CVVH): utiliza
cateter venoso com duplo-lúmen; filtro com alta
permeabilidade, sendo necessária reposição de fluidos;
solutos retirados por convecção.
• Ultrafiltração Lenta Contínua (SCUF): membrana
normalmente com alta permeabilidade; não há
passagem de dialisato ou necessidade de reposição;
mecanismo básico é a convecção.
Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.
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• Terapia de Substítuição Renal Contínua: qualquer
circuito extracorpóreo para substituir a função renal
durante um período em torno de 24h.
05/11/2015
Métodos Contínuos
81
• Hemodiálise Venovenosa Contínua (“Hemolenta”):
método de diálise contínua mais utilizado; filtro de
baixa permeabilidade; sem necessidade de reposição;
eficiência aumentada se adicionados grandes volumes
de dialisato.
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
• Hemodiafiltração Venovenosa Contínua: Circuito da
CVVH adicionado de dialisato, em contracorrente ao
fluxo de sangue; remoção de solutos por convecção,
difusão e adsorção (procedimento com maior
eficiência).
05/11/2015
Métodos Contínuos
82
Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.
• Hemofiltração de Alto Volume (HVHF): utilizada como
terapia adjuvante no choque séptico, preconizando
altos volumes de UF (50-70ml/kg/h), para a retirada
de mediadores inflamatórios; pode ser realizado em
“pulsos” de 4h com volume de retirada de 100ml/kg/h
seguido por 35ml/kg/h.
Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.
CT de Medicina de Urgência e
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Emergência
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• Diálise de Alto Fluxo Contínua (CHFD): remoção de
fluidos depende do tipo de membrana utilizada; com
as membranas de alto fluxo, os solutos são removidos
por convecção e difusão; taxa de ultrafiltração
controlada por um sistema de controle com UF
retrógrada.
05/11/2015
Métodos Contínuos
83
• Diálise diária estendida (EDD) ou Diálise Sustentada
de Baixa Eficiência (SLED): utiliza máquinas de HD
intermitente para realizar diálises mais extensas (612h) e com menores fluxos de sangue (200ml/min) e
de banho (100-300ml/min); maior clearance de
solutos e menor risco de desequilíbrio.
Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.
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Emergência
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• Plasmafiltração Acoplada com Adsorção (CPFA):
Terapia combinada na qual o plasma é separado do
sangue e circula através de um sorbente; após a fase
de purificação, o sangue é reconstituído e dialisado
por técnica padrão; o efeito final é um aumento na
remoção de solutos ligados a proteínas e toxinas de
alto peso molecular.
05/11/2015
Métodos Dialíticos
84
Diálise Peritoneal
• Pequena infraestrutura.
• Bom método
cardiopatas.
para
crianças
e
pacientes
• Pouca alteração na hemodinâmica.
• Baixa eficiência em pacientes muito catabólicos.
SBN, 2009
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05/11/2015
• Baixo custo.
85
86
SBN, 2009
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Emergência
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05/11/2015
87
SBN, 2009
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Método “Ideal”de Diálise na IRA
05/11/2015
• Preservar a homeostase.
• Não piorar as doenças concomitantes.
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Emergência
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• Não acarretar aumento de comorbidades.
• Custo reduzido.
• Manuseio simples.
• Não ser incômodo para a equipe de UTI.
88
SBN, 2009
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
Escolha do Método de Diálise
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SBN, 2009
Escolha do Método de Diálise
• Método que você esteja mais familiarizado.
• Adequar sempre o método à situação
clínica do paciente.
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• Método que estiver disponível.
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Escolha do Método de Diálise
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Lameire et al. Nephrol Dial Transplant, 1999.
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Casos Clínicos
92
Caso 1.
Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo.
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Emergência
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Paciente previamente hígida, procura atendimento em
unidade básica de saúde com quadro de náuseas e
vômitos há duas semanas. Medicada com sintomáticos,
evoluiu sem melhora do quadro. Dois dias após
apresentou hematúria macroscópica seguida de
diminuição do débito urinário, voltando a procurar
atendimento médico, em outro serviço. Na entrada
apresentava-se hipertensa, com alteração da função renal
(Creat: 23mg/dL e Uréia 400mg/dL).
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HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
93
http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso80/caso80.html
Caso 1.
Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo.
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Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
Durante a internação evoluiu com anúria persistente,
anemia, plaquetopenia (Hb:5,9g/dL; Ht:18%) e aumento dos
níveis de LDH (1200mg/dL). Iniciada plasmaférese ainda em
outro serviço, manteve anemia, LDH aumentada e IRA
dialítica sendo optado pela realização de biópsia renal a céu
aberto do rim esquerdo para esclarecimento diagnóstico.
Solicitada transferência para o HCFMUSP.
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Foi iniciada hemodiálise.
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http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso80/caso80.html
EXAME FÍSICO
EGB, eupnéica, hipocorada 2+/4+, afebril, anictérica FC
62bpm, PA 160x100mmHg. Diurese nas últimas 24 horas:
anúrica
ACP fisiológica. Abdômen: plano, normotenso, indolor, sem
massas palpáveis ou visceromegalias. Extremidades: sem
edema, panturrilhas livres. Fundo de Olho: retinopatia
hipertensiva leve.
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Emergência
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ANTECEDENTES
HAS há 5 anos (uso de amlodipina). Nega quadros de
cólica renal. Nega ITUs prévias. Nega uso de antiinflamatórios. Gesta 2 Para 2 Abortos 0. Última gestação há
20 anos. Nega patologias renais na família. Hábitos de vida:
Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas.
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Caso 1.
Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo.
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Emergência
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Hemograma: Hb 7,8g/dL; Ht 24,8%; VCM 91; Leucograma
13760 mm3 com diferencial sem alterações; Plaquetas 121000
mm3; Ureia: 116 mg/dL; Creatinina: 10,47 mg/dL; Eletrólitos: Na
141 mEq/L, K 3,6mEq/L, Ca iônico 4,3 mg/dL, Fósforo 6,8
mg/dL, Bicarbonato 32 mmol/L, VHS: 116mm PCR: 10mg/L
Coagulograma: INR 1,0, TTPAr 1,6; Colesterol total: 220 mg/dL,
LDL 155mg/dL, Triglicérides 112 mg/dL; Albumina 3,6g/dL,
globulina 3,6g/dL; Eletroforese de proteínas normal com
albumina 3,5g/dL e gama de 1,5g/dL; LDH 1056 U/L; CPK 181
U/L; Reticulócitos 6%; Equizócitos 1,5%; Haptoglobina normal.
FAN negativo; Anti-DNA negativo; Anti-SM negativo;
Complemento: C3 176 mg/dL (90-180); C4 30 mg/dL (10-40);
crioglobulinas: negativas
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Caso 1.
Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo.
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TC de abdome: Cálculo coraliforme à D, com afilamento da
cortical; rim E de tamanho e aspecto normal. Sem evidências de
hidronefrose.
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Caso 1.
Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo.
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Caso 1.
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BIÓPSIA RENAL
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http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso80/caso80.html
http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso80/caso80.html
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Emergência
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BIÓPSIA RENAL
Microscopia Óptica: Parênquima renal representado
pela cortical com cerca de oitenta glomérulos, que exibem
crescentes
difusas,
circunferenciais,
de
natureza
predominantemente celular. Os tufos estão comprimidos,
entremeados por áreas de extravazamento de fibrina,
neutrófilos e células gigantes multinucleadas. Há numerosas
rupturas na membrana basal glomerular. O interstício está
dissociado por focos de fibrose e infiltrado linfo-histiocitário,
que às vezes formam granulomas tendo em meio células
gigantes multinucleadas. As arteríolas mostram necrose
fibrinóide da parede, à vezes com trombos obstrutivos de
fibrina.
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Caso 1.
Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo.
99
• Apesar da raridade dessa patologia (1 caso/1 milhão de
habitantes), tanto a apresentação clínica – glomerulonefrite
rapidamente progressiva – como a faixa etária, são
compatíveis com o caso.
• A paciente não apresentou manifestações pulmonares que
compõem a Síndrome de Goodpasture (30-40% dos casos
apresentam-se apenas com acometimento renal Glomerulonefrite anti-GBM).
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Emergência
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• Após a realização da biópsia renal, e com a disponibilização
do resultado do anticorpo anti-GBM (título de 70 UI/mL; VR
< 3UI/mL), confirmamos o diagnóstico de Glomerulonefrite
anti-membrana basal glomerular.
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Caso 1.
Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo.
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Caso 2.
Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos-SP,
profissão: empreiteiro de construção civil
http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso61/caso61.html
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Emergência
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Em agosto/2004 o paciente sofreu politrauma por queda
acidental de andaime de construção, teve internação prolongada
em UTI, ventilação mecânica, traqueostomia, evoluindo
posteriormente com seqüelas neurológicas (disartria, tremores finos
de extremidades); em decorrência do acidente, sofreu fratura de
fêmur proximal esquerdo e quadril. No PO tardio pós-trauma foi
colocada prótese de fêmur, posteriormente retirada por causa de
infecção local. Desde há 2 anos faz seguimento no Instituto de
Ortopedia e Traumatologia do HCFMUSP, com diagnóstico de
osteomielite crônica do quadril. Em julho/2006 foi internado no
Hospital de Suzano (retaguarda do IOT), para tratamento da
osteomielite, após isolamento de Stafilococos Aureus MR.
05/11/2015
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
101
Caso 2.
Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos-SP,
profissão: empreiteiro de construção civil
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Emergência
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Após curso inicial de vancomicina, iniciou
teicoplamina 400 mg/dia (em 31/07/06) – tomou
durante 35 dias, sendo suspensa por ter apresentado
febre e tremores durante a infusão do antibiótico. Em
29/08/06 os exames mostravam creatinina sérica:
1,25 mg/dL, uréia 37 mg/dL; em 05/09 estava com
creatinina: 8,1 mg/dL e uréia 134 mg/dL, sendo então
transferido para o Serviço de Nefrologia.
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HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
102
http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso61/caso61.html
EXAME FÍSICO: EGB, descorado, hidratado, eupneico, consciente e
orientado, disártrico, ataxia motora distal, PA 140/90, FC: 80,
afebril
Aparelho respiratório: murmúrio vesicular simétrico, sem ruídos
adventícios
Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas, sem
sopros, pulsos periféricos simétricos
Abdômen: flácido, indolor, sem visceromegalias
Extremidades: MIE mais curto, com deformidade e cicatrizes;
região trocantérica sem dor à palpação ou sinais flogísticos locais
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ANTECEDENTES: Sem outros antecedentes mórbidos de importância,
nega HAS, diabetes, tabagismo, uso de drogas ilícitas. Nega
doenças renais em familiares.
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Caso 2.
Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos-SP,
profissão: empreiteiro de construção civil
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Caso 2.
Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos-SP,
profissão: empreiteiro de construção civil
Exame de urina: pH 6,0, Densidade 1010, prot 1,0 g/L,
leuco > 100 p/campo, eritrócitos 30 p/campo ; Urocultura:
Klebsiella pneumoniae; após tratamento da ITU: proteinúria
1,5 g/L, eritrócitos 150.000/mL, com dismorfismo
moderado
http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso61/caso61.html
CT de Medicina de Urgência e
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Emergência
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Hb 9,1 g/dL, leucócitos 6350, plaquetas 600.000,
creatinina 9,4 mg/dL, ureia 135 mg/dL, Na 144 mEq/L, K
4,3 mEq/L, Ca 8,3 mg/dL, P 6,4 mg/dL, Mg 1,9 mg/dL,
ácido úrico 7,8 mg/dL, glicose 90, albumina sérica 2,9 g/dL
05/11/2015
EXAMES COMPLEMENTARES: (Nefrologia, volume urinário de
1500-1800 mL/dia)
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• Sorologias virais negativas; ANCA, FAN, Crioglobulinas,
Complemento
(C3/C4),
enzimas
hepáticas,
DHL:
normais/negativos; Proteína C reativa 28,7 mg/dL, VHS 99 mm.
• USG renal: RD 9,7 cm, RE 10,2 cm, parênquima com espessura
normal, leve aumento da ecogenicidade cortical.
• Cintilografia com Gálio: captação moderada em ambos os rins,
intensa captação em quadril e fêmur esquerdo.
• RNM do quadril: extensa área de seqüestro ósseo, imagens
compatíveis com osteomielite crônica com acentuada atividade
inflamatória.
http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso61/caso61.html
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
• Fração de Excreção (Na): 21%, eosinofilúria negativa, proteinúria:
2,0 g/dia.
05/11/2015
Caso 2.
Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos-SP,
profissão: empreiteiro de construção civil
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Caso 2.
Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos-SP,
profissão: empreiteiro de construção civil
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Emergência
Intensiva - CREMEC/CFM
05/11/2015
• BIÓPSIA RENAL
106
http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso61/caso61.html
http://www.sbn.org.br/casosClinicos/Caso61/caso61.html
CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
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Intensiva - CREMEC/CFM
• BIÓPSIA RENAL
Microscopia Óptica: O exame histológico mostra cortical renal com
seis glomérulos. Estes têm a estrutura geral preservada, com
celularidade mantida e capilares com luz patente. O interstício está
dissociado por neutrófilos e linfócitos, que agridem a membrana
basal dos túbulos (seta azul). O epitélio tubular apresenta
alterações degenerativas, com focos de descamação parcial e
acúmulo de restos celulares na luz (setas vermelhas). Há também
áreas de fibrose intersticial. As artérias e arteríolas representadas
estão histologicamente normais.
Imunofluorescência: Fragmento de parênquima renal representado
pela
cortical
com
cinco
glomérulos.
Pesquisa de Ig A, Ig G, Ig M, fibrinogênio, fatores C3 e C1q do
complemento resultou negativa.
• Conclusão diagnóstica: Nefrite Intersticial Aguda em cronificação.
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Caso 2.
Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos-SP,
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Prescrição
• Dieta; Na; K; líquidos
• Ajustar doses de ATB.
• Reposição eletrolítica
Hidroeletrolíticos.
• Controle pressórico
drogas vasoativas).
e
tto
de
dist.
(anti-hipertensivos,
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• Suspender drogas nefrotóxicas.
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• Balanço hídrico.
1. Dieta hipossódica, c/ 3mEq de potássio.
2. SF 0,9% 2000mL 28gotas/min
3. Captopril 25mg VO se PAS>180,
PAD>110mmHg.
4. Dipirona 2:18mL AD EV 6/6h se dor.
5. Tramal 100mg + 100mL SF 0,9% EV se dor
não ceder com dipirona.
6. Vancomicina 1g + 100mL SF 0,9% EV de 5/5
dias (fazer após diálise).
7. Balanço hídrico rigoroso.
8. Sinais vitais de 6/6h
9. Hemodiálise de acordo com parecer do
Nefrologista.
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DATA
05/11/2015
Prescrição (pré-renal)
109
1. Dieta hipossódica, c/ 3mEq de potássio.
2. Restrição hídrica de 800mL/dia.
3. Furosemida 20mg EV de 8/8h.
4. Captopril 25mg VO se PAS>180,
PAD>110mmHg.
5. Dipirona 2:18mL AD EV 6/6h se dor.
6. Tramal 100mg + 100mL SF 0,9% EV se dor
não ceder com dipirona.
7. Vancomicina 1g + 100mL SF 0,9% EV de 5/5
dias (fazer após diálise).
8. Balanço hídrico rigoroso.
9. Sinais vitais de 6/6h
10. Hemodiálise de acordo com parecer do
Nefrologista.
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DATA
05/11/2015
Prescrição (sobrecarga de
volume)
110
HEMODIÁLISE
Tempo: 4h
Heparina: 5000UI
Ultrafiltração: 4000mL
Fluxo do dialisato: 500mL/min
Fluxo de sangue: 350mL/min
Verificar PA de 30/30min
Dipirona 2:18mL AD EV se dor
Captopril 25mg VO se PAS>180, PAD>110mmHg
Glicose 50% 3amp EV se glicemia<70mg/dL.
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DATA
05/11/2015
Prescrição (Diálise)
111
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Obrigado!
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