Coagulopatias Diagnóstico e Tratamento Intra e Pós-Operatório Dra. Ana Cristina Aliman Arashiro Anestesiologista O sangramento excessivo é complicação relativamente freqüente em crianças submetidas à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea Causas de Sangramento Intra e Pós- Operatório em Cirurgia Cardíaca Infantil Hemodiluição da CEC • Redução dos fatores da coagulação • Plaquetopenia • Ativação da fibrinólise • Hepatopatias e insuficiência renal • Transfusões maciças • Heparinemias • Reoperações Hipotermia Acidose metabólica 2 1 HIPOTERMIA E ACIDOSE (= mortalidade = COAGULOPATIA) 3 disfunção plaquetária grave temperatura e pH do tempo operatório A cada 1ºC 10% da função plaquetária de perda sanguínea piora da perfusão > reposição tecidual volêmica Hipotermia = Seqüestro de plaquetas Acidose + Normotermia = NÃO é = Coagulopatia Quem cuidará de nós? Fibrinólise - Causa Importante de Sangramento pós CEC (1960) Definição: Quebra por completo do coágulo Substrato para formar o coágulo 1 Vasoconstrição PIRÂMIDE DE TERAPIA DA COAGULOPATIA 8º 7º 6º 5º 4º 3º 2º 1º FrVIIa Plaquetas Plasma Fresco Fibrinogênio (crio) Hiperfibrinólise Acidose? Hipotermia? Antig. Orais? AAS? Heparinemia? Causa Cirúrgica Dr. Klaus Görlinger - Germany - 2008 Sugestões Terapêuticas na Coagulopatia Intra e Pós-Operatória Hiperfibrinólise Antifibrinolíticos Fibrinogênio Fibrinogênio (Crio) Deficiência de fatores da coagulação Plasma Trombocitopenia Plaquetas Hemoderivados = Infecção, anafilaxia, falência de múltiplos órgãos, Sara, mortalidade Conc. de hemácias = 60% das cirurgias cardíacas em crianças Fármacos usados no controle da Hemostasia em Cirurgia Cardíaca Antifibrinolíticos = Inibem a fibrinólise EACA - Ácido Epsilon- Aminocapróico (Epsilon®) Ácido Tranexâmico (Transamin®) Outros DDAVP (Acetato de desmopressina) Fator VII ativado recombinante (NovoSeven® - NiaStase ®) Beriplex (Complexo protombínico) EACA - EPSILON Ácido Epsilon Aminocapróico Inibidor competitivo do plasminogêneo e da plasmina Doses Eliminação: Bôlus – 100- 150mg/kg (20-30min) Infusão contínua– 15mg/kg/h até fechamento da pele MV – 3h 90% - renal 35% - hepática Apresentação –1g/ frasco = 20ml Custo 1g= R$ 18,61 e Trasylol = R$ 191,03 Ácido Tranexâmico (Transamin) Derivado do aminoácido lisina Não é natural, obtido por síntese química Inibe a plasmina Após indução = 100mg/kg Manutenção = 10mg/kg/h 1 amp= 10ml=1g Excreção renal COMO USAR DDAVP? (Acetato de Desmopressina) Estimula a liberação endotelial de fator VIII e Von Willebrand Dose = 0,3 µg/kg - infusão lenta, IV Risco hipotensão arterial Doses repetidas taquifilaxia após 3ª ou 4ª dose Doença de Von Willebrand Doadores de TX com Diabetes Insipidus FATOR VII ATIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa) – NovoSeven® e NiaStase® A 1ª dose feita em 1983 na Suécia para hemofilia Em 1996, foi aprovado na Europa para tratamento de hemofilia congênita ou adquirida Já foram administrados mais de 700.000 doses com eficácia superior 93% Mecanismos de ação: Dependente Fator Tecidual e das plaquetas Atua na via extrínseca da coagulação Dose: 90 - 120µg/kg Apresentação FATOR VII ATIVADO RECOMBINANTE (rFVIIa) – NovoSeven® e NiaStase® 1,2mg – 1.600,00 reais 2,4mg – 2.800,00 reais 4,8mg – 3.600,00 reais CHm = 1u = 250,00 reais Plasma = 1u = 720,00 reais Crio = 1u = 440,00 reais Plaquetas = 1u = 360,00 reais Mechanism of action of recombinant activated factor VII (rFVIIa) - NiaStase® Ana Cristina Aliman, M.D., M.Sc. Anesthesiologist at The Heart Institute University of Sao Paulo School of Medicine Brazil Beriplex (Concentrado de complexo protombínico) Indicações: Profilaxia e tratamento de hemorragias causadas por deficiência congênita ou adquirida dos fatores do complexo protombínico (II, VII, IX e X) 1% TAP pac 30% 1u desejado 60% 30 x peso 1 frasco = 250u (metade) Reoperação por Coagulopatia? Ninguém merece !!! Protocolo de Tratamento de Sangramento InCor 1. Complemento de protamina, se TCA > 15% TCA inicial 2. Persistindo sangramento = 10-20ml/kg, plasma se T.P > 50% do inicial 3. Persistindo sangramento = 1u de plaquetas: 10 kg de peso (< que 100.000/l) 4. Persistindo sangramento = 1u de crio: 4 kg de peso, se fibrinogênio < que 100mg/dl 5. Associar = antifibrinolíticos 6. Repetir coagulograma Você tem um laboratório com resultados rápidos? Resultados Laboratoriais (n=5 hospitais) < 15 min = 2,7% 15 – 30 min = 29,7% 30 – 45 min = 53,7% = InCor 45 – 60 min = 12% > 60 min = 2% Obs: 30 segundos = EUA Pesquisa no Hospital Alemão Dr. Klaus Görlinger - 2008 Quanto tempo leva para plasma fresco ficar pronto? (n=5 hospitais) < 15 min = 9,3% 15 – 30 min = 38% 30 – 45 min = 33,3% 45 – 60 min = 15,7% = InCor > 60 min = 3,7% Hosp. Alemão Dr. Klaus Görlinger - 2008 TROMBOELASTOMETRIA Desenvolvido pela Universidade de Munich Aperfeiçoado e padronizado pela Pentapharm Avalia quase todas as fases da hemostasia Economia de custos Mantenha a cirurgia seca Indicações do Rotem Rotação Trombo Elastograma – Patologias complexas – Sistema de coagulação imaturo (crianças de baixo peso) – Hepatopatias – Reoperações – Parada circulatória total – CEC prolongada – Controle pós-operatório – Transfusões sangüíneas desnecessárias Uso de Tromboelastografia durante Anestesia para Cirurgia Cardíaca da Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo. Relato de Caso Ana Carolina Ortiz *, Ana C A Arashiro, Marilde A Piccioni, Renato S Assad Hospital Samaritano 2008 Conclusões O TEG é um bom método diagnóstico no intra e pós-operatório, pois todos os esforços devem ser feitos para evitarmos transfusões sangüíneas desnecessárias Manejo de Drogas Vasoativas Milrinone Levosimedan Dra. Ana Cristina Aliman Arashiro Anestesiologista Vamos relembrar alguns conceitos.... As drogas vasoativas tem ações sobre os parâmetros que regulam o D.C D.C = V.S x F.C • Pré-Carga (vol. diast. final - sobrecarga de volume) • Contratilidade (função do miocárdio) • Pós-carga (fatores que se opõem ao esvaziamento ventricular - sobrecarga de pressão) F. C = nº sist. / diast./min Efeitos dos agentes simpaticominéticos na regulação do D.C DC = Diuréticos Vasodilatadores x F.C Isoprenalina, Dopamina e Epinefrina Contralidade Pré-carga Volume Circulante V.S Dopamina Dobutamina Isoprenalina Epinefrina Levosimedan Pós-carga Pr. Arterial sistêmica e Pulmonar Norepinefrina Epinefrina Milrinone Óxido Nítrico Levosimedan Nitrop. Na+ Nitratos Ações Cardiovasculares dos Fármacos durante e após a CEC Tem como objetivos, assegurar: Retorno venoso Ritmo, freqüência e contratilidade cardíaca Equilíbrio entre Resistência Vascular Sistêmica, Pulmonar e da Pressão Arterial Sistêmica Distribuição do fluxo sanguíneo SIRS (Sínd. Resposta Inflamat. Sist.) = vasoplegia Melhorar disfunção ventricular Quando indicar as drogas vasoativas? Sinais de D.C Extremidade frias Enchimento capilar lento Pulsos Edema facial ou periférico Hepatomegalia Turgência jugular área cardíaca Edema agudo de pulmão Dificuldade de desmame da C.E.C. acidose, alterações K+ falha na infusão de drogas hemotórax, pneumotórax compressão pelos pulmões insuficiência valvar shunts residuais alteração da resistência ao fluxo perda sangüínea inadvertida ventilação inadequada obstrução ao fluxo (hiperfluxo) obstrução ao fluxo freqüência e ritmo contratilidade global e regional ISQUEMIA Principais agentes inotrópicos e vasoativos em cirurgia cardíaca infantil 1) Inotrópicos e Vasopressores a) Adrenérgicos • Catecolaminas: Adrenalina, Dobutamina, Isoproterenol Noradrenalina, Dopamina, • Não-catecolaminas: Metaraminol, Efedrina, Fenilefrina b) Não adrenérgicos: • Xantinas, Glucagon, Digitálicos, Cálcio, Glicose-PotássioInsulina, Amrinone, Milrinone, Hormônio Tireoidiano Preparação de drogas inotrópicas e vasodilatadoras Protocolo do InCor Medicamentos Prep. Solução Constante Doses (g/kg/min) G5 % Revivan® 150 ml 210 ml 1 gota = 33,2 g 1 a 20 G5% Dobutrex® 210 ml 40 ml 1 gota = 33,2 g 2 a 20 Isoproterenol 1:5000 1 amp = 1 ml = 0,2 mg G5% Isuprel® 100 ml 5 amp 1 gota = 0,166 g 0,01 a 0,05 Amrinone 1 amp = 20 ml = 100 mg G5% Inocor® 60 ml 40 ml 1 gota = 33,2 g 5 a 10 G5% Primacor® 60ml 40 ml 1 gota = 6,66 g 0,3 a 0,5 Epinefrina 1:100 1 amp = 1 ml = 1 mg G5% Adrenalina® 100 ml 1 amp 1 gota = 0,166 g 0,5 a 1 Noradrenalina 1:100 1 amp = 4 ml = 4 mg G5% Levophed® 100 ml 4 ml 1 gota = 0,666g 0,5 a 8 G5% Nipride® 250 ml 50 mg 1 gota = 3,3g 0,5 a 8 AD Tridil® 250 ml 50 mg 1 gota = 3,3mg 0,01 a 0,1 Prostaglandina E1 1 amp = 1 ml = 500 g G5% Prostin® 100 ml 1 ml 1 gota = 0,083 g -------- Prostaciclina 1 amp = 500 g (sal) SF Flolan® 90 ml 10 ml 1 gota = 0,083 g ------- Gás Gás ------------ 5 a 10 p.p.m. Dopamina 1 amp = 10 ml = 50mg Dobutamina 1 amo = 20 ml – 250 mg Milrinone 1 amp = 20 ml = 20 mg Nitroprussiato de Sódio 1 amp = 50 mg (sal) Nitroglicerina 1 amp = 50 mg = ml Óxido Nítrico Receptores? São glicoproteínas que se localizam na superfície da célula efetora dando uma resposta São estimulados pelas catecolaminas adrenérgicas 1 = F.C e contratilidade cardíaca 2 = Broncodilatação, vasodilatação coronariana e de músculo esquelético = Bronconstrição,vasoconstrição de pele, mucosas e coronárias = Vasodilatação esplâncnica e renal Vasopressores e Receptores Agonista Adrenérgico Direto Agentes Epinefrina Bôlus 2 – 10 g Norepinefrina Isoproterinol Dobutamina Dopamina 1 – 4 g Efedrina Metaraminol Fenilefrina Metoxamina 5 – 25 mg 100 g 50 - 200 g 2 – 10 mg Taxa de Infusão Alfa 1 -2 g/kg/min 2 -10 g/kg/min > 10 g/kg/min + ++ +++ 2-16g/kg/min +++ 1-5g/kg/min 0 2-20g/kg/min 0 2-10g/kg/min + 10 -20g/kg/min ++ >20 g/kg/min +++ 40 - 400g/kg/min + +++ 10 – 50 g/kg/min +++ +++ Beta Agonista Adrenérgico Indireto Inibição da fosfodiesterase +++ +++ ++ ++ 0 0 0 0 0 0 0 0 +++ ++ ++ +++ ++ ++ ++ 0 0 0 0 + + + + + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Amrinone 50 g/kg 0.35-1 g/kg/min 0 0 0 ++ Milrinone 50 g/kg 0.35-0.75 g/kg/min 0 0 0 ++ + = Pouca atividade / ++ = Moderada atividade / +++ Muita atividade VASOPRESSORES E AÇÕES AGENTES Epinefrina 1 1, 2 Norepinefrina 1, 1 TAXA INFUSÃO EFEITOS: DOSE- DEPENDENTE 0,001-0,03µg/kg/min 0,03 µg/kg/min > 0,1µg/ kg/min AÇÕES Inotrópico (+) Vasoconstrição c/ F.S.R Mesma dose - Dobutamina 5 – 15µg/kg/min > 30µg/kg/min - adreng. arritmias INDICAÇÕES - Choque não-responsivo - Broncoespasmo - Anafilaxia - P.C.R - Tx - Choque séptico não Contratilidade responsivo a volume P.C.R Vasoconstrição - Choque c/ D.C P.A refratário F.S.R - Sínd. vasoplégicas Contratilidade mioc. sem significt. F.C R.V.S Mínima alt. P.A - Melhorar D.C VASOPRESSORES E AÇÕES AGENTES TAXA INFUSÃO EFEITOS: DOSE - DEPENDENTE Dopamina Dopa 0,3 µg/kg/min 3 – 10 µg/kg/min 10 – 20µg/kg/min 0,35 – 0,75µg/kg/min (+ ataque) Amrinone e Milrinone - Isoproterenol 1 – 5 µg/kg/min Levosimedan AÇÕES - Inibem fosfodiesterase 0,05 – 0,2µg/kg/min Vasodilataçãorenal e esplâncinica D.C e ação discreta PA e F.C D.C - P.A. P - R.V.S - P. A. M F.C Broncodilatação F.C Vasodilatação periférica, coronária e pulmonar INDICAÇÕES Melhorar F.C P.A. , efeito diurético Efeitos colaterais: - Trombocitopenia - Icterícia colestática - Arritmias - Náuseas - BAVt (enquanto aguarda M/P) - Broncoespasmo - Falência VD - Tx cardíaco ( F.C. e P.A.P ) Falência cardíaca congestiva Choque séptico e cardiogênico Ponte terapêutica Vasodilatadores Os vasodilatadores não melhoram a função cardíaca por efeito inotrópico direto, mas sim pela ação nas resistências e nas capacitâncias do leito vascular, diminuindo a pós-carga e aumentando o débito cardíaco VASODILATADORES Nitroprussiato FC PA RVS PD2 VE - - DC RVP Desde 1950 Nitroglicerina - Desde 1867 1. Venodilatadores (nitratos e nitroglicerinas) 2. Arteriolodilatadores (hidralazinas e nitroprussiato Na+) 3. Ação mista (nitroprussiato Na+ e nitroglicerina) Nitroprussiato – Foi classificado em 1979 pela OMS droga essencial para cirurgia cardíaca Drogas Inotrópicas inibidoras da Fosfodiesterase Amrinone e Milrinone Ações Inibem a degradação do AMPc concentração de cálcio intracelular Contratilidade D.C Vasodilatação sistêmica e pulmonar Afetam pouco a F.C e o consumo de O2 Indicações Síndrome de D.C com pressões de enchimento e R.V.P Choque cardiogênico TX cardíaco Levosimedan (inotrópico e vasodilatador) • Medicação nova • Inotrópico afinidade pela Troponina C sensibilizando o cálcio ( contratilidade e pré e pós-carga) • Vasodilatador periférico, coronariano e pulmonar • Não altera a função diástolica • Não • Mantém seu efeito 7-9 dias após a sua suspensão o consumo de O2 nem a F.C Indicações do Levosimedan • Falência cardíaca congestiva com sinais de baixo débito • Choque séptico e cardiogênico • Ponte terapêutica em crianças aguardando por TX cardíaco Levosimedan Dose de ataque: 6 – 12µg/kg em 10 minutos Preparação: S.G 5% - 500ml Levo – 2.5mg (0.025mg/ml) Dose de manutenção: 0,05 – 0,2µg/kg/min em 24 horas Efeito colateral: Hipotensão arterial Medicações usadas em I.C.C / antes da infusão de levosimedan (doença de Chagas em adultos) Bocchi EA, et al. Arq Bras Cardiol. 2008;90:182-90. R.X Toráx após 24h de Levosimedan Ponte para TX cardíaco Antes – NYHA IV Depois – NYHA III Conclusões O conhecimento da fisiopatologia da disfunção ventricular e dos fatores que comprometem a pré e pós-carga ajudam no tratamento per e pós-operatório desses pacientes cardiopatas Muito obrigada pela atenção !!!
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