Descentralização e Participação Social no Sistema Público de Saúde
Autoria: Maria Gabriela Monteiro, Thais Soares Kronemberger
Resumo
A participação social e a descentralização político-administrativa constituem as principais
diretrizes do Sistema Público de Saúde, contribuindo para aprofundar a democratização do
país. O fortalecimento da sociedade a nível local e o surgimento de novos espaços
institucionais de participação social podem possibilitar uma maior eficiência da gestão
pública. Contudo, torna-se fundamental a abertura de estruturas Estatais para a participação
efetiva da sociedade nas decisões públicas, criando um processo democrático de co-gestão. O
presente artigo tem por objetivo verificar se o processo de descentralização da saúde,
juntamente com a participação social contribuiu para as modificações nas estruturas
governamentais na área de saúde e na forma de gestão pública, possibilitando a inserção de
setores anteriormente excluídos da condição de cidadania.
Palavras-chave Descentralização da política de saúde, Participação social na saúde,
Relações intergovernamentais, Conselhos de Saúde.
1 - Introdução
A Constituição Federal de 1988 representou uma grande mudança nas organizações
governamentais brasileiras. Ela estabeleceu um conjunto de princípios a partir do qual se
impôs a transição de uma Administração Pública de viés autoritário para uma outra que
privilegia o cidadão.
Na área de políticas sociais, Fleury (2006) acredita que o padrão constitucional da
proteção social inovou ao subordinar os setores componentes da seguridade social a dois
princípios básicos: a participação da sociedade e a descentralização político-administrativa,
aprofundando assim o duplo movimento de democratização, qual seja, do nível central em
direção ao nível local e do Estado em direção à sociedade.
Com a descentralização e o redesenho das relações entre os entes federativos, houve
um fortalecimento do poder local. Os municípios ganharam autonomia políticoadministrativa, novas responsabilidades, competências legislativas e recursos tributários. Com
a participação da sociedade se propõe a criação de uma nova forma de conceber a relação
entre o Estado e a sociedade, de forma a incluir os cidadãos em uma comunidade política,
ampliando dessa forma a esfera pública e permitindo o exercício da cidadania.
A descentralização permite o fortalecimento da sociedade local e a criação de novos
espaços institucionais de participação social que podem possibilitar maior eficiência da gestão
pública. No entanto, torna-se necessário a abertura das estruturas Estatais à participação
efetiva da sociedade local nas decisões públicas, criando assim um processo democrático de
co-gestão. A divisão de poder é fundamental para a governabilidade social.
A saúde foi a área de políticas sociais em que o modelo proposto pela Constituição de
1988, de participação da sociedade e descentralização político-adminitrativa foi mais amplo e
radicalmente aplicado, tendo sua maior expressão no Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse
sentido, este artigo tem por objetivo verificar se o processo de descentralização da saúde
combinado com a participação social contribuiu para transformações nas estruturas
governamentais da área da saúde e na forma de gestão pública, permitindo, dessa forma, a
inclusão dos setores anteriormente excluídos da condição de cidadania.
2 - O Brasil e a questão da participação e da descentralização
No Brasil, a Constituição Federal de 1988 inaugura uma nova institucionalidade
democrática, tão almejada pelos movimentos sociais. Segundo Fleury (2006), na área social,
a Constituição de 1988 representou uma profunda transformação no padrão de proteção social
brasileiro, consolidando as pressões democratizantes que já se faziam sentir há mais de uma
década. Inaugura-se um novo período, no qual o modelo da seguridade social (que, a partir de
então, inclui a previdência, saúde e assistência) passa a estruturar a organização e formato da
proteção social brasileira, em busca da universalização da cidadania. A autora afirma que,
O novo padrão constitucional da política social caracteriza-se pela
universalidade na cobertura, o reconhecimento dos direitos sociais e
a afirmação do dever do estado na sua garantia, a subordinação das
práticas privadas à regulação em função da relevância pública das
ações e serviços nestas áreas, uma perspectiva publicista de co-gestão
governo/sociedade, um arranjo organizacional descentralizado e
participativo (FLEURY, 2006, pág. 53).
As políticas sociais assumem, portanto um caráter descentralizante e participativo.
Segundo Arocena (1989), as propostas descentralizadoras buscam criar sistemas alternativos à
burocracia centralizada partindo do princípio da necessidade de liberar a capacidade criadora
das sociedades locais. É nesse sentido que o autor afirma que as políticas descentralizadoras
têm forte relação com as iniciativas de caráter local. Se por um lado, a descentralização é uma
condição necessária para o potencial desenvolvimento de iniciativas, por outro lado, não
haverá uma autêntica descentralização se não existir uma sociedade civil densa, rica em
iniciativas.
Assim, o autor alega que a descentralização político-administrativa é uma condição
necessária, mas não suficiente para lograr efeitos reais da descentralização do sistema, pois se
precisa também de uma sociedade civil rica em iniciativas capazes de receber as
transferências operadas pela reforma político-administrativa. Desta forma, para que se
produza efetivamente uma modificação do sistema, será necessário articular as reformas
político-administrativas geradas no centro com as ações originadas na periferia. Para tanto,
Arocena (1989) afirma que a existência de atores locais capazes de iniciativas é uma condição
de êxito para as políticas descentralizadoras, ou ainda, para que as reformas políticoadministrativas modifiquem realmente o sistema centralizado de poder, deve existir, portanto,
um tecido social denso a nível local.
Associado à descentralização está, portanto, o fortalecimento da sociedade local, vista
como um espaço de inclusão social e expansão da cidadania, que, segundo Arocena (1995)
supõe o respeito a uma identidade coletiva expressa em valores e normas interiorizadas por
seus membros, conformando um sistema de relacionamento de poder constituído em torno do
processo local de geração de riqueza.
A descentralização, para Carvalho et al (1999), se constitui num processo de
alavancagem de uma forma de governar mais participativa, democrática, comprometida, do
ponto de vista do Estado e da sociedade. Permite-se a criação de novos espaços institucionais
de participação social que além de possibilitar maior eficiência da gestão pública, expande as
oportunidades de acesso ao poder de novos sujeitos sociais, favorecendo a ampliação do
espaço público.
2
3- Política Pública de Saúde: descentralizada e participativa
A área da saúde, organizada como movimento social – o Movimento Sanitário –, fruto
de uma larga luta pela democratização, chegou ao processo constitucional com uma agenda
preparada e socialmente legitimada (FLEURY, 1997). A autora afirma que, ao longo de várias
décadas, o sistema de saúde brasileiro foi estruturado em meio a uma conjuntura políticoeconômica internacional e nacional desfavorável à consolidação de políticas sociais
abrangentes e redistributiva. Os programas e políticas de saúde sempre se submeteram muito
mais à lógica clientelista que às necessidades e demandas da população.
Na primeira metade do século XX, a elaboração de programas de saúde esteve
intimamente relacionada ao movimento geral de criação de um mercado nacional de trabalho.
Sob a égide da política previdenciária instituída pelo Estado, o Sistema Nacional de Saúde
teve suas raízes na privatização da assistência médica. A política pública em saúde de
abrangência nacional foi, nesse período, apenas um conjunto de programas nacionais pouco
articulados entre si.
Uma primeira tentativa de integração dos serviços de saúde foi a transferência de toda
a rede de serviço da saúde, bens e profissionais, da Previdência Social para o Ministério da
Saúde, criado em 1953. A partir de então, surgiram várias propostas de implantação de uma
rede de serviços para a atenção primária à saúde, com hierarquização, descentralização e
universalização, iniciando-se com o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e
Saneamento (PIASS), em 1976, seguido pelo Programa Nacional de Serviços Básicos de
Saúde (PREV-SAÚDE) em 1980 - que, na realidade, nunca saiu do papel -, sendo substituído
pelo plano do Conselho Nacional de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP), em
1982, a partir do qual foi implantada a política de Ações Integradas de Saúde (AIS), em 1983.
Em 1986 foi criado o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), que funcionou
como o principal instrumento de descentralização operacional, administrativa e financeira dos
programas de saúde, entre os anos de 1986 e 1987 (COUTTOLENC e ZUCCHI, 1998).
O capítulo dedicado à saúde na nova Constituição Federal, promulgada em outubro de
1988 (CF/88), retrata o resultado de todo o processo desenvolvido ao longo dessas duas
décadas. O Movimento da Reforma Sanitária, que reuniu atores diversificados em uma
batalha política pelo reconhecimento da saúde como direito social, pela universalização do
acesso aos serviços de saúde e pela integralidade da atenção à saúde, na luta mais ampla pela
construção da cidadania e pela democratização, que marcou o final do regime militar,
conseguiu influenciar o processo constitucional e plasmar na CF/88 o texto aprovado na 8ª
Conferência Nacional de Saúde que garante que a “Saúde é um direito de todos e dever do
Estado”.
Entre outros, a Constituição de 1988 prevê o acesso universal e igualitário às ações e
serviços de saúde, com regionalização e hierarquização, descentralização com direção única
em cada esfera de governo, participação da comunidade e atendimento integral, com
prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais.
Para assegurar esse direito, a CF/88 criou o Sistema Único de Saúde (SUS), sistema
público descentralizado, integrado pelas três esferas de governo, que foi regulamentado pelas
Leis Orgânicas da Saúde, Leis nº 8080/90 e nº 8.142/90.
3.1 A descentralização da saúde
Passados 17 anos do surgimento do Sistema Único de Saúde, pôde-se observar
grandes avanços e dificuldades nos diversos âmbitos estratégicos para sua implantação, sendo
que, um dos principais avanços se encontra no âmbito da descentralização. O acelerado
3
processo de descentralização no Brasil, na década de 1990, foi segundo Levcovitz et al.
(2001) do tipo político-administrativo, envolvendo não apenas a transferência de serviços,
mas também de responsabilidade, poder e recursos de esfera federal para a estadual e
municipal.
Foi, porém, a partir da segunda metade da década de 1990, que o processo de
descentralização se acelera, devido, em grande medida, a adesão dos municípios ao SUS
expressos na Norma Operacional Básica 1996 (NOB/96) em prol da municipalização da
saúde. Essa norma além de dar um tratamento especial para as ações básicas de saúde altera as
modalidades da gestão local do SUS para: Plena de Atenção Básica e Plena do Sistema de
Saúde. Sendo que na primeira, o poder público municipal tem governabilidade apenas sobre a
rede de atendimento básico e na segunda, a responsabilidade do município é ampliada para a
gestão de todo o atendimento à saúde no seu território, dando plena assistência ambulatorial e
hospitalar.
A municipalização da gestão dos serviços foi, segundo Arretche (2002), o elemento
central da agenda de reformas do governo federal na área da saúde ao longo da década de
1990. A autora afirma que, deste ponto de vista, a reforma foi um sucesso. Em 1998, ano em
que, na prática, a NOB/96 entrou em vigor, de março até o mês de outubro, 90,85% dos
municípios habilitaram-se a alguma das modalidades de gestão da NOB/96, sendo 4.553 na
Gestão Plena da Atenção Básica e 449 na Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde. Já em
maio de 2002, 99,6% dos 5.560 municípios brasileiros já estavam habilitados no Sistema
Único de Saúde, sendo a maioria em Gestão Plena da Atenção Básica e 564 municípios em
Gestão Plena do Sistema Municipal (LEVCOVITZ et al., 2001, p.280). Esse acelerado
processo de habilitação das gestões municipais de saúde no Sistema Único de Saúde,
principalmente em 1998 quando ocorreu a maior parte das habilitações, expressa a aceitação
das normas da política de descentralização do governo federal.
Essa elevada taxa de adesão dos governos locais à NOB/96 é, de acordo com Arretche
(2003, p.341), “expressão dos efeitos cumulativos do longo processo de implantação da
descentralização na saúde no Brasil, mas também dos incentivos à adesão envolvidos em suas
regras”. Segundo a autora, duas são as principais razões para esse resultado. Em primeiro
lugar, as novas regras para as transferências de recursos federais acrescentavam recursos aos
cofres da maioria dos municípios e em segundo lugar “o Ministério da Saúde foi capaz de
conferir credibilidade ao cumprimento de seus compromissos com os governos locais”
(ARRETCHE, 2002, p. 341).
Segundo Levcovitz et al. (2001, p.284) “o expressivo processo de habilitação,
principalmente dos municípios, resultou em um marcante aumento das transferências
automáticas do fundo nacional para fundos de saúde das esferas subnacionais, em substituição
à lógica de pagamento por produção de serviços, do gestor federal direto aos prestadores”. De
acordo com os autores, o número de municípios recebendo recursos “fundo a fundo”
aumentou significativa de 1997 (144 municípios) para 1998 (5049 municípios). Sendo que, no
final de 2000 as transferências diretas entre fundos de saúde, principalmente para os fundos
municipais, já correspondiam a 60% dos recursos federais da assistência. Desta forma,
constata-se uma significativa mudança das transferências diretas de recursos da esfera federal
para a municipal. Em 1992, 72,3% dos gastos em saúde correspondiam à União; 14,9%, aos
estados e 12,8%, aos municípios; já em 1998, do total dos recursos federais do SUS, 55,4%
foram gastos pela federação, 0,4% pelos estados e 44,2% pelos municípios.
Sem dúvida a década de 1990 foi marcada por grandes avanços na área de saúde.
Porém, não se havia encontrado ainda uma saída para a dificuldade de financiamento vivida
pelo Sistema Único de Saúde praticamente desde sua criação. Como mais uma tentativa de
enfrentar a crise de financiamento do SUS foi aprovada no final de 2000 a Emenda
Constitucional nº 29 (EC 29), que estabeleceu a vinculação de recursos para ações e serviços
4
públicos de saúde para os três níveis de governo. Segundo o Ministério da Saúde (2005b), a
EC 29 propôs enfrentar tanto as dificuldades referentes aos recursos destinados a saúde
tradicionalmente insuficientes e inferiores aos alocados em todo país quanto a necessidade de
estabilização do financiamento, de modo a se evitar a descontinuidade de ações, serviços e
investimentos.
Esse instrumento permitiu que a previsão constitucional de responsabilidades
compartilhadas fosse efetivamente concretizada.
Para a União, os recursos destinados à saúde passaram a ser corrigidos
pela variação nominal do Produto Interno Bruto – PIB. Para os
estados, Distrito Federal e municípios o montante mínimo de recursos
aplicados em saúde deve corresponder a um percentual da receita dos
impostos e transferências constitucionais e legais. Este percentual foi
gradualmente aplicado até alcançar 12%, para os governos estaduais e
distrital, e 15%, para os governos municipais, de 2004 em diante
(BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005b, p. 2).
Após a implantação da EC 29 observa-se um aumento crescente dos recursos
aplicados em saúde pelas três esferas governamentais (Tabela 1). Os gastos dos três níveis de
governo passaram de aproximadamente 34 bilhões em 2000 para 53 bilhões em 2003, o que
corresponde a um aumento de cerca de 57%. Observa-se que os estados e municípios tiveram
um aumento de quase 100% na aplicação de recursos em saúde, no período apresentado. Os
percentuais de crescimento dos recursos federais foram mais homogêneos que nos demais
níveis de governo.
TABELA 1 - Despesa com Ações e Serviços Públicos de Saúde por Nível de Governo, 2000 a
2003
2000
2001
2002
2003
2000
2001
2002
2003
Em R$ Milhões Nominais
Índice 2000 = 100
União
20.351,5 22.474,1 24.736,8 27.181,2 100,0 110,4 121,5 133,6
Estados
6.313,4 8.269,8 10.309,3 12.224,3 100,00 131,0 163,3 193,6
Municípios 7.403,6 9.268,9 11.759,0 14.218,5 100,00 125,2 158,8 192,0
Total
34.068,6 40.012,8 46.805,1 53.623,9 100,00 117,4 137,4 157,4
Fonte: SIOPS/SCTIE/MS, Notas Técnicas 10/2004 e 09/2005. Em Brasil, Ministério da Saúde
(2005b).
Já as despesas per capita com saúde dos três níveis de governo passaram de R$ 200,64
para R$ 303,17, entre 2000 e 2003, o que corresponde a uma variação de 51,1%. Com relação
aos recursos federais, a variação foi de 28,2%, para os estados de 85,9% e, para o conjunto
dos municípios, de 84,4% (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005b, pág. 4).
A coleta de dados realizada pelo Siops, além dos dados relativos à despesa em saúde
dos entes federados também contempla os dados sobre a receita, de modo a calcular os
percentuais aplicados nos termos da EC 29. Dessa forma, tem-se, na Tabela 2, a participação
da despesa com ações e serviços públicos de saúde na receita vinculada, segundo a EC 29,
para estados e municípios selecionados. No caso da União, essa participação foi calculada
tomando-se a Receita Corrente.
Houve uma queda na participação das despesas com ações e serviços públicos de
saúde nas receitas correntes da União, passando de 8,1% das receitas correntes, em 2000, para
7,1%, em 2003. Já para os estados, distrito federal e municípios há um crescimento na
participação da despesa na receita. Nos estados e distrito federal, esse crescimento evolui de
5
7,1%, em 2000, para 9,6%, em 2003. E para o conjunto de municípios o percentual alcança
valores superiores, sendo de 13,9%, em 2000, para 17,4%, em 2003. Esses valores
demonstram que os estados, em seu conjunto, ainda estão distantes do percentual de 12%
estabelecido constitucionalmente. Já os municípios selecionados, em seu conjunto,
alcançaram o percentual mínimo de 15% das receitas de impostos e transferências
constitucionais e legais já em 2001.
TABELA 2 - Participação da Despesa com Ações e Serviços Públicos de Saúde na Receita
Corrente da União e da Receita Vinculada (1) de Estados e Municípios, 2000 a 2003.
2000
2001
2002
2003
Em % da Receita
União
8,1
7,8
7,2
7,1
Estados
7,1
5,2
9,0
9,6
Municípios(2) 13,9
15,0
16,6
17,4
Fonte: SIOPS/SCTIE/MS, em Brasil, Ministério da Saúde (2005b).
(1) Segundo a EC 29 e Resolução CNS no 322
(2) Para os 4.447 municípios que informaram ao SIOPS, em todo o período 2000 a
2003, com despesa própria positiva.
Atualmente a mobilização ocorre pela aprovação do projeto de lei complementar nº
01/2003 que regulamenta a Emenda Constitucional nº 29. O projeto já foi aprovado em todas
as comissões da Câmara dos Deputados, faltando apenas a votação no Plenário da Casa para
que seja encaminhado ao Senado Federal. A não regulamentação da EC 29 possibilita a
introdução de outras despesas de programas governamentais considerados prioritários dentro
dos orçamentos para os quais há recursos constitucionais definidos.
No que se refere à composição dos gastos com saúde, a introdução do PAB (Piso de
Atenção Básica), responsável por alterar a lógica de repasse de recursos federais para o
sistema de prestação de ações médico-sanitárias, se constitui, segundo Bodstein (2002, p.406),
como “uma medida decisiva na perspectiva da descentralização financeira do sistema de
saúde no Brasil, incentivando os municípios a assumirem, progressivamente, a gestão da rede
básica de serviços de saúde”. O resultado é que, a partir de 1998, as transferências para a
atenção básica mais que duplicaram seu valor, passando de 1,8 bilhões, em 1998, para mais de
5 bilhões em 2004 (BRASIL, MINISTÉRIO DA SÁUDE, 2005a).
Criado inicialmente como Piso de Assistência Básica, esse teto era baseado em média
calculada sobre a produção do período anterior, gerando um quadro de concentração de renda
e desigualdades sociais. A implantação do Piso de Atenção Básica traz como principal
mecanismo, na opinião dos autores supracitados, “a transferência regular e automática,
traduzida em um repasse federal feito diretamente aos municípios”, o que representa um passo
importante no sentido de maior equidade. Para Bodstein (2002), a importante inovação trazida
pelo PAB está no incentivo de redirecionar uma parcela dos recursos federais para o custeio
de procedimentos básicos em atenção primária, em uma clara tentativa de organizar a porta de
entrada da rede municipal de saúde.
O PAB, como mecanismo de repasse de recursos a municípios para ações de atenção
básica, é composto por uma parte de recursos fixos (PAB-fixo), destinados à assistência
básica, e de uma parte variável (PAB-variável), relativa a incentivos para o desenvolvimento
de programas executados nesse nível de atenção, como ações básicas de vigilância sanitária,
assistência farmacêutica básica, Programa de Saúde da Família (PSF) e Programa de Agente
Comunitário de Saúde (PACS). Em setembro de 2004, o Ministério da Saúde aumentou o
valor per capita do Piso de Atenção Básica (PAB-fixo) de R$ 10,00 para no mínimo R$ 13,00
por habitante ao ano e no máximo R$ 18,00, para efeito do cálculo do montante de recursos a
6
ser transferido do Fundo Nacional de Saúde aos municípios e ao Distrito Federal. Os repasses
são realizados proporcionalmente a população residente por meio do critério per capita.
Segundo Bodstein (2002), a adoção do PSF e do PACS é um poderoso mecanismo de
indução utilizado pelo governo federal para priorizar a atenção básica. Gerschman (2004,
p.420) afirma que “as inovações na gestão local relacionadas à incorporação, especificamente,
de programas tais como Saúde da Família e outros são associados à adequação do município
às exigências colocadas pelas Normas Operacionais Básicas que regulam a política”.
Criado em 1994, incorporando a experiência anterior do Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS), a institucionalização do PSF ganha evidência significativa
com a aprovação da NOB/96, que enfatiza a implantação do PSF, explicando ser ele parte de
um conjunto de medidas e iniciativas que visam o fortalecimento da Atenção Básica, segundo
os princípios e diretrizes do SUS (MARQUES e MENDES, 2002). Segundo os autores, o
estímulo dado pela NOB/96 à implantação do PSF foi significativo: o número de equipes de
saúde da família cresceu de 328 em 1994, para 1.623 em 1996 e para 3.147 em 1998, ano que
os municípios passam a receber o incentivo financeiro criado pela NOB/96, o PAB.
Os efeitos do PAB e dos diferentes incentivos que estimulam os municípios a
incorporar os programas que lhes acrescentam a receita financeira é um fato preocupante. A
vinculação dos recursos aos programas incentivados pelo Ministério da Saúde não permite o
redirecionamento para outros fins na área da saúde, em um contexto no qual os municípios
enfrentam situações em que falta o necessário até mesmo para manter sua rede de unidade
básica, quanto mais para os demais serviços de atenção à saúde. Isso é, segundo Marques e
Mendes (2002, p.171), “o reflexo da política tutelada da descentralização, que ao incentivar a
despesa em determinados programas, impede que os municípios definam livremente sua
política de saúde, introduzindo o paradoxo da existência da ‘pobreza’ em um quadro de
recursos ‘abundantes’ e garantidos pelos incentivos”. Segundo Levcovitz et al (2001):
Em especial os incentivos do PACS e PSF estimularam a implantação
do modelo de agentes comunitários e médicos de família em um
número expressivo de municípios, representando, por vezes, um real
estímulo à ampliação da cobertura assistencial e à adoção de praticas
inovadoras, mesmo naqueles com uma ampla rede assistencial básica
já constituída. Por outro lado, destaca-se o forte poder de indução do
nível federal sobre o modelo assistencial a ser adotado nos
municípios, observado a partir de então na política de saúde
(LEVCOVITZ ET AL, 2001, p.289).
Souza (2002) investiga os resultados da descentralização em dois aspectos: primeiro
referente à tendência ao maior envolvimento dos governos locais na prestação de serviços
sociais e o segundo referente ao debate se a descentralização aumentou o poder de segmentos
da sociedade local antes excluídos do processo decisório. O autor chega à conclusão que:
As disparidades inter e intra-regionais moldam os resultados da
descentralização e das relações intergovernamentais, criando
contradições e tensões. As mudanças no ambiente político e financeiro
promoveram a emergência de novos atores políticos e de novas
instituições de ação coletiva no cenário local [...] (SOUZA, 2002,
p.441).
Para Bodstein (2002), os incentivos são cruciais para os municípios mais pobres e
inteiramente dependentes dos repasses federais, já que eles apresentam capacidade técnica
7
limitada para planejar, organizar e montar uma estrutura de serviços. Já os municípios maiores
e com maior capacidade técnica reivindicam maior autonomia na aplicação dos recursos, mas
são igualmente dependentes dos repasses federais. Esse argumento é compatível com a
pesquisa realizado por Melamed e Costa (2003, p.400), que demonstra que “os municípios de
menor capacidade instalada para a oferta de atenção ambulatorial básica no âmbito do SUS
foram os mais favorecidos pelos novos mecanismos de transferência propostos pelas NOBs”
pois, não prestavam assistência básica à saúde, por não disporem de capacidade instalada e/ou
recursos próprios para produzirem serviços na proporção das necessidades da população local.
Em pesquisa que avalia as inovações gerencias que se produziram no setor da saúde no
processo de descentralização da política de saúde (Gerschman, 2001), apresenta resultados
extremante diferenciados.
Em alguns municípios, o tipo de inovação gerencial incorporada
significa um claro avanço no processo de descentralização e
implementação do SUS através de iniciativas da própria gestão
municipal, indo além das diretrizes federais/estaduais, injetando
recursos orçamentários próprios do município na implementação da
política de saúde. Enquanto em outros, observa-se a implantação de
programas e experiências formuladas exclusivamente no nível
federal/estadual que são incorporadas pela gestão municipal como
uma maneira de injetar recursos externos – principalmente do nível
federal – no município (GERSCHMAN, 2001, p.430).
Desta forma, apesar dos avanços do processo de descentralização da saúde, a forte
possibilidade de indução dos governos central, por meio dos recursos financeiros, constitui-se
numa principal limitação ao desenvolvimento de iniciativas locais inovadoras. Em 2006, após
17 anos de implantação do SUS, cabe se questionar: até que ponto os secretários municipais
de saúde foram capazes de adaptar-se às novas responsabilidades gestoras e conseguiram ir
além do que foi proposto pelo governo central, ao implementarem iniciativas inovadoras?
O processo de descentralização da década de 1990 foi caracterizado fortemente por um
padrão de relações intergovernamentais verticalizado entre União e Municípios com baixa
inserção da esfera estadual e sem nenhuma interface com a questão da regionalização. Por
essa razão, foi instituída em 2001 uma estratégia de reconfiguração do modelo de
descentralização adotado pelo SUS até então, publicada pela Norma Operacional Assistência
à Saúde (NOAS), reeditada em 2002. Segundo Ouverney (2005) essa norma “propunha a
construção de um modelo de gestão em rede desenvolvido em torno de dois eixos
estratégicos: a articulação regional de municípios adjacentes e o planejamento integrado das
políticas de saúde sob coordenação do gestor estadual”. Segundo o autor,
A articulação regional de municípios adjacentes envolve a delimitação
de unidades fundamentais de integração intermunicipal, que são as
regiões/ microrregiões de saúde e os módulos assistenciais, a partir
das quais serão estruturadas as funções relativas ao conjunto da
atenção à saúde envolvendo a organização e gestão do sistema, a
alocação de recursos e a articulação das bases de provisão de serviços
por meio de fluxos de referência intermunicipais.
O planejamento integrado das políticas de saúde sob coordenação do
gestor estadual envolve três aspectos principais no estabelecimento da
regionalização que são a concepção, implantação e monitoramento do
8
Plano Diretor de Regionalização – PDR, o desenvolvimento de uma
estratégia de obtenção de racionalidade econômica no emprego de
recursos e o estabelecimento de um pacto de compromisso entre o
gestor estadual e os gestores municipais (OUVERNEY, 2005, p. 163).
A articulação dos municípios por meio da criação de Consórcios Intermunicipais de
Saúde, presente na NOAS 2001, tem se apresentado em diversas regiões do país, segundo
Marques e Mendes (2002, p.2002), “como o instrumento mais utilizado para a implementação
do processo de municipalização da saúde e pode estar se constituindo na forma de
racionalização na qual se encaixa o modelo de atenção à saúde”.
Os impasses verificados no processo de implantação das diretrizes da NOAS 01/02
motivaram reflexões em torno de uma nova estratégia regulatória para orientar um novo
formato de descentralização do SUS, as quais, após amplos debates entre os atores
governamentais e representantes da sociedade civil, foram expressos e tornados oficiais
mediante o estabelecimento do Pacto pela Saúde 2006.
O documento das Diretrizes do Pacto pela Saúde em 2006, foi publicado na
Portaria/GM nº 399, de 22 de fevereiro de 2006 e que contempla o Pacto firmado entre os
gestores do SUS, em suas três dimensões: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Este
Pacto representa, portanto, o resultado da luta e fortalecimento dos gestores do SUS, como
fortes atores políticos, representados nas Comissões Intergestores e nos Conselhos de
Secretários de Saúde.
Dentre as mudanças significativas para a execução do SUS apresentadas nesse Pacto
pela Saúde, ressalta-se:
-
-
a substituição do atual processo de habilitação, conforme estabelecidos na NOB/96 e
NOAS/2002, pela adesão solidária aos Termos de Compromisso de Gestão;
a Regionalização solidária e cooperativa como eixo estruturante do processo de
Descentralização. Nesse novo formato de regionalização a preponderância do gestor
estadual na coordenação das atividades é substituída pela ampliação do processo de
ação colegiada dos gestores municipais, que emerge de um processo de pactuação e
articulação intermunicipal na busca pela realização de objetivos comuns. Para tanto,
foram estabelecidos como mecanismos de gestão regional os Colegiados de Gestão
Regional, as Câmaras Técnicas Permanentes e grupos eventuais de trabalho. O gestor
estadual também se encontra presente nestes mecanismos; e
a integração das várias formas de repasse dos recursos federais. O novo formato do
sistema de financiamento objetiva reunir os diversos instrumentos setoriais existentes
e gerar um sistema unificado em torno de uma quantidade limitada de blocos de
financiamento. Este formato proposto permite aos Gestores de Saúde maior
flexibilidade no manejo dos recursos financeiros, reduzindo assim o papel indutor das
instancias centrais do SUS, possibilitando maiores iniciativas locais.
Como parte da reestruturação do Sistema Único de Saúde, o Pacto pela Saúde também
destaca a importância do fortalecimento do processo de participação e controle social na área
da saúde. A democratização do Sistema Único de Saúde sempre foi a bandeira principal do
Movimento de Reforma Sanitária, possuindo um projeto de saúde inserido em uma política de
construção da democracia que visa à ampliação da esfera pública, à inclusão social e à
redução das desigualdades.
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3.2 A participação social na saúde
O projeto de Reforma Sanitária de cunho democratizante introduziu um modelo de
pacto federativo que privilegiou a participação tanto em relação à gestão compartilhada entre
Estado e sociedade quanto ao desenvolvimento de uma relação cooperativa dentro do próprio
espaço estatal, entre os entes governantes. Neste sentido foram criadas as Comissões
Intergestores Bipartites (CIBs), entre o Estado e os Municípios, e a Comissão Intergestores
Tripartite (CIT), entre a União, os Estados e os Municípios. Desta forma, o governo federal e
os governos estaduais são impedidos de estabelecer unilateralmente as regras de
funcionamento do SUS que afetam os governos locais. Os gestores do SUS também estão
representados no Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), no Conselho
Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) e nos Conselhos Estaduais de
Secretários Municipais de Saúde (COSEMS).
A outra grande inovação democrática introduzida pelo Sistema Único de Saúde foi a
criação de mecanismos de institucionalização da participação da sociedade civil na gestão das
políticas públicas, nos três níveis de governo - os Conselhos e as Conferencias de Saúde.
Na área de saúde, os conselhos encontram seu antecedente mais remoto em 1937,
quando a Lei 378, de 13 janeiro, institui o Conselho Nacional de Saúde (CNS), dando-lhe a
atribuição de, junto com o Conselho Nacional de Educação, “assistir” o ministério. A
representação no Conselho era controlada pelo Poder Executivo, fazendo com que a idéia de
participação da sociedade por meio de representações autônomas de seus setores
organizacionais passasse longe do CNS de então. Dessa forma, o CNS constituiu-se em um
órgão técnico com funções normativas, enquanto sua legitimidade funda-se no próprio Estado,
na medida em que seus membros, direta ou indiretamente, dependem da indicação dos
detentores do Poder Executivo (CARVALHO, 1995).
No início da década de 1970, foram tomadas medidas no sentido de estimular o
envolvimento da “comunidade” no setor saúde. Segundo Cortes (2002, p.26), “as primeiras
medidas nesse sentido, no entanto, foram implementadas na área de saúde pública, cujos
serviços destinavam-se àquela parcela da população excluída do acesso a serviços de saúde
previdenciários”. Nesse sentido, a Conferencia Nacional de Saúde, em 1975, aprova a tese da
“participação popular” como estratégia ao sucesso das ações de saúde a serem implementadas
sob a responsabilidade dos níveis estaduais, regionais e municipais (PASSOS, 1995).
Como proposta ambiciosa dessas iniciativas inovadoras no setor saúde surge em
agosto de 1980 o Prev-Saúde (Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde), por meio de
mecanismos interministeriais, geridos pela OPAS (Organização Panamericana de Saúde).
Segundo Oliveira e Teixeira (1986), o Prev-Saúde foi criado com vista à reestruturação e
ampliação dos serviços de saúde, compreendendo também as áreas de saneamento e
habitação. Os autores identificam esse programa como o ápice da “crise ideológica” da
Previdência, “é um espelho das contradições que atravessa a sociedade brasileira neste
momento: gestado como projeto tecnocrático de cunho progressista [...]”.
Quanto à questão da participação, Carvalho (1995) salienta que o Prev-Saúde, em sua
versão original, dá um tratamento inédito ao tema. Segundo Oliveira e Teixeira (1986) o
programa considera a participação, articulada à proposta de democratização da sociedade
como um todo, “um componente fundamental do desenvolvimento político da sociedade [...]
devendo permear todos os processos sociais que se desenvolvem no país”, não podendo ser
reduzida à necessidade de obter apoio/consentimento comunitário ou diminuir custos.
Desde meados da década de 1970 desenvolvem-se “por fora” do Estado diversos
movimentos reivindicatórios nas periferias urbanas tematizados pela questão saúde
(CARVALHO, 1995). Para esses movimentos tornava-se necessário uma reorganização do
sistema público de saúde no sentido de uma maior democratização da política,
10
descentralização do poder, universalização do acesso e integração. Segundo Cortes (2002), a
reforma do sistema público de saúde era almejada de forma diferente:
Para os que defendiam a redução do tamanho do Estado e da
proporção de gastos com proteção social pública, o objetivo principal
era o corte de custos. Em contraste, aqueles que defendiam a
democratização do acesso a serviços e a ampliação do controle estatal
sobre os sérvios financiados com recursos públicos, ressaltavam a
importância de estimular a participação dos usuários (CORTES, 2002,
p.29).
A proposta dos “oposicionistas” de se ter uma maior participação dos usuários é uma
proposta de grande transformação que não se limita a sua forma isolada, mas sim caminha em
direção a uma participação no poder. Com a criação em 1976 do Centro Brasileiro de Estudos
em Saúde (Cebes) e em 1979 da Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva
(Abrasco), a questão da democratização ganha destaque especial.
O Movimento Sanitário surge no cenário como catalisador da mobilização de
profissionais de saúde e de diversas forças políticas de esquerda, em favor da democratização
do sistema de saúde. A legitimação dos princípios e da doutrina do Movimento da Reforma
Sanitária foi expressa, em 1986, na VIII Conferência Nacional de Saúde, que reuniu pela
primeira vez uma gama diversificada de representantes sociais de todo o País (BRASIL,
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
O resultado de toda essa luta do movimento sanitário está representado na
Constituição de 1988. No seu artigo 198, da Seção II, a questão da participação aparece como
uma das principais diretrizes do Sistema Único de Saúde:
“as ações e serviços de saúde integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo
com as seguintes diretrizes:
I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II – atendimento integral, com prioridade para as atividades
preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III – participação da comunidade”.
Segue-se a Constituição de 1988, as Leis Orgânicas da Saúde – Lei 8.080 de 19 de
setembro de 1990 - que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação
da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, ao mesmo tempo
em que define os parâmetros para o modelo assistencial e estabelece os papéis das três esferas
de governo – e a Lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990 - que dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos
financeiros na área de saúde. O seu artigo 1º reza:
“Art. 1º - O Sistema Único de Saúde – SUS de que trata a Lei nº
8080, de 19 de setembro de 1990, contará, em cada esfera de governo,
sem prejuízo de funções do Poder Legislativo, com as seguintes
instâncias colegiadas:
I – a Conferencia de Saúde, e
II – o Conselho de Saúde”.
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No que se refere a Conferência de Saúde, a Lei define que esta se reunirá a cada quatro
anos com a representação dos vários segmentos sociais, com o objetivo de avaliar a situação
de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis
correspondentes. Quanto ao Conselho de Saúde, a Lei 8.142 define seu caráter permanente e
deliberativo, com a função de atuar na formulação de estratégias e no controle da execução da
política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e
financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em
cada esfera de governo.
Com a função de exercer o controle social do SUS, os Conselhos de Saúde têm
composição paritária, sendo 50% do número total de conselheiros representantes dos usuários
e os outros 50% divididos igualmente entre representantes dos trabalhadores de saúde e
entidades ou instituições de prestação de serviço público, privado, filantrópicos, desde que
contratados ou conveniados ao SUS e governo.
Cria-se portanto, um espaço institucionalizado de participação da sociedade civil na
esfera estatal. Os Conselhos de Saúde, agora caracterizados como Conselhos Gestores de
Saúde, ganharam caráter deliberativo, não são mais um órgão técnico normativo como o
Conselho Nacional de Saúde criado na década de 1930, com pouca importância para a vida
setorial.
Esses Conselhos de Saúde foram a grande inovação da década de 1990. Em pesquisa a
que responderam 1/3 do total nacional de secretários de saúde, 75,2% identificaram o
Conselho Municipal de Saúde como a força social mais importante. Esse foi considerado,
também, o mais importante procedimento para definição de prioridades e o segundo em
relação à prestação de contas, sendo o primeiro a prestação de contas ao prefeito (FLEURY,
1997).
A partir da década de 1990 vê-se uma proliferação dos Conselhos Municipais de
Saúde em todo o Brasil. De acordo com Carvalho (1995), no ano de 1993, foram cadastrados
3376 Conselhos de Saúde no Brasil, sendo que 2108 ou 62% (dos cadastrados) revelaram
dispor já de Conselho de Saúde constituído. Em pesquisa mais recente, Carvalho (1997) volta
a acentuar o fenômeno da proliferação dos conselhos: “em julho de 1996, uma estimativa [...]
sugere que cerca de 65% do universo dos municípios brasileiros dispõem de Conselhos [...]
isso significa a existência de algumas dezenas de milhares de conselheiros, número
equivalente ao de vereadores” (CARVALHO, 1997, p. 153-154). Já em 2006, segundo o
Cadastro de Conselhos de Saúde (2006), praticamente dos os municípios do Brasil possuem
Conselhos de Saúde. Dos 5564 municípios brasileiros, 5554 tem seus Conselhos cadastrados
no Ministério da Saúde, ou seja, apenas 10 municípios não foram cadastrados.
4 – Considerações finais sobre a descentralização e a participação social no sistema
público de saúde
O processo de descentralização e de participação da sociedade nas políticas públicas
de saúde trouxe grandes avanços para o sistema de saúde, mas também, muitas limitações. É
um processo constante de luta pela transformação dos princípios constitucionais inovadores
em práticas políticas eficazes.
Os avanços da descentralização da saúde se devem principalmente à publicação das
Normas Operacionais Básicas (NOBs). No entanto, a adesão dos municípios ao SUS
expressos nas NOBs foi fortemente marcada pela indução dos governos federais por meio dos
incentivos financeiros. A indução via incentivos ao mesmo tempo em que fere a autonomia
local, desobriga esses níveis de buscarem alternativas próprias de condução dos sistemas de
saúde, limitando a possibilidade de inovações significativas. O Pacto pela Saúde de 2006 trás
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uma nova proposta de transferência financeira que propõe uma flexibilização do processo e
ampliação da autonomia local.
No entanto, as possibilidades de expansão do sistema esbarram nas restrições
financeiras do modelo econômico vigente. Atualmente a mobilização ocorre pela
regulamentação da Emenda Constitucional nº 29 – esta impede que sejam introduzidas outras
despesas de programas governamentais considerados prioritários dentro do orçamento da
saúde, onde há recursos constitucionais definidos - e pela redução do percentual da DRU
(Desvinculação das Receitas da União) que, alegando maior flexibilidade ao governo central,
desvincula 20% dos recursos constitucionalmente destinados à área social.
O que o debate atual tem apresentado a respeito da participação da sociedade é que
apesar da criação de novos mecanismos institucionais de participação, como os Conselhos
Municipais de Saúde, terem representado uma democratização do processo ainda é difícil
constatar sua eficácia nas políticas públicas. A operacionalização dos Conselhos Municipais
de Saúde esbarra na falta de um amparo legal que obrigue o executivo a acatar as decisões dos
Conselhos (normalmente nos casos em que essas decisões venham a contrariar interesses
dominantes). A tradição de participação e de cultura cívica da sociedade brasileira, bem como
o fortalecimento dos canais de participação também podem ser apontados como problemas
para o funcionamento dos Conselhos de Saúde. Os canais de participação permitem que os
interesses de cada cidadão possam ser levados às instituições da sociedade civil que por sua
vez podem criar condições de interação com o poder público local formando assim a esfera
pública, onde as decisões são tomadas segundo os objetivos comuns.
Toda essa discussão sobre a participação da sociedade na gestão pública conduz a uma
série de questões ainda a serem resolvidas. Porém, isso não impede que se reconheçam os
Conselhos Municipais de Saúde como espaços de ampliação e democratização da gestão
estatal, que possibilitam a constituição de identidades coletivas e sujeitos políticos.
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