Manifestação atípica de linfadenopatia
no lupus eritematoso sistêmico. Relato
de caso.
ATYPICAL LYMPHADENOPATHY MANIFESTATION IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS. CASE REPORT.
Leonardo Rodrigo Baldaçara
Henrique Pierotti Arantes
Benedito do Espírito Santo Campos
Túlio Geraldo Souza e Souza
Hospital Universitário de Taubaté
RESUMO
INTRODUÇÃO
O lupus eritematoso sistêmico (LES) é o protótipo das
doenças reumáticas auto-imunes. É uma doença inflamatória crônica, multissistêmica, de causa desconhecida, caracterizada pela presença de diversos autoanticorpos. Evolui com manifestações clínicas
polimórficas, com períodos de exacerbações e remissões. A linfadenopatia é um sinal freqüente, podendo
estar presente em até 50% dos pacientes. Entretanto,
sua forma generalizada é incomum. Neste trabalho,
relatamos o caso de uma mulher de 49 anos de idade, queixa de sintomas constitucionais, adenomegalia
generalizada e febre de origem indeterminada há 19
meses. Apresentava os seguintes critérios diagnóstico
para LES: distúrbio renal (proteinúria e cilindrúria),
hematológico (pancitopenia), anti-DNA positivo, fator
anti-nuclear (FAN) reagente 1:320 (padrão pontilhado
e homogêneo), serosite (ascite de moderado volume
compatível com transudato) e artralgia. O exame de
tomografia
computadorizada
demonstrou
adenomegalia em quase todas as cadeias toráxicas e
retroperitoneais. Sorologias para HIV, Epstein-Barr (EBV),
hepatite B, hepatite C e sífilis foram negativas. Foi
realizada biópsia de gânglio cervical, que demonstrou
intensa plasmocitose sinusoidal, com hibridização para
EBV negativa e imuno-histoquímica compatível com
padrão policlonal reacional. A paciente apresentou
significativa melhora com corticoterapia. Poucos relatos semelhantes foram encontrados na literatura. Concluímos que o comprometimento extenso dos
linfonodos pode ser causado pela LES em atividade.
Esse achado tem sido relatado como incomum, entretanto sugerimos que seja incluído nos critérios diagnóstico dessa doença.
O lupus eritematoso sistêmico (LES) é o protótipo
das doenças reumáticas auto-imunes. É uma doença
inflamatória crônica, multissistêmica, de causa desconhecida, caracterizada pela presença de diversos autoanticorpos. Evolui com manifestações clínicas
polimórficas, com períodos de exacerbações e remissões. De etiologia não esclarecida, o desenvolvimento da doença está ligado à predisposição genética e
aos fatores ambientais, como luz ultravioleta e alguns
medicamentos (SATO et al., 2002).
O LES afeta, principalmente, mulheres, na idade
fértil, numa proporção de nove a dez mulheres para
um homem (SATO et al., 2002). Sua prevalência tem
sido estimada entre 40 a 200 por 100.000 em
caucasianos e afro-caribenhos, segundo Goldblatt e
Isenberg (2005). A incidência anual global é de aproximadamente seis novos casos por 100.000 pessoas,
para as populações de baixo risco, e de aproximadamente 35 para 100.000 pessoas, para populações consideradas de alto risco (COSTALLAT et al., 2002). Essa
doença pode ocorrer em todas as raças e em todas as
partes do mundo.
Na prática, costuma-se estabelecer o diagnóstico
de LES, utilizando os critérios de classificação propostos pelo American College of Rheumatology (ACR),
que se baseia na presença de, pelo menos, quatro
critérios de onze: eritema malar, lesão discóide,
fotossensibilidade, úlceras orais/nasais, artrite, serosite,
comprometimento renal, alterações neurológicas, alterações hematológicas, alterações imunológicas e
anticorpos antinucleares.
A avaliação laboratorial reforça o diagnóstico quando se observar alterações tais como: leucopenia, anemia, linfopenia, plaquetopenia e alterações do sedimento urinário. De particular importância para o diagnóstico de LES é a pesquisa de anticorpos ou fatores
PALAVRAS-CHAVE
Lupus eritematoso sistêmico. Linfadenopatia.
Adenomegalia generalizada.
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antinucleares (FAN) por imunofluorescência indireta
(IFI), utilizando como substrato as células HEp-2, conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos
de FAN (DELLAVANCE et al., 2003). A positividade desse teste, embora não específico para o diagnóstico de
LES, serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95%) e alto valor preditivo negativo (SATO et al., 2002).
O tratamento do LES envolve diversas medidas tais
como educação, apoio psicológico, atividade física,
dieta adequada, proteção contra luz solar e outras formas de irradiação, abstenção do tabagismo e por fim
medicações, prescritas de forma individualizada.
Por sua vez, a linfadenopatia é um sinal freqüente
no lupus eritematoso sistêmico (LES), podendo estar
presente em até 50% dos pacientes (BLANCO et al.,
1997; EISNER et al., 1996). Apresenta-se em um único
ou múltiplos locais, usualmente nas cadeias cervical,
axilar e inguinal (EISNER et al., 1996). Sua consistência
geralmente é fibroelástica, são indolores e de variados tamanhos de acordo com KITSANOU et al.,( 2000).
Em certas ocasiões, pode ocorrer flutuação e infecção
concomitante, relacionado à atividade da doença
(EISNER et al., 1996). Entretanto, a linfoadenomegalia
generalizada é incomum (KITSANOU et al., 2000),
sendo muitas vezes associada à malignidade.
Neste trabalho, relatamos um caso de uma mulher de meia-idade, com linfadenopatia generalizada
associada ao LES, serosite e nefrite. A importância deste caso está principalmente em sua atipia e no fato de
que os trabalhos atuais têm feito pouca menção a
essa forma de apresentação, inclusive não abordada
nos 11 critérios diagnósticos da ACR.
MATERIAL
E MÉTODOS
Mulher de 48 anos de idade com queixa de emagrecimento (9kg), anorexia, astenia, adenomegalia
generalizada e febre de origem indeterminada há 19
meses. Até então só havia sido avaliada em pronto
socorro. Há 9 meses passou em consulta ambulatorial
com clínico, em que foram descartadas causas infecciosas e reumatológicas, com provas sorológicas negativas (hemocultura, urocultura, VHS, fator reumatóide
e FAN). Há 1 mês, piora da adenomegalia, que de
início acometia região cervical anterior e axilar, agora
presentes em todo o pescoço, região axilar,
submandibular, retroauricular e inguinal. Desde o início do tratamento não havia iniciado qualquer tratamento. Foi então internada no serviço de Clínica MéRev. biociên., Taubaté, v.11, n. 1-2, p. 93-97 , jan,/jun. 2005
dica do Hospital Universitário de Taubaté para investigação.
Não apresentava dados relevantes de história prévia. Ao exame físico, via-se adenomegalia generalizada (gânglios com 3cm aproximadamente, confluentes e endurecidos), envolvendo todas as cadeias superficiais, chamando a atenção o aumento do volume
do pescoço e hepatoesplenomegalia (fígado a 12cm
do rebordo costal direito e baço a 10cm do rebordo
costal esquerdo). Após investigação laboratorial constataram-se os seguintes critérios compatíveis para diagnóstico de LES: distúrbio renal (proteinúria e
cilindrúria), hematológico (pancitopenia), anti-DNA
positivo, fator anti-nuclear (FAN) reagente 1:320 (padrão pontilhado e homogêneo), serosite (ascite de
moderado volume compatível com transudato) e
artralgia.
O exame de tomografia computadorizada demonstrou adenomegalia em quase todas cadeias toráxicas
e retroperitoneais (Fig. 1 e 2). Sorologias para HIV,
Epstein-Barr(EBV), hepatite B, hepatite C e sífilis foram
negativas. Foi realizada biópsia de gânglio cervical,
que demonstrou intensa plasmocitose sinusoidal, com
hibridização para EBV negativa e imuno-histoquímica
compatível com padrão policlonal reacional. A paciente apresentou significativa melhora com pulsoterapia
com metilprednisolona (dose 1g ao dia por 3 dias),
seguido de manutenção com prednisona 40mg ao
dia por 2 meses.
Após esse período, apresentou nova recaída, com
piora da função renal (clearance de 18ml/min), consumo de complemento e acentuação da
linfoadenomegalia e ascite. Devido ao comprometimento renal, procedeu-se biópsia nesse órgão, que
demonstrou nefrite lúpica classe IV (proliferativa
difusa). Por fim, foi realizada pulsoterapia com
ciclofosfamida (1g), com grande melhora clínica, incluindo regressão da adenomegalia, ascite e insuficiência renal.
RESULTADOS
E DISCUSSÃO
A linfoadenomegalia ocorre em aproximadamente 25 a 50% dos pacientes com LES (BLANCO et al.,
1997). Os linfonodos são geralmente de consistência
fibroelástica, indolores, discretos, com tamanho variando de 0,5cm até vários centímetros e usualmente
são detectados nas cadeias cervical, axilar e inguinal
(KITSANOU et al., 2000). A linfoadenomegalia é mais
freqüentemente encontrada no início da doença ou
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associada à atividade da doença, especialmente com
as manifestações cutâneas (SAUMA; NUNES; LOPES,
2004). Ao exame anatomopatológico os linfonodos
revelam áreas de hiperplasia folicular e necrose.
A linfoadenomegalia generalizada com o grau de
acometimento desta paciente é extremamente rara
no LES. Além disso, a linfoadenomegalia hilar no LES
também é rara, enquanto que as apresentações nas
regiões retroesternal, mesentérica e retroperitoneal
não foram relatadas em conjunto, como a primeira
manifestação da doença (KITSANOU et al., 2000). O
caso em questão preencheu os critérios do ACR, em
especial serosite, pancitopenia, FAN positivo, com
biópsia demonstrando padrão policlonal.
O diagnóstico diferencial neste caso incluiu doenças sistêmicas e bacterianas, doenças linfoproliferativas,
sarcoidose e linfadenite de Kikuchi (DANOWSKY, 2003).
Porém, não havia história sugestiva e apresentou
sorologias e culturas negativas. A hibridização para
Epstein-Barr foi negativa. Não foi encontrada evidência que sugerisse tuberculose. A ausência de
granuloma exclui sarcoidose e o padrão policlonal não
é comumente encontrado em doenças
linfoproliferativas (REUSS-BORST, 2005).
A linfadenite histiocítica necrotizante de Kikuchi,
que faz parte do diagnóstico diferencial, foi originalmente descrita no Japão em 1972 e posteriormente
nos Estados Unidos e Europa. A síndrome ocorre mais
freqüentemente em adultos jovens com sintomas de
infecção respiratória superior. A linfadenopatia ocorre
em muitos casos, sendo a adenopatia cervical a mais
comum. O envolvimento generalizado dos linfonodos
é incomum. Os achados histológicos dessa doença
são similares à linfadenopatia histiocítica necrotizante
observada no LES (DANOWSKY, 2003). Entretanto, na
linfadenopatia que acompanha o LES a presença de
granulócitos é usual, enquanto que na linfadenite
histiocítica necrotizante de Kikuchi estão ausentes.
Do ponto de vista histológico, a linfoadenopatia
no LES caracteriza-se por hiperplasia folicular e
paracortical com necrose paracortical. Há predomínio
de plasmócitos e presença de polimorfonucleares, mas
não são necessários para o diagnóstico de linfadenite
lúpica (TABOSA et al., 2001). Na imunofenotipagem,
são encontradas áreas foliculares compostas por células B e interfolicular com áreas heterogênas de células T e histiócitos (SAUMA; NUNES; LOPES, 2004). Em
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nosso caso foi encontrado o padrão policlonal reacional
com predomínio de plasmócitos através do método
por imunoperoxidase, característico do LES.
Fato crucial a ser discutido foi a terapia
medicamentosa. Segundo o novo consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SATO et al., 2002), o
tratamento medicamentoso deve ser individualizado
para cada paciente e dependerá dos órgãos ou sistemas acometidos e da gravidade desses acometimentos. Em pacientes com comprometimento de múltiplos sistemas, o tratamento deverá ser orientado para
o mais grave.
As principais drogas utilizadas são os antimaláricos
(AM) e os glicocorticóides (GC). A dose dos GC varia
de acordo com a gravidade. Neste caso foi utilizada a
dose padrão e 1g de metilprednisolona por 3 dias
consecutivos, principalmente devido ao comprometimento renal e hematológico. A falha terapêutica levou ao uso de ciclofosfamida, um imunossupressor
citostático, usado principalmente nas nefrites
proliferativas (SATO et al, 2002). Sua ação foi também
importante na regressão da linfadenopatia.
O trabalho de Sella e Sato (2004) mostrou que
72% das pacientes com diagnóstico de LES há mais
de cinco anos apresentaram lesões irreversíveis. As
maiores freqüências observadas foram de acometimentos
cardiovasculares,
dermatológicos,
musculoesqueléticos e gonadais. A dose cumulativa
de prednisona foi importante variável associada à presença de lesões irreversíveis em pacientes com LES,
sugerindo a relevância das estratégias para poupar
corticoesteróides. Observou-se, também um possível
efeito protetor das drogas antimaláricas, medicações
que poderiam ter sido usados neste caso.
A importância no tratamento correto do LES está
nas implicações do prognóstico. As causas de morte
no LES podem estar associadas à atividade da doença
e às complicações do seu tratamento, além de outras
causas não relacionadas diretamente com a patologia. Pior prognóstico é reconhecidamente associado
ao acometimento renal e do sistema nervoso central
(APPENZELLER; COSTALLAT, 2004). Neste caso a paciente apresentou melhora da função renal com o tratamento correto, o que melhorou sua sobrevida. No
trabalho de Appenzeller e Costallat (2004) constataram-se as taxas após 1, 5,10 e 20 anos de 96%, 88%,
80% e 75%.
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Figura 1. Tomografia computadorizada de tórax demonstrando nódulos com densidade de partes moles no parênquima pulmonar
(gânglios).
Figura 2. Tomografia computadorizada de abdômen demonstrando líquido livre na cavidade abdominal e presença de adenomegalia
retroperitoneal.
CONCLUSÃO
O comprometimento extenso dos linfonodos pode
ser causado pela LES em atividade. Esse achado tem
sido relato incomum, entretanto sugerimos que seja
incluído nos critérios diagnóstico dessa doença.
ABSTRACT
Systemic lupus erythematosus (SLE) is the
autoimmnue rheumatic disorder prototype. It is a
chronic inflammatory disease, multisystemic, with
unknown cause, characterized by presence of many
autoantibodies. SLE can develop clinical polymorphic
manifestations, with periodical aggravations and
remissions. Lymphadenopathy is a frequent sinal that
can be present until 50% patients, how ever widespread
form is uncommom. In this study we reported a 49
year old woman with constitutional symptoms,
widespread enlarged lymph nodes and unkown fever
origin for 19 months. She had seven signs and symptoms
for SLE diagnosis: systemic manifestations, renal
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manifestations (proteinuria and cylindruria),
hematologic findings (pancytopenia), positive anti-DNA,
positive ANA (dotted and homogeneous pattern),
serositis (mild ascites with transudate) and joint
symptoms.The Computed tomography showed
enlarged lymph nodes in thoracic and retroperitoneal
chains. HIV, Epstein-Barr virus (EBV), hepatitis and
syphilis serologic tests were negative. The biopsy
showed sinusoidal plasmoscitosis, negative EBV
hybridization and policlonal reaction in histochemical
exam.The Patient had significant reply with
corticosteroid therapy. We found few similar reports
in literature. Conclusion: Widespread lymphadenopathy
can be caused by SLE in activity. This finding has been
reported like uncommon, besides we suggest that
lymphadenopathy be included in diagnosis criteria for
SLE.
KEY-WORDS
Systemic lupus erythematosus . Lymphadenopathy.
Widespread enlarged lymph nodes.
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Leonardo Rodrigo Baldaçara
Médico, ex-residente de Clínica Médica do Hospital Universitário de Taubaté.
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CEP: 37500-160- centro- Itajubá -MG
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e-mail: [email protected]
Henrique Pierotti Arantes
Médico, ex-residente de Clínica Médica do Hospital Universitário de Taubaté.
Benedito do Espírito Santo Campos
Médico assistente do serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário de
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Túlio Geraldo Souza e Souza
Médico patologista do Hospital Universitário de Taubaté
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Rev. biociên., Taubaté, v.11, n. 1-2, p.93-97, jan,/jun. 2005
TRAMITAÇÃO
Artigo recebido em: 03/11/2004
Aceito para publicação em: 11/05/2005
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