REQUERIMENTO PARA O LICENCIAMENTO AMBIENTAL no
DEPRN / DUSM
PROCESSO
depto.)
(uso
do
Interessado (empreendimento, no caso de pessoa jurídica ou dados pessoais, no caso de pessoa física)
Razão Social ou Nome
Tipo de documento
DDD
Nº Documento(s)
Telefone (s)
Fax
Email
Inscrição
Recados
Representante Legal do Empreendimento (somente no caso de pessoa jurídica)
Nome
Tipo de documento
DDD
Nº Documento(s)
Telefone
Fax
Email
Recados
Procurador
Nome
Tipo de documento
DDD
Nº Documento(s)
Telefone
Fax
Proprietário do imóvel
Email
Recados
(preencher se diferente do interessado ou representante legal, ou assinalar
quando igual)
Nome
Tipo de documento
DDD
Nº Documento(s)
Telefone
Fax
Email
Recados
Propriedade
Logradouro
Bairro
Município
Loteamento / Condomínio
Cartório de Registro de Imóveis
Matrícula ou Registro
Logradouro
Município
Loteamento / Condomínio
DDD
Complemento
UF
CEP
Quadra / lote
IPTU / ITR
Tipo de propriedade
Dados para contato e correspondência
Bairro
Nº
Nº
Complemento
UF
CEP
Quadra / lote
Telefone
Fax
Email
Recados
Estrutura de Apoio à
Embarcações
Uso de Fogo em
Queima Controlada
Certificado de
Regularidade Florestal
Consumo
de
Produtos Florestais
Associação
de
Reposição Florestal
Escoamento
de
Produtos Florestais
Certidão de Multas
Desembargo
Mineração
Certidões e Cadastramentos
Pesquisa Mineral
Desmembramento,
Desdobro, Fracionamento,
Loteamento, Condomínios
Plano de Manejo
Limpeza de Lagos,
Desassoreamento,
Intervenções em Corpos
d´Água
Exploração de Várzea
Residência
Indústria
Comércio, Serviço, Uso
Institucional, Cabine e
Torre de
Telecomunicações
NATUREZA (assinale abaixo a natureza da intervenção / solicitação)
Interferências em Recursos Naturais
SIM
Observações
NÃO
Haverá supressão de vegetação nativa?
Haverá corte de árvores isoladas?
em faixa marginal a curso
d’água
próximo a represa ou
reservatório
Haverá intervenção em
ao redor de lagos e lagoas
área de preservação
permanente?
ao redor de nascente
A quantos metros?
A quantos metros?
A quantos metros?
A quantos metros?
em topo de morro
em declividade superior a
45º
Haverá intervenção em várzea ou fundo de vale?
Haverá intervenção em curso d’água (barramento,
desvio, etc.)?
Haverá intervenção em Área de Proteção aos
Mananciais?
Haverá intervenção na Serra do Itapeti?
Haverá intervenção em Área de Proteção Ambiental?
Qual?
O imóvel ou atividade foi alvo de alguma infração
ambiental?
Órgão
Nº do processo
Saneamento (somente no caso de área de proteção dos mananciais - APM)
Coleta de lixo
Coleta de esgoto
Tratamento de esgoto
Abastecimento de água
Observações :
Declaro, sob as penas da Lei, que as informações prestadas neste requerimento são verdadeiras,
assim como as fotos e todos os documentos anexos, que entrego juntamente com este, e que tenho o
conhecimento de que obras ou atividades só poderão ser iniciadas após o seu licenciamento junto aos
órgãos competentes municipais, estaduais e fedeis.
Nestes termos, peço deferimento.
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Local e data
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Assinatura