HM Cardoso Fontes
Serviço de Cirurgia Geral
Sessão Clínica
Hipercolerese e corpo
estranho na via biliar em
DOVBIH
Welington Luiz da Silva Pereira
Introdução
A bile e sua
composição
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Fisiologia molecular
da formação de bile




Sais biliares
Glutationa e seus conjugados
Passagem osmótica de água e
eletrólitos transmembrana
Bile iso-osmolar e eletroneutra em
relação ao plasma
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Sistemas de transporte
hepatocelular e
colangiocelular
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Formas de obtenção de
sais biliares

Na+-dependentes

Na+-independentes
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Canal sódio-dependente






Polipeptídeo cotransportador de sódiotaurocolato (NTCP)
Proteína exclusivamente expressada no
fígado
Localizado na membrana baso-lateral
Responsável pela obtenção de sais biliares e
outros componentes colefílicos
80% do taurocolato utilizado pelo fígado
Menos de 50% do colato
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Canal sódio-independente



Polipeptídeos
transportadores
de
aníons
orgânicos
(OATPs)
bromossulfaleína
Papel central no clearance de aníons
orgânicos e drogas pelo hepatócito
Transportador de cátions orgânicos tipo
1 (hOCT 1) – tetra-etilamônio
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
A secreção canalicular
de bile





Homólogos da Glicoproteína P multidroga
resistente (MDR)
Processo dependente de ATP
BSEP (bile salt export pump)
Proteína exclusivamente presente no fígado
O transporte canalicular de bile é etapa
limitante do processo de secreção de sais
biliares
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Sais biliares e
função hepática


O aumento da concentração de sais
biliares no soro é o mais precoce e
mais específico indicador de disfunção
hepática
Cirrose
biliar
primária,
colangite
esclerosante primária, hepatites virais
agudas e cirrose
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Estrutura celular normal
do hepatócito
Hepatócito na
colestase
Alterações causadas
pela colestase






Alterações estruturais de citoesqueleto
Alterações intra-celulares da homeostase do
cálcio
Mudança na polaridade das membranas do
hepatócito e colangiócito
Redução
da
expressão
de
proteínas
transmembrana como as MDR2
Depleção intra-celular de ATP
Formação de espécies ativas de oxigênio
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Histologia da colestase
Por que ocorre a
hipercolerese?
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
TEORIA
OSMÓTICA
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Teoria osmótica
• Os ácidos biliares aumentam a pressão
osmótica no lúmen canalicular
• Água e íons se difundem para o lúmen
canalicular por gradiente de pressão
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Teoria osmótica




Discussões
Fluxo de água e íons deveria ser
proporcional ao débito de sais biliares na bile
O fluxo de bile formado por unidade de ácido
biliar secretado deve corresponder a
atividade colerética aparente
A
atividade
colerética
aparente
é
inversamente proporcional à capacidade de
formação micelar
Hoffman e cols, 1984 Am J Physiol
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
O que são
micelas???
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
As micelas


As
micelas são
polimoleculares
agregados
A atividade osmótica depende do
número de partículas na solução
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Tipos de ácidos
biliares




Ácidos biliares que não formam micelas
Ex. Deidrocolato
Ácidos biliares com alta concentração
micelar crítica
Ex. Norcolato
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Teoria osmótica
• Capacidade
colerética
é
inversamente
proporcional à capacidade micelar
• Ácidos biliares bivalentes e outros íons
orgânicos bivalentes devem ter atividade
colerética aparente maior que ácidos biliares
monovalentes
• Fluxo de bile tem relação linear com secreção de
bicarbonato
• Hipercolerese está associada a aumento da
excreção e concentração de bicarbonato na bile
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Atividade colerética
aparente
Taurocolato 7-10 mL de bile/mmol ácido
biliar secretado
Ursodeoxicolato 30 mL/mmol
Norursodeoxicolato 91 mL/mmol
Norquenodeoxicolato 220 mL/mmol
Palmer e cols, Am J Physiol
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Qual a origem do
bicarbonato secretado
em resposta à presença
dos ácidos biliares
hipercoleréticos?
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Duas hipóteses

Estimulação à produção de bicarbonato
pelo hepatócito

Teoria do shunt cole-hepático
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Produção de HCO3
pelo hepatócito
Ursodeoxicolato
Ativa transportador Na/H
Secreção biliar de HCO3
Sistema antiport Cl/HCO3
Moseley e cols, 1985 J Clin Inv
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Teoria do shunt
cole-hepático
Sais biliares não conjugados
Recebem H+ do composto H2CO3 gerando HCO3
Acido biliar ligado ao próton é muito mais
lipofílico que o ácido biliar na forma ionizada
Este é reabsorvido pelas células epiteliais do
ducto biliar, retornando ao hepatócito e
formando HCO3- a cada ciclo
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Teoria do shunt
cole-hepático
Discussão:
• Hipercolerese geralmente é observada
quando são encontrados sais biliares
não conjugados na bile, e nunca
encontrada quando se observam sais
biliares na forma conjugada
Hoffman e cols, 1986
Gastroenterology
Hipercolerese
e corpo estranho
na via biliar em DOVBIH
Teoria do shunt
cole-hepático
Discussão:
• Manobras utilizadas para suprimir o
aparecimento desses sais na forma não
conjugada inibem a hipercolerese e a
secreção de bicarbonato
Lake e cols, 1988 Gastroenterology
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Teoria do shunt
cole-hepático
Discussão:
• Experimentos com perfusão retrógrada
e anterógrada de sais biliares
mostraram que o ursodeoxicolato é
absorvido nos ductos bilares em uma
extensão significativamente maior que
outros sais não hipercoleréticos
Farges e cols, 1989 Am J Physiol
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Manejo do paciente
com hipercolerese
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Manejo
Principais problemas do paciente com
débito biliar aumentado
•
•
•
•
•
•
•
Desidratação
Hipotensão ortostática
Azotemia pré-renal
Hiponatremia
Hipocloremia
Hipercalemia
Acidose metabólica
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Tratamento






Correção volêmica
Reposição eletrolítica
Correção da acidose
Reintrodução de bile
Uso da somatostatina
Drenagem biliar interna
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Tratamento
Reintrodução de bile




Diminuir a desidratação
Corrigir mais facilmente as alterações
eletrolíticas
Diminuir a endotoxemia
Diminui as chances de complicação por
sepse
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Tratamento
Somatostatina


Peptídeo distribuído no sistema nervoso
central, periférico e autonômico, nas
células D do trato gastrintestinal, no
pâncreas e outros órgãos periféricos
Inibe a secreção de hormônios e vários
polipeptídeos intestinais: gastrina, VIP,
polipeptídeo pancreático, secretina,
motilina, insulina, glucagon, GH, TSH
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Tratamento
Uso da somatostatina
Anderden, H. B. & cols, 1996 Dinamarca
• 7 pacientes (5m e 2h) com obstrução maligna das
vias biliares utilizando drenagem externa
• Infusão contínua de somatostatina-14 na dose de
250mg/h (3,5-7,1mg/h/kg)
• Reduziu significativamente a perda diária de bile em
média de 473 mL a 140 mL - 41% redução (p=0,01)
• Reduziu a perda diária de colesterol, triglicerídeos,
sódio,cloro, potássio, cálcio e magnésio
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Tratamento
Redução da
secreção biliar
após
administração
de
somatostatina
Hipercolerese em
paciente com
coledolitíase portador de
diabetes mellitus
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Hipercolerese e
DM
Frimam, S. & cols, 1989 Lidköping, Suécia






Relato de 1 caso:
Mulher, 48 anos
Hipertensa e diabética
Uso de insulina regular
Vesícula
escleroatrófica,
com
hipomotilidade,
contendo três cálculos e inúmeros cálculos no
colédoco
Colecistectomia, coledolitotomia e coledocostomia
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Hipercolerese no
pós-operatório
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Ativação da secreção biliar
independente de sais
pela insulina
Insulina ativa
Transportador GSH
Glutationa na luz do ducto biliar
Estimula a colerese
Hipercolerese e corpo estranho na via biliar em DOVBIH
Experiência do Serviço




3 pacientes com drenagem biliar
externa;
1 Adenocarcinoma de vesícula biliar;
1 Pancreatite crônica de origem
alcoólica com obstrução total;
1 coledocolitíase
R.G.S. ♀
Ca de vesicula biliar
3500
Volume de bile (mL)
3000
2500
SMT
2000
1500
1000
500
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Dias de pos-operatorio
E.C. ♂
Coledocolitiase
3500
Volume de bile (mL)
3000
SMT
2500
2000
1500
1000
500
0
1
2
3
4
5
6
Dias de pos-operatorio
7
8
9
A.F.S. ♂
Pancreatite cronica
3000
Volume de bile (mL)
2500
SMT
2000
1500
1000
500
0
1
2
3
4
5
6
Dias de pos-operatorio
7
8
9
Conclusão
• A hipercolerese é uma patologia rara
identificada como um mecanismo pósobstrutivo que pode levar a distúrbios
metabólicos e hemodinâmicos graves.