Ensaios e Ciência
Ciências Biológicas,
Agrárias e da Saúde
Vol. XIII, Nº. 1, Ano 2009
Christiano Bertoldo Urtado
Faculdade Integração Tietê - FIT
[email protected]
Claudio de Oliveira Assumpção
Centro Universitário Anhanguera
UNIFIAN - unidade Leme
[email protected]
Thiago A. I. Norberto Santos
Centro Universitário
UNIMÓDULO/UNICSUL
[email protected]
ÍNDICE TORNOZELO BRAÇO: SUA RELAÇÃO
COM ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS E INDICAÇÃO
COMO UM COMPONENTE DE AVALIAÇÕES
FÍSICAS
RESUMO
O ITB (índice tornozelo braço) baseia-se na idéia de que há uma diferença
entre as pressões arteriais entre membros superiores (MMSS) e membros
inferiores (MMII). Esta diferença, seguindo um padrão já estipulado, vem
sendo utilizada na detecção de doença arterial obstrutiva periférica. O
objetivo desta pesquisa foi verificar a existência desta diferença, correlacionála com outras avaliações já consolidadas na literatura, oferecendo
informações sobre prováveis problemas cardiovasculares. O índice de
significância foi considerado abaixo do adequado para pesquisas científicas,
mas, por se tratar de um teste rápido, de fácil reprodutibilidade e de baixo
custo vem sendo utilizado em hospitais como avaliação diagnóstica; tal fato
nos leva a sua indicação como fator integrante em avaliações físicas.
Palavras-Chave: doença arterial periférica; ITB; atividade física; avaliação.
ABSTRACT
The AAI (ankle-to-arm index) are based on the idea that states that there is a
difference in the blood pressure ratio in the upper limbs (MMSS) and the
lower limbs (MMII). This difference, according to a standard previously set,
has been used to diagnose peripheral arterial disease. The objective of this
research was to validate the existence this difference, and if it does exist,
correlate it with other evaluations already available in the literature; which
can provide information about probable cardiovascular conditions. The
significant index was to consider bellow of adequate for scientific research,
and furthermore, because it’s to be as fast test, easy to reproduce and a lower
price come to being to used in hospitals as a diagnosis evaluations; such fact
come us the your indication as integral part in physical evaluations.
Keywords: peripheral arterial disease; ABI; physical activity; evaluations.
Anhanguera Educacional S.A.
Correspondência/Contato
Alameda Maria Tereza, 2000
Valinhos, São Paulo
CEP 13.278-181
[email protected]
Coordenação
Instituto de Pesquisas Aplicadas e
Desenvolvimento Educacional - IPADE
Artigo Original
Recebido em: 08/02/2009
Avaliado em: 14/8/2009
Publicação: 25 de novembro de 2009
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Índice tornozelo braço: sua relação com índices antropométricos e indicação como um componente de avaliações físicas
1.
INTRODUÇÃO
Na atualidade as doenças do coração estão entre as que resultam os maiores índices de
mortes em inúmeros países, inclusive no Brasil, levando o indivíduo se não a morte, a
uma invalidez parcial ou total (SIMÃO et al., 2002).
Há diversos tipos de deficiência cardíaca, tais como, Doença Arterial Periférica
(DAP), Arritmia, placa de Ateroma, entre outras, assim como muitos também podem ser
os fatores que acarretam estes problemas, como por exemplo temos o tabagismo,
sedentarismo, obesidade (MENDES et al., 2006).
Frente a esses indicativos, se faz cada vez mais necessário à obtenção de métodos
de prevenção e diagnósticos a estas doenças; dentre outros métodos diagnósticos
encontram-se ultra-som, ecocardiograma e angiografia por ressonância magnética;
exames em que são observadas todas as funcionalidades cardíacas, com a intenção de
detectar quaisquer disfunções em suas estruturas (câmaras cardíacas, grandes vasos
sanguíneos, aurículas, ventrículos e válvulas) (FOPPA; RIBEIRO; CLAUSELL, 2001).
Porém tratam-se de exames de grande valor financeiro, não sendo acessível a
grande parte da população, que tem como opção esperar o atendimento pelo Sistema
Único de Saúde (SUS).
Sabendo-se da extrema importância de um diagnóstico em tempo hábil para a
realização de um tratamento eficaz, este estudo pesquisou a utilização de um método
rápido, prático, barato e acessível à população e de fácil reprodutibilidade, o chamado
Índice Tornozelo Braço (ITB), Índice Braço Pé (IBP) ou ainda Índice Tornozelo Braquial
(ITB) (WITTKE et al., 2007).
A essência desse índice é a mesma, independentemente da nomenclatura, em que
por meio da aferição da pressão arterial (PA) na região da artéria umeral em membro
superior (MS) e da Artéria do Tornozelo (Artéria Tibial Anterior) em membro inferior
(MI), sugere-se que em condições normais a pressão sistólica dos Membros Inferiores
(MMII) é mais elevada em relação aos Membros Superiores (MMSS), salvo na presença de
algumas doenças cardiovasculares, quando a pressão sistólica é menor para MMII e a
pressão diastólica é semelhante para o mesmo seguimento (SCHMIDT; PAZIN FILHO;
MACIEL, 2004).
Tal redução de pressão deve-se a presença de obstruções arteriais, que por sua
vez levam ao diagnóstico de Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) (WITTKE et
al., 2007).
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Outra vantagem é o fato de se tratar de um método não invasivo (GABRIEL et
al., 2007), ou seja, não invade a integridade física do paciente, ausentando ou diminuindo
consideravelmente o estresse gerado ao paciente pelo teste em si.
O ITB é importante para a detecção da DAOP em sua fase assintomática, pois,
uma pessoa portadora desta doença possui uma chance de cinco a sete vezes maior de
sofrer um infarto do miocárdio e de ter uma ocorrência de acidente vascular cerebral,
comparada a uma pessoa que não sofre da doença (Sociedade Beneficente Israelita
Brasileira Hospital Albert Einstein, 2007).
Frente a estas considerações, a qualidade de vida desses indivíduos é afetada, e
quando falamos em qualidade de vida não podemos deixar de lado a questão da
atividade física, visto que esta ao se tornar um hábito constante no dia-a-dia das pessoas
trará benefícios baseados em alterações fisiológicas e psicológicas (SANTOS et al., 2006).
Dentre as melhoras citadas acima estão as cardiovasculares, como, benefícios
circulatórios periféricos, pressão arterial em repouso com melhor controle, perfil lipídico
otimizado (NÓBREGA, 1999 citado por SANTOS et al., 2006), mantendo assim uma
relação direta com os resultados do ITB, como foi relatado por Pereira e Maldonado
(2007), em estudo correlacional entre ITB e indicadores das cavidades esquerdas do
coração (como diâmetro e massa do ventrículo esquerdo).
Os resultados obtidos por meio do ITB foram correlacionados com o Índice de
Massa Corporal e pela Relação Cintura Quadril, já conhecidos e devidamente validados,
considerados índices preditores de gordura corporal e com alta correlação com doenças
Cardiovasculares (OLIVEIRA FILHO; SHIROMOTO, 2001).
2.
OBJETIVO
2.1. Objetivo geral
Por meio de avaliação da P.A. de um grupo de adolescentes ativos fisicamente, avaliar se
há realmente diferença entre as pressões arteriais diastólicas e principalmente sistólicas
entre as mensurações de MI e MS, segundo o que se preconiza para a utilização deste
índice (ITB).
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Índice tornozelo braço: sua relação com índices antropométricos e indicação como um componente de avaliações físicas
2.2. Objetivos Específicos
Relacionar os resultados com dados obtidos pelos índices já consolidados na literatura
(IMC e RCQ).
Propor o uso do ITB como um dos parâmetros nas avaliações físicas,
principalmente antes do início de um período de treinamento.
3.
MATERIAL E MÉTODO
3.1. Casuística
Neste estudo foram escolhidos adolescentes considerados como ativos pelo questionário
IPAQ (Questionário Internacional de Atividade Física), visto a relevância das adaptações
benéficas cardiovasculares promovidas pela prática de exercícios físicos regulares e
sistematizados.
Foram avaliados 13 (treze) adolescentes do sexo masculino, com média de idade
de 16,69 ±1,31 anos, do município de Caraguatatuba-SP.
Todos os indivíduos preencheram dados referentes ao IPAQ na forma curta,
versão 8, validado no Brasil (MATSUDO et al., 2001), realizaram aferição da P.A em
membro superior direito(MSD) e membro inferior direito (MID), RCQ (Relação Cintura
Quadril), e IMC (peso/ altura).
3.2. Métodos
Todos os participantes assinaram um termo de consentimento e preencheram o
questionário IPAQ (versão curta) antes do início das aferições, aqueles menores de 18
anos tiveram o termo de consentimento assinado por um adulto responsável.
Foi utilizada uma balança antropométrica Filizola, estetoscópio, fita métrica e
uma maca, em um ambiente tranqüilo com temperatura ambiente.
Com o objetivo de baratear ainda mais a avaliação do ITB, não foi usado Doppler
e sim um esfigmomanômetro aneróide calibrado corretamente, pois conforme estudo de
Kawamura (2008) com este aparelho há 90,07% de eficiência nas mensurações.
Na tentativa de serem evitados erros metodológicos tomou-se por base o
Guidelines de 1951 do American Heart Association no qual é defino que a largura do
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manguito deve ser 20% maior que o diâmetro do braço que corresponde à razão
circunferência braquial/largura do manguito de 0,40 (BORDLEY et al., 1951).
As medidas da P.A. foram realizadas em decúbito dorsal, com repouso de 10
minutos antes da avaliação que foi realizada por 03 vezes em cada indivíduo com
intervalo de 1 minuto entre uma aferição e outra, onde a média foi tirada e usada como
referencial para se obter o Índice Tornozelo Braço (ITB) a partir da seguinte equação ITB=
PAS MI/ PAS MS (PAS MI= pressão arterial sistólica membro inferior/ PAS MS= pressão
arterial sistólica membro superior) (PEREIRA; MALDONADO, 2007), onde os valores
normais de ITB variam entre 0,91 e 1,3 mmHg (WITTKE et al., 2007).
Os pontos de aferição escolhidos foram Artéria Braquial para membro superior e
Artéria Tibial Anterior para membro inferior (ARAÚJO; GUIMARÃES, 2003).
A metodologia utilizada para mensuração é amplamente usada por profissionais
da área da saúde, tendo uma padronização bem definida pela literatura (HEALD et al.,
2006; FISHER et al., 2008; GRENON et al., 2009; RICHART et al., 2009).
Para MMSS utilizou-se um esfigmomanômetro aneróide com o manguito
posicionado de forma confortável, ajustados nos braços, na mesma altura, acima do
maléolo cubital com o “cuff” direcionado para o trajeto da artéria braquial de cada
membro. O estetoscópio foi posicionado sobre a artéria braquial logo abaixo do
esfigmomanômetro (KAWAMURA, 2008).
Para MMSI utilizou-se um esfigmomanômetro aneróide com o manguito
específico para MI posicionado acima do maléolo inflado a 20mmhg acima da PAS com o
“cuff” direcionado para o trajeto da artéria tibial posterior, para aferição das pressões
sistólicas de cada MI. O Estetoscópio foi posicionado sobre as artérias tibial posterior e
dorsal do pé abaixo do esfigmomanômetro (CUNHA-FILHO et al., 2007).
O cálculo do IMC foi obtido por meio de uma balança da marca Filizola, os dados
referentes ao peso e estatura dos indivíduos foram atribuídos na seguinte fórmula
IMC=peso (kg)/estatura² (m), para obtenção do IMC (OLIVEIRA FILHO; SHIROMOTO,
2001).
O RCQ foi aferido com o auxílio de uma fita métrica, mensurando a cintura na
região logo acima da cicatriz umbilical, e o quadril na região glútea, os resultados deste
índice foram obtidos pela equação RCQ=cintura/quadril (PICON et al., 2007).
Toda parte estatística, dentre elas, média, correlação, desvio padrão e índice de
significância foram feitos por meio do software SPSS for Windows e para todos os cálculos
foi fixado um nível crítico de 5%.
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Índice tornozelo braço: sua relação com índices antropométricos e indicação como um componente de avaliações físicas
4.
RESULTADOS
Mediante as avaliações realizadas observa-se no Gráfico 1, alteração na pressão arterial ao
longo da árvore arterial, um aumento na P.A., principalmente P.A. Sistólica, de MI em
relação ao MS avaliado, tendo como valores de pressão arterial sistólica (PAS) 117,53 ±4,48
para MS e 124,20 ±6,62 para MI, pressão arterial diastólica (PAD) 71,17 ±6,57 para MS e
74,35 ±5,66 para MI.
Pressão Arterial(mmHg)
Diferença entre P.A. de MS e MI
140
124,2
117,53
120
100
74,35
71,17
80
60
1
PAS MS
PASPAD
MS MS2
PAS MI3
PAD MS
4
PAD MI
Mensurações
Gráfico 1 – Alteração na pressão arterial ao longo da árvore arterial.
Médias e desvio padrão referentes à Pressão Arterial Sistólica de Membro
Superior (PAS MS) e Membro Inferior (PAS MI), e Pressão Arterial Diastólica do Membro
Superior (PAD MS) e Membro Inferior (PAD MI).
O Quadro 1 revela a média e desvio padrão dos resultados obtidos em relação
aos índices de massa corporal 21,43 ±3, 44, cintura-quadril 0,82 ±0,04 e Índice Tornozelo
Braço 1,05 ±0,03.
Quadro 1 – Características antropométricas e Pressão Arterial1.
Índices
Média
Desvio Padrão
RCQ
0,823846
0,043501
IMC
21,43923
3,441735
ITB
1,054615
0,031521
1 Quadro de médias e desvio padrão dos dados obtidos nesta pesquisa referentes ao Índice de massa corporal (IMC),
Relação Cintura x Quadril (RCQ) e índice Tornozelo Braço (ITB).
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O IMC refere-se a um teste simplório e comum que serve como indicativo para a
classificação de indivíduos separados da seguinte forma: abaixo do peso, peso ideal e
obesidade. Já a RCQ é considerada um bom parâmetro para estimar indivíduos com
doença cardiovascular (PICON et al., 2007).
O Quadro 2 mostra os resultados obtidos pela correlação dos índices
mensurados neste trabalho (Relação Cintura/Quadril, Índice de Massa Corporal e Índice
Tornozelo Braço).
Quadro 2 – Correlação e significância com índices antropométricos2.
5.
Correlação(r)
Índices
Significância(p)
0,669503
RCQ X IMC
0.0123
0,523289
ITB X IMC
0.0664
0,320233
ITB X RCQ
0.2861
DISCUSSÃO
O ITB é de grande valia para a detecção da DAOP, pois é extremamente importante um
diagnóstico em tempo hábil para a realização de um tratamento adequado. Mostrou-se
também como um método rápido, prático, barato e acessível à população e de fácil
reprodutibilidade.
De acordo com Richart et al. (2009) o ITB apresenta-se significativamente
reprodutível sendo que a diferença absoluta e percentual (p=0,64) entre as duas medidas
foram 0,005 unidades (95% intervalo de confiança) e 0,60.
Como citado anteriormente, o objetivo geral deste trabalho foi à averiguação de
como se comporta a P.A. ao longo de nossa árvore arterial, detectando diferenças
pressórias entre MMII e MMSS, a partir da mensuração das P.A. sistólicas e diastólicas do
hemicorpo direito, MI e MS em um n=13. Os resultados demonstraram a existência de
uma pressão aumentada em MMII, o que vai ao encontro dos resultados obtidos por
Pereira e Maldonado (2007) em que foi analisada a P.A. (Umeral e Tibial) em 197 atletas, e
os valores pressórios de MMII foram maiores quando comparados aos valores de MMSS,
tanto na diástole como principalmente na sístole.
Como observado no Gráfico 1, houve diferença entre as P.A. de MI e MS, fato
este deve-se a um fator denominado Velocidade de Onda Pulsátil (VOP), que aumenta
conforme se distancia da artéria principal e maior calibre (Aorta), gerando assim, maior
Quadro de correlação e significância entre os dados obtidos sobre Índice Tornozelo Braço (ITB), Índice de massa corporal
(IMC) e Relação Cintura-Quadril (RCQ).
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Índice tornozelo braço: sua relação com índices antropométricos e indicação como um componente de avaliações físicas
pressão arterial sistólica conforme aumenta-se a distância do coração (BORTOLOTTO;
SAFAR, 2006).
Em estudo recente Pereira e Maldonado (2007) explicam que esta diferença na
pressão é ocasionada devido a um aumento na amplitude da onda de pulso entre a aorta
central e artérias periféricas, e como conseqüência determina um incremento sistólico de
pressão. Podemos citar mais um fator indicativo a estas alterações de P.A. em membros
inferiores, pois se trata de uma área vascularizada por artérias musculares, que recebem
uma resistência vascular causada por forças mecânicas contrárias ao fluxo de sangue
aumentando a velocidade de propagação desta onda, consequentemente a PAS
(BORTOLOTTO; SAFAR, 2006).
A amostra referenciada no Quadro 1 mostrou-se dentro dos padrões de um IMC
e RCQ ideais (Worl Health Organization - WHO, 1995; 2000; 2004), assim como os valores
de ITB estavam dentro do padrão indicado como normal (WITTKE et al., 2007). Baseado
neste pressuposto temos também índices normais de ITB nesta coleta. Pensando em
exercício físico estes valores vão ao encontro com o resultado obtido pelo IPAQ, onde
todos os indivíduos da amostra foram considerados como ativos, contando assim com
grandes chances de serem portadores das adaptações benéficas causadas pelo exercício.
Em relação à prática de atividade física e sua correlação com ITB, Pereira e
Maldonado (2007) realizaram um estudo com n=50, onde o objetivo foi avaliar a relação
entre ITB e indicadores de adaptações benéficas nas cavidades esquerdas do coração
(como diâmetro e massa do ventrículo esquerdo) a partir de avaliações de ecocardiograma
em atletas, no qual o resultado obtido pelos pesquisadores por meio de correlação
corroborou para uma associação entre os índices.
Comparando o ITB com a avaliação do risco cardiovascular, Wittke et al. (2007)
confeccionou um artigo de revisão onde cita como a presença da obstrução arterial em
MMII é capaz de produzir uma diminuição da P.A. nos locais distantes da lesão,
acarretando uma queda nos valores sistólicos do tornozelo, e assim valores de ITB
reduzidos, usando como exemplo o estudo de Newman, Siscovick, Manolio et al. (1993),
onde após 6 anos de acompanhamento de um n=5084, o ITB demonstrou associação
inversa significativa com a presença de fatores de risco cardiovascular e doença
cardiovascular.
Quanto aos objetivos específicos, sobre a correlação e índice de significância dos
índices trabalhados neste estudo, quando comparado a outros índices antropométricos,
onde todos os resultados são classificados como correlação positiva, sendo considerada
evidente quando a razão (r) se aproximar de 1 (SILVA et al., 1993), mas em relação ao
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índice de significância o ITB não obteve valores adequados aos padrões, tal resultado
deve-se ao fato de o IMC ser considerado um teste não muito fidedigno, e o RCQ tratar-se
de um índice de aferição em regiões diferentes daquelas utilizadas no ITB.
Com base nestas informações esclarecemos algumas das relações deste índice
com a prática constante de exercício físico, doença arterial obstrutiva periférica e outros
índices já validados na literatura. A partir daí, é sugerida sua utilização como um índice
complementar em avaliações físicas.
6.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Devido às relações com outros índices referidos nesta e em outras pesquisas já citadas, por
manter associação inversa significativa com a presença de fatores de risco cardiovascular
e doença cardiovascular, por seu baixo custo (lembrando que este estudo foi realizado
com esfigmomanômetro ao invés de Doppler vascular, com a intenção de baixar os custos,
já que sua eficácia foi comprovada em outro estudo já citado), fácil aplicação e rapidez nas
avaliações o ITB será de grande valia se integrado como forma de avaliação antes de
qualquer iniciação ao trabalho físico, seja em academia, escola, grupos de treinamento etc.
Sugere-se que essa prática seja repetida em futuras pesquisas para consolidar a
utilização deste indicativo e a sua relação com o exercício físico.
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Ensaios e Ciência: C. Biológicas, Agrárias e da Saúde • Vol. XIII, Nº. 1, Ano 2009 • p. 7-18
Claudio de Oliveira Assumpção, Christiano Bertoldo Urtado, Thiago A. Intrieri Norberto Santos
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SIMÃO, M.; NOGUEIRA, M. S.; HAYASHIDA, M.; CESARINO, E. J. Doenças cardiovasculares:
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Acesso em: 23 jun. 2008.
ANEXO
Questionário IPAQ
Nós estamos interessados em saber que tipos de atividade física as pessoas fazem como parte do
seu dia a dia. As perguntas estão relacionadas ao tempo que você gasta fazendo atividade física na
ÚLTIMA semana. As perguntas incluem as atividades que você faz no trabalho, para ir de um
lugar a outro, por lazer, por esporte, por exercício ou como parte das suas atividades em casa ou
no jardim. Suas respostas são MUITO importantes. Por favor responda cada questão mesmo que
considere que não seja ativo. Obrigado pela sua participação!
Para responder as questões lembre que: atividades físicas VIGOROSAS são aquelas que
precisam de um grande esforço físico e que fazem respirar MUITO mais forte que o normal
atividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum esforço físico e que fazem
respirar UM POUCO mais forte que o normal.
Para responder as perguntas pense somente nas atividades que você realiza por pelo
menos 10 minutos contínuos de cada vez:
1a) Em quantos dias da última semana você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos em
casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de um lugar para outro, por lazer, por
prazer ou como forma de exercício?
dias: _____ por SEMANA
( ) Nenhum
1b) Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo no total
você gastou caminhando por dia?
horas: ______ minutos: _____
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Índice tornozelo braço: sua relação com índices antropométricos e indicação como um componente de avaliações físicas
2a) Em quantos dias da última semana, você realizou atividades MODERADAS por pelo menos 10
minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar, fazer ginástica
aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos leves, fazer serviços domésticos na casa, no
quintal ou no jardim como varrer, aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade que fez
aumentar moderadamente sua respiração ou batimentos do coração (POR FAVOR NÃO INCLUA
CAMINHADA).
dias _____ por SEMANA
( ) Nenhum
2b) Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos,
quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?
horas: ______ minutos: _____
3a) Em quantos dias da última semana, você realizou atividades VIGOROSAS por pelo menos 10
minutos contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica aeróbica, jogar futebol, pedalar
rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer serviços domésticos pesados em casa, no quintal ou
cavoucar no jardim, carregar pesos elevados ou qualquer atividade que fez aumentar MUITO sua
respiração ou batimentos do coração.
dias: _____ por SEMANA
( ) Nenhum
3b) Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos contínuos
quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?
horas: ______ minutos: _____
Christiano Bertoldo Urtado
Possui Licenciatura plena em Educação Física pela
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita
Filho (2003) e mestrado em Educação Física pela
Universidade Metodista de Piracicaba (2006).
Claudio de Oliveira Assumpção
Possui
graduação
em
Educação
Física,
especialização em Fisiologia do Esforço e mestrado
em Educação Física pela Universidade Metodista
de Piracicaba (1999, 2001 e 2006 respectivamente).
Thiago A. Intrieri Norberto Santos
Possui graduação em Educação Física e
Especialização Lato-Sensu em Fisiologia Humana
e do Exercício pelo Centro Universitário
UNIMÓDULO/UNICSUL.
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