- Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
Campus Universitário Darcy Ribeiro – Asa Norte – Brasília- DF CEP: 70910-900
Fone: (61)3107-1976/3107-1760. E-mail: [email protected]
FORMULÁRIO PARA CADASTRO DE EXAMINADOR EXTERNO
CATEGORIA: ( ) Docente Credenciado ( ) Discente ( ) Participação de bancas
examinadoras( ) Pesquisador Associado ( ) Outros
DADOS PESSOAIS
Nome:___________________________________________________________
Data de Nascimento:____/____/_____Naturalidade: ______________________
Identidade:____________Órgão
Expedidor:____-___
Data
de
Expedição:
___/___/____
CPF/Passaporte:_____________________Nacionalidade:
_______________________
Somente para servidores na FUB:
a) Matrícula na FUB: _______________________________________
b)
Centro
de
Custo
de
lotação
na
UnB:
_______________________________________
Endereço
Residencial_____________________________________________________
Cidade:
______________________________________
CEP:
___________-
________
Telefone Residencial: (_____) ____________________________
Telefone Comercial: (_____)_______________ FAX: (_____)________-________
Telefone
Celular:
(_____)_______________e-mail:
_____________________________
FORMAÇÃO ACADÊMICA
Graduação
Curso: __________________________________________________________
Instituição:________________________________________________________
País: __________________ Mês e ano de conclusão: ____________________
Titulação Máxima
( ) Especialização ( ) Mestrado ( ) Doutorado
- Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
Campus Universitário Darcy Ribeiro – Asa Norte – Brasília- DF CEP: 70910-900
Fone: (61)3107-1976/3107-1760. E-mail: [email protected]
Área de Conhecimento:_____________________________________________
Instituição: _______________________________________________________
País:____________________ Mês e ano de conclusão: ___________________
Docente: ( ) Livre Docente ( ) Pós-Doutorado
ATIVIDADES ATUAIS
Vínculo com Instituições de Ensino Superior:
Tipo de Vínculo: ( ) empregatício ( ) sem vínculo empregatício ( ) outros
Cargos/Funções/Posições:_________________________________________
Instituição:________________________________________________________
( ) De ensino e pesquisa ( ) pública ou estatal ( ) privada
Endereço: ________________________________________________________
Cidade: ____________________UF:____________ CEP: __________-_______
Telefone: (____)____________________FAX: (____) _____________________
Outras Instituições/Empresas
Tipo de Vínculo: ( ) empregatício ( ) sem vínculo empregatício ( ) outros
Cargos/Funções/Posições:___________________________________________
Instituição: _______________________________________________________
( ) De ensino e pesquisa ( ) pública ou estatal ( ) privada
Endereço: _______________________________________________________
Cidade: _______________________UF: __________CEP: ___________-_____
Telefone: (_____) ____________________ FAX: (_____) __________________
OBSERVAÇÕES
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