UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
FERNANDO CORREIA DA SILVA
ULISSES AURELIO MILITÃO DE OLIVEIRA
LASERPUNTURA NO TRATAMENTO DE FERIDAS
MOGI DAS CRUZES
2013
UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
FERNANDO CORREIA DA SILVA
ULISSES AURELIO MILITÃO DE OLIVEIRA
LASERPUNTURA NO TRATAMENTO DE FERIDAS
Monografia
Programa
de
apresentada
ao
Pós-Graduação
da
Universidade de Mogi das Cruzes,
como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Especialista em
Acupuntura.
Orientadores: Prof. Luiz A. Alfredo
Profª. Bernadete Nunes Stolai
MOGI DAS CRUZES
2013
FERNANDO CORREIA DA SILVA
ULISSES AURELIO MILITÃO DE OLIVEIRA
LASERPUNTURA NO TRATAMENTO DE FERIDAS
Monografia
Programa
de
apresentada
ao
Pós-Graduação
da
Universidade de Mogi das Cruzes,
como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Especialista em
Acupuntura.
Aprovado em:
Banca examinadora:
Prof. Luiz A. Alfredo
UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
Profª Bernadete Nunes Stolai
UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
DEDICATÓRIA
Dedicamos esta pesquisa aos nossos pais, nossas esposas, e filhos, que
sempre estiveram ao nosso lado incentivando e torcendo pelo nosso sucesso, e
também souberam compreender nossas periódicas ausências em eventos familiares
em virtude da pesquisa realizada. Dedicamos também aos nossos Mestres, que com
muita competência, dedicação, e carinho nos acolheram nesta Universidade, nos
ensinaram o tão valioso conhecimento da Medicina Tradicional Chinesa, para que
possamos intervir de forma eficaz na melhoria da qualidade de vida das pessoas.
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar queremos agradecer a Deus, as nossas famílias que
tanto nos apoiaram, aos nossos Mestres Prof. Luiz Alfredo, Prof. Luiz Leonelli, Profª
Romana, e Profª Bernadete, que nos motivaram o tempo todo a buscar pelo
conhecimento desta ciência milenar que vem intervindo de forma significativa na
qualidade de vida das pessoas, aos nossos pacientes do ambulatório de
Acupuntura, que nos proporcionaram concretizar as práticas de Acupuntura sendo
de suma importância para a formação de todos nós.
RESUMO
Ferida pode ser definida como qualquer alteração da integridade
anatômica de pele, resultante de qualquer tipo de trauma. Fatores como, perfusão
de tecidos e oxigenação, produzida ou não por doenças como diabete, infecção,
localização da Ferida, medicamentos, nutrição, hemorragia, edema, obstrução
linfática, imunossupressão, influenciam na cicatrização da Ferida. Na Visão Oriental
a Ferida pode estar associada a alterações dermatológicas relacionadas a situações
de Excesso e problemas devidos a situações de Vazio. Alguns pesquisadores têm
publicado relatos de sucesso ao utilizar técnicas da Medicina Tradicional Chinesa,
em tratamento de Feridas, e uma das técnicas que vem sendo utilizada é a
Laserpuntura, onde se utiliza o Laser de Baixa Intensidade na estimulação de pontos
com o objetivo de realizar a bioestimulação, o equilíbrio entre Sangue e Qi, Yin e
Yang, alcançando a cicatrização da Ferida. Este trabalho visa comprovar a eficácia
da Laserpuntura no tratamento de Feridas, sua utilidade no processo cicatricial e
melhora da vascularização. A metodologia utilizada foi a revisão da literatura,
utilizando artigos científicos, livros, e revistas científicas, disponível por meio
eletrônico indexadas aos sites da Bireme, Scielo, Med Line, Lilacs, e Pub Med.
Verificamos através da revisão da bibliografia que a Laserpuntura é eficaz no
tratamento de Feridas,sejam elas venosas ou traumáticas, pois se mostrou capaz de
realizar a bioestimulação, causando vasodilatação, aumento da oferta de nutrientes
e oxigênio, melhorando a resposta inflamatória, dispersando as energias perversas,
desobstruindo canais de energia, e reestabelecendo o equilíbrio de Qi e Sangue, do
Yin e Yang. Também mostra-se eficaz quando estimula-se pontos adjacentes a
Ferida.
Palavras Chave: Acupuntura, tratamento de feridas, laserpuntura, laser de
baixa intensidade.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................08
2 METODOLOGIA...................................................................11
3 FERIDA NA VISÃO OCIDENTAL.........................................12
4 ACUPUNTURA.....................................................................15
5 FERIDA NA VISÃO ORIENTAL............................................18
5.1 A PELE E OS ÓRGÃOS INTERNOS.................................18
6 O LASER ..............................................................................22
7 LASERPUNTURA.................................................................26
8 TRATAMENTOS ..................................................................28
9 CONCLUSÃO .......................................................................35
REFERÊNCIAS.........................................................................37
8
1 INTRODUÇÃO
A pele constitui uma barreira mecânica de proteção ao corpo, além de
participar da termo regulação, de excreção de água e eletrólitos, e das percepções
táteis de pressão, dor e temperatura. É constituída de três camadas que são:
epiderme, derme, tecido conjuntivo e subcutâneo (SOUZA e MOZACHI, 2007).
A pele é considerada o maior órgão do ser humano e está sujeita a sofrer
qualquer tipo de agressão que poderá prejudicar o funcionamento do corpo, como
exemplo as Feridas (MORAIS, OLIVEIRA, SOARES, 2008). As Feridas acometem
de forma geral a sociedade independentemente da cor, idade, gênero, etc
(CARNEIRO et al., 2010).
Segundo Pereira e Bachion (2005), Ferida pode ser definida como
qualquer alteração da integridade anatômica de pele, resultante de qualquer tipo de
trauma.
Para se realizar um bom tratamento ao portador de Feridas, foram
realizados ao longo dos anos, estudos descritivos para identificar as necessidades
seguindo critérios como: classificação de Ferida, o agente causal, profundidade,
forma, tamanho, quantidade de exsudato, localização, aparência e o meio do
tratamento (DEALEY, 2001).
Segundo Cunha (2006), o tratamento de Feridas vem evoluindo com
técnicas e medicamentos adequados para que se possam obter melhores resultados
nas Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS). A eficácia do tratamento das
Feridas depende também da educação e orientação do cliente, fazendo com que ele
se torne um participante ativo no processo de cicatrização, sendo importante sua
atuação diretamente na prevenção de Feridas.
A cicatrização é um processo fisiológico cujo objetivo é reparar os tecidos
agredidos. Por ser um processo complexo, exigem do profissional de saúde
conhecimentos básicos sobre fisiologia da pele, fatores que interferem na
cicatrização e avaliações sistematizadas, com prescrições distintas de frequência e
tipo de curativo necessário para reconstituição do tecido (TIMBY, 2007).
As Feridas causam danos aos pacientes afetando também seu estilo de
vida, devido à dor, depressão, perda da autoestima, isolamento social, inabilidade,
para o
9
trabalho e frequentemente, hospitalizações tornando o tratamento ainda mais caro
(CARMO et al., 2007).
Existem Feridas como as úlceras venosas que causam significante
impacto social e econômico devido à natureza recorrente e ao longo tempo
decorrido
entre
sua
abertura
e
cicatrização.
Quando
não
manejadas
adequadamente, cerca de 30% das úlceras venosas cicatrizadas recorrem no
primeiro ano, e essa taxa sobe para 78% após dois anos, dessa forma, devido à
necessidade de terapêuticas prolongadas, o paciente portador de úlcera venosa
precisa com frequência de cuidados médicos e de outros profissionais de saúde,
além de afastar do trabalho inúmeras vezes e com frequência se aposentam
precocemente. A preocupação com o tratamento de feridas é antiga e muitos
estudos acerca do assunto tem sido desenvolvidos, o que levou um grande avanço
no conhecimento dos diferentes tipos de lesões, do processo de reparação do tecido
lesado, bem como todos os fatores nele envolvidos. Também propiciou o
desenvolvimento de um arsenal de produtos a serem utilizados no tratamento de
feridas (PEREIRA e BACHION, 2005).
Mediante o que já foi apresentado, o tratamento de Feridas consiste em
estimular de forma eficaz, o processo cicatricial, reduzir os processos inflamatórios,
e diminuição ou sensação da dor, para que os danos sejam reduzidos.
Dentre as diversas técnicas existentes no tratamento de Feridas,
podemos citar a utilização da Laserpuntura, que consiste na utilização da emissão
estimulada de fótons procedentes da luz que se produz em um dispositivo Laser
para produzir um estímulo energético sobre os pontos de Acupuntura com o objetivo
de alcançar, biomodulação, bioestimulação, ou bioinibição em nível celular, a fim de
restabelecer o equilíbrio que deve existir entre Yin e Yang, entre Qi e Xue. Tem
como principais vantagens, ser totalmente indolor, de fácil aplicação, aplicação em
pontos de localização complexa, não oferece risco a derme ou epiderme, é possível
sua utilização em pacientes com doenças mentais agitados, e em crianças, alto
poder analgésico e anti-inflamatório (CUNHA, 2007).
É crescente o interesse em se desenvolver meios alternativos de
tratamento para as Feridas. Associado ao tratamento padrão, a Laserpuntura vem
sendo empregada como um recurso terapêutico capaz de apresentar resposta
efetiva na cicatrização tecidual (FERNANDES et al., 2007).
10
Frente ao que foi apresentado por Cunha (2007) descrito nesta
introdução, sobre o uso do Laser de Baixa Intensidade provocando a bioestimulação
e a melhora da resposta inflamatória, associado a prática da Acupuntura com o
objetivo de provocar a homeostase, é que decidimos realizar este estudo, baseado
em pesquisas já realizadas.
Justifica-se pelo fato de ampliarmos os estudos científicos das diversas
técnicas na Medicina Tradicional Chinesa (MTC) e assim melhorar a qualidade de
vida destas pessoas, visto que, o Ministério da Saúde (MS) compreende esta
atividade como práticas integrativas e complementares, e com isto, utilizar recursos
que envolvem abordagens que buscam estimular os mecanismos naturais de
prevenção de agravos e recuperação da saúde por meio de tecnologias eficazes e
seguras, com ênfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vínculo
terapêutico e na integração do ser humano com o meio ambiente e a sociedade.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Possíveis vantagens no uso da Laserpuntura são o custo baixo do
tratamento e baixo risco de efeitos colaterais advindos dos tratamento médicos
utilizados (CUNHA, 2007).
O objetivo deste trabalho é comprovar a eficácia da Laserpuntura no
tratamento de Feridas, sua utilidade no processo cicatricial, e melhora da
vascularização.
11
2 METODOLOGIA
O método de pesquisa escolhido para este estudo foi a revisão
bibliográfica, o qual consiste na busca de levantamento de livros e revistas de
relevante interesse para a pesquisa que será realizada, cujo seu objetivo é colocar o
autor da nova pesquisa científica diante de informações sobre o assunto de seu
interesse uma vez que elimina a possibilidade de se trabalhar em vão, e despender
tempo com o que já foi solucionado (MEDEIROS, 2003, p.47).
Severino (2000, p.131-132), diz que revisão bibliográfica, é uma síntese
ou comentário de livros, revistas especializadas das várias áreas da ciência, e que
através delas se toma conhecimento prévio do assunto a ser estudado.
Baseado neste método de pesquisa, realizamos a busca por artigos de
revistas científicas indexadas aos sites da Bireme, Scielo, Med Line, Lilacs, e Pub
Med. Foi utilizado também levantamento da literatura científica disponível na
biblioteca da Universidade Mogi das Cruzes (UMC).
Foram encontrados 49 artigos científicos, 10 livros, e 1 revista científica,
dos quais foram utilizado 9 livros, 18 artigos, e 1 revista científica. Os critérios de
seleção foram os de utilizar a literatura disponível em artigos e livros que foram
publicados e que tenham utilizado o Laser de baixa intensidade em tratamento de
Feridas.
O caminho metodológico passou por levantamento da literatura
disponível, leitura e seleção dos artigos e livros, discussão sobre a literatura lida,
seleção da bibliografia pesquisada, confecção do trabalho escrito.
As palavras chaves utilizadas foram: Acupuntura, tratamento de Feridas,
Laserpuntura, Laser de baixa intensidade (LBI).
12
3 FERIDA NA VISÃO OCIDENTAL
É importante considerar que o tratamento de Feridas deve ser dirigido não
apenas nas lesões, e sim ao indivíduo como um todo (FERREIRA et al., 2008).
Potter e Perry (2002, p. 890-891), classificam as Feridas segundo estado
da integridade da pele. Ferida aberta é a que envolve uma ruptura de pele ou
membranas e mucosas; a fechada é a que não envolve ruptura da pele; a
intencional é a que envolve uma incisão cirúrgica e a não intencional é a que ocorre
inadvertidamente, lesão traumática. Segundo a limpeza, ferida limpa é a que não
contem organismos patogênicos; a limpa é aquela provocada sob condições
assépticas mas envolvendo penetração em cavidade do corpo que normalmente
abriga micro-organismos; a contaminada é aquela existente sob condições propícias
à presença de micro-organismos; e a infeccionada é a que contém bactérias
presentes no local da lesão.
Souza e Mozachi (2007, p.190-191), ainda classificam por tipo de
cicatrização e camada da pele comprometida. A cicatrização por primeira intenção é
a que ocorre quando às bordas da Ferida são opostas ou aproximadas, havendo
perda mínima de tecido, ausência de infecção e edema mínimo; a segunda intenção
é quando ocorre perda excessiva de tecido e presença de infecção e o processo de
reparo é mais complicado e demorado e a terceira intenção é quando a Ferida não
foi suturada inicialmente, posteriormente podem romper-se e a Ferida terá de ser
novamente suturada. A classificação por Camada da pele comprometida se dá
através de estágio, ou seja, estágio I é quando atinge a epiderme, o estágio II é
quando atinge a derme, caracteriza-se por abrasão ou úlcera, ocorre perda tecidual,
e comprometimento da epiderme, derme e ambas, no estágio III o tecido atingido é o
subcutâneo,
caracterizando-se
por
presença
de
úlcera
profunda,
com
comprometimento total da pele, e necrose de tecido subcutâneo, porém a lesão não
se estende até a fáscia muscular e o estágio IV é quando se atinge músculos e
estruturas ósseas.
Segundo Souza e Mozachi, (2007, p.192), fatores como: perfusão de
tecidos e oxigenação, produzidos ou não por doenças como diabete, infecção,
localização da Ferida, corpo estranho na Ferida, medicamentos, nutrição,
13
hemorragia,
edema,
obstrução
linfática,
imunossupressão,
influenciam
na
cicatrização da Ferida.
O tratamento de Feridas envolve aspectos sistêmicos e locais, que são
desenvolvidos por profissionais de diferentes áreas. O tratamento local é
denominado curativo, que constitui do procedimento de limpeza e cobertura de uma
lesão, com o objetivo de auxiliar o restabelecimento da integridade do tecido ou
prevenir a colonização dos locais de inserção de dispositivos invasivos diagnósticos
ou terapêuticos, por exemplo, cateteres, drenos (POTTER e PERRY, 2002, p.892).
Existem critérios para se realizar curativos, que são citados por Souza e
Mozachi, (2007, p.191) como, manter alta umidade entre a ferida e o curativo
acelerando a epitelização, diminuindo a dor e aumentando o processo de destruição
natural dos tecidos necrosados (sem vitalidade), remover o excesso de exsudação
(extravasamento de líquido da Ferida, devido ao aumento da permeabilidade
capilar), com o objetivo de evitar a maceração (amolecimento da pele, geralmente
nas bordas da ferida, na maioria das vezes pela umidade excessiva) dos tecidos
adjacentes, permitir troca gasosa, fornecer isolamento térmico – a temperatura de
37° estimula a cicatrização, ser impermeável às bactérias, agindo como barreira
mecânica entre a Ferida e o meio ambiente, estar isento de partículas e substâncias
tóxicas contaminadoras de Feridas que podem manter a inflamação e retardar a
cicatrização, permitir sua retirada sem ocasionar lesão por aderência. O curativo
aderido á Ferida deve ser retirado com umedecimento com Soro Fisiológico (SF)
0,9%.
A preocupação com o tratamento de Feridas é antiga e muitos estudos
acerca do assunto tem sido desenvolvidos, o que levou um grande avanço no
conhecimento dos diferentes tipos de lesões, do processo de reparação do tecido
lesado, bem como todos os fatores nele envolvidos. Também propiciou o
desenvolvimento de um arsenal de produtos a serem utilizados no tratamento de
feridas (PEREIRA e BACHION, 2005).
Alguns dos produtos mais utilizados para realização de curativos são
citados por Geovanini, Oliveira, Palermo (2007 p. 50-60), como Alginatos, que são
derivados de algas marinhas e, ao interagirem com a Ferida, sofrem alteração
estrutural, é indicado para Feridas com exsudação e necessita cobertura com gaze.
O carvão ativado, que é uma cobertura composta por carvão ativado, impregnado
com prata – exerce ação bactericida, é indicado para Feridas com mau odor,
14
cobertura das Feridas infectadas e exsudativas, e também necessita de gaze para a
cobertura. Hidrocolóide que são impermeáveis à água e as bactérias, e isolam o leito
da Ferida do meio externo, evitam o ressecamento e a perda de calor e mantém um
ambiente úmido ideal, indicados para feridas com pouco ou moderada exsudação,
podendo durar até 7 dias. Hidrogel que proporciona um ambiente úmido oclusivo,
evitando ressecamento do leito da Ferida e aliviando a dor, tem poder de
desbridamento (retirada de tecido necrosado, sem vitalidade) nas áreas de necrose,
sendo indicado em Feridas limpas e não infectadas. Papaína é enzima proteolítica
proveniente do látex das folhas e frutos do mamão verde adulto. Agem promovendo
a limpeza das secreções, tecidos necróticos, pus, micro-organismos, às vezes,
presentes nos ferimentos, facilitando o processo de cicatrização, tem indicação para
Feridas abertas com tecido desvitalizado e necrosado. Antissépticos que são
formulações cuja função é matar os microrganismos ou inibir o seu crescimento
quando aplicado em tecidos vivos. Os antissépticos recomendados são Álcool 70%,
Clorexidina tópica, PVP-I tópico.
Afirma Beheregaray et al., (2009), que a cicatrização de Feridas é um
evento complexo, que envolve a interação de diversos componentes celulares e
bioquímicos. Ocorre espontaneamente, sem intervenções externas, mas que,
quando tratada através de artifícios benéficos, tende a ocorrer de forma mais rápida
e com melhores resultados funcionais e estéticos.
Souza e Mozachi, (2007, p.193), descrevem o processo cicatricial
relatando que no momento da incisão acontece a formação de coágulo, estase,
liberação de substâncias vasoativas; após 2 horas formação de crosta; 6 horas os
neutrófilos (componente do sangue) liberam enzimas que efetuam a quebra dos
restos celulares e dos agentes invasores; 12 horas monócitos (componente do
sangue) fagocitam bactérias e restos celulares; 24-48 horas formação da ponte
epitelial; 48 horas fibroblasto produzem colágeno para formação da cicatrização; 6
dias a proliferação de fibroblasto atinge seu pico, repondo o tecido conjuntivo,
formação do tecido de granulação (forma precoce de tecido cicatricial); após 2
semanas realinhamento das fibras colágenas, aumento da resistência e redução da
espessura da cicatriz.
15
4 ACUPUNTURA
A palavra Acupuntura deriva dos radicais latinos acus e pungere, que
significam agulha e puncionar, respectivamente, visa à terapia e cura das
enfermidades pela aplicação de estímulos através de acupontos, com a inserção de
agulhas em pontos específicos. Trata-se também de uma terapia reflexa, em que o
estímulo de uma área age sobre outra (s). Agulhas de pedra e de espinha de peixe
foram utilizadas na China durante a idade da pedra (cerca de 3000 anos antes de
Cristo). O Clássico do Imperador Amarelo sobre medicina interna, texto clássico e
fundamental
da
Medicina
Tradicional
Chinesa
(MTC),
descreve
aspectos
anatômicos, fisiológicos, patológicos, diagnósticos, e terapêuticos das moléstias à
luz da Medicina Oriental. Neste tratado, já se afirmava que o Sangue flui
continuamente por todo o corpo, sob o controle do Coração, cerca de 2000 anos
depois mais precisamente em 1628 Willian Harvey proporia sua teoria sobre a
circulação sanguínea (CUNHA, 2007).
Segundo Ferreira (2009), a
Acupuntura baseia-se na filosofia taoista,
datando a origem há cerca de 1500 antes de Cristo (A.C.). Nesta teoria, a interação
dinâmica que as pessoas têm com seu próprio desenvolvimento, saúde e bem-estar
são influenciados pelo meio ambientes ao redor. Há duas expressões polares
clássicas para caracterizar este estado salutogênico: "O Yin é uniforme e forte,
enquanto o Yang é firme, então a saúde está garantida", ou ainda, "O Yin e o Yang
estão em harmonia, à saúde está preservada". O Qi como força natural da vida,
referente ao que se conhece como energia que permeia a vida, podendo se
expressar como energia espiritual, emocional, física e através dos processos
mentais, percorre as estruturas orgânicas e viscerais corporais (Zang Fu), tanto em
âmbito superficial como profundo. Nos locais do corpo humano onde os Meridianos
percorrem há alta condutividade de potencial elétrico e denominam-se pontos de
Acupuntura.
Nestas
localizações
o
Qi
transita
carreado
de
informações
neuroquímicas específicas e com alto poder de auto-organização quando
devidamente acionado em um circuito terapêutico.
Vectore (2005), diz ainda que a Acupuntura baseia-se na existência de
Acupontos, distribuídos ao longo de doze linhas imaginárias, chamadas Meridianos
(Coração, Fígado, Baço-Pâncreas, Pulmão, Estômago, Rim, Circulação-Sexo,
16
Intestino Delgado, Vesícula Biliar, Intestino Grosso, Bexiga e Triplo Aquecedor), que
percorrem o corpo no sentido vertical, formando pares simétricos nas faces dorsal e
ventral da superfície corporal, os quais, devidamente estimulados, normalmente, por
agulhas, são capazes de promover uma série de benefícios à saúde do indivíduo.
Segundo a abordagem bioenergética, da qual faz parte a Acupuntura, a doença não
é um fenômeno alienado no corpo. A Acupuntura compreende a integração mentecorpo como um círculo de interação entre os sistemas internos e os aspectos
emocionais, passível de ser concretizado através de três tesouros, ou seja, a
Essência, o Qi e a Mente.
Segundo a MTC os Cinco Elementos constituintes da natureza são: Água,
Madeira, Fogo, Terra, e Metal, e todas as estruturas e funções do organismo
encontram-se originalmente em situação de equilíbrio, pela atuação do Yin e Yang,
representam respectivamente, os aspectos Negativo e Positivo, Profundo e
Superficial, Frio e Calor, Deficiência e Excesso, em constante inter-relação, no
sentido de manutenção do equilíbrio e harmonia corpo-mente-espirito do indivíduo
(CUNHA, 2007).
O diagnóstico Chinês está intimamente relacionado com o Padrão de
Identificação uma vez que fornece as ferramentas do diagnóstico necessárias para
identificação desses fatores. Está baseada no princípio fundamental de que os sinais
e sintomas refletem a condição dos Sistemas Internos.
O diagnóstico Chinês inclui quatro métodos descritos tradicionalmente, a
Inspeção, que consiste em observar as mudanças anormais da face tais como a cor,
a forma e as condições da língua, as secreções e as excreções para analisar as
mudanças patológicas dos órgãos internos. A M.T.C. tem a crença de que a
superfície do corpo principalmente o rosto, língua, o revestimento lingual estão
estreitamente vinculados aos órgãos internos. As mudanças do Yin e Yang, Qi e Xue
dos órgãos internos manifestam-se sem dúvida alguma, na superfície do corpo,
razão pela qual, através da inspeção, conhecem-se as mudanças patológicas do
interior do corpo humano. A Audição, que consiste em ouvir a voz e a respiração do
paciente. Se é clara ou não, forte ou fraca, moderada ou rápida. Consiste também
em ouvir as alterações no som do soluço, do arroto, da asma e do suspiro para
distinguir as Síndromes de Frio, Calor, de Deficiência e de Excesso de Qi. A
anamnese que é um método para conhecer o processo patológico por intermédio de
perguntas que se faz ao paciente ou ao acompanhante. As perguntas são feitas para
17
se conhecer o início da doença, a causa, a evolução, a história pregressa e a
localização da dor, assim como os hábitos de vida, as preferências pelo alimento e
outros dados relacionados à doença. A Palpação implica em duas partes, o exame
do Pulso (palpação), é um método diagnóstico pela qual se detectam as condições
patológicas, através do tato, da palpação e da pressão sobre determinadas regiões
do corpo. O exame do Pulso radial, na M.T.C., ocupa um papel fundamental. Através
do Pulso é possível obter dados sobre o Qi, o Sangue e os outros órgãos Zang Fu e
desta forma, construir uma avaliação precisa. O Pulso pode fornecer informações
que não foram obtidas nas outras fases do exame, em geral, permite esclarecer as
dúvidas restantes. De todas as fases do exame físico oriental, a palpação dos
Pulsos é a mais subjetiva. (MACIOCIA,2006, p.165,166, 354).
18
5 FERIDAS NA VISÃO ORIENTAL
A Medicina Chinesa antiga tinha sua própria concepção da pele, como
composta de diferentes camadas e músculos. Esta concepção era semelhante a da
Medicina Ocidental moderna. As várias camadas e músculos na estrutura da pele
são, camada superficial da pele (Fu), camada profunda da pele (Ge), músculos
subcutâneos (Ji), gorduras e músculos (Fen Rou), espaço entre a pele e os
músculos (Cou Li), poros da pele, incluindo glândulas sebáceas (Xuan Fu). Fu indica
a camada superficial da pele (a Epiderme), que é influenciada, sobretudo pelos
Pulmões. Ge indica a camada profunda da pele (a Derme), que é influenciada pelos
Pulmões, pelo Fígado, e pelos Rins. Ji, uma palavra que às vezes é traduzida por
carne, indica os músculos subcutâneos, e essa estrutura é influenciada pelo Baço, e
pelo Fígado. Fen Rou indica duas estruturas: a gordura (influenciada por Baço, Rins,
e Vaso Diretor), e os músculos próximos aos ossos (influenciados pelo Baço, e pelo
Fígado). Cou Lí (portanto, o espaço entre a pele e os músculos), é influenciado
pelos Pulmões, e pelo Baço. Xuan Fu são os poros (incluindo glândulas sebáceas)
através dos quais o suor sai e que são influenciados pelos Pulmões e pelo Baço
(MACIOCIA, 2006, p. 136).
5.1 A PELE E OS ÓRGÃOS INTERNOS
Os Pulmões são conectados com a Pele e controlam o estado dos pelos
do corpo. Controlam também a abertura e o fechamento dos poros e esta função
está relacionada com a difusão feita pelos Pulmões do Qi Defensivos até a pele. Os
poros tem a função de exonerar o Qi túrbido e o suor. O Qi Defensivo, e, portanto, a
abertura e fechamento dos poros realizados pelos Pulmões é uma manifestação da
função protetora do Qi Defensivo contra a invasão de fatores patogênicos. Quando o
Qi Defensivo é adequadamente regulado, os poros se fecham quando expostos a
um fator patogênico e se abrem apropriadamente durante exercícios ou exposição
ao tempo quente. A fraqueza do Qi do Pulmão e do Qi Defensivo pode levar a
flacidez dos poros, fazendo estes ficarem muito abertos, e isto, facilita a invasão de
fatores patogênicos. Na Patologia a fraqueza do Qi do Pulmão e, portanto, do Qi
19
Defensivo no espaço entre a Pele e os músculos, causam lesões cutâneas agudas
decorrentes da invasão de Vento Externo (MACIOCIA, 2006, p. 137).
O Estômago e o Baço produzem Qi e Sangue e a parte túrbida do Qi
forma o Qi Defensivo, enquanto a parte pura forma o Qi Nutritivo. Os fluidos do
Estômago também chegam até a pele pela difusão do Qi do Pulmão, umedecendoa. O Estômago também é uma das origens dos Fluidos Corporais, uma parte deles
vai até os Pulmões e outra vai até os Rins. O Yang do Rim aquece os Fluídos
Corporais originados no Estômago, a parte túrbida é excretada na forma de urina e a
parte pura vai para a pele através do Triplo Aquecedor e do canal da Bexiga no
dorso. O Baço também controlam os músculos imediatamente abaixo da pele, bem
com o tecido adiposo aí localizado. Na patologia uma Deficiência do Baço pode
afetar essas estruturas e causar lesões. A Umidade resultante de uma Deficiência
do Baço, é a causa de muitas lesões cutâneas. A incapacidade do Qi do Baço em
conter o Sangue nos vasos pode provocar sangramento sob a pele. O Qi Defensivo
origina-se do Aquecedor Inferior e dos Rins. O Qi Defensivo é Yang por natureza,
portanto, é influenciado pelo Yang do Rim, e pelo Fogo do Portão da Vida, os Rins
também distribuem o Qi Defensivo para todos os outros canais e partes do corpo
com ajuda do Triplo Aquecedor e o canal da Bexiga. Portanto quando os Rins estão
deficientes, o Qi Defensivo também pode ficar deficiente, essa deficiência na Pele dá
origem a lesões cutâneas (MACIOCIA, 2006, p. 139).
O Fígado influencia a pele por meio do Sangue do Fígado. À semelhança
do Yin do Rim, o Sangue do Fígado umedece e nutre a pele e uma Deficiência de
Sangue do Fígado é uma causa comum de pele seca especialmente em mulheres.
O Fogo do Fígado, por outro lado, tem efeito aquecedor sobre a pele e é o padrão
de base de muitas doenças cutâneas. O Coração influencia a pele de forma
semelhante à do Fígado. O Sangue do Coração umedece e nutre a pele assim com
o Sangue do Fígado. A influência do Sangue do Coração nas Lesões Cutâneas,
entretanto, é observada especialmente na face (MACIOCIA, 2006, p. 140).
Segundo Ferreira (2009) na abordagem das lesões na pele e anexos, tal
como em outras patologias, a Medicina Tradicional Chinesa classifica os problemas
relacionados com as alterações Dermatológicas em problemas devidos a situações
de Excesso e problemas devidos a situações de Vazio. Dentro das situações de
Excesso temos as alterações Dermatológicas devido à invasão das Energias
Perversas, como, Vento, Calor, Calor Tóxico com Estase de Sangue, Calor e
20
Umidade associado à Estase de Sangue. Relativamente às situações de Deficiência,
estas são devidas a Vazio de Sangue, Vazio de Qi, Vazio de Qi e de Sangue
associados, Vazio de Yang com Bloqueio de Qi, Vazio de Fígado e de Rim, Bloqueio
de Qi do Fígado. Cada quadro clínico tem os seus sintomas e sinais. Vejamos a
seguir algumas características de cada situação patológica. Lesões na pele devido a
ataque de Energia Perversa Vento: O Paciente sente prurido, apresenta pequenas
pápulas e eritema. A doença ataca a pele, por desarmonia entre a Energia Rong e a
Energia Wei e isso vai provocar prurido e vermelhidão na Pele. Se há Calor o
paciente sente sensação de queimadura, muito prurido e os sintomas agravam-se
com o calor, a Língua apresenta-se vermelha, com capa de cor amarelo claro, e o
pulso apresenta-se superficial e rápido. Se há Frio, as lesões na Pele pioram com o
frio e normalmente estas lesões são menos avermelhadas, a Língua apresenta-se
pálida, fina, e branca, o Pulso apresenta-se flutuante e apertado.
Lesões de pele devida a Calor Tóxico com Estase de Sangue: Verifica-se
um ataque de Calor mais intenso juntamente com Fleuma, resultando em
vermelhidão, prurido e Lesão da Pele muitas vezes com infecção. Há ainda a
sensação de queimação ao longo da Lesão. Esta sintomatologia pode complicar
com aversão ao frio, febre e sensação de desconforto em todo o corpo. A Língua
apresenta-se vermelha, com saburra amarela gordurosa, o Pulso apresenta-se
tenso, em corda, rápido ou deslizante e rápido. Lesões de pele devido a Calor
associado à
Umidade: pode
apresentar pontos vermelhos com
aspectos
semelhantes a “bexigas”, dor e sensação de queimadura, prurido, exsudato amarelo
na ferida. A Ferida fica mais profunda. Quando o Calor e a Umidade aparecem
juntos, ficam retidos na Pele e não se consegue Dispersar provocando Estase de
Ying Qi e Wei Qi. A Língua apresenta-se vermelha com saburra amarela gordurosa,
e o Pulso apresenta-se deslizante e rápido (FERREIRA, 2006).
Lesões na pele devido a Estase de Sangue: apresentam manchas tipo
púrpura, edema, sensação de distensão, úlcera com dificuldade de cicatrizar, Pele
com cor vermelho escuro. A Língua apresenta-se com vermelho claro, com pontos
vermelho-púrpuro e saburra branca e fina, o Pulso apresenta-se em corda e
afundado. De fato a Estase de Sangue bloqueia os Meridianos e o Sangue não
consegue circular nos vasos e extravasa. Se Estagnação de Qi e do Sangue
permanecem na pele resultam na formação de uma massa, e a Estagnação de
Sangue nos Meridianos impede que o Qi e o Sangue cheguem à pele.
21
Maciocia (2006, p. 146), descreve que na Medicina Chinesa há distinção
entre dois tipos de Úlceras: Úlceras Yang com bordas que se projetam de forma
nítida, claramente definida, e com formato de uma bacia; Úlceras Yin não têm
bordas protraídas, são mais rasas, suas bordas não são claramente definidas e há
mais exsudação. As Úlceras Yang são predominantemente causadas por condições
de Plenitude, e tem melhor prognóstico, que as Úlceras Yin, que se caracterizam por
uma combinação de Deficiência e Excesso. Os principais Padrões que dão origem
ás Úlceras são o acúmulo de Umidade-Calor, Deficiência de Qi do Baço com
Umidade, Estagnação de Qi, Estase de Sangue, Deficiência do Yin do Fígado e do
Rim. Descreve também que as Úlceras causadas por Umidade Calor são
caracterizadas por bordas endurecidas e arredondadas, e exsudação de um fluído
espesso e amarelo. As Úlceras por Deficiência de Qi do Baço com Umidade
caracterizam-se por um tecido branco-acinzentado em seu interior e exsudação de
um fluído claro. As Úlceras por estagnação do Qi e Estase de Sangue, caracterizamse pela tumeficação da pele circundante com cor arroxeada, dor e varicosidades.
Úlceras causadas por Deficiência de Yin do Fígado e do Rim caracterizam-se pela
pele circundade da cor vermelho-escuro e ausência de dor.
22
6 O LASER
A palavra Laser é um acrônimo da língua Inglesa que significa Light
Amplification by Stimulated Emission of Radiation, ou seja, Amplificação da Luz por
emissão Estimulada de Radiação (CUNHA, 2007).
Isto significa que os fótons (partícula elementar associada ao campo
eletromagnético, com massa nula, carga elétrica nula, estável, e cuja energia é igual
ao produto da constante de Planck pela frequência do campo; quantum de luz), são
amplificados pelos processos físicos do Laser. Há uma série de termos utilizados
atualmente para descrever os Lesers, incluindo: Laserterapia de Baixo Nível (LLLT,
Low Level Laser Therapy), Fotomedicina, Soft-Laser, Laserterapia de Baixa
Intensidade (LILT, Low Intensity Laser Therapy), Terapia com Laser Frio,
Estimulação Fotônica, Biomodulação, Luz Terapêutica, e muitos outros. O termo
LLLT assume que a emissão de Laser é suficientemente baixa, de modo que o
tecido tratado tem sua temperatura minimamente alterada, não mais que alguns
graus centígrados, acima da temperatura corporal. Deste modo, não há efeito
significativo de aquecimento, como ocorre com Lasers de maior poder. Existem três
diferentes partes de um Laser: uma fonte de energia, um Laser material que absorve
essa energia e emite-a como luz, e uma cavidade que dá forma a esta Luz em um
feixe estreito. No interior da cavidade, existe uma grande densidade de circulação de
fótons, estimulando a emissão de luz do Laser. Este projeto cria um potente feixe de
milhões de fótons, o qual é exclusivo para Lasers (FORNAZIERI, 2011, p. 3).
Cunha (2007) descreve as características que diferem a luz laser de uma
lâmpada como a Monocromaticidade, devido ser composto de fótons do mesmo
comprimento da onda. Isto significa que a irradiação emitida tem uma frequência
única que determina a cor da luz, se ela estiver no espectro visível; Coerência, ou
seja, todos os fótons viajam na mesma direção, movendo-se em fase no tempo e no
espaço. A luz produzida pelo Lazer é altamente ordenada e organizada; Colimação,
ou seja, é unidirecional, paralela ao seu eixo de geração e com divergência angular
muito pequena, devido aos feixes de fótons serem colimados (paralelos). Os
princípios físicos e teóricos, nos quais os lasers são baseados foram desenvolvidos
no início de século pelos físicos Max Planck e Albert Einstein. Planck propunha que
as
radiações
eletromagnéticas
eram
transportes
de
pacotes
de
energia
23
denominados em quantia. Einstein expôs os princípios físicos da emissão
estimulada dos fótons.
O primeiro emissor Laser foi desenvolvido em 1960 por Theodore
Maiman. A partir daí, ocorreu um rápido desenvolvimento tecnológico e houve a
criação de vários outros tipos de Lasers. O uso clínico e os trabalhos de pesquisa
sobre os Lasers de baixa intensidade iniciaram-se na Hungria e nos países do bloco
oriental por volta dos anos 60 (ROCHA et al., 2006).
Pesquisas iniciais evidenciavam que a radiação Laser estimulava
processos biológicos apresentando a denominação de bioestimulação. No entanto,
foi observado que a radiação a Laser podia tanto inibir quanto estimular a atividade
celular. Com isso passou-se a denominar a radiação a Laser como de baixa
intensidade, baixo nível, baixa potência com ênfase em seu efeito não térmico. A
Terapia a Laser utiliza equipamentos com comprimento de onda do espectro visível
e infravermelho. Inicialmente, os Lasers apresentavam uma potência menor que 1
mW. Com o avanço da tecnologia, as potência estão variando de 10 a 90 mW. Já a
densidade de energia utilizada para tratamento é comumente menor que 35 J/cm²
(CUNHA, 2007).
Segundo Fornazieri (2011, p. 7), os Lasers podem ser classificados em,
classe IV – mais de 500Mw: estes Lasers tem potencial de provocar queimaduras
graves e lesão em olho ou pele quando utilizado em dosagem excessiva. Óculos de
proteção e segurança são precauções necessárias para a utilização dos Lasers de
classe IV; Classe III b – de 5mW a 500mW: estes Lasers podem produzir lesões
oculares se o indivíduo olhar diretamente para eles. Óculos de proteção são
recomendados. A lente colimada irá aumentar o risco; Classe III a – acima de 5mW:
não é perigoso se visualizado momentaneamente sem óculos de proteção
especialmente quando a emissão tem um feixe divergente e não é totalmente
colimado. Classe II – até 1mW: todos os Lasers classe II são considerados seguros
para momentânea visualização; Classe I – menos de 1mW: estes Lasers não
apresentam perigo para olhos ou pele. Estes Lasers são usados em muitas
aplicações domésticas como impressoras e outras máquinas, nas quais o Laser
muitas vezes não é visível e não apresenta riscos de qualquer tipo.
O Laser de Baixa Intensidade tem sido utilizado nos mais diversos
campos da medicina, sendo um recurso não invasivo, indolor e sem efeitos
24
colaterais. Devido a essas características, o estudo dos efeitos do laser sobre o
tecido biológico tem sido cada vez mais explorado (ROCHA et al., 2006).
A irradiação com Laser de Baixa Intensidade determina a degranulação
dos mastócitos em grande intensidade, favorecendo a ocorrência de alterações
circulatórias locais como a vasodilatação e o aumento da permeabilidade vascular,
tendo mostrado com grande poder terapêutico em lesões tidas como superficiais. A
drenagem do edema e a regulação do processo inflamatório são ocasionadas
basicamente pela ação do Laser na microcirculação sanguínea e linfática. No
sistema venoso, o mecanismo desse efeito opera fundamentalmente nos esfíncteres
dos circuitos capilares terminais, que, tem por função, controlar a circulação de
sangue nos tecidos. Estudos morfofuncionais identificaram plexos nervosos,
elementos vasculares e feixes musculares como sendo os mais prováveis sítios
receptores
dos
pontos
de
Acupuntura.
Outros
receptores
encapsulados,
principalmente o órgão de Golgi do tendão e bulbos terminais de Krause também
podem ser observados. Os principais efeitos gerados pelo Laser de Baixa
Intensidade nos tecidos têm natureza estimulatória, causando aumento do
metabolismo celular, quimiotaxia e vascularização. O Laser de Baixa Intensidade
mostrou ter um papel importante como facilitador de cicatrização, por meio de uma
terapia não invasiva, eficaz e segura (CUNHA, 2007).
Fornazieri (2011, p. 10), descreve contraindicações com relação ao uso
de Laser como, não utililizar quando houver suspeita de tumor ou câncer de pele.
Embora tenha havido alguma prova de que isto é perigoso, sabemos que a
Laserterapia pode estimular o crescimento de muitos tipos de células. No entanto,
no domínio da oncologia, terapia com Laser está sendo usada em muitos tipos de
câncer para ajudar na dor e no alívio da mucosite oral. Deve-se evitar o tratamento
durante a gravidez. Não houve qualquer prova que o Laser represente perigo para a
gravidez, ou para mulheres grávidas. No entanto, devido à natureza delicada da
gravidez, seria sensato evitar o uso do Laser durante os primeiros meses de
gravidez. Sempre esperar duas semanas após injeções de esteroides para iniciar a
terapia com Laser, os esteroides podem interferir na eficácia da terapia. Alguns
profissionais acreditam que o laser não deve ser aplicado sobre a glândula tireoide,
o iodo é um forte fotoabsorvedor e poderia ser estimulado pelo Laser. Deve-se ter
cautela ao passar sobre tatuagens coloridas e tatuagens escuras, pois elas irão
absorver luz e poderão tornar-se quentes. Não se tratam doentes com
25
imunodeficiência e drogas supressoras, a terapia com luz pode estimular o sistema
imunológico e possivelmente interferir no tratamento médico.
Ao tratar crianças ou adultos sensíveis, sempre comece com uma dose
pequena. Suspender à terapêutica se o paciente sentir dor, fraqueza ou apresentar
qualquer outra reação inesperada. Reações de fotossensibilidade podem ocorrer em
razão de muitos medicamentos, incluído antibióticos, como a Tetraciclina, Retin-A, e
Floral ou Fitoterápico como St. John´s Wort, algumas medicações para a tireoide, e
qualquer medicação com advertência para evitar a luz solar (FORNAZIERI, 2011,
p.23).
26
7 LASERPUNTURA
Segundo Cunha (2007) a aplicação de Laser em Medicina Tradicional
Chinesa possui base na substituição das tradicionais agulhas usadas em
Acupuntura e do estímulo térmico da Moxa em quadros clínicos em que é indicada.
Tal opção teve lugar primeiramente na França e na Espanha, onde seus pioneiros
optaram por seu emprego, em razão direta da maior segurança e de melhores
resultados clínicos, evitando expor o paciente aos riscos da Acupuntura Tradicional,
à qual ainda hoje alguns pacientes se mostram refratários.
A Laserpuntura (Ji Guãng Fã) consiste na utilização da emissão
estimulada de fótons procedentes da luz que se produz em um dispositivo Laser
para produzir um estímulo energético sobre os pontos de Acupuntura com o objetivo
de alcançar a biomodulação, bioestimulação, ou bioinibição em nível celular, a fim
de restabelecer o equilíbrio que deve existir entre Yin e Yang, entre Qi e Xue,
desobstruir os canais e possibilitar a livre circulação de Qi e Xue por todo o
Organismo e, desta forma, obter uma resposta terapêutica (FORNAZIERI, 2011,
p.23).
Classifica-se a Laserpuntura dentro da Medicina Tradicional Chinesa
como um procedimento não invasivo de terapêutica externa, sendo considerada
modalidade avançada. É utilizada para irradiar tanto os pontos corporais quanto os
pontos auriculares e os demais microssistemas. Tem como principais vantagens, ser
totalmente indolor, de fácil aplicação, aplicação em pontos de localização complexa,
não oferece risco a derme ou epiderme, é possível sua utilização em pacientes com
doenças mentais, agitados, e em crianças, alto poder analgésico e antiinflamatório.
A terapia a Laser utiliza equipamentos com comprimento de onda do espectro visível
e infravermelho. Inicialmente, os Lasers apresentavam uma potência menor que 1
mW. Com o avanço da tecnologia, a potência está variando de 10 a 90 mW. Já a
densidade de energia utilizada para tratamento é comumente menor que 35 J/cm²
(CUNHA, 2007).
Os equipamentos Laser com comprimento de onda entre 620 a 760 nM
(vermelhos), são de utilizados para tratamento dos padrões de desequilíbrio por Frio,
no microssistema da orelha e na mão. Os equipamentos com comprimento de onda
entre 620 e 1.050 nM (infravermelhos)são indicados para tratamentos dos Padrões
27
de Desequilíbrio por Calor. Os equipamentos que trabalham em regime de onda
contínua são empregados com eficácia para um efeito dispersante (FORNAZIERI,
2011, p.23).
Na Laserpuntura usam-se basicamente dois tipos de Laser; Laser HélioNeônio (He-Ne), e Laser Arsenieto de Gálio (As-Ga), onde apresentam as
características de Baixa Intensidade (normalmente 5 mW de potência), classificado
como Soft Laser, da Classe III a. Não se deseja aplicação de potência (joules/cm²) e
sim excitação dos pontos de Acupuntura por frequência luminosa, através da
estimulação. São utilizadas as frequência de 1 a 10 Hz, para se obter os efeitos de
Tonificação, que pode ser feito com o recurso que normalmente existe nos
aparelhos que é Pulsar Intermitente da Emissão de Laser. A intermitência do sinal
de Radiação faz com que haja a Tonificação da energia do Canal escolhido.
Frequência acima de 40 Hz, para se obter os efeitos de Sedação. Pode ser feita com
aplicação Contínua da Radiação Laser sobre o ponto escolhido (FORNAZIERI,
2011, p.24).
Todo tratamento eleito deve se basear sempre no conhecimento
transmitido pela Medicina Tradicional Chinesa ao determinar o diagnóstico mais
abrangente e eficiente possível dentro dos sinais e sintomas apresentados pelos
pacientes (CUNHA, 2007).
28
9 TRATAMENTOS
Pesquisadores têm publicado relatos de sucesso ao utilizar técnicas da
Medicina Tradicional Chinesa, em tratamento de Feridas, e uma das técnicas que
vem sendo utilizadas é a Laserpuntura.
Estudos realizados demonstraram que a estimulação de um acuponto
induz estímulos sobre determinadas áreas no cérebro, ocasionando respostas como
analgesia, vasodilatação, e ativação do sistema imunológico (CUNHA, 2007).
Cunha (2007) cita em sua pesquisa estudos que demonstram que a
Acupuntura pode induzir aumento do fluxo sanguíneo muscular e do fluxo sanguíneo
da pele, sendo que a indução do aumento do fluxo sanguíneo muscular a partir da
estimulação de pontos de Acupuntura se deve à ativação de nociceptores, relata
ainda, a estimulação profunda do músculo resultou em um aumento maior do fluxo
de sangue na pele e do fluxo do sangue no músculo, quando comparado a inserção
subcutânea. A utilização do Laser em pontos de Acupuntura apresenta a
possibilidade de padronização da profundidade do estímulo, em função do
comprimento de onda e da estrutura do tecido permitindo a indução do aumento do
fluxo sanguíneo muscular da pele de forma mais regular do que com a utilização de
agulhas. Ele vem sendo utilizado para estimular pontos de Acupuntura desde 1970,
primeiramente nas crianças e nos adultos que tinham algum receio a agulhas. A
eficácia do Laser depende de três fatores: Comprimento da onda, densidade de
energia, e o local das aplicações. Descreve que os pacientes que apresentavam
insuficiência arterial periférica dos Membros Inferiores, com alto risco de desenvolver
úlcera, em virtude da má vascularização, foi utilizado o Laser de Baixa Intensidade
para estimulação de pontos específicos de Acupuntura para que aumentasse a
pressão arterial periférica dos membros inferiores, e consequentemente, melhorar a
vascularização. Os pontos utilizados foram, F2 (Fígado) Xingjian - que tem como
função energética harmonizar o Qi Xue (Sangue), dissipar o Yang Excessivo do
Fígado e o Calor do Xue, fortalecer o Qi Xue, faz circular o Qi Estagnante, acalma o
Shen (Mente), dissipar a Umidade-Calor. E41 (Estômago) Jiexi – harmoniza as
funções energéticas do Wei (Estomago), fortalece o Pi Qi (Baço-Pâncreas), acalma
o Shen, tonifica o Qi dos tendões e músculos, dispersa a Umidade e o Vento, e faz a
limpeza do Calor Wei (Estômago). B25 (Bexiga) Dachangshu - aumenta o Qi da
29
nutrição, drena Umidade-Frio. B40 (Bexiga) Weizhong - relaxa os músculos, remove
a obstrução dos vasos sanguíneos, refresca o Calor do Xue, dispersa o Vento
perverso. B60 (Bexiga) Kunlun – fortalece o Shen Qi (Rins), relaxa tendões e
músculos, harmoniza a circulação de Qi e de Xue, nos canais de energia. B61
(Bexiga) Pushen – harmoniza a circulação de Qi nos canais de energia, fortalece o
Qi do encéfalo, relaxa os músculos e tendões, melhora os quadros de fraqueza ou
paralisia do membro inferior, processo alérgico e parestesia na borda lateral do pé.
VB30 (Vesícula Biliar) Huantiao – fortalece a coluna vertebral da região lombar e os
membros inferiores, remove as obstruções de Qi dos canais de energia, relaxa
tendões e músculos. VB34 (Vesícula Biliar) Yanglincquan – promove a circulação
Gan (Fígado) e do Dan (Vesícula Biliar), ativa a circulação do Xue nos canais de
energia, regulariza a mobilidade das articulações, relaxa e fortalece tendões e
músculos, fortalece os ossos e joelhos, dispersa o Vento e a Umidade-Calor das
articulações do membro inferior. VB38 (Vesícula Biliar) Yangfu – Paralisia do nervo
fíbular comum, parestesia na face lateral da perna, processo alérgico e paralisia das
pernas. VB40 (Vesícula Biliar) Qiuxu – harmoniza o Gan Qi (Fígado), do Dan
(Vesícula Biliar) e do Xue (sangue), faz circular o Gan Qi, dispersa o Qi perverso
alojada na superfície e na profundidade, dispersa a Umidade-Calor.
Os resultados puderam ser comprovados através da avaliação circulatória
evidenciada por um equipamento chamado de Doppler, e medições periódicas da
pressão arterial dos membros inferiores e superiores. Desta forma obteve-se a razão
chamada de Índice de Revascularização. Este índice é obtido ao dividirmos a
máxima pressão arterial aferida em qualquer uma das três artérias da perna pela
máxima pressão arterial encontrada em um dos membros superiores, sendo possível
avaliar o grau de obstrução arterial. Tal pesquisa é de extrema relevância para que
possamos compreender de que forma o estímulo pelo Laser de Baixa Intensidade
estimulando Acupontos pode ser benéfico ao paciente portador de Ferida. A
radiação do Laser no Acuponto provoca um estímulo na microcirculação,
provavelmente por sua ação indireta, por meio de mediadores químicos, no esfíncter
pré-capilar, produzindo abertura constante deste. A vasodilatação capilar e a
arteriolar aumentam o transporte e a oferta de nutrientes e oxigênio, eliminam os
catabólitos, melhora o trofismo local e a capacidade antiinflamatória (CUNHA, 2007).
Khoo (2006) realizou o estudo da Laserpuntura com sete pacientes com
idades entre 44 e 76 anos apresentando Feridas (úlceras de pé diabéticos de graus I
30
e II), que ao final do tratamento estavam completamente curados devidos
principalmente ao aumento da permeabilidade capilar, e maior vascularização o que
acelerou o processo de cicatrização da Ferida. Utilizou-se dos pontos: IG-4 (Intestino
Grosso) Hegu- facilita o trânsito e a descida dos alimentos do Wei para os intestinos,
libera o Calor perverso interno para a superfície do corpo, dispersa o Vento, o VentoCalor, e o Vento- Frio, promove a desobstrução do Qi estagnado dos Canais de
Energia, ativa a circulação de Qi e Xue nos vasos sanguíneos, transforma a
Mucosidade e a Umidade- Calor; IG-11 (Intestino Grosso) Quchi – regulariza a
circulação de Qi e Xue nos Canais de Energia, harmoniza a Energia Essencial e o
Xue, fortalece o Xue, elimina o Vento- Perverso e a Umidade, elimina o calor
Perverso do Yang Ming, transforma a Umidade- Calor, regulariza e umedece o Da
Chang (Intestino Grosso), regulariza o Fei Qi (Pulmão); CS-6 (Circulação Sexo)
Neiguan- harmoniza e tonifica o Coração (Xin Qi), o Xue do Xin, harmoniza o
Sanjiao (Triplo Aquecedor), harmoniza o Qi do Wei (Estômago) e do tórax, dispersa
a Mucosidade, redireciona o Qi contracorrente; E-36 (Estômago) Zusanli- regulariza,
harmoniza, e fortalece o Qi Mediano do Pi (Baço- Pâncreas) e do Wei (Estômago),
tonifica o Qi Nutrição,Qi e o Xue, regulariza e umedece os intestinos, harmoniza e
tonifica o Fei Qi, Shen Qi e o Yuan Qi, faz circular o Qi e o Xue, aumenta a Energia
Essencial, transforma a Umidade e a Umidade-Calor, drena a Umidade e a
Umidade- Frio, dispersa o Vento e o Frio; VB-34 (Vesícula Biliar) Yanglingquanpromove a circulação Gan Qi (Fígado) e do Dan (Vesícula Biliar), ativa a circulação
do Xue nos Canais de Energia, dispersa o Calor (Yang excessivo) do Gan (Fígado)
e do Dan (Vesícula Biliar), dispersa o Vento e a Umidade- Calor das articulações do
membro inferior, além de varredura nas bordas das Feridas. Foi possível neste
trabalho identificar através do Índice de Revascularização, e do uso do Doppler que
os pacientes tratados com Laserpuntura apresentaram aumento da pressão arterial
dos membros inferiores, consequentemente a vasodilatação, sugere que o Laser é
uma boa opção para o tratamento das Feridas abertas, no entanto muito pouco
relatado sobre a eficácia sobre as Feridas diabéticas (KOO, 2006, p.186).
Fernandes et al.,(2007) pesquisaram os efeitos do Laser de Baixa
Intensidade em pacientes portadores de úlcera varicosas, que é uma ferida que
ocorre justamente pela redução no suprimento de sangue nos membros inferiores.
As Úlceras são responsáveis por um alto índice de morbidade em pacientes
diabéticos, gerando situações de difícil manejo, tanto para os indivíduos acometidos
31
quanto para seus familiares, além dos altos custos econômicos decorrentes dos
cuidados com curativos e internações. Foram utilizados nesta pesquisa dois
pacientes diabéticos com Úlcera Varicosa presente há mais de 6 meses. O
tratamento com Laser foi realizado em apenas 1 paciente. A técnica utilizada foi a de
estimulação de pontos adjacentes a Ferida. Os resultados foram avaliados através
de registro fotográfico e mensuração da área da ferida através do AutoCad 2004,
onde foi delimitada a área da ferida, bem como, os resultados em 2cm. Ficou
evidenciado o progresso do processo de reparação tecidual em aproximadamente
50% da área quando comparado ao paciente que não recebeu a terapia Laser,
mostrando a ação cicatrizante do tratamento Laser no processo de cura da Ferida.
Pinto et al.,(2009), descreve em sua pesquisa, o relato de caso, onde uma
paciente do sexo feminino, 54 anos, com antecedente de Hipertensão Arterial
Sistêmica (HAS), Diabetes Mélitus (DM), e Dislipidemia (DLP), foi submetida a uma
cirurgia de Revascularização do Miocárdio por meio de by-pass da veia safena do
Membro Inferior Direito (MID), que no 15° dia Pós Operatório (PO) evoluiu com
deiscência, que é, a separação natural que pode ocorrer entre órgãos e tecidos
orgânicos, na Ferida operatória deste membro. A Ferida havia sido submetida a
tratamento convencional no grupo de curativos, ambulatorialmente (realizada
limpeza com Soro Fisiológico (SF) 0,9% e uso local de Alginato de cálcio, 2x por
dia), com resultado insatisfatório. Optou-se no 30° PO pelo tratamento com Laser
de Baixa Intensidade, procedendo à remoção do curativo e assepsia antes das
aplicações. Foram administradas de forma pontual ao redor da borda da Ferida
cirúrgica, mantendo um intervalo de 2centímetros entre cada ponto, em toda
extensão da Ferida. Antes das aplicações eram realizadas mensurações da área,
acompanhando-se a evolução da área e da profundidade da Ferida. Para avaliação
da dor, foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA) na qual zero indica ausência
total de dor, e 10 representava dor insuportável. Após a sessão a Ferida era
recoberta com gaze e faixa antes da paciente retornar para sua residência,
solicitando-se a realização diária de assepsia apenas com SF 0,9%. Inicialmente,
ainda na primeira semana foram realizadas duas aplicações com o Laser de Baixa
Intensidade (LBI), com intervalo de 48 horas, contudo, nas semanas subsequentes,
o Laser foi aplicado apenas uma única vez por semana até o fechamento total, sem
a administração de qualquer medicamento.
32
Foi observado que no decorrer do tratamento com o LBI, a Ferida revelou
incremento do tecido de granulação em toda a sua extensão e delimitação das
bordas, bem como diminuição de fibrina, além da involução do eritema e edema em
MID, resultando em cicatrização da Ferida na 9ª sessão. Com relação a dor, antes
de iniciar a terapia o grau de intensidade era 5 (EVA), sendo que imediatamente
após a administração do Laser reduziu-se para grau 2. Já na sessão seguinte a dor
se tonou e se manteve nula, o que facilitou a deambulação da paciente. Concluíram
que a utilização do Laser de Baixa Intensidade quando aplicado em pontos
adjacentes da ferida também se torna um agente facilitador da reparação da ferida
cirúrgica, atuando no incremento no processo de bioestimulação tecidual de forma
eficiente,
bem
como
auxiliou
a
reepitelização,
proporcionou
melhora
da
vascularização no local de incisão, além de melhorar a qualidade da cicatrização
(PINTO et al., 2009).
A eficácia do tratamento de Feridas utilizando Laserpuntura foi descrito
também por Moreira et al.,(2001), que utilizaram em sua pesquisa um total de 21
casos referidos pelo Departamento de Angiologia diagnosticado com Úlceras e
flebotónicas tipo traumáticas. Foram atendidos em até 15 sessões de tratamento
para cada paciente por um período de três meses. Todos os pacientes receberam
tratamento médico prévio, sem resultados satisfatórios. Nos casos estudados foram
obtidos excelentes resultados quando aplicado a Úlceras de membros inferiores
Laserpuntura (flebotónicas e traumáticas) com melhora clínica do paciente. Relatam
com confiança de 90%, que a Laserpuntura foi mais eficaz, no tratamento das lesões
traumáticas, do que nas Úlceras venosas. Foram obtidos 95,2% de melhora e cura
de lesões e 90% de confiança em garantir que as Úlceras de origem traumática
evoluiram de forma positiva e mais rapidamente do que aqueles de origem venosa,
que reafirma as vantagens desta modalidade.
Ferreira (2009) descreve um relato de caso onde foi utilizado como
modalidade de tratamento a Laserpuntura. Trata-se de um paciente do sexo
feminino, que com menos de 1 ano de idade apresentava manchas na pele, em todo
corpo, que descamavam após colocação de cremes hidratantes. Iniciou um
processo de alastramento e agravamento do problema e concomitantemente iniciouse um processo de procura de ajuda pediátrica. Realizou tratamentos com
medicamentos
antipruriginosos,
e
corticosteróides.
Três
anos
depois, não
conseguindo resolver o problema procurou ajuda da Medicina Tradicional Chinesa.
33
Apresentava dermatite com Feridas generalizadas pelo corpo. As Feridas
apresentavam crostas altas, prurido intenso, descamação, com histórico de
utilização de corticosteróides por via oral e tópicos, desde um ano de idade.
Apresentava também edemas em face e membros.
Após analise do caso (Anamnese, Pulso, Língua) concluí-se que a
paciente tinha uma dermatite por Deficiência de Qi e de Sangue em que a
Deficiência de Sangue leva a Deficiência de Yin, que por sua vez a Deficiência de
Yin vai produzir numa primeira parte, Calor interno, e posteriormente Vento interno
manifestado por prurido, isto porque na Deficiência de Sangue, os tecidos e a pele
não são nutridos. Foram utilizados como tratamento Acupontos, e pontos adjacentes
as Feridas. Os acupontos utilizados foram, B17 (Bexiga) Ge Shu – circular,
transportar,e infundir, ponto Hui de Sangue, para Tonificar, nutrir e revigorar o
Sangue, B20 (Bexiga) Pi Shu e E36 (Estômago) Zub San Li – São o Céu posterior
do homem, tonificando estes dois pontos vamos gerar Sangue e Qi, B23 (Bexiga)
Shen Shu – ajuda a substituir a Essência, renovar o Jing Qi, VB20 (Feng Chi) e IG11
(Qu Chi) em dispersão usando estes dois pontos para Dispersar o Vento. Após dez
semanas de tratamento apresentava-se muito melhor, sem a necessidade do uso de
corticosteróides, sem edemas, sem crostas na pele em nenhuma parte do corpo.
Supendeu o tratamento na décima quinta sessão com um tempo total de tratamento
de cinco meses. Contactada trinta meses após o último tratamento verificou-se que
a menina continua a apresentar sua pele integra.
Acosta et al.,(2002),realizou sua pesquiza em pacientes com politraumas
com alto índice de morbidade, sendo divididos em aqueles que ocorrem segundos
ou minutos após o acidente e as lesões causam morte precoce ou que ocorrem
durante as primeiras horas, geralmente com lesão epidural resultado de hematomas,
hemopneumotórax, rompimento do baço e do fígado e, geralmente, associada a
lesões hemorrágicas graves, e aquelas que ocorrem dias ou semanas após a sepsis
e falência de múltiplos órgãos gerando morte tardia e o seu estudo se nesses
pacientes. Foram utilizados pacientes masculinos, de 15 a 65 anos e a disposição
dos feridos e seus familiares e algumas exclusões como: pacientes com neoplasias,
portadores de AIDS ou outras doenças do sistema imunológico e queimaduras.
Utilizou-se dos pontos E36 (Estômago) em ação sobre a imunidade, sobre o eixo
hipotálamo-hipófise- adrenal, timo e antitóxico e , Ren 4 (Guan Yuan) atua na
formação de linfócitos, na imunidade, IG 4 (He Gu) ação na imunidade, sobre o eixo
34
hipotálamo-hipófise- adrenal, timo, e IG11 (Qu Chi) atuando na imunidade. Nesse
estudo observou-se um aumento no número de leucócitos e plaquetas após 10
sessões quando comparado aos valores do início da terapia.
35
10 CONCLUSÃO
Diante do apresentado foi possível concluir que a Laserpuntura no
tratamento de Feridas, se mostra uma técnica eficaz, pois, o laser em pontos de
Acupuntura apresenta a possibilidade de padronização da profundidade do estímulo
permitindo a indução do aumento do fluxo sanguíneo muscular e da pele, ativando
nociceptores, melhorando o processo cicatricial, onde a radiação do Laser no
acuponto provoca um estímulo na microcirculação, ocorrendo assim vasodilatação
capilar e a arteriolar, que aumentam o transporte e a oferta de nutrientes e oxigênio,
eliminam os catabólitos, melhora o trofismo local, a capacidade anti-inflamatória e o
aumento do número de leucócitos e plaquetas.
Mostra-se eficaz também em nutrir o Sangue, e umedecer a pele, em
dispersar fatores patogênicos como, Vento, Calor, Calor Tóxico com Estase de
Sangue, Calor e Umidade associada à Estase de Sangue, Vazio de Sangue, Vazio
de Qi, e Vazio de Yang.
Em pacientes que apresentavam insuficiência arterial periférica dos
Membros Inferiores, a Laserpuntura proporcionou aumento da pressão arterial
periférica dos membros inferiores, os resultados puderam ser comprovados através
da avaliação circulatória, e medições periódicas da pressão arterial dos membros
inferiores e superiores.
Úlceras de pé diabéticos de graus I e II, foram curadas devidos
principalmente ao aumento da permeabilidade capilar, e maior vascularização o que
acelerou o processo de cicatrização da Ferida, os pacientes tratados com
Laserpuntura apresentaram aumento da pressão arterial dos membros inferiores,
consequentemente a vasodilatação, estes resultados sugerem que o Laser é uma
boa opção para o tratamento das Feridas abertas.
Quando utilizado a técnica de estimulação de pontos adjacentes a Ferida,
também se torna um agente facilitador da reparação tecidual, na melhora do
processo
de
bioestimulação,
auxiliando
a
reepitelização,
e
melhora
da
vascularização, e da qualidade da cicatrização. Ficou evidenciado o progresso do
processo de reparação tecidual em aproximadamente 50% da área lesionada,
mostrando a ação cicatrizante do tratamento Laser no processo de cura da Ferida.
Esta técnica se mostrou capaz de revelar incremento do tecido de granulação em
36
toda extensão e delimitação das bordas, bem como diminuição de fibrina, além da
involução do eritema e edema em membro inferior direito, resultando em cicatrização
da Ferida na 9ª sessão.
As Úlceras de origem traumáticas evoluíram de forma positiva e mais
rapidamente do que aquelas de origem venosa.
.
37
REFERÊNCIAS
ACOSTA, C. et al. Laseracupuntura con helio-neón en el tratamiento de
pacientes traumatizado. Disponível em:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S013865572002000100001&lng=pt&nrm=iso&tlng=es. Acesso em: 07/05/2013, às 15:44h.
BEHEREGARAY, W.K. et al. Tratamento de ferida por eletroacupuntura em uma
gata. Acta Scientiae Veterinariae. v.37, p. 285 – 289, 2009. Disponível em:
http://www.ufrgs.br/actavet/37-3/PUB%20845.pdf. Acesso em: 21/03/2011 às
18:56h.
CARMO, S.S. et al Atualidades na Assistência de Enfermagem a Portadores de
Úlcera Venosa. Revista Eletrônica de Enfermagem, v.9, N.2, p. 506 – 517 2007.
Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/v9n2a17.htm. Acesso em:
29/04/2011 às 20:21h.
CARNEIRO, C.M. SOUSA, F.B.; GAMA, F.N. Tratamento de feridas: Assistência de
enfermagem nas unidades de atenção primária à saúde –Revista Enfermagem
Integrada- Ipatinga: Unileste-MG- v. 3, n. 2- Nov/Dez.2010. Disponível em:
http://www.apada.pt/apada/shenmen/07.01/medicina_tradicional_chinesa_dermatolo
gia.pdf. Acesso em: 17/03/2012 às 18:32h.
CUNHA, N.A. Sistematização da assistência de enfermagem no tratamento de
feridas crônicas. 2006.33f. Monografia (Bacharelado em Enfermagem)- Faculdade
de Enfermagem, Fundação de Ensino Superior de Olinda- Funeso, União das
Escolas Superiores da Funeso- UESF, CENTRO DE Ciências da Saúde- CCS,
Olinda, 2006.
CUNHA, R.G. Avaliação do Efeito da Acupuntura com agulhas e de Laser
acupuntura em pacientes com Doença Arterial Periférica, 2007. Disponível em:
http://biblioteca.univap.br/dados/000002/00000223.pdfxx. Acesso em: 29/11/2011 às
20:32h.
DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para as enfermeiras. 2. ed. São Paulo:
Atheneu,2001.
FERNANDES, P. et al. Efeitos do Laser de Baixa Intensidade na cicatrização de
úlceras varicosas em pacientes diabéticos. Revista Fisioterapia Brasil. v.8, n.6,
novembro, p.436-440 – dezembro 2007.
FERREIRA, A.M. et al. O Enfermeiro e o tratamento de Feridas: Em busca da
Autonomia do Cuidado. Ciência saúde 2008. Disponível em:
http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-15-3/IDN269.pdf . Acesso em:
30/04/2011 às 18:36h.
FERREIRA, S. Medicina Tradicional Chinesa em Dermatologia: Nutrir o Sangue e
Humedecer a Pele. Jornal of Traditional Chinese Medicine. ano 7 n.25, 2009.
Disponível em:
38
http://www.apada.pt/apada/shenmen/07.01/medicina_tradicional_chinesa_dermatolo
gia.pdf. Acesso em: 07/06/2012 às 17:30h.
FORNAZIERI, L.C. Laser em Acupuntura: Teoria e Prática. 1ª edição. Ed.Roca
2011.
GEOVANINI, T., OLIVEIRA A.G.J., PALERMO, T.C.S. Manual de Curativos.1ª
edição, Ed. Corpus 2007.
KHOO, K.N. Successful treatment of diabetic foot ulcers with low-level laser therapy.
The Foot v.16. p. 184 – 187, 2006. Disponível em:
http://dx.doi.org.ez23.periodicos.capes.gov.br/10.1016/j.foot.2006.05.004 . Acesso
em: 15/03/2012 às 17: 45h.
MACIOCIA, G. Diagnóstico na Medicina Chinesa: Um Guia Geral. 1ª edição, Ed.
Roca 2006.
MEDEIROS, J.B. Redação Científica: a prática de fichamentos, resumos,
resenhas. 5ª Ed. São Paulo 2003: Ed. Atlas.
MELLO, P.B. et al. Efeitos do Laser HeNe do Modo de Aplicação no Processo de
Cicatrização de Queimaduras em Ratos. Fisioterapia e Pesquisa: Revista de
Fisioterapia da Universidade de São Paulo. v. 14 n. 2, Maio – Agosto 2007.
Disponível em: http://www.fm.usp.br/gde/docs/fofito_26_mai%20%20ago%202007.pdf#page=8 . Acesso em 10/01/2012 às 21:23h.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria n° 971, de 03 de maio, de 2006 Aprova A
política Nacional de Práticas Integrativas e complementares no Sistema Único de
saúde. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/PNPIC.pdf .
Acesso em: 28/04/2011 às 21:15h.
MORERA, A.C, et al. Utilización de laserpuntura en úlceras de miembros
inferiores. Revista Cubana de Cirugía, v.40 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2001.
Disponível em: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003474932001000200008 . Acesso em: 07/05/2013 às 16:30h.
MORAIS, G.F.daC.;OLIVEIRA,S.H.dosS.;SOARES,M.J.G.O. Avaliação de feridas
pelos enfermeiros de instituições hospitalares da rede pública. Texto contextoenferm.,Florianópolis,v.17,n.1,mar.2008. Disponível em:
http://www.scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104. Acesso em 16/08/2011 às
19:00h.
MORERA, E.A. et al. Laserpuntura en Úlceras de Miembros Inferiores. Revista
Cubana de Cirurgia. V.40-Ed.abril – junho 2001. Disponível em:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=s0034-74932001000200008&script=sci_arttext. .
Acesso em: 05/03/2012 às 17:27h.
PEREIRA, L.A., BACHION, M.M. Tratamento de Feridas: Análise da produção
cientifica Publicada na Revista Brasileira de Enfermagem de 1770 a 2003. Revista
Brasileira de Enfermagem 2005. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/reben/v58n2/a16.pdf . Acesso em: 28/04/2011 às 20:20h.
PINTO, N.C. et al. Laser de Baixa Intensidade em Deiscência aguda de
safenectomia: Proposta Terapêutica. Revista Brasileira de Cirurgia
39
Cardiovascular. v. 24 n°1, 2009. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/rbccv/v24n1/v24n1a17.pdf . Acesso em: 06/01/2012 às
19:15h.
POTTER, P.A., PERRY, A.G. Grande Tratado de Enfermagem Prática: Clínica e
Prática Hospitalar, 3ª Ed. Santos 2002, pag 889 891.
ROCHA, A.M. et al. Modulação da proliferação fibroblástica e da resposta
inflamatória pela terapia a laser de baixa intensidade no processo de reparo
tecidual. An. Bras. Dermatol. 2006, vol.81, n.2, pp. 150-156. ISSN 0365-0596.
SEVERINO, A.J. Metodologia do Trabalho Científico. 21ª Ed Revista e Ampliada.
Cortez. Brasil 2000.
SOUZA, V.H., MOZACHI, N. O Hospital: Manual do Ambiente Hospitalar, 9ª edição,
Ed. Manual Real 2007.
TIMBY,B.K.Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de
enfermagem.8.ed.Porto Alegre: Artmed,2007.
VECTORE, C. Psicologia e Acupuntura: primeiras aproximações.
versão impressa ISSN 1414-9893 Psicologia e ciência. V.25 n.2 Brasília-Jun. 2005.
Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S141498932005000200009&script=sci_arttext&tlng=en . Acesso em: 29/04/2011 às
22:10h.