Conceitualizaçao
Cognitiva
Profa. Ms. Eliana Melcher Martins
Doutoranda em Ciências pelo depto.Psiquiatria da UNIFESP
Mestre em Ciências pelo depto de Psicobiologia da UNIFESP
Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESP
Psicóloga Clínica Cognitiva Comportamental
O dilema de Procrusto
Personagem mitológico
Anfitrião
Recebia visitantes com qualquer altura
afirmando que caberiam na cama de seu
quarto de hóspedes
Ele tinha um segredo
Analogia com a função da psicoterapia e
do papel do terapeuta
A importância de se formular
conceitualizações individualizadas
Caso Steve
pag.19
Dilema do terapeuta:
“Qual a melhor forma de usar o meu conhecimento, a minha
experiência e as técnicas aprendidas na TCC para ajudar
essas questões apresentados por esta pessoa?
O trabalho colaborativo com o paciente:
Descrever os problemas apresentados
Entendê-los em termos cognitivo-comportamentais
Encontrar maneiras construtivas de aliviar o sofrimento e de
desenvolver a resiliência do paciente
Definição
Processo em que terapeuta e paciente trabalham
em colaboração para primeiro descrever e depois
explicar os problemas que a pessoa apresenta na
terapia.
A sua função primária é guiar a terapia de modo a
aliviar o sofrimento do paciente e a desenvolver a
sua resiliência.
Metáfora do Caldeirão
Fatores Predisponentes e Protetores (longitudinal)
Fatores Desencadeantes e de Manutenção
(Transversal)
Problemas Apresentados (descritivo)
» Experiências e pontos fortes do
paciente
» Teoria e Pesquisa em TCC
» Aquecimento :
» EMPIRISMO COLABORATIVO
Princípios – chave
da
Conceitualização
Empirismo Colaborativo
Princípio fundamental da TCC
Abordagem empírica onde hipóteses são
levantadas continuamente com base na
experiência do paciente, na teoria e na
pesquisa.
Estas hipóteses são testadas e depois
revisadas com base em observações e no
feedback do paciente.
Desenvolve-se ao longo do tempo
Começa em níveis mais descritivos
(descrevendo os problemas de Steve em termos
cognitivo-comportamentais)
Inclui modelos explanatórios (por ex. um
entendimento baseado na teoria de como são
mantidos seus sintomas de TEPT)
Se necessário, desenvolve-se mais para incluir
uma explicação histórica de como os fatores
predisponentes e protetores participaram da
dificuldade de Steve (história de seu
desenvolvimento na conceitualização)
Levantamento dos pontos fortes
Experiências do paciente, junto à
teoria e à pesquisa em TCC.
O foco não se atém apenas aos
problemas, mas também a como o
paciente os vem superando com o
auxílio de seus pontos fortes.
Incorporando-os à conceitualização
com a função de promover resiliência.
Funções da Conceitualização
Objetivos:
Aliviar o sofrimento dos pacientes
Desenvolver a Resiliência
Quando preenche 10 funções:
Funções
1. Sintetiza a experiência do cliente, a teoria e a
pesquisa em TCC
2. Normaliza os problemas e é validante
3. Promove o engajamento do paciente
4. Torna inúmeros problemas complexos mais
manejáveis
5. Orienta a escolha, o foco e a sequência das
intervenções
Funções
6. Identifica os pontos fortes do paciente e sugere
formas de desenvolver a resiliência.
7. Sugere intervenções mais simples e com maior
custo-benefício
8. Antecipa e aborda os problemas na terapia
9. Ajuda a entender a não resposta em terapia e
sugere rotas alternativas para a mudança
10. Possibilita uma supervisão de alta qualidade
Sintetiza a experiência do cliente, a teoria e a
pesquisa em TCC
Integrar a experiência do paciente à teoria e à
pesquisa em TCC
Caso Steve: TEPT, depressão, ansiedade,
personalidade, etc. (podem ser úteis)
Essas ideias teóricas são integradas à pesquisa e
aos aspectos-chave da história pessoal do
paciente, sua situação de vida atual, suas crenças
e a forma como lida com as situações na criação
de uma conceitualização única.
Teoria e pesquisa dão informações e
compreensão das dificuldades presentes.
Normaliza os problemas e é validante
Desmistifica a estigmatização.
(“Não quero ser considerado louco”)
Descreve o problema construtivamente.
Ajuda o paciente a entender como o problema se
mantém.
Apesar da estigmatização social do problema mental, o
processo de conceitualização colaborativa valida e
normaliza a experiência do paciente.
(“Não sou o único)
Normaliza os problemas e é validante
A normalização das dificuldades apresentadas
desperta esperança, ajuda a ver a relevância do
modelo cognitivo e oferece oportunidade de mudança.
Promove o engajamento do paciente
Pré-requisito para a mudança
Gera curiosidade e interesse, levando ao
engajamento
Oferece sensação de domínio das dificuldades e
sugere alternativas para alcançar objetivos
“Foi bem como discutimos na semana passada, quando minha
filha começou a se queixar, percebi meu peito apertando e me
senti envergonhado. Mesmo não tendo conseguido dominar
aquela reação, pela primeira vez eu me entendi um pouco. Eu
não me senti tão louco. E aquilo me fez muito bem!”
Promove o engajamento do paciente
» Os pacientes podem ter crenças
negativas quanto à terapia e
esconderem informações. (por ex.
Steve escondeu do terapeuta seu
cross-dressing com medo de que ele
o rejeitasse assim como seu pai o fez
no passado, reforçado pela violência
dos vizinhos).
» A conceitualização de caso facilita e
elementos importantes são
acrescidos
Torna inúmeros problemas complexos mais
manejáveis
Sobrecarga tanto do paciente quanto do terapeuta
por conta de vários problemas e por sua longa
duração.
“Processo de transformar a grande confusão em
alguma coisa palatável”. Ou
“Todas as peças do quebra-cabeça agora se
encaixam”.
Orienta a escolha, o foco e a sequência das
intervenções
Principal função – Orientar a terapia
Como lidar com as comorbidades? O que tratar
primeiro?
Ajuda o terapeuta a escolher, focar e organizar a
sequência das intervenções.
Os pacientes entendem porque estão agindo daquela
maneira, enfatizando a necessidade de mudança,
oferecendo um foco mais claro para a terapia
Faz-se uma hierarquia de prioridades, afim de
proporcionar a terapeuta e paciente as melhores rotas
para se atingirem os objetivos na terapia
Identifica os pontos fortes do paciente e
sugere formas de desenvolver a resiliência
Proporciona descrição da pessoa como um todo,
não apenas dos pontos problemáticos.
Amplia os resultados potenciais da terapia, o
alívio do sofrimento e a retomada do
funcionamento normal para melhorar qualidade de
vida e fortalecer a resiliência.
Melhora a aliança terapêutica.
Incorpora os valores positivos do paciente aos
objetivos da terapia.
Sugere intervenções mais simples e com
maior custo-benefício
Pacientes e entidades pagantes da
TCC, desejam uma abordagem custoefetivo.
Formas mais eficientes para trabalhar
na terapia
Sugere intervenções mais simples e com
maior custo-benefício
Corrigindo um mecanismo cognitivo/comportamental
pode levar a uma conexão com os problemas
principais do paciente fazendo com que ele o resolva
mais rapidamente.
Ex.: alguém deprimido que parou de trabalhar e de
fazer coisas como atender ao telefone ou à porta,
tem poucas oportunidades de dominar situações
de prazer. Para uma pessoa assim, a ativação
comportamental reintroduz contingências
reforçadoras para conduzir a outras mudanças
positivas.
Antecipa e aborda os problemas na
terapia
Uma boa conceitualização oferece uma
compreensão das dificuldades, bem como
a forma de tratá-las.
Possibilita a formulação de hipóteses.
Avaliar crenças que possam interferir no
processo terapêutico inicial para a pessoa
obter os benefícios da terapia.
Ajuda a entender a não-resposta em terapia e sugere
rotas alternativas para a mudança
Sugere formas de tratar a resposta parcial ou a nãoresposta à terapia, voltando-se para mecanismos cognitivos
e comportamentais que mantêm os problemas do paciente.
Ex.: Depressão refratária. Apesar de inovações na TCC
com estudos de prevenção de recaída, sempre haverá
casos de insucesso. Na conceitualização da nãoresposta pode ficar claro um resultado de desesperança
permanente ou de evitação firmemente estabelecida.
O “caldeirão” da conceitualização de caso oferece uma
estrutura para que terapeuta e paciente explorem os vários
fatores que podem explicar a não resposta em termos da
apresentação e da história do paciente, da teoria pertinente
ou da pesquisa.
Possibilita uma supervisão de alta
qualidade
Começamos a entender o que desencadeia,
mantém e predispõe o paciente aos seus
problemas.
Entendemos os fatores que protegem e estimulam
resiliência nos pacientes.
Ao mesmo tempo existe um processo paralelo de
supervisão e consulta.
Estrutura o pensamento e a discussão do
supervisor e supervisionado.
Possibilita uma supervisão de alta
qualidade
Experiência fantástica de aprendizagem entre
supervisor e supervisionado porque oferece um
modelo de curiosidade e descoberta guiada.
Os planos de tratamento, o progresso da terapia,
os resultados de determinada intervenção, os
impasses terapêuticos e as reações do terapeuta
são discutidos na supervisão.
Cada discussão supervisionada pode ser
considerada uma conceitualização de caso para
testar sua “adequação”, para se entender melhor o
que ocorreu e assim se planejar uma forma de ir
em frente.
Aspectos da
Conceitualização Cognitiva
Diagnóstico Clínico
Problemas atuais e os fatores estressores
precipitantes que contribuíram para eles ou
interferiram na habilidade de resolvê-los
Aprendizagens e experiências antigas que contribuem
para os problemas atuais
Predisposições genéticas e familiares
Pensamentos Automáticos
Crenças subjacentes: atitudes, expectativas, regras e
pressupostos
Estratégias compensatórias para lidar com as crenças
disfuncionais
Tríade Cognitiva
Queixa Inicial
Identificação do problema central
historia do problema
Diagnostico
eixo 1
eixo 2
eixo 3
eixo 4
Listar os pontos fortes
Observar possíveis comorbidades entre os
eixos, bem como a gravidade e cronicidade
dos problemas
Avaliação Biopsicossocial
Situação atual de vida
Relação com o parceiro (satisfação/insatisfação)
Casa (satisfação/insatisfação)
Trabalho (satisfação/insatisfação)
Prazer/Relaxamento
Relações com amigos e família/apoio social
Estressores/preocupações atuais
Recursos/dificuldades financeiras
Problemas de saúde/informações de profissionais
de saúde
Questões espirituais/religiosas
(satisfação/insatisfação)
Objetivos e aspirações
História
Familiar (mãe, pai, irmãos, família estendida, outras figuras
significativas
Background cultural: racial, étnico, gênero, orientação sexual,
espiritual, geracional
Frequentemente omitido: avaliação do impacto da adaptação ou
desadaptação à comunidade em que vive
Abuso sexual e/ou físico na infância/negligência/apoio
emocional e prático
Escola e Educação
História Laboral
Relacionamentos (parceiros sexuais, amigos e família)
Frequentemente omitido: abuso de substâncias
Habilidades para lidar com dificuldades passadas: inclui
avaliação dos pontos fortes pessoais e sociais
Acontecimentos importantes ou traumas na vida (por ex.:
experiências sexuais indesejadas na adolescência e idade
adulta)
História Psiquiátrica
Tratamento de dificuldades psicológicas prévias
Frequentemente omitido: fracassos em terapias anteriores
Tentativas prévias de suicídio/comportamento
autodestrutivo/hospitalizações
História Médica
Condições médicas comórbidas significativas, como a dor
crônica
História de medicações
Frequentemente omitido: uso e abuso de medicamentos de
prescrições
História Forense
Frequentemente omitido
Segurança e Risco
Risco de Danos a si mesmo ou de suicídio
Violência no lar
Frequentemente omitido: risco para os outros
Observação
Apresentação da pessoa (física, emocional, facilidade de
expressar os problemas)
Traços de personalidade significativos (por ex.: desejo de
agradar, hostilidade, externalização, dependência)Sociotrópica ou autônoma
Funcionamento cognitivo: distorção cognitiva na memória ou
na percepção
Nível intelectual
Facilidade de conseguir rapport
Como o terapeuta reagiu ao paciente de um modo geral e em
pontos-chave do encontro
Resposta da pessoa a perguntas, comentários e intervenções
terapêuticas iniciais
Frequentemente omitido: habilidades e motivação para a
mudança
Anamnese
Apêndice: Formulário de auxílio à
coleta da história
Pág.335
Encaixe no Modelo Cognitivo
PLANO DE
TRATAMENTO
Geral
Identificação e Reestruturação de Pensamento
Automático Disfuncional
Identificação e Reestruturação de Crenças Centrais
e Intermediárias
Específico
Dependendo do diagnóstico estabelecido na
Conceitualização de Caso
Uso de técnicas variadas
Geral
Psicoeducação sobre a TCC e os problemas
apresentados
Registros de Pensamentos Disfuncionais
Técnicas cognitivas para modificar crenças
intermediárias e centrais
Empirismo colaborativo
Estruturação
Específico
Métodos específicos para diagnósticos
diferenciados:
Programação de atividades
Treinamento de respiração
Role play
Estabelecimento colaborativo de metas
TCC assistida por computador
Cartões de enfrentamento
Exposição e prevenção de resposta
Identificação de erros cognitivos
Imagens Mentais
Geração de motivos para ter esperança/viver
Prescrição de Tarefas Graduais
Vantagens e Desvantagens
Adesão às intervenções medicamentosos
Hipnose
Entrevista Motivacional
Solução de Problemas
Questionamento Socrático
Linha do tempo
Caso Grace
pag.69
vídeo 2
Exercício:
Fazer a Conceitualização do caso
Exercício para avaliação em
grupo
Escolher uma conceitualização feita
anteriormente.
Fazer uma conceitualização completa
de acordo com o modelo de Jesse
Wright (hipótese diagnóstica e plano
de tratamento)
Seminários
Trabalho em grupo sobre os demais
capítulos do livro:
Conceitualização de Casos Colaborativa: o
trabalho em equipe com pacientes em
TCC
Willem Kuyken
Christine Padesky
Robert Dudley
Bibliografia