INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - ICS
FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE
RENATA CRISTINA ANACLETO FALCÃO
TRATAMENTO DO MELASMA: Uma revisão de literatura
Alfenas - MG
2013
RENATA CRISTINA ANACLETO FALCÃO
TRATAMENTO DO MELASMA: Uma revisão de literatura
Monografia apresentada ao Programa de PósGraduação em Dermatologia (com bases de Medicina
Estética) do ICS –FUNORTE, Núcleo Alfenas, como
parte dos requisitos para obtenção do título de
Especialização em Dematologia.
ORIENTADORA: Profa. Dra Ana Maria Duarte Dias
Costa.
Alfenas - MG
2014
RENATA CRISTINA ANACLETO FALCÃO
TRATAMENTO DO MELASMA: Uma revisão de literatura
Monografia apresentada ao Programa de PósGraduação em Dermatologia (com bases de Medicina
Estética) do ICS –FUNORTE, Núcleo Alfenas, como
parte dos requisitos para obtenção do título de
Especialização em Dermatologia.
ORIENTADORA: Profa. Dra Ana Maria Duarte Dias
Costa.
Aprovada em: _______/_______/_______
COMISSÃO EXAMINADORA:
__________________________________________
Profa Dra Ana Maria Duarte Dias Costa
Orientadora. ICS/FUNORTE
__________________________________________
Profa. Dra Rosane Dias Costa
ICS/FUNORTE
__________________________________________
Profa. Dra Marina Dias Costa
ICS/FUNORTE
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus por ter me ajudado e me iluminado durante esta longa
caminhada,
Aos meus pais, por todo o apoio durante toda a minha vida.
Aos meus amigos, obrigada pela força.
Dedico,
Aos meus pais, amigos e familiares.
Imagine uma nova história para sua vida e acredite nela.
Paulo Coelho.
RESUMO
FALCÃO, Renata Cristina Anacleto. Tratamento do melasma: uma revisão de literatura.
2013. 44f. Monografia (Especialização). Instituto de ciências da Saúde – ICS / Faculdades
Unidas do Norte de Minas – FUNORTE. Alfenas, 2013.
O melasma é uma hipermelanose crônica, adquirida, geralmente afeta as áreas expostas da
pele. Afeta ambos os sexos, entretanto, acomete mais as mulheres. Sua etiopatogenia não é
totalmente conhecida, sabe-se que a luz ultravioleta contribui para seu aparecimento, já que
segundo estudos a liberação de radicais livres, estimula os melanócitos. Caracteriza-se
clinicamente como uma hipermelanose simétrica, e acomete principalmente a face. Devido ao
impacto que o melasma trás na qualidade de vida do paciente, diversos estudos a respeito do
tema tem sido abordado na literatura médica. O principal objetivo do tratamento do melasma
é o controle da doença. Para isso existem diversos tratamentos como: peelings químicos,
laser, luz intensa pulsada, agentes despigmentantes. Neste contexto, este trabalho aborda estes
diversos tipos de tratamentos, destacando suas indicações, contraindicações, vantagens e
desvantagens. Concluiu-se que são várias as substâncias eficazes para o tratamento do
melasma e todas se mostraram bastante seguras para o uso dermatológico. Todos os pacientes
devem ser conscientizados da importância da utilização do protetor solar, visto que este
promove melhor eficácia ao tratamento. Apesar de a literatura ser extensa, constantemente
atualizada e revisada, é necessário novos estudos a respeito do uso de novas substâncias que
propiciem tratamento a todas as pessoas.
Palavras-Chaves: Melasma. Tratamento. Dermatologia.
ABSTRACT
FALCÃO, Renata Cristina Anacleto. Treatment of melasma: a literature review. 2013.
44f. Monograph (Specialization). Instituto de ciências da Saúde – ICS / Faculdades Unidas do
Norte de Minas – FUNORTE. Alfenas, 2013.
Hypermelanosis Melasma is a chronic, acquired, usually affects exposed areas of the skin. It
affects both sexes, however, affects more women. Its pathogenesis is not fully understood, it
is known that ultraviolet light contributes to its appearance, since according to studies by the
release of free radicals, stimulates melanocytes. It is characterized as a hypermelanosis
symmetric, and mainly affects the face. Due to the impact of melasma behind the quality of
life of patients several studies on the subject have been addressed in the medical literature.
The main goal of treatment of melasma is disease control. For this there are various
treatments such as chemical peels, laser, intense pulsed light, depigmenting agents. In this
context, this paper addresses these various types of treatments, highlighting their indications,
contraindications, advantages and disadvantages. It was concluded that there are several
effective substances for the treatment of melasma and all proved quite safe for dermatological
use. All patients should be made aware of the importance of using sunscreen, since this
promotes more effective treatment. Although the literature is extensive, constantly updated
and revised, it is necessary to further studies on the use of new substances that provide
treatment to all people.
Keywords : Melasma. Treatment. Dermatology.
LISTA DE ABREVIATURAS
AT – Ácido tranexâmico
bFGF – fator de crescimento de fibroblasto
Er:YAG - Erbium Doped Yttrium Aluminum Garnet Laser
FDA – Food and Drug Administration
Laser de CO2 - Carbon Dioxide Laser
MASI – Melasma Area and Severity Index
MCR1 – Receptor de melacortina 1
MELASQoL - Melasma Quality of Life Scale
MMEH – Mequinol ou monometil éter de hidroquinona
MSH – Hormônio estimulante de melanócitos
RUV – Raios ultravioletas
SWC - Skin Whitening Complex®
TCA – Ácido tricloroacético
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1
Figura 2
Localização dos melanócitos nas células.........................................
Esquema de produção e distribuição de melanina na epiderme,
através dos melanossomoas.............................................................
Figura 2
Fotos clínicas de pacientes com melasma, demonstrando as
principais topografias acometidas..................................................
Figura 4
Cálculo do MAIS...........................................................................
Figura 5
Principais tratamentos para o melasma.........................................
Figura 6
Fotografias antes e após 12 semanas de tratamento tópico...........
Figura 7
Melhora clinica total da hemiface direita, tratada com hidroquinona a
4%....................................................................................................
Figura 8
Melhora clínica parcial da hemiface esquerda tratada com SWC a
5% ..................................................................................................
Figuras 9, 10 e 11 Evolução do tratamento com laser fracionado em melasma...........
Quadro 1
Artigos encontrados nas bases de dados Medline, Lilacs e Scielo...
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................10
2 OBJETIVO......................................................................................................................11
3 REVISÃO DE LITERATURA. ....................................................................................12
3.1 A pele normal ..............................................................................................................12
3.2 Melasma .......................................................................................................................15
3.2.1 Definição ...................................................................................................................15
3.2.2 Epidemiologia...........................................................................................................16
3.2.3 Etiopatogenia do melasma ......................................................................................17
3.2.4 Quadro clínico e diagnóstico ...................................................................................19
3.2.5 Tratamento ...............................................................................................................21
3.2.5.1 Peelings ..................................................................................................................25
3.2.5.2 Substâncias tópicas e injetáveis ...........................................................................28
3.2.5.3 Laser e substâncias tópicas ..................................................................................32
4 MATERIAIS E MÉTODOS .........................................................................................35
5 RESULTADOS ..............................................................................................................36
6 DISCUSSÃO ..................................................................................................................37
7 CONCLUSÃO ................................................................................................................41
REFERÊNCIAS ................................................................................................................42
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1
INTRODUÇÃO
Na sociedade atual, a aparência física tornou-se aspecto de grande importância e
alterações pigmentares cutâneas, como melasma, causam transtornos psicossociais por seu
caráter inestético e possuem curso prolongado e tratamento muitas vezes, refratário (SATO et
al., 2007; COSTA et al., 2011).
O melasma é uma hipermelanose crônica, adquirida, geralmente afeta as áreas
expostas da pele. Afeta ambos os sexos, entretanto, acomete mais as mulheres. Sua
etiopatogenia não é totalmente conhecida, sabe-se que a luz ultravioleta contribui para seu
aparecimento, já que segundo estudos a liberação de radicais livres, estimula os melanócitos
(STEINER et al, 2009a).
Caracteriza-se clinicamente como uma hipermelanose simétrica, e acomete
exclusivamente em áreas foto-expostas, principalmente a face e a região cervical, podendo
acometer também os braços e região esternal (RITTER, 2011). A sua etiopatogenia ainda não
esta totalmente conhecida, mas sabe-se que durante a gestação a sua incidência aumenta.
Altos níveis de hormônio estimulante dos melanócitos (MSH) parecem estar envolvidos no
desenvolvimento do melasma, bem como, características raciais, medicações, cosméticos e
endocrinopatias (PURIM e AVELAR, 2012). Relatos indicam alterações histopatológicas
como: hiperpigmentação epidérmica causada, principalmente, pelo aumento do número dos
melanócitos (MAGALHÃES et al, 2010).
O principal objetivo do tratamento do melasma é o controle da doença. Mas sua
abordagem terapêutica inclui fotoproteção constante, associada à compostos tópicos que agem
na inibição da tirosinase, remoção da melanina e destruição de grânulos de melanina,
promovendo assim, ação despigmentante. Outros tratamentos incluem peelings químicos,
laser, luz intensa pulsada, agentes despigmentantes (MAGALHÃES et al, 2010).
O melasma é dermatose frequente na prática clínica dermatológica devido ao impacto
que acarreta na qualidade de vida do paciente e por contribuir para o aumento do estresse
psicológico, e, por isso, diversos estudos a respeito do tema tem sido abordados na literatura
médica (MAGALHÃES et al, 2010). Neste contexto, temos o MELASQoL um questionário
padronizado, que auxilia a captar o grau de insatisfação desses pacientes, bem como a
mensurar a evolução desse impacto mediante os tratamentos médico instituídos (COSTA et
al., 2011).
11
2
OBJETIVO
Objetivou-se, com o presente trabalho, revisar os mecanismos envolvidos no melasma,
sua prevalência, manifestações clínicas e abordar as opções de tratamento existentes dentro da
dermatologia.
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3
REVISÃO DE LITERATURA
3.1 A pele normal
A pele é o maior órgão do corpo humano, correspondendo a 15% do seu peso
corporal. Além de ser a interface com o meio exterior, possui características fundamentais
para o funcionamento do organismo, uma vez que promove o controle da homeostasia, por
meio da termorregulação, do controle hemodinâmico e da produção e excreção de metabólitos
(por exemplo, a conversão de pró-vitamina D3 – deidrocalciferol – na vitamina D3
propriamente dita – colecalciferol) (AZULAY et al., 2008).
A pele é dotada de uma capacidade de renovação e reparação, cujo processo completo
se dá entre 52 e 75 dias. Ela confere impermeabilidade, não só pela barreira mecânica, mas
também pela formação do manto lipídico, que conserva sua integridade, exercendo também
função de defesa contra agentes físicos, químicos e biológicos, bem como pelo seu sistema
imunológico e de ceratinização (SAMPAIO e RIVITTI, 2007).
Ela possui um sistema neurossensorial desenvolvido, capaz de interagir com o meio
externo por meio das sensações vibratórias, táteis, de frio e calor. Ela se origina do folheto
ectodérmico e mesodérmico, sendo dividida em três principais camadas: a epiderme, a
camada mais superficial, a derme e a hipoderme ou panículo adiposo (SAMPAIO e RIVITTI,
2007).
Segundo Miot et al. (2009), a pele é o mais visível aspecto do fenótipo humana e a sua
cor é um dos fatores mais variados. A síntese da vitamina D na pele, a degradação de ácido
fólico pela RUV, à exposição solar direta e elementos culturais são argumentos sobre os quais
tentam explicar a diversidade e a distribuição fenotípica da cor da pele em diferentes regiões
do planeta.
Ela pode ser classificada em 6 fototipos, indo do branco, morena a negra, segundo a
classificação de Fitzpatrick (apud GOEDTKE, 2011):
Tipo I – pele branca, muito clara – queima facilmente, nunca bronzeia.
Tipo II – branca, clara – queima facilmente, bronzeamento mínimo e com dificuldade
Tipo III – branca, menos clara – queima moderadamente, bronzeia moderada e
uniformemente.
Tipo IV – morena clara e moderada – queima minimamente, bronzeia moderada e
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facilmente.
Tipo V – morena escura – queima raramente, bronzeia profundamente.
Tipo VI – negra – nunca queima, bronzeia profundamente.
A pigmentação da pele ocorre pela ação da melanina, um pigmento castanho denso, de
alto peso molecular, o qual assume o aspecto enegrecido, quanto mais concentrado. Esta é
produzida pelos melanócitos a partir da tirosina (formando melanina) ou da tirosina e cisteína
(formando feomelanina) pela ação da tirosinase. A feomelanina é um pigmento alcalino
amarelado, encontrado em quantidades relativamente altas em indivíduos de pele clara. É a
ativação do receptor de melacortina 1 (MCR1) que promove essa diferenciada transformação.
A transferência da melanina para os queratinócitos é feita pelo melanócito ou unidade
epidérmica de melanização. A ação do hormônio melanoestimulante (MSH), promove
aumento dos melanócitos e entra nas células pela ação de receptores. A exposição aos raios
ultravioletas (RUV) promove um aumento do número de melanócitos (MIOT et al, 2009).
Em humanos, a pigmentação da pele e dos cabelos é dependente da atividade
melanogênica, dentro dos melanócitos, da taxa de síntese de melanina, bem como do
tamanho, número, composição e distribuição de partículas do citoplasma dos melanócitos,
denominadas melanossomas, além da natureza química da melanina que elas contêm (MIOT
et al., 2009).
Os melanócitos, palco de gênese do melasma, são células dendríticas, fenotipicamente
importantes, responsáveis pela pigmentação da pele e dos pêlos, contribuindo para a
tonalidade cutânea. Durante a embriogênese, migram através do mesênquima até a epiderme e
os folículos pilosos, sendo encontrados, também, nas leptomeninges, cóclea e trato uveal
(corpo ciliar, coroide e íris). Derivam embriologicamente dos melanoblastos, quando torna-se
células distribuem-se para várias regiões: olhos, ouvidos, sistema nervoso central, mucosas e
pele. Estão localizados na camada basal da epiderme, e ocasionalmente na derme (FIG. 1)
(MIOT et al., 2009).
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Figura 1: Localização dos melanócitos nas células.
Fonte: MIOT et al, 2009.
Nos melanócitos a melanina produzida fica armazenada em estruturas denominadas de
melanossomas, que organelas, altamente especializadas, onde ocorre síntese e deposição de
melanina. A síntese de melanina ocorre exclusivamente nos melanossomas, organelas
elípticas altamente especializadas, nas quais ocorre síntese e deposição de melanina (FIG. 2),
armazenamento de tirosinase sintetizada pelos ribossomos, e representam a sede dos
fenômenos bioquímicos em que originam a melanina.
Figura 2 – Esquema de produção e distribuição de melanina na epiderme,
através dos melanossomas.
Fonte: Miot et al. (2009).
15
Alterações pigmentares são relativamente comuns, resultando em diversas formas de
instalação de pigmentos exógenos e endógenos. A hiperpigmentação é o efeito adverso mais
frequente e pode ser consequência do uso de drogas que aumentam a produção de melanina,
causando incontinência pigmentar por lesão dos queratinócitos ou melanócitos epidérmicos na
camada basal ou por deposição. Neste contexto, destaca-se o melasma.
3.2 Melasma
3.2.1 Definição
A palavra melasma deriva do grego, onde melas significa negro, fazendo referência à
sua apresentação clínica (STEINER et al., 2009).
O melasma é uma hipermelanose crônica, adquirida, caracterizada por máculas
acastanhadas, mais ou menos escuras, de contornos irregulares e limites nítidos, que afeta
áreas fotoexpostas da pele, principalmente as regiões da face (bochecha, região frontal e
queixo) (FIG. 3). Acometendo ambos os sexos, sendo que sua maior incidência é no sexo
feminino, principalmente as gestantes (STEINER et al., 2009a).
Figura 3: Fotos clínicas de pacientes com melasma, demonstrando as principais topografias acometidas.
Fonte: MIOT et al, 2009.
Souza (2005, p.71) relata que
os melasmas podem ocorrer no período de gravidez, exposição solar excessiva
ou terapia hormonal. Na gravidez, certas partes do corpo ficam mais escuras
16
como, por exemplo, a auréola das mamas e os órgãos genitais externos, e após
o parto tendem a ter sua pigmentação normalizada. Os melasmas gravídicos
ocorrem no rosto, nas maçãs do rosto mais comumente. Mas pode ocorrer
também na testa, nas têmporas e sobre o lábio superior. A principal causa é a
exposição ao sol de forma excessiva. Até mesmo as lâmpadas dicróicas podem
aumentar a pigmentação da pele, dependendo da sensibilidade à luz que a
mulher tenha.
Na gestação, os sítios habituais, nos quais a hiperpigmentação se localizará,
correspondem à área em que, na vida embrionária, ocorreu o fechamento da cavidade
abdominal (linha média), ou nas áreas em que, havendo gravidez, há hipertrofia vascular
(vulva e vagina) (WINTON e LEWIS, 1982).
A pigmentação generalizada é infrequente, sendo a face a região acometida com mais
frequência. Forma-se então a máscara gravídica, atingindo mais as mulheres pardas do que as
brancas, preferindo as regiões malar, central e mandibular da face (WINTON e LEWIS,
1982).
Antonio e Antônio (2012) afirmaram que não existe melasma em áreas não expostas e
também não ocorre nenhuma sintomatologia, acompanhando estas manchas. Trata-se de
processo inestético que embora sem gravidade afeta a autoestima e o comportamento
psicossocial do paciente comprometido.
A maioria dos estudos mostra um aumento da quantidade de melanina em todas as
camadas da
epiderme
além
de
outros achados como achatamento epidérmico,
hiperpigmentação basal, elastose solar e infiltrado inflamatório (RITTER, 2011).
3.2.2 Epidemiologia
A prevalência do melasma, conforme Ritter (2001), varia conforme a região do globo
e com o fototipo da população. A patologia afeta todas as raças, entretanto, é mais comum
entre indivíduos com mais pigmentação da pele.
De acordo com dados da Sociedade Brasileira de Dermatologia, no Brasil, em 2006 o
melasma foi responsável por 8,4% das consultas dermatológicas, sendo as gestantes mais
acometidas. No México, o melasma afeta mais de 50% das gestantes. Entretanto, indivíduos
do sexo masculino também são afetados, representando cerca de 10% dos pacientes com
melasma (RITTER, 2011).
17
Miot et al. (2009) relataram que mulheres em período fértil, podendo, porém, iniciarse pós-menopausa; e de fototipos intermediários representam as populações mais acometidas.
3.2.3 Etiopatogenia do melasma
De acordo com Garcia (2004), o aumento local na síntese de melanina ou sua
distribuição irregular pode causar hiperpigmentação ou manchas. De forma geral, os
distúrbios de hiperpigmentação podem ser classificados em quatro categorias:
a)
Pigmentação pós-inflamatória resultante de queimadura solar ou acne, além
de processos traumáticos e cirúrgicos;
b)
Cloasma ou melasma, que ocorre frequentemente na pele mais velha;
c)
Efélides ou sardas, comuns em adolescentes;
d)
Lentigos senis, que se desenvolvem com a idade.
Esses modelos de pigmentação irregular são causados por vários fatores, incluindo
inflamação, distúrbios hormonais e, algumas vezes, genéticos. A radiação UV agrava todas
essas condições (SATO et al., 2007).
De acordo com Newman (2011), a fisiopatologia do melasma ainda não é totalmente
conhecida, sabe-se que há fatores desencadeadores, que podem influenciar o seu
aparecimento. Esses fatores podem ser genéticos, hormonais, ambientais e étnicos. Os fatores
genéticos e os étnicos, segundo o referido autor, contribuem bastante para a patologia da
doença, isso é comprovado pela alta incidência do melasma entre pessoas da mesma família, e
pelo fato da dermatose ser mais comum entre latinos.
Os fatores hormonais também influenciam o surgimento do melasma, em pacientes
geneticamente predispostos, sendo que na gravidez devido aos hormônios, sua incidência
aumenta. De acordo com Ritter (2011), nos homens, os fatores etiológicos mais importantes
para o surgimento do melasma incluem a exposição à luz solar e a predisposição familiar,
enquanto que os fatores hormonais parecem não conferir um risco tão importante quanto nas
mulheres.
As alterações pigmentares são comuns na gravidez, sendo que cerca de 75 a 90% das
grávidas apresentam hiperpigmentação em graus e localizações variáveis, dependendo da
predisposição pessoal, cuja coloração varia do amarelo ao castanho-escuro (WINTON e
LEWIS, 1982).
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A origem da hiperpigmentação está relacionada à elevação sérica dos hormônios
melanotrófico, estrogênio e, possivelmente da progesterona, especialmente no terceiro
trimestre da gestação. Os níveis hormonais de estrógeno e progesterona estão modificados
nestas situações e trabalhos atuais demonstraram receptores específicos para o estradiol em
cultura de melanócitos. O estrógeno ou a progesterona isoladamente não parece provocar o
mesmo tipo de estímulo. O nível de hormônio melanotrófico é normal nos pacientes com
melasma (NEUMANN, 2011).
Alguns trabalhos relacionam a doença tireoidiana auto-imure com o aparecimento do
cloasma gravídico.
O fator ambiental mais importante para o desenvolvimento do melasma é a exposição
à luz do Sol. A radiação ultravioleta pode causar peroxidação dos lipídios nas membranas das
células, levando ao surgimento dos radicais livres, esses então estimulam os melanócitos a
produzirem em excesso melanina (NEUMANN,
2011). O escurecimento tardio,
bronzeamento, ocorre pelo estímulo da radiação UV-B e também parte da radiação. A
radiação atinge o DNA celular provocando um mecanismo em cascata, nos quais estão
envolvidos hormônios e vários citoquinas como o fator de necrose tumoral (ANTONIO e
ANTONIO, 2012).
Segundo estudos publicados na literatura, foi verificado através de exames
microscópicos que os melanócitos na pele afetada pelo melasma possuem número maior de
dendritos, exibindo rápido aumento da síntese de DNA com a exposição solar e multiplicamse aceleradamente (RITTER, 2011).
Antonio e Antonio (2012) ressaltaram que os anticoncepcionais orais são incriminados
como uma das causas do melasma, observada principalmente na região central da face. Tal
condição não é reversível com a suspensão do medicamento. Os autores ressaltaram que ainda
que presente em mais de 70% das grávidas, o melasma pode ocorrer entre 5 e 34$ de nãográvidas pelo uso de contracepção hormonal oral.
O surgimento do melasma também pode estar relacionado ao uso de cosméticos e de
certas medicações, como anticonvulsivantes, substâncias fotossensibilizantes (PANDYA e
GUEVARA, 2000) e endocrinopatias (MIOT et al., 2009).
19
3.2.4 Quadro Clínico e diagnóstico
No tocante às manifestações clínicas do melasma, Ritter (2011) descreveu que este
caracteriza-se por manchas simétricas e hiperpigmentadas em áreas fotoexpostas, acomete
principalmente a face, pescoço, colo e braços. As manchas variam de acordo com o fototipo
do pacientes e da quantidade de depósito de melanina. As bordas das lesões são: irregulares,
serrilhadas e geográficas. A área acometida também é variável (RITTER, 2011).
Quando a mesma afeta a face, existem três tipos de distribuição: centrofacial
(frequente entre 21% a 64%),e caracteriza-se por acometer a testa, bochechas, lábio superior e
queixo; tipo malar (27%) acomete as regiões malares das bochechas e do nariz; e o tipo
mandibular que afeta de 9% a 16% dos casos. A gravidade da doença é determinada pela
intensidade da cor da mancha, sua homogeneidade e a sua extensão (NEUMANN, 2011).
Geralmente as manifestações clínicas do melasma iniciam após a puberdade,
geralmente, entre os 20 e 30 anos de idade. As manchas podem surgir de forma súbita ou
gradualmente (RITTER, 2011).
As cicatrizes recentes tornam-se intensamente escurecidas, ainda que as antigas não
tenham o mesmo comportamento. Podem, ainda, hiperpigmentar-se a fronte, o nariz, a axila, a
parte interna das coxas, o períneo, as sardas e os nevos (AZULAY e AZULAY, 2000).
Souza e Garcez (2005) descreveram três tipos de melasma: epidérmico, dérmico e
misto, conforme o local de depósito deste pigmento. A maioria dos casos possui padrão misto.
No epidérmico, a concentração maior de melanócitos e melanina ocorre na camada basal e
epiderme, proporciona uma coloração castanha à pele, com um aumento da melanina nos
melanócitos e queratinócitos da epiderme. No melasma dérmico o pigmento encontra-se na
derme dentro dos melanófagos. Possui nuanças variando do castanho ao azulado, às vezes até
acinzentado, em razão do aumento de melanina nos macrófagos da derme.
Para classificar o melasma em um dos padrões utiliza-se a iluminação com radiação
ultravioleta A (R-UVA) pela lâmpada de Wood. A lâmpada de Wood pode auxiliar na
determinação do tipo de melasma com quatro padrões. No epidérmico, há um aumento do
contraste da cor e este tipo é encontrado em 70% dos pacientes. E caracteriza-se
histologicamente pelo aumento do número de melanócitos e aumento do depósito de melanina
nas camadas basais dos queratinócitos, e sua pigmentação fica aumentada diante da luz RUVA (NEUMANN, 2011; RITTER, 2011).
No tipo misto é encontrado em ambas as localizações. Algumas áreas são
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responsáveis, outras não. E, nos fotótipos de pele V e VI de Fitzpatrick, não é possível
detectar diferenças com a lâmpada de Wood (SOUZA e GARCEZ, 2005).
Já o melasma dérmico, é menos comum (afeta 30% dos casos) e histologicamente
ocorre aumento nos melanófagos na camada superficial da derme profunda, e diante da luz de
Wood sua pigmentação não aumenta (RITTER, 2011).
O exame é feito no escuro colocando a lâmpada de wood sobre a mancha. A luz
fluorescente pode indicar se a macha é dérmica ou epidérmica. Esse diagnóstico é de extrema
importância para o resultado do trabalho (SOUZA, 2005).
O diagnóstico do melasma pode ser dado através do seu quadro clínico e não é
necessária a realização de exames laboratoriais. Não há qualquer tipo de sintoma ou
acometimento de mucosas relacionado com a doença (NEUMANN, 2011).
O diagnóstico diferencial deve ser feito com hiperpigmentação pós-inflamatória, nevo
adquirido bilateral similar ao nevo de Ota, hiperpigmentação periorbitária, eritrose peribucal
pigmental de Brocq, eritromelanose folicular facial, lentigo simples, efélides, melanoses
solares, melanose de Riehl e líquen plano actínico (PANDYA e GUEVARA, 2000), doença
de Addison, fotossensibilidade induzida por drogas, lúpus eritematoide discoide, mastocitose,
poiquilodermia de Civatte (GAEDTKE, 2011).
Para a avaliação do melasma as seguintes técnicas são utilizadas:
O método MASI (Melasma Area and Severity Index) foi criado por KimbroughGreen et al, em 1994, para quantificar de forma acurada a gravidade do melasma facial.
Obtém-se o MASI através da inspeção visual da face. Quatro áreas da face são avaliadas no
cálculo: frontal (F), malar direita (MD), malar esquerda (ME) e mentoniana (M),
correspondendo a 30, 30, 30 e 10% da área total da face (MAGALHÃES et al., 2010).
Observam-se as lesões e atribui-se a elas um score com as seguintes variáveis:
1.Percentagem total da área acometida:0 (pele normal), até 6 (90 a 1005 de
acometimento).
2.Hiperpigmentação: 0 (ausente) até 4 (máxima)
3 Homogeinidade da pigmentação: 0 ( ausente) até 4 (máxima)
Por fim calcula-se (FIG. 4)
Figura4: Cálculo do MASI.
Fonte: NEUMANN, 2011.
21
Devido ao fato de que o melasma pode afetar de forma negativa o equilíbrio
emocional e o social dos pacientes, ele pode se avaliado por um questionário específico: O
MELASQoL (Melasma Quality of Life Scale), desenvolvido por Balkrishnan e colaboradores
no ano de 2003, e é composto por 10 questões que abordam diferentes aspectos de vida do
paciente. Numa escala de 1 (sem incomodo) a 7 ( incomodo o tempo todo), o paciente deve
informar o que sente em cada item. Pode variar de 7 a 70 pontos (NEUMANN, 2011).
As condições mais influenciadas pelo melasma estão incluídas nesse questionário:
vida social, recreação/lazer e bem-estar emocional.7 Esse instrumento clínico avalia dez
quesitos, a saber: aparência da pele, frustração, constrangimento, depressão pela condição da
pele, os efeitos dessa condição no relacionamento com outras pessoas, desejo de estar com
outras pessoas, dificuldade na demonstração de afeto, não se sentir atraente, sentir-se menos
importante, e alteração do senso de liberdade (COSTA et al., 2011).
Em 2006, o
MelasQuol foi traduzido para o português e foi validado, sendo
demonstrada a sua capacidade de avaliar objetivamente o impacto na qualidade de vida dos
pacientes com melasma (MAGALHÃES et al., 2011).
Atualmente a documentação por fotografia digital vem sendo bastante utilizada pelos
dermatologistas.
Já o escore global de gravidade do melasma, avalia a gravidade do melasma
comparando a intensidade da mancha com a pele normal adjacente, por meio de pontuações
que vão de 0 a 3.
3.2.5 Tratamento
O tratamento do melasma é um desafio. A dermatose apresenta, segundo Magalhães et
al. (2011), um curso refratário e recorrente. Miot et al. (2009) também destacaram esta mesma
questão, salientando que é um tratamento insatisfatório pela grande recorrência das lesões e
pela ausência de uma alternativa de clareamento definitivo.
De acordo com Steiner et al. (2009a), o tratamento do melasma é difícil devido à sua
cronicidade e falta da definição etiopatogênica. A estratégia para tratamento da mancha
consiste em diminuir estímulo dos melanócitos e da síntese de melanina, eliminar a melanina
e os seus grânulos.
22
Ou seja, o tratamento do melasma tem como principal objetivo o clareamento das
lesões e a prevenção e redução das áreas afetadas, com o menor efeito colateral possível
(Steiner et al, 2009a) e conta com diversas terapias atuando em diversas etapas de sua
formação, seja por inibição da tirosinase (hidroquinona, tretinoína, ácido azeláico, ácido
kójico), por supressão não seletiva da melanogênese (corticosteroides tópicos), por inibição de
espécies reativas de oxigênio (ácido azeláico) ou por remoção de melanina (peelings)
(STEINER et al., 2011).
Em 2006, a FDA aprovou, para o tratamento dessa dermatose, a fototermólise
fracionada, que produz zonas microscópicas de danos térmicos (MTZ) na epiderme e derme
em meio ao tecido normal. Histologicamente, encontra-se homogeneização da matriz dérmica
e formação de áreas microscópicas de necrose epidérmica, em que há eliminação do pigmento
da camada basal. Esse processo justifica a fototermólise fracionada como promissora
modalidade no tratamento do melasma (STEINER et al., 2011).
Morais et al. (2013) destacaram os lasers fracionados ablativos assim como os não
ablativos no tratamento do melasma. Os laser ablativos, por terem como alvo a água,
oferecem um método indireto para reduzir os depósitos de melanina tanto epidérmicos quanto
dérmicos. Através da vaporização tecidual, o número de melanócitos epidérmicos anormais e
o conteúdo de melanina são reduzidos, tal como provavelmente ocorre com a melanina
depositada nos melanócitos dérmicos, ocasionalmente atingidos por feixes do laser. Além
disso, durante o processo de cicatrização, a epiderme é regenerada a partir dos apêndices
epidérmicos e acredita-se que os novos melanócitos sejam menos susceptíveis à produção de
novas áreas de hiperpigmentação. Os autores destacaram que tanto o laser Er:YAG (Erbium
Doped Yttrium Aluminum Garnet Laser) quanto o laser de CO2 (Carbon Dioxide Laser)
apresentam perfil seguro no tratamento de pacientes, mesmo naqueles com fototipos altos.
Altas taxas de hiperpigmentação pós-inflamatória podem ser adequadamente manejadas com
o uso de agentes despigmentantes, tornando-os mandatórios.
Na Figura 5, estão representados os principais tipos de tratamento para o melasma e
seus principais mecanismos de ação. Recomendações adicionais incluem descontinuação de
pílulas anticoncepcionais, suspensão do uso de produtos cosméticos perfumados e de drogas
fototóxicas.
23
Figura 5: Principais tratamentos para o melasma.
Fonte: STEINER et al, 2009a.
Os peelings químicos fazem parte do arsenal terapêutico, sendo o de ácido retinóico
boa opção nas concentrações de 1-10%. Vários mecanismos de ação relacionados ao ácido
retinóico são descritos: dispersão dos grânulos do pigmento nos queratinócitos, interferência
na transferência dos melanossomos e aceleração do turnover celular, aumentando a perda do
pigmento (MAGALHÃES et al., 2011).
Na gestação, geralmente nenhum tratamento específico é indicado, porque o melasma
quando associado com gestação, tipicamente desaparece completamente dentro de um ano
após o parto. Entretanto, pode não se resolver completamente e pode recorrer em futuras
gestações ou com uso de contraceptivos hormonais orais, principalmente se a restrição à
exposição ao sol não é seguida. A remoção de fatores que predispõem ao melasma podem
prevenir o desenvolvimento do mesmo ou sua exacerbação. Para o tratamento da
hiperpigmentação facial, é possível a utilização de agentes tópicos despigmentantes, que
atuam diretamente na região discrômica hiperpigmentada e não são contraindicados durante o
período gestacional, visto que as hiperpigmentações surgem, em geral, já no segundo
trimestre. Os despigmentantes podem agir por três mecanismos distintos: clareamento da
melanina depositada, inibição da função melanocitária e destruição dos melanócitos, sendo
24
que, neste último, há risco de despigmentação definitiva. Já o melasma epidérmico severo no
pós-parto tipicamente é tratado com combinações de tretinoína tópica, hidroquinona e
corticosteroides. É imperioso prescrever proteção solar externa para mulheres grávidas
(GAEDTKE, 2011; PURIM e AVELAR, 2012).
A hidroquinona, um derivado fenólico que inibe a melanogênese, atuando sobre o
melanócitos, é o agente despigmentante mais comumente e mais efetivo utilizado. Ou seja, ela
compete com a tirosina como substrato da tirosinase e promove dano aos melanócitos e
melanossomos. Ela produz despigmentação não definitiva, inibindo a oxidação enzimática da
tirosina em 3,4-diidroxifenilalanina e de outros processos metabólicos dos melanócitos. Sua
principal indicação é para o clareamento gradual de pele hiperpigmentada em condições tais
como melasma, sardas e lentigos senis. Ela não é tóxica para a formação do feto. Sendo que
doses de até 300mg/kg não foram consideradas teratogênicas, mesmo quando administradas
durante a organogênese fetal. Entretanto, este fármaco está classificado pela Food and Drug
Administration (FDA) na categoria C1, devendo por isto ser usado com cautela em gestantes,
devido aos efeitos colaterais que promove também (dermatite de contato alérgica ou irritativa,
hiperpigmentação pós-inflamatória e hipopigmentação, ocronose, despigmentação ungueal,
melanose conjuntival e degeneração corneal) (FIGUEIRÓ et al., 2008).
Outro despigmentante utilizado durante a gravidez é o arbutin (extrato de uva), um
glucosídeo de hidroquinona que libera essa substância localmente após sua absorção na pele.
O mecanismo primário de ação desse fármaco é a inibição da tirosinase, além da capacidade
de
degradar naturalmente a melanina existente na pele. Sendo assim, o arbutin é eficaz na
inibição da hiperpigmentação e na diminuição do melasma já existente, não apresentando
toxicidade, não causando irritação e praticamente nenhuma reação de hipersensibilidade
(FIGUEIRÓ et al., 2008).
Além desses fármacos, citam-se também o ácido ascórbico ou vitamina C; o fosfato
ascorbato de magnésio (VC-PMG), que é um complexo de vitamina C; o ácido kójico, cujo
efeito despigmentante dá-se por supressão da melanogênese e é empregado geralmente na
concentração de 1 a 3% em forma de emulsão e associado ao ácido glicólico, confere
resultados semelhantes à hidroquinona a 2% no tratamento de melasmas; outro fármaco citado
é o ácido azeláico, um inibidor da tirosinase, tem ação antimicrobiana contra o
Propionibacterium acnes, inibindo a formação dos comedões, além de regular a oleosidade e
1
Categoria C - Estudos em animais indicam risco para o feto e não existem estudos controlados em grávidas, ou
não existem estudos em animais ou humanos. O medicamento deve ser usado apenas se os potenciais benefícios
justificarem o risco potencial para o feto.
25
queratinização da pele (FIGUEIRÓ et al., 2008).
Um despigmentante recentemente encontrado no mercado é o cosmocaíne, um
clareador obtido do gérmen do trigo, representando uma alternativa para os tratamentos de
despigmentação. O ativo controla e regula a melanogênese a partir do estímulo à formação de
pigmentos claros e da limitação da liberação fotoinduzida de radicais livres. Com sua
utilização é possível controlar o processo de melanogênese de forma não agressiva e, como
não é citotóxico nem hipopigmentante, seu uso pode ser feito com segurança por gestantes e
lactantes (FIGUEIRÓ et al., 2008).
O melasma é recidivante e pode ser prevenido, restringindo-se à exposição solar
excessiva com educação ambiental e com o uso de filtros solares de amplo espectro
(ultravioleta A e B) e de alta potência (Purim e Avelar, 2012), a não exposição excessiva à luz
solar, calor, câmaras de bronzeamento ou estrógeno exógeno, bem como o uso de produtos
irritativos para a pele pela fricção (esfoliação) e de produtos fotossensibilizantes, podem
prevenir o desenvolvimento do melasma ou sua exacerbação (GAEDTKE, 2011; PURIM e
AVELAR, 2012).
Segundo Purim e Avelar (2012), a fotoproteção, entendida como um conjunto de
medidas para reduzir ou atenuar a exposição às radiações solares, visa prevenir suas
consequências deletérias e pode ser realizada por meios químicos e físicos.
3.2.5.1 Peelings
Omar et al (2009) compararam o uso de uma solução Jessner modificado com o
peelling de ácido tricloroacético (TCA). Participaram do estudo 20 mulheres com média de
idade de 38, 25 anos de idade com melasma epidérmico. As participantes foram avaliadas
através do MAIS e por fotografias. O peeling foi realizado da seguinte maneira: a pele foi
desinfetada, aplicou-se a solução Jessner e depois o TCA, em seguida o paciente retirava o
ácido e aplicava um corticoide suave. O tratamento durou 8 semanas. As reações adversas
foram leves: eritema transitório. As pacientes foram avaliadas pelo MAIS. Houve melhora do
melasma e redução do MASI em todas as voluntárias.
Tamura et al (2010) avaliaram o uso do ácido retinóico no tratamento do melasma em
11 pacientes com fotoenvelhecimento de Fitzpatrich VI e VI. Foi aplicado 0,025% do ácido
duas a três vezes por semana. Ao total foram realizadas em todos os pacientes quatro sessões.
26
As participantes foram avaliadas antes e após o tratamento através de fotografia digital. Ao
término do tratamento houve melhora significativa da pele em todas as pacientes e não
ocorreu nenhuma complicação.
Magalhães et al (2010) realizaram um estudo sobre o uso do peeling de ácido lático
no tratamento do melasma fototipo IV. Participaram do estudo 33 mulheres, a média de idade
foi 40 anos de idade. Utilizou-se o peeling de ácido lático à 88%. Todas as pacientes foram
avaliadas antes e após o tratamento, e responderam o MASI e o MelasQol. Ao término do
estudo verificou-se que em 34,4% das mulheres as manchas apareceram durante a gravidez
ou pioraram depois da mesma. Os escores médios da escala MASI no início do tratamento
foram mais elevados entre mulheres com fototipos IV e V, sem história pregressa ou atual de
uso de anticoncepcional e que não tiveram início do melasma durante a gravidez. Todas as
pacientes relataram melhora do melasma, 7 pacientes tiveram queda significativa do MASI.
Não ocorreu nenhum efeito adverso grave, apenas constatou-se eritema e edema leve após a
sessão, a qual melhorou com o passar dos dias. Observou-se significativa redução do MASI
antes e após cinco sessões de peeling de ácido láctico, como tratamento exclusivo do
melasma. Ademais, foi verificada melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes,
medida através do MELASQoL. A média de queda do MASI neste estudo foi sete, o que
corresponde ao encontrado por outros autores em outros grupos populacionais. Não se
observou correlação entre a redução do MASI e do MELASQoL, o que demonstra que a
melhora clínica nem sempre se traduz em melhora da qualidade de vida. Observou-se, ainda,
que a gravidade do melasma não está associada a pior qualidade de vida. Concluiu-se que o
peeling de ácido lático é eficaz e seguro no tratamento do melasma, como monoterapia.
Gita et al (2011) compararam o peeling com ácido tretinoína a 1% versus o peeling
com ácido glicólico a 70% no tratamento de 63 mulheres com diagnóstico de melasma.
Tratou-se de um estudo randomizado, duplo-cego. Um lado da face foi tratado com a
tretinoína e o outro com o ácido glicólico. Foram realizadas 4 sessões, com intervalos de duas
semanas. Avaliou-se as participantes através do MAIS e observou-se, ao final do tratamento,
que a eficácia da tretinoína foi semelhante ao ácido glicólico.
Magalhães et al (2011) compararam o uso do ácido retinóico a 5% e o ácido retinóico
a 10% no tratamento do melasma. Foram randomizados 30 pacientes, com idades entre 25 e
59 anos, submetidas a 5% ou 10% do ácido, nas semanas 0, 2,4,e 6. As participantes foram
avaliadas através do MAIS e pelo MelasQol nas semanas 0 e 8. O fototipo mais prevalente foi
o IV seguido do III. Trinta e seis por cento das pacientes relataram a piora do melasma na
gestação. Ao término do estudo verificou-se queda do MASI e do MelasQol. Não houve
27
diferença estatística entre o ácido retinóico de 5% em comparação com o ácido a 10 %. Mas,
ambos os peelings, quando avaliados isoladamente, foram capazes de produzir melhora
clínica, que não correspondeu, necessariamente, a melhora proporcional na qualidade de vida.
Houve melhora do melasma em todas as pacientes. Levando os autores a concluírem que o
peeling de ácido retinóico é eficaz e seguro no tratamento do melasma. Um dado de suma
importância relatado pelos autores foi a segurança desse peeling, medida pela ocorrência de
poucos eventos adversos, ainda que em grupo de fototipo alto: 50% dos pacientes tinham
fototipo IV.
Mêne et al. (2013) destacaram a associação do ácido glicólico (α-hidroxiácido – AHA)
com o ácido salicílico (β-hidroxiácido). O mecanismo pelo qual o ácido glicólico exerce sua
influência sobre o tratamento de rugas e lesões hiperpigmentadas é similar ao mecanismo de
ação do ácido ascórbico. Os autores relataram utilizar altas concentrações de ácido glicólico
gel 70% somente para peles que apresentam grande espessamento da camada córnea (muito
comum em pacientes que costumam viver longos períodos ao sol) e de preferência que sejam
tipos I e II da classificação de Fitzpatrick. Também nas sequelas de acne e peles oleosas podese utilizar confortavelmente concentrações de ácido glicólico a 70%. Em contraste com esta
conduta, deve-se ser extremamente cautelosos com pacientes que relatam ter peles sensíveis,
pois nesta condição clínica é aconselhável não usar concentrações maiores que 30% de ácido
glicólico, sob a forma de máscaras de bentonita associadas ao ácido glicólico em
concentrações de ácido glicólico variando de 10% e 25%. Estas últimas formulações são
aquelas que eleitas para o tratamento atual da acne juvenil. O peeling com ácido glicólico é
aquele utilizado para tratamento das lesões hiperpigmentadas da pele nas quais o peeling deve
ser altamente superficial, com o objetivo de obter somente uma ligeira quebra da coesão dos
corneócitos superficiais. Os referidos autores também citaram uma combinação do peeling de
ácido tricloroacético (TCA) quelado loção 20% e 20% com ácido glicólico 30%. O TCA é um
agente de peeling que promove uma coagulação protéica importante quando em contato com a
pele. Classicamente, o TCA é utilizado na forma líquida, em concentrações entre 15 e 50%
para promover peelings químicos na face. Este peeling na forma líquida e acima de 20% de
concentração pode provocar necrose (coagulação protéica) da epiderme e derme papilar e/ou
reticular e consequentemente promove uma epidermólise profunda com um processo
inflamatório residual que pode durar três a oito semanas. Os efeitos colaterais indesejáveis são
bastante frequentes e destacam-se a hipercromia pós-inflamatória, hipocromia, infecções e
cicatrizes hipertróficas.
28
3.2.5.2 Substâncias tópicas e injetáveis
Azulay et al (2003) utilizaram o monometil éter de hidroquinona à 10%, denominado
mequinol (MMEH) (Leucodin® creme), um análogo químico mais potente que a
hidroquinona, no tratamento do melasma. A amostra foi composta por 50 pacientes que
utilizaram o protocolo de aplicação de MMEH duas vezes ao dia em toda face, associado ao
uso de protetor solar com fator de proteção 30, durante 3 meses. O uso do MMEH a 10%
apresentou uma baixa taxa de efeitos indesejáveis, com apenas um paciente (2,5%)
abandonando o tratamento por uma dermatite local. O estudo concluiu que o tratamento
combinado do MMEH com proteção solar durante três meses é eficaz e seguro, com mais de
90% de satisfação para os pacientes e mais de 90% de satisfação para os médicos assistentes.
Com base nestes resultados, justifica-se sua utilização na prática diária, desde que o MMEH
atua diretamente nos melanócitos, confirmando sua eficácia clínica já consolidada.
Valkova (2004) compararam o uso do ácido glicólico versus o ácido tricloroacético em
26 mulheres com idade entre 22-54 anos de idade com melasma. Os participantes foram
divididos em dois grupos: um grupo tratou-se com ácido glicólico a 35% e o outro grupo
utilizou o ácido tricloroacético. Foi usado o MASI para avaliar o melasma antes e após o
término do estudo. Ao final do estudo observou-se que 8 pacientes do grupo 1 apresentaram
reações leves como eritema, que foram tratados com corticoides, no grupo dois 6 pacientes
apresentaram hiper-pigmentação. Houve uma diferença significativa do MAIS antes e após o
tratamento. No grupo 1 foi relatado 90% de satisfação com o tratamento, e no grupo dois 30%
relataram melhora.
Steiner et al (2009b) realizaram um estudo clínico aberto, comparativo e randomizado,
sobre a eficácia do ácido tranexâmico (AT) tópico versus o injetável no tratamento do
melasma. O ácido tranexâmico (AT), que é uma droga hidrofílica inibidora da plasmina,
classicamente utilizada como agente antifibrinolítico, tem sido estudado como alternativa para
o tratamento do melasma. O AT bloqueia a conversão do plasminogênio (presente nas células
basais epidérmicas) em plasmina, por meio da inibição do ativador de plasminogênio. A
plasmina ativa a secreção de precursores da fosfolipase A2, que atuam na produção do ácido
araquidônico e induzem a liberação de fator de crescimento de fibroblasto (bFGF). Trata-se
de um potente fator de crescimento de melanócito. Foram avaliadas 18 mulheres, fototipos II
a IV, segundo classificação de Fitzpatrick. O estudo durou 12 semanas, e as pacientes foram
divididas em dois grupos: A no qual aplicou-se AT à 3%, topicamente, duas vezes ao dia, e o
29
grupo B, que recebeu AT intradérmico 4mg/mL. A dose média de AT injetada nas pacientes
foi de 1,5 mg, que é inferior à dose habitual utilizada com efeito antifibrinolítico, e a
concentração no
creme de uso tópico a 3% apresenta mínima absorção sistêmica. As
pacientes foram avaliadas antes e após o estudo através de fotografias que mostraram que no
grupo A, ocorreu melhora do melasma em 12,5% dos casos, e em 37,5% não houve melhora
alguma. No grupo B, ocorreu melhora em 66.7% e 22,2% sem melhoria. Os efeitos colaterais
foram mínimos, como eritema, equimose e ardência local, e as pacientes toleraram bem o
tratamento, cuja realização mostrou-se segura. Os dois tratamentos revelaram-se eficazes,
entretanto, o tratamento injetável demostrou ser mais eficiente. A figura 6 mostra o antes e o
após do tratamento tópico e injetável. Em relação ao MASI houve melhora significativa,
passando de 12,45 para 8,84. Concluiu-se, então, que o AT apresenta-se como uma nova e
promissora opção terapêutica para o melasma, podendo ser utilizado tanto na forma de creme
como de solução injetável.
Figura 6 – Fotografias antes e após 12 semanas de tratamento tópico (primeiras duas fotos) e antes e após 12
semanas de tratamento injetável, respectivamente (últimas duas fotos).
Fonte: Steiner et al. (2009b).
Toung et al (2010) avaliaram a eficácia e segurança do n-Butilresorcinol à 0,1 %
creme no tratamento do melasma. Participaram do estudo 20 pacientes, que aplicaram duas
vezes por dia o creme durante 8 semanas. Houve melhora do melasma em todos os pacientes,
e os efeitos adversos foram leves e transitórios.
Moreira et al. (2010) avaliaram a eficácia e segurança do Skin Whitening Complex®
(SWC) no tratamento do melasma facial de 13 mulheres, comparando-o à hidroquinona.
Todas as pacientes receberam duas formulações diferentes, identificadas como “lado direito
da face” e “lado esquerdo da face”, que foram aplicadas duas vezes ao dia durante 90 dias
consecutivos. Destas 13 pacientes, apenas 10 apresentaram melhora clínica global. Na
30
hemiface tratada com hidroquinona a 4%, a melhora foi total em quatro pacientes e parcial em
seis (FIG. 7). Na hemiface tratada com Skin Whitening Complex 5%, a melhora foi total em
duas pacientes, e parcial em seis (FIG. 8). Não se observaram efeitos colaterais na hemiface
tratada com SWC, porém duas pacientes apresentaram eritema e descamação leves no lado
tratado com hidroquinona, o que não impediu a continuidade do tratamento proposto. Não
houve diferença estatisticamente significativa entre os dois tratamentos. Embora o tratamento
com hidroquinona 4% apresente melhor resultado clínico, O SWC 5% mostrou-se eficaz e
seguro no tratamento do melasma, podendo ser considerado uma terapia alternativa,
principalmente para casos que apresentem contraindicação ao uso de hidroquinona e para
gestantes.
Figura 7 – Melhora clinica total da hemiface direita, tratada com hidroquinona a 4%
Fonte: Moreira et al. (2010).
31
Figura 8 – Melhora clínica parcial da hemiface esquerda tratada com SWC a 5%
Fonte: Moreira et al. (2010).
Costa et al (2011) avaliaram a eficácia e segurança de uma nova combinação
cosmecêutica à base de ácido kójico, arbutin, sepiwhite® e achromaxyl®, comparando-a à
hidroquinona 2% e 4%, na abordagem do melasma facial, em 56 mulheres com melasma,
fototipos I a IV, com idade entre 18 e 60 anos de idade. Utilizou-se o MELASQol como
instrumento para avaliar a qualidade de vida. As pacientes foram divididas em dois grupos:
grupo a que usou a combinação botânica duas vezes ao dia, e o grupo B que usou a
hidroquinona a 2% à noite. Após 60 dias do uso das substâncias houve melhora em todos os
aspectos do MELASQol em ambos os grupos, sem diferença estatística entre eles. O uso
tópico da associação de ácido kójico, arbutin, sepiwhite® e achromaxyl® demonstrou ser
eficaz e seguro na abordagem do melasma, apresentando-se como alternativa no arsenal
terapêutico dessa dermatose recalcitrante e inestética, com resposta clinica percentual superior
à da hidroquinona 2% e inferior à da hidroquinona 4% na abordagem do melasma. Os
benefícios clínicos dessa associação de fármacos são devidos à atuação dessas substâncias
sobre várias etapas fisiológicas da gênese da melanina.
Iraji et al (2012) compararam o uso do sulfato de zinco a 10% versus a hidroquinona a
4% no tratamento de mulheres com melasma grave. Participaram do estudo 72 mulheres, as
quais foram divididas aleatoriamente em dois grupo: o grupo A utilizou o sulfato de zinco e o
grupo B a hidroquinona creme duas vezes ao dia. Os resultados foram avaliados através da
32
escala MASI e de fotografia digital. O tratamento teve a duração de 6 meses. Ao término do
estudo, após dois meses de uso das substâncias houve redução significativa da MASI em
ambos os grupos, entretanto a redução no grupo B foi mais significativa do que o grupo A.
3.2.5.3 Laser e substâncias tópicas
Azulay e Borges (2011) realizaram um estudo com objetivo de determinar o efeito da
fototermólise sobre o melasma resistente. Dez pacientes foram submetidas a três sessões, com
intervalo mensal de Laser de Erbium fracionado não ablasivo DE 1.540nm, a energia variou
entre 8 e 15 mJ por MB, a duração do pulso foi de 15ms. Somente sete pacientes
permaneceram até o término da pesquisa, os outros três saíram devido aos efeitos colaterais
(queimadura de segundo grau, erupção polimorfa à luz). No primeiro mês do estudo ocorreu
melhora entre 50% a 75 % do melasma, e os resultados se mantiveram até 3 meses após o
tratamento.
Polder et al ( 2011) utilizaram o laser 1,927 nm fracionado no tratamento do melasma.
O estudo foi composto por 15 pacientes, que usaram o laser por 4 sessões, com intervalos
mensais. Ao final da pesquisa ocorreu redução em 51 % do MASI, não houve nenhum efeito
colateral grave, apenas eritema provisório, que melhorou com o passar dos dias.
Steiner et al (2011) avaliaram a eficácia clínica do laser no tratamento do melasma,
por meio de um estudo aberto, prospectivo, com 20 pacientes com diagnóstico de melasma.
Os voluntários foram submetidos a três sessões de laser fracionado não ablativo Starlux®,
utilizando-se a ponteira 1540nm, handpiece de 15mm, a intervalos de quatro semanas (com os
seguintes parâmetros: pulso 15 ms, energia crescente de cada sessão = 8-10-12). Dezoito
pacientes, com idades entre 23 e 48 anos, fototipos II a IV completaram o estudo e observouse redução estatisticamente significativa da escala MASI (de 7,6 pré-tratamento para 6,2 24
semanas após a quarta sessão) e da pigmentação. As figuras 9, 10 e 11 abaixo ilustram a
evolução do tratamento em três pacientes, sendo as da esquerda pré-tratamento e as da direita
quatro semanas após a última sessão. Concluiu-se que a fototermólise fracionada mostrou-se
uma opção segura e eficaz, possível alternativa a somar-se aos tratamentos convencionais,
visto que a pigmentação melânica foi significativamente reduzida.
33
Figuras 9, 10 e 11 – Evolução do tratamento
com laser fracionado em melasma.
Fonte: Steiner et al. (2011).
Bansal et al(2012) realizaram um estudo comparativo entre o laser YAG versus o
ácido azeláico tópico a 20 % no tratamento do melasma em 60 pacientes. Os participantes
foram divididos em três grupos aleatoriamente: grupo A = paciente com melasma tratado com
o laser em intervalos semanais; grupo B = pacientes tratados com aplicação duas vezes ao dia
de ácido azeláico; e grupo C = realizaram o tratamento com as duas técnicas. O estudo durou
12 semanas e a resposta ao tratamento foi avaliada através da medida da área do melasma.
Houve melhora do melasma nos três grupos, entretanto, no grupo C a melhora foi mais
significativa.
Na revisão de literatura realizada por Morais et al. (2013), sobre o uso de laser
ablativo no tratamento do melasma, observou-se que o laser de Er-Yag demonstrou melhores
resultados com o uso de pulsos de forma quadrada, os quais determinaram menores taxas de
hiperpigmentação pós-inflamatória. Ademais, os estudos com laser de CO2 também
demonstraram benefício no uso de pulsos curtos com baixa densidade de energia. O uso de
34
cremes despigmentantes no período pós-tratamento se mostrou necessária e efetiva na
manutenção de resultados à longo prazo. Os lasers ablativos, por conseguinte, podem
representar ferramenta efetiva e de grande utilidade no manejo do melasma. Entretanto,
hiperpigmentação pós-inflamatória e dificuldade na manutenção de resultados à longo prazo
parecem representar as principais limitações atuais ao seu amplo uso. Por conseguinte, com
base nas atuais evidências, o uso de tais tecnologias ainda deve ser restrita à casos de doença
recalcitrante.
35
4 MATERIAIS E MÉTODOS
Realizou-se uma revisão bibliográfica de artigos que abordam o tema melasma e
tratamentos dermatológicos, nos bancos de dados da PubMed, Bireme e Google Acadêmico.
Para a referida busca utilizou-se os seguintes descritores: Melasma. Dermatologia.
Tratamento.
Os critérios utilizados para seleção dos artigos foram: idiomas português e inglês;
artigo completo; sem um limite temporal.
36
5 RESULTADOS
Foram selecionados para esta revisão bibliográfica 35 artigos, nos idiomas inglês e
português, que descrevem os principais tratamentos para o melasma, expostos a seguir:
Quadro 1 – Artigos encontrados nas bases de dados Medline, Lilacs e Scielo, segundo o ano
de publicação e autores. 2013.
Base de dados Ano de publicação
Medline
1982
Scielo
2000
Lilacs
2000
Lilacs
2003
Scielo
2004
Medline
2004
Scielo
2005
Scielo
2007
Lilacs
2008
Nº de artigos
1
1
1
1
1
1
2
2
2
Scielo
Medline
Medline
2009
2009
2010
1
3
3
Scielo
Scielo
Medline
2010
2011
2011
1
3
5
Medline
2012
5
Scielo
2013
2
Autor(es)
Winton e Lewis
Azulay e Azulay;
Pandya e Guevara
Azulay et al.;
Garcia;
Valkova;
Souza e Garcez; Souza;
Sampaio e Rivitti; Sato et al.,
Azulay, Azulay e Azulay; Figueiró et
al.;
Miot et al.;
Omar et al.; Steiner et al. a e b;
Magalhães et al.; Moreira; Young et
al.
Tamura ;
Gaedtke; Newman; Ritter;
Azulay e Borges; Gita; Magalhães et
al.; Polder, 2011; Steiner et al.;
Antonio e Antonio; Bansai et al.;
Costa et al.; Iraji et al.; Purim e
Avelar;
Mêne; Morais et al.
Mediante essa revisão de literatura, pode-se observar que nos anos de 2011 e 2012
foram encontrados os maiores números de artigos com a temática pesquisada (Quadro 1).
Cabe destacar, também, nem que todos os artigos abordavam uma definição de
melasma, mas todos eles abordavam indicações e contraindicações do medicamento proposto
para o tratamento do melasma.
37
6 DISCUSSÃO
O melasma é uma hipermelanose crônica, adquirida que acomete as áreas expostas ao
sol, afeta ambos os sexos, com maior incidência entre as mulheres, principalmente as
gestantes. A suscetibilidade genética e os fatores raciais contribuem para a patogênese do
melasma facial (RITTER, 2011). A luz solar está entre os fatores mais importantes
relacionados à patogênese do melasma (RITTER, 2011; MIOT et al., 2009; SOUZA, 2005;
NEWMAN, 2011; GAEDTKE, 2011). Mas, diversos autores relacionaram melasma e
atividade hormonal feminina porque o melasma frequentemente ocorre na gravidez e naquelas
que usam anticoncepcionais (ANTÔNIO e ANTÔNIO, 2012; STEINER et al., 2009a;
NEWMAN, 2011; RITTER, 2011).
A classificação do melasma em relação à localização do pigmento em epidérmico,
dérmico ou misto, tem especial importância para definir a escolha terapêutica e o prognóstico
(STEINER et al., 2009a; SOUZA e GARCEZ, 2005).
O tratamento do melasma seja ele tópico, oral ou injetável permanece um desafio
devido ao melasma ser refratário e recorrente. O objetivo do tratamento é reduzir a síntese de
melanina, inibir a formação de melanossomas e promover a sua degradação (MOREIRA et
al, 2010)
Nos estudos de Magalhães et al (2010, 2011) as participantes relataram que o melasma
surgiu ou piorou durante a gravidez, isso pode ser explicado porque durante a gestação
ocorrem alterações na pele, principalmente devido as mudanças hormonais. Sendo que essas
alterações são mais comuns em mulheres de pele negra. O melasma na gravidez ocorre devido
aos melanócitos hiperfuncionais específicos que causam a deposição excessiva de melanina
da derme e epiderme (NEUMANN et al, 2011).
Vale ressaltar que durante a gestação, nenhum tratamento específico é indicado,
porque em muitos casos o melasma desaparece após um ano do parto, e também porque os
tratamentos tópicos não são indicados (NEUMANN et al, 2011).Deve-se lembrar que o mais
importante em qualquer tipo de peeling é a seleção adequada do paciente e do tipo de agente
químico a ser utilizado (MÊNE et al., 2013).
Magalhães et al (2010) realizou o estudo do tratamento do melasma com o peeling de
ácido glicólico. O ácido glicólico é o principal alfa-hidroxiácido utilizado como agente
esfoliante do melasma. Estudos recentes demostram que quando associado a outros ácido o
mesmo é mais eficiente. Além disso, a literatura afirma que é um ácido seguro pois provoca
38
poucos efeitos colaterais. Entretanto, Mêne et al. (2013) afirmaram em relação ao peeling com
ácido glicólico que a concentração do ácido deve ser sempre constante, e se possível em
forma de gel espesso e com o pH adequado.
Uma nova forma de utilizar o ácido tricloroacético (TCA) como agente de peeling
seletivo e seguro é associá-lo ao ácido glicólico, sendo que este último promove maior
eficácia na penetração do tricloroacético. Por outro lado, a quelação da molécula do TCA faz
com que esta molécula não penetre profundamente na pele e, deste modo, possa evitar uma
necrose desnecessária da camada dérmica (VALKOVA, 2004; OMAR et al., 2009; MÊNE et
al., 2013). No estudo de Omar et al (2009), o tratamento escolhido foi a solução de Jessner
com o ácido tricloroacético, evidenciando a eficiência dos produtos na melhora do melasma.
No estudo de Mêne et al. (2013) descreveu-se as contraindicações ao peeling de TCA tais
como presença de qualquer processo inflamatório sobre a pele a ser tratada, infecção herpética
recidivante, vida ativa ao sol, paciente em desequilíbrio mental.
O ácido lático também foi utilizado em um estudo realizado por Magalhães et al
(2010), que afirmaram ser este um ácido orgânico utilizado há muitos anos na indústria de
cosmético, e devido a sua formulação é ideal para ser utilizado em cosméticos. Além disso,
possui várias funções: hidratação da pele, regulação do pH, umectação da pele e agente
antibacteriano. No estudo de Sato et al. (2007), o ácido kójico foi motivo de estudo, levando
em consideração que este é um produto dermatológico muito utilizado para clareamento de
vários tipos de hipercromias cutâneas. Já o estudo de Moreira et al. (2010) utilizou-se um
complexo despigmentante contendo extrato de uva-ursina, denominado Skin Whitening
Complex (SWC), que compete com a enzima tirosinase; Aspergillus biofermentado, que
quebra o cobre iônico, essencial para a atividade da enzima tirosinase; extrato de grapefruit,
rico em ácido cítrico e málico, com ação esfoliante; e extrato de arroz, rico em
oligossacarídeos, com função hidratante. O SWC pode ser incluído no arsenal terapêutico do
melasma para uso isolado ou combinado a outras substâncias tópicas ou orais.
Em relação aos efeitos adversos descritos pela literatura sobre o uso de peeling no
tratamento do melasma, observou-se que a maioria dos pacientes tiveram apenas alguns
efeitos colaterais transitórios leves, e os dados encontrados nos trabalhos corroboram com os
publicados na literatura médica (MAGALHÃES et al, 2011). As contraindicações e efeitos
adversos mais citados por Mêne et al. (2013) foram situações onde a pele encontra-se com
algum tipo de ferimento (cicatrizes recentes, período pós-operatório imediato de peelings
profundos, lesões ativas de Herpes Zoster etc). As contra-indicações relativas são as
condições clínicas da pele altamente sensível, peles com presença de eritemas (provocados
39
por uso de medicações agressivas como o ácido retinóico em altas concentrações,
hidroquinona em formulações agressivas, pacientes em uso de formulações contendo
exfoliantes como resorcina, ácido salicílico e outros).
Azulay et al (2003) utilizou como substância para o tratamento do melasma, um
componente da hidroquinona – monometil éter de hidroquina (mequinol), definida como o
padrão-ouro no tratamento desta hiperpigmentação. Entretanto, não pode ser utilizada por
tempo indeterminado, possui capacidade de inibir a tirosinase, reduzindo a conversão de Dopa
em melanina. Quando a mesma é combinada com um corticoide possui a sua ação aumentada
e provoca menos irritações cutâneas (COSTA et al., 2010). Entre seus efeitos adversos estão
a dermatite de contato alérgica ou irritante, a hipopigmentação “em confete”, a
hiperpigmentação pós-inflamatória, a descoloração ungueal, as telangiectasias, a atrofia
epidérmica e a ocronose (MOREIRA et al., 2010).
Outros tópicos são descritos na literatura como a vitamina C, que promove a
conversão da melanina em leucomelanina, usado nos casos mais leves de melasma, o ácido
lático e o ácido dicarboxilíco, que inibem a tirosinase (MOREIRA et al, 2010; FIGUEIRÓ et
al., 2008). No estudo de Steiner et al. (2009b) o ácido tranexâmico, uma droga hidrofílica
inibidora da plasmina classicamente utilizada como agente antifibrinolítico por meio da
administração via oral ou intravenosa, se mostrou uma alternativa para o tratamento do
melasma, por apresentar, por meio do uso tópico, prevenção da pigmentação induzida por UV
em cobaias e produzir clareamento rápido pelo uso intradérmico intralesional.
O laser também é um recurso usado para tratar o melasma (MORAIS et al., 2013). Os
estudos com laser utilizaram o Erbium e o comprimento de onda 1.927nm, esse comprimentos
implicam em ablação da epiderme. Entretanto, vale ressaltar que na literatura médica, ainda
há poucos estudos a respeito do uso do laser no tratamento do melasma. Além disso, ao
contrário dos peelings, o laser apresentou efeitos colaterais mais intensos, e os casos de
queimadura de segundo grau representados no estudo de Azulay et al. (2011) demostraram
que é importante a realização de um tratamento individualizado. No estudo de Steneir et al
(2011), a fototermólise fracionada mostrou-se uma opção segura e eficaz, possível alternativa
a somar-se aos tratamentos convencionais, visto que a pigmentação melânica foi
significativamente reduzida. No estudo de Morais et al. (2013) tanto o laser Er-YAG como o
CO2 demonstraram eficácia no tratamento do melasma. Mas destacaram a necessidade de
conhecer cada tipo de laser para aproveitar o máximo a sua funcionalidade e evitar danos ao
paciente.
Em relação à metodologia, observou-se a predominância de métodos subjetivos
40
(opiniões dos pacientes, fotografia ) e quantitativa MASI e o MELASQol (MAGALHÃES et
al., 2010; 2011).
Pacientes com melasma devem ser orientados a usar protetor solar e reaplica-lo
diversas vezes ao dia (AZULAY et al., 2003; MAGALHÃES et al., 2010; PURIM e
AVELAR, 2012; MORAIS et al., 2013).
41
7 CONCLUSÃO
Diante desses resultados pode-se concluir:
1) O melasma é uma patologia multifatorial que pode causar impacto negativo na
qualidade de vida das pessoas por sua hiperpigmentação.
2) São várias as substâncias eficazes para o tratamento do melasma e todas se mostraram
bastante seguras para o uso dermatológico.
3) Todos os pacientes devem ser conscientizados da importância da utilização do protetor
solar, visto que este promove melhor eficácia ao tratamento.
4) Apesar de a literatura ser extensa, constantemente atualizada e revisada, é necessário
novos estudos a respeito do uso de novas substâncias que propiciem tratamento a
todas as pessoas.
42
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