ARTIGO DE PROFESSOR
DIAGNÓSTICO E REABILITAÇÃO DA DISLEXIA: Uma visão
neuropsicológica
THE DIAGNOSIS AND REHABILITATION OF DYSLEXIA: a
neuropsychological approach
Ana Maria Maaz Acosta Alvarez*
Aparecida Liberato Caetano**
Rute Roman***
Sobre a apropriação da escrita:
“E foi nesta época que a palavra veio em minha procura: lá estava
eu, sem rosto, sem nome, e ela me tocou, transformando-me para
sempre.”
Pablo Neruda
n RESUMO
Este trabalho tem a finalidade de introduzir o conceito de dislexia, rever importantes dados do histórico, relatar o estado da arte das pesquisas, bem como enfocar uma nova abordagem para avaliação e tratamento.
UNITERMOS: dislexia, tratamento neuropsicológico, leitura e escrita, distúrbios de aprendizagem.
n SUMMARY
The purpose of this paper is to introduce dyslexia concept, to review important historical data, to relate the state-of-art of research, as well as to focus a neuropsychological approach to assessment and treatment.
KEY WORDS: dyslexia, neuropsychological treatment, reading and writing learning disabilities.
* Fonoaudióloga Clínica, Especialista em Linguagem pelo CFFa; Pós-Graduanda em Ciências – Fisiopatologia Experimental – Universidade de
São Paulo – USP; Professora do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica – CEFAC
** Fonoaudióloga Clínica; Ex-Professora do Curso Superior de Especialização em Deficiência Auditiva das Faculdades Metropolitanas Unidas –
FMU-USP; Fonoaudióloga Membro do Conselho Executivo da OMEP-SP
*** Psicóloga Clínica e Educacional com Cursos de Extensão em Alfabetização e Aquisição da Linguagem; Orientadora e Capacitadora de Professores de Educação Infantil
Colaboração das Fonoaudiólogas: Elena Zaidan e Isabel Albuquerque Maranhão de Carvalho
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DIAGNÓSTICO E REABILITAÇÃO DA DISLEXIA: UMA VISÃO NEUROPSICOLÓGICA
n INTRODUÇÃO
destas duas modalidades e sua consciência, tanto por parte
do adulto como da criança, possibilita a construção de estratégias para o ensino da língua escrita. Escrever requer intensa reflexão sobre as características dos diferentes sons da
língua e sua possível correlação com os elementos gráficos a
serem utilizados (ALVAREZ, 1998a).
Uma vez que a leitura e a escrita resultam de processamentos sensoriais de experiências de hipóteses e de aprendizagem formal, seus processos de aquisição são individuais e culturalmente regulados.
Segundo TALLAL (1997), 20% da população apresenta
problemas de leitura suficientemente severos para destruir
o entretenimento e o prazer que a leitura pode proporcionar. Estas alterações não diminuem com o tempo sem
intervenção terapêutica adequada.
Assim sendo, pode-se dizer que os distúrbios de leitura e escrita dizem respeito a dificuldades singulares apresentadas pelo indivíduo à apropriação e uso estável e generalizado de linguagem escrita.
GALABURDA (1991) considera que tais distúrbios representam um conjunto de sintomas conceituados, diagnosticados e tratados meramente com base em critérios educacionais. Indo mais além, mesmo que este tipo de diagnóstico
diferencial leve em conta dados de baixos quocientes intelectuais generalizados, déficits sensoriais e/ou neurológicos
evidentes, doenças mentais ou alterações afetivo-emocionais e motivacionais, este tem sido foco de intensa revisão,
uma vez que negligencia fatores neuropsicobiológicos envolvidos no processo. Desta forma, torna-se importante salientar que a abordagem contemporânea necessária para o
estudo e compreensão deste conjunto de condições abrange, além de dados educacionais e socioculturais, estudos de
neuroanatomia, neuroimagem, desenvolvimento cognitivo
e organização funcional do cérebro, disciplinas que compõem as Neurociências do comportamento.
A forma mais bem estudada de distúrbios de leitura e
escrita é a DISLEXIA ou, segundo o DSM-IV, Transtorno de
Leitura, onde a comunicação escrita aparece primariamente afetada, embora possa coexistir com problemas de linguagem oral, cálculo, atenção, memória e integração perceptivo-motora.
Ainda conforme o DSM-IV, 60% a 80% dos indivíduos
que apresentam dislexia são do sexo masculino. Sua prevalência mundial em escolares é de 10%. No Brasil, segundo a
Associação Brasileira de Dislexia, a estimativa é similar
(NICO, A; BIANCHINI, M; BARREIRA, M., 1998).
A linguagem é uma forma de comunicação distintivamente humana, um instrumento interpessoal de transmissão de informações. Os princípios a ela subjacentes regem
uma classe ampla, variada e particular do comportamento
humano. A linguagem permeia intensamente as relações e
individualiza pensamentos e hipóteses que vão se ajustando, de maneira lenta e gradual, a contextos semântico-pragmáticos previamente estabelecidos. “Organiza nossa experiência sensorial e expressa nossa auto-identidade, pensamentos, sentimentos e expectativas” (KANDEL, SCHWARTZ
& JESSEL, 1997 p. 506).
CHOMSKY (1968) relatou que o ser humano possui um
mecanismo inato para a aquisição da linguagem oral, um
programa neural específico que o prepara para o aprendizado da língua; um sistema de regras geneticamente determinado, a gramática universal. Sendo assim, acredita-se que
aspectos universais da aquisição da linguagem são estabelecidos por esta estruturação inata do cérebro humano que
já está preparado para a aprendizagem e utilização da fala
como forma eficiente de comunicação.
O processamento da linguagem ocorre em estruturas
específicas com localizações determinadas e suas evidências têm nos dado os mais apurados indícios sobre a arquitetura funcional do cérebro. Aceita-se, contemporaneamente, que os aspectos cognitivo-verbais seriam mediados
pelo hemisfério esquerdo, enquanto que os componentes
prosódicos e afetivo-emocionais seriam mediados pelo
hemisfério direito. Logo, uma forma eficiente de comunicação exigiria integridade funcional dos dois hemisférios.
Historicamente, os seres humanos iniciaram seu processo de comunicação oral há aproximadamente 100 mil
anos, muito antes do uso da linguagem escrita, que teve
seu início estimado há cerca de 6 mil anos. Embora a utilização sistemática da linguagem escrita ocorra na escola através de um processo formal de aprendizagem (a alfabetização), desde muito cedo a criança constrói uma série de
hipóteses sobre a leitura e a escrita e traz este conhecimento dentro de si, reformulando-o progressivamente em função de novos avanços.
O progresso do pensamento e da capacidade de raciocinar sobre o fazer, o escutar e o dizer os sons de uma língua interferem e determinam as etapas de aquisição da escrita. Escrever é diferente de falar porque o uso ou a circunstância de
uso típica do falar é a conversação, a produção dialógica,
enquanto a circunstância de uso típica do escrever é a produção monológica (TOLCHINSKY, 1995). Ao falar, a criança
busca uma série de pistas fonológicas, semânticas, cinestésicas e motoras internalizadas para chegar a produzir linguagem autonomamente. Ao escrever, a permanência do escrito
possibilita voltar sobre o feito e corrigir a ação. O equilíbrio
n DEFINIÇÃO, HISTÓRICO E ESTADO DA
ARTE DAS PESQUISAS
O distúrbio específico de desenvolvimento — dislexia
— constitui um conjunto de sintomas específicos que
97
REVISTA CEFAC: ATUALIZAÇÃO CIENTÍFICA EM FONOAUDIOLOGIA
lecer sistemas adequados e eficientes de mapeamento fonológico-gráfico.
Então, assim como em outras formas de distúrbios de
aprendizagem, a dislexia é um quadro heterogêneo, com
manifestações diversas, o que significa que um grande
número de estudos neurológicos, lingüísticos e neuropsicológicos ainda deve ser desenvolvido antes que se possa
formar uma idéia exata das possíveis correlações existentes entre as evidências anatomofuncionais de cérebros de
disléxicos e seus respectivos comportamentos.
implicam em disfunções subcorticais e corticais, freqüentemente de origem constitucional, que afetam o aprendizado
da linguagem escrita (CAMARGO, 1996). Tais disfunções
parecem ser herdadas via mutações nos cromossomos 6 e
15 (ABDULLA, 1998) e podem resultar em distúrbios no processamento auditivo-visual de leitura. LURIA (1966) escreveu que embora determinadas lesões no córtex temporal
esquerdo não perturbem a audição, diminuem a habilidade
para discriminar estímulos sonoros verbais. Esta alteração
leva, inevitavelmente, à desintegração da capacidade de
escrever e, dentro de certos limites, a distúrbios de leitura.
Demonstrou, ainda, que diferentes tipos de déficit de análise e síntese fonêmica ocorrem em presença de disfunções
em regiões parietoocciptotemporais esquerdas e que muitas vezes são acompanhados por distúrbios na base cinética do ato da fala. Alguns estudos mostram disfunções desta
natureza mesmo quando as lesões não são aparentes.
TALLAL (1997), em seus estudos com crianças disléxicas e
não-disléxicas, descobriu que o primeiro grupo era inferior
em aprendizagem via modalidade auditiva. Mostrou, então, que os disléxicos sofrem de uma incapacitação primária no processamento auditivo-temporal e que são incapazes de organizar e integrar estímulos apresentados em
velocidade aumentada, embora consigam processar os
mesmos dados em velocidade mais baixa. BAKKER (1977)
estudou a dominância cerebral e a inaptidão para leitura e
descreveu correlações entre dominância de orelha e mão e
observou, também, que sob audição dicótica há vantagem
de orelha esquerda para os leitores inaptos.
n ESPECIALIZAÇÃO HEMISFÉRICA
Para melhor entender a dislexia e suas diferentes manifestações, faz-se necessário conhecer a maneira pela qual o
cérebro humano funciona.
Podemos dizer que o nosso cérebro, sede de todos os
nossos comportamentos, é composto por duas semi-esferas: o hemisfério direito e o hemisfério esquerdo, os quais
mantêm conexões recíprocas. O maior feixe de conexões
se constitui no corpo caloso que liga regiões de um hemisfério às suas contralaterais homólogas. A camada exterior
de revestimento é chamada de córtex e é extremamente
enrugada e plena de circunvoluções, o que lhe confere uma
área bastante extensa.
Cada tipo de habilidade ou de comportamento vivenciado pode ser melhor relacionado a uma área do cérebro em
particular. De uma certa forma, o cérebro pode ser visto como
um conjunto de especialistas cooperantes.
As regiões posteriores do córtex — os lobos occipitais,
são especializados na VISÃO; as regiões laterais — os lobos
temporais — na AUDIÇÃO e LINGUAGEM; as partes superiores — os lobos parietais — são responsáveis pelo TATO e
INFORMAÇÕES PROPRIOCEPTIVO-CINESTÉSICAS e as áreas
situadas na parte anterior, isto é, os lobos frontais, estão
mais bem relacionados a FUNÇÕES MOTORAS E PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO DE COMPORTAMENTOS COMPLEXOS (Fig. 1).
Em termos de funções especializadas, há uma importante diferença entre os dois hemisférios: para a maior parte
das pessoas, o hemisfério esquerdo é dominante para o processamento verbal e aspectos cognitivos da linguagem, e o
hemisfério direito, para a prosódia e percepção de formas e
direção. A dominância cerebral é cruzada para a visão, audição, funções motoras e percepção somática (Fig. 2).
Apresentamos, a seguir, o Quadro 1, que é o resumo
das principais funções hemisféricas e suas relações com os
processamentos sensoriais e funções motoras.
É importante frisar, no que diz respeito à audição, que
a orelha direita projeta maior quantidade de fibras (2/3) ao
hemisfério esquerdo, embora também envie informações
GALABURDA (1991) relatou achados de circunvoluções
anormais bilateralmente em córtex parietal e corpo caloso
mais fino em áreas relacionadas a áreas parietais mencionadas, juntamente com ectopia de neurônios na substância
branca subcortical e malformação arteriovenosa envolvendo
o vermis do cerebelo. Encontrou, também, distúrbios focais
da arquitetura do lobo temporal. GALABURDA, MENARD e
ROSEN (1994) descrevem a existência de maior número de
neurônios nas áreas posteriores de linguagem do hemisfério
direito, de tendência a desenvolvimento anormalmente simétrico dos planos temporais e a presença de vias auditivas atípicas. Relatam, ainda, uma tendência familiar em desenvolver dislexia e maior incidência em canhotos e ambidestros.
CHERMAK e MUSIEK (1997) constataram que tanto o esplênio, parte posterior do corpo caloso, quanto a ínsula são
menores em disléxicos e em portadores de distúrbios de
aprendizagem. ABDULLA (1998) menciona dados de hipoatividade da ínsula esquerda de indivíduos disléxicos. Segundo
ela, esta estrutura poderia ser a matriz das representações
fonológicas: a diferença entre indivíduos normais e disléxicos resultaria, então, de deficiências no processamento perceptivo-lingüístico que impediriam os disléxicos de estabe-
98
DIAGNÓSTICO E REABILITAÇÃO DA DISLEXIA: UMA VISÃO NEUROPSICOLÓGICA
Planejamento e
execução de
funções
complexas
Lobo
frontal
Lobo
frontal
Lobo
pariental
tato
Lobo
pariental
tato
Lobo
occiptal
visão
Lobo
temporal
audição
Lobo
temporal
audição
Lobo
occiptal
visão
Figura 1.
homolaterais (1/3). O mesmo é válido para a orelha esquerda com relação ao hemisfério direito.
Com relação à VISÃO, há uma distinção importante na
delimitação dos campos visuais direito e esquerdo, uma
vez que as fibras ópticas se cruzam no quiasma.
Quadro 1. Controle do corpo
Corpo caloso
H.E.
H.D.
Figura 2.
99
Controle do lado esquerdo do
corpo
Controle do lado direito do
corpo
· Hemisfério, em geral,
dominante para a prosódia
e aspectos
afetivo-emocionais da fala
· Hemisfério, em geral,
dominante para os aspectos
verbais e cognitivos da
Linguagem
· Análise meticulosa de
formas, espaço e direções
· Processamento temporal
· Representação e
planejamento
viso-espacial
· Pensamento lógico
· Criatividade, imaginação
· Conceitos matemáticos
· Emoções
· Programação e execução
seqüencial
· Início de tarefas
· Automatização de tarefas
REVISTA CEFAC: ATUALIZAÇÃO CIENTÍFICA EM FONOAUDIOLOGIA
Campo visual esquerdo
Retina
Retina
Hemisfério direito
Hemisfério esquerdo
Corpo caloso
Quiasma óptico
Esquerdo
Direito
Figura 3.
Podemos definir os campos visuais direito e esquerdo
como as áreas que ficam à direita e à esquerda do ponto de
fixação para o qual o sujeito está olhando. É necessária a
integração direita e esquerda para a focalização de pontos
de fixação (Fig. 3).
Examinando a habilidade de ler, podemos afirmar que
a leitura é uma tarefa bi-hemisférica, uma vez que solicita
estratégias de hemisfério esquerdo, PROCESSAMENTO
COGNITIVO-VERBAL, e de hemisfério direito, PROSÓDIA e
PERCEPÇÃO DE FORMAS E DIREÇÃO.
Em outras palavras, a prontidão para a leitura e escrita
exige a organização de diferentes sistemas sensoriais, incluindo a integração de dados auditivos e relações semântico-contextuais com informações visuais experimentadas
através da convergência ocular, direção e orientação espacial, bem como de mecanismos perceptivos de velocidade,
contraste, cor e forma.
n ORGANIZAÇÃO FUNCIONAL DO
CÉREBRO E LEITURA
Ler implica em focalizar pontos no espaço gráfico,
movimentar coordenada e harmonicamente a musculatura
100
ocular à medida que se esquadrinha a página, e em buscar,
paulatinamente, relações estáveis de compreensão.
Durante a leitura, o movimento dos olhos se efetua aos
saltos, de um ponto de fixação para outro, seguidamente.
O leitor experiente dá poucos saltos e se utiliza de menos pontos
de fixação. Logo, é o que tem maior campo visual periférico. Quando se lê um texto, as palavras são apresentadas aos
campos visuais simultaneamente e são então projetadas, ao
mesmo tempo, para os dois hemisférios.
Após a ativação do córtex visual esquerdo e direito,
torna-se claro que o cérebro é recrutado como um todo
para perceber, discriminar, compreender e articular. Mesmo assim, certas áreas mostrarão maior atividade que
outras. No leitor adulto, o hemisfério esquerdo está mais
envolvido com a leitura comum, cotidiana, de conteúdo
conhecido; o hemisfério direito participa, mas em menor
grau. Com material de leitura não usual, perceptualmente
complexo, há recrutamento de maior atividade do hemisfério direito.
Para crianças em processo de alfabetização, letras,
palavras e sentenças constituem material perceptualmente
complexo e, portanto, neste momento, o hemisfério direito
desempenha papel mais ativo. Na medida em que as letras
DIAGNÓSTICO E REABILITAÇÃO DA DISLEXIA: UMA VISÃO NEUROPSICOLÓGICA
e palavras tornam-se familiares, a leitura fica mais rápida e é
baseada na experiência de linguagem que a criança adquiriu, isto é, leitura significativa. Neste momento, o hemisfério esquerdo é o mais ativo.
Com base em resultados obtidos em estudos com
potencial evocado em crianças e adultos, BAKKER (1990)
concluiu que em adultos as palavras apresentadas no hemicampo visual DIREITO são lidas com maior precisão e velocidade, isto é, o campo visual direito é superior para esta
tarefa. Assim, o hemisfério ESQUERDO mostra maior atividade. Em crianças, a ativação cerebral para a leitura só
muda após os 7 anos de idade. Logo, durante o período de
instrução formal da alfabetização, a estimulação visual
deve ser feita no campo visual esquerdo para estimular o
hemisfério direito.
Na audição, assim como na visão, os componentes verbais e não-verbais parecem ser funcionalmente distintos
(KIMURA,1961b). O processamento e a integração das informações auditivas são básicos para a leitura. Ler em voz
alta envolve tanto áreas cerebrais de leitura como de fala. A
leitura silenciosa exige subvocalização e resgate de informação auditiva estocada em memória de curto prazo.
n DIAGNÓSTICO
Em vista do acima exposto, parece-nos adequado afirmar que a dislexia exibe múltiplas manifestações e distintos níveis de acometimento e, assim sendo, uma abordagem multidisciplinar, que enfoque o disléxico, com seus
déficits e potencialidades, será a mais produtiva e conveniente. Ao fonoaudiólogo, membro integrante desta equipe,
cabe a tarefa de avaliar as atividades acadêmicas, as habilidades fonológicas, o processamento auditivo-lingüístico e
o estilo de leitura. Este último pode ser obtido através da
análise de critérios de velocidade e ritmo, e da verificação
dos tipos de erros apresentados (substituições, omissões,
inserções ou contaminações de palavras, sílabas ou letras).
O protocolo de exame da função auditiva deve incluir
tanto os testes monoaurais de baixa redundância, que fornecem dados sobre as habilidades auditivas, quanto os
dicóticos de palavras, que dão indícios seguros sobre a
maturidade das áreas corticais auditivas e suas conexões
intra-hemisféricas. Incluem-se, também, os testes não-verbais de padrões temporais seqüenciais que avaliam a função hemisférica direita, a integridade de corpo caloso e a
conceituação auditivo-lingüística. Sempre que necessário,
recorre-se a medidas eletrofisiológicas como avaliação
complementar ou alternativa à avaliação comportamental.
Os testes de audição dicótica de palavras têm se mostrado
críticos para a análise e diagnóstico diferencial de subperfis de dislexia (ALVAREZ, 1998b).
101
Os resultados dos exames de processamento auditivo
central de disléxicos revelam déficit de decodificação fonêmica, associação auditivo-lingüística, integração inter-hemisférica (disfunção ou imaturidade de corpo caloso), organização da saída (eferência) (Bellis, 1996;) e função não-verbal (Quadro 2) (TOMPKINS, 1995; ALVAREZ et al. 1999).
A reunião de dados comportamentais, de histórico clinicodesenvolvimentista, de processamento auditivo-lingüístico, de habilidades fonológicas e de exame de leitura
possibilitam a descrição de três tipos ou subperfis de disfunção: de compreensão ou lingüística; viso-construtiva
ou não-verbal; e mista, com características dos dois tipos
anteriores.
n CLASSIFICAÇÃO E REABILITAÇÃO
Já se sabe que podemos separar criteriosamente os
disléxicos em, pelo menos, três subperfis. Durante a leitura, os disléxicos de compreensão e os viso-construtivos
usam, predominantemente, estratégias de hemisfério direito e esquerdo, respectivamente. Em outras palavras, quando os disléxicos de compreensão lêem, o equilíbrio da atividade cerebral se dirige ao hemisfério direito, enquanto
que nos disléxicos viso-construtivos, a atividade cerebral
desloca-se para o hemisfério esquerdo (BAKKER,1990).
n DISFUNÇÃO VISO-CONSTRUTIVA OU
NÃO-VERBAL
A disfunção viso-construtiva ou não-verbal é o tipo de
dislexia onde a ativação hemisférica é muito maior no
HEMISFÉRIO ESQUERDO. Este fato decorre de extrema
superioridade de funções de hemisfério esquerdo ou de
disfunção de hemisfério direito. Desta forma, a leitura
apresenta-se rápida e imprecisa, uma vez que a criança utiliza-se, principalmente, de estratégias de hemisfério esquerdo, prevalecendo, assim, o significado e o contexto
como pistas de atuação.
Diante do material escrito, o sujeito muitas vezes não
termina a leitura, tentando sempre adivinhar o final, inserindo palavras e sílabas, desenvolvendo uma leitura impulsiva. Esta ação favorece erros reais, como omissões, adições e substituições de letras, sílabas e palavras.
Observa-se que, sob audição dicótica, há vantagem
auditiva de orelha direita, (acima do esperado) mostrando
maior ativação de hemisfério esquerdo, onde, nestes indivíduos, a linguagem verbal é processada.
Este tipo de disléxico faz uso predominantemente de
estratégias lingüísticas durante a leitura, muitas vezes
devido à ativação precoce destas técnicas durante o processo de aprendizagem da leitura, ou por disfunção nãoverbal (disfunção de hemisfério direito). Não são necessariamente habilidosos em linguagem: os aspectos cogniti-
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Quadro 2. Distúrbios de P.A.C. e suas correlações com dislexia
(Bellis, 1996; Ferre, 1997, expandido por Alvarez, 1998b, 1998c e 1999)
Déficit
Funções Alteradas
Achados Clínicos
Direções Gerais para a
Reeducação
Decodificação Auditiva
Reconhecimento de sons
isolados, sílabas e/ou palavras
ouvidas. Fechamento auditivo e
figura-fundo. Atenção seletiva
Performance rebaixada em testes
monoaurais de baixa
redundância. Tempo de latência
aumentado para a apresentação
de respostas
Otimização do sinal acústico.
Desenvolvimento de atenção
seletiva, treinamento
auditivo-fonêmico com pistas
complementares de diferentes
modalidades sensoriais.
Estimulação específica para
funções de hemisfério esquerdo
Integração Auditiva
Reconhecimento de padrões
gestálticos da palavra e frase.
Leitura lenta, silabada, com
substituição de palavras
semelhantes no contorno visual.
Tarefas que incluam duas ou
mais modalidades sensoriais: uso
de linguagem simbólica e
habilidades musicais
Grande número de erros em
orelha esquerda competitiva (ou
não-dominante) sob escuta
dicótica e baixa eficiência
bilateral em testes que envolvem
repetição de padrões temporais
não-verbais com respostas
verbais
Estimulação de transferências
inter-hemisféricas, motora e
lingüisticamente. Exercícios
corporais de dissociação de
movimentos no tempo e espaço.
Funções de linguagem
receptivo-pragmática.
Reconhecimento de palavras
homônimas e metáforas.
Baixos resultados bilaterais em
escuta dicótica com sons
verbais; evocação rebaixada a
partir de pistas semânticas;
categorização reduzida
Desenvolvimento de Linguagem
combinando estratégias
compensatórias de diferentes
modalidades. Utilização
conjunta de pistas fonológicas e
semânticas para ativação da
compreensão
Inabilidade em seqüenciar,
planejar e organizar respostas
com mais de dois elementos
importantes.
Similar ao déficit de Associação,
incluindo treino de habilidades
de organização,
seqüencialização e imagem
articulatória. Ensaios verbais
anteriores à escrita
Associação Auditiva
Baixa compreensão de
instruções orais e leitura
(repete o que ouve ou lê, mas
não compreende)
Uso de uma modalidade
sensorial concomitante à
verbalização com controle de
estimulação. Técnicas
para estimulação de hemisfério
direito e esquerdo
Memória de curto prazo
Organização da Saída
Seqüencialização, planejamento
e organização de resposta
(sistema eferente).
Padrões motores, em geral,
aparecem afetados
Escrita geralmente mais
comprometida que leitura.
Atenção sustentada e memória
Função Não-Verbal
Identificação e utilização dos
aspectos prosódicos de
enunciados relacionados ou não
a pistas não-verbais, expressões
faciais, corporais e gestos.
Habilidades musicais e/ou
habilidades auditivas nãoverbais.
Reflexos estapedianos
contralaterais alterados,
baixíssima resistência a
estímulos interferentes.
Inabilidades para nomeação
rápida
Dificuldade de reconhecimento
de padrões não-verbais (DPS,
PPS) tanto em mímica como em
nomeação. Como no déficit de
integração, há inabilidade de
reconhecimento de padrões
gestálticos. Como no déficit de
associação, há dificuldade em
entender sarcasmos, frases
ambíguas e homônimos. Presente
em dislexias viso-construtivas ou
não-verbais
102
Desenvolvimento de habilidades
de linguagem pragmática e de
comportamento social, bem
como treino prosódico da fala,
de percepção de tonicidade e
duração; estratégias para
estimulação de hemisfério direito
e vivência de aspectos
afetivo-emocionais
DIAGNÓSTICO E REABILITAÇÃO DA DISLEXIA: UMA VISÃO NEUROPSICOLÓGICA
vo-lingüísticos dominam, mas domínio e eficácia são atributos
bastante diferentes.
Processo Terapêutico
Nestes casos, o processo terapêutico deve enfocar a
estimulação específica de hemisfério direito via campo
visual esquerdo e mão esquerda, além de estimulação
hemisférica alusiva de hemisfério direito, de treino de prosódia e de reconhecimento de padrões afetivo-emocionais
da fala.
A estimulação táctil-cinestésica específica pode ser
realizada através do uso de “caixas tácteis” e quadros de
encaixe de formas e letras, com formas geométricas e letras
de diferentes materiais para palpação. Serão manuseadas
formas, letras, palavras e sentenças com a mão esquerda,
que deverão ser, primeiramente, identificadas pelo tato,
executadas gestualmente no espaço e, depois, nomeadas
em voz alta. Quando em sentenças, oferece-se as palavras
uma a uma, tentando-se, assim, minimizar o efeito adivinhatório. Devem ser usadas palavras pouco comuns e formas geométricas não convencionais.
Uma vez lido o texto, a criança faz exercícios escolhidos e modificados para garantir que o desafio perceptual
prevaleça.
Exemplo:
Veremos, a seguir, um grupo de letras maiúsculas e minúsculas. Descubra a palavra que está escrita só com as letras maiúsculas. Faça o mesmo com as minúsculas:
ANplMatALo
ApNlaMAtLo
LIsMOuNAcoDA
Ache as palavras ordenando as letras da menor para a maior:
O
i
P
q
1. Comparar uma forma, letra ou palavra palpada com
quatro diferentes figuras ou palavras apresentadas
visualmente. Colocam-se as seguintes questões:
a. Qual palavra ou figura é equivalente à palavra que
você acabou de sentir? (as palavras devem apresentar diferenças nas letras finais, obrigando o sujeito a
analisar cuidadosamente sem adivinhar.)
b. Qual das palavras que você sentiu é igual à palavra
ou figura que você pode ver aqui? (são usadas palavras com letras perceptualmente complexas, que só
se diferem na posição final).
2. Identificar formas geométricas ou desenhos feitos na
mão esquerda.
Na estimulação alusiva, deve-se utilizar textos e tarefas
que solicitem trabalho preferencial de hemisfério direito.
As atividades devem ser coerentes com o nível de habilidade do indivíduo e o material a ser usado deve ser planejado
especial e cuidadosamente de acordo com o tipo de dislexia.
Neste caso, uma vez que o objetivo é evitar uma leitura
imprecisa, os textos devem acentuar ao máximo os aspectos perceptuais. Para tanto, pode-se modificar a tipografia
do texto, escrevendo-se, por exemplo, uma palavra com
vários tipos e tamanhos de letras, tendo as ilustrações
como opcionais. O critério fundamental é que o texto seja
perceptualmente complexo, porém legível.
103
F
U
Esta caixa contém cinco letras maiúsculas. Pinte cada letra
com uma cor diferente e descubra a palavra que pode ser escrita
com elas:
T
Sugestões de Atividades Adicionais
R
o
i
i
s
h
a
b
A
f
n
R
u
O
j
g
l
e
e
o
p
n DISFUNÇÃO DE COMPREENSÃO OU
VERBAL
Conforme foi explicado anteriormente, a criança deve
iniciar a aquisição da leitura utilizando-se de estratégias
mediadas pelo hemisfério direito. Porém, a leitura inicial
vai se tornando necessariamente mais fluente e avançada.
Nesta fase, o hemisfério esquerdo passa a dominar a ação.
Se este progresso não ocorre, o leitor pode desenvolver a
DISFUNÇÃO DE COMPREENSÃO.
Observa-se neste tipo de dislexia, ao contrário da dislexia de decodificação, que o hemisfério direito é o mais
ativado e/ou há uma disfunção de hemisfério esquerdo.
A leitura apresenta-se lenta, mas contínua, do tipo
vagarosa, repetitiva, onde prevalece a percepção da forma
como pista de atuação. Este comportamento proporciona
erros do tipo: leitura fragmentada, silabada, lenta com ritmo ou boa entoação, mas repetitiva, com repetição de unidades como apoio para a continuação.
Observa-se que a linguagem falada é processada bilateralmente, ou no hemisfério direito.
Os disléxicos de compreensão fazem uso predominantemente de técnicas perceptuais durante a leitura devido à
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maior ativação contínua de HEMISFÉRIO DIREITO, com
prejuízos na compreensão do material lido. Podemos suspeitar de HEMISFÉRIO DIREITO superdesenvolvido, imaturidade de HEMISFÉRIO ESQUERDO e má função de corpo
caloso.
Processo Terapêutico
A estimulação eficiente deve ser alusiva de hemisfério
esquerdo e, específica para hemisfério esquerdo via mão
direita. Esta estimulação deve ser táctil-cinestésica, sempre
trabalhando com a mão DIREITA.
Um exemplo de atividade é o uso de prancha ou caixa
de encaixe com letras simples para palpação. São usadas
letras do mesmo material para a palpação. Tais letras
devem ser identificadas pelo tato e lidas em voz alta. No trabalho com sentenças, este tipo de disléxico deve sentir as
palavras e nomeá-las somente com a leitura completa da
frase (pista semântica). São usadas palavras familiares, com
um só tipo de letra.
Outras Atividades
1.1. Comparação e pareamento de quatro elementos
seguindo as seguintes questões:
a. Qual palavra ou figura vista quer dizer a mesma
coisa do que você acabou de sentir?
b. Qual das palavras que você acabou de sentir significa o mesmo que você está vendo ou ouvindo?
c. Qual das palavras que você sentiu serve para?
d. Qual das palavras que você sentiu completaria
esta frase?
1.2. Identificação de palavras sentidas pelos dedos com
uma ou mais letras ausentes. Coloca-se, assim, um
desafio, onde o sujeito deve arriscar a resposta, utilizando-se de técnicas adivinhatórias complementadas
pelo pensamento operatório.
1.3. Identificar letras simples ou palavras abstratas escritas na palma da mão direita em letra de forma maiúscula.
1.4. Usar palavras que contenham seriação diferente das
mesmas letras: VAI-VIA; LAMA-ALMA
1.5. Identificar a posição serial de letras numa palavra palpada.
1.6. Treino de percepção temporal na mão direita. Análise
e síntese de palavras e sentenças curtas.
1.7. Determinação de significado de palavras familiares
que contenham letras inteiramente, ou em parte, apagadas.
104
A estimulação alusiva é trabalhada com textos de leitura a serem oferecidos aos disléxicos de compreensão, impressos com tinta preta sobre papel branco, com um tipo de
letra bastante familiar à criança, de forma a evitar qualquer
desafio perceptual. É preferível evitar ilustrações. Com o
objetivo de desenvolver habilidades semânticas, podemos
oferecer diferentes exercícios que solicitem a compreensão
do material lido. Por exemplo, um texto é preparado com ausência proposital de algumas palavras, e a criança deve preencher as
lacunas. Da mesma forma, durante a leitura, pode-se perguntar à criança o significado de algumas palavras, ou, após
a leitura do texto, pergunta-se sobre o conteúdo da história
lida. (É preferível perguntar o significado de palavras que a
criança leu hesitando ou silabando.) Os estímulos devem
ser tais que a leitura fluente seja encorajada através do uso
de características simbólicas e semânticas do texto. O objetivo dos exercícios é aumentar a habilidade fonética,
semântica e sintática da criança. Exercícios de rima são bastante ricos para este propósito, assim como completar textos inacabados, iniciar textos com finais e personagens
definidos, ordenar palavras para a formação de sentenças,
incluir ou excluir palavras de conjuntos com critérios
semânticos.
Exemplos:
❑ Escreva as palavras que não pertencem a estes conjuntos:
1. PAI TIA VIZINHO
2. LÁPIS PENTE CANETA
❑ Ordene as palavras e forme uma sentença com sentido:
AO BUSCAR FOMOS ONTEM AEROPORTO VOVÓ.
❑ Fale (ou escreva) palavras que rimem com estas:
MÃO, SABÃO ______________
BOLA, COLA _______________
❑ Complete com uma palavra que rime:
NÃO GOSTO DE ARROZ COM FEIJÃO.
PREFIRO COMER ____________
PEDRINHO É FORTE E VALENTE.
ELE EMPRESTOU O SEU _______
❑ Complete os espaços em branco:
a. João era um________ muito esperto que jogava
________. Um belo dia, ele foi buscar a bola e viu, na árvore, um___________ muito grande. Não sabendo o que
fazer,__________ e, então, muitas pessoas apareceram
correndo.
Ele quase não conseguia ____________ mas
_______________________________________________
_______.
DIAGNÓSTICO E REABILITAÇÃO DA DISLEXIA: UMA VISÃO NEUROPSICOLÓGICA
b. Mabel e Mara eram ___________muito bondosas
que brincavam de ____________todos os dias.
Sábado de manhã ___________buscar pão para
__________. Chegando à __________________ sentiram
um __________ muito gostoso de _________ recém-saído
do forno. Resolveram, então, __________________.
É importante ressaltar que alguns critérios podem nortear a programação do material a ser utilizado no processo
de reabilitação tanto da dislexia de decodificação como no
da dislexia de compreensão:
❑ se a sessão for semanal, é preferível usar textos que
possam ser concluídos em, no máximo, duas sessões;
❑ os referidos textos devem conter sentenças curtas e,
em média, palavras pequenas;
❑ é conveniente que as palavras difíceis se repitam através dos textos;
❑ além de textos, podem ser usados jogos e exercícios
lingüísticos de tal forma que a sessão fique estruturada
com, aproximadamente, 20 minutos de leitura e 10
minutos de exercícios lingüísticos com o restante do
tempo disponível para um jogo.
Concluindo, um disléxico de decodificação deve palpar palavras e sentenças com os dedos da mão esquerda
(indicador e médio), usando palavras referentes a substantivos pouco freqüentes, sendo obrigados a usar critérios
de comparação, procurando figuras ou palavras que
digam respeito à palavra sentida (letras perceptualmente
difíceis). A terapeuta deve se assegurar de que o sujeito
não adivinhe antes de sentir a última letra.
Um disléxico de compreensão recebe a informação via
dedos da mão direita. É apropriada a nomeação de letras,
assim como o são questões que dizem respeito à posição
de letras na palavra ou de palavras nas sentenças. Pode-se
deixar o sujeito sentir a palavra PAI e depois perguntar se
ele sentiu VAI, CAI ou PAI. (Apresentação oral ou escrita.)
Atividades de seriação e posição são consideradas apelos
extras ao HEMISFÉRIO ESQUERDO. Este conceito é baseado no fato de que para a maioria das pessoas a percepção
temporal do material verbal é controlada primariamente
pelo HEMISFÉRIO ESQUERDO.
Parece-nos óbvio que se exercitarmos outras funções
típicas de HEMISFÉRIO ESQUERDO, estaremos ativando-o,
embora isto não tenha sido demonstrado conclusivamente
(BAKKER,1990).
n DISLEXIA MISTA
São observados neste tipo de dislexia características
tanto da dislexia não-verbal quanto da de compreensão.
105
Cabe ao fonoaudiólogo identificar tais características e
desenvolver, para elas, estratégias de ativação de hemisfério direito e/ou esquerdo.
n CONCLUSÃO
“A urgência em tomar decisões colaborativas sobre o meioambiente mundial, a tecnologia e os recursos naturais irão nos
compelir a novas maneiras de trabalhar conjuntamente. A organização tribal deve dar lugar à global... Pessoas de todos os lugares vão ter que se exigir muito mais. Para o futuro, quem quiser
ser brilhante deve ser guiado pela luz do aprendizado, a verdadeira Tocha” (W.A. Henry III in “The Century Ahead: Ready or
Not here it comes” Revista Time, Edição Especial, p. 29 “Adiante do ano 2000: o que esperar no novo milênio”,1992).
E, a caminho do novo milênio, impõem-se mudanças.
Autores como VYGOTSKY e FEUERSTEIN trabalharam com
comunidades que sofreram deprivação cultural; tais comunidades representavam o espelho da população. Perceberam, cada um no seu caminho de pesquisa que, em alguns
anos, essa população poderia assumir a posição de culturalmente atuante (APUD — SHARRON, 1994). Como? Com
Educação apropriada.
Então como educar/habilitar indivíduos disléxicos, pessoas com dificuldades de aprendizagem, alunos diferentes?
A resposta é a mesma: educação apropriada, pensada, planejada e elaborada, levando-se em conta as necessidades do
indivíduo e da comunidade na qual está inserido.
O uso de tecnologias avançadas como o computador,
tanto auxiliam na identificação de preditores cognitivos de
dificuldades, como na intervenção, possibilitando o uso de
softwares adequados para atividades de instrumentalização. Enfim, temos a oportunidade de desenvolver sistemas
mediadores da atividade do indivíduo: para VYGOTSKY, a
linguagem, e para FEUERSTEIN, o potencial “escondido”
(APUD — SHARRON, 1994). Ambos ressaltaram as habilidades do indivíduo muito mais do que suas limitações.
Educar a criança segundo a natureza do seu distúrbio,
valorizando suas qualidades e ressaltando seu bom desempenho em diferentes áreas, é um meio sábio de torná-la ativa, interessada e responsável em melhorar o seu desempenho.
A ênfase deve ser dada, também, na importância de
uma prática educacional conhecedora dos processos que
envolvem o aprendiz e na consciência que os agentes de
educação devam ter, consciência esta que lhe permita atuar
em sala de aula/reeducação de maneira autônoma, independentemente da metodologia utilizada e da abordagem
teórica adotada.
E, uma vez assumido que todos nós, dentro de nossas
potencialidades, podemos aprender a partir do que vemos,
ouvimos, sentimos, tocamos e fazemos, é de vital impor-
REVISTA CEFAC: ATUALIZAÇÃO CIENTÍFICA EM FONOAUDIOLOGIA
tância o estabelecimento do setting escolar/terapêutico, a
determinação da natureza da tarefa, a instrumentalização
do indivíduo a partir de estratégias compensatórias e a adequação, primeiramente, do meio ao indivíduo e, então, do
indivíduo ao meio. Esse conjunto de medidas, somado à
“anima” do professor/terapeuta, constitui o elemento chave
da aprendizagem/reabilitação bem sucedida.
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