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Formulário de Indicação Dimensional de Cadeira de Rodas VEMEX®
A venda da cadeira de rodas será concretizada mediante o preenchimento completo desse formulário de indicação
dimensional. Este formulário deverá ser assinado por responsável técnico conforme legislação brasileira em vigor.
Dados do usuário:
Nome Completo: _______________________________________________________________________________
CPF: ___________________________ RG: __________________________ Data de nasc.:______/______/______
Endereço: ____________________________________________________________________________________
Cidade/Estado: ____________________________________________ CEP: ___________________ - __________
TEL: (
) ____________________________________ CEL: (
) ______________________________________
E-MAIL: ______________________________________________________________________________________
Peso: _________kg
Altura: _________m
Idade: _______ anos
Modelo da Cadeira de Rodas VEMEX ® Especificada: _____________________
MEDIDAS
Medida - 1 (A) – Largura do assento
38 cm ( )
40 cm ( )
42 cm ( )
Medida – 2 (B) – Profundidade do assento:
40 cm ( )
42 cm ( )
____ cm ( )
(sujeito a aprovação)
Medida - 3 (C) – Altura do encosto:
25 cm ( ) 27,5 cm ( ) 30 cm ( ) 32,5 cm ( )
35 cm ( ) 37,5 cm ( ) 40 cm ( )
Medida - 5 (E) – Centro de gravidade:
_______________ cm (opcional)
Medida - 4 (D) – Ângulo do encosto:
95° ( )
98° ( )
Medida - 6 (F) – Cambagem das rodas:
1° ( )
3° ( )
Medida - 7 (G) – Altura do assento:
Medida – 8 (H) – Altura do pernito:
____________________
(variando entre 46 cm e 50 cm)
P ( ) 34 cm a 36 cm
M ( ) 37 cm a 39 cm
G ( ) 40 cm a 42 cm
OBSERVAÇÃO: o apoio de pé poderá ser regulado pelo usuário tanto na altura (em até 20mm) quanto a inclinação
(~90°)
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES (opcional):
_______________________________________________________________________________________________
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LOCAL (CIDADE/ESTADO): _____________________________________/_________
DATA: ____/____/20____
NOME: __________________________________________________
Nº CONSELHO: ___________________________________________
(ou carimbo do profissional responsável)
ASSINATURA: __________________________________________________
PSS Indústria e Comércio Ltda.
Rua Gregório Gurevich, nº 31 – Jardim Diamante
CEP 12223-140 São José dos Campos/SP
(12) 3902-8301 - (12) 3912-8350 - [email protected]