Tabela SulAmérica Saúde
Produtos Pós-Lei
Jan/14
1
Índice
1.
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Instruções Gerais .............................................................................................................. 3
Atendimento de Urgência e Emergência ........................................................................... 3
Normas Gerais .................................................................................................................. 3
Valoração dos Atos Cirúrgicos .......................................................................................... 3
Auxiliares de Cirurgia ........................................................................................................ 4
Condições de Internação ................................................................................................... 4
Aplicação ........................................................................................................................... 4
2.
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Procedimentos................................................................................................................... 5
Procedimentos Gerais ....................................................................................................... 5
Procedimentos Específicos ............................................................................................... 6
Procedimentos Clínicos ..................................................................................................... 7
Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos ............................................................................... 8
Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos................................................................... 10
3.
3.1
3.2
3.3
Composição de Diárias e Taxas ...................................................................................... 17
Conceito de Diária Convencional .................................................................................... 17
Diárias de enfermaria, apartamento, berçário normal de RN e maternidade .................. 17
Diárias de unidade de terapia intensiva (UTI)/unidade de terapia semi-intensiva
(UTSI) - adulto e pediátrica.............................................................................................. 18
3.4 Itens não incluídos na composição das diárias convencionais ........................................ 18
4.
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
4.12
4.13
Taxas Convencionais ...................................................................................................... 19
Taxas de sala de centro cirúrgico .................................................................................... 19
Taxa de sala de recepção do recém-nascido. ................................................................. 20
Taxa de sala de recuperação pós-anestésico. ................................................................ 20
Taxa de sala de pequena cirurgia (fora do centro cirúrgico). .......................................... 20
Taxa de sala de observação/repouso (até 6 horas). ....................................................... 20
Taxa de sala de gesso. ................................................................................................... 21
Taxa de sala de hemodinâmica. ...................................................................................... 21
Taxa de sala de endoscopia/colonoscopia. ..................................................................... 21
Taxa de sala de quimioterapia......................................................................................... 21
Taxa de permanência extra (hora) .................................................................................. 21
Taxas de serviços ............................................................................................................ 21
Taxas de uso de equipamentos....................................................................................... 21
Remoções ....................................................................................................................... 21
5.
Tabela de reembolso ....................................................................................................... 22
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas ..................................................... 22
2
1. INSTRUÇÕES GERAIS
As coberturas da presente Tabela estão de acordo com o Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e
ocorrerão conforme segmentação e contrato previamente negociado.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde poderá ser atualizado com inclusões
ou exclusões, o que implicará na atualização desta Tabela sem necessidade de
aviso prévio.
Esta tabela esta dividida em capítulos e todos os procedimentos têm seus valores fixados
em US (Unidade de Serviço).
O médico atendente deverá usar código(s) de serviço(s) relacionados a sua respectiva
especialidade.
Para conhecer detalhes sobre reembolso, acesse o Saúde Online ou entre em contato
com a Central de Atendimento SulAmérica.
1.1 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
. Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo
de 30% em seus portes nas seguintes eventualidades:
- No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
- Em qualquer horário aos domingos, feriados e sábados após 12 h;
- Aos procedimentos médicos iniciados no período normal e concluído no período de
urgência ou emergência aplicar-se-á o acréscimo de 30% quando mais da metade
do procedimento for realizado no horário de urgência ou emergência.
1.2 NORMAS GERAIS
. Os valores atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pré e pósoperatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 15
(quinze) dias após o ato cirúrgico (visitas hospitalares, curativos, retirada de
pontos, intercorrências e outras). Esgotado esse prazo, a valoração do
acompanhamento passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as visitas
hospitalares ou para as consultas em consultório, quando se fizer necessário um
acompanhamento ambulatorial.
. O acompanhamento pré-operatório será remunerado quando houver justificativa clínica
associada à solicitação do cirurgião.
1.3 VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS
. Quando previamente planejada, ou quando se verificar necessário, durante o ato
cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas
articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a
que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior valor, acrescido de 50% do
previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um
código específico para o conjunto.
. Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser
3
adicionado ao valor da cirurgia considerada principal, o equivalente a 70% do valor de
cada um dos demais atos praticados, desde que não haja um código específico para o
conjunto.
. Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões
(70%), ou pela mesma incisão (50%).
. Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a
cada uma delas será atribuído o valor de acordo com o procedimento realizado e
previsto nesta Tabela.
. Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, ou seja, tempo cirúrgico, valorarse-á não o somatório do conjunto, mas somente o ato principal.
1.4 AUXILIARES DE CIRURGIA
. A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos
corresponderá ao percentual de 30% do valor do ato praticado pelo cirurgião para o
primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares, desde que previsto na
Tabela, respeitando o número de auxiliares de maior valor, quando realizado mais de um
procedimento.
. A valoração dos serviços prestados pelo instrumentador cirúrgico corresponderá a 10%
do valor praticado pelo cirurgião quando o procedimento previr pelo menos um auxiliar e
desde que não haja a participação deste.
1.5 CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO
. Quando o paciente voluntariamente internar-se em acomodação hospitalar superior a
contratada em seu plano de saúde, a valoração do procedimento será de acordo com a
Tabela e o plano contratado. Valores acima do contratado deverão ser complementados
por negociação entre o paciente e o médico ou entidade.
. Para os planos superiores contratados, fica prevista valoração dos honorários médicos
pelo múltiplo de US do plano contratado, independente da acomodação do paciente.
1.6 APLICAÇÃO
. Esta Tabela não expressa qualquer divisão por especialidade médica, havendo
procedimentos mesclados em várias seções e realizados por várias especialidades. A
abrangência de atuação médica de cada especialista ou clínico deve ser definida por
contrato com a Operadora ou pelas Sociedades de Especialidade e a Associação
Médica Brasileira.
4
2.
PROCEDIMENTOS
2.1 PROCEDIMENTOS GERAIS
2.1.1
Consultas
. Aos atendimentos realizados em pronto socorro será aplicado o que consta no item 1
destas Instruções Gerais.
. A consulta de oftalmologia padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas,
acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento
anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático.
. A consulta médica compreende a anamnese, o exame físico, conclusão diagnóstica,
prognóstico e prescrição terapêutica caracterizando, assim, um ato médico completo
concluído ou não num único período de tempo.
. Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser
executados e apreciados nesse período de tempo, este ato médico terá continuidade e
finalização quando o paciente retornar com os exames solicitados, não devendo,
portanto, neste caso, ser considerado como uma nova consulta.
. Nos casos de tratamentos prolongados, quando há necessidade periódica de
reavaliação e até modificações terapêuticas, as respectivas consultas poderão ser
cobradas desde que justificadas e respeitando intervalo superior a 15 dias.
. Entende-se por aconselhamento genético o ato médico de avaliação de cada caso e
condutas cabíveis, incluindo todas as consultas do paciente e núcleo familiar para
esclarecimento do diagnóstico e prognóstico.
2.1.2
Visitas
. Quando os pacientes estiverem internados, os honorários médicos das áreas de Clínica
Geral e Especializada serão cobrados por dia de internação e equivalerão a uma visita
hospitalar. Será valorada de acordo com a Tabela, mais de uma visita hospitalar nos
casos comprovadamente graves, naqueles cujo paciente exigir a presença constante
ou avaliações repetidas do(s) médico(s) assistente(s), desde que haja justificativa
técnica para o fato.
. Para pacientes crônicos (de qualquer especialidade) caberá para o médico responsável
pela assistência permanente ao paciente o equivalente a três visitas hospitalares por
semana e por paciente internado.
2.1.3
Recém-Nascido
. Será obedecido o que consta no item 5 das Instruções Gerais.
. Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nato deve ser
considerado individualmente.
. Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia, a remuneração será
correspondente a uma visita hospitalar por dia até a alta.
. Atendimento em sala de parto de recém-nascido a termo ou prematuro que necessita de
5
manobras de reanimação tem valorização prevista nesta Tabela.
2.1.4
Medicina Intensiva - UTI
. Nos honorários indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos: diálise, acesso
vascular para hemodiálise, implante de marca-passo e traqueostomia. Tais
procedimentos serão valorados à parte, respeitados os valores desta Tabela.
. Estão incluídos nos honorários do plantonista: intubação, monitorizações clínicas com ou
sem auxílio de equipamentos, punção venosa (intracath), desfibrilação e cardioversão.
. Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do
intensivista, serão valorados considerando os atendimentos efetivamente realizados e
registrados em prontuário.
. Os honorários do intensivista não plantonista serão devidos desde que comprovada a
sua participação e necessidade por relatório médico.
2.2 PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS
2.2.1
Anestesiologia
. O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração
da técnica anestésica indicada, que compreende o acesso venoso, intubação traqueal
(quando indicada), instalação de controles e equipamentos necessários à anestesia e
administração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos parâmetros vitais,
exceto nos casos que haja indicação de seguimento em UTI.
. Os atos anestésicos estão classificados de 0 a 7.
Porte Anestésico
Valor em US
0
Anestesia Local
1
175
2
250
3
370
4
500
5
750
6
1.100
7
1.600
. O porte anestésico "0" significa "NÃO PARTICIPAÇÃO DO ANESTESIOLOGISTA".
. Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos médicos que não
tenham seus portes specialmente previstos na presente Tabela, a remuneração deste
especialista será equivalente ao estabelecido para o porte 1.
6
. Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos através do
mesmo orifício natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da mesma cavidade
anatômica, o porte a ser atribuído ao trabalho do anestesiologista será o que
corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% dos
demais atos praticados.
. Quando uma ou mais equipes realizarem durante o mesmo ato anestésico
procedimentos cirúrgicos diferentes, através de incisões distintas (exceto a
complementar do ato principal) ou por orifício natural, os valores do anestesiologista
serão de 100% para o ato de maior valor e 70% para os demais.
. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código específico na
presente Tabela, os atos praticados pelo anestesiologista serão acrescidos de 70% do
porte atribuído ao primeiro ato cirúrgico quando realizado por diferentes vias de acesso e
50% do porte ao primeiro ato cirúrgico quando realizado pela mesma incisão.
. Para os procedimentos de porte 7 ou aqueles nos quais seja utilizada circulação
extracorpórea ou procedimentos de neonatologia cirúrgica, o anestesista responsável
poderá, mediante justificativa do médico assistente, solicitar a participação de um
auxiliar (também anestesista) para o qual a remuneração prevista é de 30 % dos
honorários previstos para o(s) ato(s) realizado(s) pelo anestesista principal.
. Os honorários referentes à anestesiologia são exclusivamente pagos ao anestesista e
não devem ser pagos a qualquer outra especialidade médica.
. Na valoração dos portes constantes desta Tabela incluem a anestesia geral, regional ou
local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião, seja em
procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos tanto em regime de internamento
como ambulatorial.
. Os valores atribuídos aos atos do anestesiologista(s) referem-se exclusivamente à
intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes
anestésicos, analgésicos, drogas, material descartável, equipamentos, cal sodada,
oxigênio, etc., empregados na realização do ato anestésico, assim como aluguel de
equipamentos de controle e execução das anestesias.
. Quando for necessária ou solicitada consulta com o anestesiologista, em consultório,
previamente à internação ou à cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará jus ao valor
equivalente a uma consulta médica.
. Nos procedimentos terapêuticos e diagnósticos com porte anestésico associado a
procedimento sem porte anestésico, cabe a cobrança apenas do procedimento com
porte anestésico.
2.3 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
2.3.1
Procedimentos Clínicos Ambulatoriais
. O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento psicomotor inclui
a Terapia Ocupacional, o Treino da Atividade da Vida Diária e a Terapia da Linguagem.
. Os valores referentes às sessões de reabilitações e terapêuticas fisiátricas são devidos
7
apenas quando realizados por fisiatras ou fisioterapeutas.
. A remuneração prevista para as sessões de quimioterapia já contempla a visita
hospitalar.
2.3.2
Procedimentos Clínicos Hospitalares
. Acompanhamento pré-operatório será remunerado quando solicitado e justificado pelo
cirurgião principal.
. Acompanhamento clínico no pós-operatório de Transplante renal ou Transplante duplo
rim-pâncreas, quando necessário, a valoração do ato médico corresponderá a uma visita
hospitalar diária.
. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista serão valorados pelo porte 1, quando
houver necessidade da sua participação.
2.4 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
2.4.1
Pele e tecido celular subcutâneo / Anexos
Referentes a Queimaduras:
. Por unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável,
que tem uma área aproximada de 9% de superfície corpórea. No corpo humano existe
11 (onze) UT: cabeça e pescoço - cada um dos membros superiores - face anterior do
tórax - face posterior do tórax - abdome - nádegas (da cintura a raiz da coxa) - cada uma
das coxas - cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à
parte de 1%.(um por cento);
. Face, pescoço, mão, axila, região inguinal, joelhos, genitais, assim como as regiões
onde as lesões atingem estruturas profundas (tendões, vasos e ossos, quando isoladas),
cada um corresponde a 2 (duas) UT.
. Os procedimentos que necessitem de revisões equivalem a metade do valor do
procedimento anterior. Atos cirúrgicos complementares a um novo ato.
2.4.2
Cabeça e pescoço
. Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e
traqueostomia.
2.4.3
Sistema musculoesquelético e articulações
. Reimplantes e revascularizações dos membros - Os honorários deste item incluem
também outros procedimentos inerentes além das microanastomoses vasculares, como
as osteossínteses tenorrafias, neurorrafias e o tratamento de tegumento cutâneo.
. Nos procedimentos ortopédicos e traumatológicos já está incluída a primeira
imobilização. Em se tratando de entorses, contusões e distensões musculares, a
valoração do ato corresponderá à consulta acrescida da imobilização realizada.
. Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele
8
corresponderá novo honorário.
. Para o tratamento clínico em regime de internação, o honorário equivalerá a uma visita
hospitalar.
. Revisão de coto de amputação, equivale à metade do valor atribuído ao procedimento
de amputação do mesmo segmento, com direito a 1 auxiliar.
. Os procedimentos extra-articulares poderão ser associados a qualquer procedimento ou
associações de procedimentos intra-articulares desta lista para conclusão em bom termo
do ato médico cirúrgico (retirada e transposições tendíneas, transposições
osteocondrais).
2.4.4
Sistema Cardiocirculatório
Cirurgia Venosa
. Classificação e graduação das doenças venosas (CEAP):
São indicados para tratamento cirúrgico os portadores de varizes de classificação clínica
CEAP 2, 3, 4 e 5, sendo, de acordo com o nível de comprometimento quanto à
quantidade, disseminação em membros inferiores, variação de calibre (2 a 4 mm),
também são passíveis de tratamento cirúrgico as veias varicosas de classificação
clínica CEAP 1.
- Classe 0 - Não apresenta doença venosa;
- Classe 1 - Telengectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm);
- Classe 2 - Veias varicosas (> 4 mm);
- Classe 3 - Classe 2 + Edema;
- Classe 4 - Classe 3 + Pigmentação, eczema e lipodermoesclerose;
- Classe 5 - Classe 4 + Úlcera varicosa cicatrizada;
- Classe 6 - Úlcera varicosa aberta.
2.4.5
Hemodiálise de Curta e Longa Permanência
. O custo operacional inclui o uso do equipamento.
2.4.6
Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapêuticos)
. As valorações correspondentes à taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes e
filmes serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes contratantes.
. Quando realizados concomitantemente procedimentos diagnósticos, terapêuticos e
diagnósticos/ terapêuticos, para fins de valoração dos atos praticados, será observado o
disposto no item 3 das Instruções Gerais.
2.4.7
Miocárdio
. Nas cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC) são considerados atos
integrantes da Cirurgia (inclusos ao procedimento principal), a instalação da CEC, a
drenagem pericárdica e pleural, a colocação de cateter de monitorização intracavitário, a
cardioversão elétrica, a instalação de marca-passo, a retirada de drenos, o cateterismo
vesical e a punção de veia central.
9
. Estão exclusos a dissecção venosa para cateter central e o cateterismo de artéria radial,
observando-se o previsto nos itens 3.1 e 3.2 das Instruções Gerais.
. Quando utilizado enxerto com veia ou artéria, este será considerado incluso no ato
principal da revascularização.
2.4.8
Sistema genital e reprodutor masculino
Próstata e vesículas seminais
. A biópsia prostática quando guiada por US será valorada em código específico
constante no capítulo de ultrassom.
2.4.9
Sistema genital e reprodutor feminino
Partos e outros procedimentos obstétricos
. Procedimentos que não preveem auxiliares não serão valorados para instrumentador.
2.4.10 Sistema nervoso - Central e Periférico
Outros procedimentos Invasivos
Bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares
. Remunera-se apenas um especialista para os procedimentos, não cabendo honorários
para anestesista e neurocirurgião concomitantemente.
2.5 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
2.5.1
Eletrofisiológicos / Mecânicos e Funcionais
Sistema Nervoso
. A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de
estímulos.
2.5.2
Endoscópicos
. A consulta realizada previamente a procedimentos endoscópicos, com a finalidade de
avaliação clínica e consequentemente classificação de risco do paciente, está incluída
nos valores respectivos de cada procedimento.
Porém, sempre que esta consulta contraindicar o procedimento endoscópico, o médico
endoscopista fará jus ao valor da consulta.
. Quando realizado dois ou mais exames diagnósticos por via endoscópica, cabe a
valoração pela somatória dos exames.
. Nos valores dos procedimentos intervencionistas já estão incluídos os respectivos
exames diagnósticos. Quando realizados exame(s) diagnóstico(s) associado(s) a
procedimento(s) intervencionista(s) por endoscopia, a valoração destes atos
corresponderá ao procedimento ou exame de maior valor acrescido de 50% (mesma via)
de cada um dos demais desde que não haja um código específico para o conjunto.
10
. Os procedimentos realizados por videoendoscopia não terão acréscimos em seus
valores. Os valores e custos operacionais dos procedimentos endoscópicos
dependentes de Rx não incluem os valores e custos operacionais da Radiologia.
. Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva, não incluem os materiais (de uso
único ou reutilizável) e medicamentos, que deverão ser ressarcidos tomando-se como
base as listagens de preços vigentes no mercado. Os custos operacionais referentes às
Ecoendoscopias serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes.
. Para pacientes internados, os valores dos procedimentos endoscópicos
intervencionistas obedecerão ao previsto no item 5 das Instruções Gerais, exceto ao
custo operacional. Os atendimentos de urgência e emergência obedecerão ao disposto
no item 2 das Instruções Gerais.
. Quando houver a necessidade do concurso do anestesiologista nos atos médicos
endoscópicos diagnósticos e/ou endoscópico intervencionista, a valoração do ato
anestésico corresponderá ao porte 1.
2.5.3
Medicina laboratorial
Hematologia laboratorial
. Nos procedimentos de Radioimunoensaio - IN VITRO, a valoração de custo operacional
dos exames está inclusa no mesmo independente da técnica utilizada para sua
realização.
2.5.4
Medicina Transfusional
. O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos
familiares, amigos do paciente beneficiado pela transfusão e pela comunidade em geral.
Os custos decorrentes da transfusão são referentes ao processamento, honorários
médicos e procedimentos realizados.
. Por Processamento entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento,
exame médico, avaliação de hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador,
além da determinação do grupo sanguíneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (como
Du se necessário) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade coletada. Faz parte
do processamento o fracionamento do sangue em componentes hemoterápicos.Foi
acrescido ao Processamento o valor da taxa de bolsa plástica utilizada por
hemocomponente assim como os materiais descartáveis para aplicação.
. Por Procedimento entendem-se todos os exames pré-transfusionais realizados como
determinação do grupo sanguíneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no
sangue do receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas e taxas de utilização
de materiais descartáveis para coleta de amostra.
. As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e pelas diferenças regionais, serão
valoradas de acordo com as necessidades, com códigos individualizados e fracionados
para os casos de uso de componentes hemoterápicos.
. O honorário médico atribuído ao ato médico transfusional refere-se à instalação do
sangue e/ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do médico
hemoterapeuta e o auxílio no tratamento das reações adversas que possam ocorrer em
11
decorrência da transfusão. Cabe um valor para cada unidade hemoterápica aplicada ou
retirada (como em sangria terapêutica ou Plasmaférese Terapêutica Manual).
2.5.5
Anatomia patológica e citopatológica
Procedimentos
. O exame pré-operatório restringe-se ao exame feito durante o ato cirúrgico, não
incluindo o exame dos espécimes retirados no procedimento e enviados ao laboratório
para exame em cortes de parafina; estes serão valorados de acordo com os códigos
pertinentes da Tabela.
. O exame pré-operatório com deslocamento do patologista é usado para exames préoperatórios quando o patologista tiver que se deslocar de seu laboratório externo ao
hospital. O exame de todo espécime está incluso neste valor, devendo ser reembolsado
apenas uma vez o deslocamento e não por peça examinada.
As peças adicionais, quando existirem, serão valoradas nos códigos individuais, estando
as margens inclusas nestes valores. Assim como no código anterior não estão incluídos
os procedimentos posteriores realizados em cortes de parafina.
. Referente aos procedimentos de coleta por punção o valor se refere a cada
órgão/região. Exemplo: Punções realizadas em diferentes quadrantes de mama ou lobos
de tireoide são consideradas punções distintas. A análise do material obtido será
valorada pela quantidade de regiões independente do número de lâminas obtidas.
. Biópsia refere-se à amostra única de tecido de órgão/lesão com finalidade diagnóstica,
acondicionada isoladamente é valorada individualmente. Múltiplos frascos enviados
separadamente são remunerados por frasco processado, desde que discriminados
serem de diferentes regiões. Múltiplos fragmentos colocados em um mesmo frasco, mas
que tenham sido obtidos de regiões topográficas ou de lesões diferentes serão
remuneradas individualmente.
O valor final do exame será obtido pelo valor do código multiplicado pelo número de
regiões topográficas ou lesões (identificadas pelo procedimento anatomopatológico,
referidas na requisição médica ou informadas pelo paciente/familiar).
. Cada revisão de lâmina deverá ser descrita e valorada individualmente, seguindo os
princípios descritos para biópsias e peças cirúrgicas.
. Fragmentos colhidos de mesma região topográfica de um mesmo órgão, colocados em
um mesmo frasco remunera-se cada frasco contendo as múltiplas amostras.
. Peça cirúrgica convencional ou simples é aquela resultante de intervenções com
finalidade excisional, em geral não fragmentadas. Incluem as exéreses de cistos,
ressecções cutâneas ou retalhos (fusos) cutâneos, pólipos, linfonodo isolado. Outros
exemplos são: histerectomia simples (corpo e colo são remunerados separadamente),
ressecções de baço, apêndice cecal, corneto nasal, hemorróidas, nódulo prostático
isolado, nódulo mamário isolado, nódulo tumoral benigno, ovário, saco herniário,
segmento ósseo, testículo, tonsila, tuba uterina, vesícula biliar, etc. Nódulos tumorais
múltiplos (mamários, prostáticos, miomatosos, etc), são remunerados de acordo com o
número de espécimes enviados, desde que não colocados em um mesmo frasco.
. Peças cirúrgicas radicais ou complexas são espécimes resultantes de intervenções com
finalidade diagnóstica/terapêutica incluindo-se avaliação prognóstica através de
estadiamento. São exemplos: os produtos de cirurgias radicais, como amputação de
12
pênis, colectomia, conização de colo uterino, enterectomia, esofagectomia,
esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenteração de globo ocular,
gastrectomia, histerectomia radical (por neoplasia), laringectomia, mastectomia,
nefrectomia,
orquiectomia,
pneumectomia
(ou
lobectomia),
prostatectomia,
quadrantectomia mamária, retossigmoidectomia, segmento ósseo com neoplasia
maligna, sigmoidectomia, tireoidectomia (ou lobectomia), vulvectomia, etc. Também
estão incluídas as ressecções cutâneas ampliadas (para melanoma ou para tumores
cutâneos com mais de 3,0 cm); as ressecções de tumores volumosos (maiores de 7,0
cm); as ressecções de órgãos parenquimatosos, como segmentos pulmonares,
hepáticos, renais, prostáticos, etc.; a placenta (disco placentário), em caso de
gemelares, cada placenta é remunerada de forma independente.
. Peças cirúrgicas adicionais são espécimes secundários de uma peça cirúrgica
complexa, enviada em monobloco, ou de um espécime de amputação, como por
exemplo, 1) Estruturas vizinhas - ligamentos, cordões, ductos, segmentos e musculatura
esquelética, epíplon, mesentério, etc, sendo cada estrutura remunerada de forma
independente; 2) Cordão umbilical e membranas de uma placenta. As margens
cirúrgicas nos espécimes estão inclusas no código do procedimento até cinco margens.
. Remunera-se grupo de linfonodos ou cadeias linfonodais (de até cinco linfonodos) de
uma peça anatômica radical (independente de ser de mesmo órgão ou de órgãos
diferentes).
2.5.6
Medicina Nuclear
Cardiovascular - in vivo
. Nos procedimentos de Cintilografia por Esforço estão inclusos os exames em repouso.
Oncologia / Infectologia - in vivo
. No PET-Oncológico está incluso custo operacional, acrescidos os valores de filme e
radioinsumos.
. Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos ou documentação
ambos calculados por índice atualizado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e
Diagnóstico por Imagem, ou listagem oficial de preços.
. Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão
reembolsados separadamente de acordo com listagem de preços atualizada ou Unidade
de Radiofármaco do Colégio Brasileiro de Radiologia.
. Medicamentos, guias e contrastes que não constam nesta Tabela, terá seu reembolso
efetuado à parte, de acordo com listagem de preços.
. Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, a este será atribuído
porte 1.
2.5.7
Métodos diagnósticos e intervencionistas por imagem
. Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do
concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.
13
. Para cada exame está previsto documentação ou filmes calculados por índice
atualizados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
. Medicamentos, cateteres, guias e contrastes não constam desta Tabela. O reembolso
será efetuado à parte, de acordo com listagem de preços.
. ANGIOMEDULAR - previstos para seus valores a inclusão no máximo de 4 vasos para
angiomedular cervical, 6 vasos para angiomedular torácica e 6 vasos para angiomedular
tóraco-lombar.
. Procedimentos múltiplos e sucessivos obedecerão ao item 3 das Instruções Gerais e
não serão valoradas as angiografias pré e pós procedimentos.
. Angiografias por cateter incluem-se no máximo de 3 vasos, sendo limitadas a 3 vezes o
código para o mesmo evento.
. Quando realizado angiografia diagnóstica e/ou radiologia intervencionista sucessivas,
para fins de valoração dos atos médicos praticados, deve ser observado o disposto no
item 3 das Instruções Gerais.
2.5.8
Ultrassonografia
Ultrassonografia intervencionista
. Os contrastes serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem de
preços acordada.
. Os valores referentes ao reembolso para os exames com documentação ou filme de
todos os órgãos examinados, seguem recomendação do Colégio Brasileiro de
Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
. Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do
concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.
. Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame
principal ou de maior valor em 100% e em 70% os demais exames realizados,
aplicando-se esta regra aos custos operacionais.
Este critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que deverá ser remunerado
integralmente.
. Os procedimentos: próstata transretal inclui a próstata via abdominal (bexiga, próstata e
vesículas seminais), não sendo remunerados concomitantemente, salvo quando
justificados pelo médico solicitante e previamente autorizados. Este critério se aplica
também aos procedimentos US Transvaginal que inclui US pélvicos ginecológicos
(bexiga, útero, ovário e anexo).
2.5.9
Tomografia computadorizada
. Os contrastes serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem de
preços acordada.
. Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação seguem recomendação
do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
14
. Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame
principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Tabela, em 70% do valor do
custo o segundo e 50% cada um dos demais exames realizados. Este critério não se
aplica ao valor do filme radiológico, que deverão ser remunerados integralmente, porém
custos operacionais observarão os seguintes percentuais: em 100% o maior, 70% o
segundo e 50% os demais.
. Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do
concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.
2.5.10 Ressonância Magnética
. Os contrastes paramagnéticos serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndice
ou listagem de preços acordada.
. Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação seguem recomendação
do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
. Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame
principal ou de maior valor em 100% do previsto nesta Tabela, em 80% do valor o
segundo e 50% cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica ao
valor do filme ou documentação, que deverão ser remunerados integralmente, porém
custos operacionais observarão os seguintes percentuais: em 100% o maior, 70% o
segundo e 50% os demais.
. Para o estudo dinâmico por RM: acrescentar 50% ao valor do exame de base, exceto
para o filme.
. Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do
concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.
2.5.11 Radioterapia
Procedimentos / Técnicas de radioterapia externa (41202003)
. Serão valorados separadamente: fontes radioativas, exames de imagem (Fluoroscopia,
Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Nuclear).
. Número de aplicações deve obedecer à normatização do Colégio Brasileiro de
Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
. Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do
concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOTERAPIA - SBRT
Procedimentos
Nº a ser utilizado
Simulação
1 por volume-alvo
Planejamento
1 por volume-alvo
Sistema de Imobilização
1 por volume-alvo
Blocos de Colimação
1 para cada campo planejado
15
Cheque-filme
até 2 por volume-alvo
Nº MÁXIMO DE APLICAÇÕES
(CAMPOS)
TUMORES MAIS INCIDENTES
Esôfago
120
Próstata convencional
140
Próstata conformal
240
Mama
120
Colo de Útero
140
Corpo do Útero
140
Estômago
120
Reto
120
Pulmão
120
Cabeça e Pescoço
165
Linfoma de Hodgkin Supra
40
Linfoma de Hodgkin Infra
40
Linfoma não Hodgkiniano
40 por volume-alvo
Pele
30 por volume-alvo
Metástases Ósseas
40 por volume-alvo
Metástases Cranianas
50
Sistema Nervoso Central
120
Tumores Ósseos e Partes Moles
120
Obs.:
1- Procedimentos especiais e não convencionais necessitarão de autorização extra.
2- A Sociedade Brasileira de Radioterapia se coloca a disposição para intermediar dúvidas.
COMPLEMENTOS QUE NÃO CONSTAM NA LISTA DO SBRT
NATUREZA
Nº MAXIMO DE APLICAÇÕES
Hipófise
90
Tireóide
90
Meduloblastoma
100
Mediastino
111
Ovário
78
Testículos
120
Rim, Ureter, Supra-Renal
60
Bexiga
90
Leucemias (profilaxia SNC)
30
Leucemias (meningite leucêmica)
70
16
Metástases Ganglionares
70
Vagina e Vulva
80
Pênis
120
Aparelho Digestivo (excluindo esôfago,
estômago, reto e ânus)
60
TUMORES BENIGNOS
Nº MAXIMO DE APLICAÇÕES
Pterígio
7
Mastoplastia Unilateral
50
Mastologia Bilateral
100
Outras Localizações
40
3.
COMPOSIÇÃO DE DIÁRIAS E TAXAS
3.1 Conceito de Diária Convencional
. Diária hospitalar é a permanência de um paciente internado por um período indivisível
de até 24 horas em uma instituição hospitalar.
. A definição da hora de início/fim do período é de competência da instituição hospitalar.
3.2 Diárias de enfermaria, apartamento, berçário normal de RN e maternidade
As diárias convencionais são compostas por:
- Leito próprio (cama, berço);
- Troca de roupa de cama/banho do paciente e acompanhante (quando em apartamento
ou enfermaria e paciente menor de 18 ou maior de 60 anos);
- Cuidados e materiais de uso na higiene e desinfecção ambiental;
- Preparo e administração da dieta do paciente de acordo com a prescrição médica,
exceto dietas especiais (parenterais, enterais por sonda ou por stomias);
- Cuidados de enfermagem;
- Administração de medicamentos por todas as vias;
- Preparo, instalação e manutenção de venoclise e/ou aparelhos;
- Controle de sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória,
temperatura corporal);
- Controle de diurese e drenos nas 24 horas;
- Balanço hídrico: controle da quantidade e qualidade de líquidos recebidos e eliminados
nas 24 horas;
- Verificação de peso;
- Curativos;
17
- Sondagens;
- Aspirações, inalações e nebulizações;
- Mudança de decúbito;
- Locomoção interna do paciente;
- Preparo do paciente para procedimentos médicos (enteroclisma, lavagem gástrica ou
retal, tricotomia ou outros procedimentos correlatos) ou para exames subsidiários;
- Cuidados e higiene pessoal do paciente (corporal, oral e íntima - banho no leito e auxílio
ao banho por aspersão);
- Preparo de corpo em caso de óbito;
- Acompanhamento e orientação nutricional no momento da alta;
- Transporte de equipamentos (Raio X, Eletrocardiógrafo, Ultrassom ou outros
equipamentos) quando estes forem realizados no leito;
- Orientação geral na alta do paciente;
- Taxa administrativa, taxa de expediente ou de serviço;
- Monitorização do paciente;
3.3 Diárias de unidade de terapia intensiva (UTI)/unidade de terapia semi-intensiva
(UTSI) - adulto e pediátrica
Todos os itens que compõem as diárias normais acrescido de:
3.3.1
UTI adulto - Equipamentos:
- Monitor cardíaco;
- Oxímetro de pulso;
- Nebulizador;
- Aspirador a vácuo (exceto o de aspiração contínua);
- Bomba de infusão;
- Respirador;
- Cardioversor/Desfibrilador;
- Monitor de PA não invasivo.
3.3.2
UTI pediátrica:
Equipamentos acima acrescidos de:
- Incubadora (isolete);
- Berço aquecido.
3.4 Itens não incluídos na composição das diárias convencionais:
- Materiais de enfermagem esterilizados e descartáveis, medicamentos, sangue,
18
hemoderivados e gases medicinais;
- Utilização de equipamentos e instrumental cirúrgico exceto aqueles incluídos na
composição das diárias especiais que serão cobrados de acordo com a tabela de taxas
deste documento;
- Honorários médicos, exceto plantonista (paciente em enfermaria ou apartamento);
- Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento - SADT;
- Fisioterapia por profissional habilitado;
- Procedimentos de nutrição clínica (avaliação diária);
- Dietas especiais - enterais e parenterais que em sua maioria são produtos
industrializados e pagos à parte, mediante apresentação de nota fiscal, bem como os
equipamentos e sondas especiais utilizados nestes procedimentos;
- Uso de salas especiais: cirúrgicas, obstétricas, recuperação pós-anestésica,
hemodinâmica, hemodiálise;
- Materiais especiais utilizados durante a cirurgia (próteses, pinos, fios, etc.);
- Leites especiais.
4.
TAXAS CONVENCIONAIS
4.1 Taxas de sala de centro cirúrgico
4.1.1
Conceito: Corresponde à efetiva utilização dos recursos humanos e instalação
para a realização de determinados procedimentos cirúrgicos.
4.1.2
Inclusos:
- Local;
- Mesa operatória;
- Rouparia (campos, gorros, propés e máscaras descartáveis);
- Serviços de enfermagem relacionados;
- Assepsia e anti-sepsia (equipe e paciente/sala instrumental);
- Iluminação (focos);
- Controle de sinais vitais;
- Instrumental/equipamentos de anestesia;
- Respirador;
- Monitor cardíaco;
- Aspirador elétrico ou a vácuo;
- Oxímetro de pulso;
- Cardioversor/Desfibrilador;
- Instrumental relacionado à cirurgia;
19
- Hamper;
- Taxa de instalação de oxigênio;
- Locomoção do paciente;
- Monitorização do paciente.
4.2 Taxa de sala de recepção do recém-nascido.
Todos os itens acima acrescidos de:
- Kit mesa de reanimação de RN;
- Cuidados de higiene e limpeza de RN;
- Berço aquecido.
4.3 Taxa de sala de recuperação pós-anestésico.
4.3.1
Conceito: É o espaço destinado a recuperação das funções vitais
comprometidas pela ação dos anestésicos, excetuando-se a
anestesia local. Cobrado por uso, independente do porteda cirurgia e
do tipo da anestesia.
4.3.2
Inclusos:
- Local;
- Leito;
- Rouparia;
- Monitorização de sinais vitais.
4.4 Taxa de sala de pequena cirurgia (fora do centro cirúrgico).
- Instalações da sala;
- Rouparia da sala, da enfermagem e médicos;
- Serviço enfermagem do procedimento;
- Mesa principal e auxiliares;
- Focos;
- Instrumental cirúrgico;
- Preparo do paciente (sondagens, tricotomia);
- Antissepsia da sala e instrumental;
- Monitorização de sinais vitais.
4.5 Taxa de sala de observação/repouso (até 6 horas).
- Instalações da sala;
- Serviços de enfermagem.
20
4.6 Taxa de sala de gesso.
- Instalações da sala;
- Equipamentos/instrumental para colocação e/ou retirada de gesso;
- Serviços de enfermagem do procedimento.
4.7 Taxa de sala de hemodinâmica.
- Instalações da sala;
- Equipamentos referentes ao procedimento;
- Serviços de enfermagem relacionados ao procedimento;
- Equipamentos/Instrumental cirúrgico;
- Equipamentos/Instrumental de anestesia;
- Equipamentos para monitorização;
- Desfibrilador/Cardioversor.
4.8 Taxa de sala de endoscopia/colonoscopia.
- Instalações da sala;
- Serviços de enfermagem;
- Uso do endoscópio.
4.9 Taxa de sala de quimioterapia
- Instalações da sala;
- Preparo dos medicamentos quimioterápicos em casos ambulatoriais;
4.10 Taxa de permanência extra (hora)
. Aplicável quando eventualmente a alta hospitalar não puder ser concedida ou o paciente
não se retirar da enfermaria/apartamento no período compreendido pela última diária.
Quantidade máxima permitida: 06 horas.
4.11 Taxas de serviços
. São as taxas referentes aos serviços prestados pela equipe de saúde, com exceção da
equipe médica.
4.12 Taxas de uso de equipamentos
. Taxas referentes ao uso dos equipamentos necessários ao tratamento/diagnóstico do
paciente.
4.13 Remoções
. O acompanhamento médico em remoções somente será devido em ambulâncias UTI se
justificado por relatório médico, respeitando cobertura contratual do plano.
21
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
90
0
0
0
0
80
0
0
0
0
90
0
0
0
0
10049
CONSULTAS
CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO
CONSULTA MEDICA HOSPITALAR INTERCONSULTA ENTRE
ESPECIALIDADES
CONSULTA PRE ANESTESICA
10057
CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO PRE NATAL EM OBSTETRICIA
90
0
0
0
0
10200
ATENDIMENTO PEDIATRICO A GESTANTES 3O TRIMESTRE
90
0
0
0
0
11037
CONSULTA DE URGENCIA EM PRONTO SOCORRO
90
0
0
0
0
90
0
0
0
0
371
0
0
0
0
90
0
0
0
0
50000055 CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL EM TERAPIA OCUPACIONAL
50
0
0
0
0
50000144
50000462
50000560
50000586
20001
90
50
50
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
70
0
0
0
0
30007
CONSULTA AMBULATORIAL EM FISIOTERAPIA
CONSULTA EM PSICOLOGIA
CONSULTA AMBULATORIAL POR NUTRICIONISTA
CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE FONOAUDIOLOGIA
TRATAMENTO CLÍNICO
VISITA HOSPITALAR PACIENTE INTERNADO AVALIACAO CLINICA POR
DIA
RECÉM-NASCIDO
30015
ASSISTENCIA AO RECEM NASCIDO PARTO NORMAL MEDIA 3 DIAS.
170
0
0
0
0
30023
ASSISTENCIA AO RECEM NASCIDO PARTO CESAREANA MEDIA DE 5
DIAS.
210
0
0
0
0
30031
ASSISTENCIA AO RECEM NASCIDO PEDIATRA EM SALA DE PARTO.
210
0
0
0
0
30058
ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM BERCARIO
ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM SALA DE PARTO PARTO COM
RISCO)
PLANTÕES EM UTI
PLANTAO DE 12 HORAS EM UTI
PLANTAO U T I PEDIATRICA E OU NEONATAL PLANTAO DE DOZE
HORAS
INTENSIVISTA NAO PLANTONISTA
ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM BERCARIO
CONSULTA MEDICA ELETIVA EM ALERGOLOGIA IMUNOLOGIA
CONSULTA MEDICA EM OFTALMOLOGIA
CONSULTA MEDICA EM PRONTO SOCORRO DE OFTAMOLOGIA
REUMATOLOGIA
PROCEDIMENTOS
ARTROCENTESE SELETIVA PARA SINOVIANALISE
BIOPSIA COM AGULHA
BIOPSIA DE MUSCULO COM PREPARO PARA HISTOQUIMICA
BIOPSIA DE GLANDULAS SALIVARES MENORES
BIOPSIA DA PELE
INFILTRACAO OU PUNCAO ARTICULAR
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL INDEPENDENTE DO NUMERO DE
DEDOS EXAMINADOS
SINOVECTOMIA QUIMICA
TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA POR SESSAO
AMBULATORIAL
TERAPIA IMUNOBIOLOGICA SUBCUTANEA PARA TRATAMENTO DE
ARTRITE REUMATOIDE COM DIRETRIZ DE UTILIZACAO
175
0
0
0
0
300
0
0
0
0
210
0
0
0
0
210
0
0
0
0
100
210
90
252,851851
259,259259
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
81
195
162
97
97
58
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
243
0
0
0
0
162
0
0
0
0
200
0
0
0
0
200
0
0
0
0
10006
10014
10022
11045
CONSULTA DE URGENCIA POR ACIDENTE PESSOAL
JUNTA MEDICA PAGAMENTO DE HONORARIOS MEDICOS REFERENTE A
10106090
3A OPINIAO CONFORME RESOLUCAO CONSU N° 8
AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR ANTROPOMETRIA
20101090
INCLUI CONSULTA
20010
30066
40002
40010
40029
49999
300152
10014322
10014500
10015035
13000004
13010000
13010018
13010026
13010034
13010042
13010050
13010069
13010077
13010085
20104391
20105052
22
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
200
0
0
0
0
58
0
0
0
0
125
58
0
0
0
0
0
0
0
0
300
300
300
200
300
300
150
230
230
230
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
200
0
0
0
0
480
200
0
0
0
0
0
0
0
0
600
0
0
0
0
1800
0
0
0
0
15020061 INSTALACAO DE CATETER PERMANENTE PARA DIALISE PERITONIAL
400
0
0
0
0
15020070
15020088
15020096
15020100
15020118
15020126
15020134
15030008
400
83
83
83
83
230
230
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1500
0
0
0
0
50
0
0
0
0
15030032 REJEICAO EM TRANSPLANTE TRATAMENTO INTERNADO POR DIA)
70
0
0
0
0
15030040 SEGUIMENTO AMBULATORIAL POS TRANSPLANTE POR CONSULTA
50
0
0
0
0
PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO POR
SESSAO)
200
0
0
0
0
15030067 TRANSPLANTE DUPLO RIM PANCREAS ACOMPANHAMENTO CLINICO
3047
0
0
0
0
15030075
15600017
15600025
16000005
16010000
16010019
16010027
16010035
16010043
1011
150
300
2
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
250
250
250
370
0
0
0
0
2
2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
20204167 TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA POR SESSAO HOSPITALAR
14000008 MEDICINA INTENSIVA
ASSISTENCIA A VENTILACAO MECANICA POR 12 HORAS EXCETO POS
14010038
OPERATORIO IMEDIATO ATE 24 HORAS
14010046 MONITORIZACAO HEMODINAMICA INVASIVA POR 12 HORAS
14010054 MONITORIZACAO HEMODINAMICA NAO INVASIVA POR 12 HORAS
15000001 NEFROLOGIA
15010007 PACIENTE AGUDO
15010015 DIALISE PERITONIAL PACIENTE AGUDO POR SESSAO
15010023 HEMODIALISE POR SESSAO
15010031 HEMOPERFUSAO POR SESSAO
15010040 PUNCAO BIOPSIA RENAL PER CUTANEA
15010058 HEMOFILTRACAO POR SESSAO
15010066 PLASMAFERESE POR SESSAO
15010074 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIALISE
15010082 HEMODIALISE CONTINUA 12H
15010090 HEMOFILTRACAO 12H
15010104 ULTRAFILTRACAO POR SESSAO
15020002 PACIENTE CRÔNICO - TRATAMENTO AMBULATORIAL
DIALISE PERITONEAL PACIENTE CRONICO TRATAMENTO
15020010
AMBULATORIAL POR SESSAO)
15020029 DIALISE PERITONEAL CRONICA POR MES E POR PACIENTE
15020037 HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO)
DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA CAPD
15020045
TREINAMENTO 9 DIAS)
DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA CAPD MANUTENCAO
15020053
POR MES PACIENTE)
RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF
TESTE DE EQUILIBRIO PERITONEAL PET)
TESTE CAPTOPRIL
TESTE CLONIDINA
TESTE SENSIBILIDADE AO SAL
DIALISE PERITONEAL CONTINUA POR DIA
INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF
TRANSPLANTE RENAL
CONTROLE CLINICO PRE E POS OPERATORIO MEDIA DE 15 DIAS
15030016
TRANSPLANTE RENAL
REJEICAO EM TRANSPLANTE TRATAMENTO AMBULATORIAL POR
15030024
CONSULTA
15030059
RETIRADA PARA TRANSPLANTE RIM
HEMODIALISE DIARIA
HEMODIALISE CONTINUA POR 12 HORAS
ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA PARA BLOQUEIOS NÃO CONVENCIONAIS
BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS CRANIANOS
BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXO CELIACO
BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO CERVICO TORACICO
BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO LOMBAR
23
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
16010051 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO C CORTICOIDE
16010060 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO
PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO COM
16010078
BLOQUEIO DE PROVA
16010086 ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE
BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVICO
16010094
TORACICO
16010108 BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO
16010116 BLOQUEIO NEUROLITICO DO PLEXO CELIACO SIMPATICO LOMBAR OU
ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA A REALIZACAO DE BLOQUEIO
16010124
NEUROLITICO.
250
175
0
0
2
1
0
0
0
0
250
0
2
0
0
175
0
1
0
0
500
0
4
0
0
500
500
0
0
4
4
0
0
0
0
500
0
4
0
0
16010132 ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE POR DIA SUBSEQUENTE
258
0
3
0
0
16010140
16010159
16010167
16010175
16010183
175
175
383
258
121
0
0
0
0
0
2
2
4
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
250
0
2
0
0
BLOQUEIO DE ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR
BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM ANESTESICO LOCAL
BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM NEUROLITICO
BLOQUEIO FACETARIO
BLOQUEIO SIMPATICO POR VIA VENOSA
16010191 ANESTESIA INSERCAO DA PLACA PARA BRAQUITERAPIA OFTALMICA
16010205 ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL
500
0
4
0
BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXOS NERVOSOS LOMBOSSACRO
31602339
300
0
2
0
BRAQUIAL CERVICAL PARA TRATAMENTO DE DOR
16020006 ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS, ULTRASSONOGRÁFICOS, TOMOGRÁFICOS E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
16020014 ANESTESIA PARA BRONCOGRAFIA UNILATERAL
370
0
3
0
16020022 ANESTESIA PARA BRONCOGRAFIA BILATERAL
750
0
5
0
ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL PUNCAO
16020030
250
0
2
0
DIRETA)
ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL PUNCAO
16020049
370
0
3
0
DIRETA)
ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL VIA
16020057
370
0
3
0
FEMURAL)
0
16020065 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL VIA FEMURAL)
370
0
3
0
0
16020073 ANESTESIA PARA ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL
16020081 ANESTESIA PARA ARCO AORTICO E VASOS DO PESCOCO
16020090 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA MEDULAR
ANESTESIA PARA PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA
16020103
CISTERNOGRAFIA
16020111 ANESTESIA PARA MIELOGRAFIA SEGMENTAR
16020120 ANESTESIA PARA PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR
16020138 ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
16020146 ANESTESIA PARA EXAMES ULTRASSONOGRAFICOS
16020162 EXAMES DE RESSONANCIA NUCLEAR MAGNETICA
ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS RADIOLOGICOS
16020170
INTERVENCIONISTA POR VASO
16020189 ANESTESIA INSERCAO DE CATETERES
16020197 ANESTESIA PARA RADIOTERAPIA EXTERNA
370
370
370
0
0
0
3
3
3
0
0
0
0
0
0
370
0
3
0
0
250
370
250
250
370
0
0
0
0
0
2
3
2
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
750
0
5
0
0
750
175
0
0
5
0
0
0
0
0
16080017 NARCOSE APLICADA PARA EXAME EM CRIANCAS PORTE 1
175
0
1
0
0
16080025 ANESTESIA PORTE 1
175
0
1
0
0
16080033 ANESTESIA PORTE 2
250
0
2
0
0
16080041 ANESTESIA PORTE 3
370
0
3
0
0
16080050 ANESTESIA PORTE 4
16080068 ANESTESIA PORTE 5
16080076 ANESTESIA PORTE 6
500
750
1100
0
0
0
4
5
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
16080000 HONORÁRIOS DE ANESTESISTAS
24
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1600
0
7
0
0
200
100
0
0
0
0
0
0
0
0
17010039 NUTRICAO PARENTERAL ACESSO A CIRCULACAO VENOSA CENTRAL
150
0
0
0
0
17010047
17010071
17010080
17010098
17010101
17010110
17010136
19000006
19010001
NUTRICAO ENTERAL SONDA NASO DUODENAL
AVALIACAO NUTRICIONAL COM BIOIMPEDANCIOMETRIA
AVALIACAO NUTRICIONAL COM CALORIMETRIA INDIRETA
BIOIMPEDANCIOMETRIA AMBULATORIAL
CALORIMETRIA INDIRETA AMBULATORIAL
AVALIACAO NUTRICIONAL
AVALIACAO NUTRICIONAL PRE E POS CIRURGIA BARIATRICA
ALERGOLOGIA
PROCEDIMENTOS
APLICACOES DE HIPOSSENSIBILIZANTE EXCLUSIVE A SUBSTANCIA
19010010
POR APLICACAO
EXERCICIOS PARA A REABILITACAO DO ASMATICO AULAS
19010028
INDIVIDUAIS)
100
192
225
67
100
88
121
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
30
0
0
0
0
19010036 EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO AULAS COLETIVAS)
15
0
0
0
0
19010044 HIPOSSENSIBILIZACAO ESPECIFICA 30 DIAS 10 APLICACOES
19010052 HIPOSSENSIBILIZACAO INESPECIFICA 30 DIAS 10 APLICACOES
HIPOSSENSIBILIZACAO COM PRODUTOS AUTOGENOS 30 DIAS 10
19010060
APLICACOES
19010079 PROVAS IMUNO ALERGICAS BACTERIANAS
19010087 PROVAS IMUNO ALERGICAS PARA FUNGOS
19010095 PROVAS DE PROVOCACAO PROVA CADA
19010109 PROVAS DE PRAUSNITZ KUSTNER PROVA
19010117 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA
19010125 TESTES DE CONTATO ATE 15 SUBSTANCIAS)
19010133 TESTES DE CONTATO POR CADA SUBSTANCIA ACIMA DE 15)
TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZANTE ATE 15
19010141
SUBSTANCIAS
TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZANTE POR CADA
19010150
SUBSTANCIA ACIMA DE 15)
40
40
0
0
0
0
0
0
0
0
40
0
0
0
0
60
60
60
60
60
60
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
0
0
0
0
7
0
0
0
0
19010168 TESTES IMUNO ALERGICOS IN VITRO
120
0
0
0
0
19010176 ESTUDO CITO ALERGOLOGICO ECA)
24
0
0
0
0
19010184 TERAPIA INALATORIA TI POR NEBULIZACAO
19010192 TESTE CUTANEO ALERGICOS PARA ALIMENTOS TCAAL
19010206 TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA FUNGOS TCAF
12
60
60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
19010214 TESTE CUTANEO ALERGICOS PARA ALERGENOS DA POEIRA TCAP
60
0
0
0
0
19010222 TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA INSETOS HEMATOFOGOS TCAIH
60
0
0
0
0
19010230
19010249
19010257
19010273
19010303
20000006
20010001
20010010
20010028
20010036
60
119
119
8
60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
45
180
218
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
16080084
17000009
17010004
17010012
17010020
Descrição do Procedimento
ANESTESIA PORTE 7
NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL
PROCEDIMENTOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS
AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL)
AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL)
TESTES CUTANEO ALERGICOS PARA POLENS TCAPO
IMUNOTERAPIA ESPECIFICA 30 DIAS IE
IMUNOTERAPIA INESPECIFICA 30 DIAS II
MEDIDA DE PICO FLUXO EXPIROMETRICO
TESTE DA HISTAMINA
CARDIOLOGIA
DIAGNOSE
ELETROCARDIOGRAMA ECG
TESTE ERGOMETRICO TE EM BICICLETA OU EM ESTEIRA
TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO
25
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
100
0
0
0
0
250
0
0
0
0
200
0
0
0
0
200
0
0
0
0
150
0
0
0
0
150
220
0
0
0
0
0
0
0
0
80
0
0
0
0
80
380
0
0
0
0
0
0
0
0
500
0
0
0
0
760
380
271
0
0
0
0
0
0
0
0,68
0,68
0
4
4
20010184 ECODOPPLER DE CAROTIDAS COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES
357
0
0
0,68
4
20010192 ECODOPPLER FETAL
680
0
0
0
0
20010206 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO TRANSESOFAGICO MARCA PASSO
220
0
0
0
0
20010214
20010222
20010230
20010257
1100
700
1540
89
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
74
0
0
0
0
455
0
0
0
0
20010281 VARIABILIDADE
45
0
0
0
0
20010290 ECOCARDIOGRAMA FETAL C DOPPLER EM CORES
755
0
0
0
0
124
0
0
0
0
56
0
0
0
0
1411,185185
613,518519
180
500
377,78
500
500
500
250
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
200
0
0
0
0
250
0
0
0
0
ELETROCARDIOGRAFIA DINAMICA MOTORIZACAO
20010044 ELETROCARDIOGRAFICA PROGRAMADA COM TRANSCRICAO NAO
CONTINUA
ELETROCARDIOGRAFIA DINAMICA SISTEMA HOLTER 24 HORAS 2
20010052
CANAIS
ELETROCARDIOGRAFIA DINAMICA SISTEMA HOLTER 24 HORAS 1
20010060
CANAL
ELETROCARDIOGRAFIA DINAMICA SISTEMA HOLTER 12 HORAS 2
20010079
CANAIS
ELETROCARDIOGRAFIA DINAMICA SISTEMA HOLTER 12 HORAS 1
20010087
CANAL
20010095 US ECOCARDIOGRAMA UNIDIMENSIONAL
20010109 US ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL
FONOMECANOCARDIOGRAFIA EM PAPEL FOTOGRAFICO OU EM
20010117
INSCRICAO DIRETA
20010125 VECTOCARDIOGRAMA EM PAPEL FOTOGRAFICO
20010133 ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A
20010141
CORES
20010150 ECODOPPLER DE ESFORCO OU STRESS FARMACOLOGICO
20010168 ECODOPPLER DE CAROTIDAS
20010176 ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFERICO
ECODOPPLER TRANSESOFAGICO
ECODOPPLER TRANSOPERATORIO EPICARDICO
ECODOPPLER TRANSOPERATORIO ESOFAGICO
ELETROCARDIOGRAMA FETAL
ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUCAO DETERMINACAO DE
20010265
POTENCIAIS TARDIOS
TESTE ERGOMETRICO CARDIOPULMONAR COM COLETA DE GASES
20010273
PARA DETERMINACAO DO CONSUMO DE OXIGENIO
20010320
20010419
20010443
20010451
20010460
20010478
20010486
20019017
20019025
20019033
20102020
20020007
20020015
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO DE ORGAO ADICIONAL POR GRUPO DE
LINFONODOS E MARGENS DE PECA COMPLEXA POR IMAGEM
TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM REALIZACAO DE
GASOMETRIA ARTERIAL
HOLTER 72 HORAS
HOLTER 72 HORAS INSTALACAO DE EMERGENCIA
TESTE ERGOMETRICO ABAIXO DE 20 ANOS E ACIMA DE 80 ANOS
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITARIO
TILT TESTE
ECOCARDIOGRAMA FETAL
ECOCARDIOGRAMA COM ESFORCO STRESS ECO
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA
HOLTER DE 24 HORAS 3 CANAIS DIGITAL
TERAPIA
CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA AVALIACAO CLINICA
ELETROCARDIOGRAFICA INDISPENSAVEL PARA A DESFIBRILACAO)
20020023 MARCAPASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO
26
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
100
0
0
0
0
50
0
0
0
0
200
0
0
0
0
214
0
0
0
0
185
0
0
0
0
20020082 CADIOVERSAO QUIMICA DE ARRITIMIA PAROXISTA EM EMERGENCIA
119
0
0
0
0
20020090 REAVALIACAO DE PACIENTE EM OBS EM UNIDADE DE EMERGENCIA
48
0
0
0
0
20900015
50000012
50000080
50000101
974
50
50
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
50
0
0
0
0
200
0
0
0
0
120
0
0
0
0
120
0
0
0
0
70
0
0
0
0
60
0
0
0
0
21010064 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO
120
0
0
0
0
21010072
21010080
21010099
21010102
21010110
1000
600
120
20
40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50
0
0
0
0
21010145 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA
60
0
0
0
0
21010153 IMUNOPEROXIDASE POR ANTICORPOS PRIMARIO)
ATO DE COLETA DE PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA POR AGULHA FINA
21010161
DE ESTRUTURAS CUTANEAS CISTO EPIDERMICO)
ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS
21010170
SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
150
0
0
0
0
70
0
0
0
0
100
0
0
0
0
21010188 ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS
150
0
0
0
0
21010196 HIBRIDIZACAO MOLECULAR POR ONCOGEM PESQUISADO)
400
0
0
0
0
21010200 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZACAO IN SITU
1180
0
0
0
0
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE IMUNO HISTOQUIMICA
21010218 IMUNOPEROXIDASE E IMUNOFLUORESCENCIA PARA DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL DE NEOPLASIAS
983
0
0
0
0
MONOTORIZACAO PER OPERATORIA EM CIRURGIA GERAL PRIMEIRA
HORA)
MONOTORIZACAO PER OPERATORIA EM CIRURGIA GERAL HORAS
20020040
SUPLEMENTARES)
20020031
20020058 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL 24 HORAS
CARDIO ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA CETE TERAPIA OU
DIAGNOSTICA
20020074 CARDIOVERSaO ELETRICA DE EMERGENCIA
20020066
50000136
21000000
21010005
21010013
21010021
21010030
21010048
21010056
TILT TESTE
SESSAO DE PSICOMOTRICIDADE INDIVIDUAL
SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAL EM TERAPIA OCUPACIONAL
SESSAO INDIVIDUAL HOSPITALAR EM TERAPIA OCUPACIONAL
SESSAO DE TERAPIA OCUPACIONAL PARA TREINAMENTO ORTESES
PROTESES E ADAPTACOES
ANATOMIA PATOLÓGIA E CITOPATOLOGIA
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO SEM
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA CIRURGICA COMPLEXA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM FRAGMENTOS MULTIPLOS DE
BIOPSIAS DE MESMO ORGAO OU TOPOGRAFIA ACONDICIONADOS EM
UM MESMO FRASCO
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO ONCOTICO DE
LIQUIDOS E RASPADOS CUTANEOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOPATOLOGIA CERVICO VAGINAL
ONCOTICA
NECROPSIA DE ADULTOS E CRIANCAS
NECROPSIA DE FETO E EXAME DE PLACENTA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REVISAO DE LAMINAS
COLORACAO ESPECIAL POR COLORACAO
COPIA DE LAMINA POR EXAME
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA RADICAL POR ORGAO
21010129
ADICIONAL OU MARGEM CIRURGICA POR MARGEM
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA RADICAL POR GRUPO DE
21010137
LINFONODOS ATE CINCO LINFONODOS .
27
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE IMUNO HISTOQUIMICA
21010226 IMUNOPEROXIDASE E IMUNOFLUORESCENCIA PARA DETERMINACAO
DE PROGNOSTICO DE NEOPLASIAS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE IMUNO HISTOQUIMICA
21010234
IMUNOPEROXIDASE E IMUNOFLUORESCENCIA PARA PESQUISAS DE
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO COM
21010242
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
NECROPSIA PRE NATIMORTOS OU POS NATAL COM INVESTIGACAO
21010250 MACRO E MICROSCOPICA DE ANOMALIAS CONGENITAS
DOCUMENTACAO FOTOGRAFICA E LAUDO DIAGNOSTICO
21010269
21010277
21010285
21010293
21010307
21010315
21010323
21010331
21010340
21010358
21010366
21010374
21010382
21010390
21019193
21019207
40809153
40809161
40809170
22000003
22010009
22010017
22010025
22010033
22010041
22010050
22010068
22010076
22010084
22010092
22010106
22010114
22010122
22010130
22010149
ATO DA COLETA DA PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS
C DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS
COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA SIMPLES IMPRINT E CELL
BLOCK
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO ONCOLOGICO DE
LIQUIDOS E RASPADOS CUTANEOS
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE IMUNOHISTOQUIMICA
DUAS OU MAIS REACOES)
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REACAO IMUNOHISTOQUIMICA
ISOLADA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECAS CIRURGICAS SIMPLES
INCLUIR RTU DE PROTATA E RESSECCAO ENDOSCOPICA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO DE MEMBROS SEM
CAUSA ONCOLOGICA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO DE MEMBROS CAUSA
ONCOLOGICA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM LAMINAS DE PAAF ATE 5
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM IMUNOFLUORESCENCIA
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO POR CAPTURA HIBRIDA
ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE MPO
BIOPSIA OSSEA COM OU SEM AGULHA QUALQUER LOCALIZACAO
HIBRIDIZACAO IN SITU P CROMOSSOMOS X Y MEDULA SA
IMUNO FLUORESCENCIA RENAL IGA IGM ALBUM FIBROGENI
PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA
POR RX (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)
PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA
POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)
PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA
POR TC (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)
ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA
PROCEDIMENTOS
ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA
ELETROENCEFALOGRAMA COM FOTO ESTIMULO
ELETROENCEFALOGRAMA COM COMPRESSAO CAROTIDEA
ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL TERAPIA INTENSIVA MORTE
CEREBRAL SONO SEDACAOEEG PROLONGADO MAIOR OU IGUAL 1HS
ELETRODOS ESPECIAIS EEG E
ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA
ECOENCEFALOGRAMA
ELETROMIOGRAFIA
ELETRONEUROGRAFIA VELOCIDADE DE CONDUCAO NERVOSA
ELETRONEUROGRAFIA TESTES DE ESTIMULOS
POTENCIAL EVOCADO VISUAL
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO
POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE 1 MEMBRO
POLISSONOGRAFIA
28
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
940
0
0
0
0
984
0
0
0
0
316
0
0
0
0
1396
0
0
0
0
236
0
0
0
0
488
0
2
0
0
97
0
0
0
0
97
0
0
0
0
799
0
0
0
0
400
0
0
0
0
155
0
0
0
0
202
0
0
0
0
413
0
0
0
0
97
799
400
150
136
1394
320
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
334
0
0
0
0
334
0
0
0
0
334
0
0
0
0
120
140
180
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
240
0
0
0
0
240
120
200
100
100
400
500
500
300
750
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
ELETROENCEFALOGRAMA PROLONGADO POR HORA
POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO MEMBRO INFERIOR)
POTENCIAL EVOCADO GENITO CORTICAL
ESTUDO P 300
MAPEAMENTO CEREBRAL COM POTENCIAL EVOCADO
MAPEAMENTO CEREBRAL COM ELETROENCEFALOGRAMA
EMG OUTROS SEGMENTOS OU TECNICAS ESPECIAIS
22010211 ESTIMULACAOREPETITIVA FIBRA UNICA REFLUXO BULBO
CAVERNOSO NERVO FACIAL ETC
320
250
250
350
550
550
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
219
0
0
0
0
22010220 POTENCIAL EVOCADO MOTOR PEM POR MEMBRO OU SEGMENTO
219
0
0
0
0
22010238
22010246
22010254
22010262
365
131
300
292
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
365
0
0
0
0
730
0
0
0
0
256
0
0
0
0
365
1573,33
491
600
600
197
465
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
170
0
0
0
0
811,56
0
0
0
0
134
0
0
0
0
1084,44
0
0
0
0
500
0
0
0
0
500
0
0
0
0
226
893
0
0
0
0
0
0
0
0
500
0
0
0
0
3158,04
0
0
0
0
550
0
0
0
0
500
0
0
0
0
540
0
0
0
0
500
0
0
0
0
23010037 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ESOFAGO GASTRO DUODENOSCOPIA)
240
0
0
0
0
23010045
23010053
23010061
23010070
23010088
250
150
200
10
30
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22010157
22010165
22010173
22010181
22010190
22010203
POTENCIAL EVOCADO INTRA OPERATORIO
ELETRO RETINOGRAFIA ERG MONOCULAR
ELETROCOCLEGRAFIA
TESTE DE LATENCIAS MULTIPLAS DE SONO
22010270 POLIGRAFIA DE RECEM NASCIDO MAIOR OU IGUAL 02HS
22010289
22010297
22010300
22010335
22010351
22010360
22010378
22010386
22010394
22010408
22010416
22010424
22010432
22010440
22010491
22010505
22010513
22010521
22010530
22010548
22019014
23000007
23010002
23010010
23010029
PG RN)
VIDEO ELETRENCEFALOGRAFIA CONTINUA NAO INVASIVA 12 HS
VIDEO EEG NI
EEG INTRA OPERATORIO PARA MONITORIZACAO CIRURGICA NAO
NEUROLOGICA EEG IO
ELETROCORTIGRAFIA INTRA OPERATORIA
MONITORIZACAO NEUROFISIOLOGICA INTRA OPERATORIA
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE FACE
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL
ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA VIGILIA HIPERVENTILACAO
FOTOESTIM ANALOGICO OU DIGITAL EEG R)
ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL
EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUTARIO TESTE DINAMICO
DE ESCRITA ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES)
POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM OU SEM TESTE
DE CPAP NASAL INCLUI POLISSONOGRAMAS
POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO MEMBROS SUPERIORES
PESS
POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO MEMBROS INFERIORES
PESS
EEG QUANTITATIVO COM ANALISE COERENCIA
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII
ELETROENCEFALOGRAMA PROLONGADO INDEPENDENTE DA QTDE
DE HORAS
MONIT PEROPERATORIA BIMODAL EEG PES DT
ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL MAPEAMENTO CEREBRAL EEG
MC
ELETRONEUROMIOGRAFIA 3 OU 4 MEMBROS
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA EXCETO A PARTE
RADIOLOGICA)
COLONOSCOPIA
LAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL
TESTE DA UREASE PESQUISA DO HELICOBACTER PYLORI)
ANUSCOPIA INTERNA E EXTERNA
29
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
500
300
300
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1300
1
0
0
0
280
1
0
0
0
230
1
0
0
0
180
280
580
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
480
1
0
0
0
1000
1
0
0
0
600
1
0
0
0
330
1
0
0
0
580
580
340
50
180
380
380
380
180
300
200
400
150
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
200
0
0
0
0
500
0
0
0
0
1200
580
1200
945,47
0
0
0
1
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
1100
1
5
0
0
303
1
0
0
0
23020377 DILATACAO INSTRUMENTAL DO ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO
280
1
0
0
0
23020431 MUCOSECTOMIA
480
1
0
0
0
23020440
40202089
24000000
24010006
1000
897
1
0
0
0
0
0
0
0
120
0
0
0
0
180
0
0
0
0
200
0
1
0
0
23010096
40201309
40202240
23020008
23020016
23020024
23020032
23020040
23020059
23020067
23020075
23020083
23020091
23020105
23020113
23020121
23020130
23020148
23020156
23020164
23020172
23020180
23020199
23020202
23020210
23020229
23020237
23020245
23020261
23020270
23020288
23020300
23020326
23020334
23020342
Descrição do Procedimento
ENTEROSCOPIA
AVALIACAO ENDOSCOPICA DA DEGLUTICAO
ECOENDOSCOPIA COM PUNCAO POR AGULHA
ENDOSCOPIA CIRÚRGICA
COLOCACAO DE PROTESES COLEDOCIANAS POR VIA ENDOSCOPICA
FORA O CUSTO DA PROTESE
DILATACAO DE ESOFAGO COM OGIVAS TIPO EDER PUESTOW SOB
VISAO ENDOSCOPICA POR SESSAO)
DILATACAO DE ESOFAGO COM BALAO PNEUMATICO EXCETO
ACOMPANHAMENTO RADIOLOGICO)
DILATACAO DE ESOFAGO COM VELAS POR SESSAO)
ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGEANAS POR SESSAO
INTRODUCAO ENDOSCOPICA DE PROTESES ESOFAGEANAS
POLIPECTOMIA DE ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO VIA
ENDOSCOPICA
PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA PARA RETIRADA DE CALCULOS
COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR)
POLIPECTEMIA DE COLON
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE ESOFAGO ESTOMAGO OU
DUODENO VIA ENDOSCOPICA
DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO
GASTROSTOMIA VIA ENDOSCOPICA
PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA
BIOPSIAS OU CITOLOGIAS ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA)
ESVASIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO PARA LAPAROSCOPIA
LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA
HEMOSTASIA POR LAPAROSCOPIA
DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA
BIOPSIAS POR LAPAROSCOPIA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON
HEMOSTASIA DO COLON
DESCOMPRESSAO COLONICA POR COLONOSCOPIA
TAMPONAMENTO DE VARIZES ESOFAGIANAS
HEMOSTASIA EM ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO PATOLOGIA
NAO VARICOSA)
LIGADURAS ELASTICAS DE VARIZES ESOFAG GASTRICAS POR
SESSAO EXETO CUSTO DE MATERIAL
CISTOGASTROMIA OU CISTODUODENOSTOMIA ENDOSCIPICA
ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA
JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA
PAPILOTOMIA E DILATACAO BILIAR OU PANCREATICA
PAPILOTOMIA DILATACAO E COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO
BILIAR OU PANCREATICO
DILATACAO INSTRUMENTAL E INJECAO DE SUBSTANCIA
MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA
PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL
COLAGEM DE FISTULA POR VIA ENDOSCOPICA
ENDOSCOPIA PERORAL
LARINGE
LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNOSTICO COLHEITA DE
24010014
MATERIAL E OU BIOPSIA
24010022 LARINGOSCOPIA DIRETA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
LARINGOSCOPIA DIRETA COM EXERESE DE POLIPO NODULO
24010030
PAPILOMA
30
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
250
0
1
0
0
300
0
1
0
0
350
0
2
0
0
120
0
1
0
0
240
0
0
0
0
150
0
1
0
0
200
250
0
0
1
1
0
0
0
0
150
0
1
0
0
180
0
2
0
0
200
280
300
0
0
0
2
2
2
0
0
0
0
0
0
24030058 BRONCOSCOPIA COM DILATACAO PARA ESTENOSE POR SESSAO)
150
0
1
0
0
24030066 BRONCOGRAFIA POR HEMITORAX
BRONCOSCOPIA FLEXIVEL PARA DIAGNOSTICO COLHEITA DE
24030074
MATERIAL E OU BIOPSIA
250
0
3
0
0
400
0
2
0
0
24030082 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
400
0
0
0
0
24030090 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL COM LAVADO BRONCOALVEOLAR
24030104 BRONCOSCOPIA COM EXERESE ENDOSCOPICA DE TUMOR
24040002 BRÔNQUIOS - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO LAVADO BRONQUICO
24040010
BILATERAL
500
400
0
0
2
2
0
0
0
0
302
0
2
0
0
24040037 BRONCOSCOPIA NO AUXILIO DE BRONCOGRAFIA POR HEMITORAX
290
0
2
0
0
24050024 COLOCACAO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRONQUICA
363
0
3
0
0
24050032
24050040
24050059
24050091
24050105
514
514
302
514
363
0
0
0
0
0
4
4
2
4
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
363
0
3
0
0
40
45
30
100
30
25
200
250
129
200
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
24010049
24010057
24010065
24010073
24019011
24020004
24020010
24020028
24020036
Descrição do Procedimento
LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA
EXERESE DE POLIPO NODULO
LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA C MICROSCOPIA PARA EXERESE
DE PAPILOMA
LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA COM LASER P EXERESE PAPILOMA
NODULO TUMOR
LARINGOSCOPIA DIRETA COM DILATACAO PARA ESTENOSE POR
SESSAO)
FIBROSCOPIA DE LARIGE NASOFIBROLARINGOSCOPIA
TRAQUÉIA
TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COLHEITA DO MATERIAL E OU
BIOPSIA
TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE PAPILOMA
24020044 TRAQUEOSCOPIA COM DILATACAO PARA ESTENOSE POR SESSAO)
24030007 BRÔNQUIOS - PROCEDIMENTOS
BRONCOSCOPIA OU BRONCOFIBROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO
24030015
COLHEITA DE MATERIAL E OU BIOPSIA.
24030023 BRONCOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
24030031 BRONCOSCOPIA COM RETIRADA DE PAPILOMA
24030040 BRONCOFIBROSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA
24050008 BRÔNQUIOS -PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS
24050121
25000004
25010000
25010018
25010026
25010034
25010042
25010050
25010069
25010077
25010085
25010093
25010107
25010115
COLOCACAO DE PROTESES TRANQUEAIS E BRONQUICAS
DESOBSTRUCAO BRONQUICA COM LASER E ELETROCAUTERIO
DESOBSTRUCAO BRONQUICA POR BRONCOASPIRACAO
TRATAMENTO ENDOSCOPICO DE HEMOPTISE
COLOCACAO DE CANULAS SOB ORIENTACAO ENDOSCOPICA
LARINGOSCOPIA TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBACAO ORO OU
NASOTRAQUEAL
MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO
EXAMES FISIÁTRICOS
CRONAXIMETRIA
CURVA I T
ELETRODIAGNOSTICO
ESTUDO ELETROMIOGRAFICO
EXAME MUSCULAR
TESTE DE HEALD
PESQUISA ELETRONEUROMIOGRAFICA
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO
POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO
POTENCIAL EVOCADO VISUAL
BIOFEEDBACK COM EMG
31
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
25010123 ELETRONEUROMIOGRAFIA POR MENBRO EMG OU SEGMENTO
25010131 AVALIACAO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA
SISTEMA DE AVALIACAO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VIDEO
25010140
ACOPLADO PLATAFORMADA FORCA E ELETROMIOGRAFIA
25010158 POTENCIAL EVOCADO MOTOR IPEM}
POTENCIAL EVOCADO INTRA OPERATORIO MONITORIZACAO
25010166
CIRURGICA PE IO
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADO
20203012
COM VENTILACAO MECANICA
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICO
20203047
INTERNADO
25020005 PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS
25020013 ATAXIAS
25020021 DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA
25020030 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM
25020048
ALTERACOES SENSITIVAS E OU MOTORAS
LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM
25020056
ALTERACOES SENSITIVAS E OU MOTORAS
25020064 MIOPATIAS
25020072 MONOPLEGIA
25020080 PARAPLEGIA E PARAPARESIA
25020099 PARALISIA CEREBRAL TRATAMENTO MOTOR
25020102 PARALISIA CEREBRAL TRATAMENTO GLOBAL
25020110 PARKINSON
25020129 QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA
RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO MOTOR TRATAMENTO
25020137
GLOBAL
RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO MOTOR TRATAMENTO
25020145
MOTOR
ASSISTENCIA FISIATRICA NO TRATAMENTO DE PATOLOGIA
25020153 NEUROLOGICA COM SEQUELAS CLINICAS QUE NECESSITE REALIZAR
TREINO DE ATIVIDADE DA VIDA DIARIA
25020161 DISFUNCAO VESICO URETRAL
25020242 REABILITACAO LABIRINTICA
PATOLOGIA NEUROLOGICA COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA
20103476
VIDA DIARIA
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
50000152 PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE LESAO DO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL E OU PERIFERICO
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
50000357 PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE LESAO DO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL E OU PERIFERICO
25030000 PATOLOGIAS VASCULARES PERIFÉRICAS
25030019 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO VENOSOS E LINFATICOS
20103212 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO VENOSOS E LINFATICOS
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
50000209 PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DO
SISTEMA LINFATICO E OU VASCULAR PERIFERICO
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
50000403 PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DO
SISTEMA LINFATICO E OU VASCULAR PERIFERICO
25040006 PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICO
25040014
INTERNADO
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADO
25040022
COM VENTILACAO MECANICA
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS OPERATORIO
25040030
DE CONDICOES CIRURGICAS
32
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
154
129
0
0
0
0
0
0
0
0
472
0
0
0
0
129
0
0
0
0
214
0
0
0
0
26
0
0
0
0
24
0
0
0
0
22
22
28
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28
0
0
0
0
20
0
0
0
0
22
22
34
28
40
26
40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40
0
0
0
0
28
0
0
0
0
55
0
0
0
0
21
22
0
0
0
0
0
0
0
0
55
0
0
0
0
55
0
0
0
0
26
0
0
0
0
22
22
0
0
0
0
0
0
0
0
22
0
0
0
0
22
0
0
0
0
24
0
0
0
0
26
0
0
0
0
24
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
25040049 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO
PACIENTE COM D P O C NECESSITANDO REEDUCACAO E
25040057
REABILITACAO RESPIRATORIA
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS OPERATORIO
20103069
DE CONDICOES CIRURGICAS
20103220 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
50000179 PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES NO
SISTEMA RESPIRATORIO
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
50000373 PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES NO
SISTEMA RESPIRATORIO
25050001 PATOLOGIAS REUMATOLÓGICAS
25050010 ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO UM MEMBRO
ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO MAIS DE UM
25050028
MEMBRO
ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO UM
25050036
SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL
ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO MAIS
25050044
DE UM SEGMENTO DE COLUNA VERTEBRAL
ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO
25050052
SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS
TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIAS QUE AFETEM MULTIPLA
25050257
ARTICULACOES EM DIFERENTES MEMBROS
TRATAMENTO FISIATRICO DE SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS EM
25050265
DIFERENTES SEGMENTOS
TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIAS DIVERSAS EM DIFERENTES
25050273
SEGMENTOS
25050311 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM MAIS DE DOIS MEMBROS
20103565 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL POR
50000225
ALTERACOES ENDOCRINO METABOLICAS
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL PARA
50000233 ALTERACOES INFLAMATORIAS E OU DEGENERATIVAS DO APARELHO
GENITO URINARIO E REPRODUTOR
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR POR
50000420
ALTERACOES ENDOCRINO METABOLICAS
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR PARA
50000454 ALTERACOES INFLAMATORIAS E OU DEGENERATIVAS DO APARELHO
GENITO URINARIO E REPRODUTOR
25060007 PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS E TRAUMATOLÓGICAS
25060015 AMPUTACAO UNILATERAL
25060023 AMPUTACAO BILATERAL
25060031 CONTUSOES
25060040 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL
25060058 ENTORSES
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO
25060066 DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS FRATURA OU LUXACAO DE UM
MEMBRO
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO
25060074
DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS FRATURA OU LUXACAO DE MAIS DE
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO
25060082
DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS FRATURAS OU LUXACAO DA COLUNA
RECUPERACAO FUNCIONAL DE ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR
25060090
APOS FRATURA OU OUTRAS PATOLOGIAS.
25060104 SEQUELA DE TRAUMATISMOS NOS TENDOES
25060112 SEQUELA DE TRAUMATISMOS TORAXICOS E ABDOMINAIS
25060120 QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIAO
33
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
22
0
0
0
0
26
0
0
0
0
24
0
0
0
0
22
0
0
0
0
22
0
0
0
0
24
0
0
0
0
22
0
0
0
0
28
0
0
0
0
22
0
0
0
0
28
0
0
0
0
50
0
0
0
0
51
0
0
0
0
51
0
0
0
0
51
0
0
0
0
47
12
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
12
0
0
0
0
26
0
0
0
0
12
0
0
0
0
28
34
22
22
22
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22
0
0
0
0
28
0
0
0
0
22
0
0
0
0
22
0
0
0
0
22
22
28
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
22
0
0
0
0
26
0
0
0
0
40
50
0
0
0
0
0
0
0
0
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO
25060171 GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPEDICA OU TRAUMATOLOGICA COM
COMPLICACOES NEURO VASCULARES AFETANDO UM MEMBRO
35
0
0
0
0
RECUPERACAO FUNCIONAL POS OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO
25060180 GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPEDICA OU TRAUMATOLOGICA COM
COMPLICACAO NEURO VASCULAR AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO.
45
0
0
0
0
34
0
0
0
0
25
20
47
47
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28
0
0
0
0
20
0
0
0
0
28
0
0
0
0
23
0
0
0
0
28
0
0
0
0
20
0
0
0
0
TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE AFETA UM
MEMBRO
TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE AFETA
25060147
MAIS DE UM MEMBRO
25060155 AMPUTACAO UNILATERAL TREINAMENTO PROTETICO)
25060163 AMPUTACAO BILATERAL TREINAMENTO PROTETICO)
25060139
25060198
25060201
25060309
20103492
20103522
20103611
50000160
50000195
50000365
50000390
50000446
25070002
ASSISTENCIA FISIATRICA AOS PACIENTES COM HIPO OU AGENESIA DE
MEMBROS
LASERTERAPIA
REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL RPG
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS
PATOL OSTEOMIOARTICUL COM DEP DE ATIV DA VIDA DIAR
QUEIMADOS SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENCAO DE
SEQUELAS POR SEGMENTO
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DO
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE QUEIMADURAS
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DO
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE QUEIMADURAS
REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL RPG
PATOLOGIAS CARDÍACAS - REABILITAÇÃO DO CARDÍACO
25070010
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO HOSPITALIZADO
OU ATENDIDO EM AMBULATORIO ATE 08 SEMANAS DE PROGRAMA.
30
0
0
0
0
25070010
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO HOSPITALIZADO
OU ATENDIDO EM AMBULATORIO ATE 08 SEMANAS DE PROGRAMA.
30
0
0
0
0
25070010
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO HOSPITALIZADO
OU ATENDIDO EM AMBULATORIO ATE 08 SEMANAS DE PROGRAMA.
30
0
0
0
0
25
0
0
0
0
30
0
0
0
0
25
0
0
0
0
20
0
0
0
0
15
0
0
0
0
21
0
0
0
0
30
0
0
0
0
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM
AMBULATORIO DE 08 A 24 SEMANAS.
PACIENTE EM POS OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA
25070037 HOSPITALIZADO OU ATENDIDO EM AMBULATORIO ATE 8 SEMANAS DE
PROGRAMA.
25070029
25070045
PACIENTE EM POS OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA ATENDIDO
EM AMBULATORIO DE 08 A 24 SEMANAS DE PROGRAMA.
PACIENTE PORTADOR DE CARDIOPATIA ATENDIDO EM AMBULATORIO
APOS 24 SEMANAS DE PROGRAMA.
PACIENTES SEM DOENCA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA
25070061 MAS CONSIDERADO DE ALTO RISCO ATENDIDO EM AMBULATORIO
ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA.
DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO VENOSOS E LINFATICOS
25070070
PERIFERICOS
20103379 FISIO POS-OPER CIR CARDIACA 2-3 X/SEM AMBULATORIO
25070053
34
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
20103387
Descrição do Procedimento
US
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM
25
AMBULATORIO DE 8 A 24 SEMANAS
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM
30
AMBULATORIO ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DO
30
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACOES DO
30
SISTEMA CARDIOVASCULAR
PATOLOGIAS DERMATOLÓGICAS
PACIENTE COM DOENCAS DERMATOLOGICAS SENSIVEIS A
20
ACTINOTERAPIA DOSIFICACAO DE ERITEMA MINIMO D E M )
PACIENTE COM DOENCAS DERMATOLOGICAS SENSIVEIS A
15
ACTINOTERAPIA TRATAMENTO
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA AMBULATORIAL NO
24
PRE E POS CIRURGICO E EM RECUPERACAO DE TECIDOS
SESSAO PARA ASSISTENCIA FISIOTERAPEUTICA HOSPITALAR NO PRE
26
E POS CIRURGICO E EM RECUPERACAO DE TECIDOS
CLÍNICA E CIRURGIA GERAL
ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS OPERATORIO DE PACIENTES
INTERNADOS QUE NAO APRESENTAM QUADROS NEUROLOGICOS
28
ORTOPEDICOS E REUMATOLOGICOS DEFINIDOS
CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA HONORARIOS
300
CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA
250
BLOQUEIO FENOLICO DE PONTOS MOTORES
150
BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO
175
INFILTRACAO ARTICULAR OU TECIDOS MOLES
60
ATIVIDADE REFLEXA
70
RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS CRANIO FACIAIS
35
INJECAO DE TOXINA BOTULINICA MONOCULAR
222,22
INFILTRACAO DE TECIDOS MOLES OU AGULHAMENTO SECO
63
FENOLIZACAO COM ANESTESIA
421,407401
FENOLIZACAO SEM ANESTESIA
337,185181
PATOLOGIAS DIVERSAS
DOENCAS UROLOGICAS
12
PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS
12
ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS PARTO
28
SINUSITES
12
AVALIACAO DA FUNCAO MUSCULAR POR MOVIMENTO COM
86
EQUIPAMENTO INFORMATIZADO ISOCINETICO
Auxiliar
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
58
0
0
0
0
TESTES DO DESENVOLVIMENTO ESCALA DE DENVER E OUTRAS
REPERTORIZACAO
TESTE DE AVALIACAO GERIATRICA GLOBAL
TESTE DE FLUXO SALIVAR
MEDICINA HIPERBÁRICA
OXIGENIOTERAPIA HIPERBARICA 2 HORAS
ENTREVISTA AVALIACAO FONOAUDIOLOGICA
TERAPIA FONOAUDIOLOGICA POR SESSAO AMBULATORIAL
TRIAGEM AUDITIVA PODE INCLUIR AUDIOMETRIA DE RESPOSTAS
25505050
ELETRICAS OU EMISSOES OTOACUSTICAS
25500000 FONOAUDIOLOGIA
50000616 SESSAO INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE FONOAUDIOLOGIA
12
12
12
126
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
870
50
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50000632 SESSAO INDIVIDUAL HOSPITALAR DE FONOAUDIOLOGIA INTERNADO
50
0
0
0
0
20103395
50000187
50000381
25080008
25080016
25080024
50000217
50000411
25090003
25090011
25090020
25090038
25090046
25090054
25090062
25090070
25090089
25090100
25090127
25090135
25090143
25100009
25100017
25100025
25100033
25100041
41401018
41401026
AVALIACAO DA FUNCAO MUSCULAR POR MOVIMENTO COM
EQUIPAMENTO MECANICO DINAMOMETRIA MODULOS DE CARGAS
41401468
41401557
41401565
41401654
25110000
25110012
25505017
25505025
35
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
500
0
0
0
0
50
180
50
40
50
40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
50
0
0
0
0
40
0
0
0
0
50
40
50
40
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
25515187 PSICOTERAPIA DE CRISE INFANTIL ADULTO INDIVIDUAL POR SESSAO
50
0
0
0
0
20104200
20104219
50000470
25520000
25525018
25525026
25525034
25525042
25525050
25525069
25530000
25535013
25610040
25610058
25800132
26000008
40503310
40503348
40503356
40503364
40503372
40503380
40503399
40503402
40503410
40503429
40503437
40503445
40503453
40503461
40503470
40503488
40503496
40503500
40503518
40503526
40503534
40503542
40503577
40
50
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
50
50
40
50
40
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
80
50
50
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2000
4000
6666
24000
1167
3000
20000
20000
1666
4000
4000
4000
700
3000
1666
2666
3000
3000
2300
1000
2750
1500
3000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
50000675
25510000
25515012
25515020
25515039
25515047
25515055
25515063
25515071
25515080
25515098
25515101
25515110
25515128
25515136
Descrição do Procedimento
AVALIACAO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL POR
FONOAUDIOLOGO
PSICOTERAPIA
ENTREVISTA PARA AVALIACAO PSICOLOGICA
TESTE PSICODIAGNOSTICO RORSCHACH ISOLAMENTO
PSICOMOTROCIDADE INDIVIDUAL POR SESSAO
PSICOMOTROCIDADE EM GRUPO POR SESSAO
LUDOTERAPIA INFANTIL ATE 13 ANOS INDIVIDUAL POR SESSAO
LUDOTERAPIA INFANTIL ATE 13 ANOS EM GRUPO POR SESSAO
PSICOTERAPIA ADOLESCENTE ADULTO A PARTIR DE 13 ANOS
INDIVIDUAL POR SESSAO
PSICOTERAPIA ADOLESCENTE ADULTO A PARTIR DE 13 ANOS GRUPO
POR SESSAO
PSICOTERAPIA INFANTIL ATE 13 ANOS INDIVIDUAL POR SESSAO
PSICOTERAPIA INFANTIL ATE 13 ANOS EM GRUPO POR SESSAO
PSICOMOTROCIDADE INDIVIDUAL POR SESSAO ATE 13 ANOS
PSICOMOTROCIDADE EM GRUPO POR SESSAO ATE 13 ANOS
ENTREVISTA PARA AVALIACAO PSICOLOGICA ATE 13 ANOS
SESSAO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO POR PACIENTE
SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICOLOGO
TERAPIA OCUPACIONAL
ENTREVISTA PARA AVALIACAO TERAPIA OCUPACIONAL ADULTO
TERAPIA OCUPACIONAL INDIVIDUAL POR SESSAO
TERAPIA OCUPACIONAL EM GRUPO POR SESSAO
TERAPIA OCUPACIONAL INDIVIDUAL POR SESSAO ATE 13 ANOS
TERAPIA OCUPACIONAL EM GRUPO POR SESSAO ATE 13 ANOS
ENTREVISTA PARA AVALIACAO DE TERAPIA OCUPACIONAL ATE 13
ANOS
ACUPUNTURA
SESSAO DE ACUPUNTURA INDEPENDENTE DA TECNICA
SESSAO DE NUTRICAO
AVALIACAO NUTRICIONAL
SESSAO TERAPEUTICA COM BIOFEEDBACK
GENÉTICA
CROMOSSOMO Y, MICRODELEÇÕES POR PCR
DISTROFIA MIOTONICA ANALISE POR DNA
DISAUTONOMIA FAMILIAR ANALISE POR DNA
NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 ESTUDO MOLECULAR
JAK2 (GENE), DETECÇÃO DAS MUTAÇÕES POR PCR
CCND1 E IGH (GENES), HIBRIDIZAÇÃO IN SITU POR FLUORE
HEMOFILIA A ANALISE DO DNA
HEMOFILIA B, ANÁLISE DO DNA
HIPOLACTASIA ANALISE MOLECULAR
HORMONIO DE CRESCIMENTO ESTUDO DO GENE RECEPTOR
HORMONIO DE CRESCIMENTO ESTUDO MOLECULAR DO GENE
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA TIPO 1 SANGUE TOTAL
HEMOCROMATOSE ANALISE POR PCR
PRADER WILLI ANGELMAN SINDROME DIAGNOSTICO
PROP1 ESTUDO MOLECULAR DO GENE SANGUE TOTAL
PTPN11 ESTUDO MOLECULAR DO GENE SANGUE TOTAL
REARRANJO 8Q24 FISH MEDULA OSSEA
REARRANJO 8Q24 FISH (SANGUE)
REARRANJO BCL6 3Q27 NHL FISH
REARRANJO GENICO CELULAS B POR PCR
REARRANJO GÊNICO CÉLULAS T POR PCR
REARRANJO GÊNICO QUANTITATIVO BCR/ABL POR PCR
SHOX, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE TOTAL
36
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
3000
2516
3333
4000
4000
2000
3333
3000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40503682 FLT3 PESQUISA DE MUTAÇÕES POR ELETROFORESE CAPILAR (CADA)
1565
0
0
0
0
40503690 DISTROFIA MUSCULAR (DUCHENNE), POR PCR
40503712 PESQUISA DEA MUTACAO 35DELG DA CONEXINA
3000
333
0
0
0
0
0
0
0
0
40503739 ATROFIA DENTATO RUBRO PALIDO LUYSIANA DRPLA SANGUE TOTAL
3333
0
0
0
0
40503747
40503763
40503771
40503780
DETECÇÃO DE NIEMANN PICK TIPO CC
EGFR PESQUISA DE MUTACAO
KRAS PESQUISA DE MUTACAO
BRAF PESQUISA DE MUTACAO
INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR,
40601439
BLOCO DE PARAFINA
4000
1166
1166
1166
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1123
0
0
0
0
26020149 BRCA 1 - MUTAÇÃO FAMILIAL POR SEQUENCIAMENTO DIRECIONADO
2667
0
0
0
0
26020157 BRCA 1 - MUTAÇÃO FAMILIAL POR RFLP
2667
0
0
0
0
26020165 BRCA 2 - MUTAÇÃO FAMILIAL POR SEQUENCIAMENTO DIRECIONADO
2667
0
0
0
0
26020173
26020181
26020190
26020203
26020106
26020114
26020122
26020130
40304973
40307077
2667
1333
1333
1333
1866
5333
1866
5333
564
138
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
564
0
0
0
0
200
0
0
0
0
10
0
0
0
0
927
0
0
0
0
2873
0
0
0
0
1919
400
0
0
0
0
0
0
0
0
500
0
0
0
0
8176
0
0
0
0
8176
0
0
0
0
1233
0
0
0
0
1232
0
0
0
0
492
0
0
0
0
40503585
40503593
40503607
40503623
40503631
40503640
40503658
40503674
Descrição do Procedimento
TRANSLOCAÇÃO 4;14 FISH (IGH/FGFR3)
C KIT ANÁLISE MUTACIONAL
CYP21 ESTUDO MOLECULAR DO GENE SANGUE
DETECÇÃO DE MUTAÇÕES NO GENE MLH1 MSH2
DETECÇÃO DE MUTAÇÕES NO GENE MSH6
FLT3 PESQUISA DE MUTACOES POR PCR CADA
ATROFIA MUSCULAR E BULBAR KENNEDY POR PCR
MUCOLIPIDOSIS TIPO 4 ANALISE DA MUTACAO
BRCA 2- MUTAÇÃO FAMILIAL POR RFLP
BRCA1 PCR para 6174delT
BRCA2 PCR para 185delAG
BRCA2 PCR para 5382insC
BRCA1 - MLPA
BRCA1 - SEQUENCIAMENTO COMPLETO
BRCA2 - MLPA
BRCA2 - SEQUENCIAMENTO COMPLETO
ALFA TALASSEMIA ANAL MOLECULAR SANGUE
HEPATITE DELTA ANTIGENO PESQUISA E OU DOSAGEM
40314286 PESQUISA DE MUTACAO DE ALELO ESPECIFICO POR PCR
40319318
40501205
40501213
40501221
40501230
40501248
40502180
40502198
40502201
40503089
40503097
40503100
ANALISE DE MULTIMEROS PARA PACIENTES COM DOENCA DE VON
WILLEBRAND
ESTUDO DE ALTERACOES CROMOSSOMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH
FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)
PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A
CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) - ANÁLISE DE 50
CÉLULAS PARA DETECÇÃO DE MOSAICISMO
CULTURA DE FIBROBLASTOS (PELE)
CITOGENETICA DE MEDULA OSSEA
DOSAGEM QUANTITAT DE AG DE CADEIA MUITO LONGA PARA
DIAGNOSTICO DE EIM
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR CROMATOGRAFIA /
ESPECTROMETRIA DE MASSA (CG/MS OU HPLC/MS ) PARA O
DIAGNÓSTICO DE EIM
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR ESPECTROMETRIA
DE MASSA OU ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (MS OU
MS/MS) PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM
EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO), POR AMOSTRA
EXTRACAO DE DNA SANGUE URINA LIQUIDO AMINIOTICO VILO
TROFOBLASTICO ETC POR AMOSTRA
IDENTIFICACAO DE MUTACAO POR SEQUENCIAMENTO DO DNA, POR
100 PARES DE BASE SEQUENCIADAS, POR AMOSTRA
37
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
357
0
0
0
0
564
0
0
0
0
2086
0
0
0
0
564
0
0
0
0
1587
0
0
0
0
1232
0
0
0
0
1565
0
0
0
0
1587
0
0
0
0
723
0
0
0
0
1272
0
0
0
0
6402
0
0
0
0
12000
0
0
0
0
6402
0
0
0
0
1000
0
0
0
0
40503275 ANÁLISE DA MUTAÇÃO IGVH-CADEIA PESADA DA IMUNOGLOBULINA
2333
0
0
0
0
40503283
26010003
26010011
26020009
26020017
26020025
2000
0
0
0
0
350
0
0
0
0
250
400
0
0
0
0
0
0
0
0
700
0
0
0
0
30
20
0
0
0
0
0
0
0
0
250
0
0
0
0
564
0
0
0
0
620
0
0
0
0
26030039 CARIOTIPO DE SANGUE PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS
620
0
0
0
0
26030047 CARIOTIPO COM TECNICAS DE ALTA RESOLUCAO
26030055 CARIOTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSOMICA
704
564
0
0
0
0
0
0
0
0
40503119
40503127
40503143
40503151
40503160
40503178
40503186
40503194
40503208
40503216
40503232
Descrição do Procedimento
PROCESSAMENTO DE QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLOGICA PARA
ESTABILIZACAO DO ACIDO NUCLEICO POR AMOSTRA
EXTRACAO PURIFICACAO E QUANTIFICACAO DE ACIDO NUCLEICO DE
QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLOGICA POR AMOSTRA
AMPLIFICACAO DO MATERIAL GENETICO POR PCR PCR EM TEMPO
REAL LCR RT PCR OU OUTRAS TECNICAS POR PRIMER UTILIZADO POR
AMOSTRA
ANALISE DE DNA POR MLPA POR SONDA DE DNA UTILIZADA POR
AMOSTRA
ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA DE SOUTHERN BLOT, POR SONDA
UTILIZADA, POR AMOSTRA
PRODUÇÃO DE DOT/SLOT-BLOT, POR BLOT, POR AMOSTRA
SEPARACAO DO MATERIAL GENETICO POR ELETROFORESE CAPILAR
OU EM GEL AGAROSE ACRILAMIDA POR GEL UTILIZADO POR AMOSTRA
RASTREAMENTO DE EXON MUTADO (POR GRADIENTE DE
DESNATURAÇÃO OU CONFORMAÇÃO DE POLIMORFISMO DE FITA
SIMPLES OU RNASE OU CLIVAGEM QUÍMICA OU OUTRAS TÉCNICAS)
PARA IDENTIFICAÇÃO DE FRAGMENTO MUTADO, POR FRAGMENTO
ANALISADO, POR AMOSTRA
COLORAÇÃO DE GEL E FOTODOCUMENTAÇÃO DA ANÁLISE
MOLECULAR, POR AMOSTRA
INTERPRETACAO E ELABORACAO DO LAUDO DA ANALISE GENETICA
POR AMOSTRA
DETECÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTERAÇÕES
CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS RECONHECIDAMENTE
CAUSADORAS DE SÍNDROME DE GENES CONTÍGUOS, POR FISH, QPCR
OU OUTRA TÉCNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA
RASTREAMENTO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE TODO O GENOMA
PARA IDENTIFICAR ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS
40503240
SUBMICROSCÓPICAS POR CGH-ARRAY OU SNP-ARRAY OU OUTRAS
TÉCNICAS, POR CLONE OU OLIGO UTILIZADO, POR AMOSTRA
VALIDAÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTERAÇÃO
CROMOSSÔMICA SUBMICROSCÓPICA DETECTADA NO
40503259
RASTREAMENTO GENÔMICO, POR FISH OU QPCR OU OUTRA TÉCNICA,
POR LOCUS, POR AMOSTRA
40503267 TRANSLOCAÇÃO AML1-ETO T(8,21) POR PCR
26020033
26020041
26020050
26020084
26020092
26030004
26030020
CCR-5, PESQUISA DE MUTAÇÃO POR PCR
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
ACONSELHAMENTO GENETICO
EXAMES CITOGENÉTICOS - CLÍNICOS 1
CARIOTIPO SIMPLES SANGUE MEDULA)
CARIOTIPO COM BANDAS SANGUE MEDULA
CARIOTIPO COM BANDAS LIQUIDO AMNIOTICO PELE EMBRIONARIO OU
FETAL
CROMATINA SEXUAL X SALIVA URINA LIQUIDO AMNIOTICO)
DERMATOGLIFO
ESTUDO CITOGENETICO PARA DOENCAS NEOPLASICAS MALIGNAS
DIVERSOS MATERIAIS
PESQUISA DE TRANSLOCACAO PML RAR
EXAMES CITOGENÉTICOS - CLÍNICOS+B120 2
CARIOTIPO DE SANGUE PESQUISA DE SITIO FRAGIL X
38
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
26030063 CARIOTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMATIDES IRMA
620
0
0
0
0
26030071 CARIOTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRE NATAL
564
0
0
0
0
26030098 CULTURA DE ABORTO E OBTENCAO DE CARIOTIPO
26030101 CARIOTIPO COM BANDAS DE PELE TUMOR OU MEDULA
CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMATICO E OU EXTRACAO DE
26030110
DNA
26030128 SUBCULTURA DE PELE P DOSAGENS BIOQUIMICAS ADICIONAL)
26030136 DOSAGEN DE ALFA FETO PROTEINA EM LIQUIDO AMINIOTICO
LIQUIDO AMINIOTICO SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL
26030152
UNICA)
26030160 VILOSIDADES CORIONICAS CULTIVO DE TROFOBLASTOS
26039001 PESQUISA DE X FRAGIL
26040000 TRIAGEM PARA ERROS INATOS DE METABOLISMO NA URINA
DE BENEDICT ACUCARES REDUT DO CLORETO FERRICO DERIV
26040018 FENILALANINA DA DINITROFENILHIDRAZIDA CETOACIDOS DO
NITROSONAFTOL METABODA TIROSINA CIA
DE WATSON SCHWARTZ PORFIRINA DO NITROPRUSSIATO DE PRATA
26040026
HOMOCISTINA CADA
26050005 CROMATOGRAFIA PARA DOENÇAS GENÉTICAS
AMINOACIDOS NA URINA AMINOACIDOS NO SANGUE GLICIDIOS NA
26050013 URINA GLICIDIOS NO SANGUE OLIGOSSACARIDEOS NA URINA
SIALOLIPOSSACARIDIOS NA URINA CADA)
620
676
0
0
0
0
0
0
0
0
1014
0
0
0
0
169
73
0
0
0
0
0
0
0
0
169
0
0
0
0
789
620
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
23
0
0
0
0
56
0
0
0
0
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
451
0
0
0
0
262
0
0
0
0
258
0
0
0
0
85
113
0
0
0
0
0
0
0
0
180
0
0
0
0
68
0
0
0
0
26050021 MUCOPOLISSACARIDEOS NA URINA
26060000
26060019
26060027
26060035
26060043
26060051
26060060
26070006
26070014
26080001
26080010
26090007
26090015
26090023
DOSAGENS DE SUBSTÂNCIAS RELACIONADAS A ERROS INATOS DO METABOLISMO
ACIDO OROTICO URINA)
56
ACIDO SIALICO URINA)
56
FENILALANINA SANGUE)
51
GLICOGENIO ERITROCTARIO
79
MUCOPOLISSACARIDEOS URINA)
20
TIROSINA SANGUE)
39
ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DOENÇAS GENÉTICAS
ALFA IDURONIDASE MUCOPOLISSACARIDOSE I ALFA
GALACTOSIDASE DOENCA DE FABRY BETA GLICORONIDASE
139
MUCOPOLISSACARIDOSE VII HEXOSAMINIDASE A E B .
ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS PARA DOENÇAS GENÉTICAS
ALFA FUCOSIDADE FUCOSIDOSE ALFA GLICOSIDADE DOENCA DE
POMPE ALFA MANOSIDADE MANOSIDOSE ARILSULFATASE A I
96
METACROMATICA E MUCOSULFATIDOSE .
ERROS ENZIMÁTICOS EM ERITRÓCITOS
GALACTOSE 1 FOSFATO URIDILTRANSFERASE GALACTOSEMIA)
96
ENSAIOS ENZIMATICOS EM VILOSIDADES CORIUNICAS INCLUI TESTES
EM CONTROLES POSITIVOS E NEGATIVOS E CULTIVO DE CELULAS)
ENSAIOS ENZIMATICOS EM CELULAS CULTIVADAS PARA DIAGNOSTICO
26090031 DE EIM INCLUINDO PREPARO DE MATERIAIS DOSAGEM DE PROTEINA
E ENZIMA DE REFERENVIA
ENSAIOS ENZIMATICOS EM LEUCOCISTOS ERITROCITOS OU TECIDOS
26090040 PARA DIAGNOSTICO DE EIM INCLUINDO PREPARO DE MATERIAIS
DOSAGEM DE PROTEINA E ENZIMA DE REFERENCIA
26100002 ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO FÍGADO
26100010 GLICOSE 6 FOSFATASE GLICOGENASE TIPO I)
26100029 TESTE DUPLO AFP BETA HCG EM SORO LIQUIDO AMNIOTICO
TESTE TRIPLO AFP BETA HCG ESTRIOL EM SORO OU LIQUIDO
26100037
AMNIOTICO
EXTRACAO DE DNA SANGUE URINA LIQUIDO AMNIOTICO VILO
26100045
TROFOBLASTICOS ETC POR AMOSTRA
39
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
26100061 ANALISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS POR DOENCA
564
0
0
0
0
26100061 ANALISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS POR DOENCA
564
0
0
0
0
26100061 ANALISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS POR DOENCA
564
0
0
0
0
26100061 ANALISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS POR DOENCA
564
0
0
0
0
26100070 ANALISE DE DNA POR TEC MULTIPLEX POR LOCO POR DOENCAS
564
0
0
0
0
28
0
0
0
0
423
0
0
0
0
73
125
55
86
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1233
0
0
0
0
350
0
0
0
0
65
80
30
30
30
45
110
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
0
0
0
0
75
80
80
30
30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
27020142 SANGUE TOTAL RECONSTITUIDO PARA EXSANGUINEO TRANSFUSAO
110
0
0
0
0
27020150
27020169
27020177
27020185
100
300
667
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
10
30
70
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
300
300
0
0
0
0
0
0
0
0
300
0
0
0
0
500
0
0
0
0
30
125
1250
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
26100088
26100096
26100100
26100118
26100126
26100134
26109182
26600013
27000001
27020002
27020010
27020029
27020037
27020045
27020053
27020061
27020070
27020088
27020096
27020100
27020118
27020126
27020134
27020193
27020207
27020215
27020223
27030008
27030016
27030024
27030032
27030040
27030059
27030067
27030075
Descrição do Procedimento
ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX PRECO POR LOCUS
EXTRA
ANALISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRICAO POR ENZIMA UTILIZADA
POR AMOSTRA
DETERMINACAO DO RISCO FETAL COM ELABORACAO DE LAUDO
ALFA FETO PROTEINA AFP)
BETA HCG ENSAIO ENZIMATICO NO FIGADO)
ESTRIOL ENSAIO ENZIMATICO NO FIGADO)
SEQUENCIAMENTO GENETICO POR SEQUENCIA DE ATE 600 PARES DE
BASE
ACONSELHAMENTO GENETICO ONCOLOGICO
HEMOTERAPIA
PROCESSAMENTO
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE LEUCOCITOS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI HEMOFILICO
UNIDADE DE PLASMA
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
PLASMAFERESE TERAPEUTICA CORRESPONDENTE A UMA UNIDADE
DE PLASMA
SANGRIA TERAPEUTICA
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LEUCODEPLETADA
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LEUCORREDUZIDA
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUZIDA
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCODEPLETADA
AFERESE TERAPEUTICA
DOACAO DE COMPONENTES POR AFERESE
WESTERN BLOT ANTICORPOS ANTI HCV
DOACAO AUTOLOGA COM RECUPERACAO INTRA OPERATORIA
DOACAO AUTOLOGA PERI OPERATORIA POR HEMODILUICAO
NORMOVOLEMICA
DOACAO AUTOLOGA PRE OPERATORIA
CONCENTRADO DE GRANULOCITOS
IRRADIACAO DE HEMOCOMPONENTE
HONORÁRIOS MÉDICOS
EXSANGUINEO TRANSFUSAO HONORARIOS MEDICOS
TRANSFUSAO FETAL INTRAUTERINA HONORARIOS MEDICOS
OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM
AFERESE HONORARIOS MEDICOS
OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM
AUTOTRANSFUSAO INTRAOPERATORIA HONORARIOS MEDICOS
HONORARIOS MEDICOS TRANSFUSIONAL
COLETA DE BIOPSIA DE MEDULA OSSEA POR AGULHA
COLETA DE MEDULA OSSEA PARA TRANSPLANTE
40
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
417
0
0
0
0
667
0
0
0
0
292
0
0
0
0
333
0
0
0
0
1250
0
0
0
0
300
0
0
0
0
27040011 ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
22
0
0
0
0
27040020 ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
11
0
0
0
0
50
0
0
0
0
25
0
0
0
0
22
11
30
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
60
0
0
0
0
30
0
0
0
0
22
0
0
0
0
11
0
0
0
0
27
0
0
0
0
14
0
0
0
0
30
0
0
0
0
1500
0
0
0
0
30
15
40
60
30
150
75
30
30
15
27
14
10
5
60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
27040321 SIFILIS VDRL HA E FTA ABS POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
30
0
0
0
0
27040330 TAXA DE IRRADIACAO DE UNIDADE HEMOTERAPICA
TAXA DE UTILIZACAO DE BOLSA PLASTICA POR UNIDADE
27040348
HEMOTERAPICA
70
0
0
0
0
40
0
0
0
0
COLETA DE CELULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMATICA
PARA TRANASPLANTE DE MEDULA OSSEA
COLETA DE CELULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDAO UMBILICAL
27030091
PARA TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA
27030105 APLICACAO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO
27030083
27030113
ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA
OSSEA PARA MEDICO HEMATOLOGISTA E OU HEMOTERAPEUTA
TMO TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA INFUSAO NO RECEPTOR
ISOGENICO ALOGENICO OU AUTOLOGO
27030180 AFERESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATIVEL
27040003 PROCEDIMENTOS
27030156
27040038
27040046
27040054
27040062
27040070
27040089
27040097
27040100
27040119
27040127
ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG RIE OU EIE POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
CHAGAS IFI HA E RFC REACOES SOROLOGICAS POR UNIDADE DE
SANGUE TOTAL
CHAGAS IFI HA E RFC REACOES POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
CHAGAS RFC MACHADO GUERREIRO POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
CHAGAS RFC MACHADO GUERREIRO POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
27040135 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
27040143
27040151
27040160
27040178
27040186
27040194
27040208
27040216
27040224
27040232
27040240
27040259
27040267
27040275
27040283
27040291
27040305
27040313
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
GRUPO SANGUINEO ABO E RH
KIT MATERIAL DESCARTAVEL E SOLUCOES NECESSARIAS PARA
UTILIZACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE
MALARIA IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
MALARIA IFI POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES
PESQUISA DE ANTI HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
PESQUISA DE ANTI HBC POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
PESQUISA DE ANTI HIV EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
PESQUISA DE ANTI HIV EIE POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE TRANSFUSIONAL COMPLETA
SIFILIS FTA ABS POR UNIDADE SANGUE TOTAL
SIFILIS FTA ABS POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
SIFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
SIFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
SIFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
SIFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
SIFILIS VDRL HA E FTA ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
41
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
27040356
27040364
27040372
27040380
27040399
27040402
27040410
27040429
27040437
27040445
27040453
27040461
27040470
27040488
27040496
27040500
27040518
27040526
27040534
27040542
27040550
27040569
27040577
27040585
27040593
27040607
27040615
Descrição do Procedimento
TAXA DE UTILIZACAO DE DESCARTAVEIS PARA APLICACAO DE CADA
UNIDADE HEMOTERAPICA.
TESTE DE COOMBS DIRETO
TESTE DE COOMBS INDIRETO
TRANSAMINASE PIRUVICA TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL
TRANSAMINASE PIRUVICA TGP OU ALT POR COMPONENTE
HEMOTERAPICO
CHAGAS E I E POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
CHAGAS E I E POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
PESQUISA DE ANTI HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
PESQUISA DE ANTI HCV POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
PESQ ANTI HTLV I II DETERMINACAO CONJUNTA POR UNIDADE DE
SANGUE TOTAL
PESQUISA DE ANTI HTLVI POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
TAXA DE DELEUCOTIZACAO POR FILTRACAO POR COMPONENTE
DIOPSIA POR AGULHA DE MEDULA OSSEA
S CHAGAS EIE RIE HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
S CHAGAS EIE RIE HA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL GEL
TESTE
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
GEL TESTE
GRUPO SANGUINEO ABO E RH GEL TESTE
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITARIOS METODO DE ELUICAO
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITARIOS A FRIO
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITARIOS COM PAINEL DE HEMACIAS
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITARIOS COM PAINEL DE HEMACIAS TRATADAS POR
EZIMAS
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH HR D C E C E
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITARIOS POR
FENOTIPO
ANTICORPOS ERITROCITARIOS NATURAIS E IMUNES TITULAGEM
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITARIOS GEL TESTE
IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITARIOS PAINE DE HEMACIAS ENZIMATICO GEL TESTE
27040623 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH HR D C E C E C GEL TESTE
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITARIOS POR
27040631
FENOTIPO GEL TESTE
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS ANTIERITROCITARIOS ANTI A E
27040640
OU ANTI B
PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS ANTIERITROCITARIOS ANTI A E
27040658
OU ANTI B GEL TESTE
27040674 S SIFILIS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
27040682 S SIFILIS EIE POR COMPONENTE HEMOTERPICO
27040690
TAXA MATERIAL DESCARTAVEL KIT FILTRO P DELEUCOTIZACAO P
FILTRACAO POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
27040704 TESTE DE COOMBS DIRETO GEL TESTE
TESTE DE COOMBS DIRETO MONO ESPECIFICO IGG IGA C3 C3D
27040712
POLI AGH GEL TESTE
27040720 TESTE DE COOMBS INDIRETO GEL TESTE
42
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
20
0
0
0
0
20
30
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
7
0
0
0
0
60
30
200
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
200
0
0
0
0
100
150
150
30
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
25
0
0
0
0
13
0
0
0
0
38
0
0
0
0
135
0
0
0
0
40
0
0
0
0
111
0
0
0
0
117
0
0
0
0
83
0
0
0
0
25
0
0
0
0
58
0
0
0
0
50
0
0
0
0
150
0
0
0
0
83
0
0
0
0
38
0
0
0
0
33
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50
25
0
0
0
0
0
0
0
0
125
0
0
0
0
20
0
0
0
0
20
0
0
0
0
20
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
20
0
0
0
0
375
0
0
0
0
417
0
0
0
0
583
0
0
0
0
27040771 DETERMINACAO DE CELULAS CD34 POSITIVAS CITOMETRO DE FLUXO
542
0
0
0
0
27040780 TMO DETERMINACAO DE VIABILIDADE DE MEDULA OSSEA
167
0
0
0
0
27040798 TMO DETERMINACAO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLONIAS
833
0
0
0
0
792
0
0
0
0
792
0
0
0
0
208
0
0
0
0
625
1333
0
0
0
0
0
0
0
0
1083
0
0
0
0
583
0
0
0
0
583
0
0
0
0
27040887 IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULACOES LUCOCITARIAS APAP
379
0
0
0
0
27040895
27040909
27040917
27040933
333
600
583
47
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
27040941 S ANTICORPO ANTI CMV IGG POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
23
0
0
0
0
27040950 S ANTICORPO ANTI CMV IGM POR UNIDADE SANGUE TOTAL
58
0
0
0
0
27040968 S ANTICORPO ANTI CMV IGM POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
29
0
0
0
0
300
0
0
0
0
300
0
0
0
0
300
0
0
0
0
300
0
0
0
0
300
0
0
0
0
833
0
0
0
0
417
0
0
0
0
833
0
0
0
0
833
0
0
0
0
27041069 TMO DESCONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO
208
0
0
0
0
27041077 S MALARIA ACRIDINA LARANJA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
25
0
0
0
0
TESTE DE COOMBS INDIRETO MONO ESPECIFICO IGG IGA C3 C3D
POLIV AGH GEL TESTE
TMO PREPARO E FILTRACAO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS
27040747
TRONCO NA COLETA
TMO TRATAMENTO IN VITRO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS
27040755
TRONCO POR QUIMIOTE RAPIA PURGING
TMO TRATAMENTO IN VITRO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS
27040763
TRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS PURGING)
27040739
27040801
27040810
27040828
27040836
27040844
27040852
TMO DETERMINACAO DE HLA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA
OSSEA LOCI A E B
TMO DETERMINACAO DE HLA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA
OSSEA LOCI DR E DQ
TMO PROVA CRUZADA PARA HISTOCOMPATIBILIDADE DE
TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA
TAXA PAINEL ANTI HLA
TMO CULTURA DE LINFOCITOS DOADOR E RECEPTOR
IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICACAO DE LEUCEMIAS
CITOMETRO DE FLUXO
27040860 IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICACAO DE LEUCEMIAS APAP
27040879
27040976
27040984
27040992
27041000
27041018
27041026
27041034
27041042
27041050
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULACOES LEUCOCITARIAS
CITOMETRO DE FLUXO
DETERMINACAO DE CONTEUDO DE DNA CITOMETRO DE FLUXO
S ANTICORPO ANTI HIV 1 WESTERN BLOT
S ANTICORPO ANTI HTLV I II WESTERN BLOT
S ANTICORPO ANTI CMV IGG POR UNIDADE SANGUE TOTAL
PESQUISA DO VIRUS HIV 1 POR TECNICA DE AMPLIFICACAO DE DNA
PCR)
PESQUISA DO VIRUS HIV POR TECNICA DE AMPLIFICACAO DE DNA
PCR)
PESQUISA DO VIRUS HTLV I POR TECNICA DE AMPLIFICACAO DE DNA
PCR)
PESQUISA DO VIRUS HTLV II POR TECNICA DE AMPLIFICACAO DE DNA
PCR)
PESQUISA DO VIRUS HCV POR TECNICA DE AMPLIFICACAO DE DNA
PCR
TMO DESERITROCITACAO DE MEDULA OSSEA
TMO PREPARO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO
PERIFERICAS PARA CONGELA MENTO
TMO CONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO
PERIFERICAS
TMO MANUTENCAO DE CONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA OU
CELULAS TRONCO ATE 2 ANOS
43
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
27041085 S MALARIA ACRIDINA LARANJA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
27041093
27041107
27041115
27049027
27049035
27049043
27049051
28000005
28010000
28010019
28010027
28010035
28010051
28010060
28010078
28010086
28010094
28010116
28010124
28010132
28010140
28010159
28010167
28010175
28010183
28010191
28010205
28010213
28010221
28010230
28010248
28010256
28010264
28010272
28010280
28010299
28010302
28010329
28010337
28010345
28010353
28010361
28010370
28010388
28010396
28010400
28010418
28010426
28010434
28010442
28010450
28010469
28010477
28010485
28010493
28010507
28010515
HIV ANTIGENO P24 ELISA PARA UNIDADE TOTAL
HIV ANTIGENO P24 ELISA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFERESE
ANTI HIV 2 POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
ANTI HTLV 1 POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
ANTI HTLV 1 POR COMPONENTE HEMOTERAPICO
ANTI HIV 2 POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
PATOLOGIA CLÍNICA
BIOQUÍMICA
ACETONA
ACIDO ASCORBICO
ACIDO CITRICO
ACIDO 2 3 DIFOSFOGLICERICO
ACIDO FOLICO RIE
ACIDO GLIOXILICO
ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS
ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADOS
ACIDO LATICO
SUCCINIL ACETONA
ACIDO OXALICO
ACIDO PIRUVICO
ACIDO SIALICO
METIL ETIL CETONA
ACIDO URICO
ACIDO VALPROICO
ALCOOL ETILICO
ALDOLASE
ALFA FETOPROTEINA IDR OU RIE)
ALFA 1 ANTITRIPSINA
ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA
ALFA 2 MACROGLOBULINA
AMILASE
AMONIA
BETA GLICURONIDASE
BARBITURADOS
BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES
BROMOSSULFALEINA PROVA DE INCLUI O MATERIAL)
CALCIO
CALCIO IONIZAVEL
CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO
CARBAMAZEPINA EIE)
CAROTENO
CERULOPLASMINA
ELETROFORESE DE PROTEINAS DE ALTA RESOLUCAO
CISTINA
CLEARANCE DE ACIDO URICO
CLEARANCE DE AGUA LIVRE
CLEARANCE DE CREATININA
CLEARANCE DE FOSFATO
CLEARANCE OSMOLAR
CLEARANCE DE UREIA
CLORO
CLORO HEMATICO
COBRE
COLESTEROL HDL)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL ESTERIFICADO
44
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
13
0
0
0
0
200
100
76,04
75
150
75
150
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
14
14
20
60
30
15
15
30
10
30
30
30
10
14
80
15
27
125
40
40
40
14
20
17
80
15
53
14
20
14
100
20
40
40
20
25
20
25
25
20
25
14
20
20
25
14
17
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
28010523
28010531
28010540
28010558
28010566
28010574
Descrição do Procedimento
COLINESTERASE
CREATINA
CREATININA
CREATINO FOSFOQUINASE
CREATINO FOSFOQUINASE FRACAO MB
CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS
28010582 CURVA GLICEMICA CLASSICA 5 DOSAGENS ORAL OU ENDOVENOSA
28010590
28010604
28010612
28010620
28010639
28010647
28010655
28010663
28010671
28010680
28010698
28010701
28010710
28010728
28010736
28010744
28010752
28010760
28010787
28010795
28010809
28010817
28010825
28010833
28010841
28010850
28010868
28010876
28010884
28010892
28010906
28010914
28010922
28010930
28010949
28010957
28010965
28010973
28010981
28010990
28011007
28011015
28011023
28011031
28011040
28011058
28011066
28011074
28011082
28011090
CREATINO FOSFOQUINASE CK MASSA
CURVA GLICEMICA 4 DOSAGENS VIA ORAL OU ENDOVENOSA
ACETAMINOFEN DOSAGEM DE
DESIDROGENASE ALFA HIDROXIBUTIRICA
DESIDROGENASE GLUTAMICA
DESIDROGENASE ISOCITRICA
DESIDROGENASE LATICA
DESIDROGENASE LATICA ISOENSIMAS FRACIONADAS
DIAZEPAN
DIGITOXINA RIE)
DIGOXINA RIE OU EIE)
D XILOSE PROVA DA COM FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA
TESTE)
ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS
ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS
ELETROFORESE DE PROTEINAS
ETOSUXIMIDA EIE)
FENITOINA EIE)
FENOBARBITAL
FENOLSULFONFTALEINA PROVA DE 15 30 45 50 120 MINUTOS)
FERRITINA
FERRO SERICO
FORMALDEIDO
FOSFATASE ACIDA TOTAL
FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA
FOSFATASE ACIDA PROSTATICA RIE)
FOSFATASE ALCALINA
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS
FOSFATASE ALCALINA TERMO ESTAVEL
FOSFOLIPIDIOS
FOSFORO
FOSFORO PROVA DE REABSORCAO TUBULAR DO
FRUTOSE
GALACTOSE ENZIMA
GALACTOSE URINA)
GAMA GLOBULINA KUNKEL)
GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE
GASOMETRIA PH PCO2 PO2 BIC SAT 02 EXCESSO BASE)
GLICOSE
GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE
GUANASE
HANGER CEFALINA COLESTEROL REACAO DE
HAPTOGLOBINA
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE
HIDROXIPROLINA
ISOMERASE FOSFOHEXOSE
KUNKEL SULFATO DE ZINCO REACAO DE
LEUCINO AMINOPEPTIDASE
LIPASE
LIPIDIOS TOTAIS
45
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
20
20
14
50
100
67
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
55
0
0
0
0
67
50
85,27
27
27
27
30
55
100
85
70
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40
0
0
0
0
40
40
40
60
80
80
40
125
18
20
18
22
50
18
55
20
15
14
20
14
40
20
10
20
67
14
30
20
10
40
45
20
40
27
10
20
15
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
70
0
0
0
0
15
16
15
14
20
27
20
20
15
18
14
14
60
15
14
14
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28011287 SODIO HEMATICO
14
0
0
0
0
28011295 SALIVA SODIO E POTASSIO)
28011309 SULFATOS
28011317 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA DE ACETILACAO)
TESTE DE TOLERANCIA E INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS 6
28011325
DOSAGENS)
28011333 TEOFILINA EIE)
28011341 TIMOL TURVACAO E FLOCULACAO REACAO DO
25
18
18
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
75
0
0
0
0
60
10
0
0
0
0
0
0
0
0
28011368 TRANSAMINASE OXALACETICA AMINO TRANSFERASE ASPARTATO)
14
0
0
0
0
28011376
28011384
28011392
28011406
28011414
28011422
28011430
28011449
28011457
28011465
14
40
20
27
14
10
14
85
14
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28011481 ACIDO FENILPIRUVICO OU FENILALANINA SANGUE DOSAGEM DE
50
0
0
0
0
28011490
28011503
28011511
28011520
ALUMINIO
ANTIBIOTICOS GENTAMICINA AMOXACILINA OU OUTROS)
COLESTEROL LDL
COLESTEROL VLDL
150
70
30
40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28011538
CURVA GLICEMICA PROLONGADA 7 DOSAGENS ORAL ENDOVENOSA
OU POTENCIALIZADA NAO SENDO FORNECIDA A CORTISONA)
80
0
0
0
0
28011546
28011554
28011562
28011570
28011589
28011597
28011600
28011619
28011627
CURVA DE TRIGLICERIDES 3 DOSAGENS APOS SOBRECARGA
FRUTOSAMINAS PROTEINAS GLICOSILADAS
GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL
LACTOSE TESTE DE TOLERANCIA
MALTOSE TESTE DE TOLERANCIA
MUCOPOLISSACARIDOSE PESQUISA DE
PROTEINAS TOTAIS
SACAROSE TESTE DE TOLERANCIA
TALIO DOSAGEM DE
80
45
20
80
80
20
10
80
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28011104
28011112
28011120
28011139
28011147
28011155
28011163
28011171
28011180
28011198
28011201
28011210
28011228
28011236
28011244
28011252
28011260
28011279
Descrição do Procedimento
LIPIDOGRAMA COMPLETO INCLUI LIPIDIOS TOTAIS TRIGLICERIDIOS E
ELETROFORESE DE LIPROTEINAS)
LITIO
MAGNESIO
MUCOPROTEINAS
NITROGENIO ALFA AMINICO AMINOACIDOS)
NITROGENIO AMONIACAL
NITROGENIO TOTAL
5 NUCLEOTIDASE
OSMOLALIDADE
PH PO2 PCO2 CADA
PORFIRINAS QUANTITATIVAS CADA
POTASSIO
POTASSIO HEMATICO
PRIMIDONA EIE)
PROTEINAS TOTAIS E FRACOES
RESERVA ALCALINA BICARBONATO)
SALICILATOS
SODIO
TRANSAMINASE PIRUVICA AMINO TRANSFERASE ALANINA)
TRANSFERRINA
TRIGLICERIDIOS
TRIPTOFANO
UREIA
UROBILINOGENIO
VERMELHO COLOIDAL
VITAMINA B 12 RIE
WELTMANN REACAO DE
XANTOPROTEICA REACAO
46
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
28011635
28011643
28011651
28011660
28011678
28011686
28011694
28011708
28011716
28011724
28011732
28011775
28011791
28011805
28011813
28011937
28011945
28011953
28011996
28012003
28012011
28012020
28012038
28012054
28012070
28012089
28012100
28012119
28012127
28012135
28012143
28012151
28012160
28012178
28012186
28019016
28019024
28019032
28019105
28019121
28019199
28019202
28019210
28019229
28019237
28019253
28019261
28019270
28019288
28019300
40302539
40302555
40302881
40302903
40302946
40316831
28020006
28020014
Descrição do Procedimento
VISCOSIDADE PLASMATICA OU SANGUINEA
OCITOCINASE DOSAGEM DA
TRICICLICOS SANGUINEOS DOSAGEM
CLONAZEPAM METHOTREXATE OU OUTROS
APOLIPOPROTEINA A OU B CADA E OUTRAS POR TURBIDIMETRIA
CINETICA
DOSAGEM PEPTIDEO C
ENOLASE
MIOGLOBINA
TRIPSINA IMUNO REATIVA IRT)
VITAMINA A DOSAGEM
TROPONINA
OXICARBAMAZEPINA
HOMOCISTEINA
DIAZEPAN E SIMILARES CADA)
DIGITOXINA OU DIGOXINA
3 METIL HISTIDINA DOSAGEM NO SORO
CREATIN0 FOSFOQUINASE FRACAO MB
AMINOACIDOS FRACIONAMENTO E QUANTIFICACAO
ELETROFORESE DE PROTEINAS NO SANGUE
GASOMETRIA COM ACIDO LACTICO
GASOMETRIA COM HT HB E AC LACTICO
GASOMETRIA COM HT K E AC LATICO
GASOMETRIA COM K E AC LATICO
GASOMETRIA COM HT E HB
GASOMETRIA COM NA K E HT
GASOMETRIA COM POTASSIO
APOLIPOPROTEINAS A E B
VITAMINA A
PESQUISA DE LACTOFERRINA
BIOTINIDADE NEONATAL
DOSAGEM DE CKM B
DOSAGEM DE TROPONINA I
TESTE ORAL DE TOLERANCIA A GLICOSE
2 5 HEXANODIONA NA URINA
PEPTIDEO NATRIURETICO
DOSAGEM DE ALBUMINA NO SORO
DOSAGEM DE ALBUMINA NO LIQUIDO ASCITICO
DOSAGEM DE ALBUMINA NO LIQUIDO PLEURAL
ISOENZIMAS DA AMILASE
PODER BACTERICIDA NO SORO
PROTEINAS TOTAIS NO LIQUIDO ASCITICO
PROTEINAS TOTAIS NO LIQUIDO PLEURAL
DOSAGEM DA FRACAO OSSEA DA FOSFATASE ALCALINA
PROTEINA S
PROTEINA C
CREATINOQUINASE OPUS
CREATINOQUINASE FRACAO MB MASSA
OSMOLARIDADE NO SANGUE
LDL PEROXIDADA
CURVA GLICEMICA PROLONGADA DE 4H A 5H
TRIAZOLAM
TRIMIPRAMINA
ACIDO MICOFENOLICO DOSAGEM SORO
ACIDOS GRAXOS CADEIA MUITO LONGA
BILIRRUBINA TRANSCUTANEA LABO
GLICOSE APOS ESTIMULO GLUCAGON
ESPERMA
ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES PESQUISA DE
47
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
10
30
70
200
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
70
0
0
0
0
100
167
58
58
71
76
144
223
67
67
67
67
411
92,62963
224,777778
271,185185
280,407407
257,259259
201,592593
243,333333
187,666667
369,925926
316,814815
107,925926
112,481481
306,703704
204,333333
102
55
100
66
53
53
132
217
72
72
329
208
208
102,962963
326
4633,333333
100,259259
389,925926
67
70
70
500
15
200
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
ESPERMOGRAMA CARACTERES FISICOS PH FLUDIFICACAO
MOTILIDADE VITALIDADE CONTAGEM E MORFOLOGIA .
33
0
0
0
0
28020030 FRUTOLISE DETERMINACAO DA DUAS DETERMINACOES DE FRUTOSE)
27
0
0
0
0
28020049
28020057
28020065
28020073
20
20
20
70
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40
0
0
0
0
14
67
67
150
132
42
118
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
33
0
0
0
0
20
11
10
14
20
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
10
0
0
0
0
10
10
10
10
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15
0
0
0
0
20
10
0
0
0
0
0
0
0
0
25
0
0
0
0
10
0
0
0
0
14
90
60
20
10
11,52
46,333333
32,37037
34,740741
23,074074
18,17
53
66
86
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28020022
28020081
28020090
28020103
28020111
28020120
28029003
28029011
28029020
28030001
28030010
28030028
28030036
28030044
28030052
28030060
28030079
28030087
28030095
28030109
28030117
28030125
28030133
28030141
28030150
28030168
28030176
28030184
28030192
28030206
28030214
28030222
28030230
28030249
28030257
28030273
28030281
28030311
28030320
28039009
28039025
28039033
28039050
28039068
Descrição do Procedimento
TESTE DE AGLUTINACAO EM GELATINA OU TESTE DE KIBRICK
TESTE DE AGLUTINACAO TUBO LAMINA OU FRANKLIN DUKES
TESTE DE IMOBILIZACAO OU IZOJIMA
ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES EIE)
ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO IN VITRO VELOCIDADE
DE PENETRACAO VERTICAL COLOCACAO VITAL TESTE DE
REVITALIZACAO
JADRESSIC MAIRA
PERCOL TESTE
SWIN UP
TESTE MAR
CAPACITACAO ESPERMATICA PROGNOSTICO
CONTAGEM DE ESPERMATOZOIDES
SWELLING TESTE
FEZES
COPROLOGICO FUNCIONAL CARACTERES PH DIGESTIBILIDADE
AMONIA ACIDOS ORGANICOS E INTERPRETACAO)
DIGESTIBILIDADE PROVA DE MACRO E MICROSCOPIA)
ENZIMAS PROTEOLITICAS INVESTIGACAO DE
EOSINOFILOS PESQUISA DE
ESTERCOBILINOGENIO FECAL DOSAGEM DE
GORDURA FECAL DOSAGEM DE
GORDURA FECAL PESQUISA DE SUDAN III)
HEMATOXILINA FERRICA PESQUISA DE PROTOZOARIOS PELO
METODO DE COM FORNECIMENTO DO LIQUIDO FIXADOR .
IDENTIFICACAO DE HELMINTOS EXAME DE FRAGMENTOS OU PARTES
DE ELIMINACAO PARA
LARVAS METODO DE BAERMANN OU RUGAI PESQUISA DE
LEUCOCITOS FECAIS PESQUISA DE
LEVEDURAS PESQUISA DE
OXIURUS COM COLHEITA PELO SWAB ANAL PESQUISA DE
PARASITOLOGICO DIRETO OU ENRIQUECIMENTO)
PARASITOLOGICO COLHEITA MULTIPLA COM FORNECIMENTO DE
LIQUIDO CONSERVANTE
NITROGENIO FECAL DOSAGEM DO
SANGUE OCULTO PESQUISA DE
SCHISTOSOMA PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS
BIOPSIA RETAL COM COLHEITA .
SCHISTOSOMA PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS
BIOPSIA RETAL SEM COLHEITA)
TRIPSINA PROVA DE DIGESTAO DA GELATINA)
ALFA 1 ANTITRIPSINA CLEARANCE FECAL DE
ALFA 1 ANTITRIPSINA DOSAGEM DA
OOGRAMA NAS FEZES
SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES PESQUISA DE
LEUCOCITOS E HEMACIAS PESQUISA NAS FEZES
DOSAGEM DE GORDURA FECAL EM AMOSTRA
PESQUISA DE LEUCOCITOS FECAIS
PESQUISA DE PARASITOLOGICO
LEUCOCITOS E HEMACIAS PESQUISA NAS FEZES
PESQUISA ESPECIAL ISOSPORA NAS FEZES
IDENTIFICACAO DE RESIDUOS ALIMENTARES
TAMISACAO DAS FEZES
PESQUISA DE MICROSPORIDIA
ESTEATOCRITO
48
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
28039076 EXAME MICROSCOPICO DIRETO
COPROLOGICO FUNCIONAL CARACTERES PH DIGESTIBILIDADE
40303039
AMONIA ACIDOS ORGANICOS E INTERPRETACAO
40303071 IDENTIFICACAO DE HELMINTOS EXAME DE FRAGMENTOS
28040007 HEMATOLOGIA
28040015 ADENOGRAMA INCLUI HEMOGRAMA)
28040023 ANTICOAGULANTE CIRCULANTE PESQUISA DE
28040031 ANTICORPOS ANTI PLAQUETARIOS DETERMINACAO DE
28040040 ANTICORPOS ANTI A E OU B PESQUISA DE
20
0
0
0
0
33
0
0
0
0
10
0
0
0
0
53
33
93
40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28040058 ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO PESQUISA DE
135
0
0
0
0
28040066 ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO PESQUISA DE
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES COM PAINEL HEMACIAS
28040074
IDENTIFICACAO DE
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES PESQUISA DE INCLUI MEIO
28040082 SALINO A TEMPERATURA DE 37 GRAUS E TESTE INDIRETO DE
COOMBS)
28040090 ANTITROMBINA III DOSAGEM DE
28040104 CARBOXIHEMOGLOBINA DETERMINACAO DE
28040112 CELULAS LE PESQUISA DE
40
0
0
0
0
133
0
0
0
0
40
0
0
0
0
40
30
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
60
0
0
0
0
35
0
0
0
0
20
20
0
0
0
0
0
0
0
0
27
0
0
0
0
27
0
0
0
0
20
10
30
30
53
40
53
53
40
40
40
40
53
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
67
0
0
0
0
20
14
10
20
10
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28040120
Descrição do Procedimento
CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIAS INCLUI ESTERASE
FOSFATASE LEUCOCITARIA PAS PEROXIDASE OU SUDAN NEGRO)
COAGULOGRAMA TS TC PROVA DO LACO RETRACAO DO COAGULO
28040139 CONTAGEM DE PLAQUETAS TEMPO DO PROTROMBINA TEMPO DE
TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO)
28040147 CONSUMO DE PROTROMBINA
28040155 COOMBS DIRETO OU INDIRETO TESTE DE CADA)
ENZIMAS EITROCITARIAS DETERMINACAO DE ADENILATOQUINASE
DESIDROGENASE LATICA FOSFOFRUCTOQUINASE FOSFOGLICERATO
28040163 QUINASE GLICERALDEIDO 3 FOSFATO DESIDROGENASE GLICOSE
FOSFATO ISOMERASE GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE
GLUTATION PEROXIDASE,
28040171
28040180
28040198
28040201
28040210
28040228
28040236
28040244
28040252
28040260
28040279
28040287
28040295
28040309
28040317
28040325
28040333
28040341
28040350
28040368
28040376
28040384
ENZIMAS ERITROCITARIAS RASTREIO PARA DEFICIENCIA DE GLICOSE
6 FOSFATO DESIDROGENASE E PIRUVATO QUINASE)
ERITROGRAMA ERITROCITOS HEMOGLOBINA HEMATROCRITO
FALCIZACAO TESTE DE
FATOR II DOSAGEM DO
FATOR V DOSAGEM DO
FATORES VII E X DOSAGEM DOS
FATOR VIII DOSAGEM DO
FATOR VIII DOSAGEM DO ANTIGENO DO
FATOR VIII DOSAGEM DO INIBIDOR DO
FATOR IX DOSAGEM DO
FATOR XI DOSAGEM DO
FATOR XII DOSAGEM DO
FATOR XIII DOSAGEM DO
FATOR PLAQUETARIO 4 DOSAGEM DO
FATOR RH FATOR RHO DI INCLUINDO RHO U DU DETERMINACAO
DO
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH HR ANTI RHO D ANTI RH C ANTI RH
E ANTI RH C ANTI HR E
FIBRINOGENIO DOSAGEM DO
FILARIA PESQUISA DE
GRUPO SANGUINEO ABO DETERMINACAO DO
HAM TESTE DE HEMOLISE ACIDA)
HEINZ PESQUISA DE CORPUSCULOS DE
HEMACIAS CONTAGEM DE
49
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
28040392
28040406
28040414
28040422
28040430
28040449
28040457
28040465
Descrição do Procedimento
HEMACIAS FETAIS PESQUISA DE
HEMACIAS TEMPO DE SOBREVIDA DAS
HEMATOCRITO DETERMINACAO DO
HEMOGLOBINA DOSAGEM DE
HEMOGLOBINA ELETROFORESE EM GEL AMIDO OU ACETATO DE
CELULOSE
HEMOGLOBINA ESPECTROSCOPIA DE
HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS
HEMOGLOBINA SOLUBILIDADE HBS E HBD)
28040473 HEMOGLOBINA FETAL DESNATURACAO ALCALINA PARA DOSAGEM DE
28040481
28040490
28040503
28040511
28040520
28040538
28040546
28040554
28040562
28040570
28040589
28040597
28040600
28040619
28040627
28040635
28040643
28040651
28040660
28040678
28040686
28040694
28040708
28040716
28040724
28040732
28040740
28040759
28040767
28040775
28040783
28040791
28040805
28040813
28040821
28040830
28040848
28040856
28040864
28040872
28040880
28040899
28040902
28040910
28040929
28040937
HEMOGRAMA COMPLETO ERITROGRAMA LEUCOGRAMA AVALIACAO
DE PLAQUETAS)
HEMOSSEDIMENTACAO DETERMINACAO DA VELOCIDADE DE
HEMOSSIDERINA SIDEROCITOS SANGUE OU URINA
HEPARINA DOSAGEM DE
LEUCOCITOS CONTAGEM GLOBAL
LEUCOGRAMA
METAHEMOGLOBINA DETERMINACAO DA
MIELOGRAMA INCLUI A COLHEITA)
PLAQUETAS CONTAGEM DE
PLAQUETAS TESTES DE ADESIVIDADE DAS
PLAQUETAS TESTE DE AGREGACAO DAS
PLASMINOGENIO DOSAGEM DO
PLASMODIO PESQUISA DE
PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA PESQUISA DE
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE TRANSFUSIONAL INCLUI MEIOS
SALINOS ALBUMINICO E COOMBS)
PROVA CRUZADA PRE TRANSFUSIONAL
PROVA DE LACO
RESISTENCIA GLOBULAR CURVA DE
RETICULOCITOS CONTAGEM DE
RETRACAO DO COAGULO TESTE DE
SULFOHEMOGLOBINA DETERMINACAO DA
TEMPO DE COAGULACAO LEE WHITE)
TEMPO DE COAGULACAO CELITE)
TEMPO DE COAGULACAO E SANGRAMENTO
TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA
TEMPO DE PROTROMBINA
TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA
TEMPO DE REPTILASE
TEMPO DE SANGRAMENTO DUKE)
TEMPO DE SANGRAMENTO IVY)
TEMPO DE TROMBINA
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO
TESTE DE GELIFICACAO PELO ETANOL
TESTE DE GELIFICACAO DA PROTAMINA
TESTE DE NEUTRALIZACAO DA HEPARINA PROTAMINA)
TESTE DE SIA PARA MACROGLOBULINAS
TRIPANOSSOMA PESQUISA DE
TROMBOELASTOGRAFIA
TROMBOPLASTINA TESTE DE GERACAO DA
VOLEMIA AZUL DE EVANS DETERMINACAO DA
BIOPSIA DE MEDULA OSSEA JAMSHIDI A COLETA
ESPLENOGRAMA
FATORES DE COAGULACAO DOSAGEM CADA)
ZPP ZINCO PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA
CROMOSSOMO PHILADELFIA
HEMOGLOBINA A2 DOSAGEM
50
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
14
50
10
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
27
0
0
0
0
27
10
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
30
0
0
0
0
10
10
53
10
20
30
60
10
53
66
27
14
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
16
0
0
0
0
10
10
14
10
10
14
10
10
10
14
15
10
20
10
20
20
15
11
11
27
10
14
93
38
67
150
60
50
60
140
40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
28040945
28040953
28040961
28040970
28040988
28040996
28041003
28041011
28041020
28041038
28041046
28041054
28041062
28041070
28041089
28041097
28041100
28041119
28041127
28041151
28041160
28041178
28041186
28041194
28041216
28041224
28041267
28041291
28041313
28041321
28041330
28041348
28041356
28049012
28049047
28049055
28049080
28049101
28049128
28049136
Descrição do Procedimento
AUTO HEMOLISE TESTE DE
HEMOLISE POR SACAROSE TESTE DE
HEMOGLOBINA CROMATOGRAFIA
CREATINA ERITROCITARIA DOSAGEM DE
COOMBS INDIRETO INCLUI O QUATITATIVO
CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS
ANTICOAGULANTE LUPICO
ATIVADOR TISSULAR DE PLASMOGENIO
DNA DETERMINACAO DE CONTEUDO POR CITOMETRIA DE FLUXO
HEMATOSCOPIA QUANDO ISOLADA
HEMOGLOBINA S SCREENING NEONATAL
INIBIDOR DO TPA PAI)
IMUNOFENOTIPAGEM P CLASSIFICAO DE LEUCEMIA LINFOMAS
CITOMETRO DE FLUXO
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULACOES LINFOCITARIAS
CITOMETRIA DE FLUXO
MEDULA OSSEA ASPIRACAO PARA MIELOGRAMA OU
MICROBIOLOGICO
PROTEINA C
PROTEINA S
PUNCAO DE BACO
RISTOCETINA CO FATOR
HEMOGRAMA COM HISTOGRAMA
HEMOGLOBINOPATIA TRIAGEM EL HB HB FETAL RETICULOCITOS
CORPOS HT FALCIZACAO HEMACIAS RESIST OSMOTICA
TERMOESTABILIDADE)
GRUPO ABO CLASSIFICACAO REVERSA
FATOR X DOSAGEM
GRUPO SANGUINEO ABO E FATOR RHO INCLUI DU)
IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENCA RESIDUAL MINIMA
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMAS NAO HODGKIN SINDROMES
LINFOPROLIFERATIVAS CRONICAS
DOSAGEM DE FATOR X
TAT COMPLEMENTO TROMBINA ANTITROM
TECNICAS CITOGENETICAS MOLECULARES FLUORESCENCE IN SITU
HYBRIDIZATION FISH
MUTACAO DA FIBROSE CISTICA
INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA
INIBIDOR DO FATOR IX DOSAGEM OU PESQUISA
FATOR DE VON WILLEBRAND ANTIGENO
CITOMETRIA DE DNA MATERIAL A FRESCO
IMUNOFENOTIPAGEM PAINEL PROLIFERATIVO
FERRO MEDULAR
INDICE DE SEGMENTACAO DOS NEUTROFILOS
SERIE VERMELHA AUTOMATIZADA
SERIE BRANCA AUTOMATIZADA
PLAQUETA AUTOMATIZADA
28049152 PESQUISA FATOR V LEIDEN E RESISTENCIA PROTEINA C ATIVADA
28049160
28049187
28049195
28049209
40304787
40314197
28050002
28050010
28050029
28050037
PESQUISA MUTACAO Q506 GENE DO FATOR FV LEIDEN
TESTE DE RESISTENCIA A PROTEINA C ATIVADA
PROTEINA C FUNCIONAL
PESQUISA DE LEUCOCITOS
PROTEINA S LIVRE DOSAGEM
PROTEINA S LIVRE
HORMÔNIOS
ACIDO VANIL MANDELICO
ADRENOCORTICOTROFICO ACTH HORMONIO RIE)
ALDOSTERONA RIE)
51
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
15
15
60
30
40
70
67
100
333
12
33
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1083
0
0
0
0
583
0
0
0
0
33
0
0
0
0
125
125
150
67
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
83
0
0
0
0
10
40
13
628,35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
583
0
0
0
0
195,592593
888,888889
0
0
0
0
0
0
0
0
50
0
0
0
0
463,98
296,39
53
53
1184
1513
86
72
33
39
26
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1085
0
0
0
0
342
724
263
32,37037
125
200
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
33
210
125
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
50
100
160
225
33
32
53
53
27
35
75
100
90
360
240
195
195
105
110
160
100
110
30
40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28050282 ESTROGENIOS TOTAIS E FRACOES ESTRONA E ESTRADIOL RIE)
140
0
0
0
0
28050290
28050304
28050312
28050320
28050339
28050347
28050355
28050363
28050371
28050380
28050398
28050401
28050410
28050428
28050436
50
100
65
100
40
65
55
20
125
65
33
33
105
165
85
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
67
0
0
0
0
65
65
165
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
85
0
0
0
0
85
0
0
0
0
110
33
125
65
85
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
468,74
0
0
0
0
105
85
0
0
0
0
0
0
0
0
28050045
28050053
28050061
28050070
28050088
28050096
28050100
28050118
28050126
28050134
28050142
28050150
28050169
28050177
28050185
28050193
28050207
28050215
28050223
28050231
28050240
28050258
28050266
28050274
28050444
28050452
28050460
28050479
28050487
28050495
28050509
28050517
28050525
28050592
28050606
28050614
28050690
28050703
Descrição do Procedimento
AMP CICLICO RIE)
AMP CICLICO NEFROGENICO SANGUE E URINA RIE)
ANDROSTENEDIONA RIE)
CALCITONINA RIE)
CATECOLAMINAS
17 CETOGENICOS 17 CGS)
17 CETOGENICOS CROMATOGRAFIA DOS
17 CETOSTEROIDES 17 CTS CROMATOGRAFIA DOS
17 CETOSTEROIDES TOTAIS 17 CTS)
17 CETOSTEROIDES RELACAO ALFA BETA
CORTISOL RIE CADA AMOSTRA
CORTISOL RITMO DE 2 DOSAGENS RIE
CRESCIMENTO HORMONIO DO RIE CADA AMOSTRA
CURVA GLICEMICA E INSULINICA 6 DOSAGENS RIE)
CURVA GLICEMICA E INSULINICA 4 DOSAGENS RIE)
CURVA DO FSH NO CICLO MENSTRUAL 3 DOSAGENS RIE)
CURVA DO LH NO CICLO MENSTRUAL 3 DOSAGENS RIE)
DEHIDROEPIANDROSTERONA DHEA RIE)
DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO DE S DHEA RIE)
DEHIDROTESTOTERONA
ESTRADIOL RIE)
ESTRIOL RIE)
ESTRIOL URINARIO
ESTROGENIOS TOTAIS FENOLESTEROIDES)
ESTROGENIOS TOTAIS E FRACOES URINA)
ESTRONA RIE)
FOLICULO ESTIMULANTE FSH HORMONIO RIE)
GASTRINA RIE)
GONADOTROFINA CORIONICA HEMAGLUTINACAO
GONADOTROFINA CORIONICA B HCG RIE OU EIE)
INSULINA RIE
IODO PROTEICO PBI)
LACTOGENICO PLACENTARIO HORMONIO RIE)
LUTEINIZANTE LH HORMONIO RIE)
PREGNANDIOL
PREGNANETRIOL
PROGESTERONA PLASMATICA RIE)
17 ALFA OH PROGESTERONA HIDROXIPROGESTERONA RIE)
PROLACTINA RIE)
PROVA PARA DIABETE INSIPIDO RESTRICAO HIDRICA NACL 3
VASOPRESSINA)
PROVA DO LH RH DOSAGEM DO FSH CADA AMOSTRA RIE)
PROVA DO LH RH DOSAGEM DO LH RH
PROVA DA METAPIRONA 17 CTS 17 OH E 17 CGS 6 DOSAGENS
PROVA DO THR HPR DOSAGEM DO HPR COM FORNECIMENTO DO
MATERIAL RIE CADA AMOSTRA)
PROVA DO TRH TSH DOSAGEM DO TSH COM FORNECIMENTO DO
MATERIAL RIE CADA AMOSTRA)
RENINA RIE)
SEROTONINA ACIDO 5 HIDROXI INDOL ACETICO)
SOMATOTROFICO CORIONICO HCS OU HPL HORMONIO RIE)
PAPP A
MACROPROLACTINA
HERCEPTEST TESTE RECEPTOR P FATOR DE CRESCIMENTO NA
MEMBRANA DE CELULAS DE CANCER DE MAMA
TESTOSTERONA PLASMATICA RIE)
TIREOSTIMULANTE TSH HORMONIO RIE
52
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
65
85
65
65
200
250
150
195
200
140
100
75
70
100
80
140
40
92
138
85
150
125
313
100
167
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
167
0
0
0
0
208
208
132
165
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28051025 DOSAGEM DE RECEPTORES DE PROGESTERONA OU ESTROGENIO
566
0
0
0
0
28051033
28051041
28051050
28051068
28051076
228
51
60
300
108
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
33
0
0
0
0
832,333333
417,777778
1559,703704
2172,444444
1253,333333
752
501,333333
812,16
1441,333333
300
263
263
592
362
362
724
362
592
362
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28050711
28050720
28050738
28050746
28050754
28050762
28050770
28050789
28050797
28050800
28050819
28050827
28050835
28050843
28050851
28050860
28050878
28050886
28050894
28050908
28050916
28050924
28050932
28050940
28050959
28050967
28050975
28050983
28051009
28051017
28051106
28051114
28051203
28051211
28051220
28051319
28051327
28051335
28051343
28051424
28051483
28059018
28059034
28059050
28059069
28059085
28059093
28059107
28059115
28059123
Descrição do Procedimento
TIROXINA T 4 RIE)
TIROXINA LIVRE RIE)
TRIIODOTIRONINA T 3 RIE)
GONADOTROFINA CORIONICA BETA HCG URINARIO EIE)
PARATORMONIO PTH RIE
PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA T3 T4 INDICES E TSH)
TESTOSTERONA LIVRE RIE)
T 3 REVERSO RIE)
SOMATOMEDINA C RIE
TIREOGLOBULINA RIE DOSAGEM DE
CORTISOL LIVRE
T 3 LIVRE
ANGIOTENSINA
COMPOSTO S 11 DESOXICORTISOL)
HORMONIO ANTIDIURETICO VASOPRESSINA)
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA TBG
T 3 RETENCAO
ACIDO HOMO VANILICO
DEZESSETE 17 HIDROXI PREGNENOLONA
INDICE DE TIROXINA LIVRE
OSTEOCALCINA
PEPTIDIO C
ERITROPOETINA
TRES 3 ALFA ANDROSTENEDIOL GLICURONIDE
ANDROSTENEDIOL GLICORONIDEO
IGF BP3 PROTEINA LOGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO
INSULIN LIKE
TRAB ANTICORPO E ANTI RECEPTOR DE TSH
SHBG GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONIO SEXUAIS)
GLUCAGON
DEHIDROXI 1 25 VITAMINA D
N TELOPEPTIDEO
GAD AB ANTIDESCARBOXILASE DO ACIDO
CURVA GLICEMICA 6 DOSAGENS
CURVA INSULINICA 6 DOSAGENS
ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA ECA)
CATECOLAMINAS FRACIONADAS DOPAMINA EPINEFRINA
NOREPINEFRINA CADA
TESTE ACTH CORTISOL TEST 4 DOS RIE
TESTE ESTIMULO PROLACTINA COM TRH
TESTE ESTIMULO DO TSH COM TRH
FSH E LH TESTE DE ESTIMULO
HGH GLICOSE T SUPRESSAO 120
HGH GLICOSE T SUPRESSAO 60
HGH GLICOSE T SUPRESSAO 30
HGH TRH TESTE DE SUPRESSAO
CURVA GLICO INSULINEMICA ATE 3H
CURVA INSULINICA 6 DOSAGENS
PROVA ESTIM COM ACTH PARA DOSAGEM 17
PROVA ESTIMULO COM ACTH PARA DOSAGEM DE CORTISOL
TESTE ESTIM C INSULINA P DOS CORTISOL GERMES VIVOS
TESTE DE ESTIMULO COM CLONIDIANA P DOSAGEM DE HGH
PROVA ESTIMULO C EXERCICIO E CLONIDINA ANTESINA
PROVA DE DEPRESSAO COM GLICOSE P DOSAGEM DE GH
TESTE DE ESTIMULO COM GLUCAGON DO GH
TESTE DE ESTIMULO COM INSULINA P DOSAGEM DE GH
PROVA DE ESTIMULO COM L DOPA P DOSAGME DE GH
53
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
362
362
1644
447
526
283
210
83
434
263
724
395
395
898,222222
1497,037037
67
50
200
55
263
263
263
85
55
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40317196 TESTE DE ESTIMULO DO GH PELO EXERCICIO CADA DOSAGEM DE GH
55
0
0
0
0
40317200 TESTE DE ESTIMULO DO GH PELO GLUCAGON 4 DOSAGENS DE GH
55
0
0
0
0
0
0
0
28059131
28059140
28059158
28059166
28059174
28059182
28059190
28059204
28059212
28059220
28059239
28059255
28059271
28059395
28059409
40311473
40316599
40316874
40317080
40317129
40317137
40317153
40317170
40317188
40317226
40317390
Descrição do Procedimento
PROVA EST C EXERC L DOPA P DOSAR HORM CRESCIM
PROVA ESTIMULO COM L DOPA E PROPANOLOL P DOS HGH
MEGATESTE
TESTE DEPRESSAO DA PRL COM BROMOERGOCRIPTINA
PROVA DE DEPRESSAO C L DOPA P DOSAGEM PROLACTINA
DOSAGEM PROLACTINA EM POOL"
DOSAGEM DE PROGESTERONA EM POOL "
TESTE COM CAPOTEN CAPTOPRIL)
TESTE ESTIMULO COM FUROSEMID PARA DOSAGEM DE RENIN
TESTE ESTIMULO COM ACTH PARA DOSAGEM 11 DESOXICORT
TESTE DE ESTIMULO COM TRH PARA DOSAGEM DE T3 E TSH
PROVA ESTIMULO COM ACTH PARA DOS 17 ALFA HIDR PROG 3A
TESTE ESTIMULO COM ACTH PARA DOSAR DHA 3A
HGH INSULINA T ESTIMULO 60
HGH INSULINA T ESTIMULO 120
TESTE DE CONCENTRACAO URINARIA APOS DDAVP
AMP CICLICO NEFROGENICO NA URINA 24H
HGH ESTIMULO COM EXERCICIO E CLONIDINA HGH
PROVA DE SOBRECARGA DE GLICOSE PARA INSULINA
TESTE COM ACTH PARA DOSAGEM DE DHEA
TESTE COM CALCIO PARA DOSAR CALCITONINA
TESTE COM ESTIMULO PARA RENINA APOS CAPTOPRIL
TESTE DE ESTIMULO COM TRH PARA DOSAGEM DE GH
TESTE DE ESTIMULO DO GH PELA INSULINA 4 DOSAGENS DE GH
TESTE DE SUPRESSAO DO GH PELA SOBRECARGA DE GLICOSE CADA
DOSAGEM DE GH
CURVA INSULINICA E GLICEMICA 6 DOSAGENS
PROVA FUNCIONAL DE ESTIMULO DA PROLACTINA APOS TRH SEM
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO POR DOSAGEM
PROVA FUNCIONAL DDAVP VON WILLEBRAND 1HORA
PROVA FUNCIONAL DDAVP VON WILLEBRAND 4HORAS
55
100
0
0
0
0
200
0
0
0
0
53
53
0
0
0
0
0
0
0
0
40319296 TESTE DE ESTIMULO DDAQVP PARA DOSAGEM DE CORTISOL E ACTH
85
0
0
0
0
40307620
40308359
40308367
40309266
40313301
40314030
138
30
30
360
230
300
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
300
0
0
0
0
300
192
300
80
80
150
150
50
132
132
300
792
792
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40317471
40319253
40319261
40314359
40314502
40314537
40314545
40323030
40323048
40323897
40323900
40323978
40324362
40324370
40404030
40404048
40404056
PEPTIDIO INTESTINAL VASOATIVO DOSAGEM
PSITACOSE IGG
PSITACOSE IGM
AMINOACIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
ACIDO METIL MALONICO
CMV QUANTITATIVO POR PCR PESQUISA
PESQUISA QUANTITATIVO POR VIRUS EPSTEIN BARR POS
TRANSPLANTE POR PCR
HIV AMPLIFICAÇÃO DO DNA (PCR)
CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA
MYCOBACTÉRIA AMPLIFICAÇÃO DE DNA (PCR)
ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR ACETILCOLINA
ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR ACETILCOLINA
ANTICORPOS ANTIDIFTERIA
ANTICORPOS ANTITETANO
CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA LAMBDA EM URINA DOSAGEM
HEPATITE E ANTICORPOS IGG
HEPATITE E ANTICORPOS IGM
ANTIGENEMIA PARA DIAGNOSTICO DE CMV POS TRANSPLANTE
AVALIACAO QUIMERISMO VNTR DOADOR PRE TRANSPLANTE
AVALIACAO QUIMERISMO VNTR PACIENTE PRE TRANSPLANTE
54
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
40404064 AVALIACAO QUIMERISMO POR STR PACIENTE POS TRANSPLANTE
COLETA DE LINFOCITOS DE SANGUE PERIFERICO POR AFERESE PARA
TRATAMENTO DE RECIDIVAS POS TCTH ALOGENICO
CONTROLE MICROBIOLOGICO DA MEDULA OSSEA NO TCTH
40404080
ALOGENICO
CONTROLE MICROBIOLOGICO DAS CELULAS TRONCO PERIFERICAS
40404099
NO TCTH ALOGENICO
DEPLECAO DE PLASMA EM TCTH ALOGENICOS COM
40404102
INCOMPATIBILIDADE ABO MENOR
40404072
40404129 PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE EBV POS TRANSPLANTE
40404137
40404145
40404170
40404188
40404196
40404200
40404218
40404226
40404234
40404242
40404250
40404269
40404277
40404285
28060008
28060016
28060024
28060032
28060040
28060059
28060067
28060075
28060083
28060091
28060105
28060113
28060121
28060130
28060148
28060156
28060164
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE HERPES VIRUS 6 POS
TRANSPLANTE
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE HERPES VIRUS 8 POS
TRANSPLANTE
QUANTIFICACAO DE CD14 DA COLETA DE CELULAS TRONCO
PERIFERICAS PARA TCTH ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE CD19 DA COLETA DE CELULAS TRONCO
PERIFERICAS PARA TCTH ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE CD3 DA COLETA DE CELULAS TRONCO
PERIFERICAS PARA TCTH ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE CD3 DA COLETA DE LINFOCITOS PARA
TRATAMENTO DE RECIDIVAS POS TCTH ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE CD4 DA COLETA DE CELULAS TRONCO
PERIFERICAS PARA TCTH ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE CD8 DA COLETA DE CELULAS TRONCO
PERIFERICAS PARA TCTH ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE LEUCOCITOS TOTAIS DA COLETA DE CELULAS
TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH ALOGENICO
QUANTIFICACAO DE LEUCOCITOS TOTAIS DA MEDULA OSSEA NO TCTH
ALOGENICO
SEDIMENTACAO DE HEMACIAS EM TCTH ALOGENICOS COM
INCOMPATIBILIDADE ABO MAIOR
VIABILIDADE CELULAR DOS LINFOCITOS PERIFERICOS POR
CITOMETRIA DE FLUXO PARA TRATAMENTO DAS RECIDIVAS POS TCTH
ALOGENICO
VIABILIDADE CELULAR DA MEDULA OSSEA POR CITOMETRIA DE FLUXO
APOS O DESCONGELAMENTO
VIABILIDADE CELULAR DAS CELULAS TRONCO PERIFERICAS POR
CITOMETRIA DE FLUXO APOS O DESCONGELAMENTO
IMUNOLOGIA
ADENOVIRUS RFC PARA
AMEBIASE RFC OU IFI OU HA PARA
ANTICORPOS ANTI CELULAS PARIETAIS IFI PARA
ANTICORPOS ANTI DNA IFI OU HA PARA
ANTICORPOS ANTI ENA HA PARA
ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO C DA HEPATITE B ANTI HBC)
ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO E DA HEPATITE B ANTI HBE)
ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO SUPERFICIE DA HEPATITE B ANTI
HBS
ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DE EPSTEIN BARR IFI)
ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A
ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A
ANTICORPOS ANTI MITOCONDRIA IFI PARA
ANTICORPOS ANTI MUSCULO LISO IFI PARA
ANTICORPOS ANTI NUCLEO IFI PARA
ANTICORPOS ANTI TIREOGLOBULINA IFI OU HA PARA
ANTICORPOS ANTI MICROSSOMAL IFI OU HA PARA
55
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
792
0
0
0
0
135
0
0
0
0
253
0
0
0
0
253
0
0
0
0
253
0
0
0
0
300
0
0
0
0
300
0
0
0
0
300
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
167
0
0
0
0
167
0
0
0
0
167
0
0
0
0
67
67
40
40
100
100
60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
60
0
0
0
0
60
100
120
40
40
30
105
105
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
28060172 ANTI DESOXIRIBONUCLEASE B NEUTRALIZACAO QUANTITATIVA PARA
40
0
0
0
0
28060180
28060199
28060202
28060210
28060229
28060237
28060245
28060253
28060261
28060270
28060288
28060296
28060300
28060318
15
20
22
70
190
60
67
27
14
20
14
67
22
30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28060326 CHAGAS REACAO DE IFI HA E RFC REACOES SOROLOGICAS PARA
60
0
0
0
0
28060334
28060342
28060350
28060369
28060377
28060385
28060393
28060407
28060415
28060423
28060431
28060440
28060458
28060466
28060474
28060482
28060490
28060504
28060512
28060520
28060539
28060547
28060555
22
67
14
22
67
50
50
40
14
14
53
27
14
27
53
14
14
20
27
30
27
20
67
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
27
0
0
0
0
27
50
70
50
50
120
30
30
50
20
68
30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28060709 LEPTOSPIROSE REACAO DE AGLUTINACAO MACRO E MICROSCOPIA)
33
0
0
0
0
28060717 LINFOCITOS TRANSFORMACAO BLASTICA CULTURA DE
106
0
0
0
0
28060563
28060571
28060598
28060601
28060610
28060628
28060636
28060644
28060652
28060660
28060679
28060687
28060695
Descrição do Procedimento
ANTI ESTREPTOLISINA O DETERMINACAO QUANTITATIVA DE
ANTI HIALURONIDASE DETERMINACAO DA
ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG HA PARA
ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG RIE OU EIE PARA
ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO RIE OU EIE PARA
ANTIGENO E DE HEPATITE B HBE AG)
ANTIGENO ISOLADO DO SISTEMA HLA DETERMINACAO DO CADA
BLASTOMICOSE PARACOCCIDIOIDOMICOSE RFC PARA
BLASTOMICOSE PARACOCCIIDIOIDOMICOSE ID PARA
BRUCELOSE INCLUI PESQUISA ANTICORPOS BLOQUEADORES)
CANDIDINA ID PARA
CAXUMBA RFC
CHAGAS HA PARA
CHAGAS IFI PARA
CHAGAS RFC MACHADO GUERREIRO PARA
CLAMIDIA PARA RFC
CISTICERCOSE ID PARA
CISTICERCOSE RFC OU HA PARA
CITOMEGALOVIRUS RFC OU IFI PARA
COMPLEMENTO C3 IDR PARA
COMPLEMENTO C4 IDR PARA
COMPLEMENTO CH5O DOSAGEM DO
CRIO AGLUTININA GLOBULINA FIBRINOGENIO PESQUISA
CRIOGLUTININAS PESQUISA DE
CRIPTOCOCOSE IFI OU AGLUTINACAO PELO LATEX PARA
DNCB TESTE DE CONTATO
EQUINOCOCOSE CASONI ID PARA
EQUINOCOCOSE RFC PARA
ESPOROTRICOSE AGLUTINACAO PELO LATEX PARA
ESPOROTRIQUINA ID PARA
ESTREPTOQUINASE DORNASE ID PARA
FATOR REUMATOIDE TESTE DO LATEX PARA
FREI LINFOGRANULOMA VENEREO ID PARA
FTA ABS IDI PARA SIFILIS
GRAVIDEZ PELA IHA TESTE IMUNOLOGICO PARA
GRAVIDEZ PELA AGLUTINACAO DO LATEX TESTE IMUNOLOGICO
HERPESVIRUS RFC PARA
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA INCLUI ID PARA CANDIDINA
TRICOFITINA PPD ESTREPTOQUINASEDORNASE CAXUMBA VIRUS
VACINAL TESTE PARA
HISTOPLASMOSE RFC OU AGLUTINACAO PELO LATEX PARA
IGA IDR PARA
IGE TOTAL RIE
IGG IDR PARA
IGM IDR PARA
IMUNOELETROFORESE ESTUDO DA GAMOPATIA MONOCLONAL)
IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA OU INDIRETA REACOES DE
IMUNOFLUORESCENCIA USANDO CONJUGADO IGM REACOES DE
INIBIDOR DE C1 ESTERASE
ITO CANCRO MOLE ID DE
KVEIM SARCOIDOSE ID
LEISHMANIOSE IFI PARA
56
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
28060725 LINFOCITOS T E B CONTAGEM DE ROSETA E OU IF)
28060733 LINFOCITOS T HELPER CD4 CONTAGEM DE IF COM OKT 4)
67
60
0
0
0
0
0
0
0
0
28060741 LINFOCITOS T SUPRESSORES CD8 CONTAGEM DE IF COM OKT 8
60
0
0
0
0
28060750
28060768
28060776
28060784
28060792
28060806
28060814
28060822
28060830
28060849
28060857
28060865
28060873
28060881
28060890
28060903
28060911
28060920
28060938
28060946
40
30
11
67
20
20
20
20
27
15
67
67
15
20
60
120
40
80
20
27
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
35
0
0
0
0
60
0
0
0
0
35
27
14
10
20
22
22
300
300
150
100
70
160
70
40
40
40
40
40
200
150
80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
80
0
0
0
0
40
70
40
160
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
120
0
0
0
0
50
0
0
0
0
LISTERIOSE REACAO DE AGLUTINACAO PARA
MALARIA IFI PARA
MANTOUX TUBERCULOSE ID DE
MICOPLASMA PNEUMONIAE RFC PARA
MITSUDA HANSENIASE ID PARA
MONONUCLEOSE SOROLOGIA PARA MONOTESTE)
MONTENEGRO LEISHMANIOSE ID DE
NITRO BLUE TETRAZOLIUM PROVA DE REDUCAO DE
PAUL BUNELL DAVIDSOHN MONONUCLEOSE REACAO DE
PPD TUBERCULOSE ID DE
PPLO RFC PARA
PROTEINA C REATIVA DETERMINACAO QUANTITATIVA DE
PROTEINA C REATIVA PESQUISA DE
RICKETTSIA WEIL FELIX REACAO DE AGLUTINACAO PARA
RUBEOLA IHA PARA
RUBEOLA ANTICORPOS IGM EIE PARA
RUBEOLA ANTICORPOS IGG EIE PARA
SARAMPO RFC PARA
SCHICK ID PARA FUNCAO DE LINFOCITOS B
SCHISTOSOMOSE RFC OU IFI
28060954 SIFILIS VDRL QUANTITATIVO E FTA ABS REACOES SOROLOGICAS
28060962
28060970
28060989
28060997
28061004
28061012
28061020
28061039
28061047
28061055
28061063
28061071
28061080
28061098
28061101
28061110
28061128
28061136
28061144
28061152
28061160
28061179
28061187
28061195
28061209
28061217
28061225
28061233
28061241
28061250
TOXOPLASMOSE IFI IGG E IFI IGM REACOES DE
IMUNOFLUORESCENCIA PARA
TOXOPLASMOSE RFC HA OU IFI PARA CADA REACAO )
TREPONEMA PALLIDUM TPHA REACAO DE HEMAGLUTINACAO
TRICOFITINA ID DE
VDRL INCLUSIVE QUANTITATIVO REACAO DE
WAALER ROSE FATOR REUMATOIDE TESTE DE
WEINBERG CISTICERCOSE REACAO DE
WIDAL FEBRE TIFOIDE REACAO DE
CULTURA MISTA DE LINFOCITOS
GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA LOCUS A B E C OU DR
PROVA DE COMPATIBILIDADE HLA CROSS MATCH
PESQUISA ISOLADA DE UM GENOTIPO HLA
ANTICORPO ANTI CORTEX SUPRARRENAL IFI
ANTICORPOS ANTI ENA INCLUI SSA SSB SM RNP)
ANTICORPO ANTI FIGADO IFI
ANTICORPOS ANTI GLOMERULO
ANTICORPOS ANTI MUSCULO ESTRIADO
ANTICORPOS ANTI SSA RO
ANTICORPOS ANTI SSB LA
ANTICORPOS ANTI SM
ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DELTA DA HEPATITE
ANTICORPO HTLV III ANTI HIV EIE OU IFI)
ANTICORPOS IDENTIFICACAO
ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO C DE HEPATITE B ANTI HBC
IGM)
ANTICORPOS NATURAIS ISOAGLUTININAS PESQUISA
ANTICORPOS NATURAIS ISOAGLUTININAS TITULAGEM
ANTICORPOS RNP
ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE SERIES A E B"
ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE SERIES A OU B
ISOLADAMENTE
ANTIGENOS METILICOS SOLUVEIS DO BCG 1 APLICACAO)
57
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
28061268
28061276
28061284
28061292
28061306
28061314
28061322
28061330
28061349
ASPERGILUS RFC PARA
BETA 2 MICROGLOBULINA
BRUCELINA ID PARA
CANDIDIASE RFC PARA
CRIO AGLUTININA GLOBULINA FIBRINOGENIO DOSAGEM
DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LB
DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTA ATIVOS)
DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTS SUPRESSORES)
DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTT TOTAIS)
EPSTEIN BARR PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS IGG OU
IGM)
ESTREPTOZIMA
HERPES SIMPLES PESQUISA DE ANTICORPOS IGG PARA
HERPES SIMPLES PESQUISA DE ANTICORPOS IGM PARA
HERPES ZOSTER PESQUISA DE ANTICORPOS IGG PARA
HERPES ZOSTER PESQUISA DE ANTICORPOS IGM PARA
IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES
NBT ESTIMULADO
PSITACOSE RFC PARA
TESTE DE ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS IN VITRO
TESTE DE INIBICAO DA ADERENCIA DOS LINFOCITOS AO VIDRO LAI
PARA CADA ANTIGENO)
TESTE DE INIBICAO DOS LINFOCITOS PELO CORTICOSTEROIDE IN
VITRO)
TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAO DOS LINFOCITOS PARA CADA
ANTIGENO)
TOXOPLASMINA ID PARA
TOXOPLASMOSE IGG OU IGM EIE PARA
VARICELA RFC PARA
VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO PESQUISA DIRETA IF)
ANTICORPOS ANTI HTLV III HIV WESTERN BLOT
ANTIGENO HTLV III HIV EIE P24)
CRIOAGLUTININA RIE DOSAGEM DE
LEISHMANIOSE REACAO SOROLOGICA PARA
HISTOPLASMINA ID PARA
TOXOCARA CANIS REACAO SOROLOGICA PARA
ANTICORPOS ANTI DNP REACAO PARA DETECCAO DE
CA 19 9 EIE
CA 125 EIE
MCA EIE
PSA ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO RIE TOTAL E LIVRE
CISTICERCOSE EIE)
CITOMEGALOVIRUS IGM ESPECIFICA EIE)
ANTICORPOS HEPATITE C
CA 15 3 EIE
AC ANTI ILHOTA DE LANGERHANS
AC ANTI INSULINA
HIV1 HIV2 DETERMINACAO CONJUNTA)
ANTI CARDIOLIPINA ANTI FOSFOLIPIDEOS )
SOROLOGIA PARA DOENCA DE LYME
ANTI GLIADINA GLUTEN
ANTI ESCLERODERMA SCL 70)
CA 72 4
CHAGAS EIE
HISTONA
GIARDIA
ANTI CARDIOLIPINA IGG
WASSERMANN
ANTICARDIOLIPINA ELISA IGM
80
300
20
67
50
50
50
50
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
150
0
0
0
0
50
80
80
80
80
100
50
80
140
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
0
0
0
0
140
0
0
0
0
100
0
0
0
0
14
80
50
150
600
200
140
60
14
40
40
200
200
200
130
70
85
150
200
70
70
150
70
150
60
60
200
70
70
70
70
10
70
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28061357
28061365
28061373
28061381
28061390
28061403
28061411
28061420
28061438
28061446
28061454
28061462
28061470
28061489
28061497
28061500
28061519
28061527
28061535
28061543
28061551
28061560
28061578
28061586
28061594
28061608
28061616
28061624
28061632
28061640
28061659
28061667
28061675
28061683
28061691
28061705
28061713
28061721
28061730
28061748
28061756
28061764
28061772
28061780
28061799
28061802
58
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
67
33
67
67
60
83
75
58
40
88
75
40
83
40
58
33
67
42
42
200
200
30
58
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
600
0
0
0
0
50
67
85
117
58
14
67
42
58
67
42
58
100
300
58
292
125
83
125
100
233
67
83
67
100
50
67
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28062337 PROTEINA EOSINOFILICA CATIONICA ECP FLUOROIMUNOENSAIO
125
0
0
0
0
28062345
28062353
28062361
28062370
28062388
42
60
80
50
80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28061810
28061829
28061837
28061845
28061853
28061861
28061870
28061888
28061896
28061900
28061918
28061926
28061934
28061942
28061969
28061977
28061985
28061993
28062000
28062019
28062027
28062035
28062043
28062051
28062060
28062078
28062086
28062094
28062108
28062116
28062124
28062132
28062140
28062159
28062167
28062175
28062183
28062191
28062205
28062213
28062221
28062230
28062248
28062256
28062264
28062272
28062280
28062299
28062302
28062310
28062329
Descrição do Procedimento
ANTICENTOMETRO
ANTI 1 KM 1 IFI PARA
ANTI ACTINA IFI
ANTI DNA ELISA
ANTIESCLERODERMA SCL 70 ELISA
ANTIPERIOXIDASE TIREOIDEANA
ANTI JOL ELISA
ANTI JOL IMUNODIFUSAO IDI DUPLA
ANTI RO SSA ELISA
ANTIMEMBRANA BASAL IFI RIM HUMANO)
ANTIMITOCONDRIA M2 ELISA
ANTIMUSCULO CARDIACO IFI
ANTINEUTROFILOS ANCA I F
ANTI RNP ELISA
ASLO TURBIDIMETRIA
BRUCELA PROVA TUBO
C1Q IDIR
C2 IDIR
C3A FATOR B IDIR
CA 50
CA 242
SCHISTOSOMOSE IGG
CHAGAS ELISA TOTAL
ANTI HIV I E II POR METODO IMUNOENZIMATICO OU
QUIMIOLUMINESCENCIA
CISTICERCOS IF
CITOMEGALOVIRUS IGG ELISA
CITOMEGALOVIRUS IGM IFI
CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXINA A ELISA
COMPLEMENTO C3 C4 TURB OU NEFELOMETRICO CADA C3A
CRIOGLOBULINA CARACTERIZACAO IMUNOELETROFORESE
FATOR ANTINUCLEO FAN ELISA
FATOR ANTINUCLEO FAN HEP2 IFI
FATOR REUMATOIDE TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRICO
FILARIOSE ELISA
GONOCOCO HEMAGLUTINACAO HA)
GONOCOCO IFI
HELICOBACTER PYLORI ELISA
HEPATITE C VIRUS POR PCR QUALITATIVO
HIDATIDOSE EQUINOCOCOSE IDI DUPLA
HPV VIRUS DO PAPILOMA HUMANO SONDA DNA
HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO CADA
IGD IDIR
IGG SUBCLASSES 1 2 3 4 IDIR CADA)
INIBIDOR DE C1 ESTERASE FUNCAO IDIR
LEGIONELLA IFI
LEPTOSPIROSE IFI OU ELISA IGG
LEPTOSPIROSE IFI OU ELISA IGM
MICOPLASMA PNEUMONIAE PPLO ELISA IGG
MICOPLASMA PNEUMONIAE APPLO ELISA IGM
MICOPLASMA PNEUMONIAE PPLO IFI IGG
MICOPLASMA PNEUMONIAE PPLO IFI IGM
SIFILIS FTA ABS IGM
TOXOPLASMOSE ELISA IGA
VARICELA IGG ELISA
VARICELA IGG IFI
VARICELA IGM ELISA
59
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
28062396
28062400
28062418
28062426
28062434
28062434
28062442
28062450
28062485
28062493
28062507
28062515
28062540
28062566
28062566
28062574
28062582
28062604
28062612
28062620
28062639
28062701
28062710
28062728
28062736
28062744
28062752
28062760
28062779
28062825
28062833
28062850
28062868
28062884
28062892
28062906
28062914
28062922
28062965
28062973
28062981
28063007
28063015
28063023
28063031
28063040
28063058
28063074
28063082
28063090
28069005
28069021
28069030
28069048
28069056
28069072
28069080
28069099
Descrição do Procedimento
VARICELA IGM IFI
IGE GRUPO ESPECIFICO RAST CADA
IGE POR ALERGENO ESPECIFICO RAST CADA
ALERGENOS PERFIL ANTIGENICO PAINEL C 36 ANTIGENOS
HIV POR PCR QUALITATIVO)
HIV POR PCR QUALITATIVO)
MICOBACTERIA SOROLOGIA
GENOTIPAGEM DO VIRUS DA HEPATITE C
SOROLOGIA PARA SARAMPO IGG E IGM
ANTICORPOS ANTI ENDOMISIO
TESTE RESPIRATORIO P PESQUISA DE H PYLORI
HEPATITE B VIRUS QUANTITATIVO PCR
HEPATITE C VIRUS POR PCR QUANTITATIVO CARGA VIRAL
HIV POR PCR QUANTITATIVO CARGA VIRAL
HIV POR PCR QUANTITATIVO CARGA VIRAL
VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO IGG IGM CADA
ECHOVIRUS PAINEL SOROLOGIA PARA
PESQUISA DO VIRUS HCV P IDENTIFICACAO DA CARGA VIRAL
PESQUISA DO VIRUS HIV 1 P IDENTIFICACAO DA CARGA VIRAL
ADENOVIRUS IGG
ADENOVIRUS IGM
BRUCELA ICG
BRUCELA IGM
CAXUMBA IGG
CAXUMBA IGM
CHAGAS IGG
CHAGAS IGM
HELICOBACTER PYLORI IGA
HELICOBACTER PYLORI IGG
MALARIA IGG
MALARIA IGM
MONONUCLEOSE ANTI VCA EBV IGG
MONONUCLEOSE ANTI VCA EBV IGM
SIFILIS FTA ABS IGG
TOXOCARA CANNIS IGG
TOXOCARA CANNIS IGM
TOXOPLASMOSE IGG
TOXOPLASMOSE IGM
SCHISTOSOMOSE IGM
UREASE TESTE RAPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI
HTLV I II POR PCR CADA)
TESTE DO PCR POLIMERASE CHAIN REACTION PESQUISAS
PESQUISA DE LEISHMANIA
PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS NO LIQUOR POR
ISOFOCALIZACAO
CONTAGEM DE CELULAS CD34 CD45 POSITIVAS
ESTIMULACAO E MOBILIZACAO DE CELULAS CD34 POSITIVAS
ANTICARDIOLIPINA IGA
CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXINA B
HIV GENOTIPAGEM
COMPLEMENTO CH 100
SOROLOGIA PARA COXSACKIE
SOROLOGIA PARA POLIOMELITE
PESQUISA ANTICORPOS ANTI RO SSA E ANTI LA SSB
PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI CITOPLASMA DE NEUTROFILOS
ANTICORPOS AUTO AGRESSAO
CD 34
DETERMINACAO DA SUBPOPULACAO CD 4
DETERMINACAO DA POPULACAO CD4 E CD8
60
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
67
75
92
700
300
300
83
1000
195
598
226
1051
1051
1051
1051
188
320
502
480
37
50
20
20
97
103
30
30
100
100
30
30
44
50
42
40
60
60
60
27
10
300
300
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
120
0
0
0
0
67
140
70
117
1000
40
428
329
158
362
460
526
428
526
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
612
197
197
301
460
710
263
796
566
178
118
121
46
132
99
441
526
700
75
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
105,296296
0
0
0
0
28069722 IGE POR ALERGENO RAST FUNGOS ANTIBIOTICOS QUEIJO UVA
84,259259
0
0
0
0
28069730 MARCADORES DA HEPATITE A E B
1599,37037
0
0
0
0
28069749 MARCADORES DA HEPATITE B
1011,111111
0
0
0
0
28069757
28069773
28069781
28069820
28069838
28069862
28069870
28069889
28070003
28070011
28070020
28070038
28070046
PROTEINA DO COLAGENO DO TIPO 1
ANTICORPOS ANTI MUSCULO ESTRIADO
HEPATITE B IGM ANTICORPO CENTRAL
FATOR DE NECROSE TUMORAL ALFA
TESTE DE RES GENOTIPICA PARA HIV
IMUNOFIXACAO PARA PROTEINAS
HPV TIPAGEM POR PCR
TESTE RAPIDO PARA DETECCAO DE HIV EM GESTANTE
LÍQUIDO AMNIÓTICO
CLEMENTS TESTE DE
COLHEITA INCLUSIVE PRE LOCALIZACAO DA PLACENTA
ESPECTROFOTOMETRIA
FOSFOLIPIDIOS RELACAO LECITINA ESFINGOMIELINA)
232,555556
301,311111
278,148148
188
522,222222
10
1123,07
80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
70
20
40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28070054
ROTINA DO LIQUIDO AMNIOTICO AMINIOGRAMA CARACTERES FISICOS
CREATININA ESPECTOFOTOMETRIA E TESTE DE CLEMENTS
30
0
0
0
0
18
0
0
0
0
10
10
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
67
0
0
0
0
72
0
0
0
0
14
14
0
0
0
0
0
0
0
0
28090039 CELULAS E CARACTERES GERAIS DO LIQUOR CONTAGEM GLOBAL DE
10
0
0
0
0
28090047 ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO
50
0
0
0
0
28069102
28069110
28069110
28069153
28069170
28069188
28069293
28069315
28069331
28069382
28069420
28069447
28069455
28069501
28069510
28069528
28069536
28069552
28069676
DETERMINACAO DA SUBPOPULACAO CD4 CD8 E LINFOCITOS
SOROLOGIA PARA DENGUE IGG E IGM)
SOROLOGIA PARA DENGUE IGG E IGM)
PESQUISA DE FIBRONECTINA FETAL
DETECCAO DO DNA VIRUS HEPATITE B
PESQUISA DE RNA VIRUS HEPATITE C
IMUNOGLOBULINAS
TESTE IN VITRO SECRECAO INDUZIDA DE ANTI HIV
PESQUISA RNA HIV INTEGRADO AO GENOMALEUCOCITARIO
DETERMINACAO DE ANTICORPOS IGM PARA SIFILIS
ANTICORPOS ANTIPITELIO
IGA NA SALIVA
REACAO DE FIXACAO DO COMPLEMENTO PARA ASPERGILOSE
PESQUISA ANTICORPOS CLASSE IGG CONTRA VIRUS HEPATITE E
PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI HTLV1 2 ELISA)
PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI HTLV1 E HTLV2
ANTIGENEMIA PARA CITOMEGALOVIRUS
IMUNOHISTOQUIMICA PARA RECEPTORES DE ESTROGENO
PSA LIVRE
IGE POR ALERGENO RAST FRUTAS EXCETO UVA FUNGOS EXCETO
CLADOSPORIUM FRUTOS DO MAR CARNE DE ANIMAIS EPITELIO DE
28069714
ANIMAIS GRAOS QUEIJO TIPO CHEDAR DIVERSOS MALTE CAPIM
PENA DE PATO
28071000
28080009
28080017
28080025
28080033
28080041
28089146
28090004
28090012
28090020
PESQUISA DE FIBRONECTINA FETAL
LÍQUIDO SINOVIAL E DERRAMES
CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA PESQUISA DE
RAGOCITOS PESQUISA DE
RIVALTA REACAO DE
ROTINA DO LIQUIDO SINOVIAL CARACTERES FISICOS CITOLOGIA
GLICOSE PROTEINAS E FRACOES ACIDO URICO PROVA DO LATEX
PARA FATOR REUMATOIDE BACTERIOSCOPIA)
PROTEINAS TOTAIS NO LIQUIDO SINOVIAL
LÍQUOR
BENJOIN COLOIDAL REACAO DE
CELULAS CONTAGEM ESPECIFICADA DE
61
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
10
10
60
30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
50
0
0
0
0
14
10
80
80
80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
0
0
0
0
50
150
70
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28090195 CRIPTOCOCOSE REACAO PARA LATEX OU IFI INCLUI TITULACAO)
80
0
0
0
0
28090209 LACTATO
28090217 ADENOSINA DEAMINASE ADA)
PESQUISA DOS INDICES DE IMUNOPRODUCAO ELETROFORESE E IGG
28090233
DO LIQUOR ELETROFORESE E IGG DO SORO)
28090250 CANDIDA ASPERGILUS LATEX)
LCR AMBULAT ROTINA ASPECTOS COR INDICE DE COR CONTAGEM
GLOBAL E ESPEC DE LEUCOCITOS E HEMACIAS CITOLOGIA ONCOT
28090268
PROTEINA GLICOSE CLORO ELETROF C CONCENTR IGG REACOES P
NEUROCIST 2 REACOES P NEURO
LCR MICROBIOLOGIA COLORACAO DE GRAM CULTURA AEROBICA E A
28090292 CRITERIO DO MEDICO ASSISTENTE PESQUISA E CULTURA DE
MICOBACTERIAS E CRYPTOCOCCUS
28099010 ALFA FETOPROTEINA NO LIQUOR
CELULAS PESQUISA DE CELULAS NEOPLASICAS CITOLOGIA
28099028
ONCOTICA
28100000 MICROBIOLOGIA
28100018 A FRESCO EXAME
28100026 ANAEROBICAS CULTURA PARA BACTERIAS
ANTIBIOGRAMA TESTE SENSIBILIDADE PARA ANTIBIOTICOS E
28100034
QUIMIOTERAPICOS
ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES
28100042
DROGAS DE PRIMEIRA LINHA
ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES
28100050
DROGAS DE SEGUNDA LINHA
50
75
0
0
0
0
0
0
0
0
360
0
0
0
0
37
0
0
0
0
94,44
0
0
0
0
72
0
0
0
0
263
0
0
0
0
10
0
0
0
0
10
50
0
0
0
0
0
0
0
0
20
0
0
0
0
73
0
0
0
0
106
0
0
0
0
15
0
0
0
0
BACTERIOSCOPIA GRAM ZEIHL ALBERT ETC POR LAMINA
CLAMIDIA CULTURA OU EIE PARA
CLAMIDIA CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA)
DIFTERICO INCLUI A CULTURA PESQUISA DE TOXINA DO BACILO
FEZES CULTURA PARA SALMONELLA SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI
28100239
ENTEROPATOGENICAS SOROLOGIA INCLUIDA)
28100263 FEZES PESQUISA DE ROTAVIRUS EIE)
28100271 FUNGOS CULTURA PARA INCLUI EXAME DIRETO)
15
50
90
46
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40
0
0
0
0
50
30
0
0
0
0
0
0
0
0
28100280 FUNGOS PESQUISA DE A FRESCO LACTOFENOL TINTA DA CHINA)
10
0
0
0
0
HEMOCULTURA POR AMOSTRA ANTIBIOGRAMA INCLUIDO QUANDO
NECESSARIO)
30
0
0
0
0
28090055
28090063
28090071
28090080
28090098
28090101
28090110
28090128
28090136
28090144
28090152
28090160
28090179
28090187
28100069
Descrição do Procedimento
NONNE APPLE REACAO DE
PANDY REACAO DE
PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL
RAQUIMANOMETRIA TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL
ROTINA DO LIQUOR CARACTERES GERAIS CONTAGEM GLOBAL E
ESPECIFICA DE CELULAS DOSAGEM DE CLORETOS GLICOSE
PROTEINAS REACOES DE GLOBULINAS E REACAO DE VDRL .
TAKATA ARA REACAO DE
WEICHBRODT REACAO DE
HEMOPHILUS INFLUENZAE EIE PESQUISA DE
STREPTOCOCCUS PNEUMONIEAE EIE PESQUISA DE
NEISSERIA MENINGIDITIS A B C W135 EIE PESQUISA DE
LATEX H INFLUENZAE MAIS S PNEUMONIEAE MAIS N MENINGIDITIS A
E C)
IMUNOGLOBULINA NO LIQUOR CADA
PROTEINA MIELICA BASICA RIE OU EIE)
CISTICERCOSE EIE)
BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES ZIEHL OU FLUORESCENCIA
DIRETA PESQUISA DIRETA E APOS HOMOGENEIZACAO)
28100093
28100131
28100140
28100190
28100298
62
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
53
0
0
0
0
53
53
106
14
14
53
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28100409 LEPTOSPIRA CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO PESQUISA DE
10
0
0
0
0
28100433 MICOPLASMA OU UREAPLASMA CULTURA PARA
28100468 PROTOZOARIOS CULTURA PARA
67
40
0
0
0
0
0
0
0
0
28100506 STREPTOCOCCUS BETA HEMOLITICO DO GRUPO A PESQUISA DE
30
0
0
0
0
28100514 TREPONEMA CAMPO ESCURO PESQUISA DE
14
0
0
0
0
28100522 PESQUISA ANTIGENO SOLUVEL DE CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
70
0
0
0
0
28100530
28100549
28100557
28100565
28100573
CRYPTOCOCCUS ANTIGENO DETECCAO RAPIDA
URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS CULTURA DE
VACINA AUTOGENA
VACINA COM ALERGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES
CRYPTOSPORIDIUM PESQUISA DE
CULTURAS EM GERAL COMPREENDENDO CITO PARASITOLOGICO
QUANDO NECESSARIO BACTERIOSCOPICO E IDENTIFICACAO DE
28100581 BACTERIAS AEROBICAS EM MATERIAS OU LIQUIDOS ORGANICOS TAIS
COMO EXSUDATOS TRANSUDATOS ESCARRO ESPERMA LIQUOR
URINA E SECRECOES
FEZES CULTURA PARA CAMPILOBACTER SP OU YERSINIA
28100590
ENTEROCOLITICA CADA)
70
30
40
50
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
35
0
0
0
0
30
0
0
0
0
28100603 HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS POR AMOSTRA)
50
0
0
0
0
28100611
28100620
28100638
28100646
50
30
100
70
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
50
0
0
0
0
60
70
50
192
192
67
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
58
0
0
0
0
300
192
100
175
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
208
0
0
0
0
23
18
90
90
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40
0
0
0
0
28100310
28100328
28100336
28100344
28100352
28100360
28100387
28100654
28100662
28100670
28100689
28100697
28100697
28100700
28100727
28100735
28100743
28100751
28100760
28100778
28100786
28100794
28100808
28100816
28100824
28100832
Descrição do Procedimento
HEMOPHILUS BORDETELLA PERTUSSIS IMUNOFLUORESCENCIA
DIRETA)
CULTURA PARA HERPEVIRUS E OUTROS VIRUS
HERPESVIRUS CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA)
INOCULACAO EM COBAIO
LAVADO BRONQUICO COLHEITA POR
LAVADO GASTRICO COLHEITA POR
LISTERIA IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA PESQUISA DE
PNEUMOCISTI CARINI PESQUISA DE
SOROLOGIA PARA ESTREPTOCOCUS DO GRUPO A
COLERA IDENTIFICACAO SOROTIPAGEM INCLUIDA)
CULTURA PARA FUNGOS MICOSES PROFUNDAS
CULTURA QUANTITATIVA DE SECRECOES PULMONARES QUANDO
NECESSITAR TRATAMENTO PREVIO COM NAC
CULTURAS AUTOMATIZADAS
ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO
CULTURA DE BK
CLAMIDIA PCR AMPLIFICACAO DE DNA
CLAMIDIA PCR AMPLIFICACAO DE DNA
ESTREPTOCOCOS A TESTE RAPIDO
HEMOCULTURA AUTOMATIZADA POR AMOSTRA INCLUI TSAQ COM
MIC QUANDO
NECESSARIO)
MYCOBACTERIA AMPLIFICACAO DE DNA PCR)
PNEUMOCISTI CARINI IFD
ANTIGENOS DE BACTERIAS OU FUNGOS PESQUISA
MYCOBACTERIA IDENTIFICACAO POR AUTOMACAO
MYCOBACTERIA TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS POR
AUTOMACAO
H PYLORI PESQUISA DIRETA
PARACOCCIDIOIDE ANTICORPOS PESQUISA NO LIQUOR
CHLAMYDIA IGG
CHLAMYDIA IGM
CHLAMYDIA CULTURA
CULTURA FEZES SALMONELA SHIGELLAE E ESC COLI
ENTEROPATOGENICAS ENTEROINVASORA SOROL INCLUIDA
CAMPYLOBACTER SP E COLI ENTERO HEMORRAGICA
63
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
28100840
28100867
28100883
28100891
28100930
28109007
28109023
28109031
28109066
28109074
28109082
28109139
28109147
28109163
28109171
28109180
28109198
28109201
28109210
28109228
28109236
28109252
28109260
28109309
28109430
28110005
28110013
28110021
28110030
28120000
28120019
28120027
28120035
28130006
28130014
28130022
28130030
28130049
28130057
28130065
28130081
28130090
28130103
28130111
28130120
28130138
28130146
28130154
28130162
Descrição do Procedimento
CULTURA UREAPLASMA
PARACOCCIDIOIDES PESQUISA DE
BACTERIOSCOPIA PELO GRAM E PELO ZIEHL
ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADA 2O 3O E 4O
ANTIFUNGIGRAMA
ANTIBIOGRAMA PARA MICOPLASMA
ANTIGENO CRYPTOSPORIDIUM NAS FEZES
PESQUISA DE SARCOPTES SCABIEI
ANTIBIOGRAMA QUANTITATIVO PARA FUNGOS 3 DROGAS
ANTIBIOGRAMA QUANTITATIVO P FUNGOS 4 DROGAS
ANTIBIOGRAMA QUANTITATIVO P FUNGOS 5 DROGAS
HERPES SIMPLES QUANTIFICADO
IDENT BIOQ E OU SOROLOGIA DE BACTERIAS ENVIADAS
ISOLAMENTO DE HIV
ISOLAMENTO DE TOXOPLASMA GONDII
PROTEINA TRANSPORTADORA DE RETINOL RBP)
TESTE DE ESTERILIDADE DE AUTOVACINAS
VIRUS EB QUANTITATIVO)
CULTURA PARA VIBRIO CHOLERAE
HEMOCULTURA PARA MICOBACTERIAS
CULTURA PARA LEGIONELLA
PESQUISA DE INCLUSAO CITOMEGALICA
ANTAGONISMO E SINERGISMO BACTERIANO
CULTURA PARA DIFTERIA
IDENTIFICACAO MICOBACTERIAS POR SONDA DE DNA
SUCO GÁSTRICO
GASTROACIDOGRAMA SECRECAO BASAL POR 60 MINUTOS E 4
AMOSTRAS APOS O ESTIMULO FORNECIMENTO DE MATERIAL
INCLUSIVE TUBAGEM TESTE DE
HOLLANDER INCLUSIVE TUBAGEM TESTE DE
TUBAGEM GASTRICA
TUBAGEM DUODENAL
PANCREOZIMINA SECRETINA NO SUCO DUODENAL TESTE DE
ROTINA DAS BILES A B C E DO SUCO DUODENAL CARACTERES
FISICOS E MICROSCOPICOS INCLUSIVE TUBAGEM EXAME
TUBAGEM DUODENAL
URINA
ACIDEZ TITULAVEL URINA)
ACIDO FENILPIRUVICO DOSAGEM DE URINA)
ACIDO FENILPIRUVICO PESQUISA DE URINA)
ACIDO HOMOGENTISICO DOSAGEM DE URINA)
ACIDO HOMOGENTISICO PESQUISA DE URINA)
ADDIS CONTAGEM DE URINA)
BARBITURATOS PESQUISA DE URINA)
BETA MERCAPTO LACTATO DISULFIDURIA PESQUISA DE URINA)
BISMUTO PESQUISA DE URINA)
CADEIAS LEVES KAPPA E LAMBDA PESQUISA DE IEF
CALCULOS URINARIOS EXAME QUALITATIVO DE
CISTINURIA PESQUISA DE
COPROPORFIRINA III DOSAGEM DE URINA)
CROMATOGRAFIA DE ACUCARES MELITURIA
CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS URINA)
28130170 ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM CONCENTRACAO
ERROS INATOS DO METABOLISMO PESQUISA DE INCLUI PESQUISA DE
AMINOACIDURIA MELITURIA E MUCOPOLISSACARIDOSE)
28130197 FENILCETONURIA PESQUISA DE
28130219 FRUTOSURIA PESQUISA DE
28130227 GALACTOSURIA PESQUISA DE
28130189
64
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
67
18,42
34,740741
257,888889
70
164
368
86
263
296
329
184
395
784
855
263
66
184
53
184
197
210
132
132
835
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40
0
0
0
0
67
14
0
0
0
0
0
0
0
0
67
0
0
0
0
64
0
0
0
0
53
0
0
0
0
14
14
10
20
10
10
40
14
14
50
30
10
20
67
67
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
50
0
0
0
0
33
0
0
0
0
10
10
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
14
14
30
10
14
14
14
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
14
11
14
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
10
10
10
110
14
30
80
100
80
14
25
8
80
409
14
129,777778
379,2
197
184
99
72
257
99
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
28140036 IONTOFORESE PARA COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM DE NA E CL.
30
0
0
0
0
PERFIL REUMATOLOGICO INCLUI ACIDO URICO ELETROFORESE DE
28140052 PROTEINAS FATOR ANTINUCLEO HEMOSSEDIMENTACAO PROVA DO
LATEX PARA FATOR REUMATOIDE E TESTE DE WEALER ROSE .
100
0
0
0
0
PROVA DE ATIVIDADE DA FEBRE REUMATICA INCLUI
28140060 ANTIESTREPROLISINA O ELETROFORESE DE PROTEINAS
HEMOSSEDIMENTACAO MUCO PROTEINAS E PROTEINA C REATIVA)
75
0
0
0
0
90
0
0
0
0
30
30
0
0
0
0
0
0
0
0
33
0
0
0
0
28130235
28130243
28130251
28130260
28130278
28130286
28130294
28130308
28130316
28130324
28130332
28130340
28130359
28130367
28130375
28130383
28130405
28130413
28130421
28130430
28130448
28130456
28130464
28130472
28130480
28130499
28130502
28130510
28130529
28130545
28130561
28139003
28139011
28139020
28139038
28139046
28139089
28140001
28140010
28140079
28140087
28140109
28140117
Descrição do Procedimento
HISTIDINA PESQUISA DE URINA)
HOMOCISTINA PESQUISA DE URINA)
INCLUSAO CITOMEGALICA PESQUISA DE CELULAS COM URINA)
LACTOSURIA PESQUISA DE
LIPOIDES PESQUISA DE URINA)
MELANINA PESQUISA DE URINA)
MERCURIO PESQUISA DE URINA)
OSMOLALIDADE DETERMINACAO DA URINA)
PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO OXALATO
CITRATO
PORFOBILINOGENIO URINA)
PROTEINA DE BENCE JONES PESQUISA DE
PROVA DE CONCENTRACAO FISHBERG OU VOLHARD)
PROVA DE DILUICAO URINA)
ROTINA DE URINA CARACTERES FISICOS ELEMENTOS ANORMAIS E
SEDIMENTOSCOPIA EXAME DE
SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA URINA)
SOBRECARGA DE AGUA PROVA DE URINA)
TIROSINOSE PESQUISA DE URINA)
ACIDO HOMOVANILICO DOSAGEM DO
ALCAPTONURIA PESQUISA DE
AMINOACIDOS TOTAIS PESQUISA DE
METANEFRINAS URINARIAS DOSAGEM DAS
MICROALBUMINURIA RIE)
COBRE URINARIO
DIMORFISMO ERITROCITARIO PESQUISA DE
MIOGLOBULINA PESQUISA
CORPOS CETONICO PESQUISA
PROVA DE PAK
ALDOSTERONA URINA 24 HORAS)
UROPORFIRINAS DOSAGEM
ELETROLITOS NA URINA
PORFOBILINOGENIO DOSAGEM
CATECOLAMINAS URINARIAS AMOSTRA ISOLADA)
CALCIO NA URINA AMOSTRA ISOLADA)
PROTEINURIA AMOSTRA ISOLADA)
DOSAGEM DE CLORETOS NA URINA
PROVA DE ABSORCAO DA D XILOSE NA URINA
MIOGLOBINA NA URINA
DIVERSOS
CITOGRAMA NASAL
PROVAS DE FUNCAO HEPATICA INCLUI BILIRRUBINAS
ELETROFORESE DE PROTEINAS FOSFATASE ALCALINA
TRANSAMINASE GLUTAMICO OXALA CETICA GLUTAMICO PIRUVICO E
GAMA GT)
TESTE DE HUHNER
CROMATINA SEXUAL PESQUISA DE
CURETAGEM NASAL PARA OBTENCAO DE MUCO NASAL A NIVEL DE
CORNETOS MEDIOS)
65
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
28140125 PH TORNASSOL
28140133 CROMOTOGRAFIA DE AMINOACIDOS
28140141 BCR ABL PESQUISA
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA N ACETIL
28140150
GALACTOSAMINA 6 SULFATASE EM FIBROBLASTOS
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA IDURONATO 2
28140168
SULFATASE EM FIBROBLASTOS
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA HEXOSAMINIDASE A E
28140176
TOTAL EM SORO LEUCOCITOS OU FIBROBLASTOS
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA
28140184
GALACTOCEREBROSIDASE EM LEUCOCITOS E FIBROBLASTOS
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA ESFINGOMIELINASE EM
28140192
FIBROBLASTOS
28140206 PESQUISA FENILALANINA PKU T4
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA BETA GLICURONIDASE
28140214
EM FIBROBLASTOS
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA BETA GALACTOSIDASE
28140222
EM LEUCOCITOS OU FIBROBLASTOS
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA ARILSULFATASE B EM
28140230
FIBROBLASTOS
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA ALFA N
28140249
ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA ALFA L IDURONIDASE
28140257
EM LEUCOCITOS OU FIBROBLASTOS
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA ALFA L FUCOSIDASE
28140265
EM LEUCOCITOS OU FIBROBLASTOS
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA BETA GLICOSIDASE EM
28140273
LEUCOCITOS OU FIBROBLASTOS
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA 1 4 ALFA GLICOSIDASE
28140281
EM FIBROBLASTOS
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA ARILSULFATASE A EM
28140290
LEUCOCITOS URINA E FIBROBLASTOS
28140303 PHTHIRUS PUBIS PESQUISA DE
28140311 REFLEXOGRAMA
PERFIL METABOLICO POR LITIASE RENAL SANGUE CA P AU CR URINA
28140435
CA AU P CITR PESQ CISTINA AMP CICLICO
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA ALFA GALACTOSIDASE
28140443
EM LEUCOCITOS SORO E FIBROBLASTOS
DETERMINACAO DA ATIVIDADE ENZIMATICA DA ALFA D MANOSIDASE
28140451
EM LEUCOCITOS E FIBROBLASTOS
AVALIACAO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSOMICAS E DEFEITOS
28140460
DE FECHAMENTO DE TUBO NEURAL
28140478 AVALIACAO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSOMICAS
28140486 BORDETELLA PERTUSSIS CULTURA
28140494
DETECCAO DE ANORMALIDADES DOS CROMOSSOMOS X OU Y
SANGUE PERIFERICO OU ESFREGACO DE MUCOSA BUCAL POR FISH
28140508 AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
28140516 DIMERO D
HPV VIRUS DO PAPILOMA HUMANO DETECCAO POR TECNICAS IMUNO
28140524
HISTOQUIMICAS
IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
28140532
NOTURNA
CARIOTIPO PARA SINDROME DE QUEBRA CROMOSSOMICA SANGUE
28140540
PERIFERICO
28140559 TESTE DE ESTIMULO COM TSH RECOMBINANTE
28140575 17 HIDROXICORTICOSTEROIDES
28140583 ACIDOS ORGANICOS PERFIL QUANTITATIVO
28140591 BIOTINIDASE ATIVIDADE DA QUALITATIVO
66
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
8
83
140
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
222
0
0
0
0
222
0
0
0
0
278
0
0
0
0
278
0
0
0
0
278
0
0
0
0
115
0
0
0
0
222
0
0
0
0
222
0
0
0
0
222
0
0
0
0
222
0
0
0
0
222
0
0
0
0
222
0
0
0
0
389
0
0
0
0
278
0
0
0
0
222
0
0
0
0
10
15
0
0
0
0
0
0
0
0
136
0
0
0
0
222
0
0
0
0
222
0
0
0
0
180
0
0
0
0
565
35
0
0
0
0
0
0
0
0
1394
0
0
0
0
86
207
0
0
0
0
0
0
0
0
292
0
0
0
0
170
0
0
0
0
400
0
0
0
0
258
27
556
29
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
28140605
28140613
28140621
28140630
28140648
28140656
28140664
28140702
28140710
28149017
28149068
40302091
28150007
28150015
28150023
28150031
28150040
28150058
28150066
28150074
28150082
28150090
28150104
28150112
28150120
28150139
28150147
28150155
28150163
28150171
28150180
28150198
28150201
28150210
28150228
28150236
28150244
28150252
28150260
28150279
28150287
28150295
28150309
28150317
28150333
28150341
28150384
28160002
28160010
28160029
28160037
28160045
28160053
Descrição do Procedimento
ACILCARNITINAS PERFIL QUALITATIVO E OU QUANTITATIVO
FATOR VII ATIVIDADE
PIRUVATO QUINASE
PRE ALBUMINA
HAEMOPHILUS INFLUENZAE ANTICORPO
CITOMEGALOVIRUS QUALITATIVO POR PCR
HIV ANTIGENO P24
HPV VIRUS DO PAPILOMA HUMANO DETECCAO DO DNA POR
TECNICAS DE HIBRIDIZACAO
HEPATITE B ANTI HBC POR METODO IMUNOENZIMATICO OU POR
QUIMIOLUMINESCENCIA
TESTE POS COITO
TESTE DO MUCO CERVICAL
HEXOSAMINIDASE A
PATOLOGIA CLÍNICA OCUPACIONAL
ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO PARA CHUMBO INORGANICO)
ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DEIDRASE PARA CHUMBO
INORGANICO)
ACIDO FENILGLIOXILICO PARA ESTIRENO)
ACIDO HIPURICO PARA TOLUENO)
ACIDO MANDELICO PARA ESTIRENO)
ACIDO METIHIPURICO PARA XILENOS)
AZIDA SODICA TESTE DA PARA DISSULFETO DE CARBONO)
ARSENICO PARA ARSENICO)
CARBOXIHEMOGLOBINA PARA MONOXIDO DE CARBONO
DICLOROMETANO)
COLINESTERASE PARA CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS)
COPROPORFIRINAS PARA CHUMBO INORGANICO)
CHUMBO PARA CHUMBO INORGANICO CHUMBOTETRAETILA)
CROMIO PARA CROMIO)
FENOL POR CROMATOGRAFIA PARA BENZENO FENOL)
FLUOR PARA FLUORETOS)
MERCURIO PARA MERCURIO)
METAHEMOGLOBINA PARA ANILINA NITROBENZENO)
METANOL PARA METANOL)
NIQUEL PARA NIQUEL)
P AMINOFENOL PARA ANILINA)
P NITROFENOL PARA NITROBENZENO)
PROTOPORFIRINAS LIVRES PARA CHUMBO INORGANICO
PROTOPORFIRINAS ZN PARA CHUMBO INORGANICO
TIOCIANATO PARA CIANETOS NITRILAS ALIFATICAS)
TRICLORO COMPOSTOS TOTAIS PARA TETRACLOROETILENO
TRICLOROETANO TRICLOETILENO)
ZINCO PARA ZINCO
METAIS AL AS CD CR MN HG ZN CO E OUTRO S ABSORCAO
ATOMICA CADA)
COBRE
CADMIO
ETANOL
FORMOLDEIDO
SULFATOS ORGANICOS OU INOGARNICOS PESQUISA CADA
ACIDO SALICILICO
MUCINA
DROGAS PSICOATIVAS DE USO ILÍCITO
METADONA
LSD
MORFINA
TETRAHIDROCANNABINOL
METABOLITOS DA COCAINA
67
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
779
53
27
66
58
464
200
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
400
0
0
0
0
100
0
0
0
0
217
118
139
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
0
0
0
0
60
0
0
0
0
40
40
40
50
30
80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
0
0
0
0
20
20
60
80
40
40
80
30
50
80
40
30
30
30
30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
0
0
0
0
70
0
0
0
0
80
0
0
0
0
80
80
30
50
17
43
34,740741
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
100
100
100
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
100
100
130
401
283
487
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
71
240
75
132
342
140
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
7
200
150
55
27
45
75
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
67
0
0
0
0
67
67
70
134
40
24
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29010160 PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA 05 06 07 09 10 11 14 15)
270
0
0
0
0
29010179 REEDUCACAO FUNCIONAL RESPIRATORIA
29020000 PROCEDIMENTOS 02
ESPIROMETRIA FORCADA VOLUMES E FLUXOS MAXIMOS COM SEM
29020026
BD}
29020034 DETERMINACAO DA MEC VENT VENT VOLUNT MAXIMA
29020042 DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS
29020050 ESPIROGRAFIA COM DETERMINACAO DE VOLUME RESIDUAL
29020069 ESPIROGRAFIA SIMPLES CAPACIDADE VITAL LENTA
29020077 ESPIROMETRIA VOLUMES RESPIRATORIOS FORCADOS
29020085 ESPIROMETRIA APOS BRONCODILATADOR
29020115 GASOMETRIA ARTERIAL DE REPOUSO
29020123 MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO
29020131 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO
29020140 MED SER P 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO ESPIR.
12
0
0
0
0
163
0
0
0
0
26
61
45
25
80
70
100
184
7
61
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28160061
28160070
28160088
28169026
28169034
28169069
28801130
28801156
28801172
28801407
28801520
28801687
28801776
28801792
28801954
28802160
28802349
28803213
28807677
28807960
28900022
28904273
28905130
28905598
29000009
29010000
29010012
29010020
29010039
29010047
29010055
29010063
29010071
29010080
29010098
29010101
29010110
29010128
29010136
29010144
29010152
Descrição do Procedimento
METANFETAMINA
FENCICLINIDA
FARMACOS PSICOSEDATIVOS CROMATOGRAFIA DE
OPIACEOS NA URINA
OXCARBAZEPINA
TIRAGEM PARA DROGAS DE ABUSO NA URINA
IMIPRAMINE DOSAGEM
NAPA E PROCAINAMIDA DOSAGEM
QUINIDINA DOSAGEM
TIORIDAZINA DOSAGEM
NEURONTIN
FENOTIAZINAS SCREEN SANGUE
VIGABATRINA DOSAGEM
TOPIRAMATO DOSAGEM SANGUE
RESPIRIDONA DOSAGEM
PENICILINA DOSAGEM
AMEBA PESQUISA
IMIPENEM DOSAGEM
ESQUIZOCITOS PESQUISA DE
ANTI PNEUMOCOCCO
DESOXICORTISOL
PESQUISA ANTICORPOS CLASSE IGG CONTRA VIRUS HEPATITE E
MUTACAO G20210A DO GENE DA PROTROMBINA
TRANSGLUTAMINASE IGA ANTICORPOS ANTI
TISIOPNEUMOLOGIA
PROCEDIMENTOS 01
AEROSSOLTERAPIA SEM PRESSAO POSITIVA
AEROSSOLTERAPIA COM PRESSAO POSITIVA
COMPLACENCIA PULMONAR
CURVA FLUXO VOLUME ESTUDO DOS FLUXOS
DETERMINACAO DA MECANICA VENTILATORIA
ESPIROGRAFIA SIMPLES
ESPIROGRAFIA COM DETERMINACAO DE VOLUME RESIDUAL
ESTUDO DA FUNCAO PULMONAR PULMOES EM SEPARADO)
GASOMETRIA PH PACO2 BICARBONATO BB BE PAO2 SATURACAO
HB
GASOMETRIA APOS EXERCICIO CICLO ERGOMETRICO
GASOMETRIA APOS O2 A 100 POR 10 MINUTOS
MEDIDA DE DIFUSAO ALVEOLO CAPILAR
PROVA VENTILATORIA COMPLETA 05 06 07 14 15)
PROVA FARMACO DINAMICA
PROVAS DE ESFORCOS
68
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
10
0
0
0
0
12
0
0
0
0
15
34
1020
280
210
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
61
0
0
0
0
61
92
204
60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
153
0
0
0
0
510
0
0
0
0
150
0
0
0
0
250
0
0
0
0
250
0
0
0
0
180
0
0
0
0
250
0
0
0
0
250
0
0
0
0
300
0
0
0
0
300
0
0
0
0
300
0
0
0
0
300
0
0
0
0
30010101 QUIMIOTERAPIA INTRA TECAL 2 INJECOES INTRA TECAL SEMANAL)
270
0
0
0
0
30010110 QUIMIOTERAPIA INTRA TECAL 1 INJECAO INTRA TECAL SEMANAL
30010128 QUIMIOTERAPIA SIS INICIAL 1 DIA SEMANA 7DIAS)
30010136 QUIMIOTERAPIA SIS 2 AO 7 DIA SUBS SEMANA
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA
30010225
INTRACAVITARIA OU INTRATECAL POR PROCEDIMENTO
30011027 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INTERNADO POR SESSAO)
30020000 PACIENTES DE AMBULATÓRIO
135
250
40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
250
0
0
0
0
36
0
0
0
0
30020018 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA POR PERIODO DE 7 DIAS DE TRATAMENTO
180
0
0
0
0
180
0
0
0
0
180
0
0
0
0
30
0
0
0
0
29020158
Descrição do Procedimento
NEBULIZACAO SIMPLESCOM OU SEM BRONCODILATADOR AR
COMPRIMIDO)
29020166 NEBULIZACAO SIMPLES COM OU SEM BRONCODILATADOR OXIGENIO)
29020174
29020182
29020190
29020204
29020212
29020220
29020239
29020247
29020255
29020263
29020271
29020280
29020301
30000009
30010004
30010012
30010020
30010039
30010047
30010055
30010063
30010071
30010080
30010098
NEBULIZACAO ULTRA SONICA
OXIMETRIA NAO INVASIVA
POLISSONOGRAFIA C DET VAR VENT OXIMETRIA E ECG
PROVA VENT COMP C BRONCODILATADOR 2 3 5 6)
PROVA VENT COMP SEM BRONCODILATADOR 6 3 7 2)
REGULACAO VENTILATORIA MEDIDA DA VENTILACAO E DO PADRAO
RESPIRATORIO
REGULACAO VENT DETERMINACAO DA PRESSAO E OCLUSAO
REGULACAO VENT RESPOSTA A HIPOXIA E HIPERCAPNIA
RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS
TESTE DE BRONCOPROVOCACAO
TESTE CARDIOPULMON DE EXERC ESTAGIO 1 MED VENT PA FC
OXIMETRIA DISPNEIA
TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO ESTAGIO 2 IDEM I CONS O2
PROD CO2 E DERIVADOS
TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCICIO
QUIMIOTERAPIA DO CÂNCER
PACIENTES INTERNADOS
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL POR PERIODO DE 7 DIAS DE
TRATAMENTO
QUIMIOTERAPIA POR PERIODOS SUBSEQUENTES DE TRATAMENTO
ATE 7 DIAS
QUIMIOTERAPIA ASSOCIADA A CIRURGIA PRE INTRA E POS
OPERATORIO)
QUIMIOTERAPIA REGIONAL INTRA CAVITARIA POR PERIODO DE 7 DIAS
DE TRATAMENTO
QUIMIOTERAPIA POR PERIODO SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO ATE 7
DIAS
QUIMIOTERAPIA INTRA ARTERIAL POR PERIODO INICIAL DE 7 DIAS DE
TRATAMENTO INCLUINDO MANUTENCAO DO CRONOINFUSOR
QUIMIOTERAPIA INTRA ARTERIAL POR PERIODOS SUBSEQUENTES DE
7 DIAS DE TRATAMENTO INCLUINDO MANUTENCAO DO
CRONOINFUSOR.
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR
PERIODOS DE ATE 7 DIAS
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR
PERIODOS DE ATE 7 DIAS SUBSEQUENTES
QUIMIOTERAPIA SISTEMICA SUBSEQUENTE POR PERIODO DE 7 DIAS
DE TRATAMENTO
30020034 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL PRIMEIRO DIA
30020026
30020042 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO 2 AO 7 DIA NA SEMANA
69
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA ARTERIAL OU
30020077 INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA
DE 6 HORAS POR PERIODO DE ATE 7 DIAS
300
0
0
0
0
30021006 QUIMIOTERAPIA SISTEMICA AMBULATORIO POR SESSAO)
26
0
0
0
0
20105051 TERAPIA ANTINEOPLASICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CANCER
200
0
0
0
0
31000002 MEDICINA NUCLEAR
31010008 CARDIOVASCULAR
31010016 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA IN VIVO
375
0
0
0,36
0
31010024 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE MINIMO 3 PROJECOES)
475
0
0
0,38
0
31010032 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO REPOUSO
31010040 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO ESFORCO
975
1220
0
0
0
0
0,57
0,57
0
0
31010059 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS REPOUSO
570
0
0
0,38
0
31010067 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS ESFORCO
670
0
0
0,76
0
31010075
31010083
31010091
31010105
31010113
31010121
FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES
HEMORRAGIAS ATIVAS
HEMORRAGIAS NAO ATIVAS
QUANTIFICACAO DE SHUNT DA DIREITA PARA ESQUERDA
QUANTIFICACAO DE SHUNT PERIFERICO
VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA MINIMO 3 IMAGENS
320
350
670
235
320
320
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,48
0,57
0,95
0,57
0,57
0,57
0
0
0
0
0
0
31010130 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO REPOUSO E ESTRESSE
1592
0
0
0,57
1
1235
0
0
0,38
0
375
2423
0
0
0
0
0
0,57
0
0
1220
0
0
0,57
1
295
0
0
0
0
31020020 CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO
250
0
0
0,48
0
31020038
31020046
31020054
31020062
31020070
31020089
31020097
31020100
31020119
31020127
31030000
31030017
CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO
CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES
DIVERTICULO DE MECKEL MINIMO 4 IMAGENS
ESVAZIAMENTO ESOFAGICO LIQUIDOS
ESVAZIAMENTO ESOFAGICO SEMI SOLIDOS
ESVAZIAMENTO GASTRICO
REFLUXO GASTRO ESOFAGICO
FLUXO SANGUINEO HEPATICO QUALITATIVO OU QUANTITATIVO
PERDAS PROTEICAS
SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM HEMACIAS 51 CR
ENDÓCRINO
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO 131 I)
435
700
475
485
485
305
485
295
295
295
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,57
0,95
0,57
0,76
0,76
0,76
0,76
0,48
0
0,38
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
295
0
0
0,19
0
31030025 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO 99M TC 04)
295
0
0
0,19
0
31030033
31030041
31030050
31030068
31030076
31040004
31040012
31040020
31040039
720
295
295
195
300
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,95
0,19
0,19
0
0,57
0
0
0
0
0
445
430
475
0
0
0
0
0
0
0,57
0,76
0,76
0
0
0
31010148
31010156
31019013
40701158
31020003
31020011
Descrição do Procedimento
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COM FLUORDEXIGLICOSE FDG FLUOR
18)
DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES TUMORAIS
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COM MIBI TC 99M
CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO DO MIOCARIDO ASSOCIADA A
DOBUTAMINA
DIGESTIVO
ABSORCAO DE GORDURAS
PESQUISA DE METASTASES DO CORPO TOTAL
TESTE DE ESTIMULO DA TIREOIDE COM TSH
TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3
TESTE DE PERCLORATO
CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE
GENITOURINÁRIO
CINTILOGRAFIA RENAL QUANTITATIVA OU QUALITATIVA
CISTOGRAFIA DIRETA
CISTOGRAFIA INDIRETA
70
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
250
140
180
475
580
270
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,77
0
0
0,76
0,86
0,19
0
0
0
0
0
0
1100
0
0
0
0
31050026 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL MEDULA OSSEA)
305
0
0
0,57
0
31050034
31050042
31050050
31050069
31050077
31060005
31060013
DETERMINACAO DA VOLEMIA
DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO
DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO
DETERMINACAO DA SOBREVIDA DE HEMACIAS
DEMONSTRACAO DO SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO
MÚSCULO-ESQUELÉTICO
CINTILOGRAFIA DAS ARTICULACOES E OU EXTREMIDADES
CINTILOGRAFIA OSSEA CORPO TOTAL COM OU SEM FLUXO
31060021
SANGUINEO
295
295
295
295
295
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,57
0
0
0
0
0
470
0
0
0,76
0
470
0
0
0,95
0
31060030 FLUXO SANGUINEO OSSEO
270
0
0
0,38
0
345
940
0
0
0
0
0,57
0,95
0
0
740
0
0
0,95
0
450
450
450
270
1150
644,666667
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,95
0,95
0,95
0,38
0,57
0,57
0
0
0
0
0
1
1350
310
900
263
318
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,95
0,57
0,57
0
0
0
0
0
0
0
635
0
0
0
0
625,6
0
0
0,95
1
635
0
0
0
0
31080090 PET CT DEDICADO ONCOLOGICO
6166,666667
0
0
2,5
1
31080103
31090001
31090010
31090028
31090036
31100007
31100015
31100023
31100031
31100040
31100058
31100066
31109012
2470,37037
0
0
1,5
1
320
470
510
0
0
0
0
0
0
0,57
0,57
0,57
0
0
0
305
450
1250
270
700
700
2280
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
31040047
31040055
31040063
31040071
31040080
31040098
31050000
CINTILOGRAFIA TESTICULAR ESCROTAL)
DETERMINACAO DE FLUXO PLASMATICO RENAL
DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR
ESTUDO RENAL DINAMICO
ESTUDO RENAL DINAMICO OU DIURETICO
RENOGRAMA
HEMATOLÓGICO
ABSORCAO DE VITAMINA B12 TESTE DE SCHILLING PARA CADA UMA
31050018
DAS FASES I II OU III
31070000 NERVOSO
31070019 CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM OU SEM FLUXO SANGUINEO
31070027 CISTERNOCINTILOGRAFIA MINIMO 8 IMAGENS)
ESTUDO DO TRANSITO LIQUORICO NAS DERIVACOES E ESTUDO DA
31070035
ABSORCAO LIQUORICA
31070043 ESTUDO DE FISTULAS LIQUORICAS
31070051 MIELOCINTILOGRAFIA MINIMO 4 IMAGENS)
31070060 VENTRICULOCINTILOGRAFIA MINIMO 8 IMAGENS)
31070078 FLUXO SANGUINEO CEREBRAL
31070086 PERFUSAO CEREBRAL
31070094 CINTILOGRAFIA CEREBRAL OU HEPATICO
31080006 ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA
31080014 CINTILOGRAFIA COM GALIO 67 CORPO TOTAL)
31080022 LINFOCINTILOGRAFIA
31080030 QUALIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR DO GALIO 67
31080049 CINTILOGRAFIA DE MAMA BILATERAL)
31080057 LEUCOCITOS MARCADOS
DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LINFONODO
31080065
SENTINELA
31080073 CINTILOGRAFIA COM ANALOGO DE SOMATOSTATINA
31080081 DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LESOES TUMORAIS
TC PARA PET DEDICADO ONCOLOGICO
RESPIRATÓRIO
ASPIRACAO PULMONAR
CINTILOGRAFIA PULMONAR INALACAO MINIMO 4 PROJECOES)
CINTILOGRAFIA PULMONAR PERFUSAO MINIMO 4 PROJECOES)
TERAPIA
TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO GRAVES
TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO PLUMMER
TRATAMENTO DO CANCER DE TIROIDE
TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA
TRATAMENTO DE METASTASE OSSEA ESTRONCIO SAMARIUM
TRATAMENTO COM MIBG
DOSE TERAPEUTICA DE SAMARIO 153
71
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
31110002
31110010
31110029
31110037
31110045
31110053
31110061
31110070
31110088
31110096
31110100
31110118
31110126
31120008
31120016
31120024
31120032
31120040
31120059
31120067
31120075
31120083
31120091
31120105
31120113
31120121
31120156
31120164
31120172
31120180
31120199
31120202
31120210
31120229
31120237
31120245
31120253
31120261
31120270
31120288
31120296
31120300
31120318
31120326
31120334
31120342
31120350
31120369
31120377
31120385
31120393
31120407
31120415
31120423
31120431
31120440
31120458
31120466
Descrição do Procedimento
OUTROS
DACRIOCISTOGRAFIA
ESTUDO DO SHUNT DE LEVEEN
IMUNO CINTILOGRAFIA ANTICORPOS MONOCLONAIS)
CINTILOGRAFIA COM MIBG METAIODOBENZILGUANIDINA)
DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA
DENSITOMETRIA DUOENERGETICA CORPO INTEIRO
DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA P COLUNA LOMBAR E 1 3
PROXIMAL DO FEMUR OU 2 SEGMENTOS
DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA PROTESE FEMUR
MORFOMETRIA DIGITAL COLUNA LOMBAR
MORFOMETRIA DIGITAL FEMUR PROXIMAL
DENSITOMETRIA OSSEA DE CORPO INTEIRO
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM MIBI TC99MM
RADIOIMUNOENSAIO
ADRENOCORTICOTROFICO HORMONIO ACTH)
ALDOSTERONA
ALFA FETOPROTEINA AFP)
ANDROSTENEDIONA
ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG)
ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO CEA)
CALCITONINA
CORTISOL
CRESCIMENTO HORMONIO DO HGH)
DEHIDROEPIANDROSTERONA DHEA)
DEHIDROTESTOSTERONA DHT)
DIAGNOSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ EPD)
ESTRADIOL
ESTRIOL
ESTRONA
FERRITINA
FOLICULO ESTIMULANTE HORMONIO FSH)
GASTRINA
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA TBG)
GONADOTROFICO CORIONICO HORMONIO HCG)
IMUNOGLOBULINA IGE
INDICE DE TIROXINA LIVRE ITL)
INSULINA
LACTOGENIO PLACENTARIO HORMONIO HPL)
LUTEINIZANTE HORMONIO LH)
MELANOCITO ESTIMULANTE HORMONIO MSH)
PEPTIDEO C
PROGESTERONA
17 ALFA HIDROXIPROGESTERONA
PROLACTINA
RENINA
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA S DHEA)
TESTOSTERONA LIVRE
TESTOSTERONA TOTAL
TIREOESTIMULANTE HORMONIO TSH)
TIROXINA T4)
TRIIODOTIRONINA T3)
T3 RETENCAO
T3 REVERSO
VITAMINA B12
T4 LIVRE
TIREOGLOBULINA
PTH
ANTICORPOS ANTI TIREOIDE MICROSSOMAL)
72
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
250
310
3600
960
300
385
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,95
0,95
0
0
0
0
0
0
0
0
400
0
0
0
0
158
165
126
321,8
1350
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
210
125
125
160
70
190
225
75
90
105
160
70
100
110
100
125
65
100
180
65
70
85
55
125
65
140
125
105
165
85
110
110
150
105
85
65
65
55
195
85
85
140
200
105
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
31120474 ANTICORPOS ANTI TIREOIDE TIREOGLOBULINA)
DROGAS IMUNOSSUPRESSORA ANTICONVUSIVANTE DIGITALICO
31120482
ETC
31120490 MARCADORES TUMORAIS CA19 9 CA125 CA72 4 CA15 3
31120512 ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO LIVRE PSA LIVRE)
31120547 VITAMINA D25 HIDROXI
31120555 DOSAGEM DE BNP
40321029 DEFICIENCIA DA MCAD
40321460 PAROXETINA DOSAGEM
40321568 SIROLIMUS DOSAGEM
40321690 CEFALEXINA DOSAGEM
40321703 CEFTRIAXONA DOSAGEM
40321711 CLINDAMICINA DOSAGEM
40321720 CLOBAZAM DOSAGEM
40321738 CLONAZEPAN DOSAGEM
40321754 CLOZAPINA DOSAGEM
40321770 DISOPIRAMIDA DOSAGEM
40321797 DOXEPINA DOSAGEM
40321800 FLUNITRAZEPAM DOSAGEM
40321819 FLUOXETINA DOSAGEM
40321916 LORAZEPAM DOSAGEM
40321983 MIDAZOLAM DOSAGEM
40322025 PIRIMETAMINA DOSAGEM
40322041 ANSULFADIAZINA DOSAGEM
40322114 VANCOMICINA DOSAGEM
40322319 EVEROLIMUS DOSAGEM
40322351 10 11 EPOXIDO CARBAMAZEPINAM SORO
40322378 ALBUMINA LIQUOR
32000006 RADIODIAGNÓSTICO
32010001 CRÂNIO E FACE
32010010 RX CRANIO PA LAT
32010028 RX CRANIO P A LAT BRETTON
32010036 RX CRANIO P A LAT BRETTON HIRTZ
32010044 RX MASTOIDES OU ROCHEDOS BILATERAL
32010052 TOMOGRAFIA DE MASTOIDES OU ROCHEDOS LINEAR
32010060 RX ORBITAS P A LAT OBL HIRTZ
32010079 RX SEIOS DA FACE F N M N LAT
32010087 RX SEIOS DA FACE F N M N LAT HIRTZ
32010095 RX SELA TURCA P A LAT BRETTON
32010109 RX MAXILAR INFERIOR P A OBLIQUAS
32010117 RX OSSOS DA FACE M N F N LAT HIRTZ
32010125 RX ARCADA ZIGOMATICA MALAR A P OBLIQUAS
32010133 RX ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR BILATERAL
32010141 RX ADENOIDES LATERAL
32010150 RX CAVUM LAT HIRTZ
32010168 RX CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS
32010176 RX PANORAMICA DE MANDIBULA ORTOPANTOMOGRAFIA
32010184 RX TELEPERFIL EM CEFALOSTATO SEM TRACADO
32010192 RX TELEPERFIL EM CEFALOSTATO COM TRACADO
32010206 RX ARCADA DENTARIA POR ARCADA)
32010214 RX PERI APICAL
32010222 RX OCLUSAL
32010230 TOMOGRAFIA CRANIANA LINEAR DOIS PLANOS
32010249 TOMOGRAFIA CRANIANA MULTIDIRECIONAL
32010257 TOMOGRAFIA DE FACE DOIS PLANOS
32010265 TOMOGRAFIA DE SELA TURCA
32010273
PLANIGRAFIA LINEAR DE CRANIO OU SELA TURCICA OU FACE OU
MASTOIDE
73
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
105
0
0
0
0
150
0
0
0
0
200
64
696,296296
566,222222
390
100
150
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
150
70
360
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
64
65
69
90
100
69
65
69
65
65
69
65
69
62
64
69
65
65
67
55
12
19
159
234
130
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,144
0,216
0,288
0,2592
0,216
0,1728
0,1296
0,1728
0,1296
0,1296
0,1728
0,1296
0,1728
0,0432
0,0864
0,1296
0,2592
0,072
0,144
0,1296
0,0216
0,1296
0,6912
0,6912
0,6912
2
3
4
8
10
4
3
4
3
3
4
3
4
1
2
4
1
1
2
8
1
1
16
16
16
130
0
0
0,2592
12
133,07
0
0
0,6912
16
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
32020007
32020015
32020023
32020031
32020040
32020058
32020066
32020074
32020082
32020090
32020104
32020112
32020120
32020139
32020147
32020155
32030002
32030010
32030029
32030037
32030045
32030053
32030061
32030070
32030088
32030096
32030100
32030118
32030126
32030134
32030142
32040008
32040016
32040024
32040032
32040040
32040059
32040067
32040075
32040083
32040091
32040105
32040113
32040121
32040130
32040148
32040156
32040164
32050003
32050038
32050046
32050054
32050062
32050070
32050089
32050097
32050100
32050119
32050127
Descrição do Procedimento
COLUNA VERTEBRAL
RX COLUNA CERVICAL A P LAT T O OU FLEXAO
RX COLUNA CERVICAL A P LAT T O OBLIQUAS
RX COLUNA CERVICAL FUNCIONAL OU DINAMICA
RX COLUNA DORSAL A P LATERAL
RX COLUNA DORSO LOMBAR TRANSICAO)
RX COLUNA LOMBO SACRA
RX COLUNA LOMBO SACRA COM OBLIQUAS
RX COLUNA LOMBO SACRA FUNCIONAL OU DINAMICA
RX SACRO COCCIX
RX COLUNA PARA ESCOLIOSE P A LATERAL
RX COLUNA PARA ESCOLIOSE DINAMICA
RX COLUNA TOTAL OU ESCOLIOSE PANORAMICA
TOMOGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL DOIS PLANOS
COLUNA DORSAL A P LAT OBLIQUAS
INCIDENCIA ADICIONAL DE COLUNA
ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES
RX ESTERNO
RX ARTICULACAO ESTERNO CLAVICULAR
RX COSTELAS POR HEMITORAX
RX CLAVICULA
RX OMOPLATA
RX ARTICULACAO ACROMIO CLAVICULAR
RX ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL
RX BRACO
RX COTOVELO
RX ANTEBRACO
RX PUNHO A P LAT OBLIQUAS
RX MAO OU QUIRODACTILOS
RX MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA
INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR
BACIA E MEMBROS INFERIORES
RX BACIA
RX RADIOPELVIMETRIA OBSTETRICA
RX ARTICULACOES SACRO ILIACAS
RX ARTICULACAO COXO FEMURAL
RX COXA
RX JOELHO A P LATERAL
RX JOELHO OU ROTULA A P LAT AXIAL
RX PERNA
RX ARTICULACAO TIBIO TARSICA
RX PE OU PODODACTILOS
RX CALCANEO
ESCANOMETRIA
DENSITOMETRIA OSSEA
JOELHO AP LAT OBLIQUAS MAIS 3 AXIAIS
PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES
INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR
ÓRGÃOS INTERNOS DO TÓRAX
RX TORAX P A.
RX TORAX APICO LORDOTICA
RX TORAX P A LAT
RX TORAX P A INSP E EXP LAT
RX TORAX P A LAT OBLIQUAS
RX CORACAO E VASOS DA BASE P A LAT
RX CORACAO E VASOS DA BASE P A LAT OBLIQUAS
TOMOGRAFIA SEGMENTAR POR PLANO
TOMOGRAFIA HEMITORAX MEDIASTINO POR PLANO
PLANIGRAFIA DE TORAX
74
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
64
69
77
64
64
67
73
80
67
69
80
111
260
64
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,1296
0,216
0,3024
0,24
0,24
0,312
0,456
0,696
0,1728
0,308
0,616
0,616
0,5184
0,456
0,12
3
5
7
2
2
3
5
7
4
2
4
2
12
4
1
64
64
64
64
64
64
64
64
54
54
54
54
54
18
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,216
0,1296
0,24
0,144
0,216
0,0864
0,0864
0,144
0,0864
0,144
0,1728
0,0864
0,072
0,072
3
3
2
2
3
2
2
2
2
2
4
2
1
1
56
66
64
64
64
55
59
55
54
54
54
64
300
80
70
18
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,154
0,254
0,1296
0,192
0,24
0,144
0,1872
0,24
0,0864
0,144
0,0864
0,154
0
0,432
0,3185
0,072
1
2
3
2
2
2
3
2
2
2
2
3
0
7
1
1
42
42
47
50
54
47
54
130
130
130
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,154
0,127
0,308
0,462
0,616
0,308
0,616
0,3888
0,576
1,386
1
1
2
3
4
2
4
9
8
9
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
32050135
32050143
32050151
32050160
32050178
32050194
32050208
32050216
32060009
32060017
32060025
32060033
32060041
32060050
32060068
32060076
32060084
32060092
32060106
32060114
32060122
32060130
32060149
32060157
32070004
RX LARINGE
RX HIPOFARINGE
RX MEDIASTINO
TOMOGRAFIA DE LARINGE
PLANIGRAFIA DE TORAX MEDIASTINO OU LARINGE
TOMOGRAFIA 2 PULMOES
PLANIGRAFIA DE OSSO
PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL
APARELHO DIGESTIVO
COLANGIOGRAFIA PRE OPERATORIA
COLANGIOGRAFIA POS OPERATORIA
COLANGIOGRAFIA VENOSA
COLANGIOGRAFIA VENOSA COM TOMOGRAFIAS
COLECISTOGRAMA ORAL
RX ESOFAGO
RX ESTOMAGO E DUODENO
RX ESOFAGO HIATO ESTOMAGO E DUODENO
RX TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO
CLISTER OPACO DUPLO CONTRASTE)
DUODENOGRAFIA HIPOTONICA
ESTUDO DO DELGADO C DUPLO CONTRASTE ENTEROCLISE
COLANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA
DEFECOGRAMA
DEGLUTOGRAMA OU VIDEODEGLUTOGRAMA
APARELHO GENITO-URINÁRIO
UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRE E POS MICCAO SIMPLES OU
COM MACRO DOSE DRIPPING)
PIELOGRAFIA ASCENDENTE
URETROCISTOGRAFIA
UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1 2 3
UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA
TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE
RX UTERO GRAVIDO
CISTOGRAFIA
OUTROS EXAMES
RX ABDOMEN SIMPLES A P.
RX ABDOMEN A P LAT OU LOCALIZADA
RX ABDOMEN AGUDO
TOMOGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIARIA A OUTROS EXAMES POR
PLANO)
MAMOGRAFIA
LOCALIZACAO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO
OCULAR
XEROMAMOGRAFIA
DENSITOMETRIA OSSEADUO ENERGETICA UM SEGMENTO
RX ESQUELETO INCIDENCIAS BASICAS DE CRANIO COLUNA BACIA E
MEMBROS
MAMOGRAFIA ASSOCIADA A PUNCAO E MARCACAO PRE CIRURGICA
ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA U S OU C T
DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA COLUNA LOMBAR FEMUR
OU DOIS SEGMEN TOS
64
114
68
120
152,12
816,592593
125
270
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,129
0,1728
0,288
0,3456
1,386
0,576
0
0
3
4
4
8
9
1
0
0
114
114
185
208
93
93
141
156
145
160
156
149
130,14
160
93
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,288
0,288
0,3456
0,432
0,1584
0,2304
0,3888
0,576
0,597
0,762
0,3456
0,762
0,288
0,432
0,2304
4
4
8
10
9
8
20
24
6
6
9
6
1
6
8
167
0
0
0,6104
7
123
148
169
212
123
82
408,296296
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,48
0,432
0,8744
1,0184
0,432
0,308
0
4
6
10
11
6
2
0
62
64
76
0
0
0
0
0
0
0,154
0,308
0,616
1
2
4
115
0
0
0,36
5
148
0
0
2,2176
6
74
0
0
0,1728
4
160
310
0
0
0
0
2,2176
0
6
0
450
0
0
3,034
19
320
0
0
2,4
12
500
0
0
0
0
32080131 DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA PROTESE DE FEMUR
158
0
0
0
0
32080140 MORFOMETRIA DIGITAL COLUNA LOMBAR
165
0
0
0
0
126
226,26
67,24
1250
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2,2176
2,2176
0
0
6
6
0
32070012
32070020
32070039
32070047
32070055
32070063
32070071
32070098
32080000
32080018
32080026
32080034
32080042
32080050
32080069
32080077
32080085
32080093
32080107
32080115
32080158
32080204
32080212
32089015
MORFOMETRIA DIGITAL FEMUR PROXIMAL
MAMOGRAFIA DIGITAL
AMPLIACAO OU MAGNIFICACAO DE LESAO MAMARIA
AGULHAMENTO POR MAMOGRAFIA
75
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
175
175
152
141
148
175
193
193
177
204
115
248
175
141
162
1395
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,504
0,762
0,3456
1,1088
0,2592
0,2592
0,36
0,36
0,2592
0,36
0,288
0,432
0,432
0,216
0,2592
0,504
7
6
8
4
6
6
5
5
16
3
4
6
6
5
16
7
465
688
892
1040
892
892
1115
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,864
1,728
1,152
2,304
1,152
1,27
1,27
12
24
16
32
16
10
10
32100086 PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA CISTERNOGRAFIA
465
0
0
0,72
10
32100094
32100108
32100116
32100124
32100132
32100140
32100159
32100167
32110006
428
539
632
428
539
632
281
844
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,432
0,864
1,296
0,432
0,864
1,296
0,864
1,152
6
12
18
6
12
18
12
16
180
0
0
0
0
180
0
0
0
0
1003
502
0
0
0
0
1,524
0,635
12
5
465
0
0
0,635
5
465
0
0
0,625
5
465
502
669
744
1003
450
500
450
1003
1504
584
584
584
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1,27
1,27
1,232
1,27
1,27
0,635
0,635
0,635
1,524
1,524
0
1,27
1,524
10
10
8
10
10
5
5
5
12
12
0
10
12
32090009
32090013
32090021
32090030
32090056
32090064
32090072
32090080
32090099
32090102
32090110
32090129
32090137
32090145
32090153
32090358
32090366
32100000
32100019
32100027
32100035
32100043
32100051
32100060
32100078
32110022
32110030
32120001
32120010
32120028
Descrição do Procedimento
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
BRONCOGRAFIA UNILATERAL
PNEUMEMEDIASTINO
LARINGOGRAFIA
DUCTOGRAFIA POR MAMA
SIALOGRAFIA POR GLANDULA)
HISTEROSALPINGOGRAFIA
PNEUMOPELVIGRAFIA
RETRO PNEUMOPERITONIO
ARTROGRAFIA
FLEBOGRAFIA INTRA OSSEA
FISTULOGRAFIA
COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
DACRIOCISTOGRAFIA
PNEUMOARTROGRAFIA
BRONCOGRAFIA
NEURO-RADIOLOGIA
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL PUNCAO DIRETA)
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL PUNCAO DIRETA)
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL VIA FEMURAL)
ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL VIA FEMURAL)
ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL VIA FEMURAL)
ARCO AORTICO E VASOS DO PESCOCO
ANGIOGRAFIA MEDULAR
MIELOGRAFIA SEGMENTAR 1 SEGMENTO
MIELOGRAFIA SEGMENTAR 2 SEGMENTOS
MIELOGRAFIA SEGMENTAR 3 SEGMENTOS
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 1 SEGMENTO
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 2 SEGMENTOS
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 3 SEGMENTOS
ANGIOGRAFIA SELET CAROT EXTERNA E DE SEUS RAMOS
TESTE DE OCLUSAO CAROTIDEA OU VERTEBRAL
INCIDÊNCIAS ADICIONAIS A QUALQUER EXAME
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO
CIRURGICO
RADIOSCOPIA DIAGNOSTICA
ANGIOGRAFIAS
ANGIOGRAFIAS POR CATETER
AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANS LOMBAR
32120036 ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR PUNCAO DIRETA BRAQUIAL)
32120044
32120052
32120060
32120079
32120087
32120095
32120109
32120117
32120125
32120133
32120141
32120150
32120168
32120176
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL PUNCAO
FEMURAL
FLEBOGRAFIA DE MEMBRO UNILATERAL PUNCAO
ESPLENOPORTOGRAFIA PUNCAO Y PORTO
LINFOANGIOADENOGRAFIA
PORTOGRAFIA TRANS HEPATICA PUNCAO
FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO
CAVERNOSOGRAFIA
FARMACO CAVERNOSOGRAFIA DINAMICA
CAVERNOSOMETRIA
ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL
ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA
MEDIDA DE PRESSAO HEPATICA
CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR
AORTOGRAFIA ABDOMINAL RETROGRADA POR CATETERISMO
76
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
32120184 AORTOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO SUP OU INF POR CATETERISMO
584
0
0
1,524
10
32120206 HEMANGIOGRAFIA POR PUNCAO DIRETA
32120273 ANGIOGRAFIA POR PUNCAO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMARIO POR
32120281
VASO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO
32120290
SECUNDARIO OU DISTAL POR VASO
32120320 ANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA DE POSICIONAMENTO
289
465
0
0
0
3
0,635
0,635
5
5
605
0
3
1,524
12
893,17
0
3
1,524
12
73
0
0
0,5
4
637
0
0
1,524
12
1519,074074
3371,111111
4596,148148
0
0
0
0
3
3
1,27
1,524
1,524
10
12
12
818
1301
818
334
818
966
0
0
0
0
0
0
1
2
1
1
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
595
0
1
0
0
669
818
966
818
818
669
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
818
0
1
0
0
818
0
1
0
0
483
0
1
0
0
334
706
0
0
1
1
0
0
0
0
32130198 COLOCACAO PERCUTANEA DE PROTESE PIELO URETERO VESICAL
1152
0
2
0
0
32130201 NEFROSTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA UNILATERAL
32130210 NEFROSTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA BILATERAL
TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE
32130228
PERCUTANEA
32130236 PUNCAO DE CISTO RENAL
32130244 DRENAGEM DE COLECOES NO APARELHO URO GENITAL
32130252 RETIRADAS PERCUTANEAS DE CALCULOS
32130260 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO
32130279 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR
818
1152
0
0
1
2
0
0
0
0
483
0
1
0
0
334
595
780
818
1301
0
0
0
0
0
1
1
1
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
32130287 INFUSAO SELETIVA INTRA VASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS
818
0
1
0
0
966
0
2
0
0
1635
0
3
0
0
1152
1152
0
0
2
2
0
0
0
0
1635
0
3
0
0
818
0
1
0
0
32120338 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NAO SELETIVO DE GRANDE VASO
32120362
32120370
32120389
32130007
32130015
32130023
32130031
32130040
32130058
32130066
32130074
32130082
32130090
32130104
32130112
32130120
32130139
32130147
32130155
32130163
32130171
32130180
32130295
32130309
32130317
32130325
32130333
32130341
FLEBOGRAFIA DE 2 MEMBROS
ARTERIOGRAFIA MESENTERICA INFERIOR
ARTERIOGRAFIA RENAL
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
EMBOLIZACAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS
QUIMIOTERAPIA INTRA ARTERIAL REGIONAL
BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR CT US OU RX
EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO
EMBOLIZACAO DE FISTULAS OU MALFORMACOES A VENOSAS
DRENAGEM DE COLECOES VISCERAIS OU CAVITARIAS POR
CATETERISMO PERCUTANEO
DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA
DREN BILIAR PERCUTANEA INT EXT
COLOCACAO DE PROTESE BILIAR
RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS BILIARES RESIDUAIS
ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA
TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF INTRA ARTERIAL
TRATAMENTO DA HEMATURIA OU SANGRAMENTO GENITAL POS
EMBOLIZACAO ARTERIAL REGIONAL
EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS SUPRA RENAIS OU BEXIGA
QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO
PERCUTANEO
PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA
NEFROSTOMIA PERCUTANEA
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES
ARTERIO VENOSAS PERIFERICAS
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES
ARTERIO VENOSAS EM CABECA PESCOCO E COLUNA
TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZACAO
EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO
TRATAMENTO DE FISTULA CAROTIDA CAVERNOSA POR COLOCACAO
PERCUTANEA DE BALAO
EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES
77
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
32130350 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES MUSCULO ESQUELETICAS
595
0
1
0
0
32130368 TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA
32130376 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX
PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS CAVIDADES OU ESPACOS
32130384
ANATOMICOS PROFUNDOS ORIENTADO POR US CT RX RM
32130392 PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS ORIENTADO POR US CT)
EMBOLIZACAO PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DA IMPOTENCIA
32130406
SEXUAL
DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSES BILIARES ANASTOMOSES
32130414 BILIO DIGESTIVAS ESTENOSES URETRAIS PROSTATA URETRA E
ESTENOSE DO TUBO DIGESTIVO
32130422 QUIMIOEMBOLIZACAO POR CATETERISMO ARTERIAL
32130430 ATERECTOMIA PERCUTANEA
32130449 COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA
32130457 COLOCACAO PERCUTANEA DE PROTESE VASCULAR
COLOCACAO TRANSCATETER DE PROTESE ESOFAGICADUODENAL OU
32130465
COLONICO
818
595
0
0
1
1
0
0
0
0
595
0
0
0
0
200
0
0
0
0
800
0
0
0
0
818
0
0
0
0
808
988
600
600
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
800
0
0
0
0
32130473 COLOCACAO TRANSCATETER DE PROTESE BRONQUICA OU TRAQUEAL
800
0
0
0
0
1200
0
0
0
0
1250
0
0
0
0
332
0
0
0
0
818
0
0
0
0
808
808
808
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1617
0
0
0
0
1257
0
0
0
0
1078
0
0
0
2
1635
0
0
0
0
1617
0
0
0
0
1437
449
0
0
0
0
0
0
0
0
1257
0
0
0
0
1152
1168
1437
1437
412
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
600
0
0
0
0
949,13
0
5
0
0
818
0
3
0
0
853,33
0
4
0
0
622,22
0
5
0
0
EMBOLIZACAO PERCUTANEA ENDOSACULAR DE ANEURISMA
CEREBRAL
32130490 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANEURISMA CEREBRAL
32130481
32130503
32130511
32130520
32130538
32130546
32130562
32130570
32130597
32130600
32130619
32130635
32130643
32130651
32130660
32130678
32130686
32130694
32130708
32130716
32130724
MANIPULACAO DE DRENO INTRACAVITARIO ABCESSO VIA BILIAR VIA
URINARIA CAVIDADES ORIENTADO POR CT US RX OU RM
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO TRONCOS SUPRA
AORTICOS
EMBOLIZACAO DE TUMORES OUTRA REGIAO)
GASTROSTOMIA PERCUTANEA
COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANEURISMA POR OCLUSAO
ARTERIAL)
OCLUSAO VASCULAR DEFINITIVA POR OUTRA LESAO
EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIA VENOSA VIA ARTERIAL OU
VENOSA OUTRA REGIAO
EMBOLIZACAO MALFORMACAO ARTERIA VENOSA CABECA PESCOCO
E COLUNA
EMBOLIZACAO MALFORMACAO ARTERIA VENOSA CEREBRAL OU
MEDULA SNC
EMBOLIZACAO PSEUDO ANEURISMA QUALQUER REGIAO
ESCLEROSE PERCUTANEA DE MALFORMACOES VENOSAS
PUNCAO DIRETA COM EMBOLIZACAO DE MALFORMACOES
VASCULARES
EMBOLIZACAO DE TUMOR POR PUNCAO DIRETA
VERTEBROPLASTIA PERCUTANEA
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANEURISMA OUTRA REGIAO)
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE VASOESPASMO
COLOCACAO PERCUTANEA DE SHUNT PORTO SISTEMICO TIPS)
COLOCACAO PERCUTANEA DE STENT VASCULAR EM VASOS DE
PESCOCO
TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP
32130732 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA POR VASO
LITOTRIPSIA MECANICA DE CALCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU
US
ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA OU NAO DE TUMOR HEPATICO
32130791
OU ANGIOMA
32130783
78
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE
OBSTRUCAO ARTERIAL
32130902 MAMOTOMIA ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA OU US
32130988 COLOCACAO DE STENT RENAL
32130996 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINARIO
818
1
3
0
0
740
600
577,78
0
1
1
0
5
5
0
0
0
0
0
0
32131003 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREATICO
533,33
1
5
0
0
32131011 DRENAGEM PERCUTANEA DE PNEUMOTORAX
279
0
2
0
0
32131046 DRENAGEM PERCUTANEA DE CISTO HEPATICO OU PANCREATICO
320
1
3
0
0
32131089 EMBOLIZACAO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL
1244,44
1
5
0
0
966
0
5
0
0
818
800
1
1
5
5
0
0
0
0
818
1
5
0
0
818
1
5
0
0
906,67
1
3
0
0
32130880
32131097
32131100
32131119
32131127
32131135
32131160
EMBOLIZACAO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FISTULA
ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUACAO
EMBOLIZACAO DE RAMO PORTAL
EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO
EMBOLIZACAO SELETIVA DE FISTULA OU ANEURISMA RENAL PARA
TRATAMENTO DE HEMATURIA
EMBOLIZACAO DE ARTERIA UTERINA P TRATAMENTO DE MIOMA OU
OUTRAS SITUACOES
EXERESE PERCUTANEA DE TUMOR BENIGNO ORIENTADO POR RX US
TC OU RM
32131186
IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM DISSECCAO DE AORTA ABDOMINAL
OU TORACICA COM STENT REVESTIDO STENT GRAFT
1177
1
5
0
0
32131194
IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
OU TORACICO COM STENT REVESTIDO STENT GRAFT
1177
1
5
0
0
595
0
0
0
0
169
355,56
0
3
0
7
0,6
0
2
0
457
0
1
0
0
818
600
817,78
330
533,33
950
54238,5925
54238,5925
919,5555
9119,5555
9119,5555
25251,4444
25251,4444
16374,37037
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
706
0
1
0
0
1152
0
0
0
0
818
0
0
0
0
2550
0
0
0
0
495
0
0
0
0
40808289 MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM
740
0
0
0
0
40808297 MAMOTOMIA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE IMAGEM)
740
0
0
0
0
32131208
32131216
32131224
32131232
32131259
32131283
32131291
32131321
32131330
32131348
32131364
32131372
32131410
32131429
32131437
32131453
32131461
32131470
32131488
32131496
32131500
32131518
32980108
DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR RX ACRESCENTAR O
EXAME DE BASE
PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA POR AGULHA FINA
TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA ARTERIOVENOSA
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO CORE BIOPSY
ORIENTADA POR US OU RX AGULHA GROSSA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
COLOCACAO PERCUTANEA DE STENT VASCULAR
DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL
TRAQUEOTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX OU TC
ESCLEROSE PERCUTANEA DE CISTO PANCREATICO
TROMBECTOMIA MECANICA PARA TRATAMENTO DE TEP
ANASTOMOSE PORTO CAVA TIPS
ANGIOPLASTIA DE CAROTIDA DE VASO UNICO
ANGIOGRAFIA DE MMII
ANGIOGRAFIA CEREBRAL
ANGIOGRAFIA VISCERAL
COLOCACAO DE FILTRO DE VEIA CAVA
QUIMIOEMBULIZACAO HEPATICA
DRENAGEM BILIAR
BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA EXCLUSIVAMENTE POR CT OU RM
CT OU RM INCLUSO
EMBOLIZACAO DE ARTERIA RENAL PARA NEFRECTOMIA
EMBOLIZACAO DE RAMOS HIPOGASTRICOS PARA TRATAMENTO DE
SANGRAMENTO GINECOLOGICO
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE MULTIPLOS VASOS
OU DE BIFURCACAO COM IMPLANTE DE STENT
DENSITOMETRIA OSSEA MAIS DE UMA AREA CORPOREA
79
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
40813223 COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE VCI
1200
1
5
0
0
40813258 COLOCACAO DE STENT EM ARTERIA VISCERAL POR VASO
COLOCACAO DE STENT REVESTIDO STENT GRAFT PARA TRATAMENTO
40813274
DE ANEURISMA PERIFERICO
COLOCACAO DE STENT REVESTIDO STENT GRAFT PARA TRATAMENTO
40813282
DE FISTULA ARTERIOVENOSA
ESCLEROSE PERCUTANEA DE NODULOS BENIGNOS DIRIGIDA POR RX
40814165
US TC RM
33000000 ULTRA-SONOGRAFIA
33010005 EXAMES ULTRASSONOGRÁFICOS
US ABDOMEN SUPERIOR FIGADO VIAS BILIARES VESICULA
33010013
PANCREAS BACO
US ABDOMEN TOTAL ABDOMEN SUPERIOR RINS RETRO PERITONIO
33010021
E BEXIGA
33010030 US APARELHO URINARIO RINS E BEXIGA)
US DAS ARTICULACOES OMBROS TORNOZELOS JOELHOS
33010048 COTOVELOS ARTICULACAO COXO FEMURAL PUNHOS MAOS PES
BRACOS PERNAS COXAS QUADRIS
33010056 US CRANIANA
33010064 US ECOCARDIOGRAFIA BI DIMENSIONAL
33010072 US ECOCARDIOGRAFIA UNI DIMENSIONAL
33010080 US ENDOSCOPICA E TRANS OPERATORIA
33010099 US DE GLOBO OCULAR
33010102 US HIPOCONDRIO DIREITO FIGADO VESICULA PANCREAS
33010110 US OBSTETRICA
US ORGAOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS MAMAS TIREOIDE
33010129 CERVICAL SALIVARES MUSCULOS TENDOES ESCROTO E PENIS
VASOS PERIFERICOS
33010137 US PELVICA GINECOLOGICA)
33010145 US PELVICA TRANSVAGINAL
33010153 US PROSTATA VIA ABDOMINAL
33010161 US PROSTATA VIA TRANS RETAL
33010170 US RETROPERITONIO GRANDES VASOS E SUPRA RENAIS
33010188 US TORAX EXTRA CARDIACO)
US PELVICA VIA ABDOMEN PARA CONTROLE DE OVULACAO 3 OU MAIS
33010196
EXAMES SERIADOS
US TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULACAO 3 OU MAIS
33010200
EXAMES SERIADOS
ESTUDO DE UM VASO COM DOPPLER PULSADO CONTINUO
33010218
CONVENCIONAL
ESTUDO DE DOIS VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTINUO
33010226
CONVENCIONAL
ESTUDO DE TRES OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO
33010234
CONTINUO CONVENCIONAL
33010250 OBSTETRICA GEMELAR
33010269 OBSTETRICA COM PERFIL BIOFISICO FETAL
33010277 US MORFOLOGICO
33010285 DOPLLER FLUXO OBSTETRICO
33010307 OBSTETRICA COM AMNIOCENTESE
33010315 PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA
DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA EX RINS
33010323
MASSA NODULO OVARIO ETC
33010331 DOPPLER COLORIDO DE UM VASO
33010340 DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS
33010358 DOPPLER COLORIDO DE TRES OU MAIS VASOS
33010390 US DERMATOLOGICO PELE E SUBCUTANEO
US ORGAOS SUPERFICIAIS TIREOIDE OU ESCROTO OU PENIS OU
33010404
CRANIO
1200
1
5
0
0
1200
1
5
0
0
600
0
0
0
0
533
0
0
0
0
220
0
0
0,57
3
335
0
0
0,76
4
220
0
0
0,38
2
180
0
0
0,38
2
180
220
150
300
185
205
140
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,38
0,38
0,19
0,38
0,19
0,38
0,19
2
2
1
2
1
2
1
180
0
0
0,19
1
105
200
150
300
250
110
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,19
0,19
0,19
0,38
0,38
0,19
1
1
1
2
2
1
300
0
0
0,57
0
350
0
0
0,57
3
352
0
0
0,38
2
415
0
0
0,57
3
558
0
0
0,76
4
148
218
269
186
253
489
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0,34
0,34
0,34
0,34
0,34
0,34
2
2
2
2
0
2
266
0
0
0,19
1
388
455
610
128,61
0
0
0
0
0
0
0
0
0,34
0,51
0,68
0,34
2
3
4
2
180
0
0
0,17
1
80
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
224
300
0
0
0
0
0,34
0,34
2
2
191,67
0
0
0
0
595
0
0
0
0
266
0
0
0,51
3
339
430
0
0
0
0
0,34
0,34
2
2
542,92
0
0
0,68
4
433,31
433,31
0
0
0
0
0,34
0,34
2
2
433,31
0
0
0,34
2
33010579 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL
566,64
0
0
0,51
3
33010587 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL
631,81
0
0
0,51
3
33010595 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR UNILATERAL
566,64
0
0
0,51
3
33010609 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR UNILATERAL
631,81
0
0
0,51
3
33010633 OBSTETRICA ENDOVAGINAL
197
0
0
0,34
2
33011010 ULTRASSOM ABDOMEN SUPERIOR DOPPLER PULSADO E CONTINUO
308
0
0
0,57
3
33011028 ULTRASSOM ABDOMEM TOTAL DOPPLER PULSADO E CONTINUO
469
0
0
0,76
4
33011036 ULTRASSOM APARELHO URINARIO DOPPLER PULSADO E CONTINUO
308
0
0
0,38
2
33011044 ULTRASSOM ARTICULACOES DOPPLER PULSADO E CONTINUO
33011052 ULTRASSOM TRANSCRANIANO DOPPLER PULSADO E CONTINUO
ULTRASSOM ECOCARDIOGRAFIA BI DIMENSIONAL DOPPLER
33011060
PULSADO E CONTINUO
ULTRASSOM ECOCARDIOGRAFIA UNI DIMENSIONAL DOPPLER
33011079
PULSADO E CONTINUO
ULTRASSOM ENDOSCOPIA E TRANS OPERATORIO DOPPLER
33011087
PULSADO E CONTINUO
33011095 ULTRASSOM GLOBO OCULAR DOPPLER PULSADO E CONTINUO
252
252
0
0
0
0
0,38
0,38
2
2
308
0
0
0,38
2
210
0
0
0,19
1
420
0
0
0,38
2
259
0
0
0,19
1
33011109 ULTRASSOM HIPOCONDRIO DIREITO DOPPLER PULSADO E CONTINUO
287
0
0
0,38
2
33011117 ULTRASSOM OBSTETRICA DOPPLER PULSADO E CONTINUO
ULTRASSOM ORGAOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS DOPPLER
33011125
PULSADO E CONTINUO
ULTRASSOM PELVICA GINECOLOGICO DOPPLER PULSADO E
33011133
CONTINUO
ULTRASSOM PELVICA TRANSVAGINAL DOPPLER PULSADO E
33011141
CONTINUO
ULTRASSOM PROSTATA VIA ABDOMINAL DOPPLER PULSADO E
33011150
CONTINUO
ULTRASSOM PROSTATA VIA TRANS RETAL DOPPLER PULSADO E
33011168
CONTINUO
196
0
0
0,19
1
252
0
0
0,19
1
147
0
0
0,19
1
280
0
0
0,19
1
210
0
0
0,19
1
420
0
0
0,38
2
33011176 ULTRASSOM RETROPERITONIO DOPPLER PULSADO E CONTINUO
350
0
0
0,38
2
154
0
0
0,19
1
440
670
0
0
0
0
0,57
0,76
3
4
33010420 US OBSTETRICA COM TRANSLUCENCIA NUCAL
33010463 US ENDOSCOPICA
PUNCAO VASCULAR ORIENTADA POR US ACRESCENTAR O EXAME DE
33010480
BASE
DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR US ACRESCENTAR O
33010498
EXAME DE BASE
DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA INCLUI
33010501
CORACAO
33010510 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA
33010528 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FARMACO INDUCAO
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL
33010536
SUBCLAVIA E JUGULARES
33010544 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTERIAS RENAIS
33010552 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILIACAS
DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS VISCERAIS MESENTERICAS
33010560
SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELIACO
ULTRASSOM TORAX EXTRA CARDIACO DOPPLER PULSADO E
CONTINUO
33012016 ULTRASSOM ABDOMEN SUPERIOR DOPPLER COLORIDO
33012024 ULTRASSOM ABDOMEN TOTAL DOPPLER COLORIDO
33011184
81
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
33012032 ULTRASSOM APARELHO URINARIO DOPPLER COLORIDO
33012040 ULTRASSOM ARTICULACOES DOPPLER COLORIDO
33012059 ULTRASSOM TRANSCRANIANO DOPPLER COLORIDO
ULTRASSOM ECOCARDIOGRAFIA BI DIMENSIONAL DOPPLER
33012067
COLORIDO
ULTRASSOM ECOCARDIOGRAFIA UNI DIMENSIONAL DOPPLER
33012075
COLORIDO
ULTRASSOM ENDOSCOPIA E TRANS OPERATORIO DOPPLER
33012083
COLORIDO
33012091 ULTRASSOM GLOBO OCULAR DOPPLER COLORIDO
33012105 ULTRASSOM HIPOCONDRIO DIREITO DOPPLER COLORIDO
33012113 ULTRASSOM OBSTETRICA DOPPLER COLORIDO
ULTRASSOM ORGAOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS DOPPLER
33012121
COLORIDO
33012130 ULTRASSOM PELVICA GINECOLOGICA DOPPLER COLORIDO
33012148 ULTRASSOM PELVICA TRANSVAGINAL DOPPLER COLORIDO
33012156 ULTRASSOM PROSTATA VIA ABDOMINAL DOPPLER COLORIDO
440
360
360
0
0
0
0
0
0
0,38
0,38
0,38
2
2
2
440
0
0
0,38
2
300
0
0
0,19
1
600
0
0
0,38
2
370
410
280
0
0
0
0
0
0
0,19
0,38
0,19
1
2
1
360
0
0
0,19
1
210
400
300
0
0
0
0
0
0
0,19
0,19
0,19
1
1
1
33012164 ULTRASSOM PROSTATA VIA TRANS RETAL DOPPLER COLORIDO
600
0
0
0,38
2
33012172 ULTRASSOM RETROPERITONIO DOPPLER COLORIDO
33012180 ULTRASSOM TORAX EXTRA CARDIACO DOPPLER COLORIDO
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL
33012210
CAROTIDAS E VERTEBRAIS
33019010 ULTRASSON DE CAROTIDAS COM DOPPLER A CORES
33019045 US ULTRASSOM DE MAMAS BILATERAL
33019053 US ULTRASSOM DE CERVICAL PESCOCO
33019061 US ULTRASSOM DE GLANDULAS SALIVARES BILATERAL
33019070 US ULTRASSOM DE MUSCULOS
33019088 US ULTRASSOM DE TENDOES
33019096 US ULTRASSOM DE ESCROTO E PENIS
33019100 US ULTRASSOM DE VASOS PERIFERICOS SUPERFICIAIS
US ULTRASSOM DE TIREOIDE INCLUE LOBO DIREITO E ESQUERDO E
33019118
ISTIMO
33019126 US ULTRASSOM DE OUTROS VASOS PESCOCO LEITO
33019134 US ULTRASSOM ABDOMINAL NO LEITO
US ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ANALISE DO SINCRONISMO
40901629
CARDIACO
40901696 US ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FISICO
40901734 ULTRASSOM DE PECA CIRURGICA
40901750 US - PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL)
40901769 US - APARELHO URINÁRIO (RINS, URETERES E BEXIGA)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO TRANSESOFAGICO
40902080
OU EPICARDICO POR HORA SUPLEMENTAR
34000003 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
34010009 EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
34010017 TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOMEN SUPERIOR
TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES ESTERNO
34010025 CLAVICULAR OMBROS COTOVELOS PUNHOS SACRO ILIACAS COXO
FEMURAIS JOELHOS PES
TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL DORSAL
34010033 OU LOMBAR ATE TRES SEGMENTOS INTER ESPACOS OU CORPOS
VERTEBRAIS
500
220
0
0
0
0
0,38
0,19
2
1
477,76
0
0
0,68
4
360
180
180
180
180
180
180
180
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,38
0,19
0,19
0,19
0,19
0,19
0,19
0,19
2
0
0
0
0
0
0
0
180
0
0
0,19
1
485,777778
476,37037
0
0
0
0
0,51
0
2
0
500
0
0
0
0
760
180
220
220
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,19
0,51
0,34
0
1
2
2
166
0
0
0
0
895
0
0
1,568
0
895
0
0
1,568
0
745
0
0
1,045
0
150
0
0
0,345
0
60
0
0
0
0
745
0
0
1,045
0
34010041
Descrição do Procedimento
TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL DORSAL
OU LOMBAR CADA SEGMENTO ADICIONAL DA COLUNA ACRESCENTAR
TOMOMIELOGRAFIA ATE TRES SEGMENTOS ACRESCENTAR NA TC DE
COLUNA CORRESPONDENTE)
TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRANIO OU ORBITAS OU
34010068
SELA TURSICA
34010050
82
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
34010076 TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DINAMICA
TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU
34010084
ARTICULACOES TEMPOROMANDIBULARES
950
0
0
1,045
0
745
0
0
1,045
0
34010092 TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU OUVIDOS
895
0
0
1,568
0
34010106 TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA
895
TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PESCOCO PARTES MOLES
34010114
895
LARINGE TIREOIDE OU PARATIREOIDE FARINGE
TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS
34010122 APENDICULARES BRACOS ANTEBRACOS COXAS PERNAS MAOS E
895
PES
34010130 TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TORAX
895
TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN TOTAL ABDOMEN
34010157
1512,61
SUPERIOR PELVE E RETROPERITONIO
34010165 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORACICA
950
34010173 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL
950
DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR TC ACRESCENTAR O
34010190
355,56
EXAME DE BASE
34010270 TC TOMOGRAFIA PULMOES MEDIASTINO 8 9 CORTES
400,333333
TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ABDOMEM TOTAL COM
34010319
2054,555556
CONTRASTE
34010335 DISCOGRAFIA
267
ANGIOGRAFIA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR
34090010
950
SEGMENTO
TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ARTICULACOES E
34700552
1353
EXTREMIDADES SEM CONTRASTE
41001230 ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
1266
41001273 TC MANDIBULA
745
41001281 TC MAXILAR
745
41001370 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE CRANIO
950
41001389 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE CRANIO
950
41001397 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOCO
950
41001400 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PESCOCO
950
41001435 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR
950
41001443 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE ABDOME SUPERIOR
950
41001451 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PELVE
950
41001460 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PELVE
950
41001516 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL PULMONAR
950
41001524 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA PULMONAR
950
41002059 ARTRO TC ARTRO TOMOGRAFIA
1500
41501144 TOMOGRAFIA DE COERENCIA OTICA OCT MONOCULAR
500
35000007 RADIOTERAPIA
35010002 TERAPIA CLÍNICA ( POR APLICAÇÃO )
MEGAVOLTAGEM ACELERADOR LINEAR COBALTO ELETRONS POR
35010010
80
APLICACAO
35010029 BETATERAPIA POR APLICACAO
25
0
0
1,568
0
0
0
1,568
0
0
0
1,568
0
0
0
1,568
0
0
0
2,5
1
0
0
0
0
1,5
1,5
1
1
0
0
0
0
0
0
1,568
1
0
0
1,568
1
0
0
0,345
1
0
0
1,045
0
0
0
1,568
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2,5
1,045
1,045
1,045
1,045
1,045
1,5
1,5
1,5
1,045
1,045
1,5
1,5
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
35010045 CHEQUE FILME FILME RADIOGRAFICO A PARTE POR APLICACAO
15
0
0
0,154
1
35010053
35010061
35010070
35010088
50
80
25
250
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
960
0
0
0
0
404
606
0
0
0
0
0
0
0
0
80
0
0
0
0
35010096
35010100
35010118
35010193
Descrição do Procedimento
COBALTOTERAPIA POR APLICACAO
ELETRONTERAPIA POR APLICACAO
ROENTGENTERAPIA ATE 400 KV POR APLICACAO
MASCARA OU BLOCOS DE COLIMACAO
IRRADIACAO COM CAMPOS ALARGADOS MEIO CORPO E CORPO
INTEIRO)
SIMULACAO DE TRATAMENTO
PLANEJAMENTO TECNICO TELETERAPIA BRAQUITERAPIA
MEGAVOLTAGEM ACELERADOR LINEAR FOTONS OU ELETRONS ATE
5 MV
83
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
35010207
35010215
35010223
35010231
35010258
35010312
35010320
35010347
35010355
35010363
35010371
35019018
41203054
41203127
41206029
41206037
41206053
41206070
35020008
35020016
35020024
35020032
35020040
35020059
35020067
35020075
35020083
35020091
35020105
35020113
35020121
35020130
35020148
35020156
35020199
Descrição do Procedimento
MEGAVOLTAGEM ACELERADOR LINEAR FOTONS OU ELETRONS 6
10 MV
MEGAVOLTAGEM ACELERADOR LINEAR FOTONS OU ELETRONS
10 MV
SIMULACAO DE TRATAMENTO INTERMEDIARIA
SIMULACAO DE TRATAMENTO COMPLEXA
PLANEJAMENTO TECNICO NAO COMPUTADORIZADO COMPLEXO
IRRADIACAO DE CORPO TOTAL TBI)
IRRADIACAO DE MEIO CORPO POR DIA DE TRATAMENTO
PROFILAXIA TERAPIA DE GINECOMASTIA HOMEM SOB
HORMONIOTERAPIA
SIMULACAO SIMPLES SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
PLANEJAMENTO COMPLEXO COM COMPUTADOR
PLANEJAMENTO SIMPLES SEM COMPUTADOR
PLANEJAMENTO COMPLEXO PARA RADIOTERAPIA CONFORMADA
INCLUSO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
RADIOTERAPIA COM MODULACAO DA INTENSIDADE DO FEIXE IMRT
POR TRATAMENTO
RADIOTERAPIA DE PELE TOTAL TSI POR TRATAMENTO
COLOCACAO OU RETIRADA DA PLACA OFTALMICA 1 COLOCACAO E 1
RETIRADA POR TRATAMENTO
COLOCACAO OU RETIRADA DOS CATETERES 1 COLOCACAO E 1
RETIRADA POR INSERCAO
PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL DE
BRAQUITERAPIA 1 POR INSERCAO
SIMULACAO DE BRAQUITERAPIA 1 POR INSERCAO
TERAPIA CIRÚRGICA ( POR TRATAMENTO )
MOLDAGEM EM UTERO POR TRATAMENTO
MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE POR TRATAMENTO
MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA POR TRATAMENTO
RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE IRIDIUM POR
TRATAMENTO EM CABECA E PESCOCO MAMA CEREBRO ESOFAGO
PANCREAS PULMAO TUMORES PEDIATRICOS OUTRAS
LOCALIZACOES
RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE IRIDIUM POR
TRATAMENTO EM TUMORES GINECOLOGICOS UROLOGICOS E DE
PARTES MOLES
RADIOIMPLANTE COM IODO 125 OU OURO 198 POR TRATAMENTO
QUALQUER LOCALIZACAO
RADIOIMPLANTE OFTALMOLOGICO COM PLACA DE COBALTO 60
BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE POR INSERCAO MAXIMO DE
4 INSERCAO)
RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA NIVEL I LESAO UNICA E OU UMA
ISOCENTRO
RADIOIMPLANTE COM OURO 198 POR TRATAMENTO QUALQUER
LOCALIZAcaO
RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA NIVEL II DUAS LESOES E OU DOIS A
QUATRO ISOCENTROS
RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA NIVEL III TRES LESOES E OU MAIS
DE QUATRO ISOCENTROS
RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA FRACIONADA 1A APLICACAO
RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA FRACIONADA APLICACOES
SUBSEQUENTES FRACOES
PLANEJAMENTO BRAQUITERAPICO COMPUTADORIZADO SIMPLES POR
INSERCAO ATE 4 FONTES POSICOES OU CATETERES
BRAQUITERAPIA PERMANENTE PROSTATA C FONTES RADIOTIVAS EM
PROC UNICO A VALORACAO INCLUI PORTE MED REF A EST DE VOL
PRE PLANEJ SIMUL INSERCAO INTERST DAS FONTES RADIOT AVAL
DOSIMET POS IMPLANTE
84
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
80
0
0
0
0
80
0
0
0
0
449
502
250
6594
711,1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
80
0
0
0
0
381
515
359
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1501
0
0
0
0
2753
0
0
0
0
711,1
0
0
0
0
2990
0
0
0
0
2990
0
0
0
0
1501
0
0
0
0
381
0
0
0
0
600
370
520
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3200
0
0
0
0
4300
0
0
0
0
3200
0
0
0
0
3200
0
0
0
0
4630
0
0
0
0
25920
0
0
0
0
3200
0
0
0
0
30600
0
0
0
0
30136
0
0
0
0
20736
0
0
0
0
715
0
0
0
0
1501
0
0
0
0
3200
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
2228
0
0
0
0
2753
0
0
0
0
1430
0
0
0
0
1100
1100
1200
1200
0
0
0
0
0
0
0
0
3,136
3,136
3,136
3,136
0
0
0
0
36010057 RESSONANCIA MAGNETICA DE PESCOCO RINO E OU OROFARINGE
1000
0
0
3,136
0
36010065 RESSONANCIA MAGNETICA DE PLEXO BRAQUIAL UNILATERAL
36010073 RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX E OU MEDIASTINO
RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO OU AORTA COM CINE RN
36010081
CARDIOVASCULAR
RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN SUPERIOR E OU
36010090
RETROPERITONEO
36010103 RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA E OU PELVIS
36010111 RESSONANCIA MAGNETICA DE ATM BILATERAL
36010120 RESSONANCIA MAGNETICA DE OMBRO UNILATERAL
1100
1200
0
0
0
0
3,136
3,136
0
0
1100
0
0
3,136
0
1100
0
0
3,136
0
1100
1000
1000
0
0
0
0
0
0
3,136
3,136
3,136
0
0
0
36010138 RESSONANCIA MAGNETICA DE COTOVELO OU PUNHO UNILATERAL
1000
0
0
3,136
0
36010146 RESSONANCIA MAGNETICA DE COXO FEMORAL BILATERAL
36010154 RESSONANCIA MAGNETICA DE JOELHO UNILATERAL
36010162 RESSONANCIA MAGNETICA DE TORNOZELO OU PE UNILATERAL
RESSONANCIA MAGNETICA DE SEGMENTO APENDICULAR
36010170
UNILATERAL COXA PERNA OU BRACO
1100
1000
1000
0
0
0
0
0
0
3,136
3,136
3,136
0
0
0
1000
0
0
3,136
0
36010189 ANGIORESSONANCIA MAGNETICA POR SEGMENTO ANGIOGRAFIA RNM
900
0
0
3,136
0
36010197
36010200
36010219
36010227
36010235
36010243
36010251
36010260
36010324
36010332
36010375
36010383
36010391
1100
500
1000
1000
500
1980
800
1100
1000
1100
1200
1200
1200
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
3
3
0
3
0
0
0
0
0
0
3,136
3,136
3,136
3,136
3,136
3,136
3,136
3,136
3,136
3,136
3,136
3,136
3,136
1
1
0
1
0
0
0
1
0
1
1
1
1
1100
0
0
5
0
1200
0
0
4,704
1
900
80
165
150
200
373
737
367
1100
900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3,136
0
0
0
0
0
0
0,5
4
4
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
35020202
35020229
40710092
36000000
36010006
36010014
36010022
36010030
36010049
Descrição do Procedimento
MOLDAGEM IMPLANTE COM CESIO OUTRAS LOCALIZACOES POR
TRATAMENTO)
RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL PARA PROSTATA SNC
PULMAO
TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDOCRINOS APLICACAO DE
RADIOTERAPIA RADIOISOTOPO
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO E OU HIPOFISE
RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL
RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA
RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBO SACRA
RESSONANCIA MAGNETICA DE MAMA BILATERAL
RESSONANCIA MAGNETICA DE DETALHAMENTO DE ORBITAS
RESSONANCIA MAGNETICA DE PAROTIDA BILATERAL
RESSONANCIA MAGNETICA DE TESTICULO BILATERAL
RESSONANCIA MAGNETICA DE DETALHAMENTO DE 8 NERVOS
RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN TOTAL
RESSONANCIA MAGNETICA DE MAO
RESSONANCIA MAGNETICA DE SELA TURCICA HIPOFISE
RESSONANCIA MAGNETICA DE PENIS
RESSONANCIA MAGNETICA DE BOLSA ESCROTAL
ANGIO RM DE AORTA TORACICA
ANGIO RM DE AORTA ABDOMINAL
COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR POR SEGMENTO
36010421 CORACAO MORFOLOGICO E FUNCIONAL VIABILIDADE MIOCARDIACA
36011126
36011142
38900190
38901374
38901820
38902281
38903148
41101065
41101235
41101480
41101499
HIDRO RM COLANGIO RM URO RM MIELO RM CIALO RM OU
CISTOGRAFIA POR RM
RESSONANCIA MAGNETICA FETAL
ANTIC BLOQUEADORES DO RECEPTOR DE ACETILCOLINA
25 HIDROXI VITAMINA D
SOROLOGIA PARA TETANO DIFTERIA PESQUISA NO SORO
TESTE DE MULTIMEROS DO FATOR DE VON WILLEBRAND
X FRAGIL ANALISE MOLECULAR SANGUE TOTAL
ESPECTROSCOPIA POR RM
FLUXO LIQUORICO COMO COMPLEMENTAR
RM - MAMA (BILATERAL)
ANGIO RM ARTERIAL PULMONAR
85
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
41101502
41101510
41101529
41101537
41101545
41101596
41101600
41101618
41101626
41102010
39000001
39010007
ANGIO RM VENOSA PULMONAR
ANGIO RM ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR
ANGIO RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR
ANGIO RM ARTERIAL DE CRANIO
ANGIO RM VENOSA DE CRANIO
ANGIO RM ARTERIAL DE PELVE
ANGIO RM VENOSA DE PELVE
ANGIO RM ARTERIAL DE PESCOCO
ANGIO RM VENOSA DE PESCOCO
ARTRO RM INCLUIR A PUNCAO ARTICULAR POR ARTICULACAO
ANGIOLOGIA - CIRURGIA VASCULAR E LINFÁTICA
PROPEDÊUTICA VASCULAR INSTRUMENTAL
INVESTIGACAO ULTRASSONICA S REGISTRO GRAFICO QUALQUER
AREA
INVESTIGACAO ULTRASSONICA COM REGISTRO GRAFICO QUALQUER
AREA
OSCILOMETRIA
PLETISMOGRAFIA DE MEMBRO INFERIOR
PLETISMOGRAFIA DE MEMBRO SUPERIOR
TESTE DE ERECAO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE INDUZIDO
CAVERNOSOMETRIA
PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA 3 NOITES)
INVESTIGACAO ULTRA SONICA C TESTE DE STRESS E S REGISTRO
GRAFICO
INVESTIGACAO ULTRA SONICA C TESTE DE STRESS COM REGISTRO
GRAFICO
INVESTIGACAO ULTRA SONICA C TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E
COM REGISTRO GRAFICO
CAVERNOSOMETRIA POR BOMBA DE ERECAO
ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO CONTINUO
CONVENCIONAL
ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTINUO
CONVENCIONAL
ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTINUO
CONVENCIONAL
DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURAISOLADA EX RINS
MASSA NODULO OVARIO ETC
DOPPLER COLORIDO DE UM VASO
DOPPLER COLORIDO 02 VASOS
DOPPLER COLORIDO 03 VASOS
MEDIDA DE PRESSAO SEGMENTAR POR LATERALIDADE NOS QUATRO
SEGMENTOS)
PLETISMOGRAFIA A AR POR LATERALIDADE TERRITORIO OU TIPO DE
TESTE
PLETISMOGRAFIA A AR EM DOIS MEMBROS
PLETISMOGRAFIA QUALQUER TIPO POR LATERALIDADE OU
TERRITORIO
TERAPÊUTICA MÉDICA
900
900
900
900
900
900
900
900
900
1000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4,704
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
40
0
0
0
0
80
0
0
0
0
40
120
80
200
100
200
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
83
0
0
0
0
125
0
0
0
0
166
0
0
0
0
450
0
0
0
0
352
0
0
0
0
415
0
0
0
0
558
0
0
0
0
298
0
0
0
0
388
455
610
0
0
0
0
0
0
0,34
0
0,34
1
0
2
14
0
0
0
0
56
0
0
0
0
56
0
0
0
0
56
0
0
0
0
39020010 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS P SESSAO COM MEDICACAO INCLUIDA
40
0
0
0
0
39020029
39020037
39020045
39020053
39020061
39020070
39020088
39030008
39030016
40
80
50
70
100
14
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
150
1
1
0
0
39010015
39010023
39010040
39010058
39010066
39010082
39010090
39010104
39010112
39010120
39010139
39010147
39010155
39010163
39010171
39010180
39010198
39010201
39010210
39010236
39010244
39010252
39010260
39020002
INJECAO INTRA ARTERIAL MEDICAMENTOSA SO HONORARIOS
BOTA DE UNNA SO HONORARIOS
CURATIVO DE EXTREMIDADES SO HONORARIOS
PULSOTERAPIA VENOSA RETROGRADA P DIA HONORARIO
FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS P GRUPO DE 15)
CURATIVO COM ANESTESIA
CURATIVO SEM ANESTESIA
CIRURGIA VENOSA
DISSECCAO DE VEIA OU COLOCACAO CATETER VENOSO
86
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1450
3
5
0
0
950
2
3
0
0
39030059 TROMBECTOMIA VENOSA CADA MEMBRO
39030075 INTERRUPCAO VEIA CAVA INFERIOR COM FILTRO INTRALUMINAR
39030083 INTERRUPCAO VEIA CAVA INFERIOR COM CLIPS TIPO MORETZ
950
800
950
2
1
2
3
4
4
0
0
0
0
0
0
39030091 PUNCAO VEIA CENTRAL COM COLOCACAO DE CATETER VENOSO
150
0
1
0
0
39030105
39030113
39030121
39030130
39030148
39030156
39030164
39030172
39030180
39030199
39030202
550
950
550
400
1200
150
500
1300
1800
1300
1177
1
2
1
0
3
0
1
2
3
2
1
3
5
3
1
3
1
1
3
5
5
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1365
3
5
0
0
592
1
3
0
0
1365
3
4
0
0
800
1244
800
1450
800
1450
1
2
2
2
2
2
4
5
4
5
4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2000
3
5
0
0
950
2
4
0
0
150
1300
1450
950
1450
1450
950
950
1600
1100
950
1600
950
950
1100
0
3
3
3
3
3
1
2
3
3
2
3
2
2
3
1
5
5
2
5
5
4
4
5
5
4
6
5
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
39040410 PONTE FEMURO FEMURAL
950
2
4
0
0
39040429
39040437
39040445
39040453
1100
1100
1600
1600
2
2
3
3
5
5
6
6
0
0
0
0
0
0
0
0
39030032 HIPERTENSAO PORTA QUALQUER TIPO
39030040
RESTAURACAO DE FLUXO VENOSO SINDROME POS TROMBOTICA
COM OU SEM FISTULA ARTERIO VENOSA DERIVACAO OUTRO TIPO
VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL 01 MEMBRO)
VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL 02 MEMBROS
VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO C TECNICA DE LINTON
VARIZES RESSECAO DE COLATERAIS
VARIZES ESOFAGICAS TRATAMENTO CIRURGICO
CATETERISMO DE VEIA CENTRAL POR PUNCAO
INSTALACAO CATETER DE LONGA PERMANENCIA QQ TIPO)
SINDROME POS TROMBOTICA TRAT CIRUR UNILATERAL
SINDROME POS TROMBOTICA TRAT CIRUR BILATERAL
TRAT CIRUIGICO IMPOTENCIA COEUNDI VENOSA
TROMBECTOMIA MECANICA VENOSA
39030210 CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS
TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES CONVENCIONAL OU
39030229 ENDOSCOPICO COM LIPODERMATOSCLEROSE OU ULCERA
UNILATERAL)
VALVULOPLASTIA OU INTERPOSICAO DE SEGMENTO VALVULADO
39030237
VENOSO
39040003 CIRURGIA ARTERIAL
39040119 ANEURISMAS OUTROS TIPOS
39040127 COLOCACAO DE STENT NA AORTA COM OU SEM CEC
39040208 TUMOR CAROTIDEO TRATAMENTO CIRURGICO
39040216 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA QUALQUER TECNICA
39040224 LIGADURA DE CAROTIDEA OU RAMOS
39040232 PONTES TRANS CERVICAIS QUALQUER TIPO
REVASCULARIZACAO DE TRONCOS SUPRA AORTICOS QUALQUER
39040240
TIPO
REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR QUALQUER
39040259
TIPO
39040267 CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL PA CONTINUA
39040275 ARTERIA HIPOGASTRICA
39040283 ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR
39040291 ARTERIA PENIANA
39040305 ARTERIA RENAL UNILATERAL
39040313 TRONCO CELIACO
39040321 ANGIOPLASTIA COM CATETER TRANSFERENCIAL INTRALUMINAL
39040330 ARTERIOPLASTIA FEMURAL PROFUNDA
39040348 ENDARTERECTOMIA AORTO ILIACA
39040356 ENDARTERECTOMIA COM OU SEM REMENDO ILEO FEMURAL
39040364 PONTE AORTO FEMURAL UNILATERAL
39040372 PONTE AORTO BI FEMURAL
39040380 PONTE AORTO ILIACA UNILATERAL
39040399 PONTE AXILO FEMURAL
39040402 PONTE AXILO BI FEMURAL
PONTE FEMURO POPLITEA
PONTE FEMURO TIBIAL
PONTE AORTICA REOPERACAO
ANEURISMA AORTA ABDOMINAL SUB RENAL
87
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1000
2
5
0
0
2500
4
7
0
0
39040488 ANEURISMA ARTERIA VISCERAIS ESPLENICA RENAL E HEPATICA
1600
3
6
0
0
39040496
39040500
39040518
39040526
39040534
39040542
1100
1500
2161
2078
1662
1000
3
3
3
3
3
3
5
6
6
6
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1316
2
5
0
0
3047
4
7
0
0
3047
913
975
975
175
175
975
1100
2
3
3
3
0
0
3
2
7
5
7
6
4
4
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
800
800
650
950
800
1
2
1
2
2
4
4
4
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
650
1
4
0
0
400
500
1
1
2
3
0
0
0
0
700
1
4
0
0
600
1
3
0
0
1000
1200
2
2
4
4
0
0
0
0
600
500
300
1
1
1
3
3
2
0
0
0
0
0
0
250
1
1
0
0
1000
2
4
0
0
39080005 CIRURGIA SOBRE FÍSTULAS ARTÉRIO VENOSAS ADQUIRIDAS E CONGÊNITAS
39080013 FISTULA AORTO CAVA RENO CAVA E ILIO ILIACA
2500
3
7
0
0
39080021 FISTULA ARTERIO VENOSA CERVICAL OU CEFALICA EXTRA CRANEANA
1450
2
6
0
0
39080030 FISTULA ARTERIO VENOSA INTRA TORACICA GRANDES VASOS
39080048 FISTULA ARTERIO VENOSA DOS MEMBROS
39080056 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA CIRURGIA RADICAL
2500
800
2500
3
2
3
7
4
7
0
0
0
0
0
0
39080064 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA PARA REDUCAO DE FLUXO
1450
2
6
0
0
ANEURISMA CAROTIDA SUBCLAVIA AXILAR ILIACA FEMURAL OU
POPLITEA
ANEURISMA DE AORTICA TORACICA ABDOMEM E OU AO ABDOMINAL
39040470
SUPRA RENAL
39040461
39040550
39040569
39040577
39040585
39040593
39040607
39040615
39040623
39040631
39040640
39050009
39050025
39050033
39050041
39050050
39050068
ARTERIA MESENTERICA INFERIOR REVASCULARIZACAO
RETIRADA DE PROTESE INFECTADA EM POSIC NAO AORTICA
REVASCULARIZACAO AORTO BILIACA
ARTERIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZACAO
REVASCULARIZACAO DE ARTERIA VERTEBRAL
ANEURISMA AXILAR FEMORAL POPLITEO
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CIRURGICA COM COLOCACAO DE
ENDOPROTESE
ANEURISMAS TORACICOS OU TORACO ABDOMINAIS CORRECAO
CIRURGICA
CORRECOES DAS DISSECCOES DA AORTA
PONTE FEMORO FEMORAL IPSILATERAL
PONTE SUBCLAVIO BIFEMORAL
PONTE SUBCLAVIO FEMORAL
PREPARO DE VEIA AUTOLOGA PARA PONTES
PREPARO DE VEIA AUTOLOGA PARA REMENDOS VASCULARES
REVASCULARIZACAO AORTO FEMORAL UNILATERAL
PONTE DISTAL
CIRURGIA DOS LINFÁTICOS
ANASTOMOSE LINFO VENOSA
LINFANGIOPLASTIA
LINFEDEMA RESSECCAO PARCIAL
LINFEDEMA RESSECCAO TOTAL
LINFEDEMA GENITAL RESSECCAO
39050076 LINFORRAGIA NO TRANSPLANTE RENAL TRATAMENTO HEMOSTASIA
39060004 NERVOS
39060020 NEUROTRIPSIA CADA EXTREMIDADE
39060039 SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL
SIMPATECTOMIA CERVICO TORACICA OU TORACICA SUPERIOR CADA
39060047
LADO
SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO TORACICO TRATAMENTO
39060055
CIRURGICO UNILATERAL
39060063 SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL
39060071 DESCOMPREENSAO NEUROVASCULAR CERVICO BRAQUIAL
39070000 OUTROS PROCEDIMENTOS
39070026 ENXERTO DE PELE CADA EXTREMIDADE
39070034 FASCIOTOMIA CADA EXTREMIDADE
39070042 NERVOS HEMANGIOMA TRATAMENTO CIRURGICO
ULCERA OU NECROSE DEBRIDAMENTO CIRURGICO CADA
39070050
EXTREMIDADE
39070069 HEMANGIOMAS EXTENSOS TRATAMENTO CIRURGICO
88
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
800
2
4
0
0
1450
2
6
0
0
400
800
300
800
150
800
88
500
209
1
2
1
2
0
2
0
0
1
2
4
1
3
0
3
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2500
3
7
0
0
800
1500
1
2
4
6
0
0
0
0
950
2
5
0
0
800
2
4
0
0
2500
3
7
0
0
1800
3
6
0
0
1059
3
6
0
0
1672
4
7
0
0
1059
3
7
0
0
1059
3
6
0
0
1059
3
7
0
0
3047
4
7
0
0
39100146 EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS
913
3
5
0
0
39100154 EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS TORACICOS E ABDOMINAIS
1365
3
7
0
0
250
600
750
623
997
291
291
499
582
665
1
1
2
2
3
1
1
2
2
3
1
2
3
3
4
1
2
2
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1003
502
465
186
465
669
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1,524
0
0
0
1,27
0
12
0
0
0
1
0
39080072 FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA CIRURGIA COMPLEMENTAR
39080080
39090000
39090019
39090027
39090035
39090043
39090051
39090060
39090078
39090086
39090094
39100006
39100014
39100022
39100030
FISTULA OU MA FORMACAO ARTERIO VENOSA CONGENITA
EMBOLIZACAO
ACESSOS PARA HEMODIÁLISE
COM FISTULA ARTERIO VENOSA DIREITA MEMBRO SUPERIOR
COM FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTO
COLOCACAO SHUNT TEMPORARIO
COLOCACAO SHUNT DEFINITIVO
RETIRADA DE SHUNT TEMPORARIO
RETIRADA DE SHUNT DEFINITIVO
RETIRADA DE CATETER PARA HEMODIALISE
RETIRADA DE CATETER VASCULAR DE LONGA PERMANENCIA
COLOCACAO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTACATH
CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
ANEURISMA ROTO COM DISSECCAO AGUDA DA AORTA QUALQUER
SEGMENTO)
EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA
LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRA ABDOMINAIS
39100049 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS CERVICAL E CERVICO TORACICA
39100057
39100065
39100073
39100081
39100090
LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBRO INFERIOR OU
SUPERIOR UNILATERAL
LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRA TORACICAS
TRANSPLANTE RENAL CIRURGIA NO RECEPTOR ANASTOMOSES
VASCULARES
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS OUTROS
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL
SUPRA RENAL
39100103 ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTERIAS VISCERAIS
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR FEMORAL
POPLITEA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CAROTIDA SUBCLAVIA
39100120
ILIACA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORACICOS OU TORACO
39100138
ABDOMINAIS
39100111
39110001
39110010
39110028
39110036
39110044
39110052
39110060
39110079
39110087
39110095
39110109
39120007
39120015
39120023
39120031
39120040
39120058
39120066
AMPUTAÇÕES
AO NIVEL PODODACTILOS
AO NIVEL DO PE
AO NIVEL DE PERNA
AO NIVEL DA COXA
DESARTICULACAO COXO FEMURAL
AO NIVEL DE QUIRODACTILOS
AO NIVEL DA MAO
AO NIVEL DE ANTEBRACO
AO NIVEL DE BRACO
DESARTICULACAO ESCAPULO UMERAL
ANGIOGRAFIAS
ANGIOGRAFIA POR CATETER
AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANS LOMBAR
ARTERIOGRAFIA DO MEMB SUP PUN DIRET BRANQUIAL
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL
FLEBOGRAFIA DO MEMBRO UNILATERAL
LINFOANGIOADENOGRAFIA
89
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1003
450
500
200
446
1504
73
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1,27
0
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
818
966
669
483
818
1301
818
966
1635
1152
1152
1635
818
818
800
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1450
1500
1500
1500
2000
1348
2
3
3
3
3
3
5
6
6
6
6
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1498
2
6
0
0
1500
3
6
0
0
1500
3
6
0
0
2500
3
6
0
0
1500
2
6
0
0
1450
1450
1500
2000
2500
1500
1348
1685
1348
1500
2000
2
2
2
3
3
2
3
3
3
3
3
5
5
6
6
6
5
6
6
6
6
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40030121 AMPLIACAO ANEL VALVAR GRANDES VASOS ATRIO VENTRICULO)
1750
3
6
0
0
40030130 CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA CIRURGIA VALVAR
CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA REVASCULARIZACAO DO
40030148
MIOCARDIO
40030156 VENTRICULECTOMIA PARCIAL
40040003 OUTROS PROCEDIMENTOS
2472
3
7
0
0
2733
3
7
0
0
2733
3
7
0
0
39120074
39120082
39120090
39120104
39120112
39120120
40812073
39130002
39130010
39130029
39130037
39130061
39130070
39130088
39130096
39130100
39130118
39130126
39130134
39130142
39130150
39130169
39130177
40000001
40010007
40010015
40010023
40010031
40010040
40010058
40010066
Descrição do Procedimento
FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO
CAVERNOSOGRAFIA
FARMACOCAVERNOSOGRAFIA DINAMICA
CAVERNOSOMETRIA
ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL
ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA
ANGIOGRAFIA POS OPERATORIA DE CONTROLE
ANGIOGRAFIA INTERVENCIONISTA
QUIMIOTERAPIA INTRA ARTERIAL REGIONAL
EMBOLIZACAO DE FISTULAS OU MAS FORMACOES A V
TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF INTRA ARTERIAL
QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REG POR CATET PERCUTANEA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO
RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR
INFUSAO SELET INTRA VASC DE ENSIMAS TROMBOLICAS
EMB PER FIST E MAS FOR ART VENOSAS PERIFERICAS
EMB PER FIST MAS FOR ART VEN CAB PESC COL
TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZACAO
EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO
TRATAMENTO DE FIST CAROTIDA CAVERN P COLOC PER
EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES
TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMB PERCUTANEA
EMBOLIZACAO PERCUTANEA P TRAT DA IMPOTENCIA SEXUAL
CIRURGIA CARDÍACA - HEMODINÂMICA
VALVOPATIAS
COMISSUROTOMIA SEM CEC
COMISSUROTOMIA COM CEC
TROCA VALVAR UNICA VALVOPLASTIA
TROCA VALVAR MULTIPLA
PLASTIA VALVAR
AMPLIACAO DO ANEL VALVAR
40010074 AMPLIACAO ANEL VALVAR GRANDES VASOS ATRIO VENTRICULO)
40020002 CORONARIOPATIAS
40020010 ANEURISMECTOMIA DE VENTRICULO ESQUERDO
PONTE DE SAFENA AORTO CORONARIA ANASTOMOSE MAMARIO
40020029
CORONARIO
REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO E OUTROS PROCEDIMENTOS
40020037
CAROTIDA VALVAS ANEURISMAS ETC )
40020045 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO SEM CEC
40030008 DEFEITOS CONGÊNITOS
40030016 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE CORRECAO CIRURGICA
40030024 COARCTACAO DA AORTA CORRECAO CIRURGICA
40030032 CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR
40030040 CORRECAO C CEC
40030059 CIRURGIA EM CRIANCA DE BAIXO PESO COM CEC 10 KG)
40030067 VALVOTOMIA SEM CEC
40030075 RESSECAO INFUNDIBULO SEPTO MEMBRANAS BANDAS)
40030083 TRANSPOSICOES VASOS CAMARAS)
40030091 REDIRECIONAMENTO FLUXO SANG ANAST DIR C RET )
40030105 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL
40030113 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERVENTRICULAR
90
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
2500
2500
1500
950
800
250
1300
3500
800
539
977
977
202
202
977
337
900
977
1011
3
3
2
1
2
1
2
3
1
2
2
2
1
1
2
0
3
3
2
6
7
4
4
4
0
4
7
5
6
7
6
4
3
5
0
5
6
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1177
1
6
0
0
279
1
5
0
0
88
0
0
0
0
2733
1500
2
2
7
4
0
0
0
0
800
1
3
0
0
250
1
0
0
0
800
800
800
1348
404
337
607
580
337
913
70
1
1
1
2
1
1
1
1
1
0
0
3
3
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
70
0
0
0
0
800
0
0
0
0
200
250
1
1
2
2
0
0
0
0
300
1
2
0
0
600
800
700
800
1
1
1
1
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
40070085 CINECORONARIOGRAFIA COM CAROTIDOANGIOGRAFIA BILATERAL
800
1
4
0
0
40070093 CORONARIOGRAFIA COM ANGIOPLASTIA
1300
1
5
0
0
40040011
40040020
40040038
40040046
40040054
40040062
40040070
40040089
40040097
40040100
40040119
40040127
40040135
40040143
40040151
40040160
40040178
40040186
40040194
40040208
40040216
40040224
40040232
40040240
30904153
30912156
40050009
40050017
40050025
40050033
40050041
40050050
40050068
40050076
40050084
40050092
40050106
40059014
40059022
40060004
40060012
40070000
40070018
40070026
40070034
40070042
40070050
40070069
40070077
Descrição do Procedimento
ANEURISMA AORTA TORACICA CORRECAO CIRURGICA
ANEURISMA TORACO ABDOMINAL CORRECAO CIRURGICA
CARDIOTOMIA FERIMENTO CORPO ESTRANHO EXPLORACAO)
COLOCACAO DE BALAO INTRAORTICO
DRENAGEM DO PERICARDIO
PERICARDIOCENTESE
PERICARDIECTOMIA
TRANSPLANTE CARDIACO
BIOPSIA DO MIOCARDIO PERICARDIO
INST DO CIRC DE CIRC EXTRA CORP CONVENC
INST CIRC DE CIRC EXTRA CORP EM CRIANCAS 10KG)
HIPORTEMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRC TOTAL
INSTALACAO DE MARCA PASSO EPIMIOCARDIO TEMPORARIO
INST DE CAT INTRA CAV P MONIT HEMOD TEMPORARIO
INSTALACAO DE CIRC P ASSIST MEC CIRC PROLONG.
MANUTENCAO DE CIRC P ASSIST MEC CIR PROL 6 HS.
CORRECAO CIRURGICA DAS ARRITMIAS QUALQUER TECNICA)
EMBOLECTOMIA PULMONAR
RETIRADA DE ORGAO P TRANSPLANTE
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO PERICARDICA
QUALQUER TECNICA)
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA
IMPLANTE DE CATETER PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA A
BEIRA DO LEITO SUAN GANZ)
CARDIOMIOPLASTIA
RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS
REMOCAO DE CABO ELETRODO DE MARCAPASSO E OU CARDIO
DESFIBRILADOR IMPLANTAVEL COM AUXILIO DE DILATADOR
MECANICO LASER OU RADIOFREQUENCIA
PUNCAO SACO PERICARDICO COM INTRODUCAO DE CATETER
MULTIPOLAR NO ESPACO PERICARDICO
MARCA PASSO
INSTALACAO DO APARELHO ENDOEPICARDIO EPICARDICO
RECOLOCACAO DO ELETRODO
TROCA DE GERADOR
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INT PLACAS E ELETRODOS
IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL
IMPLANTE DE ELETRODO VENTRICULAR
IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR
IMPLANTE DE GERADOR
RETIRADA DO SISTEMA
IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDIACO ARTIFICIAL MULTISSITIO
AVALIACAO DE MARCA PASSO
AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE PACIENTE PORTADOR DE
MARCAPASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR
SERVIÇOS BÁSICOS NECESSÁRIOS
PERFUSIONISTA
HEMODINÂMICA - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS 01
CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM OU SEM OXIMETRIA
CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM OU SEM OXIMETRIA
CATETERISMO CARDIACO DIREITO E ESQUERDO COM OU SEM
OXIMETRIA
CINEANGIOCARDIOGRAFIA
CINEANGIOCARDIOGRAFIA COM RASHKIND
CINECORONARIOGRAFIA
CINECORONARIOGRAFIA COM AORTOGRAFIA COMPLETA
91
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
300
1
0
0
0
400
1
0
0
0
900
1
4
0
0
1000
1
5
0
0
1250
1177
1177
1
2
2
5
4
4
0
0
0
0
0
0
400
1
3
0
0
494
1
3
0
0
539
1
4
0
0
607
1
5
0
0
674
1
4
0
0
1000
640
1000
1
1
1
3
3
3
0
0
0
0
0
0
842
1
4
0
0
1250
1
3
0
0
40080285 CATET CAM ESQ DIR DIR C EST CINEC INV ESP CORONARIANO
1100
1
4
0
0
40080293 EST METAB MIOCARD C CATET SEIO VENOSO CORONARIANO
40080331 BIOPSIA END PERC C CAT CAM DIR ESQ C CINEC
ESTUDO ELETROFISIOLOGICO INTRACAVITARIO DOS SISTEMAS DE
40080390
CONDUCAO
40080404 EST ELET INT DO SIST COND SOB ACAO FARM OU ELETRICA
MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR
40080412
ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA
40080420 MAPEAMENTO FEIX ANOM FOC ECT P ELET INT FAR ELETR.
ESTUDO ULTRASSONOGRAFICO TRANSLUMINAL CORONARIO OU
40080439
INTRACAVITARIO
539
842
1
1
3
5
0
0
0
0
200
1
3
0
0
400
1
4
0
0
600
1
3
0
0
1050
1
4
0
0
640
1
4
0
0
250
0
2
0
0
640
1
4
0
0
355,56
1
3
0
0
279
1
4
0
0
279
1
0
0
0
279
1
0
0
0
40070107
40070115
40070123
40070131
40070140
40070158
40070166
40080005
40080056
40080064
40080072
40080099
40080102
40080161
40080200
40080218
40080242
40080269
40080447
40080455
40080463
40080471
40080480
40080498
Descrição do Procedimento
ESTUDO DA FUNCAO DO NO SINOATRIAL E DO SISTEMA DE
CONDUCAO
ESTUDO DA FUNCAO DO NO SINOATRIAL E DO SISTEMA DE
CONDUCAO COM PROVAS FARMACOLOGICAS
CATETERISMO DIREITO MAIS ESQUERDO MAIS
CINEANGIOCARDIOGRAFIA
CATETERISMO DIREITO ESQUERDO CORONARIOGRAFIA
CINEANGIOCARDIOGRAFIA
VALVOPLASTIA COM CATETER PULMONAR AORTICO OU MITRAL
VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL
VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA
HEMODINÂMICA - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS 02
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUERDAS COM
TESTES DE SOBRE CARGAS EXERCICIOS FARMACOLOGICA OU
ELETROESTIMULACAO)
AVALIACAO HEMODINAMICA DE REAT VASC PULMONAR
CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E
CINEANGIOGRAFIA
ESTUDO HEMODINAMICO DAS CARDIOPATIAS CONGENITAS EM
CRIANcAS
CATETERISMO DAS CAMARAS CARDIACAS DIREITA E OU ESQUERDA
POR TECNICA TRANSEPTAL E CINEANGIOGRAFIA COM OU SEM
CORONARIOGRAFIA
AVALIACAO HEMO DA REAT VASC PUL C EST CINEANG.
CATET DE CAM ESQ OU ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO
CATET DE CAM DIR ESQ C EST CINECORONARIOGRAFICO
CATETERISMO DAS CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E OU ESQUERDAS
E CINEANGIOGRAFIA E CINECORONARIOGRAFIA ESTUDO DA
REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO
CATET CAM ESQ CINEC C EST CINE AORTA E SEUS RAMOS
IMPLANTE DE MARCA PASSO PROVISORIO OU COLOCACAO DE
CATETER INTRACAVITARIO PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA
INSTALACAO DE SISTEMAS DE SUPORTE CIRCULATORIO BALAO
INTRAORTICO OU HEMO PUMP)
AVALIACAO FISIOLOGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUCOES CATETER
OU GUIA
CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRAFICO DA
ARTERIA PULMONAR
CATETERISMO CARDIACO E E OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO
ANGIOGRAFICO DA AORTA E OU RAMOS TORACO ABDOMINAIS E OU
MEMBROS
CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E OU SEUS
RAMOS
92
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
592
1
0
0
0
592
1
4
0
0
592
1
3
0
0
279
1
5
0
0
699
1
3
0
0
592
1
3
0
0
876
2
3
0
0
40090027 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASOS MULTIPLOS
1011
2
4
0
0
40090051
40090060
40090078
40090086
ATERECTOMIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA
IMPLANTE DE ENDO PROTESE INTRACORONARIA
TROMBOLIZE INTRACORONARIA
RECANALIZACAO MEC P ANGIOPLASTIA TRANS COR NO IAM
PROCEDIMENTO TERAPEUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGENITAS
EXETO ATRIOSSEPTOSTOMIA
VALVOPLASTIA POR VIA VENOSA OU ARTERIAL EM ADULTOS
VALVOPLASTIA POR VIA TRANSCEPTAL EM ADULTOS
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DAAORTA OU RAMOS ARTERIA
PULMONAR RAMOS CONEXAO SISTEMICO PULMONAR OU VEIA
CENTRAL EM ADULTOS
1011
1011
1100
1011
2
2
2
2
3
4
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
842
1
3
0
0
876
910
1
2
4
4
0
0
0
0
876
1
3
0
0
40090132 ANGIOPLASTIA TRANS PERC EST PERIF VASC ART PULMONAR
1300
2
4
0
0
40090140
40090159
40090167
40090175
40090183
40090191
40090205
40090213
40090221
40090248
40090272
40090310
ANGIOPLASTIA TRANS PERC CONEX SISTEMICO PULMONARES
ANGIOPLASTIA TRANS PERC ESTEN VENOSAS CENTRAIS
ANGIOPLASTIA TRANS PERC RAMIF AORTA P VASO
IMPLANTE TRANS PERC ENDO PROTESE INTRAVASCULAR
EMBOLOTERAPIA NAS FISTOLAS A V PULMONARES
EMBOLOTERAPIA NAS CONEXOES SISTEMICO PULMONARES
OCLUSAO PERCUTANEA DE P C A
OCLUSAO PERCUT DOS DEFEITOS SEPTAIS INTRACARDIACOS
RETIRADA PERCUT CORPOS EXTRANHOS SIST CIRCULATORIO
OCLUSAO DE VEIA CAVA COM FILTROS
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR CATETER BALAO OU LAMINA
ARTERECTOMIA CORONARIA PERCUTANEA ROTATORIA
ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE
40090329
RADIOFREQUENCIA
40090337 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LAMINA
PUNCAO TRANSEPTAL C INTRODUCAO DE CATETER MULTIPOLAR NAS
40090345
CAMARAS ESQUERDAS E OU VEIAS PULMONARES
1300
1250
850
708
977
1450
1450
1365
1300
800
539
1011
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
2
4
4
4
4
5
5
4
4
3
3
4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
600
2
5
0
0
1059
1
0
0
0
300
2
0
0
0
40090353 TRATAMENTO PERCUTANEO DO ANEURISMA DISSECCAO DA AORTA
2733
3
0
0
0
40090361 ATRISSEOPTOSTOMIA POR BALAO
IMPLANTE DE PROTESE INTRAVASCULAR NA AORTA PULMONAR OU
40090370
RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA
OCLUSAO PERCUTANEA DE FISTULA E OU CONEXOES SISTEMICO
40090388
PULMONARES
RECANALIZACAO ARTERIAL NO IAM POR ANGIOPLASTIA COM
40090396
IMPLANTE DE STENT
41000005 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
41010000 LÁBIO
279
1
4
0
0
1177
2
0
0
0
1059
2
0
0
0
1177
2
0
0
0
ESTUDO HEMODINAMICO DAS CARDIOPATIAS CONGENITAS
40080501 ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS MENOS CIA CIV PCA CO AO
ESTENOSE AORTICA E PULMONAR)
CATETERISMO CARDIACO E E OU D COM
40080510
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA
ESTUDO ELETROFISIOLOFICO DO SISTEMA DE CONDUCAO COM OU
40080528
SEM ACAO FARMACOLOGICA
40080536
ESTUDO HEMODINAMICO DE CARDIOPLASTIAS CONGENITAS E OU
VALVOPLASTIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA
AVALIACAO HEMODINAMICA POR CATETERISMO AFERIMENTO DE
PRESSAO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO
ESTUDO ELETROFISIOLOGICO DO SISTEMA DE CONDUCAO COM OU
40080552
SEM ABLACAO INCLUI RADIOFREQUENCIA
40090000 HEMODINÂMICA - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS
40090019 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASO UNICO
40080544
40090094
40090108
40090116
40090124
93
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
50
250
700
700
1100
0
1
2
2
3
0
1
3
3
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1200
3
4
0
0
1600
3
5
0
0
1532
1
3
0
0
50
200
500
0
1
1
1
1
2
0
0
0
0
0
0
900
2
4
0
0
1200
3
5
0
0
1400
3
5
0
0
41020073 OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
1200
3
5
0
0
41020081 OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
1400
3
5
0
0
1600
3
6
0
0
1800
3
6
0
0
2500
4
6
0
0
852
759
975
300
0
0
3
1
1
4
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
50
500
900
0
1
1
1
3
4
0
0
0
0
0
0
1200
3
5
0
0
1400
3
5
0
0
1800
3
6
0
0
2500
4
6
0
0
975
3
5
0
0
100
700
700
0
2
2
1
3
3
0
0
0
0
0
0
1200
3
5
0
0
1800
3
6
0
0
41010019
41010027
41010035
41010043
41010051
41010060
41010078
41010086
41020006
41020014
41020022
41020030
41020049
41020057
41020065
Descrição do Procedimento
BIOPSIA DE LABIO
EXCISAO EM CUNHA DE LABIO
EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS LABIO
EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO LABIO
EXCISAO COM RECONSTRUCAO TOTAL LABIO
EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS E
ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS E
ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERTROFIA DO LABIO
BOCA
BIOPSIA DA BOCA
EXCISAO DE TUMORES DA BOCA COM SUTURA
EXCISAO DE TUMORES MALIGNOS DA BOCA
EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE
RETALHOS DE MUCOSA OU PELE
OPERACAO PULL THROUGH PARA TUMORES DA BOCA COM
ESVAZIAMENTO UNILATERAL
OPERACAO PULL THROUGH PARA TUMORES DA BOCA COM
ESVAZIAMENTO BILATERAL
OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E
RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS DE PELE
OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL E
41020103
RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS DE PELE
41020090
41020111
OPERACAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E
RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTANEO
41020120
41020138
41020146
41020154
41030001
41030010
41030028
41030036
CIRURGIA DE OSTEOMA E ODONTOMA ACIMA DE 5MM
ALONGAMENTO CIRURGICO DO PALATO MOLE
EXCISAO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA
EXERESE DE TUMOR E ENXERTO CUTANEO OU MUCOSO
LÍNGUA
BIOPSIA DA LINGUA
GLOSSECTOMIA PARCIAL
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA COM
41030044
ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA COM
41030052
ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA COM
41030060 ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
DE PELE
41030079
41030087
41040007
41040015
41040023
41040031
41040040
41040058
GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL
E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTANEOS
GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL COM OU SEM
MANDIBULECTOMIA
GLÂNDULAS SALIVARES
BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR
RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUB LINGUAL
RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUB MANDIBULAR
RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDA COM CONSERVACAO DO NERVO
FACIAL
RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDA COM ENXERTO DE NERVO
FACIAL
94
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
900
2
5
0
0
1000
3
5
0
0
1000
2
5
0
0
1200
2
5
0
0
600
873
922
2
3
0
3
4
1
0
0
0
0
0
0
41040139 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL
913
3
5
0
0
41040147 EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM OU SEM RECONSTRUCAO COM
41040155
RETALHOS LOCAIS
41040163 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE CALCULO
41050002 FARINGE
41050010 BIOPSIA DO CAVUM E OROFARINGE
41050029 BIOPSIA DO HIPOFARINGE
592
2
3
0
0
975
3
6
0
0
154
1
4
0
0
80
100
0
0
0
0
0
0
0
0
41050037 RESSECCAO DE TUMOR DO RINOFARINGE VIA BUCAL OU NASAL)
500
2
4
0
0
1200
2
5
0
0
1300
2
4
0
0
1200
2
5
0
0
1000
2
5
0
0
1200
3
5
0
0
1400
3
5
0
0
2500
4
7
0
0
913
1177
3
3
6
5
0
0
0
0
1672
4
7
0
0
711
3
6
0
0
700
900
1000
1200
2
2
2
2
4
4
4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
41060059 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
1200
3
5
0
0
41060067 LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
1400
3
6
0
0
41060075 LARINGECTOMIA HORIZONTAL SUPRA GLOTICA
LARINGECTOMIA HORIZONTAL SUPRA GLOTICA COM ESVAZIAMENTO
41060083
CERVICAL UNILATERAL
LARINGECTOMIA HORIZONTAL SUPRA GLOTICA COM ESVAZIAMENTO
41060091
CERVICAL BILATERAL
41060105 LARINGOFISSURA
LARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUCAO
41060113
POR RETALHOS REGIONAIS OU A DISTANCIA
1000
2
5
0
0
1200
3
5
0
0
1400
3
5
0
0
600
2
4
0
0
1365
3
7
0
0
41040066 PAROTIDECTOMIA TOTAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DE PELE E
41040074
RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DO RAMO ASCENDENTE
41040082
DA MANDIBULA
RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR COM ESVAZIAMENTO
41040090
CERVICAL
41040104 RESSECCAO DE TUMOR DE PEQUENAS GLANDULAS
41040112 RESSECAO DE GLAND SALIVARES MEN CUSTA DE RETALHOS
41040120 FECHAMENTO DE FISTULA SALIVAR
41050045
41050053
41050061
41050070
41050088
RESSECCAO DE TUMORES DO FARINGE COM RECONSTRUCAO A
CUSTA DE RETALHOS OU ENXERTOS
EXTIRPACAO DE TUMOR DO RINOFARINGE VIA TRANSPALATINA OU
TRANSMAXILAR
RESSECCAO DE TUMOR DO FARINGE BASE DA LINGUA OU PAREDE
POSTERIOR VIA FARINGOTOMIA
FARINGOLARINGECTOMIA
FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
UNILATERAL
41050096 FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E
RECONSTRUCAO DE HIPOFARINGE E ESOFAGO RETALHOS
41050100
INTERPOSICAO DE ALCA DE ESTOMAGO INTESTINO DELGADO OU
COLON)
41050118 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA
41050126 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA
41050134 FARINGOLARINGOESCTOMIA TOTAL
41050142
41060008
41060016
41060024
41060032
41060040
RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR
FARINGOTOMIA OU POR RETALHO
LARINGE
LARINGECTOMIA PARCIAL CORDECTOMIA
LARINGECTOMIA FRONTO LATERAL
LARINGECTOMIA TOTAL
LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO PARA FONACAO
95
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL
LARINGECTOMIA PARCIAL HORIZONTAL
PÁLPEBRA - CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS
BIOPSIA DE PALPEBRA CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS
RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS COM RECONSTRUCAO
41070020
PARCIAL
1177
913
2
2
5
5
0
0
0
0
100
0
0
0
0
500
2
3
0
0
41070038 RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS E RECONSTRUCAO TOTAL
900
2
4
0
0
41070046
41070054
41070062
41070070
41070089
41070097
41080009
41080017
41080025
41080033
41080041
900
1000
1300
1400
1800
759
2
2
3
3
3
2
5
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
80
700
200
700
0
2
1
2
0
2
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
700
2
3
0
0
1000
2
4
0
0
80
200
0
1
0
2
0
0
0
0
700
2
3
0
0
2000
3
7
0
0
100
0
0
0
0
700
2
3
0
0
1200
3
5
0
0
1400
3
6
0
0
41100050 MAXILECTOMIA PARCIAL
669
3
3
0
0
41100069 MAXILECTOMIA TOTAL
41110005 MANDÍBULA
41110013 BIOPSIA DE MANDIBULA
913
3
6
0
0
200
1
1
0
0
41110021 RESSECCAO PARCIAL SEGMENTAR OU SECCIONAL MANDIBULA
700
2
4
0
0
41110030
41110048
41110056
41110064
900
900
1000
1200
2
2
2
3
4
4
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
1600
3
5
0
0
1800
2383
3
0
6
1
0
0
0
0
829
3
5
0
0
200
300
500
1
1
2
0
1
3
0
0
0
0
0
0
41060130
41060148
41070003
41070011
41080050
41080068
41090004
41090012
41090020
41090039
41090047
41100000
41100018
RESSECCAO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITARIA
EXENTERACAO
RESSECCAO DE TUMOR EM ORBITA FECHADA
EXENTERACAO PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL
EXENTERACAO DE ORBITA COM ENXERTO OU RETALHO
EXENTERACAO COM OSTEOTOMIA
PIRÂMIDE NASAL
BIOPSIA DA PIRAMIDE NASAL
EXERESE DE TUMOR POR RINOTOMIA LATERAL
EXERESE DE TUMOR DE PELE DA PIRAMIDE NASAL
EXERESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE DA PIRAMIDE NASAL
EXERESE INCLUINDO PELE CARTILAGEM COM RECONSTRUCAO A
CUSTA DE RETALHOS
EXERESE DE TUMOR COM RECONSTRUCAO TOTAL A CUSTA DE
RETALHOS COMBINADOS
PAVILHÃO AURICULAR
BIOPSIA DO PAVILHAO AURICULAR
EXERESE DE TUMOR DO PAVILHAO AURICULAR
EXERESE DE TUMOR COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE ENXERTO
LIVRE OU RETALHO
RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR INCLUINDO
TEMPORAL E RECONSTRUCAO
SEIOS PARANASAIS
BIOPSIA DE SEIOS PARANASAIS
41100026 RESSECCAO DO MESO INTRAESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR
RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR INCLUINDO EXENTERACAO DE
ORBITA
RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUCAO A CUSTA DE
41100042
RETALHOS
41100034
41110072
41110080
41110099
41110102
41120000
41120019
41120027
41120035
RESSECCAO PARCIAL COM ENXERTO OSSEO MANDIBULA
HEMIMANDIBULECTOMIA
HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCAO DE PROTESE
HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO OSSEO
MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE
OSTEOMIOCUTANEO
MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA
TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE MANDIBULA
RESSECCAO DE TUMOR DE MANDIBULA COM DESARTICULACAO DE
ATM
PESCOÇO : ESVAZIAMENTO CERVICAL
LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL DO PESCOCO
LINFADENECTOMIA PROFUNDA DO PESCOCO
ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL UNILATERAL
96
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
41120043 ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL BILATERAL
41120051 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL UNILATERAL
41120060 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL BILATERAL
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO INCLUINDO
41120078 TRIANGULO POSTERIOR CADEIA RECORRENCIAL ETC
ESVAZIAMENTO RADICAL COM RESSECCAO DA PELE.
41120086 CERVICOTOMIA EXPLORADORA
41120094 PUNCAO BIOPSIA
41130006 PESCOÇO
41130014 EXERESE DE CISTO OU FISTULA BRANQUIAL
41130022 EXERESE DE CISTO OU FISTULA TIREOGLOSSO
41130030 EXERESE DE TUMORES BENIGNOS DO PESCOCO
41130049 RESSECCAO DE TUMOR GLOMICO
41130057 COSTELA CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO
41130065 ESCALENOTOMIA
41130073 LIGADURA DE CAROTIDA
41130081 TRAQUEOSTOMIA
41130090 DRENAGEM DE ABSCESSO DE CERVICAL PROFUNDO
41150000 PARATIREÓIDES
750
900
1400
2
2
3
3
4
5
0
0
0
0
0
0
1200
3
5
0
0
592
74
2
0
4
1
0
0
0
0
550
550
500
1200
700
400
700
400
349
2
2
2
3
2
1
2
1
2
3
3
3
5
3
3
3
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
41150074 PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM IMPLANTE DE PARATIREOIDES
1092
3
5
0
0
41150082 REIMPLANTE DE PARATIREOIDE PREVIAMENTE PRESERVADA
42000009 DERMATOLOGIA CLÍNICO-CIRÚRGICA
42010004 DIAGNOSE
582
2
4
0
0
42010012 EXAMES BACTERIOSCOPICOS DE LESAO CUTANEA MUCO OU LINFA
20
0
0
0
0
42010020
42010039
42010047
42010055
42010063
42010071
42010080
41301137
41301234
42020000
42020018
42020026
42020034
42020042
20
20
30
18
20
50
117
12
12
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
250
20
70
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
70
0
0
0
0
120
0
0
0
0
100
100
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
120
0
0
0
0
129
258
300
43
829
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
250
70
100
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
42020050
42020069
42020077
42020085
42020093
42020107
42020115
42020123
42020131
42020140
42020158
42030005
42030013
42030021
42030030
Descrição do Procedimento
EXAME CITOLOGICO DE LESAO CUTANEA
EXAME MICOLOGICO DIRETO
EXAME MICOLOGICO CULTURA E IDENTIFICACAO DE COLONIA
INTRA DERMO REACAO POR UNIDADE
TESTES EPICUTANEOS POR GRUPO ATE 05 UNIDADES
TRICOGRAMA
DERMATO HISTOPATOLOGICO
DERMATOSCOPIA POR LESAO
FOTODERMATOSCOPIA POR LESAO
TERAPIA
ABRASAO QUIMICA
ACTINOTERAPIA POR SESSAO
BOTA DE UNNA CONFECCAO
CALOSIDADE E OU MAL PERFURANTE DESBASTAMENTOS
CRIOTERAPIA NEVE CARBONICA POR SESSAO GRUPOS DE ATE 05
LESOES
CRIOTERAPIA NITROGENIO LIQUIDO POR SESSAO GRUPOS DE ATE
05 LESOES
EPILACAO POR SESSAO DE 30 MINUTOS
ESFOLIACAO QUIMICA POR SESSAO
INFILTRACAO INTRA LESIONAL POR SESSAO
PEQUENAS LESOES CAUTERIZACAO QUIMICA GRUPOS DE ATE 5
LESOES
ESFOLIACAO QUIMICA SUPERFICIAL
ESFOLIACAO QUIMICA PROFUNDA
CRIOTERAPIA DE NEOPLASIA CUTANEA C NITROG LIQ.
FOTOTERAPIA C UVA PUVA POR SESSAO
TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR
CIRURGIA
ABRASAO CIRURGICA
BIOPSIA COM PUNCH
BIOPSIA INCISIONAL
97
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
60
0
0
0
0
60
0
0
0
0
150
0
0
0
0
120
0
0
0
0
400
200
1
1
0
0
0
0
0
0
250
1
0
0
0
42030110 EXCISAO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA POR DOBRA UNGUEAL
150
0
0
0
0
42030129 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z"
EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES GRUPOS DE ATE
42030137
5 LESOES
42030145 EXERESE DE CALO
42030153 EXERESE DE CISTO SEBACEO
42030161 EXERESE DE LIPOMA
42030170 EXERESE DE UNHA
FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS OU DERMATOSE POPULOSA
42030188
POR GRUPO DE 15
INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO FLEIMAO HEMATOMA OU
42030196
PANARICO
42030200 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUB CUTANEO
42030218 RETIRADA DE LESAO POR SHAVING
42030226 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE
42030234 EXERESE DE LESAO ENXERTIA
42030242 CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE
42030250 EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE CA DE PELE E MUCOSAS
400
1
0
0
0
150
0
0
0
0
100
150
150
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
0
0
0
0
100
0
0
0
0
100
70
100
429
179
250
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
42030285 CRIOCIRURGIA NITROGENIO LIQUIDO DE NEOPLASIAS CUTANEAS
233
0
2
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
2
4
0
0
2
5
0
0
1
2
2
2
2
2
1
2
2
3
5
5
5
6
6
2
3
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
5
0
0
2
5
0
0
2
6
0
0
3
6
0
0
42030048 CIRURGIA DO ACNE INCISAO E ESVAZIAMENTO DE LESOES ACNEICAS)
42030056
42030064
42030072
42030080
42030099
42030102
42030293
42030307
43000002
43010008
43010016
43010024
43010032
43010040
43010059
43010067
43010075
43010083
43010091
43010105
43010113
43010121
43010130
43010148
43010156
CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE P GRUPO DE ATE
10LESOES
DEBRIDAMENTO DE ESCARA OU ULCERACAO
ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS GRUPOS DE ATE 5
LESOES
EXCISAO E SUTURA DE LESOES COM ROTACAO DE RETALHOS
EXCISAO E SUTURA DE LABIO OU ORELHA EM CUNHA
EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA LINFAGIOMA OU NEVUS
GRUPOS DE ATE 5 LESOES
INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO
121
MATRICECTOMIA
150
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTÓRIO, ÓRGÃOS ANEXOS E PAREDE ABDOMINAL
ESÔFAGO
CARDIOPLASTIA ESOFAGOPLASTIA TRATAMENTO CIRURGICO DO
MEGAESOFAGO CURA CIRURGICA DE REFLUXO
800
GASTROESOFAGEANO VIA ABDOMINAL
CARDIOPLASTIA ESOFAGOPLASTIA OU TRATAMENTO CIRURGICO DO
MEGAESOFAGO CURA CIRURGICA DO REFLUXO
950
GASTROESOFAGEANO VIA TORACICA.
DIVERTICULECTOMIA CERVICAL
550
DIVERTICULECTOMIA TORACICA
950
DERIVACAO ESOFAGICA SEM TORACOTOMIA
1300
DERIVACAO ESOFAGICA COM TORACOTOMIA
1450
ESOFAGECTOMIA SEM TORACOTOMIA
1300
ESOFAGECTOMIA COM TORACOTOMIA
1450
ESOFAGOSTOMIA
550
ESOFAGORRAFIA CERVICAL
800
ESOFAGORRAFIA TORACICA
950
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM ESVAZIAMENTO
1300
GANGLIONAR UNILATERAL
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM ESVAZIAMENTO
1450
GANGLIONAR BILATERAL
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM FARINGO ESOFAGECTOMIA
1500
E PLASTICA PARA NEO ESOFAGO
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO E TRANSPLANTE
1500
COM MICROCIRURGIA
98
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
43010164
43010172
43010180
43010199
43010202
43010229
43010237
43010245
43010253
43010261
43010270
43010288
43010296
43010300
43010318
43010326
43010334
43019013
43020003
43020011
43020020
43020038
43020046
43020054
43020062
43020070
43020089
43020097
43020100
43020119
43020127
43020135
43020143
43020151
43020160
43020178
43020186
43020194
43020208
43020216
43020224
43020232
43020240
43020275
43020283
43020291
43020305
31002374
Descrição do Procedimento
RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO E TRANSPLANTE
COM MICROCIRURGIA
TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES ESOFAGICAS
TUNELIZACAO ESOFAGICA
ESOFAGOPLASTIA P TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
PH METRIA MONITORIZACAO CONTINUA DO PH ESOFAGICO
ESOFAGOPLASTIA COLOPLASTIA)
ESOFAGOPLASTIA GASTROPLASTIA)
FARINGO LARINGO ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM
TORACOTOMIA
ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA
ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA
REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA
ESOFAGECTOMIA COM TORACOTOMIA E ESVAZIAMENTO GANGLIONAR
RADICAL
DISSECCAO DE ESOFAGO TORACICO QUALQUER TECNICA)
MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE
PROVOCATIVO
MANOMETRIA ESOFAGICA PARA LOCALIZACAO DOS ESFINCTERES PRE
PH METRIA
PH METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS
PH METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM TRES CANAIS
ELETROMANOMETRIA DE ESOFAGO
ESTÔMAGO
CONVERSAO DE ANASTOMATOSE GASTROJEJUNAL QUALQUER
TECNICA)
DEGASTRECTOMIA
FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA
GASTRORRAFIA
GASTROTOMIA
GASTROSTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL
GASTRECTOMIA TOTAL VIA TORACO ABDOMINAL COM
LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA PANCREATECTOMIA PARCIAL E
LINFANDECTOMIA COM TORACOTOMIA
GASTROENTEROANASTOMOSE
PILOROPLASTIA
VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA
TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL
SEM TORACOTOMIA
DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA
SEPTACAO GASTRICA OBESIDADE MORBIDA
VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM
DUODENOPLASTIA OPERACAO DE DRENAGEM)
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL
COM TORACOTOMIA
BANDA GASTRICA
SCOPNARO
SEPTACAO GASTRICA COM DERIVACAO GASTRO JEJUNAL
OBESIDADE MORBIDA QUALQUER TECNICA CIRURGICA
DEGASTROGASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA
PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
99
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
2000
3
7
0
0
1100
550
2038
500
1019
1019
2
1
2
0
2
2
5
3
7
0
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2038
2
7
0
0
1450
1300
1019
2
2
2
7
7
6
0
0
0
0
0
0
1800
2
6
0
0
975
1
6
0
0
513
0
0
0
0
490
0
0
0
0
493
512
500
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
800
2
4
0
0
1300
550
400
550
550
800
800
900
1300
2
1
1
1
1
2
2
2
2
4
3
3
3
3
4
4
4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1300
2
6
0
0
1500
2
6
0
0
550
550
800
800
978
1
1
2
2
2
3
3
3
4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1290
2
6
0
0
1300
900
1087
2
2
2
6
6
6
0
0
0
0
0
0
883
1
5
0
0
1358
2
6
0
0
760
2337
2337
1437
1300
550
2
0
0
2
2
1
5
7
7
6
6
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
400
550
1450
800
800
950
1450
550
550
180
550
700
550
1300
1800
1
1
2
2
2
2
2
1
1
0
2
2
2
2
3
3
3
5
2
4
5
5
3
3
0
3
3
3
5
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
43030165 FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA COLOSTOMIA QQUER SEGMENTO
550
1
3
0
0
43030173 FECALOMA REMOCAO MANUAL
43030181 ILEOSTOMIA
43030190 ILEOSTOMIA CONTINENTE QUALQUER TECNICA
200
400
950
0
1
2
0
3
3
0
0
0
0
0
0
43030203 INVAGINACAO INTESTINAL S RESSECCAO TRATAMENTO CIRURGICO
550
1
3
0
0
43030211
43030220
43030238
43030246
43030254
43030270
43030289
43030297
43030300
43030319
43030327
43030343
43030351
43030360
550
1300
130
700
950
550
300
652
1800
1223
2445
913
975
975
1
2
0
1
2
1
1
1
3
2
3
2
3
2
3
5
0
4
4
3
1
4
6
6
6
5
5
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
550
1
3
0
0
180
300
180
150
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
43040063 ESTENOSE ANAL TRATAMENTO CIRURGICO QUALQUER TECNICA )
300
1
1
0
0
43040071 ESFINCTEROPLASTIA ANAL QUALQUER TECNICA )
FISTULA RETO VAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRADURA
43040080
TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL
43040098 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
43040101 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
43040110 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
43040128 HEMORROIDAS LIGADURA ELASTICA POR SESSAO
43040136 HEMORROIDAS TRATAMENTO ESCLEROSANTE POR SESSAO
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM
43040144
ESFINCTEROTOMIA
LACERACAO ANO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO POR VIA
43040152
PERINEAL
550
1
1
0
0
550
1
1
0
0
250
300
400
100
100
1
1
1
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
400
1
1
0
0
400
1
2
0
0
43030009
43030017
43030025
43030033
43030041
43030050
43030068
43030076
43030084
43030092
43030106
43030114
43030122
43030130
43030149
43030157
43030378
43040004
43040012
43040020
43040039
43040047
43040055
Descrição do Procedimento
INTESTINOS
APENDICECTOMIA NAO COMPLICADA
APENDICECTOMIA COMPLICADA
AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO COMPLETA)
AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA
COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEO RETO ANASTOMOSE
COLOSTOMIAS
DISTORSAO DE VOLVO POR LAPARATOMIA
DISTORCAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA
ENTEROTOMIA E OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO
ENTERO ANASTOMOSE QUALQUER SEGMENTO )
ENTEROPEXIA QUALQUER SEGMENTO )
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR
ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL
JEJUNOSTOMIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
PROCIDENCIA DO RETO REDUCAO MANUAL
RESSECCAO DO INTESTINO DELGADO
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
SACROPROMONTOFIXACAO DO RETO
TUMOR ANO RETAL EXCISAO LOCAL
COLOTOMIA E COLORRAFIA
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO QUALQUER TECNICA)
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL C RESERVATORIO ILEAL
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA
ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA
REDUCAO DE INVAGINACAO INTESTINAL POR ENEMA ORIENTADA POR
US
ÂNUS
DRENAGEM DE ABCESSO ANO RETAL
DRENAGEM DE ABCESSO ISQUIO RETAL
CERCLAGEM ANAL
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO RETO
DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E OU DO RETO
100
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
180
250
0
1
0
1
0
0
0
0
1300
2
5
0
0
150
391
200
500
592
1177
175
0
1
0
0
1
1
2
0
1
0
0
1
6
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
469
0
0
0
0
448
0
0
0
0
592
250
250
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
550
550
180
700
700
800
550
1800
800
1000
2000
1100
550
1
1
0
2
2
2
1
3
2
2
3
2
1
3
3
0
3
3
3
4
6
4
5
6
5
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
43050140 COLEDOCO OU HEPATICO JEJUNOSTOMIA QUALQUER TECNICA )
950
2
5
0
0
43050158
43050166
43050174
43050182
43050190
43050204
43050212
43050220
43050239
43050247
800
800
800
550
800
950
1386
950
196
2800
2
2
2
2
2
2
2
2
0
3
4
4
4
3
4
4
6
5
4
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2038
3
5
0
0
2445
3
6
0
0
1467
869
2445
2445
2
2
3
3
5
6
6
6
0
0
0
0
0
0
0
0
43050310 LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA
2200
3
5
0
0
43050328
43050336
43050344
43050352
43050360
800
170
1426
175
258
2
0
2
0
2
5
0
6
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
43040160 LESAO ANAL ELETROCAUTERIZACAO
43040179 PRURIDO ANAL TRATAMENTO CIRURGICO
RECONSTITUICAO DE ESFINCTER ANAL POR PLASTICA MUSCULAR
43040187
QUALQUER TECNICA )
43040195 TROMBOSE HEMORROIDARIA EXERESE
43040209 POLIPEC COLO REN VIA ENDO ANAL RETOSSIGMOIDOSCOPIA
43040225 RETOSSIGMOIDOSCOPIA C BIOPSIA
43040233 MANOMETRIA ANO RETAL
43040241 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO
43040250 RECONSTRUCAO TOTAL ANOPERINEAL
43040268 TRATAMENTO CIRURGICO DE RETOCELE
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK
43040276
1 SESSAO
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK
43040284
DEMAIS SESSOES
43040292 FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA
43040306 CRIPTECTOMIA
43040314 PAPILECTOMIA
43050000 FÍGADO E VIAS BILIARES
43050018 ABSCESSO OU CISTO HEPATICO DRENAGEM INTERNA
43050026 ABSCESSO OU CISTO HEPATICO DRENAGEM EXTERNA
43050034 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL
43050042 CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA
43050050 DESVACULARIZACAO HEPATICA
43050069 DRENAGEM BILIAR TRANS HEPATICA
43050077 HEPATORRAFIA
43050085 LOBECTOMIA HEPATICA
43050093 RESSECCAO DE METASTASE HEPATICA
43050107 SEGMENTECTOMIAS HEPATICAS
43050115 TRISEGMENTECTOMIAS
43050123 COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA
43050131 COLECISTOSTOMIA
43050255
43050263
43050271
43050280
43050298
43050301
COLEDOCO DUODENOSTOMIA
COLEDOCOTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA
COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIO DIGESTIVA
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA
PROCEDIMENTO SOBRE A PAPILA QUALQUER TECNICA )
HEPATORROFIA COMP C LESAO DE ESTR VASC BILIARES
COLESCISTOJEJUNOSTOMIA
COLEDOSCOPIA INTRA OPERATORIA
TRANSPLANTE DE FIGADO
RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR SEM
HEPATECTOMIA
RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR COM
HEPATECTOMIA
RESSECCAO DE CISTO DE COLEDOCO
SEQUESTRECTOMIA HEPATICA
ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA HEPATICA
TRAT CIRUR DE ESTENOSE CICAT DAS VIAS BILIARES
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO
BIOPSIA HEPATICA PARA LAPAROTOMIA
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA
BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA
ENUCLEACAO DE METASTASES POR METASTASE
101
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
LOBECTOMIA HEPATICA 1
PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
BIOPSIA HEPATICA LAPAROSCOPICA
COLECISTOTRIPSIA UMA APLICACAO)
COLECISTOTRIPSIA ACOMPANHAMENTO HONORARIO MEDICO)
COLICISTOTRIPSIA REAPLICACAO
RADIOABLACAO TERMOABLACAO DE TUMORES HEPATICOS
COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA POR
31005551
VIDEOLAPAROSCOPIA
1247
349
250
2000
550
800
1281
950
550
3
0
1
0
0
0
0
2
1
6
0
5
4
0
4
0
5
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
800
2
4
0
0
31005586 ENUCLEACAO DE METASTASE HEPATICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
258
2
5
0
0
349
0
0
0
0
1426
2
6
0
0
800
2
5
0
0
800
1450
800
550
800
550
2800
2
2
2
2
2
2
3
3
6
3
3
4
3
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
43060080 ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS
747
1
5
0
0
43060099 BIOPSIA DE PANCREAS POR PUNCAO DIRIGIDA
43060102 BIOPSIA DE PANCREAS POR LAPAROTOMIA
815
747
1
1
5
5
0
0
0
0
43060110 PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVACAO DO BACO
1200
2
3
0
0
759
2
3
0
0
592
2
3
0
0
759
2
3
0
0
150
550
700
669
1059
0
1
1
1
1
0
3
3
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
120
400
400
700
550
400
800
800
700
550
550
400
400
0
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
0
1
2
4
3
2
3
4
3
2
3
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
43050379
43050387
43050395
43059015
43059023
43059031
31005330
31005500
31005519
PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA POR
31005659
VIDEOLAPAROSCOPIA
RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA POR
31005667
VIDEOLAPAROSCOPIA
31005632
43060005 PÂNCREAS
43060013
43060021
43060030
43060048
43060056
43060064
43060072
43060129
43060137
43060145
43070000
43070019
43070027
43070035
43070043
43070051
43080006
43080014
43080022
43080030
43080049
43080057
43080065
43080073
43080081
43080090
43080103
43080111
43080120
43080120
CISTOS PANCREATICOS TRATAMENTO CIRURGICO
PANCREATO DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
PANCREATO ENTEROSTOMIA
PANCREATOTOMIA PARA DRENAGEM
PANCREATECTOMIA PARCIAL
PANCREATORRAFIA
TRANSPLANTE DE PANCREAS
TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTO PANCREATICO
GASTROANASTOMOSE
TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTO PANCREATICO DRENAGEM
EXTERNA
TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTO PANCREATICO
CISTOJEJUNOANASTOMOSE
BAÇO
BIOPSIA ESPLENICA TRANSPARIETAL
ESPLENORRAFIA
ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL
ESPLENECTOMIA TOTAL
ESPLENECTOMIA PARCIAL
ABDOME - PAREDE E CAVIDADE
BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
CISTO SACRO TRATAMENTO CIRURGICO
DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS TRATAMENTO CIRURGICO
HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL ESTRANGULADA
HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL ESTRANGULADA
HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL
HERNIORRAFIA CRURAL BILATERAL
HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA POR VIA TORACICA
HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA POR VIA ABDOMINAL
HERNIORRAFIA EPIGASTRICA
HERNIORRAFIA INCISIONAL
HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL
HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL
102
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
400
550
550
550
550
550
700
1
1
1
1
1
1
1
2
3
3
3
2
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
550
1
3
0
0
120
200
0
0
0
0
0
0
0
0
550
1
3
0
0
43080235 REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR)
550
1
2
0
0
43080243 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO
RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO DUCTO
43080251
ONFALOMESSENTERICO
43080278 LAPAROSTOMIA
HERNIORRAFIA INCISIONAL COMPLEXA COM COLOCACAO DE TELA OU
43080286
REMOCAO DE RETA LHO)
43080294 EPIPOPLASTIA
43080308 PARACENTESE TERAPEUTICA
43080316 CISTO SACRO COCCIGEO TRATAMENTO CIRURGICO
400
1
2
0
0
550
1
2
0
0
475
0
0
0
0
1019
1
5
0
0
408
154
258
1
0
1
3
0
1
0
0
0
0
0
0
43080324 EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES
592
1
3
0
0
43080332
43080340
31307248
44000006
44010001
44010010
44010028
44010036
44010044
43080120
43080138
43080146
43080154
43080162
43080170
43080189
43080197
43080200
43080219
43080227
Descrição do Procedimento
HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL
HERNIORRAFIA INGUINAL BILATERAL
HERNIORRAFIA LOMBAR
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
HERNIORRAFIA UMBILICAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA
LAPAROTOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS
LAPAROTOMIA PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE
OCLUSAO
PARACENTESE ABDOMINAL
PNEUMOPERITONIO POR SESSAO
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL POR DEISCENCIA TOTAL OU
EVISCERACAO)
OMENTECTOMIA
RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PELVICA
OMENTECTOMIA LAPAROSCOPICA
CIRURGIA ENDOCRINOLÓGICA
PARATIREÓIDES
BIOPSIA DA PARATIREOIDE
ADENOMA RESSECCAO
PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL
PARATIREOIDECTOMIA COM ESTERNOTOMIA
592
669
592
1
1
1
3
4
3
0
0
0
0
0
0
400
800
900
1300
1
2
2
3
1
3
4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
44010052 PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
1200
3
5
0
0
44010060 PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL
1450
3
6
0
0
44010079 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDARIO
975
3
4
0
0
44010087
44020007
44020015
44020023
44030002
44030010
44030029
44040008
44040016
44040024
44040032
44040040
44040059
759
2
4
0
0
1000
1300
3
3
5
6
0
0
0
0
300
800
1
2
2
5
0
0
0
0
200
1200
550
800
900
1
3
2
3
3
1
5
3
4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1100
3
5
0
0
1450
3
6
0
0
300
2
4
0
0
TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISNO PRIMARIO
SUPRARRENAL
SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL
SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL
TIMO
BIOPSIA DO TIMO
TIMECTOMIA
TIREÓIDE
BIOPSIA DA TIREOIDE
BOCIO INTRATORACICO EXTIRPACAO POR VIA TRANSESTERNAL
TIREOIDECTOMIA PARCIAL E UNILATERAL
TIREOIDECTOMIA PARCIAL BILATERAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR
44040067
UNILATERAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR
44040075
BILATERAL
44040083 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA
103
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
45000000
45010005
45010013
45010021
45010030
45010048
45010056
45010064
45010072
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
DIAGNOSE
AMNIOCENTESE
COLPOSCOPIA
EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL
LAPAROSCOPIA
PERSUFLACAO TUBARIA DIAGNOSTICA INCLUINDO GAS)
TESTE DE HUHNER
TOCOCARDIOGRAFIA ANTE PARTO
TOCOCARDIOGRAFIA ANTE PARTO COM ESTIMULO OCITOCICO PROVA
DE POSE
TOCOCARDIOGRAFIA INTRA PARTO
DOPPLERFLUXOMETRIA
PERFIL BIOFISICO DO FETO
AMNIOCENTESE SOB CONTROLE DE ULTRASSONOGRAFIA
OBSTETRICA
HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
BIOPSIA DO VILO CORIAL
CORDOCENTESE
AMINIOSCOPIA
AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO
VULVOSCOPIA
COLETA DE MATERIAL CERVICO VAGINAL
TERAPIA
CRIOCAUTERIZACAO DE COLO DE UTERO
ELETROCOAGULACAO DE COLO DE UTERO
HIDROTUBACAO TRATAMENTO COMPLETO INCLUINDO
MEDICAMENTO)
45010080
45010099
45010102
45010110
45010129
45010137
45010145
45010153
45010161
45010170
45011001
45011010
45020000
45020019
45020027
45020035
45020043 PERSUFLACAO TUBARIA TRATAMENTO COMPLETO INCLUINDO GAS)
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
100
30
15
250
30
30
100
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
150
0
0
0
0
150
300
200
0
0
0
0
0
0
0
0,19
0,34
0
1
1
150
0
0
0,34
2
200
150
109
22
100
67
14
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
100
0
0
0
0
0
0
0
0
30
0
0
0
0
30
0
0
0
0
45020051
HISTEROSCOPIA CIRURGICA PARA BIOPSIA DIRIGIDA LISE DE
SINEQUIAS RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
300
0
3
0
0
45020060
HISTEROSCOPIA CIRURGICA COM RESSECTOSCOPIO PARA
MOMECTOMIA POLIPECTOMIA METROPLASTIA E ENDOMETRECTOMIA
400
0
4
0
0
507
850
1
1
4
4
0
0
0
0
87
0
0
0
0
74
0
0
0
0
349
1
4
0
0
30
1
4
0
0
200
200
0
0
2
2
0
0
0
0
507
1
4
0
0
200
100
150
250
150
200
1
0
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
45020078 LAPAR CIR P LISE DE ADER CAUT FOCOS END BIOP OVARIO
45020086 LAPAROSCOPIA CIR P MIOMEC SALPINGEC OOFOREC
CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETROCOAGULACAO OU
45020094
CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VULVA
CAUTERIZACAO QUIMICA ELETROCAUTERIZACAO OU
45020108 CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VULVA VAGINA POR GRUPO DE
ATE 5 LESOES OU COLO UTERINO POR SESSAO)
LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS C OU S RESSECCAO DE
45020116
CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGOLISE
REPERMEABILIZACAO TUBARIA EXCETO PARA REVERSAO DE
45020124
LAQUEADURA TUBARIA
31303307 RETIRADA DE DIU POR HISTEROSCOPIA
31303315 CURETAGEM UTERINA POS PARTO
31307205
LIBERACAO LAPAROSCOPICA DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM
RESSECCAO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGOLISE
45030006
45030014
45030022
45030030
45030049
45030057
45030065
VULVA
BARTOLINECTOMIA
BIOPSIA DA VULVA
COADAPTACAO DE NINFAS CORRECAO CIRURGICA
CLITORIDECTOMIA
EXERESE DE GLANDULA DE SKENE
EPISEOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA)
104
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
150
0
0
0
0
150
100
150
150
150
700
1450
550
759
0
0
1
1
1
2
2
2
2
1
0
1
1
0
2
4
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
45030170 PERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA OU EPISIOTOMIA OU EPSIORRAFIA
300
1
0
0
0
31306080
45040001
45040010
45040028
45040036
45040044
45040052
550
2
3
0
0
100
800
300
400
400
0
2
2
2
2
0
3
2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
750
2
3
0
0
700
2
3
0
0
250
1000
250
400
150
150
800
800
800
2
2
0
2
1
1
2
2
2
1
5
2
2
1
1
3
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
950
2
4
0
0
400
955
913
913
829
913
913
2
2
2
2
2
2
2
1
5
3
3
3
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
592
2
4
0
0
300
2
2
0
0
120
120
200
150
200
1450
800
700
800
550
950
550
550
0
0
1
0
1
3
2
2
2
1
2
1
2
0
0
1
1
1
5
4
3
4
3
4
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
45030073
45030081
45030090
45030103
45030111
45030120
45030138
45030146
45030154
45030162
45040060
45040079
45040087
45040095
45040109
45040117
45040125
45040133
45040141
45040150
45040168
45040184
45040192
45040206
45040214
45040222
45040230
45040249
45040257
45040265
45040273
45050007
45050015
45050023
45050031
45050040
45050058
45050066
45050074
45050082
45050090
45050104
45050112
45050120
45050139
Descrição do Procedimento
EXTIRPACAO DE LESAO DA VULVA E DO PERINEO
SISTROCOAGULACAO FULGURACAO
HIMENOTOMIA
INCISAO E DRENAGEM DE GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE
MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN
PLASTICA DE PEQUENOS LABIOS
RESSUTURA DE EPISIORRAFIA POS PARTO
RUPTURA PERINEAL DE III GRAU CORRECAO CIRURGICA
VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA
VULVECTOMIA SIMPLES
EXCISAO RADICAL LOCAL OU VULVA
RETRACAO CICATRICIAL PERINEAL
VAGINA
BIOPSIA DE VAGINA
COLPECTOMIA
COLPOCLEISE
COLPOPLASTIA ANTERIOR
COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR
COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR COM AMPUTACAO
DO COLO UTERINO
COLPOPERIONEOPLASTIA ANTERIOR E PORTERIOR SEM AMPUTACAO
DO COLO UTERINO
COLPOTOMIA
CONSTRUCAO DE VAGINA
CULDOSCOPIA
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA
EXERESE DE CISTO VAGINAL
EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO
EXTERIORIZACAO DA VAGINA
FISTULA VESICO VAGINAL CORRECAO CIRURGICA
FISTULA URETRO VAGINAL CORRECAO CIRURGICA
INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO VIA ALTA OU
BAIXA
RESSUTURA DA PAREDE VAGINAL
INCONT URIN C RETOSC E ROT PERINEAL TRAT CIR.
CORRECAO DE DEFEITO LATERAL
CORRECAO DE ENTEROCELE
RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTANEOS
RESSECCAO DE TUMOR DO SEPTO RETO VAGINAL
CULDOPLASTIA MAC CALL MOSCHOWICZ ETC)
INCONTINENCIA URINARIA COM OU SEM COLPOPLASTIA ANTERIOR
TRAT CIRURGICO
CIRURGIA DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL
ÚTERO
BIOPSIA DO COLO UTERINO
BIOPSIA DE ENDOMETRIO
CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATACAO DE COLO
DILATACAO DO COLO UTERINO
EXCISAO DE POLIPO UTERINO
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA WERTHEIM MEIGS)
HISTERECTOMIA TOTAL
HISTERECTOMIA SUBTOTAL
HISTERECTOMIA VAGINAL
HISTEROPEXIA QUALQUER VIA E TECNICA)
HISTERECTOMIA C ANEXETOMIA UNILATERAL OU BILATERAL
LIGAMENTOPEXIA
MIOMECTOMIA
105
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
45050147
45050155
45050163
45050171
45050180
OPERACAO DE LE FORT
TRAQUELOPLASTIA
TRAQUELECTOMIA AMPUTACAO CONIZACAO)
RESSECCAO DE VARIZES PELVICAS
CONIZACAO CERVICAL CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA CAF)
HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL VIA
ALTA OU BAIXA
METROPLASTIA STRASSMANN OU OUTRA TECNICA)
ENDOMETRIOSE PERITONIAL TRATAMENTO CIRURGICO
SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO SACROS
CURETAGEM GINECOLOGICA SEMIOTICA OU TERAPEUTICA COM OU
SEM DILATACAO COLO
EXCISAO DE POLIPO CERVICAL
TRAQUELECTOMIA RADICAL
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA UTERINO DIU HORMONAL NAO
HORMONAL
HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA COM OU SEM
ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL VIA ALTA
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA AMPLIADA
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU
BILATERAL
HISTERECTOMIA POS PARTO
ENDOMETRIOSE PERITONEAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA
LAPAROSCOPICA
400
300
300
500
383
2
2
2
1
2
3
2
2
3
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
913
2
3
0
0
711
641
550
2
1
1
4
3
3
0
0
0
0
0
0
209
1
1
0
0
121
1177
0
2
0
2
0
0
0
0
150
0
1
0
0
700
2
3
0
0
800
1450
2
3
4
5
0
0
0
0
950
2
4
0
0
700
2
3
0
0
507
1
3
0
0
31307221 LIGAMENTOPEXIA PELVICA LAPAROSCOPICA
550
1
3
0
0
31307264 RESSECCAO OU LIGADURA LAPAROSCOPICA DE VARIZES PELVICAS
500
1
3
0
0
31307272 SECCAO LAPAROSCOPICA DE LIGAMENTOS UTERO SACROS
550
1
3
0
0
950
1
4
0
0
500
1
3
0
0
700
1
4
0
0
800
1
4
0
0
500
500
1
1
3
3
0
0
0
0
500
500
1553
500
1
1
1
1
3
3
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
250
1000
200
150
800
250
700
1000
250
700
1
1
0
0
2
0
2
0
0
1
2
5
2
2
4
3
3
5
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
45050198
45050201
45050210
45050228
45050236
45050244
45050252
45050260
31303200
31303218
31303226
31303234
31303323
31307183
45060002 TROMPAS
45060010
RECANALIZACAO DA TROMPA DE FALOPIO A NIVEL DA PORCAO DO
ISTMO DA AMPOLA OU DO OSTIUM COM MICROSCOPIA OU LUPA
45060029 SALPINGECTOMIA UNILATERAL OU BILATERAL
SALPINGOPLASTIA INCLUSIVE REIMPLANTACAO TUBARIA UNILATERAL
45060037
E BILATERAL SEM MICROSCOPIA OU LUPA
SALPINGOPLASTIA INCLUSIVE REIMPLANTACAO TUBARIA UNILATERAL
45060045
E BILATERAL COM MICROSCOPIA OU LUPA)
45060053 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL
45060061 LAQUEADURA TUBARIA
45070008 OVÁRIOS
45070016 OOFORECTOMIA UNILATERAL OU BILATERAL
45070024 OOFOROPLASTIA UNILATERAL OU BILATERAL
45070032 CANCER DE OVARIO DEBULKING)
45070040 TRANSLOCACAO DE OVARIOS
45080003 PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS
45080011 CERCLAGEM DO COLO UTERINO
45080020 CESARIANA
45080046 CURETAGEM POS ABORTO
45080054 DESLOCAMENTO MANUAL DE PLACENTA
45080062 HISTERECTOMIA PUERPERAL
45080070 INVERSAO UTERINA AGUDA POS PARTO REDUCAO MANUAL
45080089 INVERSAO UTERINA AGUDA POS PARTO CURA CIRURGICA
45080097 PARTO COM OU SEM EPISIOTOMIA
45080100 PARTO GEMELAR CADA UM SUBSEQUENTE AO PARTO
45080160 PRENHEZ ECTOPICA TRATAMENTO CIRURGICO
106
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
200
1
1
0
0
45080194 PARTO VIA VAGINAL OU CESARIANA
ASSISTENCIA AO TRABALHO DE PARTO POR HORA ATE O LIMITE 6
45080313
HORAS
45080321 INDUCAO E ASSISTENCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIDO
REVISAO OBSTETRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL
45080330
EXAME DEQUITACAO
800
1
5
0
0
154
0
0
0
0
258
1
3
0
0
300
1
1
0
0
45080356 ASPIRACAO MANUAL INTRA UTERINA AMIU POS ABORTAMENTO
209
0
2
0
0
31309186
45090009
45090017
45090025
45090033
45090041
45090050
45090068
45090076
45090084
45090092
45090106
700
1
3
0
0
150
100
250
150
250
550
950
1100
80
250
0
0
1
1
1
1
2
2
0
1
1
1
1
1
1
3
5
5
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
45090114 RESSECCAO DE SETOR MAMARIO COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR
700
1
4
0
0
45090122
45090130
45090149
45090157
45090165
45090173
45090181
45090211
45090220
45090238
45090246
PUNCAO BIOPSIA SOB CONTROLE DE ULTRASSONOGRAFIA
ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA UNI BILATERAL
GINECOMASTIA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA
INVERSAO DE PAPILA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA
RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MIOCUTANEO
RECONSTRUCAO MAMARIA COM PROTESE
PUNCAO DE CISTO DE MAMA
EXCISAO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA
FISTULECTOMIA DE MAMA
MASTECTOMIA COM REPARACAO DE PERDA CUTANEA
LINFADENECTOMIA AXILAR
PUNCAO E OU DRENAGEM DE SEROMA POS MASTECTOMIA COM
RESSECCAO SEGMENTAR POR SESSAO
COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR
MAMOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS RECONSTRUCAO POR
MASTECTOMIA
RECONSTRUCAO DE PLACA AREOLO PAPILAR
RECONSTRUCAO MAMARIA COM EMPREGO DE EXPANSORES
150
800
300
300
1450
1450
60
603
695
1520
879
0
1
1
1
2
1
0
1
1
2
2
0
4
2
1
5
5
0
3
3
5
5
0,6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
63
0
0
0
0
38
0
0
0
0
754
2
5
0
0
377
955
1
1
3
5
0
0
0
0
45090319 EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTOXICA
377
1
2
0
0
913
2
5
0
0
975
418
418
975
975
2
1
1
2
1
6
4
4
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
45090386 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS REGIONAIS
913
2
5
0
0
45090394 SUBSTITUICAO DE PROTESE EM CASO DE CANCER DE MAMA
30602033 CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA
30602343 LINFADENECTOMIA POR INCISAO EXTRA AXILAR
1450
754
879
1
2
2
5
5
5
0
0
0
0
0
0
45080178
45090254
45090270
45090289
45090297
45090300
45090327
45090335
45090343
45090351
45090360
45090378
Descrição do Procedimento
SUTURA DE LACERACOES DE TRAJETO PELVICO SO SERA PAGO
QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSAO HOSPITALAR
GRAVIDEZ ECTOPICA CIRURGIA LAPAROSCOPICA
MAMA
ABSCESSO DE MAMA INCISAO E DRENAGEM
BIOPSIA DE MAMA
EXTIRPACAO DE MAMA SUPRANUMERARIA
EXTIRPACAO DO MAMILO
EXTIRPACAO DE TUMOR OU ADENOMA MAMA
MASTECTOMIA SIMPLES
MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
MASTECTOMIA ULTRA RADICAL
PUNCAO BIOPSIA DE MAMA
RESSECCAO DE SETOR MAMARIO
RECONSTRUCAO MAMARIA COM A COLOCACAO DE IMPLANTE
UNILATERAL
RECONSTRUCAO TOTAL DA MAMA COM RETALHO
RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA TORACICA LATERAL
RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA TORACICA MEDIAL
MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA
MASTECTOMIA SUBCUTANEA E INCLUSAO DA PROTESE
107
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
40808190
40808203
40808211
40808220
40808238
40808246
40808254
40808262
46000003
46010009
46010017
46010025
46010033
46010041
46010050
46010068
46010076
46010084
46010092
46010106
46010114
46010122
46010130
46010149
46010157
46010165
46010173
46010181
46020004
46020012
Descrição do Procedimento
MARCACAO PRE CIRURGICA POR NODULO MAXIMO DE 3 NODULOS
POR MAMA POR ESTEREOTAXIA NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM
Auxiliar
320
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
3
5
0
0
3
6
0
0
2
5
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
2
5
0
0
3
6
0
0
MARCACAO PRE CIRURGICA POR NODULO MAXIMO DE 3 NODULOS
320
POR MAMA POR US NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM
MARCACAO PRE CIRURGICA POR NODULO MAXIMO DE 3 NODULOS
320
POR MAMA POR RM NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM
PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA POR AGULHA FINA
169
ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA NAO INCLUI O EXAME DE BASE
PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA
169
ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)
PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA POR AGULHA FINA
169
ORIENTADA POR TC NAO INCLUI O EXAME DE BASE
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO POR AGULHA
GROSSA CORE BIOPSY ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA NAO INCLUI O
457
EXAME DE IMAGEM
BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA
GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE
457
IMAGEM)
MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
TRANSPLANTES CUTÂNEOS ( COM MICROANASTOMOSES VASCULARES )
ANTEBRACO TRANSPLANTES CUTANEOS COM MICROANASTOMOSES
1600
VASCULARES)
AXILAR TRANSPLANTES CUTANEOS COM MICROANASTOMOSES
2000
VASCULARES)
ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO TRANSPLANTES CUTANEOS COM
2000
MICROANASTOMOES VASCULARES
COURO CABELUDO TRANSPLANTES CUTANEOS COM
1600
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
DELTOPEITORAL TRANSPLANTES CUTANEOS COM
2000
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
DIGITAIS DA FACE VOLAR E LATERO CUBITAL DOS DEDOS MEDIO E
1300
ANULAR DA MAO)
DORSAL DO PE TRANSPLANTES CUTANEOS COM
1600
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
DIGITAL DO HALLUX
1300
ESCAPULAR TRANSPLANTES CUTANEOS COM MICROANASTOMOSES
2000
VASCULARES)
FEMURAL TRANSPLANTES CUTANEOS COM MICROANASTOMOSES
1600
VASCULARES)
FOSSA POPLITEA TRANSPLANTES CUTANEOS COM
1600
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
INTERCOSTAL TRANSPLANTES CUTANEOS COM
2000
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
INGUINO CRURAL TRANSPLANTES CUTANEOS COM
2000
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
INTERDIGITAL DA PRIMEIRA COMISSURA DOS DEDOS DO PE
1600
PARAESCAPULAR TRANSPLANTES CUTANEOS COM
1750
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
RETROAURICULAR TRANSPLANTES CUTANEOS COM
1600
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
TEMPORAL TRANSPLANTES CUTANEOSM COM MICROANASTOMOSES
1600
VASCULARES)
OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS COM MICROANASTOMOSES
1300
VASCULARES)
TRANSPLANTES MUSCULO-CUTÂNEOS ( COM MICROANASTOMOSES VASCULARES )
GRANDE DORSAL LATISSIMUS DORSI TRANSPLANTES MUSCULO
1900
CUTANEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES
108
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
GRANDE GLUTEO GLUTEUS MAXIMUS TRANSPLANTES MUSCULO
CUTANEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES
RETO ABDOMINAL RECTUS ABDOMINIS TRANSPLANTES MUSCULO
46020039
CUTANEOS COM MICRO ANASTOMOSES VASCULARES
RETO INTERNO GRACILIS TRANSPLANTES MUSCULO CUTANEOS
46020047
COM MICROANASTO ANASTOMOSES VASCULARES
SERRATO MAIOR SERRATUS TRANSPLANTES MUSCULO CUTANEOS
46020055
COM MICROANASTO MOSES VASCULARES
46020020
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1600
3
6
0
0
2000
3
6
0
0
2000
3
6
0
0
2000
3
6
0
0
46020063
TENSOR FASCIA LATA TENSOR FASCIA LATA TRANSPLANTES
MUSCULO CUTANEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES
2000
3
6
0
0
46020071
TRAPEZIO TRAPEZIUS TRANSPLANTES MUSCULO CUTANEOS COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES
1600
3
6
0
0
1600
3
6
0
0
3
6
0
0
2
6
0
0
2
5
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
3
6
0
0
1300
2
5
0
0
1300
2
5
0
0
1600
3
6
0
0
1600
3
6
0
0
1300
2
5
0
0
1600
3
6
0
0
1600
3
6
0
0
1600
3
6
0
0
2000
3
6
0
0
2000
3
6
0
0
46030174 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES
1300
2
5
0
0
OS MUSCULOS LATISSIMUS DORSI GRACILIS RECTUS FEMORIS
TENSOR FASCIA LATA FLEXOR DIGITORUM BREVIS QUANDO
46030182 TRANSPLANTADOS COM SUA INERVACAO E PRATICADA A
MICRONEURORRAFIA COM A FINALIDADE DE RESTAURAR FUNCAO E
SENSILBILIDADE SERAO CONSIDERADOS
200
0
1
0
0
46020080 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULO CUTANEOS
46030000 TRANSPLANTES MUSCULARES ( COM MICROANASTOMOSES VASCULARES )
BICEPS FEMURAL BICEPS FEMORIS TRANSPLANTES MUSCULARES
46030018
1600
COM MICROANASTO MOSES VASCULARES
EXTENSOR COMUM DOS DEDOS EXTENSOR DIGITORUM LONGUS
46030026 TRANSPLANTES MUSCU LARES COM MICROANASTOMOSES
1300
VASCULARES
EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO EXTENSOR HALLUCIS LONGUS
46030034 TRANSPLANTES MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES
1300
VASCULARES
FLEXOR CURTO PLANTAR FLEXOR DIGITORUM BREVIS
46030042 TRANSPLANTES MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES
1600
VASCULARES
GRANDE DORSAL LATISSIMUS DORSI TRANSPLANTES MUSCULARES
46030050
2000
COM MICROANAS TOMOSES VASCULARES
GRANDE PEITORAL PECTORALIS MAJOR TRANSPLANTES
46030069
2000
MUSCULARES COM MICROANAS TOMOSES VASCULARES
46030077
MUSCULO PEDIO EXTENSOR DIGITORUM BREVIS TRANSPLANTES
MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES VASCULARES
PRIMEIRO RADIAL EXTERNO EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS
46030085 TRANSPLANTES MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES
RETO INTERNO GRACILIS TRANSPLANTES MUSCULARES COM
46030093
MICROANASTOMOSES VAS CULARES
RETO ANTERIOR RECTUS FEMORIS TRANSPLANTES MUSCULARES
46030107
COM MICROANASTO MOSES VASCULARES
SUPINADOR LONGO BRACHIORADIALIS TRANSPLANTES
46030115
MUSCULARES COM MICROANAS TOMOSES VASCULARES
SARTORIO SARTORIUS TRANSPLANTES MUSCULARES COM
46030123
MICROANASTOMOSES VASCU LARES
SEMITENDINOSO SEMITENDINOSUS TRANSPLANTES MUSCULARES
46030131
COM MICROANASTO MOSES VASCULARES
SEMIMEMBRANOSO SEMIMEMBRANOSUS TRANSPLANTES
46030140
MUSCULARES COM MICROANASTO MOSES VASCULARES
SERRATO MAIOR SERRATUS TRANSPLANTES MUSCULARES COM
46030158
MICROANASTOMOSES VASCULARES
TENSOR FASCIA LATA TENSOR FASCIA LATA TRANSPLANTES
46030166
MUSCULARES COM MI CROANASTOMOSES VASCULARES
109
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
46040005 TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS ( COM
46040013
46040021
46040030
46040048
46040056
46040064
46040072
46050000
46050019
46050027
46050035
46050043
46050051
46050060
46050078
COSTELA TRANSPLANTES OSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTANEOS
VASCULARIZADOS COM MI CROANASTOMOSES VASCULARES
2000
3
6
0
0
ILIACO TRANSPLANTES OSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTANEOS
2000
3
6
0
0
VASCULARIZADOS COM MI CROANASTOMOSES VASCULARES
OSTEOCUTANEO DE COSTELA TRANSPLANTES OSSEOS E
OSTEOMUSCULOCUTANEOS VAS CULARIZADOS COM
2000
3
6
0
0
MICROANASTOMOSES VASCULARES
OSTEOCUTANEO DE ILIACO TRANSPLANTES OSSEOS E
OSTEOMUSCULOCUTANEOS VASCU LARIZADOS COM
2000
3
6
0
0
MICROANASTOMOSES VASCULARES
OSTEOMUSCULOCUTANEO DE COSTELA TRANSPLANTES OSSEOS E
OSTEOMUSCULOCUTANE OS VASCULARIZADOS COM
2000
3
6
0
0
MICROANASTOMOSES VASCULARES
PERONIO OU FIBULA TRANSPLANTES OSSEOS E
OSTEOMUSCULOCUTANEOS VASCULARI ZADOS COM
2000
3
6
0
0
MICROANASTOMOSES VASCULARES
OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTANEOS
1900
3
6
0
0
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA
RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO COM
1500
3
7
0
0
TRANSPLANTE DE INTESTINO
RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL E TORACICO COM
2000
3
7
0
0
TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INSTESTINO
REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR COM
2000
3
7
0
0
RESSECCAO SEGMENTAR
TRANSPLANTE DE EPIPLON
1500
3
7
0
0
TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTANEOS COMBINADOS
ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI LIGADOS POR UM UNICO
2000
3
7
0
0
PEDICULO VASCULAR
TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS UM CUTANEO COMBINADO A UM
MUSCULAR ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI LIGADOS POR UM
2000
3
7
0
0
UNICO PEDICULO VASCULAR
TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS UM CUTANEO COMBINADO A
RETALHO OSTEOMUSCULAR ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI
2200
3
7
0
0
LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR
TRANSPLANTE DE TRES RETALHOS UM CUTANEO SEPARADO
46050086 COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E
ASSOCIADOS LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR
2400
3
7
0
0
2000
3
7
0
0
2000
3
7
0
0
2000
3
7
0
0
1300
2
5
0
0
1600
2
6
0
0
46060030 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO 1O ESTAGIO )
1450
2
6
0
0
46060049 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO 2O ESTAGIO )
1450
2
6
0
0
1500
3
6
0
0
TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS
46050094 ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI LIGADOS POR UM UNICO
PEDICULO
TRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS ISOLADOS ENTRE SI E
46050108 ASSOCIADOS MEDIANTE UM UNICO PEDICULO VASCULAR COMUM AOS
RETALHOS
REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO INFERIOR COM
46050116
RESSECCAO SEGMENTAR
46060006 MICROCIRURGIA DOS NERVOS PERIFÉRICOS
46060014 ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE UM NERVO
ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE DOIS OU MAIS
46060022
NERVOS MICROCIRURGIA
46060057
ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
MICROCIRURGIA
110
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
46060065 EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS MICROCIRURGIA
46060073
46060081
46060090
46060103
46060111
EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS COM ENXERTO
INTERFASCICULAR
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E
NEUROLISE
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO
NEUROLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS
LESOES
MICRONEUROLISE UNICA MICROCIRURGIA
MICRONEUROLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS MICROCIRURGIA
46060120 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO
MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU
MAIS NERVOS
46060146 MICRONEURORRAFIA UNICA MICROCIRURGIA
46060138
46060154 MICRONEURORRAFIA DE DOIS OU MAIS NERVOS MICROCIRURGIA
46060162
46070001
46070010
46070028
46070036
46070044
46070052
46070060
46070079
46070087
46070095
46080007
46080015
46080023
46080031
46080040
MICRONEURORRAFIA AO NIVEL DOS DEDOS DAS MAOS
MICROCIRURGIA
REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS
REIMPLANTE DO POLEGAR
REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU DE OUTRO DEDO DA MAO
REVASCULARIZACAO POR CADA DEDO ADICIONAL SERAO
ACRESCENTADOS
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO
POR CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERAO
ACRESCENTADOS
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR DO NIVEL
TRANSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL DO ANTEBRACO
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR DO NIVEL MEDIO DISTAL DO
ANTEBRACO ATE O OMBRO
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO MEDIO DA
PERNA
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROXIMAL DA
PERNA ATE A COXA
TRANSPLANTES DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO
TRANSPLANTE DO HALLUX PARA O POLEGAR
TRANSPLANTE DO SEGUNDO PODODACTILO PARA O POLEGAR
TRANSPLANTE DO SEGUNDO PODODACTILO PARA OUTRO DEDO DA
MAO
TRANSPLANTE DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO
46080058 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALANGICA PARA A MAO
46080066
46090002
46090010
46090029
46090037
46090045
46090053
47000007
47010002
47010010
47010029
47010037
47010045
47010053
TRANSPLANTE ARTICULAR DE DUAS METATARSOFALANGICAS PARA A
MAO
OUTROS PROCEDIMENTOS DE MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS TESTICULOS
RECANALIZACAO DOS DUCTUS DEFERENTES
REIMPLANTE DO PENIS
REVASCULARIZACAO DOS CORPOS CAVERNOSOS
MASTOLOGIA
PROCEDIMENTOS
ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA COM PLASTICA
ABCESSO MAMA INCISAO E DRENAGEM
BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA
EXTIRPACAO DE MAMILO
GINECOMASTIA PLASTICA MAMARIA MASCULINA POR MAMA
111
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
850
2
4
0
0
1300
2
5
0
0
1700
3
5
0
0
2000
3
7
0
0
700
900
2
2
3
4
0
0
0
0
800
2
4
0
0
1000
2
4
0
0
1000
2
4
0
0
1200
2
5
0
0
900
2
4
0
0
2000
1300
3
2
6
6
0
0
0
0
200
0
1
0
0
2000
3
6
0
0
200
0
1
0
0
2500
3
6
0
0
2500
3
6
0
0
2500
3
6
0
0
2500
3
6
0
0
2000
2000
3
3
6
6
0
0
0
0
2000
3
6
0
0
2000
3
6
0
0
1800
3
6
0
0
1800
3
6
0
0
1600
1800
1500
1500
1300
3
3
3
3
2
6
6
6
6
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
800
150
100
150
300
1
0
0
1
1
4
1
1
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
300
500
250
550
1
1
1
1
1
2
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
950
2
5
0
0
1100
1450
80
1450
250
700
250
1450
38
60
603
603
1319
100
879
2
2
0
2
1
1
1
2
0
0
1
1
2
0
2
5
5
0
5
1
4
1
5
3
0
3
3
5
2
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
63
0
0
0
0
754
2
5
0
0
377
955
1
1
3
5
0
0
0
0
377
1
2
0
0
100
120
0
1
0
1
0
0
0
0
50
0
0
0
0
170
270
250
1
1
1
1
1
2
0
0
0
0
0
0
500
1
3
0
0
700
2
3
0
0
950
2
4
0
0
550
1
3
0
0
500
950
1
2
3
4
0
0
0
0
48010138 RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO TRATAMENTO CIRURGICO
700
1
3
0
0
48010146 RETRACAO CICATRICIAL DO PUNHO TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DE 1 DEDO SEM COMPROMETIMENTO
48010154
TENDINOSO TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE 1 DEDO SEM
48010162
COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO CIRURGICO
RETRACAO CICATRICIAL DE DEDOS COM COMPROMETIMENTO
48010170
TENDINOSO TRATAMENTO CIRURGICO
48010189 RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR DUPUYTREN )
48010197 TRANSPLANTE CUTANEO COM MICRO ANASTOMOSES
700
1
3
0
0
300
1
2
0
0
550
1
2
0
0
550
1
3
0
0
700
1750
1
3
3
6
0
0
0
0
47010061
47010070
47010088
47010096
47010100
47010118
47010126
47010134
47010142
47010150
47010169
47010177
47010185
47010193
47010207
47010215
47010223
47010231
47010240
47010258
47010266
47010282
47010290
47010304
Descrição do Procedimento
INVERSAO DE MAMILO
INVERSAO DE MAMILO BILATERAL
MAMA EXTRA NUMERARIA EXTIRPACAO
MASTECTOMIA SIMPLES
MASTECTOMIA RADICAL E MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA
PATTEY)
MASTECTOMIA ULTRA RADICAL
MASTECTOMIA RADICAL COM RECONSTRUCAO IMEDIATA
PUNCAO BIOPSIA DE MAMA
RECONSTRUCAO MAMARIAS
RESSECCAO SEGMENTAR
RESSECCAO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO AXILAR
TUMOR E OU ADENOMA DE MAMA EXTIRPACAO
RECONSTRUCAO MAMARIA COM PROTESE
COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR
PUNCAO DE CISTO DE MAMA
EXCISAO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA
FISTULECTOMIA DA MAMA
MASTECTOMIA COM REPARACAO DE PERDA CUTANEA
BIOPSIA PERCUTANEA GUIADA POR RX ULTRA SOM
LINFADENECTOMIA AXILAR
PUNCAO E OU DRENAGEM DE SEROMA POS MASTECTOMIA C
RESSECCAO SEGMENTAR POR SESSAO)
MAMOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS RECONSTRUCAO POR
MASTECTOMIA
RECONSTRUCAO DE PLACA AREOLO PAPILAR
RECONSTRUCAO MAMARIA COM EMPREGO DE EXPANSORES
47010312 EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA
48000000
48010006
48010014
48010022
48010030
48010049
48010057
48010065
48010073
48010081
48010090
48010103
48010111
48010120
CIRURGIA DA MÃO
PELE, TECIDO SUBCUTÂNEO, FÁSCIA
ABCESSO CELULITE FOLICULITE FLEIMAO INCISAO E DRENAGEM
AUTONOMIZACAO DE RETALHO
BIOPSIA DA PELE TUMORES SUPERFICIAIS TECIDO SUBCUTANEO
LINFONODO SUPERFICIAL ETC
COTO DE AMPUTACAO DIGITAL REVISAO
COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO REVISAO
ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL OU PARCIAL
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E
ENXERTOS CUTANEOS
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES PREPARO DE
RETALHO CUTANEO DE OUTRAS REGIOES
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES REPARO COM
RETALHO MIO CUTANEO
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E
RETALHOS CUTANEOS DA REGIAO
FASCIOTOMIAS DESCOMPRESSIVAS)
RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA TRATAMENTO CIRURGICO
112
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1000
2
4
0
0
1900
3
6
0
0
48010227 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO
100
0
0
0
0
48010235 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO
300
1
1
0
0
48010243
48010251
48010278
48010286
48010294
50
450
500
367
829
0
0
0
0
2
2
3
3
2
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
829
2
3
0
0
1000
550
550
1500
600
1000
300
2
1
1
2
1
1
1
3
3
3
5
3
4
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
48020087 AMPUTACAO TRANS METACARPIANA COM TRANSPOSICAO DE DEDO
800
1
4
0
0
48020095
48020109
48020117
48020125
48020133
48020141
48020150
180
250
280
1000
250
300
600
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
4
1
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
48020168 FRATURA LUXACAO INTER FALANGEANA TRATAMENTO CIRURGICO
450
1
2
0
0
48020176 FRATURA DE OSSO DO CARPO REDUCAO CIRURGICA
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS TRATAMENTO
48020184
INCRUENTO
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS TRATAMENTO
48020192
CIRURGICO COM FIXACAO
48020206 FRATURA DO CARPO TRATAMENTO CONSERVADOR
48020214 FRATURA DO CARPO REDUCAO INCRUENTA
48020222 FRATURA DE FALANGE TRATAMENTO CONSERVADOR
48020230 FRATURA DO METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVADOR
350
1
2
0
0
150
0
0
0
0
250
1
1
0
0
250
300
100
120
1
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
48020249 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO REPARACAO CIRURGICA
400
1
2
0
0
48020257 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO REPARACAO CIRURGICA
250
1
1
0
0
48020265 LUXACAO DO CARPO REDUCAO INCRUENTA
200
1
1
0
0
48020273 LUXACAO DE FALANGE OU METACARPIANO REDUCAO CIRURGICA
200
1
1
0
0
48020281 FRATURA DO METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVADOR
PSEUDOARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS DE METACARPIANO
48020290
E FALANGES
48020303 PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE TRATAMENTO CIRURGICO
48020311 PROTESE IMPLANTE PARA OSSOS DO CARPO
48020320 REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO
48020338 RESSECCAO PRIMEIRA FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO
48020346 RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL
48020354 RECONSTRUCAO DO POLEGAR
48020362 SINOVECTOMIA DE PUNHO
120
0
0
0
0
700
2
3
0
0
500
900
700
350
250
900
300
1
2
1
1
1
1
1
3
3
3
1
1
3
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICRO ANASTOMOSE ILHA NEURO
VASCULAR
48010219 TRANSPLANTE MIO CUTANEO COM MICRO ANASTOMOSE
48010200
48010308
48020001
48020010
48020028
48020036
48020044
48020052
48020060
48020079
ABCESSOS SUPERFICIAIS ACIMA DO PUNHO
ABCESSOS NA MAO
FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO
FERIMENTOS INF MORDIDAS DE ANIMAIS DEBRIDAMENTO)
RECONSTRUCAO DE FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL
REPARACOES CUTANEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL
INVERTIDO
SISTEMA ÓSTEO-ARTICULAR
ALONGAMENTO DO RADIO ULNA
ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO
ARTRODESE RADIO CARPICA OU DO PUNHO
ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF E IF UNICA
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF E IF MULTIPLA
AMPUTACAO TRANS METACARPIANA
AMPUTACAO DIGITAL F1 A F3)
ARTROSE INTER FALANGEANA
ARTRODESE METACARPO FALANGEANA
AGENESIA DE RADIO CENTRALIZACAO DA ULNA NO CARPO)
CAPSULECTOMIA UNICA MF E IF
CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OU IF
ENCURTAMENTO RADIO ULNA
113
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
48020370
48020389
48020397
48020400
48020419
48020427
48020435
48020443
48020451
48030007
48030015
48030023
48030031
48030040
48030058
48030066
48030074
48030082
48030090
48030104
48030112
48030120
48030139
48030147
48030155
48030163
48030171
48030180
48030198
48030201
48030210
48030228
48030236
48030244
48040002
48040010
48040029
48040037
48040045
48040053
48040061
48040070
48040088
48040096
48040100
48040118
48040126
48040134
48040142
48040150
48040169
48040177
48050008
48050016
48050024
48050032
48050040
Descrição do Procedimento
SINOVECTOMIA DA MAO UMA ARTICULACAO )
SINOVECTOMIA DA MAO MULTIPLAS)
SEQUESTRECTOMIAS
TRANSPOSICAO DO RADIO PARA ULNA
TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO
TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO MICROANASTOMOSES
FRATURAS FIXADOR EXTERNO
FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MAO
FRATURA ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO
SISTEMA MÚSCULO-TENDINOSO
ALONGAMENTOS TENDINOSOS
ABAIXAMENTO MIO TENDINOSO NO ANTEBRACO
DEDO EM MARTELO TRATAMENTO CONSERVADOR
DEDO EM MARTELO TRATAMENTO CIRURGICO
DEDO EM BOTOEIRA TRATAMENTO CIRURGICO
DEDO COLO DE CISNE TRATAMENTO CIRURGICO
EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO
MIORRAFIAS
TENOSINOVITES ESTENOSANTES TRATAMENTO
TENOSINOVITES INFECCIOSAS DRENAGEM
TENORRAFIA NO TUNEL OSTEO FIBROSO ATE DOIS DIGITOS
TENORRAFIA NO TUNEL OSTEO FIBROSO MAIS DE 2 DIGITOS
TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES
TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES
TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO NA MAO
TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRAS REGIOES
TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO
TRANSPOSICAO MULTIPLA DE TENDAO
TENOTOMIA
TENODESE
TENOLISE NO TUNEL OSTEO FIBROSO
TENOLISE EM OUTRAS REGIOES
TENOSSINOVECTOMIA DE MAO OU PUNHO
ALONGAMENTO TRANSPORTE OSSEO COM FIXADOR EXTERNO
SISTEMA NERVO PERIFÉRICO
BIOPSIA DE NERVO
EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO
EXTIRPACAO DE NEUROMA NIVEL DA MAO)
EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS
ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO
ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
ENXERTO INTER FASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA
NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS
MICRO NEUROLISE UNICA
MICRO NEUROLISE MULTIPLA
MICRO NEURRAFIA UNICA
MICRO NEURRAFIA MULTIPLA
MICRO NEURRAFIA DE DEDOS DA MAO
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E
NEUROLISE
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO
DAS LESOES
TRANSPOSICAO DE NERVO
DEFORMIDADES CONGÊNITAS
BRIDAS CONGENITAS TRATAMENTO CIRURGICO
CENTRALIZACAO DA ULNA TRATAMENTO DA MAO TORTA RADIAL)
FALANGIZACAO
GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO
114
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
250
600
300
850
800
1900
349
258
175
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
2
3
3
6
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
300
700
200
350
500
500
200
200
180
250
700
1000
300
550
550
550
400
800
200
300
700
350
300
279
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
3
0
2
2
2
1
1
1
1
2
3
2
3
3
4
2
4
1
1
3
2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
300
500
200
850
1300
1600
1500
800
550
700
900
1000
1200
900
0
1
1
1
3
3
3
1
1
1
1
2
2
2
1
3
1
3
4
5
6
3
3
3
4
4
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1700
3
5
0
0
2500
3
7
0
0
300
1
2
0
0
500
1000
550
900
1
2
1
2
3
4
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1200
100
400
550
800
2
0
1
2
2
5
1
2
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2000
3
6
0
0
2000
3
6
0
0
1300
3
6
0
0
2500
3
6
0
0
2500
3
6
0
0
2000
2000
2000
200
300
3
3
3
3
3
6
6
6
6
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
49010018 ABSCESSO CEREBRAL CRANIOTOMIA PARA TRATAMENTO CIRURGICO
1200
2
5
0
0
49010026 AFUNDAMENTO DO SEIO FRONTAL TRATAMENTO CIRURGICO
350
1
3
0
0
49010034 CICATRIZES MENINGO CORTICAIS CRANIOTOMIA PARA RESSECCAO
1200
2
5
0
0
49010042
49010050
49010069
49010077
49010085
49010093
700
900
1000
400
1200
800
1
2
2
1
2
2
4
4
5
1
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1300
2
4
0
0
1800
50
1000
1000
2
0
2
2
6
0
4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
49010158 EPILEPSIA TRATAMENTO CIRURGICO COM ELETROCORTICOGRAFIA
1800
2
4
0
0
49010166 EMBOLIZACAO DE AFERENTES DE MALFORMACOES VASCULARES
1450
1
5
0
0
49010174 FISTULA LIQUORICA TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA DE ABOBADA COM LESAO MENINGO CORTICAL
49010182
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA DE ABOBADA SEM LESAO MENINGO CORTICAL
49010190
TRATAMENTO CIRURGICO
49010204 HIPOFISECTOMIA QUIMICA
HEMATOMA EXTRADURAL E SUBDURAL AGUDO TRATAMENTO
49010212
CIRURGICO
49010220 HEMATOMA INTRACEREBRAL TRATAMENTO CIRURGICO
49010239 HEMATOMA SUBDURAL CRONICO TRATAMENTO CIRURGICO
49010247 HIPOFISECTOMIA CIRURGICA
HIPOFISECTOMIA SELETIVA COM AUXILIO DE MICROSCOPIO
49010255
CIRURGICO
49010263 LOBECTOMIA PRE FRONTAL E UNILATERAL
49010271 LOBECTOMIA PRE FRONTAL E BILATERAL
1400
2
5
0
0
800
2
4
0
0
500
1
3
0
0
900
2
5
0
0
1000
2
5
0
0
1000
800
1100
2
2
2
5
4
5
0
0
0
0
0
0
1500
2
6
0
0
800
950
2
2
3
3
0
0
0
0
48050059
48050067
48050075
48050083
48050091
48060003
48060011
POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL
POLIDACTILIA NAO ARTICULADA TRATAMENTO CIRURGICO
POLIDACTILIA ARTICULADA TRATAMENTO CIRURGICO
SINDACTILIA DE 2 DIGITOS TRATAMENTO CIRURGICO
SINDACTILIA MULTIPLA TRATAMENTO CIRURGICO
REIMPLANTES - REVASCULARIZAÇÃO - TRANSPLANTES
REIMPLANTE DE POLEGAR
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO POR CADA DEDO
48060020
REIMPLANTADO SERAO ADICIONADOS 200 US)
48060038
48060046
48060054
48060062
48060070
48060089
48060135
48060143
49000004
49010000
49010107
49010115
49010123
49010131
49010140
REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO POR CADA DEDO
ADICIONAL REVASCULARIZADO SERAO ADICIONADOS 300 US)
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NIVEL TRANSMETACARPIANO
ATE O TERCO DISTAL DO ANTEBRACO
REIMPLANTE MEMBRO SUPERIOR DO TERCO MEDIO ANTEBRACO ATE
OMBRO
TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA MAO
TRANSPLANTE DE HALLUX PARA POLEGAR
TRANSPLANTE DO SEGUNDO PODODACTILO PARA MAO
REIMPLANTE DEDO ADICIONAL MAO POR DEDO
REVASCULARIZACAO DO DEDO ADICIONAL POR DEDO
NEUROCIRURGIA
CRÂNIO
CRANIOPLASTIA
CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA
CRANIOSSINOSTOSE TRATAMENTO CIRURGICO
CRANIOPLASTIA RETIRADA DE PLACA
CINGULECTOMIA BILATERAL
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
DESTRUICAO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS POR
QUALQUER METODO CIRURGICO OU EXTEROTAXICO)
DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR DOS NERVOS CRANIANOS
DRENAGEM VENTRICULAR CONTINUA DIARIA )
DERIVACAO VENTRICULO ATRIAL COM SISTEMA VALVULAR
DERIVACAO VENTRICULO PERITONAL COM SISTEMA VALVULAR
115
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
49010280
49010298
49010301
49010310
49010328
49010336
49010344
49010352
49010360
49010379
49010387
49010395
49010409
49010417
49010425
49010433
49010441
49010450
49010468
49010476
MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA
MUCOCELE FRONTAL RESSECCAO
MENINGOENCEFALOCELE TRATAMENTO CIRURGICO
MALFORMACOES VASCULARES INTRACRANIANAS CRANIOTOMIA
MALFORMACOES CRANIO CERVICAIS TRATAMENTO CIRURGICO
MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA DIARIA )
NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFERICOS
NEUROTOMIA
NEUROTOMIA DIFERENCIADO DO TRIGEMEO
NEURECTOMIA DO INFRAORBITARIO
NEUROTOMIA OCCIPITAL
NEUROTOMIA RETROGASSERIANA
NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL
ORBITA DESCOMPRESSAO
OSTEOMIELITE DE CRANIO TRATAMENTO CIRURGICO
PUNCAO DE HEMATOMA SUBGALEAL
PUNCAO SUBDURAL DIARIA
PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR
PUNCAO VENTRICULAR COM TREPANACAO
RESSECCAO DE EXOSTOSES CRANIANAS
TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO
POR SEMANA OU FRACAO)
TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA
TREPANACAO PARA DRENAGEM DE ABSCESSO CEREBRAL
TUMORES CEREBRAIS INCLUSIVE DE FOSSE POSTERIOR
CRANIOTOMIA PARA RESSECCAO
TUMORES OSSEOS DO CRANIO CRANIECTOMIA
2500
800
700
1200
1200
100
300
400
800
300
300
550
1200
950
400
100
100
100
200
500
2
2
2
2
2
0
1
2
1
1
2
0
2
2
1
0
0
0
1
1
6
4
4
5
5
0
1
2
4
1
1
3
5
5
3
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
400
0
0
0
0
500
500
1
1
3
3
0
0
0
0
1200
2
6
0
0
500
1
3
0
0
49010530 TUMORES OSSEOS DO CRANIO COM CRANIOPLASTIA CRANIECTOMIAS
700
2
4
0
0
49010549
49010557
49010565
49010573
49010581
49010590
49010603
49010611
49010620
49010638
49010646
1000
200
2000
1200
900
950
400
1300
1500
1900
80
1
0
2
2
1
1
0
1
2
2
0
5
0
6
4
3
4
3
4
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1281
1
5
0
0
2563
427
683
2050
2135
2135
2563
1967
1180
1059
1
1
1
2
2
2
2
2
1
0
7
0
4
6
7
7
7
5
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
49010794 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO AFUNDAMENTO
829
2
5
0
0
49010808 FECHAMENTO DE FISTULA LIQUORICA TRANSNASAL
FISTULA LIQUORICA TRATAMENTO CIRURGICO ENDOSCOPICO
49010816
INTRANASAL
669
0
5
0
0
669
0
5
0
0
49010484
49010492
49010506
49010514
49010522
49010654
49010662
49010689
49010697
49010719
49010735
49010743
49010751
49010760
49010778
49010786
TUMOR INTRA ORBITARIO RESSECCAO
TRACAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD
TUMORES CEREBRAIS MICROCIRURGIA
VENTRICULO CISTERNOSTOMIA
BIOPSIA CEREBRAL ESTEREOTAXICA
ESCALPELAMENTO TRATAMENTO CIRURGICO
REVISAO DE DERIVACAO VENTRC ATRIAL OU PERITONIAL
IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO
REVASCULARIZACAO CEREBRAL INTRACRANIANA
TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES DE SEIO CAVERNOSO
TRAT CONS TRAUM CRANIANO ENCEF P DIA SUB 1 S)
REVISAO CIRURGICA DE VENTRICULOATRIOSTOMIA
VENTRICULOPERITONIOSTOMIA
CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCOPICA
TREPANACAO PARA PROPEDEUTICA NEUROCIRURGICA
TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES EXTRACRANIANOS
VENTRICULOPERITONIOSTOMIA COM INTERPOSICAO DE VALVULA
CRANIOTOMIA PARA TUMORES CEREBRAIS
RECONSTRUCAO CRANIANA OU CRANIO FACIAL
MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITARIOS
CRANIECTOMIA PARA TUMORES CEREBELARES
CRANIOTOMIA P REMOCAO DE CORPO ESTRANHO
CORRECAO CIRURGICA DE DEPRESSAO DE CALOTA CRANIANA
116
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
49010824
TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO
HIPERTENSAO INTRACANIANA E HEMORRAGIA POR DIA
175
0
0
0
0
49010832
49010840
49010859
49010867
49010883
CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERAL
MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL
PUNCAO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA
TRATAMENTO CIRURGICO DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO
IMPLANTACAO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA
1059
1247
74
1177
400
2
2
0
1
1
5
6
0
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
49010891 TRATAMENTO PRE NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS
1000
2
5
0
0
49010905
49020005
49020013
49020021
49020030
49020048
49020056
49020064
49020072
49020099
49020102
49030000
49030019
49030027
DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA OU PERITONEAL
PESCOÇO
ANASTOMOSE HIPOGLOSSO FACIAL
COSTELA CERVICAL UNILATERAL RESSECCAO
COSTELA CERVICAL BILATERAL RESSECCAO
ENXERTO ARTERIAL
ESCALENOTOMIA
ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA
LIGADURA DE CAROTIDA
TRATAMENTO CIRURGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL
TRATAMENTO CIRURGICO FISTULA CAROTIDO CAVERNOSO
COLUNA VERTEBRAL
ABSCESSO EPIDURAL LAMINECTOMIA
ARACNOIDITE ESPINHAL LAMINECTOMIA
1000
2
5
0
0
800
700
1000
1200
400
700
700
2135
2563
1
2
1
2
1
2
2
2
2
4
3
4
4
3
4
3
6
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1200
1200
2
2
4
4
0
0
0
0
49030035 COAGULACAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA POR RADIO FREQUENCIA
2500
2
7
0
0
1800
0
6
0
0
1200
1000
800
2
2
1
4
5
4
0
0
0
0
0
0
1300
2
5
0
0
1400
2
5
0
0
1200
2
5
0
0
49030116 HERNIA DISCAL CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA POSTERIOR
1000
2
5
0
0
49030124
49030132
49030140
49030159
49030167
49030175
49030183
49030191
49030205
49030213
49030221
49030230
1000
1000
1000
1400
800
1000
800
150
60
30
1000
1000
2
2
2
2
2
1
1
0
0
0
1
2
5
4
4
4
6
5
4
0
0
0
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1800
2
6
0
0
800
1200
200
50
137
1500
1
2
1
0
0
2
4
4
1
0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
49030043
49030051
49030060
49030078
49030086
49030094
49030108
49030248
49030256
49030264
49030272
49030299
49030302
49030329
CORDOTOMIA E RADICULOTOMIA PERCUTANEA POR RADIO
FREQUENCIA
CORDOTOMIA E MIELOTOMIA
DERIVACAO LOMBO PERITONEAL
ESPINHA BIFIDA TRATAMENTO CIRURGICO
HERNIA DISCAL DORSAL OU LOMBAR TRATAMENTO COM
MICROSCOPIA
HERNIA DISCAL LOMBAR TRATAMENTO CIRURGICO COM ARTRODESE
INTERSSOMATICA
HERNIA DISCAL CERVICAL VIA ANTERIOR CLOWARD TRATAMENTO
CIRURGICO
HERNIA DISCAL DORSAL E LOMBAR TRATAMENTO CIRURGICO
LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA
LAMINECTOMIA EXPLORADORA
LESAO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR COM LAMINECTOMIA
MICROCIRURGIA VASCULAR RAQUIMEDULAR
MENINGOMIELOCELE TRATAMENTO CIRURGICO
MENINGOCELE TRATAMENTO CIRURGICO
PUNCAO CISTERNAL SUB OCCIPITAL
PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL
RAQUIMANOMETRIA TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL
RADICULOTOMIA
SIRINGOMIELIA TRATAMENTO CIRURGICO
TUMORES RAQUIMEDULARES TRATAMENTO CIRURGICO COM
MICROSCOPIA
TUMORES SACRO COCCIGENOS RESSECCOES
TUMORES INTRA RAQUIDIANOS LAMINECTOMIA
IMPLANTE DE ELETROLDO EPIDURAL CADA FACE
TRATAMENTO CONS TRAUMT RAQUIMEDULAR 1 SEMANA)
TRATAMENTO CONS TRAUMAT RAQUIM DIAS SUB 1 S)
ARTRODESE DA COLUNA POR VIA ANTERIOR
117
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1300
2135
1300
1300
2
2
2
2
6
6
6
7
0
0
0
0
0
0
0
0
49030370 ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTACAO VIA POSTERIOR
1500
2
7
0
0
49030388 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA INTRADURAIS
49030396 SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL
49030400 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRAMEDULARES
2563
2563
3246
2
2
2
7
7
6
0
0
0
0
0
0
49030418 MICROCIRURGIA PARA MA FORMACAO ARTERIO VENOSA MEDULARES
2990
2
7
0
0
49030426 TUMORES VERTEBRAIS
49030434 DERIVACAO LOMBAR EXTERNA
1482
1000
2
2
6
5
0
0
0
0
60
0
0
0
0
49031023 CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCOPICA
1247
2
7
0
0
49031031 PUNCAO LIQUORICA RAQUIANA OU CISTERNAL
74
0
0
0
0
2048
2
5
0
0
165
0
0
0
0
200
150
100
300
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
49040057 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRURGICA
150
0
0
0
0
49040065
49040073
49040081
49040090
49040103
49040111
49040120
49040138
49040146
150
600
800
1200
800
1300
200
1500
1500
0
1
1
2
1
2
1
3
2
0
3
4
4
4
4
3
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1600
3
6
0
0
2500
3
7
0
0
1800
1800
500
1800
800
1200
500
700
300
1333
400
1281
2135
800
2135
2135
0
0
1
0
2
2
1
1
1
2
1
2
2
1
2
2
6
4
2
6
4
5
3
3
2
3
3
5
6
6
7
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
49030337
49030345
49030353
49030361
49030442
49031040
49031058
49040006
49040014
49040022
49040030
49040049
49040154
49040162
49040170
49040189
49040197
49040200
49040219
49040227
49040235
49040243
49040251
49040260
49040294
49040316
49040324
49040332
49040340
49040359
Descrição do Procedimento
ARTRODESE DA COLUNA POR VIA POSTERIOR
TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRAL
MICROCIRURGIA PARA HERNIA DISCAL DORSAL OU LOMBAR
ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTACAO VIA ANTERIOR
TAMPAO SANGUINEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALEIA
POS PUNCAO NAO INDICADO NA PROFILAXIA DA CEFALEIA
TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS LESOES INTRAMEDULARES
TUMOR MAV SIRINGOMIELIA PARASITOSES)
PUNCAO CISTERNAL SUB OCCIPITAL COM MANOMETRIA PARA COLETA
DE LIQUIDO CEFALORRAQUIANO
NERVOS
ALCOOLIZACAO DE GLANGLIO DE GASSER
ALCOOLIZACAO DE NERVOS CRANIANOS
ALCOOLIZACAO DO TRIGEMEO
BIOPSIA DE NERVOS
BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS DIARIA SUBSEQUENTE
CORRECAO DA SINDROME COSTO CLAVICULAR UNILATERAL
CORRECAO DA SINDROME COSTO CLAVICULAR BILATERAL
DESCOMPRESSAO NEURO VASCULAR CERVICO BRAQUIAL
DENERVACAO PERCUTANEA DAS FACETAS ARTICULARES
ENXERTO DE NERVOS
EXTIRPACAO DE NEUROMA
ENXERTO PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS
MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFERICOS
MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCULAR DE NERVO
VASCULARIZADO
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO PARA
REPARADAS LESOES
NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RADIO FREQUENCIA
NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR RADIO FREQUENCIA
NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO
NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO POR RADIO FREQUENCIA
NEURRAFIA UNICA
NEURRAFIA MULTIPLA
NERVOS EXPLORACAO CIRURGICA
NEUROLISE
TRANSPOSICAO DE NERVOS
NEUROLISE DE MULTIPLOS NERVOS
NEUROTOMIA
TRATAMENTO CIRURGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
MICROCIRUGIA DE NERVO COM ENXERTO
ANATOMOSE HIPOGLOSSO FASCIAL
ANASTOMOSE ESPINO FACIAL
NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO
118
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
700
1180
669
154
2
1
2
0
5
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
80
0
0
0
0
50
700
700
500
1000
500
175
854
0
2
2
2
2
1
1
1
0
4
4
3
4
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
49050109 LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO QUALQUER METODO
854
1
0
0
0
49050117 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEURO ESTIMULACAO
49050125 LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES INTRACRANIANAS
LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO ESTRANHO
49050133
INTRACRANIANO COM REMOCAO
49050141 RIZOTOMIAS PERCUTANEAS POR RADIOFREQUENCIA
854
1281
1
1
2
5
0
0
0
0
1281
2
5
0
0
1708
2
5
0
0
49050168 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO DE FARMACOS
1708
2
5
0
0
49050176 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO
2990
2
7
0
0
49050184 DRENAGEM ESTEREOTAXICA CISTOS HEMATOMAS OU ABCESSOS
1708
2
6
0
0
49050206 CORDOTOMIA MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUENCIA
LESAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA MEDULAR DREZ POR
49050214
RADIOFREQUENCIA
IMPLANTE DE ELETRODOS PARA ESTIMULACAO CEREBRAL OU
49050222
MEDULAR
49050230 IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA
LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA
49050249
TRATAMENTODA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL
49050257 TRATAMENTO CIRURGICO DE EPILEPSIA
49050273 IMPLANTE DE ELTETRODO CEREBRAL PROFUNDO
49050281 REVISAO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULACAO
49050290 REPOSICAO DE FARMACO EM BOMBAS IMPLANTADAS
1800
2
7
0
0
2563
2
7
0
0
2563
2
7
0
0
2990
2
7
0
0
2990
2
7
0
0
2990
641
175
28
2
2
1
2
7
7
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
49050303 REVISAO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSAO DE FARMACOS
349
2
5
0
0
49050311 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
49050338 RIZOTOMIA PERCUTANEA POR SEGMENTO QUALQUER METODO
INSTALACAO DE BOMBA DE INFUSAO PARA ANALGESIA EM DOR
49050346
AGUDA OU CRONICA POR QUALQUER VIA
31403336 RIZOTOMIA PERCUTANEA POR SEGMENTO QUALQUER METODO
50000004 OFTALMOLOGIA
50010000 DIAGNOSE
50010018 ACUIDADE VISUAL COM LASER MONOCULAR
50010026 CURVA TENSIONAL DIARIA BINOCULAR
50010042 CAMPIMETRIA MONOCULAR
EXAME DE MOTILIDADE OCULAR PROCEDIMENTO ISOLADO
50010050
BINOCULAR
50010069 ELETRORETINOGRAFIA SOMENTE HONORARIOS MEDICOS )
50010077 ELETROOCULOGRAFIA SOMENTE HONORARIOS MEDICOS )
50010085 FUNDOSCOPIA PROCEDIMENTO ISOLADO
50010093 MAPEAMENTO DA RETINA MONOCULAR
50010107 OFTALMODINAMOMETRIA MONOCULAR
50010115 POTENCIAL OCCIPTAL EVOCADO
349
1177
0
1
0
0
0
0
0
0
370
2
5
0
0
1177
1
4
0
0
50
125
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
0
0
0
0
150
150
30
65
30
200
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
49040375
49040383
49040391
49040405
49050001
49050010
49050028
49050036
49050044
49050052
49050060
49050079
49050087
49050095
Descrição do Procedimento
SIMPATECTOMIA CERVICAL OU TORACICA
SIMPATECTOMIA CERVICAL OU LOMBAR
TRATAMENTO CIRURGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS
BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO
SISTEMA SIMPÁTICO
BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO EM QUALQUER NIVEL SEM
FINALIDADE CIRURGICA)
BLOQUEIO ANESTESICO DO SIMPATICO DIARIA SUBSEQUENTE)
SIMPATECTOMIA TORACICA
SIMPATECTOMIA CERVICO TORACICA
SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL
SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL
SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL
BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO
RIZOTOMIAS PERCUTANEAS POR AGENTES QUIMICOS
119
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
50
0
0
0
0
175
0
0
0
0
50
0
0
0
0
50010158 TONOMETRIA DE APLANACAO PROCEDIMENTO ISOLADO BINOCULAR
25
0
0
0
0
50010166
50010174
50010182
50010190
50010204
50010212
50010220
50010239
50010255
50010263
50010271
50010280
50010298
50010301
50010310
50010328
TONOMETRIA OUTRAS PROCEDIMENTO ISOLADO
TONOGRAFIA MONOCULAR
VISAO SUB NORMAL MONOCULAR
BIOMETRIA ULTRASSONICA MONOCULAR
PAQUIMETRIA ULTRASSONICA MONOCULAR
MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA MONOCULAR
ULTRA SONOGRAFIA DIAGNOSTICA POR OLHO MONOCULAR
GONIOSCOPIA BINOCULAR
FUNDOSCOPIA SOB MIDRIASE BINOCULAR
CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA BINOCULAR
TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA BINOCULAR
ESTERIO FOTO DE PAPILA MONOCULAR
TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE
BIOMICROSCOPIA DE FUNDO MONOCULAR
AVALIACAO ORBITO PALPEBRAL EXOFTALMOMETRIA BINOCULA
CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA MONOCULAR
AVALIACAO DE VIAS LACRIMAIS OU ESTUDO DA PELICULA LACRIMAL
50010336
MONOCULAR
50010344 ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCOPIA MONOCULAR
25
50
120
150
150
350
185
60
30
150
63
63
52
52
47
94
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
65
0
0
0
0
157
0
0
0
0
50010360 MAPEAMENTO DE RETINA OFTALMOSCOPIA INDIRETA BINOCULAR
56
0
0
0
0
126,296296
50
244
24
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
50011294 TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECEM NATO TESTE DO OLHINHO
30
0
0
0
0
50011502
50020005
50020013
50020021
50020030
50020048
400
0
0
0
0
25
25
15
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
522
1
3
0
0
75
30
280
550
120
280
500
500
592
0
0
0
1
0
0
1
1
0
0
0
1
3
1
1
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
50
550
222,22
60
280
550
0
1
0
0
0
1
0
3
2
0
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
50010123 RETINOGRAFIA SOMENTE HONORARIOS MEDICOS
MONOCULAR
RETINOGRAFIA FLUORESCENTE SOMENTE HONONARIOS MEDICOS
BINOCULAR
50010140 TESTE E ADAPTACAO DE LENTES DE CONTATO
50010131
50010387
50010395
50011030
50011120
30307147
50030000
50030019
50030027
50030035
50030043
50030051
50030060
50030078
50030086
50031040
50040006
50040014
50040022
50040030
50040049
50040057
50040065
TESTE DE TELLER
ADAPTACAO E TREINAMENTO DE RECURSOS OPTICOS
ANGIOGRAFIA OCULAR COM INDOCIANINA VERDE
ESTESIOMETRIA
ANALISE DE FIBRAS NERVOSAS
TERAPIA
BETATERAPIA POR SESSAO )
CURATIVOS
EXERCICIOS DE ORTOPTICA CADA
EXERCICIO DE PLEOPTICA CADA
TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERAPICO COM ANTI ANGIOGENICO
POR SESSAO)
CONJUNTIVA
BIOPSIA DE CONJUNTIVA
INFILTRACAO SUB CONJUNTIVAL
PTERIGIO EXERESE
RECONSTITUICAO DE CAVIDADE
SUTURA DE CONJUNTIVA
TUMOR EXERESE
TRANSPLANTE CONJUNTIVAL
RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO
PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA MONOCULAR
CÓRNEA
CAUTERIZACAO DE ULCERA
CERATOTOMIA RADIAL
CERATECTOMIA SUPERFICIAL
CORPO ESTRANHO RETIRADA
RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL
SUTURA COM OU SEM HERNIA DE IRIS )
120
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1450
274
131
1011
731
592
720
2
0
0
2
1
0
0
4
0
0
3
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
50049046 LASIK DELAMINACAO CORNEANA COM FOTOABLACAO ESTROMAL
720
0
0
0
0
30304083
50050001
50050010
50050028
50050036
50050044
50060007
50060015
50060023
50060031
IMPLANTE DE ANEL ESTROMAL
CÂMARA ANTERIOR
PARACENTESE COM LAVAGEM CAMARA ANTERIOR
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO CAMARA ANTERIOR
REMOCAO DE HIFEMA
RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR
CRISTALINO
CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA
DISCISSAO DE CATARATA SECUNDARIA
FACECTOMIA
FACECTOMIA C IMPLANTE DE LENTE INTRA OCULAR SOMENTE
50060040
HONORARIOS MEDICOS
50060058 IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRA OCULAR
REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRAOCULAR COM YAG LASER
50060074
APOS CIRURGIA DE CATARATA
1100
1
3
0
0
200
500
313
635
0
1
1
1
1
4
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
650
400
650
1
1
1
4
3
4
0
0
0
0
0
0
1100
1
5
0
0
666
1
5
0
0
500
0
3
0
0
50061100 FACECTOMIA COM LENTE INTRA OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO
975
1
5
0
0
50061119 FIXACAO IRIANA DE LENTE INTRA OCULAR
IMPLANTE SECUNDARIO EXPLANTE FIXACAO ESCLERAL OU
50061127
IRIDLANA
50070002 CORPO VÍTREO
50070010 CISTICERCO NO CORPO VITREO
50070029 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
50070037 CORPO ESTRANHO NAO IMANTAVEL
50070045 IMPLANTE DE SILICONE INTRA VITREO
50070053 VITRECTOMIA ANTERIOR
50070061 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA )
50070070 VITRECTOMIA A CEU ABERTO
50070088 MEMBRANECTOMIA PERIRRETINIANA
50070100 INFUSAO DE PERFLUOCARBONO
50070118 TROCA FLUIDO GASOSA POS OPERATORIO FLUIDO INCLUSO
50070126 ENDO LASER CRIOTERAPIA DIATERMIA
50070134 BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA
50070142 BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA
50070150 VITRECTOMIA ANTERIOR COM CERATOPROTESE
50070169 REMOCAO DE SILICONE INTRA VITREO
50071050 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB RETINIANA
50080008 ESCLERA
50080016 BIOPSIA DE ESCLERA
50080024 EXERESE DE TUMOR DA ESCLEROTICA
50080032 SUTURA DA ESCLEROTICA
50080040 ENXERTO DE ESCLERA QUALQUER TECNICA
50090003 GLOBO OCULAR
50090011 ENUCLEACAO SEM IMPLANTE
50090020 ENUCLEACAO COM IMPLANTE
50090038 EVISCERACAO SEM IMPLANTE
50090046 EVISCERACAO COM IMPLANTE
50090054 INJECAO RETRO BULBAR
RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS
50090062
INTRA OCULARES
592
0
5
0
0
592
1
5
0
0
900
650
1100
2000
650
1450
1436
522
522
522
522
522
326
650
650
592
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
3
5
7
4
5
5
3
3
3
3
3
2
5
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
200
300
250
653
0
0
0
0
0
1
1
4
0
0
0
0
0
0
0
0
300
400
300
400
70
0
0
0
0
0
1
2
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
950
1
5
0
0
50040073
50040103
50040111
50040120
50040138
50049020
50049038
Descrição do Procedimento
TRANSPLANTE DE CORNEA
PREPARACAO E PRESERVACAO DE CORNEA DOADOR
CERATOPIGMENTACAO POR SESSAO MONOCULAR
RETIRADA PARA TRANSPLANTE CORNEA
TARSOCONJUNTIVOCERATOSPLASTIA
PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA MONOCULAR
FOTOABLACAO DE SUPERFICIE CONVENCIONAL PRK
121
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
50091018
50100009
50100017
50100025
50100033
50100041
50100050
50100068
50100076
50100084
50100092
50100106
50100114
50100122
50100130
50100149
50100157
50100165
50110004
50110012
50110020
50110039
50110047
50120000
50120018
50120026
50120034
50120042
50120050
50120069
50120077
50120085
50120093
ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM IMPLANTE
ÍRIS E CORPO CILIAR
BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR
CICLODIATERMIA
CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS QUALQUER TECNICA )
CRIOCICLOTERAPIA
FOTOTRABECULOPLASTIA LASER
IRIDECTOMIA LASER
IRIDECTOMIA
IRIDOCICLECTOMIA
CRIOCICLOTERAPIA
IMPLANTES VALVULARES
DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE
SINEQUIOTOMIA LASER)
SINEQUIOTOMIA CIRURGICA)
CIRURGIA DO GLAUCOMA CONGENITO
CICLO FOTOCOAGULACAO A LASER
TRABECULOTOMIA
MÚSCULOS
BIOPSIA DE MUSCULOS
ESTRABISMO
CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL
ESTRABISMO CICLO VERTICAL TRANSPOSICAO MONOCULAR
ÓRBITA
DESCOMPRESSAO DE ORBITA
EXENTERACAO DE ORBITA
TUMOR DE ORBITA EXERESE
RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS
CORRECAO DA ENOFTALMA
IMPLANTE SECUNDARIO
RECONSTRUCAO TOTAL OU PARCIAL DA CAVIDADE ORBITARIA
RESSECCAO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITARIA
EXENTERACAO COM ENXERTO OU RETALHO
50120107
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA
TEMPO FACIAL PALPEBRA CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS
50130005
50130013
50130021
50130030
50130048
50130056
50130064
50130072
50130080
50130099
50130102
50130110
50130129
50130137
50130145
50130153
50130161
50130170
50130188
50130196
50130200
50130218
50130234
PÁLPEBRA
ABSCESSO DE PALPEBRA
BIOPSIA DE PALPEBRA
BLEFARORRAFIA DEFINITIVA
COLOBOMA COM PLASTICA
CALAZIO
EPILACAO
ENTROPIO
EPICANTO
ECTROPIO
PTOSE
SIMBLEFARO
SUTURA DE PALPEBRA
TRIQUIASE COM DIATERMOCOAGULACAO
TUMOR EXERESE SEM PLASTICA
TUMOR EXERESE COM PLASTICA
XANTELASMA
TARSORRAFIA
TELECANTO
RETRATACAO PALPEBRAL
CANTOPLASTIA MEDIAL
CANTOPLASTIA LATERAL
EPILACAO DE CILIOS DIATERMO COAGULACAO)
122
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
592
0
1
0
0
300
200
650
200
400
300
300
1100
313
1044
731
548
522
650
548
650
1
0
1
0
0
0
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
3
4
1
0
0
2
5
0
4
4
3
3
5
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
200
400
592
641
0
1
1
1
0
2
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
950
1000
900
1175
653
783
862
1300
1000
1
1
1
1
1
1
1
1
3
4
5
5
5
4
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1365
1
5
0
0
60
150
250
400
120
80
300
300
300
350
300
150
150
200
300
300
150
588
392
326
261
80
0
0
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
0
0
1
3
0
0
2
2
2
2
2
0
0
2
3
2
0
3
3
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
400
1
3
0
0
900
2
4
0
0
783
392
313
300
1
1
1
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
400
0
0
0
0
250
0
2
0
0
1100
2
5
0
0
2500
2
6
0
0
400
392
588
196
653
849
230
0
1
1
1
1
1
0
0
2
3
3
4
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
300
700
80
400
80
150
1
1
0
0
0
0
2
4
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
900
2
4
0
0
653
1
4
0
0
100
60
0
0
0
0
0
0
0
0
120
0
0
0
0
30
30
250
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
51010070 AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA SSI SSW )
100
0
0
0
0
51010089
51010097
51010100
51010119
300
200
30
30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
60
0
0
0
0
20
30
30
30
30
80
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
51010194 PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL BERA )
250
0
0
0
0
51010208 RINOMANOMETRIA
40
0
0
0
0
50130242
50130250
50130269
50130277
50130285
50131125
50140000
50140019
50140027
Descrição do Procedimento
RECONSTRUCAO PARCIAL DE PALPEBRA COM OU SEM RESSECCAO
DE TUMOR)
RECONSTRUCAO TOTAL DE PALPEBRA COM OU SEM RESSECCAO DE
TUMOR)
RECONSTRUCAO TOTAL DE SUPERCILIO
DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE
CORRECAO CIRURGICA DE FISSURA PALPEBRAL
TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO
RETINA
FOTOCOAGULACAO COM LASER XENONIO OU ARGONICO POR
SESSAO
RETINOPEXIA PROFILATICA CRIOPEXIA )
50140035 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL QUALQUER TECNICA )
50140043
50140051
50140060
50140078
50140086
50140094
50140108
50141104
50150000
50150014
50150022
50150030
50150049
50150057
50150065
50150073
50150081
51000008
51010003
51010011
51010020
51010038
51010046
51010054
51010062
51010127
51010135
51010143
51010151
51010160
51010178
51010186
RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL VITRECTOMIA
ENDOFOTOCOAGULACAO
RETINOPEXIA PNEUMATICA
PANCRIOTERAPIA PERIFERICA
APLICACAO DE PLACA RADIATIVA ESPISCLERAL
REMOCAO DE IMPLANTE ESPISCLERAL
BIOPSIA DE RETINA
EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E OU CORPO CILIAR
INFUSAO DE GAS EXPANSOR
VIAS LACRIMAIS
DACRIOCISTECTOMIA
DACRIOCISTORRINOSTOMIA
FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
SUTURA OU RECONSTITUICAO DOS CANALICULOS
SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS COM OU SEM LAVAGEM
RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS
RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO
MATERIAL
CIRURGIA DE GLANDULA LACRIMAL
OTORRINOLARINGOLOGIA
DIAGNOSE
AUDIOMETRIA TIPO VON BEKESY )
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA QUALQUER
TECNICA PEEP SHOW
AUDIOMETRIA VOCAL PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO
AUDIOMETRIA VOCAL PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE
AUDIOMETRIA CORTICAL ERA )
ELETROCOCLEOGRAFIA
ELECTRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL
ELECTROGUSTOMETRIA
GUSTOMETRIA
IMPEDANCIOMETRIA PESQUISA DO REFLEXO ESTAPEDIO
TIMPANOMETRIA
METODO DE PROETZ POR SESSAO )
OLFATOMETRIA
PROVA DE DOERFLER STEWART
PROVA DE LOMBARD
PROVA DE STENGER
PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM VIII PAR
123
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
30
30
70
30
150
80
150
250
30
30
30
250
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
51010330 TESTE DE GLICEROL COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRE E POS )
120
0
0
0
0
51010348
51010356
51010364
51010372
51010380
51010399
51010410
TESTE DE GLICEROL COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E POS
TESTE DE IMAGENS
TESTE DE WEPMANN
AUDIOMETRIA OCUPACIONAL OU DE SELECAO
FIB NAS FAR LARING P EXAME COLHEITA DE MAT BIOP
EMISSAO OTOACUSTICA EVOCADA
RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA
ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO FARINGEO COM OTICA RIGIDA OU
51010429
FLEXIVEL
700
30
30
28
120
99
132
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
132
0
0
0
0
51010445 ENDOSCOPIA FARINGO LARINGEA CO OTICA RIGIDA OU FLEXIVEL
132
0
0
0
0
231
0
0
0
0
330
0
0
0
0
139
165
74
87
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
51010542 TESTE DE FISTULA PERILINFATICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA
179
0
0
0
0
51010550 VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
VIDEO ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO PALATINO COM OTICA
51010569
RIGIDA
51010577 VIDEO ENDOSCOPIA NASO SINUSAL COM OTICA RIGIDA
51010585 VIDEO FARINGO ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO
51010593 VIDEO FARINGO LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO
51010607 PROVAS DE FUNCAO TUBARIA
51019019 ENDOSCOPIA NASO SINUSAL COM OTICA RIGIDA OU FLEXIVEL
AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL SOB ANESTESIA GERAL
51019027
HOSPITALAR BERA
51019035 OTOEMISSOES ACUSTICAS PRODUTO DE DISTORCAO
VIDEO ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO PALATINO COM OTICA
51019043
FLEXIVEL
51019051 VIDEO ENDOSCOPIA NASO SINUSAL COM OTICA FLEXIVEL
51019060 VIDEO FARINGO ESTROBOSCOPIO FLEXIVEL
51019078 VIDEO FARINGO LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL
40103013 ANALISE COMPUTADORIZADA DA VOZ
40103889 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL INFANTIL DE 3 A 7 ANOS
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL A PARTIR DOS 7 ANOS E
40103897
ADULTO
41301463 TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL INFANTIL
51020009 OUVIDOS
51020017 CERUME REMOCAO
51020025 CISTO PRE AURICULAR COLABOMA AURIS EXERESE
218
0
0
0
0
248
0
0
0
0
248
297
304
60
120
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
408
0
0
0
0
103
0
0
0
0
258
0
0
0
0
313
329
385
165
500
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
500
0
0
0
0
40
0
0
0
0
25
300
0
1
0
1
0
0
0
0
51010216
51010224
51010232
51010240
51010259
51010267
51010275
51010283
51010291
51010305
51010313
51010321
51010453
51010461
51010470
51010488
51010526
51010534
Descrição do Procedimento
TESTE DE ADAPTACAO PATOLOGICA TONE DECAY TEST )
TESTE DE FOWLER
TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL
TESTE DE SISI
TESTE DE PROTESE AUDITIVA
TESTES VESTIBULARES SEM ELECTRONISTAGMOGRAFIA
TESTES VESTIBULARES COM ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTES VESTIBULARES COM VECTO ELETRONISTAGMOGRAFIA
DECAY DO REFLEXO ESTAPEDICO
PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO
PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINETICO
REGISTRO DE NISTAGMO PENDULAR
VIDEO FARINGO LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO OU
FLEXIVEL
VIDEO LARINGO ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO OU
FLEXIVEL
ELETROGLOTOGRAFIA
ESPECTROGRAFIA VOCAL
NASOFIBROLARINGOSCOPIA P DIAGNOSTICO E OU BIOPSIA
IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUENCIA
124
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
80
0
0
0
0
130
0
1
0
0
800
100
550
300
1
0
1
1
2
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
51020092 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO CAE EXERESE
250
0
1
0
0
51020106 ANTROTOMIA DE MASTOIDE ANTRITE DO LACTENTE )
51020114 DUCHA DE POLITZER CADA ATE 5 SESSOES )
51020122 ESTAPEDECTOMIA
EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRA
51020130
TEMPORAL
51020149 FISTULA PERI LINFATICA FECHAMENTO CIRURGICO
51020157 GLOMUS JUGULAR RESSECCAO
51020165 GLOMUS TIMPANICUS RESSECCAO
51020173 MASTOIDECTOMIA SIMPLES
51020181 MASTOIDECTOMIA RADICAL
51020190 MASTOIDECTOMIA RADICAL MODIFICADA )
51020203 OUVIDO CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO
550
20
950
1
0
1
2
0
3
0
0
0
0
0
0
1100
1
4
0
0
700
1600
950
600
800
800
950
1
2
1
1
1
1
1
3
5
4
3
4
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
51020211 PARACENTESE DO TIMPANO MIRINGOTOMIA EM CONSULTORIO )
80
0
0
0
0
51020220 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO UNILATERAL )
TIMPANOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL COM OU SEM ASPIRACAO
51020238
UNILATERAL )
51020246 TIMPANOPLASTIA I MIRINGOPLASTIA UNILATERAL
51020254 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA OSSICULAR
51020262 TIMPANOMASTOIDECTOMIA
DOENCA DE MENIERE TRATAMENTO CIRURGICO SHUNT BASILAR OU
51020270
SHUNT SUBARACNOIDE
300
0
1
0
0
300
0
2
0
0
600
800
1100
1
1
2
3
4
5
0
0
0
0
0
0
1100
2
4
0
0
950
2
4
0
0
1450
2
6
0
0
1300
2
4
0
0
1300
2
5
0
0
1300
950
1100
1300
2000
1450
1450
1450
1189
2
1
2
2
3
2
2
2
2
5
4
4
4
6
5
6
6
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
99
0
1
0
0
28
28
829
829
25
0
0
1
1
0
1
1
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
120
0
0
0
0
51020033 CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS RETIRADA EM CONSULTORIO
51020041
51020050
51020068
51020076
51020084
CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS RETIRADA EM HOSPITAL SOB
ANESTESIA GERAL
ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO
FURUNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO DRENAGEM
MEATOPLASTIA
PERICONDRITE DE PAVILHAO TRATAMENTO CIRURGICO
51020289 DOENCA DE MENIERE TRATAMENTO CIRURGICO COM ULTRASSOM
51020297
51020300
51020319
51020327
51020335
51020343
51020351
51020360
51020378
51020386
51020394
51020408
51020416
51020424
51020432
51020440
51020459
51020467
51030004
51030012
EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL
TRANSMASTOIDEO TRANSLABIRINTICO FOSSA MEDIA )
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL DO FORAMEM
ESTILO MASTIDEO AO GANGLIO GENICULADO
ENXERTO TOTAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL DO GANGLIO
GENICULADO AO MEATO ACUSTICO INTERNO
ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
LABIRINTECTOMIA MEMBRANOSA OU OSSEA SEM AUDICAO
NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA SEM AUDICAO
NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA COM AUDICAO
RESSECCAO DO OSSO TEMPORAL
TUMOR DO ACUSTICO RESSECCAO VIA TRANSLABIRINTICA
TUMOR DO ACUSTICO RESSECCAO VIA FOSSA MEDIA
IMPLANTE COCLEAR EXCETO A PROTESE
NURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MEDIA OU POSTERIOR
PARENCETESE DO TIMPANO UNILATERAL EM HOSPITAL ANEST
GERAL
CAUTERIZACAO DE MEMBRANA TIMPANICA
INJECAO DE DROGAS INTRATIMPANICAS
ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA
MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA
ASPIRACAO AURICULAR OU CURATIVO
NARIZ
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL ABERTURA E
DRENAGEM
125
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
51030020 BIOPSIA DE NARIZ
51030039 CORPOS ESTRANHOS RETIRADA EM CONSULTORIO
100
80
0
0
0
0
0
0
0
0
51030047 CORPOS ESTRANHOS RETIRADA COM ANESTESIA GERAL HOSPITAL
120
0
1
0
0
51030055
51030063
51030071
51030080
CORNETO INFERIOR INFILTRACAO MEDICAMENTOSA CADA 5
CORNETO INFERIOR CAUTERIZACAO LINEAR
EPISTAXE CAUTERIZACAO
EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERIOR
EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERO POSTERIOR QUANDO
51030098
INTERNADO ACRESCENTAR MAIS 70 US POR DIA )
51030101 IMPERFURACAO COANAL CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL
30
100
80
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
200
0
0
0
0
600
1
2
0
0
51030110 IMPERFURACAO COANAL CORRECAO CIRURGICA TRANSPALATINA
600
1
3
0
0
51030128
51030136
51030144
51030152
51030160
51030179
51030187
51030195
51030209
51030217
51030225
400
400
200
800
1100
400
400
150
180
250
700
1
1
0
1
1
1
1
0
0
0
1
2
2
0
4
5
2
2
1
1
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
700
1
3
0
0
700
1
3
0
0
950
1
4
0
0
185
1
1
0
0
396
1
3
0
0
165
0
0
0
0
300
0
1
0
0
209
0
0
0
0
669
0
4
0
0
759
80
669
300
349
592
1
1
0
2
1
2
2
3
5
4
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
250
300
550
400
550
400
500
700
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
800
1
3
0
0
400
1
2
0
0
51030233
51030241
51030250
51030268
51030276
51030284
51030306
51030314
51039010
51039028
51039036
51039044
51039052
51039060
51039079
51040000
51040018
51040026
51040034
51040042
51040050
51040069
51040077
51040085
51040093
51040107
Descrição do Procedimento
OZENA TRATAMENTO CIRURGICO
PERFURACAO DO SEPTO NASAL CORRECAO CIRURGICA
POLIPECTOMIA UNILATERAL OU BILATERAL
RINOPLASTIA REPARADORA
RINOSSEPTOPLASTIA
SEPTO NASAL SEPTOPLASTIA
SEPTO NASAL RESSECCAO SUBMUCOSA DE KILLIAM
SINEQUIAS RESSECCAO NARIZ
TURBINECTOMIA
TUMOR BENIGNO INTRANASAL EXERESE
TUMOR INTRANASAL EXERESE POR RINOTOMIA LATERAL
EPISTAXE CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPLATINA COM
MICROSCOPIA CADA LADO )
EPISTAXE CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS COM
MICROSCOPIA CADA LADO)
EPISTAXE LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS ACESSO
TRANSORBITARIO CADA LADO)
CORNETO INFERIOR CAUTERIZACAO LINEAR SOB ANESTESIA GERAL
UNILATERAL)
EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERO POSTERIOR SOB ANESTESIA
GERAL
REDUCAO DE FRARURA NASAL INCRUENTA SOB ANESTESIA LOCAL
EM CONSULTORIO
EXERESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL DRENAGEM SOB
ANESTESIA GERAL
ACESSO ENDOSCOPIO AO TRATAMENTO DOS TUMORES DA REGIAO
SELAR
CORRECAO DE ALTERACOES PATOLOGICAS DO SEPTO
EPISTAXE CAUTERIZACAO QUALQUER TECNICA)
RESSECCAO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAL
RINECTOMIA PARCIAL
TUMOR INTRANASAL EXERESE POR VIA TRANSNASAL
RINECTOMIA TOTAL
SEIOS PARANASAIS
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL
ETMOIDECTOMIA EXTERNA
POLIPO ANTRO COANAL DE KILLIAN EXERESE
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL
SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL
SINUSOTOMIA FRONTAL TREPANACAO EXTERNA
SINUSECTOMIA FRONTO ETMOIDAL EXTERNA
SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLASTICO OU
CORONAL
SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWEL LUC
126
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
51040115
51040123
51040131
51040140
51040158
51040166
51040174
51040182
51040190
51040204
51040212
51040220
51040239
51040247
51040255
SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR UNILATERAL
PUNCAO TRANSMEATICA P SEIO MAXILAR
ARTERIA MAXILAR INTERNA LIGADURA TRANSANTRAL
CISTO NASO ALVEOLAR E GLOBULAR EXERESE
DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL OPTICO
DESCOMPRESSAO ORBITARIA TRANS MAXILO ETMOIDAL
FISTULA ORO ANTRAL CORRECAO CIRURGICA
FISTULA ORO NASAL CORRECAO CIRURGICA
NASO ANGIOFIBROMA RESSECCAO TRANSMAXILAR
NASO ANGIOFIBROMA RESSECCAO TRANSPALATINA
BIOPSIA QUALQUER VIA)
REDUCAO DE FRATURA MALAR SEM FIXACAO
REDUCAO DE FRATURA MALAR COM FIXACAO)
REDUCAO DE FRATURA DO SEIO FRONTAL ACESSO FRONTAL)
REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL
SINUSECTOMIA MAXILAR ETMOIDAL OU ESFENOIDAL ENDOSCOPICA
OU MICROSCOPICA
VIA ENDONASAL
ANTROSTOMIA MAXILAR ETMODECTOMIA ETC A LASER ABERTURA DE
TODAS CAVIDADES)
EXERSE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA
SEIOS TEMPO FACIAL
RESSECCAO DE TUMOR BENIGNO
500
130
950
300
1100
1300
550
400
1300
991
198
250
350
400
700
1
0
2
1
2
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
3
0
4
1
4
5
3
1
5
5
2
1
2
2
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1389
2
5
0
0
641
0
5
0
0
1365
4
7
0
0
592
2
4
0
0
913
3
6
0
0
669
2
5
0
0
200
250
300
150
100
120
0
0
0
0
0
0
1
1
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
0
0
0
0
51050080 CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA COM ANESTESIA GERAL
150
0
1
0
0
51050099
51050102
51050102
51050110
51050110
51050129
51050129
51050137
51050137
51050145
51050145
51050153
170
25
25
300
300
300
300
400
400
1500
1500
200
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
0
1
0
0
2
2
2
2
2
2
5
5
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1500
1
5
0
0
51050170 FRENOTOMIA LINGUAL
88
0
1
0
0
51050188
51050196
51050200
51050218
51050242
51050250
154
300
913
300
230
592
2
0
3
0
0
0
3
4
5
5
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
51040301
51040310
51040336
51040344
51040352 ANGIOFIBROMA RESSECCAO TRANSMAXILAR OU TRANSPALATINA
51040360
51050005
51050013
51050021
51050030
51050048
51050056
51050064
51050072
SINUSECTOMIA MAXILAR ETMOIDAL OU ESFENOIDAL ENDOSCOPICA
OU POR MICROSCOPIA VIA ENDONASAL
FARINGE
ADENOIDECTOMIA
AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS
AMIGDALECTOMIA COM ADENOIDECTOMIA
ABSCESSO FARINGEO QUALQUER AREA
BIOPSIA DE CAVUM E OROFARINGE POR TUMOR )
BIOPSIA DE HIPOFARINGE POR TUMOR )
CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA EM CONSULTORIO
EXERESE)
TUMOR BENIGNO DE FARINGE RESSECCAO
CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETRICA CADA
CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETRICA CADA
AMIGDALECTOMIA LINGUAL
AMIGDALECTOMIA LINGUAL
EXERESE DE CALCULO DE CANAL SALIVAR
EXERESE DE CALCULO DE CANAL SALIVAR
EXERESE DE RANULA SALIVAR
EXERESE DE RANULA SALIVAR
UVULOPALATO FARINGOPLASTIA
UVULOPALATO FARINGOPLASTIA
FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL
UVULOPALATOFARINGOPLASTIA COM USO DE TECNICA
51050161
COMPLEMENTAR
EXERESE DE MUCOCELE
ADENO TONSILECTOMIA REVISAO CIRURGICA
RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA
RESSECCAO DE TUMOR DA NASOFARINGE VIA ENDOSCOPICA
CRIPTOLISE AMIGDALIANA
TUMOR DE BOCA OU FARINGE RESSECCAO
127
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
120
180
0
0
0
0
0
0
0
0
250
0
2
0
0
646
0
2
0
0
528
0
3
0
0
462
0
2
0
0
594
0
3
0
0
727
1
4
0
0
462
0
2
0
0
528
727
396
0
1
1
2
4
0
0
0
0
0
0
0
165
1
2
0
0
660
793
660
793
330
528
660
660
1000
1
1
1
1
1
1
2
2
2
4
4
4
4
3
3
3
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
51060248 RECONSTRUCAO PARA FONACAO ACRASCENTAR AO PROCEDIMENTO)
198
2
4
0
0
51060256 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL C ESVAZIAMENTO UNILATERAL
1189
0
0
0
0
51060264 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM ESVAZIAMENTO BILATERAL
1347
0
0
0
0
51060272 FARINGOLARINGECTOMIA
51060280 FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO UNILATERAL
51060299 FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO BILATERAL
LARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTR POR
51060302
RETALHOS REGIONAIS OU A DISTANCIA
51060310 EXERESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCOPICA
51060329 EXERESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCOPICA COM LASER
51060345 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA ENDOSCOPICA
CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA PARA PROTESE
51060353
FONATORIA COM MIOTOMIA FARINGEA
51060361 TRATAMENTO ENDOSCOPICO DA ESTENOSE LARINGEA
51940205 NASO ANGIOFIBROMA RESSECCAO TRANSPALATINA
CORPOS ESTRANHOS RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL HOSPITAL
30501474
NARIZ POR VIDEOENDOSCOPIA
52000001 ORTOPEDIA
52010007 COLUNA VERTEBRAL
52010015 ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA POSTERIOR
ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA ANTERIOR OU POSTERO
52010023
LATERAL
52010040 BIOPSIA DO CORPO VERTEBRAL COM AGULHA
52010058 BIOPSIA CIRURGICA DA COLUNA
52010090 COCCIX RESSECCAO CIRURGICA
52010104 COSTELA CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO
52010112 DORSO CURVO TRATAMENTO CIRURGICO
951
1200
1400
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1981
3
7
0
0
349
349
669
1
1
0
4
4
2
0
0
0
0
0
0
641
2
4
0
0
349
1300
1
2
2
5
0
0
0
0
130
0
2
0
0
1300
2
5
0
0
1500
2
5
0
0
200
600
300
700
1500
1
2
1
2
2
0
2
1
3
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
51060000 LARINGE
51060019 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNOSTICO
51060027 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
MICROCIRURGIA PARA RESSECAO DE POLIPO NODULO OU
51060035
GRANULOMA
51060043 MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE PAPILOMA
MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU TRATAMENTO E EDEMA DE
51060051
REINKE
51060060 MICROCIRURGIA P REMOCAO DE CISTO OU LESAO INTRACORDAL
51060078
51060086
51060094
51060108
51060116
51060124
51060132
51060140
51060159
51060167
51060175
51060183
51060191
51060205
51060213
51060230
MICROCIRURGIA COM USI DE LASER PARA RECESSAO DE LESOES
BENIGNAS
MICROCIRURGIA C LASER P REMOCAO DE LESOES MALIGNAS
MICROCIRURGIA P TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL
INCLUI INJECAO DE MATERIAIS)
ARITENOIDECTOMIA MICRIOCIRURGICA
ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA
INJECAO INTRALARINGEA DE TOXINA BOTULINICA
DILATACAO P TRATAMENTO DE ESTENOSE LARINGO TRAQUEAL POR
SESSAO)
TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES
TIROPLASTIA TIPO 1 C ROTACAO DE ARITENOIDE
TRAQUEOSTOMIA CERVICAL
TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3
TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO
ALARGAMENTO DE TRAQUEOTOMIA
TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA LARINGEO AGUDO)
LARINGOTRAQUEOPLASTIA
LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL
128
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1200
1500
2000
1500
2
2
2
2
4
5
6
5
0
0
0
0
0
0
0
0
52010210 ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CIRURGICO COM INSTRUMENTAL
1500
2
5
0
0
52010228 ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CIRURGICO SEM INSTRUMENTAL
1300
2
5
0
0
52010244 FRATURA DE COLUNA TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO
180
0
0
0
0
52010252 FRATURA DA COLUNA TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
300
0
0
0
0
52010260
52010279
52010295
52010309
52010317
52010341
52010368
52010384
52010392
52010406
52010414
52010422
52010430
52010457
52010465
FRATURA LUXACAO DA COLUNA REDUCAO INCRUENTA
FRATURA LUXACAO DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO
GIBA COSTAL TRATAMENTO CIRURGICO
HEMI VERTEBRA RESSECCAO VIA POSTERIOR
HEMI VERTEBRA RESSECCAO VIA ANTERIOR
HERNIA DISCAL TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERIOR
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA
RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE DA COLUNA
TORCICOLO CONGENITO MUSCULAR TRATAMENTO CIRURGICO
TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO SEM ENXERTIA
TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO E ENXERTIA
TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO COM SUBSTITUICAO
FRATURA DO COCCIX REDUCAO INCRUENTA
OSTEOMIELITE DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO
OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA TRATAMENTO COM COLETE
52010473
GESSADO
52010481 PSEUDO ARTROSE DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO
500
1500
700
1000
1200
1200
1300
900
600
800
1300
1500
1700
250
1000
1
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
0
2
2
5
3
4
4
5
5
4
2
3
5
5
5
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
300
0
0
0
0
1000
2
4
0
0
52010490 DORSO CURVO ESCOLIOSE GIBA COSTAL TRATAMENTO CRUENTO
1742
2
6
0
0
52010511 FRATURA DE COCCIX TRATAMENTO CRUENTO
52010520 TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE INFANTIL
52010538 DORSO CURVO GIBA COSTAL TRATAMENTO CIRURGICO
HERMIVERTEBRA RESSECCAO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR
52010546
TRATAMENTO CIRURGICO
52020002 TÓRAX
52020010 COSTELA OU ESTERNO BIOPSIA CIRURGICA
52020029 DEFORMIDADES TORACICAS CORRECAO CIRURGICA
52020037 FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO TRATAMENTO CIRURGICO
250
1365
1247
1
2
2
2
7
5
0
0
0
0
0
0
759
2
4
0
0
200
1000
300
1
2
1
0
4
2
0
0
0
0
0
0
52020053 FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO TRATAMENTO CONSERVADOR
150
0
0
0
0
OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO TRATAMENTO
CONSERVADOR
150
0
0
0
0
52020096 OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO TRATAMENTO CIRURGICO
300
1
2
0
0
52020100 PUNCAO BIOPSIA DA COSTELA OU ESTERNO
130
0
0
0
0
52020118 FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA REDUCAO INCRUENTA
74
0
0
0
0
500
1400
1300
1
2
2
1
5
5
0
0
0
0
0
0
52030075 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA TRATAMENTO CIRURGICO
500
1
2
0
0
52030091 FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA REDUCAO INCRUENTA
250
0
0
0
0
52010139
52010163
52010171
52010180
52020088
52030008
52030016
52030032
52030040
Descrição do Procedimento
DESCOMPRESSAO MEDULAR
DESCOMPRESSAO MEDULAR ASSOCIADA COM ARTRODESE
ESCOLIOSE TRATAMENTO CIRURGICO COM INSTRUMENTAL
ESCOLIOSE TRATAMENTO CIRURGICO SEM INSTRUMENTAL
CINTURA ESCAPULAR
AVULSAO SUPRA ESPINHOSA TRATAMENTO CIRURGICO
DESARTICULACAO INTERESCAPULO TORACICA
DOENCA DE SPRENGEL TRATAMENTO CIRURGICO
129
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
52030113
52030164
52030180
52030229
52030237
52030245
52030253
52030261
52030270
52030288
52040003
52040020
52040038
52040046
52040062
Descrição do Procedimento
FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA TRATAMENTO
CONSERVADOR
LUXACAO ACROMIO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR
TRATAMENTO CIRURGICO
LUXACAO ACROMIO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR
REDUCAO INCRUENTA
PSEUDO ARTROSE DA CLAVICULA TRATAMENTO CIRURGICO
BIOPSIA CIRURGICA DA CLAVICULA
BIOPSIA CIRURGICA DA ESCAPULA
OSTEOMIELITE DA CLAVICULA OU ESCAPULA TRATAMENTO
CIRURGICO
OUTRAS PATOLOGIAS TRATAMENTO CONSERVADOR COM
MOBILIZACAO GESSADA
RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVICULA
PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR
TRATAMENTO CIRURGICO
ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL
ARTRODESE ESCAPULO UMERAL
ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE
DESARTICULACAO ESCAPULO UMERAL
LUXACAO TRAUMATICA DO UMERO REDUCAO INCRUENTA
52040070 LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO UMERAL TRATAMENTO CIRURGICO
52040089
52040100
52040119
52040127
52040135
52040151
52040160
52040178
52040186
52040208
52040216
52040232
52040240
52050009
52050017
52050025
52050033
LUXACAO RECIDIVANTE ESCAPULO UMERAL TRATAMENTO
CIRURGICO
TENODESE DO LONGO BICEPS NA GOTEIRA BICIPITAL
ARTROTOMIA ESCAPULO UMERAL
LESAO DO MANQUITO ROTATOR TRATAMENTO CIRURGICO
TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL DO OMBRO TRATAMENTO
CRUENTO
FRATURAS E OU LUXACOES E OU AVULSOES TRATAMENTO
INCRUENTO ESCAPULA UMERAL OMBRO)
FRATURAS E OU LUXACOES E OU AVULSOES TRATAMENTO CRUENTO
ESCAPULA UMERAL OMBRO
LESOES MUSCULO TENDINOSAS TRATAMENTO INCRUENTO
ESCAPULA EM RESSALTO TRATAMENTO CRUENTO
RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVICULA TRATAMENTO
CRUENTO
REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO
DEFORMIDADE DOENCA SPRENGEL TRATAMENTO CRUENTO
REVISAO DE ENDOPROTESE
BRAÇO ( ÚMERO )
AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO
COTO AMPUTADO REVISAO
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO REDUCAO INCRUENTA
52050041 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO
52050050
52050190
52050203
52050211
52050220
52050238
52050246
52050262
52050270
52050289
FRATURAS VICIOSAMENTE CONSOLIDADAS UMERO TRATAMENTO
CIRURGICO
OSTEOTOMIA DO UMERO
OSTEOMIELITE DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOMIELITE DO UMERO TRATAMENTO CONSERVADOR
ALONGAMENTO DO UMERO
ENCURTAMENTO DO UMERO
BIOPSIA CIRURGICA DO UMERO
FRATURAS DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS DO UMERO TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS DO UMERO REDUCAO INCRUENTA
130
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
200
0
0
0
0
400
1
2
0
0
200
1
0
0
0
700
200
300
2
1
1
3
0
1
0
0
0
0
0
0
400
1
2
0
0
150
0
0
0
0
400
1
2
0
0
711
2
3
0
0
700
1500
800
200
2
2
2
1
3
4
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
700
2
3
0
0
800
2
3
0
0
500
350
500
1
1
1
2
2
3
0
0
0
0
0
0
475
1
2
0
0
246
1
1
0
0
554
1
2
0
0
246
246
0
1
1
2
0
0
0
0
400
1
2
0
0
1426
1030
1498
2
2
2
5
5
5
0
0
0
0
0
0
700
250
250
2
1
0
3
1
1
0
0
0
0
0
0
700
2
2
0
0
1000
2
3
0
0
800
700
200
1000
700
300
800
200
300
2
2
0
2
2
0
2
0
0
2
2
0
3
2
1
3
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
950
2
4
0
0
950
2
4
0
0
759
2
3
0
0
700
1500
350
300
300
300
700
600
300
200
500
250
500
350
2
2
2
1
1
0
2
1
0
0
1
0
2
1
3
4
2
1
1
1
3
2
1
0
1
1
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
871
2
4
0
0
246
475
396
121
230
0
1
1
0
2
1
2
2
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
350
2
2
0
0
600
250
2
1
2
1
0
0
0
0
400
1
2
0
0
52070042 CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN TRATAMENTO CIRURGICO
1100
2
4
0
0
52070050 COTO AMPUTADO REVISAO
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO ANTEBRACO
52070069
TRATAMENTO CIRURGICO
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO ANTEBRACO
52070077
TRATAMENTO INCRUENTO
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DO ANTEBRACO
52070093
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA E OULUXACOES INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO
52070107
COTOVELO PUNHO
TRATAMENTO CRUENTO
FRATURA DE UM DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO
52070115
CIRURGICO
52070131 FRATURA LUXACAO DE MONTEGGIA TRATAMENTO CIRURGICO
200
1
1
0
0
500
2
2
0
0
250
1
1
0
0
700
2
3
0
0
600
2
2
0
0
500
2
2
0
0
600
2
2
0
0
52070140 FRATURA DE UM DOS OSSOS DO ANTEBRACO REDUCAO INCRUENTA
250
0
1
0
0
300
0
1
0
0
200
250
650
0
1
2
0
1
2
0
0
0
0
0
0
600
2
2
0
0
900
2
4
0
0
52050297
52050300
52050319
52060004
52060020
52060039
52060047
52060055
52060063
52060080
52060110
52060136
52060144
52060152
52060160
52060179
52060187
52060195
52060209
52060217
52060225
52060233
52060241
52060250
52060268
52070000
52070018
52070026
52070034
52070166
52070182
52070190
52070204
52070220
52070239
Descrição do Procedimento
FRATURAS E PSEUDOARTROSES FIXADOR EXTERNO TRATAMENTO
CRUENTO
FIXADOR EXTERNO DINAMICO COM OU SEM ALONGAMENTO
TRATAMENTO CRUENTO
PSEUDARTROSES OSTEOTOMIAS ALONGAMENTOS
ENCURTAMENTOS TRATAMENTO CIRURGICO
ARTICULAÇÃO DO COTOVELO
ARTRODESE DO COTOVELO
ARTROPLASTIA DO COTOVELO COM IMPLANTE
ARTRORRISE DO COTOVELO
ARTROTOMIA DO COTOVELO
RESSECCAO DA BOLSA SINOVIAL DO COTOVELO OLECRANIO)
BIOPSIA CIRURGICA DO COTOVELO
DESARTICULACAO DO COTOVELO
FRATURAS DO COTOVELO TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS DO COTOVELO REDUCAO INCRUENTA
FRATURAS DO COTOVELO TRATAMENTO CONSERVADOR
LUXACAO DO COTOVELO REDUCAO CIRURGICA
LUXACAO DO COTOVELO REDUCAO INCRUENTA
SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA DO COTOVELO
LIBERACAO CIRURGICA DO COTOVELO
FRATURAS PSEUDOARTROSES ARTROSES COM FIXADOR EXTERNO
DINAMICO TRATAMENTO CRUENTO
LESOES LIGAMENTARES TRATAMENTO INCRUENTO
ARTROPLASTIA SEM IMPLANTE TRATAMENTO CRUENTO
TENDINITE SINOVITE ARTRITE TRATAMENTO CRUENTO
LESOES LIGAMENTARES REDUCAO INCRUENTA
TENDINITES SINOVITES E ARTRITES TRATAMENTO CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTRODIASTASE COM OU SEM FIXADOR
EXTERNO
ANTEBRAÇO
AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO
RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO E DA ULNA
RESSECCAO DA CABECA DO RADIO OU DA EXTREMIDADE DISTAL DA
ULNA
FRATURA E OU LUXACOES INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO
TRATAMENTO INCRUENTO ANTEBRACO
FRATURA DO ANTEBRACO TRATAMENTO CONSERVADOR
BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO
CIRURGICO
PSEUDO ARTROSE DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO
131
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
52070247 SINOSTESE RADIO ULNAR TRATAMENTO CIRURGICO
52070255 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO
52070263
DINAMICO TRATAMENTO CRUENTO
CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRACO COM
52070271
FIXADOR EXTERNO
52080005 PUNHO
52080021 ARTRODESE DO PUNHO
52080030 ARTROTOMIA DO PUNHO
52080048 ARTROPLASTIA DO PUNHO COM IMPLANTE
52080056 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO COM IMPLANTE
52080064 DESARTICULACAO DO PUNHO
52080072 RESSECCAO DO OSSO DO CARPO
52080099 FRATURAS DO PUNHO TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS OU LUXACAO DO PUNHO OU CARPO TRATAMENTO
52080102
CIRURGICO
52080129 FRATURAS OU LUXACAO DO PUNHO REDUCAO INCRUENTA
52080137 PSEUDARTROSES TRATAMENTO CRUENTO
52080145 PUNHO BIOPSIA CIRURGICA
52080153 SINOVECTOMIA DO PUNHO
52080161 SINDROME DO CANAL CARPIANO TRATAMENTO CIRURGICO
52080170 FRATURA DE COLLES REDUCAO INCRUENTA
52090000 MÃO
52090019 AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS
52090027 AMPUTACAO DE DEDO CADA)
52090043 ARTRODESE INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA
400
1000
1
2
2
4
0
0
0
0
824
2
4
0
0
349
2
4
0
0
700
300
1500
1200
500
300
200
1
1
2
1
1
1
0
3
1
5
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
350
1
2
0
0
300
500
300
400
400
300
0
1
1
1
1
0
2
3
1
2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
350
250
280
1
1
1
2
1
1
0
0
0
0
0
0
52090060 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA
600
1
3
0
0
52090086 ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO
52090094 ABSCESSO DE DEDOS DRENAGEM
52090108 ABSCESSO DA UNHA DRENAGEM
ABSCESSO DA MAO E DEDOS TENOSSINOVITES ESPACOS PALMARES
52090124
DORSAIS E COMISSURAIS
52090140 COTO AMPUTADO REVISAO
200
250
50
1
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
300
1
1
0
0
150
1
1
0
0
52090159 CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN TRATAMENTO CIRURGICO
850
2
3
0
0
52090167
52090183
52090191
52090205
52090221
52090272
52090280
52090299
52090302
52090310
52090345
CAPSULECTOMIA AO NIVEL DA MAO
DEDO EM GATILHO CAPSULOTOMIA OU FASCILOTOMIA
ENXERTO OSSEO POR PERDA DE SUBSTANCIA
APONEVROSE PALMAR RESSECCAO
FRATURA DE BENNET REDUCAO CIRURGICA
FRATURA DE BENNET REDUCAO INCRUENTA
FRATURA DE METACARPIANO REDUCAO INCRUENTA
FRATURA DE FALANGE TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE METACARPIANO TRATAMENTO CIRURGICO
LUXACAO METACARPOFALANGEANA REDUCAO INCRUENTA
LUXACAO METACARPOFALANGEANA OU INTERFALANGEANA
52090353
TRATAMENTO CIRURGICO
52090361 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO
52090370 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO
300
200
800
700
250
250
250
100
150
300
250
1
1
2
1
1
1
1
0
0
1
0
1
1
3
3
2
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
300
1
1
0
0
250
300
1
1
1
1
0
0
0
0
52090388 PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO
600
1
3
0
0
52090396 PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO REPARACAO
52090400 POLIDACTILIA ARTICULADA TRATAMENTO CIRURGICO
52090426 ROTURAS LIGAMENTARES DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO
ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO TRATAMENTO
52090434
CIRURGICO
300
450
300
1
1
1
1
2
1
0
0
0
0
0
0
300
1
2
0
0
132
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
150
0
0
0
0
600
1
3
0
0
300
1
2
0
0
700
300
600
850
1300
100
200
300
150
56
1
1
1
1
2
0
1
0
0
0
3
1
3
4
4
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
258
1
1
0
0
74
0
0
0
0
349
0
1
0
0
300
1
1
0
0
300
1
0
0
0
829
1
2
0
0
759
1
3
0
0
300
1
3
0
0
975
1
3
0
0
300
1
1
0
0
850
2
3
0
0
700
300
1200
2
1
2
3
1
4
0
0
0
0
0
0
300
0
0
0
0
180
0
0
0
0
52100138 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO INCRUENTA
450
1
1
0
0
52100146 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO CIRURGICA
800
2
4
0
0
52100154
52100162
52100170
52100189
700
350
900
600
2
1
2
1
3
1
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
1030
2
4
0
0
1030
2
4
0
0
592
2
4
0
0
1300
2
5
0
0
52090442
52090450
52090469
52090477
52090485
52090493
52090507
52090515
52090523
52090531
52090540
52090558
52090566
52090574
52090582
52090590
52090604
52090612
52090620
52090639
52090647
52090655
52090663
52090671
52100006
52100014
52100022
52100065
52100090
52100103
Descrição do Procedimento
ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO TRATAMENTO
CONSERVADOR
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM COMPROMETIMENTO
TENDINOSO
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO
TENDINOSO
SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO VARIAS ARTICULACOES)
SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO UMA ARTICULACAO)
SINDACTILIA DA MAO 2 DIGITOS)
SINDACTILIA DA MAO 3 DIGITOS)
TRANSPOSICAO DE DEDO
UNHA EXTIRPACAO
UNHA ENXERTO
FRATURA DE FALANGE TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA DE FALANGE REDUCAO INCRUENTA
FRATURA DE OSSO DA MAO TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA E OU LUXACOES DE FALANGES INTERFALANGEANAS
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA E OU LUXACOES DE METACARPIANOS REDUCAO
INCRUENTA
LIGAMENTOPLASTIA COM ANCORA
OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM
USO DE MINIPARAFUSO
RECONTRUCAO DE LEITO UNGUEAL
TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA MULTIPLA E OU
COMPLEXA
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA COM EMPREGO
DE EXPANSOR PORESTAGIO
TRATAMENTO DA DOENCA DE KIEMBUCK COM TRANSPLANTE
VASCULARIZADO
TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE COM
TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO E FIXACAO COM MICRO
PARAFUSO
OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM
FIXACAO EXTERNA
TRATAMENTO CIRURGICO DA CONTRATURA ISQUEMICA DE MAO
CINTURA PÉLVICA
ARTRODESE SACRO ILIACA ARTICULACAO
BIOPSIA CIRURGICA AO NIVEL DA PELVE
DESARTICULACAO INTER ILIO ABDOMINAL
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO
CONSERVADOR COM GESSO
FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO
CONSERVADOR SEM GESSO
LUXACAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO CIRURGICA
LUXACAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO INCRUENTA
OSTEOTOMIA AO NIVEL DA PELVE
OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CIRURGICO
52100197 FRATURA LUXACAO COM FIXADOR EXTERNO TRATAMENTO CRUENTO
FRATURAS E OU LUXACOES DO ANEL PELVICO COM UMA OU MAIS
ABORDAGENS TRATA MENTO CRUENTO
52100219 RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO
52110001 ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL
52110036 ARTRODESE COXO FEMORAL
52100200
133
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
52110044 ARTROPLASTIA PARCIAL COXO FEMURAL
52110052 ARTROPLASTIA TOTAL COXO FEMURAL
52110060 ARTROTOMIA COXO FEMURAL
ARTROSE COXO FEMURAL TRATAMENTO CIRURGICO POR
52110079
OSTEOTOMIA
52110087 BIOPSIA CIRURGICA DO COXO FEMURAL
52110095 DESARTICULACAO COXO FEMURAL
1200
2200
400
2
3
2
5
6
2
0
0
0
0
0
0
1300
2
4
0
0
400
1200
1
2
2
4
0
0
0
0
52110109 FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
300
0
0
0
0
52110117 FRATURA DO ACETABULO REDUCAO INCRUENTA
500
1
2
0
0
52110125 FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CIRURGICO COM 1 ACESSO
1300
2
4
0
0
1600
2
6
0
0
1300
2
4
0
0
1000
2
4
0
0
1600
2
5
0
0
700
1
2
0
0
700
500
2
1
4
2
0
0
0
0
475
2
3
0
0
1030
2
5
0
0
950
2
5
0
0
1030
2
5
0
0
1426
3
5
0
0
475
1
3
0
0
713
2
4
0
0
554
1
3
0
0
554
1
3
0
0
246
0
1
0
0
669
2
4
0
0
1059
592
2
2
5
4
0
0
0
0
52120066 DESCOLAMENTO DA EPIFISE FEMURAL TRATAMENTO CIRURGICO
1000
2
4
0
0
52120074 EPIFISEODESE DO FEMUR POR SEGMENTO)
52120104 FRATURAS DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO
52120120 FRATURAS DO FEMUR REDUCAO INCRUENTA
400
1200
500
1
2
1
2
5
2
0
0
0
0
0
0
52120180 FRATURAS DO FEMUR TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
300
0
0
0
0
180
0
0
0
0
750
400
2
1
3
1
0
0
0
0
52110133
52110141
52110150
52110168
52110176
52110184
52110192
52110206
52110214
52110222
52110230
52110249
52110257
52110265
52110273
52110281
52110290
52110303
52110311
52110320
52120007
Descrição do Procedimento
FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CIRURGICO COM DE 1
ACESSO
FRATURA LUXACAO COXO FEMURAL TRATAMENTO CIRURGICO
LUXACAO CONGENITA COXO FEMURAL REDUCAO CIRURGICA
SIMPLES
LUXACAO CONGENITA COXO FEMURAL REDUCAO CIRURGICA COM
OSTEOSTOMIA
LUXACAO CONGENITA COXO FEMURAL REDUCAO INCRUENTA COM
OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES
ARTRITE SEPTICA DO QUADRIL TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURA LUXACAO COXO FEMURAL REDUCAO INCRUENTA
ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DO QUADRIL GIRDLESTONE
TRATAMENTO CRUENTO
OSTEOTOMIA AO NIVEL DO COLO OU REGIAO TROCANTERIANA
SUGIOCA MARTIN BOMBELLI ETC TRATAMENTO CRUENTO
OSTEOTOMIAS SUPRA ACETABULARES CHIARI PEMBERTON DIAL
ETC TRATA MENTO CRUENTO
TRATAMENTO DA NECROSE AVASCULAR POR FORRAGEM DA CABECA
FEMORAL TRATAMENTO CRUENTO
TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR P FORRAGEM DE
ESTANQUEAMENTO ASSOCIADA
A NECROSE MICROCIRURGICA DA
CABECA FEMORAL TRAT CRUENTO
ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL INFECTADA INCISAO E DRENAGEM
ARTRITE SEPTICA TRATAMENTO CRUENTO
ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA RETIRADA DOS
COMPONENTES
TRATAMENTO CRUENTO
EPIFISIOLISTISE PROXIMAL DE FEMUR FIXACAO INSUTI TRATAMENTO
CRUENTO
EPIFISIODESE C ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER TRAT
CRUENTO
PUNCAO BIOPSIA COXO FEMURAL ARTROCENTESE
ARTROSE FRATURA DE ACETABULO LIGAMENTOTAXIA COM
FIXADOR EXTERNO
REVISAO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL
OSTEOTOMIA FIXADOR EXTERNO
COXA (FÊMUR )
FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FEMUR TRATAMENTO
CONSERVADOR SEM GESSO
52120210 ENCURTAMENTO DO FEMUR
52120236 BIOPSIA CIRURGICA DO FEMUR
52120198
134
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
52120244 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA
52120252 ALONGAMENTO DO FEMUR
52120260 FRATURAS DO FEMUR TRATAMENTO POR TRACAO
NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMURAL TRATAMENTO
52120279
CIRURGICO
NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMURAL TRATAMENTO
52120287
CONSERVADOR
52120309 OSTEOMIELITE DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO
52120317 OSTEOTOMIA DO FEMUR COM OU SEM FIXACAO
52120333 PSEUDOARTROSE DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO
DESCOLAMENTO EPIFISARIO TRAUMATICO OU NAO TRATAMENTO
52120341
INCRUENTO
FRATURAS PSEUDOARTROSES CORRECAO DE DEFORMIDADES E
52120350 ALONGAMENTOS COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO TRATAMENTO
CRUENTO
ALONGAMENTO TRANSPORTE OSSEO PSEUDOARTROSE COM
52120368
FIXADOR EXTERNO
CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIRA DE FEMUR COM FIXADOR
52120376
EXTERNO
52120384 TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO
52130002 ARTICULAÇÃO DO JOELHO
52130029 ARTRODESE DO JOELHO
52130037 ARTROTOMIA DO JOELHO
52130045 ARTROPLASTIA DO JOELHO COM IMPLANTE
52130053 ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA DIAGNOSTICO
52130061 ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA CIRURGIA
52130088 ARTRITE SEPTICA DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
52130096 BOLSA PRE PATELAR ROTULIANA JOELHO RESSECCAO
CONTRATURA EM FLEXAO DO JOELHO MANIPULACAO PARA
52130100
CORRECAO E GESSO
52130118 CISTO DE BAKER TRATAMENTO CIRURGICO
52130126 DESARTICULACAO DO JOELHO
52130150 FRATURA DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
52130169 FRATURA DO JOELHO REDUCAO INCRUENTA
52130177 FRATURA DO JOELHO TRATAMENTO CONSERVADOR
750
1200
800
2
2
0
3
4
0
0
0
0
0
0
0
900
2
4
0
0
300
0
0
0
0
900
900
1200
2
2
2
4
3
4
0
0
0
0
0
0
238
0
1
0
0
887
2
4
0
0
669
2
4
0
0
669
2
4
0
0
641
2
4
0
0
950
350
1800
350
700
450
300
2
1
3
1
2
1
1
4
2
5
2
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
250
1
1
0
0
400
800
1000
500
250
1
2
2
1
0
1
3
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
52130185 INSTABILIDADES CRONICAS DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
850
2
3
0
0
52130207 TOALETE CIRURGICA DO JOELHO
52130215 JOELHO FLEXO TRATAMENTO CIRURGICO
LESOES AGUDAS COMPLEXAS DO JOELHO LIGAMENTO MENISCO
52130223
FRATURA)
52130231 LUXACAO DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO
52130240 LUXACAO DO JOELHO REDUCAO INCRUENTA
LUXACAO RECIDIVANTE DA PATELA ROTULA TRATAMENTO
52130258
CIRURGICO
LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL DO JOELHO TRATAMENTO
52130266
CIRURGICO
52130274 MENISCECTOMIA BILATERAL DUPLA)
52130282 OSTEOCONDRITE TRATAMENTO CIRURGICO
52130312 SINOVECTOMIA DO JOELHO
MENISCECTOMIA SIMPLES ROTURA DO MENISCO TRATAMENTO
52130339
CIRURGICO
52130355 TRANSPOSICAO TENDINOSA AO NIVEL DO JOELHO
52130363 BIOPSIA CIRURGICA DO JOELHO
52130371 FRATURA DA PATELA TRATAMENTO CIRURGICO
LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL ASSOCIADA A CRUZADO E
52130380
MENISCO TRATAMENTO CIRURGICO
52130398 MENISCORRAFIA
52130401 LESAO LIGAMENTAR AGUDA TRATAMENTO CONSERVADOR
500
650
1
2
2
2
0
0
0
0
1400
2
5
0
0
600
300
1
0
2
1
0
0
0
0
600
1
3
0
0
500
1
3
0
0
650
450
650
1
1
1
4
2
3
0
0
0
0
0
0
500
1
3
0
0
650
350
500
1
1
1
3
2
3
0
0
0
0
0
0
1000
2
3
0
0
500
250
1
0
3
0
0
0
0
0
135
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
456
1
3
0
0
456
456
1
1
3
3
0
0
0
0
713
2
3
0
0
634
2
3
0
0
554
1
3
0
0
456
1
3
0
0
792
2
3
0
0
713
2
3
0
0
713
2
3
0
0
875
2
5
0
0
246
0
1
0
0
913
1
4
0
0
641
2
4
0
0
913
2
3
0
0
321
1
2
0
0
750
300
300
500
400
150
2
1
0
1
1
0
3
2
1
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
500
0
3
0
0
250
800
800
300
1300
0
2
2
1
2
0
3
3
1
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
52140229 OSTEOMIELITE DO S OSSO S DA PERNA TRATAMENTO CIRURGICO
800
2
2
0
0
52140237 PSEUDOARTROSE DA TIBIA TRATAMENTO CIRURGICO
52140245 TRANSPOSICAO DA FIBULA PARA TIBIA
FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NAO A DA FIBULA TRATAMENTO
52140253
CIRURGICO
1000
1300
2
2
3
4
0
0
0
0
850
2
4
0
0
52140261 ALONGAMENTO COM FIXADOR DINAMICO TRATAMENTO CRUENTO
1109
2
4
0
0
515
1
3
0
0
1109
2
4
0
0
LESOES INTRINSECAS DE JOELHO LESOES CONDRIAIS
52130410 OSTEOCONDRITE DISSECANTE PLICA PATOLOGICAS CORPOS LIVRES
ARTROFITOSES TRATAMENTO CRUENTO
52130428 EPIFISITES E TENDINITES TRATAMENTO CRUENTO
52130436 LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS TRATAMENTO CRUENTO
LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS CRONICAS TRATAMENTO
52130444
CRUENTO
52130452 OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO TRATAMENTO CRUENTO
52130460 REALINHAMENTO DE APARELHO EXTENSOR TRATAMENTO CRUENTO
52130479
52130487
52130495
52130509
52130517
52130525
52130533
52130541
52130550
52130568
52140008
52140032
52140040
52140059
52140067
52140075
52140121
52140130
52140156
52140172
52140180
52140199
52140202
TRANSPLANTES HOMOLOGOS AO NIVEL DO JOELHO TRATAMENTO
CRUENTO
RECONSTRUCOES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL TRATAMENTO
CRUENTO
REVISOES DE RECONSTRUCOES INTRA ARTICULARES TRATAMENTO
CRUENTO
REVISOES DE REALINHAMENTODO APARELHO EXTENSOR
TRATMENTO CRUENTO
REVISOES DE ARTOPLASTIA TOTAL TRATAMENTO CRUENTO
FRATURA E OU LUXACAO DE PATELA INCLUSIVE OSTEOCONDRAL
TRATAMENTO INCRUENTO
ARTROS CIRUR EM JOELHO COTOV PUNHO P SUTURA MENICAL
MEDIAL OU LAT SINOVEC TOTAL DE DOIS MAIS COMPAR REALIN
PATELO FEMURAL FIXACAO DE FRATURAS OSTEOCON REMODEL DE
MINISCO ENCUR DO CUBITAL
TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACOES CONTRATURAS COM
FIXADOR EXTERNO JOELHO
ARTROS CIRUR EM JOEL TORNOZ COTOV E PUNHO P SUTURA
MENISDUPLA REPARACAO REFORCO OU RECONST DOS LIGAM
CRUZADOS ANTER OU POSTER LUX RECIDIVANTE DE ROTULA
DESCOMP DO CANAL CARPIANO ARTRODESE EM GERAL
ARTROSCOPIA EM JOELHO TORNOZELO COTOVELO E PUNHO P
DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL)
PERNA
AMPUTACAO DA PERNA
COTO AMPUTADO REVISAO
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA REDUCAO INCRUENTA
DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA TRATAMENTO CIRURGICO
EPIFISIODESE DE TIBIA FIBULA TRATAMENTO CRUENTO
FRATURA DA FIBULA TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NAO A DA FIBULA REDUCAO
INCRUENTA
FRATURA DA TIBIA TRATAMENTO CONSERVADOR
OSTEOTOMIA DOS OSSOS DA PERNA
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA
BIOPSIA CIRURGICA DE OSSO S DA PERNA
ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA
FRATURAS DE FIBULA INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO
TRATAMENTO CRUENTO
FRATURAS PSEUDOARTROSES CORRECAO DE DEFORMIDADES COM
52140288
FIXADOR EXTERNO DINAMICO TRATAMENTO CRUENTO
52140270
136
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
592
2
4
0
0
711
2
4
0
0
121
0
0
0
0
349
2
4
0
0
600
700
400
1600
300
2
2
1
3
1
2
3
2
5
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
52150070 FRATURA UNIMALEOLAR DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO
500
1
2
0
0
FRATURA BIMALEOLAR OU TRIMALEOLAR DO TORNOZELO
TRATAMENTO CIRURGICO
750
2
3
0
0
52150127 FRATURAS E OU LUXACAO DO TORNOZELO REDUCAO INCRUENTA
350
1
1
0
0
52150135
52150143
52150151
52150178
52150194
52150208
52150216
52150224
200
400
500
400
300
317
673
475
0
1
1
1
1
1
1
1
0
2
2
2
1
2
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
634
1
3
0
0
246
0
1
0
0
711
2
3
0
0
669
1
2
0
0
600
1
2
0
0
250
1
1
0
0
500
350
400
350
250
350
150
2
1
1
1
1
1
0
2
2
2
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
52160149 FRATURAS E OU LUXACAO DOS OSSOS DO PE REDUCAO INCRUENTA
250
0
1
0
0
52160181
52160190
52160220
52160262
52160297
52160300
52160319
52160327
52160351
52160360
500
850
300
250
350
350
400
600
1000
850
1
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3
1
1
2
1
2
3
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
52140296
52140300
52140318
52140326
52150003
52150011
52150038
52150046
52150054
52150062
52150089
52150232
52150240
52150259
52150267
52160009
52160017
52160025
52160041
52160050
52160068
52160076
52160084
52160092
52160130
Descrição do Procedimento
ALONGADOR TRANSPORTE OSSEO PSEUDOARTROSE COM FIXADOR
EXTERNO
CORRECAO DE DEFORMIDADES CONGENITAS NA PERNA COM
FIXADOR EXTERNO
FRATURAS DE TIBIA E FIBULA INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO
REDUCAO INCRUENTA
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DE TIBIA COM FIXADOR
EXTERNO
ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO
AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO
ARTRODESE TIBIO TERSICO OU TIBIO PERONEIRA INFERIOR
ARTRORRISE DO TORNOZELO
ARTROPLASTIA DO TORNOZELO COM IMPLANTE
ARTROTOMIA DO TORNOZELO
FRATURAS DO TORNOZELO TRATAMENTO CONSERVADOR
LESAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO
LUXACAO DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO
SINOVECTOMIA DO TORNOZELO
BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO
ARTRITE OU OSTEOARTRITE TRATAMENTO CRUENTO
PSEUDOARTROSES OU OSTEOTOMIAS TRATAMENTO CRUENTO
OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO TRATAMENTO CRUENTO
LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL DO TORNOZELO
TRATAMENTO CRUENTO
LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DE TORNOZELO
TRATAMENTO INCRUENTO
ARTRODESE COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTANEO COM
FIXADOR EXTERNO
FRATURAS PSEUDARTROSES ARTROSES COM FIXADOR EXTERNO
DINAMICO TRATAMENTO CIRURGICO
PÉ
AMPUTACAO AO NIVEL DO PE
AMPUTACAO OU DESARTICULACAO DE PODODACTILOS POR
SEGMENTO
ARTRODESE DO TARSO
ARTRODESE METATARSO FALANGEANA OU INTERFALANGEANA
APONEVROSE PLANTAR RESSECCAO
DEDO EM MARTELO TRATAMENTO CIRURGICO
FASCIOTOMIA PLANTAR
FRATURAS DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CONSERVADOR
HALLUX VALGUS UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO
HALLUX VALGUS BILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO
LUXACAO DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CIRURGICO
BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CIRURGICO
RESSECCAO DE OSSO DE PE
OSTEOTOMIA DE OSSO S DE PE
PSEUDOARTROSE DE OSSO DO PE TRATAMENTO CIRURGICO
PE TORTO UM PE TRATAMENTO CIRURGICO
PE PLANO PE CAVO COALISAO TARSAL TTO CRUENTO
137
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
792
1
4
0
0
317
1
2
0
0
500
1
2
0
0
396
238
1
0
2
1
0
0
0
0
314
1
2
0
0
829
1
6
0
0
349
2
4
0
0
88
0
0
0
0
383
1
2
0
0
52160491 ARTRODESE DE TARSO E OU MEDIO PE TRATAMENTO CIRURGICO
641
2
2
0
0
52160505
52170004
52170012
52170020
52170047
52170055
52170063
52170080
52170098
52170101
52170110
52180000
52180018
52180026
52180034
52180050
52180069
52180077
52180085
52180107
52180123
52180131
52180140
52180166
52180174
52180182
52180190
52190005
52190013
52190021
52190030
52190048
52200000
52200019
52200027
52200035
52200043
52200051
52210006
52210014
52210022
321
1
2
0
0
350
250
250
350
300
350
400
317
175
1
1
1
1
0
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
2
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
200
350
200
250
300
350
350
550
300
250
500
800
400
200
317
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
2
1
0
1
1
2
1
1
1
2
2
3
2
1
2
4
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
300
300
350
150
1
1
1
1
2
1
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
180
80
300
200
669
0
0
1
0
1
1
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
120
250
0
1
0
1
0
0
0
0
52160378
52160386
52160408
52160416
52160424
52160432
52160459
52160467
52160475
52160483
Descrição do Procedimento
CORRECAO DE DEFORMIDADES DO PE COM FIXADOR EXTERNO
DINAMICO TRATAMENTO CRUENTO
DEFORMIDADE DOS DEDOS TRATAMENTO CRUENTO
OSTEOTOMIA OU PSEUDOARTROSE DO TARSO E MEDIO PE
TRATAMENTO CRUENTO
ROTURA DO TENDAO DE AQUILES TRATAMENTO CRUENTO
ROTURA DO TENDAO DE AQUILES TRATAMENTO INCRUENTO
ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE INCLUI OSTEOMIELITE
TRATAMENTO CRUENTO
CORRECAO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZACAO DE
IMPLANTES
CORRECAO DE PE TORTO CONGENITO COM FIXADOR EXTERNO
FRATURA E OU LUXACOES DO PE EXETO ANTEPE REDUCAO
INCRUENTA
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS FALANGES
TRATAMENTO CIRURGICO
OSTEOTOMIAS FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO
MÚSCULOS
ALONGAMENTO
BIOPSIA DO MUSCULO
DESINSERCAO MUSCULAR OU MIOTOMIA
DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS
MIORRAFIA
RESSECCAO MUSCULAR
TRANSPOSICAO MUSCULAR
FASCIOTOMIA
DISSECCAO MUSCULAR
TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
ABERTURA DA BAINHA TENDINOSA
ALONGAMENTO DE TENDOES
BIOPSIA CIRURGICA TENDAO BURSAS E SINOVIAS
BURSECTOMIA
CISTO SINOVIAL RESSECCAO
ENCURTAMENTO DE TENDAO
TENOLISE OU TENDODESE
TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO
TENORRAFIA
TENOTOMIA
TRANSPOSICAO DE 1 TENDAO
TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO MULTIPLA
TUMORES DE TENDAO OU DA SINOVIAL RESSECCAO
ROTURA DO TENDAO DE AQUILES TRATAMENTO CONSERVADOR
SINOVECTOMIA TRATAMENTO CRUENTO
CORPO ESTRANHO
CORPO ESTRANHO INTRA ARTICULAR RETIRADA
CORPO ESTRANHO INTRA MUSCULAR RETIRADA
CORPO ESTRANHO INTRA OSSEO RETIRADA
CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO RETIRADA
TRAÇÃO
TRACAO TRANSESQUELETICA POR MEMBRO)
TRACAO CONTINUA CUTANEA
TRACAO FEMURAL
COLOCACAO DE HALO CRANIANO
TRACAO CERVICAL TRANSESQUELETICA
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE
FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS RETIRADA
FIOS PINOS PARAFUSOS OU HASTES METALICOS INTRA OSSEOS
138
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
300
1
2
0
0
1100
2
5
0
0
600
1
3
0
0
154
0
2
0
0
1300
1800
2
3
4
5
0
0
0
0
52220087 TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO COM DESLIZAMENTO
1100
2
4
0
0
52220095
52220109
52220117
52220125
52220133
400
317
1030
1030
1030
1
1
2
2
1
2
2
4
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1247
2
4
0
0
669
759
2
2
4
4
0
0
0
0
52230015 IMOBILIZACAO PROVISORIA TALAS GESSADAS MEMBRO SUPERIOR
30
0
0
0
0
52230023 IMOBILIZACAO PROVISORIA TALAS GESSADAS MEMBRO INFERIOR
50
0
0
0
0
60
60
80
40
40
200
100
150
80
80
250
60
200
150
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
282
0
0
0
0
282
0
0
0
0
150
800
60
350
400
400
25
200
0
2
0
1
2
1
0
1
0
4
0
2
3
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
150
0
0
0
0
56
0
2
0
0
52210057 PLACAS RETIRADA
PROTESES DE SUBSTITUICAO DE GRANDES E MEDIAS ARTICULACOES
52210073
RETIRADA
PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS ARTICULACOES
52210081
RETIRADA
52210090 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS
52220001 TUMORES ÓSSEOS
52220044 TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO COM ENXERTIA
52220079 TUMOR OSSEO RESSECCAO COM SUBSTITUICAO
52220141
52220150
52220168
52230007
52240002
52240010
52240045
52240053
52240061
52240088
52240100
52240142
52240169
52240177
52240185
52240193
52240207
52240215
52240223
52240231
52240240
52250008
52250016
52250040
52250067
52250075
52250083
52250091
52250105
52250113
52250202
52250210
TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO SIMPLES
TUMOR OSSEO RESSECCAO SEGMENTAR )
TUMOR OSSEO RESSECCAO E ARTODESE)
TUMOR OSSEO RESSECCAO E CIMENTO)
EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS
CURETAGEM OU RESSECCAO EM BLOCO DE TUMOR COM
RECONSTRUCAO E ENXERTO VASCULARIZADO
ENXERTO OSSEO
RESSECCAO DA LESAO COM CIMENTACAO E OSTEOSSINTESE
IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS - TALAS GESSADAS
APARELHOS GESSADOS
AXILO PALMAR OU PENDENTE
BOTA GESSADA COM OU SEM SALTO
COLETE GESSADO
COLAR GESSADO
LUVA
MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE
TIPO VELPEAU
TORACO BRAQUIAL
CRURO PODALICO
DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET
HALO GESSO
INGUINO MALEOLAR
PELVI PODALICO
SPICA GESSADA
CONFECCAO DE SISTEMA DE IMOBILIZACAO CABECA E PESCOCO E
MEMBROS UNILATERAL)
IMOBILIZADOR DE TORAX ABDOME E PELVIS
OUTROS PROCEDIMENTOS
BIOPSIA COM AGULHA PUNCAO EM GERAL
ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDOARTROSES
INFILTRACAO OU PUNCAO ARTICULAR TRATAMENTO PUNCAO
ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO OUTRAS ARTICULACOES
ARTROSCOPIA PARA CIRURGIA OUTRAS ARTICULACOES
RETIRADA DE ENXERTO OSSEO
IMOBILIZACOES NAO GESSADAS QUALQUER SEGMENTO
MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL)
INSTRUMENTAL PARA CIRURGIA ARTROSCOPICA CUSTO
OPERACIONAL
ARTROCENTESE OU PUNCAO DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA
ARTICULARES COM APLICACAO DE SUBSTANCIAS TERAPEUTICAS
139
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
279
0
0
0
0
913
1
4
0
0
913
2
3
0
0
913
1
4
0
0
913
1
4
0
0
279
0
2
0
0
913
2
3
0
0
279
200
0
1
5
2
0
0
0
0
554
1
3
0
0
752
1
4
0
0
871
1
4
0
0
871
1
4
0
0
ARTROSCOPIA EM ARTICULACOES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR
52260062 QUADRIL TEM
PORO MANDIBULAR E ARTICULACOES DA MAO P
DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA
SINOVIAL
317
0
2
0
0
ARTROSC EM ART DO OMBRO CINTURA ESCAPULAR QUDRIL TEMPORO
MANDIBULAR E
ART DA MAO TRATAMENTO DE INFECCAO
52260070
REMOCAO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAG
MENTOS LIVRES
SINOVECTOMIA PARCIAL
554
1
3
0
0
ARTOSCOPIA EM ARTICULACOES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR
52260089 QUADRIL TEM
PORO MANDIBULAR E ARTICILACOES DA MAO P
SINOVECTOMIA E RESSECCAO DE
MENISCO
752
1
4
0
0
ARTROSCOPIA M ARTICULACOES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR
52260100 QUADRIL TEM
PORO MANDIBULAR E ARTICULACOES DA MAO
TRATAMENTO DE LUXACAO RECIDIVANTE
871
1
4
0
0
ARTOCENTESE OU PUNCAO DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA
52250229 ARTICULARES POR IMAGEM RX US TC RM COM APLICACAO DE
SUBSTANCIAS TERAPEUTICAS)
ARTRO OMBRO CINT ESCAP QUADRIL TEMP MANDIB MAO P DESCRID
DA CARTILAGEM CONDROP P ABRASAO RESSEC DESCRID DE FRAFM
52250245
TENDINEO OSTEOCOND SINOV TOTAL RESSEC BURSAS CALCIFIC
TENDINEAS FIX FRAGM OSTEOC.
ARTROSCOPIA EM ARTICULACOES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR
52250253 QUADRIL TEMPORO MANDIBULAR E ARTICULACOES DA MAO
TRATAMENTO DE LUXACAO RECIDIVANTE
ARTR EM ARTIC DO OMBRO E CINT ESCAP QUADR TEMPORO MANDIB E
ARTIC DA MAO P DESCOMP SUBACROMIA C ROTURA DO MANGUIT
52250261
ROTADOR EXTREM LATERAL DA CLAVI ARTRODOSE DO OMBRO
FIXACAO MENISCAL
ARTROSCOPIA EM ARTICULACOES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR
52250270 QUADRIL TEMPORO MANDIBULAR E ARTICULACOES DA MAO PARA
SINOVECTOMIAS E RESSECCAO DE MENISCOS
52250288
52250296
52250300
30207231
52260003
52260020
ARTROCENTESE OU PUNCAO DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA
ARTICULARES ORIENTADO POR IMAGEM RX US TC RM)
ARTR EM ARTIC DO OMBRO E CINT ESCAPULAR QUAD TEMPORO
MANDIB E ARTIC DA MAO TRAT DE INFEC REMOCAO DE CORPO ESTR
OU FRAGMENTOS LIVR SINOVEC PARCIAL APLICAS ADERENCIAS
MANIPULACOES DESBRIDAMENTOS
COLUNA VERTEBRAL INFILTRACAO FORAMINAL OU FACETARIA OU
ARTICULAR
REDUCAO DE LUXACAO DA ATM
ARTROSCOPIA
ARTROSCOPIA CIR EM JOELHO TORNOZELO COTOVELO TTO INFEC
REMOCAO CORPO ESTRANHO FRAG LIVRES SINOVECTOMIA PARCIAL
ADERENCIAS DESBRIDAMENTOS
ARTROSC CIR JOELHO TORNOZELO COTOVELO PUNHO PARA
52260038 MENISCECTOMIA PARCIAIS OU TOTAIS BICOMPARTIMENTAIS
CONDOPLASTIA POR ABRASAO PERFURACAO REDUCAO DE FRATURAS
ARTROSCOPIA EM JOELHO TORNOZELO COTOVELO E PUNHO P
MENISCAL OU LATERAL SINOVECTOMIA TOTAL DE DOIS OU MAIS
52260046
COMPARTIMENTOS REALINHAMENTO PATELO FEMORAL FIXACAO DE
FRATURAS
ARTROSCOPIA CIRURGICA EM JOELHO TORNOZELO COTOVELO E
PUNHO P SUTURA MENISCAL DUPLA REPARACAO REFORCO OU
52260054
RECONSTRUCAODOS LIGAMENTOS CRUZADOS ANTERIOR OU
POSTERIOR LUXACAO RECIDIVANTE DE ROTULA
140
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
871
1
4
0
0
1300
2
5
0
0
800
400
1
1
4
2
0
0
0
0
1450
2
6
0
0
950
2
4
0
0
700
800
700
950
1450
1300
1300
1
1
1
2
2
2
2
4
4
4
4
6
6
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
950
2
5
0
0
500
150
700
1100
950
400
1500
950
1300
700
1300
1
0
1
2
2
1
2
2
2
1
2
3
0
4
5
5
3
6
4
6
4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1100
2
5
0
0
950
1
5
0
0
700
550
400
80
950
950
1
1
1
0
2
2
4
3
1
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
700
1
4
0
0
400
1
3
0
0
53020030 DOENCA DE HODGKIN ESTADIAMENTO CIRURGICO
800
1
4
0
0
53020049 DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO TRATAMENTO CIRURGICO
53020057 DUPLICACAO PIELOURETERAL TRATAMENTO CIRURGICO
53020065 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE TRATAMENTO CIRURGICO
900
1200
1200
2
2
2
4
5
5
0
0
0
0
0
0
53020073 ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL TRATAMENTO CIRURGICO
950
2
4
0
0
53020081
53020090
53020103
53020111
2000
700
1500
1500
2
1
2
2
6
4
6
6
0
0
0
0
0
0
0
0
52260119
53000005
53010000
53010019
53010027
53010035
53010043
53010051
53010060
53010078
53010086
53010094
53010108
53010116
53010124
53010132
53010140
53010159
53010167
53010175
53010183
53010191
53010205
53010213
53010221
53010230
53010248
53010256
53010264
53010272
53010280
53010299
53010302
53010310
53010329
53020006
53020014
53020022
Descrição do Procedimento
ARTORSC EM ARTICULACOES DO OMBRO CINTURA ESCAPULAR
QUADRIL TEMPORO MANDI
BULAR E ART DA MAO P A
DESCOMPRESSAO SUBACROMIAL C ROTURA DO MANGUITO
ROTATOR RESSECCAO DA EXTREMIDADE
CIRURGIA PEDIÁTRICA
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 01
ANOMALIA ANO RETAL ALTA OU INTERMEDIARIA TRATAMENTO
CIRURGICO
ANOMALIA ANO RETAL BAIXA TRATAMENTO CIRURGICO
ANORETOMIOMECTOMIA
ATRESIA DE ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL TRATAMENTO
CIRURGICO
ATRESIA DE ESOFAGO EM FISTULA DUPLA ESTOMIA TRATAMENTO
CIRURGICO
ATRESIA DO DUODENO TRATAMENTO CIRURGICO
ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL TRATAMENTO CIRURGICO
ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL TRATAMENTO CIRURGICO
ATRESIA DO COLON TRATAMENTO CIRURGICO
ATRESIA DAS VIAS BILIARES TRATAMENTO CIRURGICO
CISTO PULMONAR CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO
CISTO DE COLEDOCO TRATAMENTO CIRURGICO
CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA TRATAMENTO
CIRURGICO
COLOSTOMIA EM RN OU LACTENTE
DRENAGEM PLEURAL
DIAFRAGMA PILORICO OU DUODENAL TRATAMENTO CIRURGICO
EVENTRACAO DIAFRAGMATICA TRATAMENTO CIRURGICO
FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO
GASTROSTOMIA EM RN OU LACTENTE
HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA TRATAMENTO CIRURGICO
ILEO MECONIAL TRATAMENTO CIRURGICO
LOBECTOMIA PULMONAR POR MAL FORMACAO
MA ROTACAO INTESTINAL TRATAMENTO CIRURGICO
MEGACOLON CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO
ONFALOCELE GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU
PROTESE TRATAMENTO CIRURGICO
ONFALOCELE GASTROSQUISE SEGUNDO TEMPO TRATAMENTO
CIRURGICO
PANCREAS ANULAR TRATAMENTO CIRURGICO
PILOROMIOTOMIA
PROLAPSO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO
PUNCAO PLEURAL
LINFANGIOMA EM RN OU LACTENTE EXERESE
TERATOMA SACRO COCCIGEO EXERESE
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 02
CLITOROPLASTIA NA CRIANCA
DISSECACAO DA VEIA PARA COLOCACAO DE CATETER CENTRAL N P P
OU QT
EXTROFIA EM CLOACA TRATAMENTO CIRURGICO
HERNIA INGUINAL ENCARCERADA NO RN E LACTENTE
HIPOGLICEMIA TRATAMENTO CIRURGICO
RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO
141
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
53020120
53020138
53020146
53030001
53030010
53030028
53030036
53030044
53030060
53030079
53030087
53030095
53030109
53030117
53030125
53030133
53030141
53030150
53030168
53030176
53030184
53030192
53030206
53030214
53030222
53030230
53030249
53030257
53030265
53030273
53030281
53030290
53030303
53030311
53030320
53030338
53030346
53030354
53030362
53030370
53030389
53030397
53030400
53030419
53030427
53030435
53030443
53030451
53030460
53030478
53030486
53030494
53030508
53030516
53030524
53040007
53040015
53040023
53040031
Descrição do Procedimento
SUBSTITUICAO ESOFAGICA COLON OU TUBO GASTRICO)
TUMOR MALIGNO DE TESTICULO NA CRIANCA
VESICOSTOMIA CUTANEA
TRATO DIGESTIVO
ABCESSO PERINEAL TRAT CIRURGICO
ABCESSO SUB FRENICO TRATAMENTO CIRURGICO
ANOMALIA ANORRETAL CORRECAO VIA SARGITAL POSTERIOR
ANOMALIA ANORRETAL TRAT CIR VIA ABDOMIO PERINEAL
ANORRETOMIOMECTOMIA
APPLE PEEL TRATAMENTO CIRURGICO
ATRESIA DO COLO TRATAMENTO CIRUGICO
ATRESIA DO DUODENO TRATAMENTO CIRURGICO
ATRESIA DO ESOFAGO C FISTOLA TRAQUEAL TRAT CIR.
ATRESIA DO ESOF S FISTULA DUPLA ESTOMIA TRAT CIR.
ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL TRATAMENTO CIRUR.
ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL TRAT CIR.
ATRESIA DE VIAS BILIARES TRAT CIR.
CISTO DE COLEDOCO TRATAMENTO CIRURGICO
CISTO MESENTERIO TRAT CIR.
COLOSTOMIA
DERIVACAO PORTO SISTEMICA
DESCONEXAO AZIGOS PORTAL C ESPLENECTOMIA
DESCONEXAO AZIGOS PORTAL S ESPLENECTOMIA
DIVERTICULO DE MECKEL EXERESE
DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO TRAT CIR.
ENTERECTOMIA
ANTEROCOLITE NECROTIZANTE TRAT CIRURGICO
ENTEROSTOMIA FECHAMENTO
ESPORAO RETAL PLASTICA
ESTENOSE DE ESOFAGO TRAT CIR VIA TORACICA
FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA TRAT CIR VIA CERVICAL
FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA TRAT CIR VIA TORACICA
GASTROTOMIA C SUTURA DE VARIZES
GRASTROSTOMIA EM RN OU LACTENTE
GASTROSTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA
HIPOGLICEMIA TRATAMENTO CIRURGICO
ILEO MECONIAL TRATAMENTO CIRURGICO
INVAGINACAO INTESTINAL RESSECCAO
MA ROTACAO INTESTINAL TRAT CIR.
MEGACOLOM CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO
MEGAESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO
MEMBRANA ENTRAL TRATAMENTO CIRURGICO
MEMBRANA DUODENAL TRATAMENTO CIRURGICO
OBSTRUCAO POR BRIDAS TRAT CIR.
PANCREAS ANULAR TRATAMENTO CIRURGICO
PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO TRAT CIR.
PILOROMIOTOMIA
POLIPO RETAL RESSECCAO ENDOANAL
PROLAPSO RETAL ESCLEROSE
PROLAPSO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO
PSEUDO CISTO PANCREAS DRENAGEM EXTERNA
PSEUDO CISTO PANCREAS DRENAGEM INTERNA
REFLUXO GASTRICO ESOFAGICO TRAT CIRURGICO
SUBSTITUICAO ESOFAGICA COLO OU TUBO GASTRICO
FISTULECTOMIA PERINEAL
TRATO UROGENITAL
AMPLIACAO VESICAL CIRURGICA
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO
CLITORIDOPLASTIA
142
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1500
1000
800
2
2
1
6
5
4
0
0
0
0
0
0
490
801
1603
1600
360
1202
950
700
1450
950
700
800
1450
1300
712
500
2671
1291
1157
600
900
846
1200
846
400
1335
979
1291
1291
400
356
1500
950
650
700
1300
846
712
1157
712
623
979
550
427
356
550
1157
979
1068
1500
445
1
2
2
3
1
2
2
1
2
2
1
1
2
2
1
1
3
2
2
1
2
2
2
2
1
3
1
2
2
1
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
2
4
5
5
2
3
4
4
6
4
4
4
6
5
4
3
6
6
5
4
4
4
5
3
4
6
5
6
4
3
4
6
4
5
4
5
5
4
4
4
4
4
3
2
2
3
3
4
4
6
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1157
712
950
2
1
2
5
3
4
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
53040040
53040058
53040066
53040074
53040082
53040090
53040104
53040112
53040120
53040139
53040147
53040155
53040163
53040171
53040180
53040198
53040201
53040210
53040228
53040236
53040244
53040252
53040260
53040279
53040287
53040295
53040309
53040317
53040325
53050002
53050010
53050029
53050037
53050045
53050053
53050061
53050096
53060008
53060016
53060024
53060032
53060040
53060059
53060067
53060075
53060083
53060091
53060105
53060113
53060121
53070003
53070011
53070020
53070038
53070046
53070054
53070062
53070070
53070089
Descrição do Procedimento
DUPLICACAO PIELOURETERAL TRAT CIRURGICO
ESCROTO AGUDO TRAT CIRURGICO
ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL TRAT CIR.
EXTROFIA EM CLOACA TRATAMENTO CIRURGICO
EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO CIRURGICO
FREIO BALANO PREPUCIAL PLASTICO
HIPOSPADIA DISTAL TRAT EM 1 TEMPO
HIPOSPADIA PROXIMAL TRATAMENTO EM 1 TEMPO
HISTERECTOMIA ABDOMINAL
NEFRECTOMIA PARCIAL C URETERECTOMIA
NEO VAGINA COLON DELGADO TUBO DE PELE)
PENIS CURVO CONGENITO
PIELOPLASTIA NO LACTENTE
RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO PLASTICA TOTAL
REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA BILATERAL
REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA UNILATERAL
REIMPLANTE URETERAL P VIA EXTRAVESICAL BILATERAL
REIMPLANTE URETERAL P VIA EXTRAVESICAL UNILATERAL
REIMPLANTE URETERAL P VIA TRANSVESICAL BILATERAL
REIMPLANTE URETERAL P VIA TRANSVESICAL UNILATERAL
SEIO UROGENITAL PLASTICA
TRANSURETERO ANASTOMOSE
URETEROCELES TRATAMENTO ENDOSCOPIO
URETRO CISTOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
URETRO UTERO ANASTOMOSE
URETROTOMIA ENDOSCOPICA
VESICOSTOMIA CUTANEA
REIMPLANTE URETERO VESICAL UNILATERAL VIA COMBINADA
ANOMALIA DO TRATO UROGENITAL TRATAMENTO CIRURGICO
TÓRAX
CISTO OU DUPL BRONQ OU ESOF TRAT CIR.
CISTO PULMONAR CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO
DRENAGEM PLEURAL
EVENTRACAO DIAFRAGMATICA TRATAMENTO CIRURGICO
HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA TRAT CIRUR.
LOBECTOMIA P MA FORMACAO PULMONAR
TORACOTOMIA COM BIOPSIA
ONCOLOGIA
DOENCAO DE HOUDGKIN ESTADIAMENTO CIRURGICO
HIGROMA CISTICO NO RN LACTENTE
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL EXERESE
NEUROBLASTOMA CERVICAL EXERESE
TERATOMA CERVICAL
TERATOMA SACRO COCCIGEO EXERESE
TORACOTOMIA COM BIOPSIA
TU PARTES MOLES EXERESE
TUMOR DE LINGUA TRATAMENTO CIRURGICO
TUMOR DE TESTICULO RESSECCAO
TUMOR MALIGNO DE TESTICULO NA CRIANCA
TUMOR WILMES TRATAMENTO CIRURGICO
PAREDE, PELE E TECIDO SUBCUTÂNEO
APENDICE PRE AURICULAR
HERNIA ING ENC TRAT CIR S RESSEC PRE ESC E ESCOLAR
LAPARATOMIA COM BIOPSIA
ONFALOCELE GASTROSQUISE 1 T 1 T PROT TRAT CIR.
ONFALOCELE GASTROSQUISE 2 TEMPO TRAT CIR.
TORCICOLO CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO
HEMANGIOMAS PROFUNDOS TRATAMENTO CIRURGICO
TU PARTES MOLES EXERESE
143
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1200
490
950
2000
1335
120
300
700
712
950
712
846
1335
1500
1781
1291
1291
846
1157
846
712
1157
712
267
846
267
800
913
712
2
1
2
2
2
0
1
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
0
0
1
0
1
3
2
5
3
4
6
6
2
4
4
4
5
5
4
4
4
5
4
5
4
5
4
4
4
3
2
4
2
4
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
950
1300
150
1100
1500
1300
705
2
2
0
2
2
2
0
6
6
3
5
6
6
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
800
1157
1200
1000
979
950
950
750
326
1000
1000
1200
1
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
4
5
5
5
5
4
4
2
3
5
5
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
490
800
712
1100
950
534
1157
185
1
1
1
2
1
1
2
1
4
4
5
5
3
4
5
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
800
1
4
0
0
50
0
1
0
0
120
0
1
0
0
550
2
2
0
0
800
2
2
0
0
600
1
3
0
0
450
1
2
0
0
150
0
1
0
0
400
1
2
0
0
250
1
1
0
0
250
0
1
0
0
500
2
3
0
0
550
1
3
0
0
700
2
4
0
0
950
2
4
0
0
1100
2
4
0
0
200
150
150
100
0
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
200
1
1
0
0
100
0
1
0
0
400
1
2
0
0
54010233 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIMENTO
100
0
0
0
0
54010241
54010250
54010268
54010276
54010284
54010292
54010306
54010314
54010322
54010330
300
250
400
1800
50
500
900
83
278
300
1
1
1
2
0
1
1
0
0
0
1
1
2
6
0
4
5
0
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
54010365 EXTENSOS FER CIC OU TUMORES EXCIS ROT RET FASC.
700
0
4
0
0
54010373 RETALHO EXPANDIDO
BIOPSIA DE PELE TUMORES SUPERFICIAIS TECIDO CELULAR
54010381
SUBCUTANEO LINFONODO SUPERFICIAL ETC
54010390 BIOPSIA DE UNHA
54010403 CIRURGIA DA HIDROSADENITE POR REGIAO)
1526
2
7
0
0
74
0
1
0
0
74
300
0
0
1
3
0
0
0
0
53070097 HERNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RX
54000009 CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA
54010004 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
BIOPSIA DE PELE MUCOSA TUMORES SUPERFICIAIS DE TECIDO
54010012
CELULAR SUBCUTANEO GANGLIOS ETC.
ELETROCOAGULACAO FULGURACAO CAUTERIZACAO QUIMICA DE
54010020 PEQUENAS LESOES DO TEGUMENTO CUTANEO GRUPOS DE ATE 5
LESOES
54010039 ENXERTO DE PELE TOTAL OU LAMINADO
ENXERTOS LIVRES DE PELE LAMINADA INTERESSANDO MAIS DE UMA
54010047
REGIAO TOPOGRAFICA
54010055 ENXERTO COMPOSTO
EXCISAO E SUTURA LESOES CIRCULARES COM ROTACAO DE
54010063
RETALHOS
EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES GRUPOS DE ATE
54010071
5 LESOES)
54010080 EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA E Z"
EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMAS LINFAGIOMAS OU NEVUS
54010098
GRUPOS DE ATE 5 LESOES)
54010101 DEBRIDAMENTO DE TECIDO DESVITALIZADO
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISOES E
54010110
ENXERTOS CUTANEOS
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E
54010128
RETALHOS CUTANEOS
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E
54010136
ROTACAO DE RETALHOS MUSCULARES
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E
54010144
ROTACAO DE RETALHOS MIOCUTANEOS
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E
54010152
RETALHOS MIOCUTANEOS CRUZADAS PRIMEIRO ESTAGIO)
54010160 EXERESE DE CISTO DERMOIDE
54010179 EXERESE DE CISTO SEBACEO
54010187 EXERESE DE LIPOMAS
54010195 EXERESE DE CALO
HOMOENXERTIA ATO CIRURGICO PRE E POS OPERATORIO
54010209
RELATIVOS AO DOADOR
INCISAO E DRENAGEM DE ABCESSO CELULITE FOLICULITE FLEIMAO
54010217
ANTRAZ ADENITE
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS INTERESSANDO MAIS DE UMA
54010225
REGIAO TOPOGRAFICA COM OU SEM DEBRIMENTO
TRANSECCAO DE RETALHOS MIOCUTANEOS CRUZADOS
TRANSECCAO DE RETALHOS
TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHOS
EXCISAO DE HEMANGIOMA EXTENSO POR EMBOLIZACAO
INFILTRACOES ALT CICATRICIAIS E HEMAN P SESSAO)
CORRECAO TUM CIC FER C EMPR ESP TEC P ESTAGIO)
CORRECAO TUM CIC FER EMP RET MUSC PREV ESP P EST)
SESSAO DE EXPANSAO INJECAO INFLANDO O EXPANSOR
CORRECAO DE FISTULA CUTANEA
TERMOBRASAO DE LESOES CUTANEAS
144
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
54010411 ENXERTO CARTILAGINOSO
54010420 ENXERTO DE MUCOSA
54010438 EXERESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSAS
300
300
209
0
0
1
2
2
2
0
0
0
0
0
0
54010446 EXERESE DE TUMOR E ROTACAO DE RETALHO MUSCULO CUTANEO
300
0
2
0
0
54010454
54010462
54010470
54010489
54010497
154
711
641
669
88
0
2
2
2
0
1
5
3
4
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
759
1
4
0
0
759
1
4
0
0
829
0
5
0
0
829
1
3
0
0
300
1
2
0
0
300
0
3
0
0
950
2
4
0
0
550
100
550
300
900
1000
1000
800
900
1
0
1
1
1
1
1
1
1
2
1
3
1
5
5
5
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
550
1
3
0
0
450
700
500
950
950
550
800
800
913
550
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
3
4
3
5
5
2
3
3
5
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
300
550
1
1
1
2
0
0
0
0
800
2
3
0
0
400
1
2
0
0
600
2
3
0
0
700
2
3
0
0
1100
2
4
0
0
FACE BIOPSIA
RETALHO COMPOSTO INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO)
RETALHO LOCAL OU REGIONAL
RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO
RETIRADA CIRURGICA DE CORPO ESTRANHO NA FACE)
54010500 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM ENXERTO DE PELE
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS
CUTANEOS LOCAIS
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS
54010527
MIOCUTANEOS OU MUSCULARES
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E
54010543 EMPREGO DE RETALHOS CUTANEOS OU MUSCULARES CRUZADOS
POR ESTAGIO)
54010551 PLASTICA EM Z OU W
54010519
54010560 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO
54010578
54020000
54020018
54020026
54020034
54020042
54020050
54020069
54020077
54020085
54020093
54020107
54020115
54020123
54020131
54020140
54020158
54020166
54020174
54020182
54020190
54020204
54030005
54030013
54030021
54030030
54030048
54030056
54030064
54030072
EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXERESE E
ROTACAO DE RETALHO FASCIOCUTANEO OU AXIAL
CAVIDADE ORAL
ENXERTO DE PELE E PERDA DE SUBSTANCIA CAVIDADE ORAL
FERIMENTOS DE MUCOSA SUTURA CAVIDADE ORAL
FISTULA ORO MAXILAR TRATAMENTO CIRURGICO
FISTULA ORO NASAL TRATAMENTO CIRURGICO
PALATOPLASTIA COMPLETA
PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO
PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO
PALATOPLASTIA PARCIAL
PALATO LABIOPLASTIA UNILATERAL
PERDA DE SUBSTANCIA EM TODA ESPESSURA REPARACAO
CAVIDADE ORAL
PERDA DE SUBSTANCIA ROTACAO DE RETALHO DE MUCOSA
PLASTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL
PLASTICA DO CANAL DE STENON
PALATOPLASTIA COM RETALHO DE LINGUA
PALATOPLASTIA COM RETALHO MIO MUCOSO
EXCISAO DE TUMORES E SUTURA
EXCISAO DE TUMOR E ROTACAO DE RETALHO
EXCISAO DE TUMOR E ENXERTO DE PELE MUCOSA
PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO
TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA OROFACIAL
COURO CABELUDO
ALOPECIA PARCIAL EXCISAO E SUTURA
ALOPECIA PARCIAL ROTACAO CUTANEA
ALOPECIA PARCIAL ROTACAO DE UM OU MAIS DE UM RETALHO
CUTANEO PILOSO
ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EXCISAO E ENXERTO DE PELE
ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHO
CUTANEO PILOSO MAIS ENXERTIA DE PELE.
ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHOS
CUTANEO PILOSO
ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EXCISAO E COBERTURA COM
RETALHO CUTANEO A DISTANCIA COM OU SEM ENXERTIA DE PELE
145
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
CISTO ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EXCISAO E SUTURA
ESCALPO PARCIAL
ESCALPO TOTAL
TUMORES COR C AUX EXP TEC POR ESTAGIO)
RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA
CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMATICA
54030145
COM MICROENXERTOS PILOSOS POR REGIAO)
54040000 FACE
250
550
950
700
700
0
1
2
2
2
1
3
4
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
349
1
5
0
0
54040019 HEMI MANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SECCIONAL DA MANDIBULA
700
2
4
0
0
800
2
4
0
0
950
2
5
0
0
950
2
4
0
0
800
2
4
0
0
200
550
500
1000
1350
1350
1
0
1
1
1
1
1
0
4
4
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
54040124 PARAL FAC REAN C MUSC TEMP REG ORAL ORB C NELUROT.
1350
1
5
0
0
54040132
54040140
54040159
54040167
759
759
759
913
1
1
1
1
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
829
1
5
0
0
829
2
5
0
0
829
2
4
0
0
1498
2
6
0
0
759
1
6
0
0
759
1
6
0
0
54040248 RECONSTRUCAO COM RETALHOS EM VY DE PEDICULO SUBARTERIAL
759
1
6
0
0
54040256 RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL
54040264 EXERESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL
54040272
REGIAO ORBITAL E ORAL COM NEUROTIZACAO
54040299 BRONCOPLASTIA E OU ARTERIOPLASTIA
54040302 EXERESE DE TUMOR BENIGNO CISTO OU FISTULA
54050006 GENITÁLIA MASCULINA E FEMININA
54050014 ELEFANTIASE PENO ESCROTAL TRATAMENTO CIRURGICO
54050022 EPISPADIA TRATAMENTO CIRURGICO
54050030 HIPOSPADIA TRATAMENTO CIRURGICO EM UM SO TEMPO
54050049 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS CORRECAO CIRURGICA
54050057 NEOCOLPOPLASTIA
54050065 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO CONVENCIONAL TUBOS)
54050073 PERDA CUTANEA PENO ESCROTAL
54050081 EXERESE DE TUMORES BENIGNOS DA VULVA
54050090 NEOFALOPLATIA C RET ING PEDICULADO 1 TEMPO)
913
175
1
1
6
2
0
0
0
0
1498
1
6
0
0
1365
349
2
2
6
3
0
0
0
0
550
700
900
200
950
950
700
300
1300
2
2
1
1
2
2
2
1
2
4
4
4
1
4
4
4
2
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
54030080
54030099
54030102
54030129
54030137
54040027
54040035
54040043
54040051
54040060
54040078
54040086
54040094
54040108
54040116
54040183
54040191
54040205
54040213
54040221
54040230
MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL SEM ESVASIAMENTO
GANGLIONAR CERVICAL
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVASIAMENTO ORBITARIO E
RINOTOMIA LATERAL
PARALISIA DA FACE TRATAMENTO CIRURGICO
PARALISIA FACIAL SUSPENSAO DA HEMI FACE TRATAMENTO
CIRURGICO
TUMORES POR VIA EXTERNA OU ENDOBUCAL RESSECCAO
HEMIATROFIA FACIAL CORRECAO COM ENXERTO DE GORDURA
COR TUM CIC FER C AUX EXPANS TEC P ESTAGIO)
PARAL FACIAL REANIM C MUSC TEMP S NEUR REG ORAL)
PARAL FACIAL REANIM C MUSC TEMP S NEUR REG ORBIC )
PARAL FACIAL REAN C MUSC TEMP REG ORAL C NEUROT.
RECONT C RETA AXI SUP ORBIT E SUP TRACLEARES
RECONT C RET AUX DA ARTERIA TEMP SUPERFICIAL
RECONT C RET VY DE PED SUPRA ARTERIAL
RECONT C ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL
CORRECAO DE TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O
AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS POR ESTAGIO
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL
REGIAO ORAL SEM NEUROTIZACAO
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL
REGIAO ORBITAL SEM NEUROTIZACAO
PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL
REGIAO ORAL COM NEUROTIZACAO
RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA ORBITAIS E SUPRA
TROCLEARES
RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMPORAL
SUPERFICIAL
146
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
54050103
54050111
54050120
54050138
NEOFALOPLASTIA C RET ING PEDIC C REC URETAL 1T )
SEGUNDO TEMPO NEOFALOPLASTIA SECCAO PEDICULO
RECONSTRUCAO BOLSA ESCROT C RET ING PED 1 T )
SEGUNDO TEMPO RECONST ESCROTAL SECCAO PEDICULOS)
RECONSTRUCAO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL
PEDICULADO POR ESTAGIO
HIPOSPADIA POR ESTAGIO
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM
RECONSTRUCAO URETRAL POR ESTAGIO
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E
RINOTOMIA LATERAL
LÁBIOS
EXCISAO PARCIAL DE LABIOS COM ENXERTIA LIVRE
EXCISAO PARCIAL DE LABIO POR LESAO COM ROTACAO DE
RETALHOS
EXCISAO EM CUNHA DE LABIO E SUTURA
EXCISAO E RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO
TRATAMENTO CIRURGICO DO LABIO LEPORINO
RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO LABIAL
RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO
TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA
TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA
TRATAMENTO CIR FIS LABIAL UNI OU BIL P ESTAGIO)
RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO
LARINGOFISSURA INCLUSIVE COM CORDECTOMIA
MEMBROS ( BRAÇO, ANTEBRAÇO, COXA E PERNA )
CURA CIRURGICA DA RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO E OU DO
PUNHO
1400
350
1300
350
2
2
2
1
5
3
4
3
0
0
0
0
0
0
0
0
829
1
6
0
0
759
1
4
0
0
829
0
6
0
0
950
2
5
0
0
550
1
3
0
0
700
1
3
0
0
250
1100
700
550
700
700
700
833
700
600
1
2
1
1
1
1
1
1
1
0
1
5
3
3
3
3
3
4
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
700
1
3
0
0
54070023 CURA CIRURGICA DA RETRACAO CICATRICIAL DA REGIAO POPLITEA
900
2
4
0
0
54070031 LINFEDEMA ELEFANTIASE DOS MEMBROS INFERIORES POR TEMPO
900
2
4
0
0
54070040 TRATAMENTO CIRURGICO DA ULCERA DA PERNA
TRATAMENTO CIRURGICO DE BANDAS CONSTRITIVAS CONGENITAS
54070058
DOS MEMBROS
54070066 TRATAMENTO CIRURGICO DAS ESCARAS DE DECUBITO
600
1
3
0
0
550
1
3
0
0
800
2
3
0
0
54070074 CORRECAO RET COT PUN REG POP TORN C AUX EX P EST )
1100
1
4
0
0
54070090 ESCARRAS OU ULCERAS COR RET MUSCULAR OU MIOCUTANEO
54070104 ESCARRAS OU ULCERAS COR RET CUTANEOS LOCAIS
RETRACAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXAO E EXTENSAO DE
54070112
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
54080002 MÃO
54080010 EXERESE UNGUEAL DA MAO
54080029 CIRURGIA POLICIZACAO
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO
54080037
TENDINOSO
54080045 SUTURA E REPARACAO DE PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO
54080053 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO
54080061 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA ARTICULADA MAO
1100
759
1
0
4
0
0
0
0
0
300
1
3
0
0
100
1100
0
2
0
5
0
0
0
0
550
1
2
0
0
550
900
450
1
1
1
2
3
2
0
0
0
0
0
0
54080070 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA NAO ARTICULADA MAO
100
0
1
0
0
54080088 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA UM ESPACO INTERDIGITAL)
550
1
3
0
0
800
1
4
0
0
950
120
950
1
0
1
5
0
4
0
0
0
0
0
0
54050146
54050154
54050162
54050286
54060001
54060010
54060028
54060036
54060044
54060052
54060060
54060079
54060087
54060095
54060109
54060117
54060222
54070007
54070015
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA DOIS ESPACOS
INTERDIGITAIS)
54080118 TRAT CIR DA SIND MULTIPLA C EMP EXP P ESTAGIO)
54080126 CANTOPLASTIA UNGUEAL
54080134 REPARACOES CUTANEAS COM RET ILHADO ANTEB INVERT.
54080096
147
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1300
1
4
0
0
550
400
1
1
3
2
0
0
0
0
250
0
2
0
0
550
1
2
0
0
54090059 FRATURA DE OSSO PROPRIO DO NARIZ TRATAMENTO CONSERVADOR
150
0
0
0
0
54090067
54090075
54090083
54090091
54090105
54090113
54090121
54090130
54090148
54090156
54090164
54090172
54090180
54090199
800
400
700
1000
400
550
800
550
1500
950
1100
829
829
759
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
4
2
3
4
2
3
4
3
5
5
5
4
5
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
829
1
3
0
0
300
550
350
300
300
150
300
550
800
400
900
1000
120
313
800
950
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
2
1
0
1
1
1
2
2
2
2
2
0
2
3
4
3
4
4
1
0
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
150
600
600
550
0
1
1
1
0
2
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
800
2
4
0
0
54110068 RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA UM ESTAGIO TEMPO UNICO)
1450
3
5
0
0
54110076
54110084
54110092
54110106
54110114
54110122
200
300
150
550
700
950
1
1
1
1
2
2
0
1
1
3
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
54080142
54090008
54090016
54090024
54090032
54090040
Descrição do Procedimento
RECONSTRUCAO DO POLEGAR C RETALHO ILHADO OSTEOCUTANEO
ANTEBRAQUIAL
NARIZ
ALONGAMENTO DE COLUMELA NARIZ
CORRECAO CIRURGICA DE PERFURACAO DO SEPTO NASAL
FRATURA DE OSSO PROPRIO DO NARIZ TRATAMENTO CIRURGICO
IMEDIATO
FRATURA DE OSSO PROPRIO DO NARIZ TRATAMENTO CIRURGICO
TARDIO
RINOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA
RESSECCAO SUBMUCOSA DO SEPTO NASAL
RECONSTRUCAO PARCIAL DO NARIZ
RECONSTRUCAO TOTAL DO NARIZ
SEPTOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA
TRATAMENTO CIRURGICO DE ATRESIA NARINARIA
TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR DE NARIZ EM SELA
TRATAMENTO CIRURGICO DE RINOFIMA
RINOSSEPTOPLASTIA
RECONST DE NARIZ COM RET FRONTAL ESPAND 1 EST )
RECONST DE NARIZ COM RET FRONTAL 2 EST ROT )
RECONSTRUCAO TOTAL DE NARIZ POR ESTAGIO
TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGENITA
TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMATICO NASAL
54090202 RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATOMICA DO NARIZ POR ESTAGIO
PÁLPEBRA E CAVIDADE ORBITÁRIA
CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTUS
CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO
CORRECAO CIRURGICA DE PTOSE PALPEBRAL
CORRECAO CIRURGICA DE SIMBLEFARO
CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO OU ECTROPIO
EPILACAO DE CILIOS DIATERMO COAGULACAO)
PLASTICA DE CONJUNTIVA
RECONSTRUCAO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITARIA
RECONSTRUCAO TOTAL DE CAVIDADE ORBITARIA
RECONSTRUCAO PARCIAL DA PALPEBRA
RECONSTRUCAO TOTAL DA PALPEBRA
RECONSTRUCAO TOTAL DE SUPERCILIOS
TARSORRAFIA
CORRECAO CIRURGICA DE FISURA PALPEBRAL
RECONSTRUCAO DE CAVIDADE ORBITARIA C RET MUSC
RECONST DE CAV ORB C RET MUSC EXPANDIDO P EST )
PAVILHÃO AURICULAR
EXCISAO E SUTURA DE LESAO EM CUNHA DA ORELHA
RECONSTRUCAO DA HELIX DA ORELHA
RECONSTRUCAO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA
RECONSTRUCAO DO LOBULO DA ORELHA
RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA MULTIPLOS ESTAGIOS POR
54110050
ESTAGIO
54100003
54100011
54100020
54100038
54100046
54100054
54100062
54100070
54100089
54100097
54100100
54100119
54100127
54100135
54100151
54100160
54100178
54110009
54110017
54110025
54110033
54110041
RECONSTRUCAO DA ORELHA RETOQUES
TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTO PRE AURICULAR
TUMOR DE ORELHA EXCISAO E SUTURA
TUMOR DE ORELHA EXCISAO E ENXERTO
TUMOR DE ORELHA EXCISAO E RETALHO CUTANEO
OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A MICROTIA
148
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
54110130
54110149
54110157
54110165
RECONST TOTAL DE ORELHA C AUX DE EXP TEC 1 EST )
RECONST TOTAL DE ORELHA C AUX DE EXP TEC 2 EST )
RESSECCAO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA
BIOPSIA ORELHA EXTERNA)
EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIO FACIAL ONCOLOGICA
PAVILHAO AURICULAR TEMPO FACIAL)
APENDICE PRE AURICULAR RESSECCAO
PÉ
EXERESE UNGUEAL PE
HIPERQUERATOSE PLANTAR
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO
TENDINOSO PE
TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA ANO NIVEL DO PE
TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO AO NIVEL DO PE
TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA ARTICULADA
TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA NAO ARTICULADA
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA UM ESPACO INTERDIGITAL
PE
TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA PE
CANTOPLASTIA UNGUEAL
PESCOÇO
EXERESE DE CISTO BRANQUIAL
EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO
EXERESE DE HIGROMA CISTICO
FERIMENTOS E TUMORES COM ENXERTIA CUTANEA PESCOCO
1100
1100
300
154
1
1
3
0
5
4
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1365
4
7
0
0
209
1
4
0
0
80
350
0
1
0
2
0
0
0
0
550
1
2
0
0
800
700
300
150
1
1
1
0
3
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
550
1
3
0
0
800
150
2
0
3
0
0
0
0
0
550
550
400
550
1
1
1
2
3
3
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
54130050 FERIMENTOS E TUMORES EXCISAO E RETALHO CUTANEO PESCOCO
700
1
3
0
0
1100
2
5
0
0
700
2
4
0
0
550
1
3
0
0
300
1
1
0
0
550
2
3
0
0
54130123 RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL C RET MUSC MIOCUT.
1110
1
5
0
0
54130131 EXERESE DE HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE
RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES
54130140
DE TECIDO POR ESTAGIO
54140005 TÓRAX E ABDOME
54140013 CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA
1498
2
4
0
0
829
1
5
0
0
950
2
4
0
0
54140021 DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NAO ESTETICA PLASTICA ABDOMINAL
800
2
4
0
0
54140030
54140048
54140056
54140064
54140072
54140080
54140099
54140102
54140129
54140137
54140145
54140153
54140161
54140188
550
300
950
300
1450
800
1100
1300
1300
1100
1300
150
1750
1300
1
1
2
1
3
2
1
1
1
1
1
0
2
1
2
1
5
2
5
3
4
4
4
5
5
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
54110173
54110181
54120004
54120012
54120020
54120039
54120047
54120055
54120063
54120071
54120080
54120098
54120101
54130000
54130018
54130026
54130034
54130042
54130069
54130077
54130085
54130093
54130107
RETRACAO CICATRICIAL CORRECAO EM UM ESTAGIO TEMPO UNICO
PESCOCO
RETRACAO CICATRICIAL VARIOS ESTAGIOS POR ESTAGIO
PESCOCO
TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO
PESCOCO
TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA POR APROXIMACAO DE BORDAS
PESCOCO
TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCICOLO CONGENITO
EXERESE E PLASTICA DE CISTO SACROCOCCIGEO
INVERSAO DE MAMILO POR MAMILO
PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA
PLASTICA MAMARIA MASCULINA GINECOMASTIA POR MAMA
RECONSTRUCAO DE MAMA
TRATAMENTO CIRURGICO ESCARAS DE DECUBITO
CORRECAO DE RET AXILAR C AUX DE EXP P EST )
RECONSTRUCAO DE ESCARAS C RET MUICUT OU MUSC.
CURA CIRURGICA DE RET AXILAR C RET MUSCULARES
RECONST MAMARIA C EMP EXP TEC POR ESTAGIO)
RECONST MAMARIA C AUX EXP PERMANENTE
RETIRADA DA VALVULA APOS COLOC DE EXP PERMANENTE
RECONST MAMARIA UNILAT C RET MUSC OU MIOCUT.
RECONST DA PAREDE TORACICA C RET CUTANEOS
149
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
RECONST DA PAREDE TORACICA C RET MUSC OU MIOCUT.
RECONST DA PAREDE ABDOMINAL C RET MUSC MUOCUTANEO
RECONSTRUCAO DE PLACA AREOLO MAMILAR
EXERESE DE LINFONODO SENTINELA
TRAUMA CRÂNIO - MAXILO FACIAL
DESCOMPRESSAO DE ORBITA
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS REDUCAO INCRUENTA E GESSO
FRATURA DOS OSSOS NASAIS REDUCAO CIRURGICA E GESSO
FRATURA DO MALAR REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO
FRATURA DO MALAR REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO
FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO REDUCAO INSTRUMENTAL SEM
54150060
FIXACAO
1300
2000
416
418
1
2
1
1
5
5
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
950
200
250
250
350
1
0
0
0
1
5
0
0
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
250
1
1
0
0
54150078 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO
350
1
2
0
0
54150086
54150094
54150108
54150116
FRATURA DE ORBITA REDUCAO CIRURGICA
FRATURA DE ORBITA REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OSSEO
FRATURA NASO ETMOIDO ORBITARIA UNILATERAL)
FRATURA NASO ETMOIDO ORBITARIA BILATERAL)
FRATURA DO SEIO FRONTAL REDUCAO E FIXACAO POR ACESSO
CORONARIANO
FRATURA DO SEIO FRONTAL REDUCAO E FIXACAO POR ACESSO
FRONTAL
FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA DE CONTENCAO E BLOQUEIO
INTERMAXILAR
FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA REDUCAO CIRURGICA COM
FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA REDUCAO CIRURGICA COM
FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA REDUCAO CIRURGICA COM
FIXACAO OSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR
700
900
1200
1400
1
1
1
2
3
4
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
700
1
4
0
0
400
1
2
0
0
300
1
2
0
0
700
2
4
0
0
900
2
5
0
0
1100
2
5
0
0
54150183 FRATURAS ALVEOLARES FIXACAO COM APARELHO DE CONTENSAO
150
1
0
0
0
400
2
3
0
0
500
2
3
0
0
700
1
4
0
0
900
2
5
0
0
900
2
5
0
0
1100
2
5
0
0
1400
2
6
0
0
80
80
0
0
0
0
0
0
0
0
900
2
5
0
0
950
2
5
0
0
500
1
3
0
0
54140196
54140218
54140226
54149029
54150000
54150019
54150027
54150035
54150043
54150051
54150124
54150132
54150140
54150159
54150167
54150175
FRATURA DE MAXILA TIPO LEFORT I E II REDUCAO APLICACAO DE
54150191 LEVANTAMENTO ZIGOMATICO MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURA DA MAXILA TIPO LEFORT III REDUCAO E APLICACAO DE
54150205 LEVANTAMENTO CRANIO MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURA LEFORT I FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA
54150213
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT II FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA
54150221
LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT III FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA
54150230 LEVANTAMENTO CRANEO MAXILAR E BLOQUEIO INTER MAXILAR
EVENTUAIS
FRATURAS MULTIPLAS DO TERCO MEDIO DA FACE FIXACAO
54150248 CIRURGICA COM SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO CRANEO MAXILAR
E BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE FIXACAO
54150256 CIRURGICA COM SINTESE LEVANTAMENTO CRANIO MAXILAR
ENXERTO OSSEO E HALO CRANIANO EVENTUAIS
54150264 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO
54150272 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS DE OSSOS
54160006 FACE - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL
ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA ARTICULACAO
54160014
TEMPORO MANDIBULAR
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO MICROGNATISMOE
54160022
LATEROGNATISMO
54160030 OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS
150
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
54160049
54160057
54160065
54160073
54160081
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR
OSTEOTOMIAS TIPO LEFORT I
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III EXTRA CRANEANA
OSTEOTOMIAS CRANEO MAXILARES COMPLEXAS
REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPORO
MANDIBULAR COM FIXACAO INTER MAXILAR
RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM ENXERTO OSSEO
RECONSTRUCAO TOTAL DA MANDIBULA COM PROTESE E OU
ENXERTO OSSEO
TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPORO
MANDIBULAR ATM)
TRANSLOCACAO ETMOIDO ORBITARIA PARA TRATAMENTO DE
HIPERTELORISMO
FACE - SEQÜELA DE TRAUMA
OSTEOPLASTIAS DO ETMOIDO ORBITARIAS
OSTEOPLASTIAS DA MANDIBULA
OSTEOPLASTIA DO MALAR E ARCO ZIGOMATICO
OSTEOPLASTIAS DA ORBITA
QUEIMADURAS 01
ATENDIMENTO ISOLADO UMA UT ATINGIDA
ATENDIMENTO ISOLADO DUAS UT ATINGIDAS
ATENDIMENTO ISOLADO TRES UT ATINGIDAS
ATENDIMENTO ISOLADO QUATRO UT ATINGIDAS
ATENDIMENTO ISOLADO CINCO UT ATINGIDAS
ATENDIMENTO ISOLADO SEIS UT ATINGIDAS
ATENDIMENTO ISOLADO SETE UT ATINGIDAS
ATENDIMENTO ISOLADO OITO OU MAIS UT ATINGIDAS
ATENDIMENTO INTEGRAL UMA UT ATINGIDA
ATENDIMENTO INTEGRAL DUAS UT ATINGIDAS
ATENDIMENTO INTEGRAL TRES UT ATINGIDAS
ATENDIMENTO INTEGRAL QUATRO UT ATINGIDAS
ATENDIMENTO INTEGRAL CINCO UT ATINGIDAS
ATENDIMENTO INTEGRAL SEIS UT ATINGIDAS
ATENDIMENTO INTEGRAL SETE UT ATINGIDAS
ATENDIMENTO INTEGRAL OITO OU MAIS UT ATINGIDAS
ENXERTIA DE PELE UMA UT ATINGIDA
ENXERTIA DE PELE DUAS UT ATINGIDAS
ENXERTIA DE PELE TRES UT ATINGIDAS
ENXERTIA DE PELE QUATRO UT ATINGIDAS
ENXERTIA DE PELE CINCO UT ATINGIDAS
ENXERTIA DE PELE SEIS UT ATINGIDAS
ENXERTIA DE PELE SETE UT ATINGIDAS
ENXERTIA DE PELE OITO OU MAIS UT ATINGIDAS
ANESTESIA PARA CURATIVOS
QUEIMADURAS 02
700
700
1200
1400
2000
1
1
2
2
3
4
4
5
5
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
300
1
2
0
0
950
2
5
0
0
1450
3
6
0
0
700
1
4
0
0
2500
3
7
0
0
1400
1200
600
1400
2
2
1
2
5
5
3
5
0
0
0
0
0
0
0
0
80
130
190
280
400
400
400
400
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
500
650
800
850
950
1000
1000
1200
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
54190010 CURATIVO DE QUEIMADURAS POR U T AMBULATORIO OU INTERNADO)
167
0
0
0
0
54190029 ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA POR U T.
CURATIVO DE QUEIMADURAS POR UNIDADE TOPOGRAFICA U T
54190037
HOSPITALAR
54190045 CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA POR UT
CURATIVO DE QUEIMADURAS POR UNIDADE TOPOGRAFICA U T
54190053
AMBULATORIAL
CURATIVO DE QUEIMADURAS POR U T AMBULATORIO OU INTERNADO
54190061
SOMENTE PARA O HOSP BRASIL
55000002 CIRURGIA TORÁCICA
55010008 PULMÃO
55010016 BIOPSIA DE PULMAO POR ASPIRACAO
278
0
0
0
0
88
0
3
0
0
88
0
3
0
0
42
0
3
0
0
167
0
0
0
0
300
1
1
0
0
54160090
54160103
54160111
54160120
54160138
54170001
54170010
54170028
54170036
54170044
54180007
54180015
54180023
54180031
54180040
54180058
54180066
54180074
54180082
54180090
54180104
54180112
54180120
54180139
54180147
54180155
54180163
54180171
54180180
54180198
54180201
54180210
54180228
54180236
54180244
54189993
54190002
151
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
900
1000
1200
900
1
2
2
2
4
4
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
1500
3
6
0
0
950
2
4
0
0
1450
2
6
0
0
1100
2
5
0
0
1450
2
6
0
0
550
1
3
0
0
200
200
1300
900
0
0
2
1
0
0
6
4
0
0
0
0
0
0
0
0
1450
3
6
0
0
900
1100
900
650
3500
1
2
1
2
3
4
5
4
5
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4630
2
4
0
0
588
1
3
0
0
955
2
4
0
0
1837
2
6
0
0
2645
2645
3
3
7
7
0
0
0
0
55010300 TRANSPLANTE PULMONAR LOBAR DOADOR COM MORETE CEREBRAL
2645
3
7
0
0
55010318 TRANSPLANTE PULMONAR LOBAR DOADOR VIVO
TRANSP PULMONAR TOTAL OU LOBAR UNILATERAL SEM CIRC
55010326
EXTRACORPOREA RECEPTOR
TRANSPLANTE PULMONAR TOTAL OU LOBAR COM CIRC
55010334
EXTRACORPOREA RECEPTOR
TRANSPLANTE PULMONAR BILATERAL SEQUENCIAL SEM CIRCULACAO
55010342
EXTRACORPOREA
TRANSPLANTE PULMONAR BILATERAL TRAQUEAL SEQUENCIAL C CIRC
55010350
EXTRACORPOREA
2645
3
7
0
0
2939
3
7
0
0
3527
3
7
0
0
4115
3
7
0
0
4703
4
7
0
0
55010369 TRANSPLANTE CARDIO BIPULMONAR DOADOR COM MORTE CEREBRAL
3233
4
5
0
0
55010377 METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL QUALQUER TECNICA)
1177
2
5
0
0
55010385 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
PNEUMOSTOMIA CAVERNOSTOMIA COM COSTECTOMIA E ESTOMA
55010393
CUTANEO CAVITARIO
3047
0
6
0
0
1177
1
3
0
0
55010407 PNEUMORRAFIA
661
2
4
0
0
55011004 TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR
30803217 LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
3500
1450
4
1
7
6
0
0
0
0
40105032 DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA
270
0
0
0
0
55010024
55010032
55010040
55010059
55010067
55010075
55010083
55010091
55010105
55010113
55010121
55010130
55010148
55010156
55010164
55010172
55010180
55010199
55010202
55010210
55010229
55010237
55010245
55010261
55010288
55010296
Descrição do Procedimento
BIOPSIA DE PULMAO A CEU ABERTO
BULECTOMIA UNILATERAL
BULECTOMIA BILATERAL COM ESTERNOTOMIA
DECORTICACAO PULMONAR
FISTULA BRONQUICA COM RE AMPUTACAO DE COTO E
BRONCORRAFIA
LOBECTOMIA STANDARD"
LOBECTOMIA RADICAL ALARGADA COM ESVASIAMENTO DOS
GANGLIOS DO MEDIASTINO E PERI HILARES)
PNEUMONECTOMIA STANDARD"
PNEUMONECTOMIA RADICAL ALARGADA INTRA PERICARDIA COM
ESVASIAMENTO GANGLIONAR MEDIASTINO E PERI HILARES)
PNEUMONECTOMIA COM RESSECCAO COSTAL PARA DRENAGEM
CAVITARIA DE ABSCESSO OU CAVERNA TUBERCULOSA)
PNEUMOTORAX POR SESSAO
PNEUMOPERITONIO POR SESSAO
PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO
RESSECCAO EM CUNHA
RESSECCAO PULMONAR PARCIAL OU TOTAL ASSOCIADA A
ANASTOMOSE BRONQUICA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR PNEUMOTOMIA
SEGMENTECTOMIA
SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE
LOBECTOMIA POR MA FORMACAO PULMONAR
TRANSPLANTE DE PULMAO
POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS P TOROCOTOMIA
BRAQUITERAPIA}
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DA CAVIDADE PULMONAR
NODULECTOMIA DE PRECISAO NODULO CENTRAL TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
PNEUMONECTOMIA EM MANGA RESSEC ASSOCIADA DA CARINA
INTERTRAQUEOBRONQUICA
TRANSPLANTE PULMONAR TOTAL UNILATERAL DOADOR
TRANSPLANTE PULMONAR BILATERAL DOADOR
152
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
55020003
55020011
55020020
55020038
55020046
55020054
55020062
55020070
55020089
55020097
55020100
55020119
55020127
55020143
PLEURA
BIOPSIA DE PLEURA COM AGULHA
DRENAGEM PLEURAL
FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA
PLEUROTOMIA COM DRENAGEM FECHADA
PLEUROSCOPIA E BIOPSIA
PLEUROSCOPIA E PLEURODESE
PLEUROPNEUMONECTOMIA
PLEURECTOMIA
TUMOR DE PLEURA RESSECCAO
PLEURODESE
RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO
LAVAGEM COM REPLECAO PLEURAL EMPIEMA CRONICO
PLEUROSTOMIA
REPLECAO DA CAVIDADE PLEURAL COM SOLUCAO DE ANTIBIOTICO P
TRATAMENTO DE EMPIEMA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESPACO PLEURAL
COAGULECTOMIA PLEURAL PRECOCE
ELETROCOAGULACAO DE DOENCA PLEURAL
DRENAGEM TRANSPLEURAL DE ABCESSO SUBFRENICO
REPLECAO DE CAVIDADE PLEURAL POR MIOPLASTIA
PNEUMOTORAX DIAGNOSTICO OU TERAPEUTICO NA INSTALACAO OU
P SESSAO
PNEUMOTORAX ARTIFICIAL
PUNCAO BIOPSIA LIQUIDA PLEURAL
TENDA PLEURAL
TRAQUÉIA
PUNCAO TRANS TRAQUEAL COM ASPIRACAO
TRAQUEOSPLASTIA QUALQUER TECNICA)
TRAQUEOSTOMIA
TUMOR DE TRAQUEIA RESSECCAO COM TRAQUEOPLASTIA
TRAQUIOPLASTIA COM ABORDAGEM TORACICA
TRAQUEOPLASTIA CERVO TORACICA
TRAQUEOPLASTIA SUBGLOTICA
TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL
COLOCACAO DE ORTESE MOLDE TUBO DE SILICONE OU METALICO
LARINGOTRAQUEALTRAQUEAL TRAQUEOBRONQUICO OU BRONQUICO
POR VIA ENDOSCOPICA.
COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL
LARINGOTRAQUEOPLASTIA PARA CORRECAO DE ESTENOSE
SUBGLOTICA
TRAQUEOSTOMIA DE CANULA LONGA P MOLDAGEM OU SUPORTE
TRAQUEAL
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
200
200
600
500
600
500
1400
900
900
200
132
800
514
0
1
1
1
1
1
2
1
1
0
0
1
1
0
0
3
3
3
3
6
4
4
4
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
110
0
0
0
0
514
404
735
735
735
1
1
1
2
2
4
3
4
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
88
0
0
0
0
147
28
592
0
0
1
0
0
5
0
0
0
0
0
0
200
1100
400
1300
1587
1764
1800
400
0
2
1
2
2
2
2
2
0
5
2
6
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
500
1
3
0
0
1764
2
5
0
0
1323
2
6
0
0
294
1
2
0
0
588
1
3
0
0
TRAQUEOSCOPIA P DILATACAO TRAQUEAL CAUTERIZACAO E OU
55030149 RETIRADA DE GRA
NULOMA E OU CORPOS ESTRANHOS POS
OPERATORIOS
198
1
2
0
0
TRAQUEOSCOPIA P VOLATIZACAO A LASER DE ANORMALIDADES
PARIETAIS TRAQUEAIS
OU TRAQUEOBRONQUICAS
367
1
2
0
0
367
1
2
0
0
367
1
2
0
0
1323
1
5
0
0
1543
2
5
0
0
55020151
55020160
55020178
55020186
55020194
55020208
55020216
55020224
55020232
55020240
55030009
55030017
55030025
55030033
55030041
55030050
55030068
55030076
55030084
55030092
55030106
55030114
55030122
55030130
55030157
TRAQUEOSTOMIA C COLOCACAO DE ORTESE TUBO SILICONIZADO OU
METALICO
TRAQUEAL TRAQUEOBRONQUICAOU BRONQUICA
55030165 DESOBSTRUCAO TRAQUEAL A LASER
FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO CUTANEA CRONICA POS
55030173
TRAQUEOSTOMIA
FISTULA TRAQUEOESOFAGICA ADQUIRIDA TRATAMENTO CIRURGICO
55030181
VIA CERVICAL
FISTULA TRAQUEOESOFAGICA ADQUIRIDA TRATAMENTO CIRURGICO
55030190
VIA TORACICA
153
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1690
3
6
0
0
1837
294
735
2
1
2
6
2
4
0
0
0
0
0
0
441
1
3
0
0
759
258
175
1498
3
1
1
2
7
5
4
6
0
0
0
0
0
0
0
0
250
882
1323
0
2
2
1
5
6
0
0
0
0
0
0
55040047 RESSECCAO DE TUMOR BRONQUICO SEM RESSECCAO PULMONAR)
1102
2
6
0
0
55040055 BRONCORRAFIA S)
BLOQUEIO ENDOBRONQUICO ENDOSCOPICO P CONTROLE DE
55040063
HEMOPTISE
BLOQUEIO ENDOBRONQUICO ENDOCOSPICO PRE E POS OPERATORIO
55040071
P EVITAR
BRONCOASPIRACAO
55040080 COLOCACAO ENDOBRONQUICA DE MOLDE BRONQUICO
55040098 COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO P TORACOTOMIA
55040101 BRONCOPLASTIA E OU ARTERIOPLASTIA
55040128 BRONCOTOMIA E OU BRONCORRAFIA
55050000 MEDIASTINO
55050018 BIOPSIA DE TIMO POR MEDIASTINOTOMIA
BOCIO INTRA TORACICO RESSECCAO POR VIA TRANS ESTERNAL OU
55050026
POR CERVICO ESTERNOTOMIA
55050034 MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM
55050042 MEDIASTINOSCOPIA E BIOPSIA
55050050 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANS ESTERNAL
55050069 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARA ESTERNAL
55050077 DERIVACAO CAVO ATRIAL POR ESTERNOTOMIA
55050085 RESSECCAO DE TUMOR DO MEDIASTINO
55050093 TIMECTOMIA POR VIA TRANS ESTERNAL
MEDIASTINOSTOMIA SUPERIOR E INFERIOR PARA INSTILACAO E
55050107
IRRIGACAO COM DRENAGEM
55050115 DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACOTOMIA
55050123 MEDIASTINOSTOMIA EXTRA OU TRANSPLEURAL VIA POSTERIOR
BIOPSIA DE LINFONODOS PRE ESCALENICOS OU DO CONFLUENTE
55050131
VENOSO
55050140 PUNCAO BIOPSIA DE MASSA MEDIASTINAL
55050158 TIMECTOMIA VIA CERVICAL
LIGADURA TERAPEUTICA DE ARTERIAS BRONQUICAS P TORACOTOMIA
55050166
P CONTROLE
DE HEMOPTISE
55050174 BOCIO INTRATORACICO VIA CERVICAL
55050182 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO
55050190 LIGADURA DO CANAL TORACICO P TORACOTOMIA
55050204 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA P TORACOTOMIA
55050212 LINFADECTOMIA MEDIASTINAL
55050220 RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUCAO
55060005 PAREDE TORÁCICA
55060013 COSTECTOMIA
55060021 COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA
55060030 ESTERNECTOMIA COM OU SEM PROTESE
55060048 DEFEITO DO TORAX CORRECAO CIRURGICA
55060056 TORACECTOMIA E RECONSTRUCAO COM OU SEM PROTESE)
661
2
4
0
0
625
1
4
0
0
294
1
2
0
0
625
1102
1365
661
1
2
2
2
4
5
6
4
0
0
0
0
0
0
0
0
400
1
2
0
0
1200
2
5
0
0
700
500
900
700
1500
1200
1100
1
1
1
1
3
2
2
4
3
5
4
6
6
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
800
1
4
0
0
970
882
2
1
4
5
0
0
0
0
147
1
0
0
0
73
808
0
2
0
5
0
0
0
0
1029
2
5
0
0
735
514
955
955
975
1200
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
6
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
350
2000
1200
1000
1300
1
2
2
2
2
2
7
5
5
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
55030203
55030211
55030220
55030238
55030246
55030254
55030262
55030270
55030289
55040004
55040012
55040020
55040039
Descrição do Procedimento
CORRECAO DE ESTENOSE TRAQUEAL P CERVICO TORACOTOMIA E
LARINGO TRAQUEO
HILOPLASTIA
RESSECCAO CARINAL BIFURCACAO TRAQUEAL}
TRAQUEORRAFIA VIA CERVICAL
TRAQUEORRAFIA VIA TORACICA
DESOBSTRUCAO DE OCLUSAO TUMORAL TRAQUEAL P INFILTRACAO
DE NECROTIZANTES
TISSULARES
TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE LARINGO TRAQUEAL
PLASTIA DE TRAQUEOSTOMIA
TROCA DE PROTESE TRAQUEO ESOFAGICA
RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL
BRÔNQUIOS
BRONCOGRAFIA POR PUNCAO OU ENTUBACAO TRAQUEAL)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO P BRONCOTOMIA
BRONCOPLASTIA SEM RESSECCAO PULMONAR)
154
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
Código
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
55060064
55060072
55060080
55060099
55060102
55060110
55060129
TORACOCENTESE
TORACOPLASTIA QUALQUER TECNICA)
TORACOSTOMIA EXPLORADORA
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM ABERTA
TORACOSCOPIA
TORACOTOMIA BILATERAL
TRAUMATISMO TORACICO TORACOTOMIA SIMPLES
TRAUMATISMO TORACICO TORACOTOMIA COM INTERVENCAO SOBRE
VISCERAS
TORACOTOMIA PARA ACESSO A PROCEDIMENTO ORTOPEDICO
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM FECHADA
RESSUTURA DA DEISCENCIA DE ESTERNO APOS ESTERNOTOMIA
TORACOSCOPIA OU PLEUROSCOPIA COM MEDIASTINOSCOPIA
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DE COSTELA
TRATAMENTO CIRURGICO DE INSTABILIDADE DO GRADIL COSTAL
FRATURAS MULTIPLAS
150
1000
900
700
600
1000
900
0
2
2
1
1
2
2
0
5
4
3
3
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1000
2
5
0
0
900
600
1100
1000
300
2
1
2
1
1
5
3
5
3
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
735
2
4
0
0
55060200 TRATAMENTO CIRUGICO DE FRATURA DE ESTERNO TRAUMATISMO}
300
1
2
0
0
55060218 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA A CEU
55060226
ABERTO
55060242 TRATAMENTO CIRURGICO DE OSTEOMIELITE DO ESTERNO
55060269 TRATAMENTO CIRURGICO DE OSTEOMIELITE COSTAL
735
2
4
0
0
441
1
2
0
0
300
300
2
1
4
3
0
0
0
0
55060277 TRATAMENTO RADICAL DA OSTEOCONDRITE DO REBORDO COSTAL
735
1
3
0
0
55060285 TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO ESTERNAL TRAUMATISMO}
367
1
2
0
0
441
2
3
0
0
55060137
55060145
55060153
55060161
55060170
55060188
55060196
55060293
RESSECCAO DE TUMOR DE PARTES MOLES SEM RECONSTRUCAO P
ROTACAO DE RETALHOS COMPLEXOS MAIS SUPERFICIAS
RESSECCAO DE TUMOR DE PARTES MOLES ABAIXO DA FASCIA
55060307 SUPERFICIALIS C RECONSTRUCAO P ROTACAO DE RETALHOS
COMPLEXOSMAIS SUPERFICIAIS
55060315 ESTERNECTOMIA TOTAL
735
2
4
0
0
1059
2
5
0
0
55060323 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM OU SEM PROTESE)
1059
2
5
0
0
55060331 RECONTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS CUTANEOS
975
1
4
0
0
975
2
5
0
0
975
3
6
0
0
1059
975
2
2
6
6
0
0
0
0
80
100
120
150
130
150
100
100
100
100
150
400
400
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
55060340
55060358
55060366
55060374
56000006
56010001
56010010
56010028
56010036
56010044
56010052
56010060
56010079
56010087
56010095
56010109
56010117
56010125
56010133
RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS
MUSCULARES OU MIOCUTANEO
RECONTRUCAO DA REGIAO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES
BILATERAIS
MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO
TORACECTOMIA SEM RECONSTRUCAO PARIETAL)
UROLOGIA
DIAGNOSE
CISTOMETRIA SIMPLES
CISTOMETRIA COM CISTOMETRO
CISTOSCOPIA E OU URETROSCOPIA
CISTOSCOPIA COM PROVA DE FUNCAO
CATETERISMO URETERAL UNILATERAL
CATETERISMO URETERAL BILATERAL
ELECTROMIOGRAFIA ESFINCTER URETRAL
PERFIL DE PRESSAO URETRAL
PRESSAO INTRA ABDOMINAL
UROFLUXOMETRIA
URETEROSCOPIA
URODINAMICA COMPLETA 002 005 006 007
ESTUDO UROD PRESSAO VES INTRA ABDOM UROFLEX ELET
155
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
Descrição do Procedimento
US
Auxiliar
CAVERNOSOMETRIA DINAMICA
CISTOMETRIA COM ELETROMIOGRAFIA
CISTOMETRIA COM PRESSAO INTRA ABDOMINAL
CISTOMETRIA COM PRESSAO INTRA URETRAL
DOPPLERMETRIA DOS CORDOES ESPEMATICOS
DOPPLERMETRIA PENIANA
INJECAO INTRACAVERNOSA DIAGNOSTICA
PRESSAO ARTERIAL PENIANA
ERECAO FARMACO INDUZIDA
SEMIOLOGIA PARA IMPOTENCIA
DUPLEX SCAN DE ARTERIAS PENIANAS
ULTRA SOM DE RINS E BEXIGA
118
150
120
150
59
59
50
59
89
421
148
335
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,34
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
56010273 ULTRA SOM DE RETROPERITONEO GRANDES VASOS E SUPRA RENAIS
250
0
0
0
0
56010281
56010290
56010303
56010311
150
300
180
279
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
175
0
3
0
0
50
0
0
0
0
40
130
130
80
40
40
700
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
400
300
200
550
550
700
550
550
950
800
1300
1100
1100
700
700
550
550
300
1200
1200
700
1100
950
550
800
950
1300
800
2000
1
1
0
1
1
2
1
1
2
2
2
2
2
1
1
1
1
0
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
3
3
3
3
3
4
4
5
5
5
4
4
3
3
1
5
5
3
5
4
3
3
3
5
4
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
56010141
56010150
56010168
56010176
56010184
56010192
56010206
56010214
56010222
56010249
56010257
56010265
56010320
56011016
56020007
56020015
56020023
56020031
56020040
56020058
56020066
56020074
56030002
56030010
56030029
56030037
56030045
56030053
56030061
56030070
56030088
56030096
56030100
56030118
56030126
56030134
56030142
56030150
56030169
56030177
56030185
56030193
56030207
56030215
56030223
56030231
56030240
56030258
56030266
56030274
56030282
56030290
ULTRA SOM DE PROSTATA VIA ABDOMINAL)
ULTRA SOM TRANSRETAL DE PROSTATA
ULTRA SOM GENITAL
URETEROSCOPIA FLEXIVEL UNILATERAL
INJECOES PERIURETRAIS INCLUI URETROCISTOCOPIA POR
TRATAMENTO
PENIOSCOPIA
TERAPIA
CATETERISMO VESICAL EVACUADOR
CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES
CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL
DILATACAO URETRAL POR SESSAO)
INSTILACAO VESICAL OU URETRAL
MASSAGEM PROSTATICA
PRIAPISMO TRATAMENTO NAO CIRURGICO
RIM E BACINETE
ABSCESSO RENAL OU PERI RENAL DRENAGEM
BIOPSIA RENAL CIRURGICA
BIOPSIA RENAL POR PUNCAO
CAPSULECTOMIA
CISTOS RENAIS MARSUPIALIZACAO
FISTULA PIELOCUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO
LIGADURA OU SECCAO DE VASOS ABERRANTES
LOMBOTOMIA EXPLORADORA
NEFRECTOMIA PARCIAL
NEFRECTOMIA TOTAL
NEFRECTOMIA BILATERAL
NEFRECTOMIA EM DOADOR
NEFROLITOTOMIA ANATROFICA ALARGADA
NEFROLITOTOMIA SIMPLES
NEFRORRAFIA TRAUMA)
NEFROPEXIA
NEFROSTOMIA A CEU ABERTO
NEFROSTOMIA POR PUNCAO
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL
PIELOLITOTOMIA
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES
PIELOSTOMIA
PIELOTOMIA EXPLORADORA
PIELOPLASTIA
REVASCULARIZACAO RENAL
SINFISIOTOMIA RIM EM FERRADURA)
TRANSPLANTE RENAL RECEPTOR
156
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
56030304
56030312
56030320
56030339
56030347
56030355
56030363
56030371
56030380
56030398
56030401
56030410
56030428
56030436
56030444
56030452
56030460
56030479
56030487
56030495
56030517
56030525
56030533
56030541
56030550
56030568
56030576
56030584
56030592
56030606
56030614
56030622
56030630
56030649
56030657
56030665
56030673
56030681
56030690
56030703
31101518
31101526
31101534
31101542
31101550
31101569
56040008
56040016
56040024
56040032
56040040
56040059
56040067
Descrição do Procedimento
TUMORES RETROPERITONIAIS MALIGNOS INCLUSIVE RENAIS
EXERESE
TUMOR RENAL BENIGNO EXERESE
TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELOINSTESTINAL
ABCESSO PERIRRENAL DRENAGEM PERCUTANEA
ABCESSO RENAL DRENAGEM CIRURGICA
ABCESSO RENAL DRENAGEM PERCUTANEA
ACESSO PERCUTANEO PARA NEFROSCOPIA
ANGIOPLASTIA RENAL A CEU ABERTO
ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL
CISTO RENAL ESCLOROTERAPIA PERCUTANEA
CISTO DE SUPRA RENAL CURA CIRURGICA
NEFRECTOMIA PARCIAL EXTRA CORPOREA
NEFRECTOMIA RADICAL OU POR TUMOR MALIGNO
NEFRECTOMIA ANATROFICA EXTRA CORPOREA
NEFROLITOTOMIA TRANS NEFROSCOPICA
NEFROLITOTOMIA TRANS URETEROSCOPICAS
NEFROLITOTRIPSIA EXTRA P ONDAS CHOQ SESSAO INICIAL
NEFROLITOTRIPSIA EXT P ONDAS CHOQ OUTRAS SESSOES)
NEFROLITOTRIPSIA TRANS NEFROSCOPIA MECANICA
NEFROLITOTRIPSIA TRANS NEFROSCOPIA P ONDAS CHOQUE
NEFROLITOTRIPSIA TRANS URETEROSCOPIA
PIELOPLASTIA TRANS NEFROSCOPICA
PIELOPLASTIA TRANS URETEROSCOPICA
SUPRARRENALECTOMIA
SUPRARRENALECTOMIA TOTAL
AUTO TRANSPLANTE RENAL
NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA OPERADOR
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA ACOMPANHAMENTO DE 1A
SESSAO
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA ACOMPANHAMENTO
REAPLICACOES
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA
ENDOPIELOTOMIA PERCUTANEA
ADRENALECTOMIA
ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA
NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL
NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA BILATERAL
LIGADURA LAPAROSCOPICA DE VEIA OVARIANA
LIGADURA DE VEIA OVARIANA
URETERO URETEROANASTOMOSE
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA A LASER
NEFROPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL
PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL LAPAROSCOPICA
UNILATERAL
NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL
NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL
URETER
BIOPSIA CIRURGICA
BIOPSIA ENDOSCOPICA URETER ESCOVADELA)
DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO UNILATERAL
DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO BILATERAL
DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL
DILATACAO ENDOSCOPICA BILATERAL
56040075 FISTULA URETERO VAGINAL UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO
157
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1100
2
5
0
0
800
800
236
600
500
620
1329
1329
177
700
2214
1417
2500
2000
2000
1200
400
2500
2500
2500
1150
1150
1200
1450
2584
1845
1107
2
2
1
1
1
1
2
1
1
2
3
2
3
1
1
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
0
4
4
2
4
2
0
5
4
0
6
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
4
4
6
6
7
6
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
738
0
4
0
0
369
0
4
0
0
2214
1292
1292
2584
1329
1993
960
300
641
2214
550
950
700
3
2
2
2
2
2
1
1
1
3
1
2
2
7
5
6
7
6
7
5
3
4
7
3
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1200
2
5
0
0
800
950
2
2
6
4
0
0
0
0
300
300
250
300
300
400
1
0
0
0
0
0
1
1
1
2
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
700
2
3
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
56040083 FISTULA URETERO VAGINAL BILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO
950
2
4
0
0
56040091
56040105
56040113
56040121
56040130
56040148
56040156
56040164
56040172
56040180
56040199
56040202
56040210
56040229
56040237
56040245
56040253
56040261
56040270
56040288
56040296
56040300
56040318
56040326
56040334
56040342
56040385
56040393
56040407
56040415
56040423
56040431
FISTULA URETEROINTESTINAL TRATAMENTO CIRURGICO
FISTULA URETEROCUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO
MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL
MEATOTOMIA ENDOSCOPICA BILATERAL
RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER
URETEROCELE UNILATERAL RESSECCAO A CEU ABERTO
URETEROCELE BILATERAL RESSECCAO A CEU ABERTO
URETEROCELE UNILATERAL RESSECCAO ENDOSCOPICA
URETEROCELE BILATERAL RESSECCAO ENDOSCOPICA
URETEROCISTONEOSTOMIA UNILATERAL
URETEROCISTONEOSTOMIA BILATERAL
URETERECTOMIA
URETEROENTEROPLASTIA
URETEROENTEROSTOMIA UNILATERAL
URETEROENTEROSTOMIA BILATERAL
URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL
URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA BILATERAL
URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL
URETEROPLASTIA CUTANEA BILATERAL
URETEROPLASTIA
URETEROLITOTOMIA
URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL
URETEROENTEROCISTOSTOMIA BILATERAL
URETEROURETEROSTOMIA
URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA
URETEROURETEROSTOMIA CUTANEA
URETEROLITOTOMIA TRANSURETEROSCOPICA
IMPLANTE DE PROTESE URETERAL CIRURGICO
IMPLANTE DE PROTESE URETERAL TRANSCISTOSCOPICA
IMPLANTE DE PROTESE URETERAL TRANSNEFROSCOPICA
IMPLANTE DE PROTESE URETERAL TRANSURETEROSCOPICA
URETEROLISE
800
550
300
450
700
300
400
300
400
700
950
700
950
950
1100
950
1100
550
700
950
700
950
1100
950
1100
950
1450
600
950
1300
1300
620
2
1
0
0
1
1
1
0
0
2
2
1
2
2
2
2
2
1
1
2
1
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
3
3
1
2
3
2
3
2
2
3
4
2
4
4
4
4
4
3
4
4
3
4
5
4
5
4
3
4
4
4
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
56040440 URETEROLITOTRIPSIA EXTERNA P ONDAS CHOQUES SESSAO INICIAL)
URETEROLITOTRIPSIA EXTERNA P ONDAS CHOQUES OUTRAS
56040458
SESSOES
56040466 URETEROLITOTRIPSIA TRANSNEFROSCOPICA POR ONDAS DE C
1100
0
5
0
0
400
2000
0
1
5
5
0
0
0
0
56040474 URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCOPICA P ONDAS CHOQUE
2000
0
4
0
0
56040482
56040490
56040504
56040512
56040547
56040555
56040563
56040571
56040580
56040598
56040601
56040610
56040628
56040636
56040652
56040660
56040679
56040687
56040695
800
700
1300
1300
664
997
1033
2067
1107
1661
1476
2030
2214
2214
554
738
1033
960
1107
2
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
1
1
1
1
0
5
4
4
4
4
5
5
6
5
6
7
7
7
7
3
3
4
4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
URETERONEOCISTOSTOMIA
URETEROTOMIA CIRURGICA
URETEROTOMIA TRANSMEFROSCOPICA
URETEROSTOMIA TRANSURETEROSCOPICA
REIMPLANTE URETERO VESICAL UNILATERAL
REIMPLANTE URETERO VESICAL BILATERAL
URETEROSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL
URETEROSIGMOIDOSTOMIA BILATERAL
URETEROILEOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL
URETEROILEOSTOMIA CUTANEA BILATERAL
URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL
URETEROILEOCISTOSTOMIA BILATERAL
NEOBEXIGA CUTANEO CONTINENTE
NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE
COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J
COLOCACAO ENDOSCOPICA DE DUPLO J
COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J
COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA OPERADOR
158
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
738
0
5
0
0
369
0
5
0
0
2030
1292
1181
1550
1476
1181
1033
1661
300
592
997
950
1
1
1
2
2
2
2
1
1
0
2
2
6
4
4
5
5
5
5
6
4
2
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
300
300
1300
700
1100
1450
0
0
2
1
2
2
1
2
5
3
4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1600
2
6
0
0
400
1300
300
150
400
550
1
2
1
0
1
2
2
5
2
0
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
56050143 CORPO ESTRANHO EXTRACAO A CEU ABERTO OU POR ENDOSCOPIA
300
0
2
0
0
56050151 CALCULO EXTRACAO POR ENDOSCOPIA
COLO DE DIVERTICULO RESSECCAO OU ELETROCOAGULACAO POR
56050160
ENDOSCOPIA
56050178 COLO VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA
56050186 COLO VESICAL RESSECCAO A CEU ABERTO
56050194 DIVERTICULECTOMIA
56050208 EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO CIRURGICO
56050216 FISTULA VESICOCUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO
56050224 FISTULA VESICO UTERINA TRATAMENTO CIRURGICO
56050232 FISTULA VESICO VAGINAL TRATAMENTO CIRURGICO
56050240 FISTULA VESICOENTERICA TRATAMENTO CIRURGICO
56050259 FISTULA VESICO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO
56050267 INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO
56050275 LITOTRIPSIA
56050283 NEOBEXIGA RETAL
56050291 POLIPOS VESICAIS RESSECCAO ENDOSCOPICA
56050305 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL
56050313 RETENCAO POR COAGULO ASPIRACAO VESICAL
56050321 TUMOR VESICAL RESSECCAO A CEU ABERTO
56050330 TUMOR VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA
56050348 BEXIGA PSOICA
56050356 CISTOLITOTOMIA TRANSCISTOSCOPICA
56050364 CISTOLITOTRIPSIA EXT P ONDA CHOQUE SESSAO INICIAL)
56050372 CISTOLITOTRIPSIA EXT P ONDA CHOQUE OUTRAS SESSOES)
56050380 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA MECANICA
56050399 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA POR ONDA DE CHOQUE
300
0
1
0
0
550
1
2
0
0
700
700
550
1300
550
700
800
950
1100
950
700
1300
550
100
80
700
950
709
400
850
800
850
886
1
1
1
2
1
1
2
2
2
1
1
2
1
0
0
1
1
2
0
0
0
1
1
3
3
3
5
2
4
4
4
4
4
2
5
2
0
1
3
4
3
3
4
4
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
56040709
56040717
56040725
56040733
56040741
56040750
56040768
56040776
56040792
56040806
56040814
56040822
56040830
31102514
56050003
56050011
56050020
56050038
56050046
56050054
56050062
56050070
56050089
56050097
56050100
56050119
56050127
56050135
Descrição do Procedimento
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA ACOMPANHAMENTO 1A
SESSAO
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA ACOMPANHAMENTO
REAPLICACOES
URETERORRENOLITOTRIPSIA
URETEROTOMIA INTERNA PERCUTANEA
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA
URETEROPLASTIA LAPAROSCOPICA
URETEROLISE LAPAROSCOPICA
URETEROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA
URETEROSIGMOIDOPLASTIA
URETERORRENOLITOTOMIA
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA UNILATERAL
RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL
URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL
BEXIGA
BIOPSIA ENDOSCOPICA BEXIGA
BIOPSIA A CEU ABERTO BEXIGA
CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PELVICA
CISTECTOMIA PARCIAL
CISTECTOMIA TOTAL
CISTECTOMIA TOTAL COM DERIVACAO URINARIA
CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PELVICA E
DERIVACAO
CISTOLITOTOMIA
CISTOENTEROPLASTIA
CISTOSTOMIA CIRURGICA
CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER
CISTORRAFIA TRAUMA)
CISTOPLASTIA REDUTORA
159
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
700
700
620
550
354
1107
1107
1
1
1
1
1
2
0
4
4
4
3
4
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
738
0
3
0
0
369
0
2
0
0
1107
1329
923
738
923
592
300
349
700
1
0
0
1
1
1
1
0
1
5
5
5
4
5
2
2
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
31103537 CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA INCLUI PROSTATA OU UTERO
1300
2
5
0
0
31104274
31104282
56060009
56060017
56060025
56060033
56060041
56060050
56060068
56060076
56060084
56060092
56060106
56060114
56060122
56060130
56060149
56060157
56060165
56060173
56060181
56060190
56060203
2311
2311
1
1
5
5
0
0
0
0
120
300
300
300
400
300
400
150
550
800
1100
950
120
300
1100
300
150
150
700
300
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
2
1
0
0
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
2
3
4
4
1
2
4
1
1
1
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
300
1
1
0
0
400
700
950
700
443
300
300
443
1
1
2
1
1
0
1
1
1
2
2
3
3
1
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
550
300
950
1
0
2
2
1
4
0
0
0
0
0
0
56050402
56050410
56050429
56050437
56050445
56050453
56050461
56050470
56050488
56050496
56050500
56050518
56050534
56050542
56050550
56050569
56050577
31103529
56060211
56060220
56060238
56060246
56060254
56060262
56060270
56060289
56060297
56070004
56070012
56070020
56070039
Descrição do Procedimento
CISTOLITOTRIPSIA TRANSCISTOSCOPICA MECANICA
CISTOLITOTRIPSIA TRANSCISTOSCOPICA P ONDA DE CHOQUE
INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO ENDOSCOPICO
POLIPOS VESICAIS RESSECCAO CIRURGICA
VESICOSTOMIA CIRURGICA
REIMPLANTE URETERO VESICAL BOARI
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA OPERADOR
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA ACOMPANHAMENTO 1A
SESSAO
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA ACOMPANHAMENTO
REAPLICACOES
CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL U S E H E C )
CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO URETERAL
TUMOR VESICAL FOTOCOAGULACAO A LASER
INCONTINENCIA URINARIA SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO
INCONTINENCIA URINARIA SLING VAGINAL OU ABDOMINAL
CORPO ESTRANHO EXTRACAO ENDOSCOPICA
CORPO ESTRANHO EXTRACAO CIRURGICA
RESSECAO DE CISTO OU FISTULA DO URACO
CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA
INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA SLING
INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA ESFINCTER ARTIFICIAL
URETRA
ABSCESSO PERIURETRAL INCISAO E DRENAGEM
BIOPSIA ENDOSCOPICA URETRAL
CALCULO URETRAL EXTRACAO ENDOSCOPICA
CORPO ESTRANHO EXTRACAO ENDOSCOPICA URETRAL
DIVERTICULO URETRAL TRATAMENTO CIRURGICO
ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA
ESFINCTEROTOMIA
FLEIMAO URINOSO INCISAO E DRENAGEM
FISTULA URETRO CUTANEA CORRECAO CIRURGICA
FISTULA URETRO VAGINAL CORRECAO CIRURGICA
FISTULA URETRORETAL CORRECAO CIRURGICA
INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO
MEATOTOMIA SIMPLES
MEATOPLASTIA RETALHO CUTANEO)
NEOURETRA PROXIMAL CISTOURETROPLASTIA)
RESSECCAO DE CORDA URETRAL
RESSECCAO DE CARUNCULA
RESSECCAO DE PROLAPSO DE MUCOSA
RESSECCAO DE VALVULA URETRA POSTERIOR
URETROSTOMIA
URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CALCULO OU CORPO
ESTRANHO
URETROTOMIA INTERNA
URETROPLASTIA ANTERIOR
URETROPLASTIA POSTERIOR
TUMOR URETRAL EXCISAO
URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE ENDOURETRAL
CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO CIRURGICA
CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO CIRURGICA
URETRECTOMIA
PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS
ABSCESSO DE PROSTATA DRENAGEM
BIOPSIA DE PROSTATA
PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO
160
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1450
1100
295
177
487
709
1107
1107
175
2
1
1
1
1
1
1
1
0
6
5
3
3
4
4
5
5
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1100
0
0
0
0
80
150
150
900
400
0
0
0
1
1
0
0
0
3
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
150
250
250
350
300
300
400
550
700
100
700
700
300
500
738
1107
886
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
3
4
0
3
3
2
2
4
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
56090218 LIGADURA LAPAROSCOPICA DE VASOS ESPERMATICOS UNILATERAL
738
2
4
0
0
56090226 LIGADURA LAPAROSCOPICA DE VASOS ESPERMATICOS BILATERAL
1107
2
5
0
0
56090234
56100000
56100019
56100027
56100035
56100043
56100051
56100060
56100078
56100086
56100094
56100108
56110006
56110014
56110022
56110030
56110049
56110057
56110065
56110073
664
1
3
0
0
120
120
400
600
250
400
700
900
1107
1661
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
2
3
1
2
3
4
5
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
120
150
300
400
300
400
150
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
2
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
56070047
56070055
56070063
56070080
56070098
56070101
56070110
56070128
56070136
56079010
56080000
56080018
56080026
56080034
56080042
56080050
56090005
56090013
56090021
56090030
56090048
56090056
56090064
56090072
56090080
56090099
56090102
56090110
56090129
56090137
56090145
56090170
56090188
56090200
Descrição do Procedimento
PROSTATA VESICULECTOMIA RADICAL
RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA
HIPERTROFIA PROSTATICA IMPLANTE DE PROTESE
HIPERTROFIA PROSTATICA TRAT P DILATACAO
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA
HEMORRAGIA DA LOJA PROST HEMOSTASIA ENDOSCOPICA
ABLACAO PROSTATICA A LASER
ELETROVAPORIZACAO DE PROSTATA
BIOPSIA PROSTATICA MAIS DE 8 FRAGMENTOS
ACOMPANHAMENTO CLINICO TERMOTERAPIA OU
HIPERTERMOTERAPIA PROSTATA
BOLSA ESCROTAL
BIOPSIA DE BOLSA ESCROTAL
DRENAGEM DE ABSCESSO BOLSA ESCROTAL
EXERESE DE CISTO BOLSA ESCROTAL
PLASTICA BOLSA ESCROTAL
RESSECCAO PARCIAL BOLSA ESCROTAL
TESTÍCULOS
BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO
BIOPSIA BILATERAL DE TESTICULO
HIDROCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA
HIDROCELE BILATERAL CORRECAO CIRURGICA
IMPLANTE DE PROTESE BILATERAL
ORQUIECTOMIA UNILATERAL
ORQUIECTOMIA BILATERAL
ORQUIDOPEXIA UNILATERAL
ORQUIDOPEXIA BILATERAL
PUNCAO DA VAGINA PUNCAO DE TUNICA VAGINAL
REPARACAO PLASTICA PLASTICA POR TRAUMA)
TORCAO DO TESTICULO CURA CIRURGICA
VARICOCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA
VARICOCELE BILATERAL CORRECAO CIRURGICA
VARICOCELECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL
VARICOCELECTOMIA LAPAROSCOPICA BILATERAL
ORQUIECTOMIA LAPAROSCOPICA BILATERAL
LAPAROSCOPIA EM AUSENCIA TESTICULAR
EPIDÍDIMO
BIOPSIA DE EPIDIDIMO
DRENAGEM DE ABSCESSO EPIDIDIMO
EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL
EPIDIDIMECTOMIA BILATERAL
EXERESE DE CISTO UNILATERAL
EXERESE DE CISTO BILATERAL
EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL
EPIDIDIMOVASOPLASTIA BILATERAL
EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRURGICA
EPIDIDIMOVASOPLASTIA BILATERAL MICROCIRURGICA
CORDÃO ESPERMÁTICO
BIOPSIA UNILATERAL CORDAO ESPERMATICO
BIOPSIA BILATERAL CORDAO ESPERMATICO
ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL
ESPERMATOCELECTOMIA BILATERAL
EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL
EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE BILATERAL
PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE UNILATERAL
161
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
56110081
56110090
56110103
56110111
56110120
56110138
56110146
56110154
56120001
56120010
56120028
56120036
56120044
56120052
56120060
56120079
56120087
56120095
56120109
56120109
56120117
56120117
56120125
56120125
56120133
56120141
56120150
56120168
56120176
56120184
56120192
56120222
56120257
56130007
56130015
56130023
Descrição do Procedimento
PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE BILATERAL
VASOSTOMIA
VASECTOMIA UNILATERAL
VASECTOMIA BILATERAL
VASO VASOSTOMIA UNILATERAL
VASO VASOSTOMIA BILATERAL
VASO VASOSTOMIA C MICROSCOPIA
VASO VASOSTOMIA MICROCIRURGICA BILATERAL
PÊNIS
AMPUTACAO PARCIAL
AMPUTACAO TOTAL
BIOPSIA DE PENIS
DOENCA DE PEYRONE TRATAMENTO CIRURGICO
EPISPADIA
EPISPADIA COM INCONTINENCIA
EMASCULACAO
ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS
FRATURA DO PENIS TRATAMENTO CIRURGICO
HISPOSPADIA 1 O TEMPO )
HISPOSPADIA 1 O TEMPO )
HIPOSPADIA 2 O TEMPO )
HIPOSPADIA 2 O TEMPO )
HISPOSPADIA EM UM SO TEMPO TEMPO UNICO)
HISPOSPADIA EM UM SO TEMPO TEMPO UNICO)
INCISAO DO PREPUCIO
IMPLANTE DE PROTESE
PLASTICA DO FREIO BALAMOPREPUCIAL
POSTECTOMIA
PRIAPISMO TRATAMENTO CIRURGICO
PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO
PLASTICA RETALHO CUTANEO A DISTANCIA
REVASCULARIZACAO PENIANA
PARAFIMOSE REDUCAO MANUAL OU CIRURGICA
LINFÁTICOS
LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
162
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
200
150
200
300
700
900
700
1661
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
3
4
5
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
550
700
100
700
700
950
950
120
550
300
300
700
700
900
900
100
700
120
250
700
550
800
1400
154
1
1
0
1
1
2
2
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
2
0
2
4
0
3
4
4
3
0
3
3
3
3
3
4
4
1
4
1
2
3
2
4
5
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
800
1450
1
2
4
6
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
1284
2657
3395
738
1476
2
2
2
1
2
4
7
7
4
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2200
2200
2000
2000
2
2
1
0
5
5
4
3
0
0
0
0
0
0
0
0
161
323
213
419
38
129
168
136
12
161
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
130
0
0
0
0
240
123
12
90
213
195
180
340
16
516
774
516
320
40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
80018203 DIARIA DE PSIQUIATRIA CO PARTICIPACAO A PARTIR DO 31O DIA
90
0
0
0
0
80019005
80020000
80021000
80021018
80021026
80021034
80021042
80021050
80021069
80021077
80022006
80030000
80031102
80031200
80031307
53
0
0
0
0
97
142
245
348
432
523
665
774
77
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
398
65
65
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
0
0
0
0
32
0
0
0
0
97
0
0
0
0
56130031
56130040
56130058
56130066
56130074
56140006
56140010
56140029
56140037
56140045
80010000
80011004
80011012
80011020
80011055
80011063
80012027
80012035
80012043
80012051
80013015
80013023
80013031
80013040
80013058
80014003
80015000
80016014
80016022
80016030
80016049
80017010
80017029
80017037
80017045
80018114
Descrição do Procedimento
LINFADENECTOMIA PELVICA
LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA
MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE CIRURGICA
MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE LAPAROSCOPICA
LITOTRIPSIA ULTRASSÔNICA
LITOTRIPSIA ULTRASSONICA RIM E BACINETE
LITOTRIPSIA ULTRASSONICA URETER
LITOTRIPSIA ULTRASSONICA BEXIGA
CISTOLITOTRIPSIA A LASER
DIÁRIAS CONVENCIONAIS
DIARIA
DIARIA DE APARTAMENTO LUXO
DIARIA DE APARTAMENTO STANDARD
DIARIA DE APARTAMENTO COM ALOJAMENTO CONJUNTO
TAXA DE PERMANENCIA EXTRA P HORA
DIARIA DE BERCARIO NORMAL
DIARIA DE BERCARIO PATOLOGICO
BECARIO PARA PREMATURO
TAXA DE PERMANENCIA EXTRA
DIARIA DE ENFERMARIA QUARTO COLETIVO COM 2 A 3 LEITOS
ENFERMARIA COM QUATRO LEITOS OU MAIS C OU S BANHEIRO
PRIVATIVO
ENFERMARIA C ALOJAMENTO CONJUNTO
ENFERMARIA PEDIATRICA
TAXA DE PERMANENCIA EXTRA P HORA
DIARIA DE HOSPITAL DIA DAY CLINIC
DIARIA EM ENFERMARIA DIARIA DE ISOLAMENTO
QUARTO PRIVATIVO APOSENTO S BANHEIRO PRIVATIVO
QUARTO COLETIVO DOIS LEITOS C OU SEM BANHEIRO PRIVATIVO
QUARTO COM ALOJAMENTO CONJUNTO
TAXA DE PERMANENCIA EXTRA P HORA
DIARIA DE UTI ADULTO
DIARIA EM U T I INFANTIL
DIARIA DE U T I NEO NATAL
SEMI INTENSIVA
HOSPITAL DIA EM PSIQUIATRIA DIARIA
ACOMPANHANTE PERNOITE C CAFE DA MANHA)
TAXAS DE SALA (CENTRO CIRURGICO / OBSTÉTRICO)
TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 0 PEQUENA)
TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 1 PEQUENA)
TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 2 MEDIA)
TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 3 MEDIA)
TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 4 GRANDE)
TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 5 GRANDE)
TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 6 ESPECIAL
TAXA DE SALA CIRURGICA PORTE 7 ESPECIAL)
TAXA DE SALA DE RECUPERACAO POS ANESTESIA GERAL
TAXAS DE SALA AMBULATORIAL (FORA DO CENTRO CIRURGICO)
TAXA DE SALA DE HEMODINAMICA
TAXA DE SALA DE PROCEDIMENTOS ENDOSCOPICOS
TAXA DE SALA DE GESSO
80031404 TAXA DE SALA DE HEMODIALISE INCLUE USO DO EQUIPAMENTO )
TAXA DE SALA DE OBSERVACAO EM PRONTO SOCORRO PS E
AMBULATORIOATE 6HS
80031609 TAXA DE SALA DE PEQUENA CIRURGIA AMBULATORIAL
80031501
163
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
80031706
80040004
80041043
80041094
80041108
80041159
80041205
80041256
80041302
80041353
80041400
80041795
80041809
80041825
80041850
80041906
80042317
80042325
80042627
80042708
80042813
80042902
80043607
80043801
80043810
80043828
80043836
80043844
80044107
80044204
80045103
80045200
80045308
80050000
80051006
80051057
80051502
80051510
80051537
80052088
80052100
80052150
80052517
80052800
80053033
80053041
80053050
80053106
80053114
80053122
80053130
80053149
80053157
80053165
80053173
Descrição do Procedimento
TAXA DE SALA DE QUIMIOTERAPIA
TAXAS DE SERVIÇOS
TAXA DE APLICACAO DE INJECAO PACIENTE EXTERNO
TAXA DE ASPIRACAO POR DIA
TAXA DE RESPIRACAO TRAQUEAL PAC ENTUBADO EXETO UTI
TAXA DE ASSISTENCIA RESPIRATORIA P HORA EXETO UTI)
TAXA DE BIOIMPEDANCIA DE DEBITO CARDIACO
TAXA DE CATETERISMO UMBILICAL SO AMBULATORIO)
TAXA DE CATETERISMO VESICAL SO AMBULATORIO
TAXA DE CONTROLE DE PA SO AMBULATORIO)
TAXA DE CURATIVO ESPECIAL SO AMBULATORIO
TAXA DE CURATIVO GRANDE
TAXA DE CURATIVO MEDIO
TAXA DE CURATIVO PEQUENO
TAXA DE CURATIVO OFTALMOLOGICO SO AMBULATORIO)
TAXA DE CURATIVO UMBILICAL SO AMBULATORIO)
TAXA DE FOTOTERAPIA POR DIA
TAXA DE ESTERELIZACAO DE INSTRUMENTAL CIRURGICO
TAXA DE INSTALACAO DE EQUIPO SORO POR DIA
TAXA DE LAVAGEM INTESTINAL
TAXA DE LAVAGEM GASTRICA
TAXA DE LAVAGEM VESICAL
TAXA DE RETIRADA DE GESSO
TAXA DE SONDAGEM GASTRICA
TAXA DE SONDAGEM RETAL
TAXA DE SONDAGEM VESICAL
TAXA DE SONDAGEM INTESTINAL SO AMBULATORIO)
TAXA DE SONDAGEM NASOGASTRICA SO AMBULATORIO)
TAXA DE PREPARO DE ALIMENTACAO ENTERAL
TAXADE PREPARO DE ALIMENTACAO PARENTERAL
TAXA DE TRACAO ESQUELETICA TRANSCUTANEA
TAXA DE TRAQUEOSTOMIA TROCA E LIMPEZA DE CANULA)
TAXA DE TRICOTOMIA SO AMBULATORIO)
TAXAS DE USO DE EQUIPAMENTOS
TAXA DE ALONGADOR APARELHO DE TRACAO POR DIA
TAXA DE ARTROSCOPIO
TAXA DE BERCO AQUECIDO POR USO
TAXA DE BISTURI ELETRICO BIPOLAR POR USO
TAXA DE BOMBA DE INFUSAO POR DIA
TAXA DE COLCHAO DE AGUA OU AR POR USO)
TAXA DE COLCHAO TERMICO POR USO
TAXA DE COLCHAO CASCA DE OVO POR USO)
TAXA DE DEFIBRILADOR FORA DE UTI CENTRO CIRURGICO
TAXA DE FACOEMULSIFICADOR
TAXA DE VIDEO P SESSAO
TAXA DE ASPIRADOR P HORA EXETO UTI
TAXA DE ASPIRADOR A VACUO BOMBA DESUCCAO CONTINUA EXETO
UTI)
TAXA DE INCUBADORA DE TRANSPORTE POR DIA EXCETO UTI
NEONATAL
TAXA DE INCUBADORA DE TRANSPORTE POR HORA
TAXA INTENSIFICADOR DE IMAGEM
TAXA DE BRONCOSCOPIO P USO)
TAXA DE CAPINOGRAFO P HORA EXETO CENTRO CIRURGICO)
TAXA DE CARDIOVERSAO DESFIBRILADOR P USO EXETO UTI)
TAXA DE COLONOSCOPIO P USO)
TAXA DE CRANEOTOMO P USO)
164
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
52
0
0
0
0
6
26
8
3
24
56
26
2
42
26
16
10
13
4
65
32
10
32
32
32
19
24
20
24
24
26
25
40
25
44
12
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
441
32
45
32
19
52
80
65
110
800
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15
0
0
0
0
97
0
0
0
0
19
205
59
21
9
88
99
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5. Tabela de Reembolso SAS - Produtos PÓS-LEI
5.1 Procedimentos, Terapias e Nutrição, Diárias e Taxas
Código
Descrição do Procedimento
80053181
80053190
80053246
80053254
80053262
80053270
80053289
80053297
80053300
80053319
80053327
80053335
80053343
80053360
80053378
80053386
80053394
80053416
80053424
80053432
80053440
80053459
80053467
80053807
80053823
80053904
80054102
80054110
80054200
80054250
80054307
80054323
80054366
80060000
80061001
80061150
80061206
80061214
80061303
80061354
80061400
80061508
80061605
80061702
80061729
80061800
80070000
80070108
80070205
80070302
80070400
80070507
TAXA DE ENDOSCOPIO P USO)
TAXA DE GARROTE PNEUMATICO P USO)
TAXA DE CISTOSCOPIO
TAXA DE HISTEROSCOPIO CIRURGICO P USO)
TAXA DE HISTEROSCOPIO DIAGNOSTICO P USO)
TAXA DE INTENSIFICADOR DE IMAGEM
TAXA DE LASER P SESSAO)
TAXA DE LITOTRIPSIA EXTRA CORPOREA
TAXA DE MARCA PASSO EXTERNO TRANSITORIO POR DIA
TAXA DE MEDIATINOSCOPIO
TAXA DE MICROSCOPIO CIRURGICO POR USO
TAXA DE MICROSCOPIO OFTALMOLOGICO
TAXA DE MONITOR CARDIACO FORA DE UTI CENTRO CIRURGICO
TAXA DE MONITOR DE DEBITO CARDIACO P DIA)
TAXA DE MONITOR DEBITO CARDIACO
TAXA DE MONITOR DE PA NAO INVASIVO P DIA EXETO UTI E C C
TAXA DE MONITOR DE PRESSAO ARTERIAL INTRA LUMINAL P DIA)
TAXA DE MICROSCOPIO OFTALMOLOGICO P USO)
TAXA DE MONITOR DE PULSO EXCETO UTI)
TAXA DE MONITOR FETAL P USO)
TAXA DE MONITOR INTRA CRANIANO P DIA)
TAXA DE QUADRO BALCANICO P DIA)
TAXA DE RETINOGRAFO P USO)
TAXA DE OXIMETRO FORA DE UTI POR USO
TAXA DE VIDEO DIAGNOSTICO)
TAXA DE PERFURADOR ELETRICO
TAXA DE RESPIRADOR DE PRESSAO POR HORA
TAXA DE RESPIRADOR DE VOLUME POR HORA
TAXA DE BPAP P HORA EXCETO UTI E CENTRO CIRURGICO
TESTE DE CPAP P HORA)
TAXA DE TENDA DE OXIGENIO NEBULIZACAO POR HORA)
TAXA DE INALADOR INALACAO SEM OXIGENIO P HORA)
TAXA DE NEBULIZACAO AQUECIDA P DIA)
GASOTERAPIA
AR COMPRIMIDO POR HORA
TAXA DE DIOXIDO DE CARBONO P HORA)
TAXA DE GAS CARBONICO P HORA)
INALACAO O2 INCLUSO POR SESSAO
OXIGENIO POR HORA
TAXA DE NITROGENIO P HORA)
OXIGENIO RESPIRADORES POR HORA
PROTOXIDO DE AZOTO POR HORA
TAXA DE OXIDO NITRICO P HORA
TAXA DE OXIDO NITROSO P HORA)
TAXA DE NEURONAVEGADOR
TAXA DE PROTOXIDO DE NITROGENIO P HORA)
REMOÇÃO
TAXA PARA REMOCAO AMBULANCIA COMUM
TAXA PARA REMOCAO AMBULANCIA DE UTI
TAXA POR KM RODADO EM QUALQUER AMBULANCIA
TAXA DE REMOCAO HORA PARADA
TAXA DE ACOMPANHAMENTO MEDICO DURANTE A REMOCAO
TRANSPORTE EXTRA HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES
10105034 GRAVES 1A HORA A PARTIR DO DESLOCAMENTO DO MEDICO
ACOMPANHAMENTO MEDICO
TRANSPORTE EXTRA HOSPITALAR TERRESTRE DE PACIENTES
10105042 GRAVES POR HORA ADICIONAL ATE O RETORNO DO MEDICO A BASE
ACOMPANHAMENTO MEDICO
165
Porte
Filme M² Incidência
Anestésico
US
Auxiliar
54
24
59
600
300
465
407
232
100
59
116
50
52
24
180
79
100
116
25
49
60
15
39
52
50
495
6
13
4
11
20
4
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
13
14
14
13
16
14
32
81
96
36
175
18
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
40
5
10
150
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
150
0
0
0
0
150
0
0
0
0
1
Cód. 0056.0060.0397
01.01.14