MSD – Cancidas
Controle ambiental e
Fungemias
Aspectos Farmacodinâmicos
e Farmacocinéticos dos
Anti-fúngicos
Fernando Ruiz
Plantão da CCIH

Sábado, 09:30h :
 Liberação
de acetato de caspofungina ( Hemato )
 Mielodisplasia, em uso de ceftriaxona ( UTI – 03 )

Sábado, 10:15h :
 Liberação
de voriconazol ( Onco )
 Linfoma Hodgkin, sem uso AF anterior ( UTI – 06 )

Sábado, 11:00h :
 Liberação
de anfotericina B lipossomal
 Sepsis em PO abdome grande porte ( UTI – 08 )
UTI – Sábado – 12:00 h
Plantonista : “tem fungo no ar da UTI...”
 UTI-03 : D2 ceftriaxona + amicacina, febre,
culturas em andamento, sem positividade.
 UTI-06 : D3 cefepime, sem febre,
plaquetopenia, AVC, COT + VM, culturas em
andamento, sem positividade.
 UTI-08 : D8 vanco + imipenem + fluconazol,
febre, séptico, P. aeruginosa em
hemocultura, leveduras em secreção
traqueal.

CCIH – Sábado – 12:30 h
Solicitações dos médicos titulares dos casos,
Farmacêutica pressionando...
 Relatório da Engenharia ( um dia antes... ):


Ref. Análise do ar das UTI’s
 Vimos
por meio desta informar que realizamos as
análises do ar das UTI’s conforme nosso Cronograma,
obtendo os seguintes resultados:



Contaminação fúngica
 UTIP: 30 UFC/m3 no ambiente e insuflamento
 UTIA: 405UFC/m3 no ambiente e 292UFC/para o
insuflamento ( A legislação, Resolução RE nº9
recomenda o limite máximo de 750UFC/m3 )
Contaminação bacteriológica
Parâmetros físico-químicos
CCIH – Sábado – 12:30 h

Continua o relatório:


A despeito da concentração elevada de fungos estar
dentro dos limites estabelecidos pela legislação,
recentemente reformamos o box 1, devido a um
ponto de umidade, que também provocava manchas
de bolor no corredor de acesso, que estamos
reformando agora, impossibilitando que esse tipo de
problema volte a ocorrer.
A propósito, verificamos que as janelas estão
frequentemente abertas, solicitamos autorização para
efetuar o lacre das mesmas...
CCIH – Sábado – 12:30 h

Fungos identificados :

UTI-A
 Ambiente



Aspergillus sp
Penicillium sp
Cladosporium sp
 Insuflamento


Os mesmos
UTI-P
 Ambiente

e Insuflamento
Cladosporium sp
CCIH – Sábado – 12:45h

Conduta ?
Dilema
Protocolos CCIH
 Profilaxia, terapia empírica ...
 Dados microbiológicos
 Ansiedade frente à patologia de base
 Fungos como agentes patogênicos
relacionados a reformas e construções

Fungos X Construções

Two years of a fungal aerobiocontamination
survey in a Florentine haematology ward

Pini et al


Enviromental investigations and molecular
typing of Aspergillus flavus during na outbreak of
postoperative infections

Heinemann et al


Eur J Epidemiol; 19(7):693-8,2004.
J Hosp Infect; 57(2):149-55, 2004 Jun.
Demolition of a hospital building by controled
explosion: the impact on filamental fungal load in
internal and external air

Bouza et al

J Hosp Infect; 52(4):234-42, 2002 Dec.
Fungos X Construções

The ability of hospital ventilations systems
to filter Aspergillus and other fungi
following a building implosion
 Srinivasan


et al
Infect Control Hosp Epidemiol; 23(9):520-4,2002 Sept.
Fungemia
due
to
Scedosporium
prolificans: a description of two cases
with fatal outcome
 Simarro

et al
Clin Microbiol Infect; 7(11):645-7, 2001 Nov.
Fungal Cotamination of Hospital
Healthcare Workers’ Overalls
Pesquisa em 39 aventais, 08 sítios
pesquisados por avental
 Contaminação :

45% na MICOLOGIA
 37% na INFECTO


Fungos :




Aspergillus fumigatus = 06 ( 5 M e 1 I )
Aspergillus outros =
06 ( 4 M e 2 I )
Rhizopus spp. =
02 ( 1 M e 1 I )
Candida spp. =
05 ( 2 M e 3 I )
Lacroix et al - ICAAC Abstract M-1031 Oct 2004
Antifúngico
Droga de primeira linha ?
 Escolher o melhor agente ?
 Identificar a população de pacientes que
mais se beneficiaria de um agente
específico !

Prof. Jack Sobel – ICAAC 2004
Antifungal drug resistance to azoles and polyenes - Canuto e Rodero - Lancet Inf Dis 2002; 2: 550-63
Clinical pharmacodynamics of
antifungals
Farmacocinética droga X eficácia
antimicrobiana
 Dose otimizada X padrão de sensibilidade
 Dose x MIC X eficácia clínica

Andes,D in Infect Dis Clin N Amer 17 ( 2003 ) 635-49.

AUC
Concentração

breakpoint
------------------------------------------------------Tempo
T > MIC
Características PD antifúngicos
Classe
Conc-Dep
Triazólicos
-
Poliênicos
Sim
Flucitosina
-
Candinas
Sim
T-dep
EPA
Parâmetro PD
Sim
Longo
AUC-MIC
25
-
Longo
Pico-MIC
4
Sim
Curto
T > MIC
25%
-
Longo
Pico-MIC
3
Azólicos em Infecções Sistêmicas




Imidazol
Cetoconazol
Itraconazol
Fluconazol
Voriconazol
Fluconazol
Triazólicos
“2ª geração
triazólicos”
Cetoconazol
Efeito dos azólicos em C. albicans
Antes exposição
Após exposição
Equinocandinas e hifas de Aspergillus
DiBAC
Bowman et al. Antimicrob Agent Chemother 2002;46:3001-12
Fluconazole
Itraconazole
Voriconazole
Interações
Ciclosporina
Fenitoína
Rifampicina
Warfarin
Ciclosporina - Digoxina
Fenitoína - Estatinas
Rifampicina – Warfarin
Anti-histamínicos
Ciclosporina
Sirolimus
Quinina
Cisaprida
Oral ( biodisp)
Sim (>90%)
Sim (6-25%)
Sim (>90%)
Intravenosa
Sim
Sim - Não
Sim
Clearance
Renal (80%)
Hepático 3A4
Hepático 2C19, 3A4
Meia Vida Sérica(h)
24
24-30
6-24
Penetração SNC
Excelente
Ruim
Excelente
Inibição CYP 3A4
Leve
Intensa
Moderada-Intensa
Efeitos Adversos
15%
Hepáticos
Intestinais
10-15%
Intestinais
Arritmias
10-20%
Febre – Visuais
Intestinais
R.E. Lewis 2002. Exp Opin Pharmacother 3:1039-57.