CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
UMA VISÃO ETIOLÓGICA E TERAPÊUTICA
MULTIDISCIPLINAR
ERIKA KARINA FAVERO
SÃO PAULO
1999
RESUMO
As disfunções da articulação temporomandibular
( DTMs )
têm sido muito pesquisadas e discutidas devido às grandes controvérsias existentes
nesta área.
Neste
trabalho
teórico,
serão
mostrados
anatômicos e fisiológicos da articulação temporomandibular
os
componentes
( ATM ), a terminologia
e classificação das disfunções temporomandibulares, seus principais sinais e sintomas,
as bases etiológicas e os tratamentos envolvidos nesta patologia.
Atualmente
parece
ser
consenso
que
fatores
estruturais,
funcionais e psicológicos estejam reunidos, caracterizando multifatoriedade à origem
dessa disfunção.
O tratamento de casos de disfunção da ATM exige um
conhecimento profundo da etiologia do problema pois alguns recursos multidisciplinares
são necessários.
Esta monografia poderá ser útil para vários profissionais como
fonoaudiólogos, odontólogos, psicólogos, otorrinolaringologistas, fisioterapeutas e
psiquiatras pela própria determinação multifatorial da patologia e a busca do tratamento
multidisciplinar.
ABSTRACT
The temporomandibular joint dysfunctions ( TMD ) have been very
investigated and debated due to great controversies that exist in this area.
In this theoretical research, it will be showed the anatomical and
physiological components of temporomandibular joint, the terminology and classification
of temporomandibular joint dysfunctions, theirs main signs and symptons, the aetiologics
basis and the treatments involved in this pathology.
At this moment concepts be consensus that structurals, functionals
and psychologicals factors is reunited, caracterizing multifactorial to the origen of this
dysfunction.
The treatment of temporomandibular joint dysfunction' cases claims
an intense knowledge of the problems' aetiology because some multidisciplines
resourses are necessary.
This monograph may be useful to many professionals as Speech
Language
Pathologists,
Dentists,
Psychologists,
Nose
and
Throat
Doctors,
Physiotherapists and Psychiatrists for own multifactorial determination of the pathology
and the research of the multidisciplinary treatment.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
2. DISCUSSÃO TEÓRICA
2.1 - Articulação Temporomandibular
2.1.1 - Anatomia
2.1.2 - Biomecânica Normal da ATM
2.2 - Disfunções Temporomandibulares
2.2.1 - Terminologia e Classificação
2.2.2 - Sinais e Sintomas
2.2.3 - Diagnóstico das Condições Clínicas
2.3 - Etiologia das Disfunções Temporomandibulares
2.4 - Tratamento das Disfunções Temporomandibulares
2.4.1 - Medicamentos
2.4.2 - Terapia Fonoaudiológica
2.4.3 - Meios Fisioterápicos no Tratamento das DTMs
2.4.4 - Acupuntura
2.4.5 - Tratamento Psicológico
2.4.6 - Terapêutica Protética - Oclusão
2.4.7 - Terapêutica Cirúrgica
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
5. ANEXOS
1- INTRODUÇÂO
A articulação temporomandibular ( ATM ) é uma das mais nobres
articulações do corpo humano. Por sua complexidade, está sujeita a uma série de
interferências e depende da estabilidade anatômica e funcional de todo o sistema
estomatognático.
O sistema estomatognático compreende, além da ATM, ossos (
maxila e mandíbula ), músculos, dentes, espaços, vasos sanguíneos, nervos, órgãos,
glândulas que, ao receberem informações do sistema nervoso central, atuam
conjuntamente na execução das funções neurovegetativas
( sucção, mastigação,
deglutição, respiração e fala ) e manutenção da postura.
Todo este complexo sistema, trabalhando de forma integrada,
necessita de sincronia e organização. Qualquer alteração em um de seus componentes
pode determinar um desequilíbrio de seu funcionamento.
As consequências do desequilíbrio são variadas e podem resultar
em uma disfunção temporomandibular.
Nos E.U.A., mais de 10 milhões de pessoas sofrem dos Distúrbios
da Articulação Temporomandibular.
O termo Disfunção da Articulação Temporomandibular representa
uma série de problemas clínicos envolvendo a ATM e/ou a musculatura mastigatória.
Apesar de ser, tradicionalmente, vista como uma síndrome, atualmente é considerada
como um conjunto de desordens relacionadas ao sistema mastigatório.
Seu diagnóstico depende da avaliação dos sintomas, que são
revelados pelo paciente durante a anamnese, e dos sinais, que são pesquisados pelo
profissional durante o exame clínico. O sintoma inicial mais comum é a dor localizada
nos músculos mastigatórios ou na região da ATM, geralmente agravada durante a
mastigação ou movimentos mandibulares. Outros sintomas incluem dores de ouvido,
cefaléia e dores na face. Ruídos na articulação e limitações durante os movimentos
mandibulares representam os sinais clínicos mais frequentemente observados.
As articulações temporomandibulares como parte integrante do
sistema estomatognático têm sido motivo de exaustivos estudos. Ao longo dos anos,
tem sido grande o avanço alcançado nas pesquisas dos problemas da disfunção
temporomandibular. Com o advento das Academias Americana e Européia de
Desordens Craniomandibulares, o enfoque científico sobre o assunto tornou-se mais
efetivo e atualmente, mais difundido em todas as partes do mundo. No entanto, grande
ainda é a controvérsia que cerca o tema não apenas em bases conceituais como em
bases etiológicas e terapêuticas.
Em decorrência das divergências de opinião dentro desta temática,
é propósito deste estudo teórico demonstrar a etiologia multifatorial das DTM e os
diversos tratamentos envolvidos nesta patologia.
2 - DISCUSSÃO TEÓRICA
2.1 - Articulação temporomandibular
2.1.1 - Anatomia
Maciel ( 1996 ) afirma que os ossos unem-se uns aos outros para
compor o esqueleto. Esta união não tem a finalidade restrita de colocá-los em contato,
mas também a de permitir movimento. Como esta união não se faz da mesma maneira
entre todos os ossos, a maior ou menor possibilidade de movimento muda com o tipo de
união existente. Para indicar estas conexões entre quaisquer partes rígidas do
esqueleto quer sejam ossos, quer sejam cartilagens, empregam-se os termos juntura ou
articulação.
Segundo Solberg ( 1989 ), a articulação temporomandibular,
também conhecida como articulação craniomandibular, é filogeneticamente recente,
peculiar aos mamíferos e tem muitas características distintas.
Molina ( 1995 ) refere que a ATM está localizada entre a região
distal e superior terminal da mandíbula e a região inferior e lateral do osso temporal.
Está delimitada posteriormente pela espinha pós-glenóide, a região escamosa do
temporal, o conduto auditivo externo e a região posterior da fossa glenóide,
anteriormente pelo tubérculo articular, medialmente pela espinha do esfenóide,
lateralmente pela parede lateral externa da fossa glenóide e o músculo masseter e
superiormente pelo osso temporal e arco zigomático.
A descrição anatômica a seguir está totalmente baseada em
Cabezas( 1997 ), Molina ( 1995 ) e Solberg ( 1989 ) ( Figs. 1 e 2 ) .
COMPONENTES ARTICULARES
A ATM é um componente do aparelho estomatognático,
constituindo um sistema dinâmico. Sendo considerada a juntura mais complexa do
corpo humano, é composta principalmente pelo côndilo mandibular, parte móvel que se
desloca, e pelo osso temporal, parte fixa.
Separando completamente estes dois ossos para que não se
articulem diretamente existe um tecido fibrocartilaginoso, resistente, denominado disco
articular que divide o espaço virtual entre o côndilo e o osso temporal em superior e
inferior.
A articulação superior localiza-se entre a fossa mandibular do
temporal e a eminência articular e o disco. A mesma funciona com movimento de
deslocamento, onde se tem a translação. A articulação inferior, sendo uma articulação
giratória, apresenta um movimento de rotação.
A ATM difere das outras articulações por não estar revestida por
cartilagem hialina, mas por uma camada de tecido fibroso avascular, sendo este tecido
resistente às forças compressivas. Todas as superfícies articulares e o disco estão
recobertos por tecido fibrocartilaginoso não possuindo sistema vasculonervoso nas
áreas que suportam pressão, como o disco, principalmente, em sua porção central
fibrosa densa.
O teto da fossa mandibular do osso temporal é bastante fino, o que
demonstra não ser uma área que suporta pressão, uma vez que o côndilo não se
articula neste lugar.
CÔNDILO MANDIBULAR
O côndilo da mandíbula é composto pela cabeça e pescoço. A
cabeça tem o formato ovóide e é muito mais convexa no sentido ântero-posterior do que
no sentido mediolateral e com convexidade aumentando ao redor do pólo medial. A
parte superior do côndilo é a superfície que articula junto à ATM, apresentando o eixo
perpendicular ao ramo da mandíbula.
O tamanho do côndilo no adulto é de aproximadamente 15 a 20
mm de comprimento e 8 a 10 mm de largura e sua margem lateral externa está só a
1mm abaixo da pele, o que facilita a palpação durante o movimento mandibular.
Anteriormente, o côndilo apresenta uma zona rugosa que se une
com o colo do côndilo, chamada fossa pterigóidea, na qual se insere o feixe inferior do
músculo pterigóideo lateral. O polo lateral do côndilo é, às vezes, pontiagudo, projeta-se
discretamente para o plano dos ramos e apresenta uma área rugosa, onde se une ao
disco articular e ao ligamento temporomandibular ou lateral. O pólo medial é
frequentemente arredondado e estende-se para dentro do plano dos ramos da
mandibula.
FOSSA MANDIBULAR
A porção do osso temporal que aloja o côndilo mandibular é
composto de uma concavidade chamada fossa mandibular, também denominada
cavidade glenóide ou articular.
A fossa é recoberta por tecido fibrocartilaginoso, assim como o
processo condilóide da mandíbula em sua superfície articular. É composta inteiramente
pela porção escamosa do osso temporal, situada na face inferior do osso temporal ,
anterior aos elementos do tímpano do complexo temporal, sendo, na parte posterior,
côncava tanto no sentido ântero-posterior quanto lateral. Na parte anterior localiza-se a
eminência articular, que anatomicamente apresenta duas vertentes ou paredes, uma
anterior mais rasa e outra posterior frequentemente mais íngreme e uma crista,
denominada crista da eminência articular. A inclinação anatômica da parede posterior
da eminência determina a trajetória dos movimentos condilares.
A parte côncava da fossa mandibular não constitui um componente
funcional da mesma, servindo apenas como receptor para o côndilo , quando se
aproxima a mandíbula da maxila. A parte superior está constituída pela superfície
côncava superior do disco e o côndilo da mandíbula. Ao relacionar as superfícies
articulares tanto da eminência articular quanto do côndilo mandibular, estas apresentam
as superfícies articulares convexas demonstrando uma relação incongruente que torna
necessária a existência do disco que passa a ser a compensação funcional desta
incongruência.
A fossa mandibular situa-se abaixo e na frente do meato acústico
externo, sendo limitada, no meio, pela fissura escamotimpânica e atrás pelo tubérculo
pós-glenóide do osso temporal que faz o limite posterior da fossa mandibular. A porção
timpânica do osso temporal encontra-se atrás da ATM, e com o tubérculo pós-glenóide
impede-se um deslocamento posterior que traumatizaria esta área.
DISCO ARTICULAR
O disco articular é uma placa de forma ovalada, com perfil em S
itálico nos cortes sagitais. O disco separa a ATM em dois compartimentos, que além de
dividir em duas cavidades por intermédio das superfícies bicôncavas, estas são
recíprocas e congruentes nos dois compartimentos, de tal modo que, tanto o côndilo
como a eminência articular do osso temporal encontram-se em contato, não entre si,
mas contra a superfície oposta do disco.
A porção central ou intermediária do disco é de pequena
espessura em torno de 1 a 2 mm e está localizada entre as superfícies articulares que
suportam pressão. Esta porção do disco é constituida de um tecido conjuntivo denso
fibroso, totalmente avascular e aneural e, como consequência, sob qualquer lesão
apresenta caráter de irreversibilidade.
O disco se insere dentro das margens laterais rugosas do côndilo
pela parte medial e lateral. Nesse sentido, o disco e a cápsula estão separadamente
unidos medial e lateralmente em inserções independentes da cápsula, o que permite
que o disco se movimente com o côndilo.
Na parte posterior, o disco está ligado à cápsula por um coxim
esponjoso retrodiscal, mostrando uma área de tecido frouxo ricamente vascularizado
denominado zona retrodiscal. Ele está constituido por uma camada superior e inferior de
feixes alargados de tecido conjuntivo que emergem e divergem do disco para o fuso
com a cápsula articular acima e abaixo, denominada zona bilaminar.
A lâmina superior liga-se ao processo pós-glenóide e é fixada por
fibras elásticas que exercem um efeito retrátil no disco, sob certas condições. Sua borda
medial é o verdadeiro limite posterior da articulação. A lâmina inferior curva-se
inferiormente ao lado do côndilo, unindo-se à cápsula no limite inferior do espaço
articular, no colo condilar.
Pela frente, o disco encontra-se em conexão com a cápsula, onde
o feixe superior do músculo pterigóide lateral se insere, através da cápsula na parte
média do bordo anterior do disco.
O disco é estabilizado pelos ligamentos do côndilo, de tal forma
que este fique fixo em posição, evitando que se movimente para trás e para cima,
quando a mandíbula exerce uma grande pressão.
CÁPSULA ARTICULAR
A cápsula ou ligamento articular é uma membrana fibrosa e fina
que circunda a articulação e une suas partes. É constituída de tecido conjuntivo, cujas
fibras ricas em colágeno não se estiram. Apresenta-se em duas camadas, uma
membrana fibrosa um pouco frouxa e bem resistente que é externa e a membrana
sinovial que constitui a camada interna da cápsula.
A cápsula insere-se no osso temporal nos limites médio e lateral
da fossa mandibular e na frente, até a eminência articular, e atrás, aparece na superfície
anterior da apófise pós-glenóide, inserindo-se no colo do côndilo mandibular.
Atua para resistir a qualquer pressão mediana, lateral ou inferior
que tende a separar ou deslocar as superfícies articulares, e desta forma, define os
limites anatômicos e funcionais da ATM, entre a fossa mandibular, eminência articular e
nos polos medial e lateral do côndilo, abaixo da inserção dos ligamentos colaterais.
A cápsula é um pouco fina, mas a superfície lateral é reforçada
pelo ligamento lateral ou temporomandibular.
LIGAMENTOS
O ligamento temporomandibular é um ligamento denominado
colateral, e apresenta suas fibras orientadas de tal maneira, que nos movimentos da
articulação estas fibras não são distendidas ou relaxadas o que indica que os
ligamentos da ATM não restringem o movimento normal da mandíbula e não são
necessários para o funcionamento da articulação. Embora acredite-se que este
ligamento limite os movimentos retrusivos da mandíbula, protegendo os tecidos da
região posterior da ATM.
O ligamento esfenomandibular é um resquício da cartilagem de
Meckel. Eleva-se a partir da espinha angular do osso esfenóide e da fissura
petrotimpânica e depois corre em direção posterior e externamente até inserir-se na
língua da mandíbula. Este ligamento é passivo durante os movimentos da mandíbula,
mantendo relativamente a mesma intensidade de tensão durante a abertura e o
fechamento da boca.
O
ligamento
estilomandibular
é
uma
densa
concentração
localizada na fáscia cervical, estendendo-se a partir do processo estilóide para o ângulo
mandibular, cobrindo a superfície externa do processo e do ligamento estilóide e
ligando-se ao osso na parte posterior do ângulo mandibular, difundindo-se
anteriormente como ampla lâmina fascial cobrindo a superfície interna do músculo
pterigóide medial.
O ligamento estilomandibular está frouxo quando as arcadas estão
fechadas ou quando a mandíbula está em repouso e relaxa-se notoriamente quando a
boca está aberta, porque o ângulo da mandíbula oscila para cima e para trás e ao
mesmo tempo o côndilo desliza para baixo e para frente.
MEMBRANA SINOVIAL
A membrana sinovial é a camada mais interna da cápsula fibrosa e
ocupa virtualmente todas as áreas de não suporte de tensão dentro da articulação. A
camada interna da cápsula é revestida de células endoteliais específicas que formam a
estrutura da membrana sinovial, ricamente vascularizada e inervada, cuja função é
produzir líquido sinovial e prover nutrientes aos tecidos intracapsulares e capacidade
imunológica.
Esta membrana é especialmente abundante nos setores mais
vascularizados e inervados das superfícies superior e inferior da zona retrodiscal,
sempre se apresentando nas regiões periféricas à área funcional.
O líquido sinovial é uma ultrafiltragem de plasma sanguíneo
composto principalmente de ácido hialurônico altamente polimerizado, que é
responsável pela qualidade viscosa escorregadia e deslizante.
A quantidade de líquido sinovial aumenta quando a articulação
encontra-se sob maior pressão e o número de movimentos mandibulares também é
aumentado, promovendo lubrificação e nutrição a todas as superfícies da ATM.
Um mecanismo de lubrificação saturada é encontrado quando as
superfícies são sujeitas a forças de compressão, sem movimento, evitando fricção
acentuada. No entanto, numa compressão prolongada, a capacidade de liberação do
líquido pode ser esgotada resultando em alterações nos tecidos intracapsulares. Estes
aspectos são comuns em indivíduos que apresentam hábito parafuncional de
apertamento dental crônico.
VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A ATM é vascularizada pela circulação colateral de todos os vasos
sanguíneos na área da articulação. A porção anterior da ATM obtém sua irrigação das
artérias profundas, temporal posterior e massetérica. As faces posterior e média da
ATM são irrigadas por ramos da artéria maxilar, artérias timpânicas anterior, auricular
profunda e meníngea média. As faces posterior e lateral da articulação são irrigadas por
ramos da artéria temporal superficial.
As veias que drenam a ATM desembocando no plexo pterigóideo,
temporal superficial e maxilar correspondem às artérias que a irrigam.
Estas mesmas áreas se encontram inervadas, inclusive a cápsula
articular, o tecido subsinovial e a periferia do disco articular, porém, as áreas de pressão
que são a porção central do disco articular, as superfícies articulares do côndilo e do
osso temporal parecem não ter inervação.
O nervo trigêmio, com seu ramo do nervo mandibular, desvia
ramos articulares de suas divisões anterior e posterior para a ATM. Estes ramos são do
mesmo tronco nervoso que enervam os músculos mastigatórios.
A porção anterior da ATM está inervada pelo ramo anterior do
nervo mandibular ( ramo do trigêmio ) e ramos do nervo massetérico. A porção posterior
da ATM está inervada pelos ramos do nervo aurículo-temporal da divisão posterior do
ramo mandibular do nervo trigêmio.
A ATM possui terminações de Ruffini, órgãos tendinosos de Golgi,
terminações de Paccini e terminações livres, sendo estas últimas as mais numerosas.
2.1.2 - BIOMECÂNICA NORMAL DA ATM
Segundo Maciel ( 1996 ), em uma posição postural, sem
interferências da condição oclusal, o côndilo é estabilizado por uma contração
moderada de alguns músculos, o que caracteriza a tonicidade normal do sistema.
Os principais músculos envolvidos nesta condição são os
temporais, que posicionam os côndilos superiormente na fossa, os masseteres e os
pterigóideos mediais, ântero-superiormente são os pterigóideos laterais inferiores que
posicionam os côndilos horizontalmente na parede posterior da eminência articular.
Cabezas ( 1997 ) refere que a ATM é o único osso móvel do
crânio, ligando-se à base craniana através de uma articulação dupla bilateral, que se
movimenta sinergicamente. Os componentes ósseos da articulação estão separados
por uma estrutura composta de tecido conjuntivo fibroso denso que é o disco articular, e
a limitação e integridade são mantidas pelos ligamentos, que são compostos por fibras
colágenas que têm comprimento específico.
Molina ( 1995 ) acredita que os ligamentos atuam como guias para
restringir certos movimentos mandibulares de rotação e translação, bordejantes e
intrabordejantes dentro dos limites estabelecidos pela cápsula, ligamentos, músculos e
proprioceptores.
Okenson ( 1991 ) afirma que o esforço constante dos ligamentos
através de movimentos bordejantes poderá alterar seu comprimento uma vez que têm
pouca habilidade para esticar-se. Quando isto ocorre frequentemente se alongam,
criando mudanças na biomecânica da ATM que podem levar a mudanças patológicas.
O mesmo autor ressalta que a ATM é capaz de movimentos de
dobradiça
e
de
deslocamento
e,
portanto,
é
conhecida
como
articulação
ginglimoartrodial e para simplificar o mecanismo desta articulação complexa, separa-se
em duas distintas articulações. A articulação inferior é constituída pelo côndilo e pelo
disco articular inserido por ligamentos e que formam o complexo côndilo-disco onde
ocorre o movimento de rotação. A articulação superior é formada pelo complexo
côndilo-disco que se articula com a fossa mandibular, ocorrendo nela o movimento de
translação.
Douglas ( 1988 ) refere que os movimentos mandibulares de
abertura e fechamento bucal são produzidos pelos músculos elevadores e depressores
da mandíbula. Os músculos elevadores têm como função básica a elevação da
mandíbula, mas também participam de outros movimentos mandibulares. Dividem-se
em:
- Temporal: além da elevação, contraem-se os feixes anteriores, na abertura máxima e
os feixes posteriores, na retração da mandíbula e age no deslocamento contralateral.
Seus fascículos dorsais se contraem na translação com oclusão e os ventrais na
rotação com oclusão. Este músculo é o fundamental na determinação do tônus
muscular na posição postural da mandíbula ( Fig. 3.1 ).
- Masseter: além de ser elevador, contribui significativamente para a projeção anterior
da mandíbula, como também para sua lateralidade ( Fig. 3.2 ).
- Pterigóideo medial: paralelo ao masseter, é também elevador e age de conjunto com o
masseter na protrusão e no movimento de lateralidade da mandíbula com boca fechada
( Fig. 3.3 ).
Os músculos depressores têm como função básica a depressão
da mandíbula e cumprem também outras funções secundárias
( Figs. 3.4 e 3.5 ).
Dividem-se em:
- Pterigóideo lateral: alem da depressão, determina projeção da mandíbula para frente,
e movimentos de lateralidade, com contração unilateral ( do lado ativo ) e relaxamento
contralateral ( do lado passivo).
- Digástrico: faz parte dos músculos supra-hióideos. É basicamente depressor, como
todos os músculos supra-hióideos, produzindo, ademais retropulsão da mandíbula.
Deve-se salientar que na abertura bucal, o iniciador é o pterigóideo lateral e o digástrico
segue-o.
- Genióideo: é também supra-hióideo e depressor da mandíbula. Quando a boca está
fechada, puxa o hióide para cima, diminuindo o soalho da boca e facilitando a
deglutição. É ainda retropulsor da mandíbula.
- Milóideo: deprime a mandíbula quando o hióide está fixo, caso contrário, favorece a
deglutição puxando o hióide para cima, como o faz o genióideo.
Osborn, citado por Cabezas ( 1997 ), refere que o côndilo articulase na zona intermediária do disco e é mantido nesta posição pela pressão interarticular
constante dada pelos músculos elevadores da mandíbula ( masseter, temporal e
pterigóideo medial ) e ligamentos articulares. Apesar da pressão entre o côndilo, disco e
fossa mandibular estar de acordo com a atividade dos músculos elevadores, sempre
alguma pressão é mantida para prevenir separação das superfícies articulares. Se o
contato entre elas for perdido, a possibilidade de deslocamento existirá.
Solberg ( 1989 ) relata que durante a abertura bucal, o disco
articular gira posteriormente próximo ao côndilo, enquanto o complexo disco-côndilo se
move para frente e para baixo, próximo à eminência articular. A forma de tensão do
ligamento posterior, em meia abertura, auxilia a trazer para trás o disco em rotação
próximo ao côndilo.
Cabezas ( 1997 ) refere que anterior ao complexo disco- - côndilo
está o músculo pterigóideo lateral com seus feixes superior e inferior. Acredita-se que o
feixe inferior do pterigóideo seja ativado juntamente com os músculos depressores da
mandíbula durante a abertura bucal.
Barros & Rode ( 1995 ) consideram que durante a abertura total da
boca, o deslize do disco é anulado pela limitação do estiramento do músculo, pela
resistência na cápsula e pela falta de superfície articular disponível. O exagero
movimento de abertura da mandíbula além deste ponto causar subluxação, tal como o
movimento irregular, espasmódico, do complexo disco - côndilo sobre as superfícies
não articulares. Quando a boca é aberta completamente, o tecido mole é sugado nos
lados póstero-laterais da articulação.
Segundo Solberg ( 1989 ), durante o fechamento a articulação
recebe o máximo de tensão. Neste ponto, repentinas forças perturbadoras são criadas
sobre o côndilo, pela resistência do bolo alimentar. A atividade no feixe superior do
músculo pterigóideo lateral juntamente com os músculos elevadores da mandíbula
produz um componente anterior de tensão sobre o disco e faz com que este se mova
para frente.
O mesmo autor refere que no fechamento, o disco funciona como
uma cunha em movimento, para assegurar um contato total entre os componentes da
articulação, durante a máxima função.
Durante a abertura e fechamento da mandíbula, o disco e o
côndilo movimentam-se juntos não pela inserção dos ligamentos mas por duas razões
fundamentais: morfologia do disco e pressão interarticular.
Maciel ( 1996 ) relata que na primeira fase de abertura ocorre um
pequeno movimento do côndilo, que ao girar em torno de seu próprio eixo determina a
chamada rotação. Na sequência de abertura, o conjunto côndilo - disco desliza pela
parede posterior da eminência articular, caracterizando o movimento de translação.
Afirma ainda que no fechamento bucal, a função básica da
contração dos músculos pterigóideos laterais superiores parece ser a de coordenar o
retorno do disco articular de forma suave à sua posição de repouso.
Cabezas ( 1997 ) ressalta que a morfologia do disco e a pressão
interarticular sempre presentes garantem a manutenção do côndilo na zona
intermediária mais fina do disco. Se existir alguma mudança na morfologia do disco ou
uma alteração na pressão interarticular, o movimento disco - côndilo pode ser alterado
e, de fato, é o começo de uma desordem de interferência do disco.
2.2 - DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
2.2.1 - TERMINOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO
Okenson , citado por Paiva, Vieira, Costa, Maia (1993), refere que
ao longo dos anos os distúrbios funcionais do sistema mastigatório têm sido
identificados com as mais variadas expressões. Assim, Distúrbios da Articulação
Temporomandibular tornou-se uma designação popular até que em 1959 Shore
introduziu o termo Síndrome de Disfunção da Articulação Temporomandibular. Anos
mais tarde Ramfjord e Ash criaram a expressão Distúrbios Funcionais da Articulação
Temporomandibular. Outras denominações foram ainda criadas, enfatizando os
aspectos etiológicos tais como: Distúrbio Oclusomandibular e Mioartropia da Articulação
Temporomandibular. Outras ainda, evidenciando o aspecto dor como por exemplo:
Síndrome
Dor
-
Disfunção
e
Síndrome
Dor
-
Disfunção
da
Articulação
Temporomandibular.
Paiva, Vieira, Costa, Maia ( 1993 ) relatam que uma vez que os
sintomas nem sempre são restritos à articulação temporomandibular, alguns autores
acreditam que um termo mais coletivo deveria ser usado, passando então a existir a
expressão Desordens Craniomandibulares.
Os mesmos autores referem que em 1982, Bell sugeriu então o
termo Disfunções Temporomandibulares que tem ganho popularidade em todo o
mundo.
De modo semelhante à terminologia e à etiologia, muito
diversificada também tem sido a classificação das disfunções temporomandibulares.
Com base na literatura, a classificação que parece estar sendo mais aceita é aquela
proposta por Bell ( 1990 ), que divide as desordens temporomandibulares em:
A - Desordens musculares agudas ( espasmo muscular, miosite );
B-
Desordens do complexo côndilo-disco; C- Desordens inflamatórias da ATM; D Alterações da mobilidade mandibular e E - Alterações de crescimento -desenvolvimento.
2.2.2 - SINAIS E SINTOMAS
Takahashi & Araújo ( 1995 ) verificaram que os principais sinais
e/ou sintomas da DTM são: dores nos músculos da mastigação ou nas articulações
temporomandibulares ou em áreas vizinhas. As dores são espontâneas ou à
mastigação.
Apresentam
também
ruídos
articulares,
limitação
de
abertura,
incoordenação de movimentos mandibulares, abrasões dentárias acentuadas ou
fraturas frequentes de dentes e/ou de restaurações.
Rhoden, Nicolini, Sordi, Rambo ( 1992 ) referem que os principais
sinais e sintomas são:
* Dor na região auricular, podendo irradiar-se para o ângulo mandibular.
* Sensibilidade muscular em nível do temporal, pterigóideo e masseter.
* Clic e estalido na articulação temporomandibular.
* Limitação do movimento da mandíbula.
* Sensibilidade em toda musculatura do sistema estomatognático e cervical.
Sovieiro, Abreu, Castro, Bastos, Souza ( 1997 ) relatam que o
sintoma inicial mais comum é a dor localizada nos músculos mastigatórios ou na região
da ATM, geralmente agravada durante a mastigação ou durante movimentos
mandibulares. Outros sintomas incluem dores de ouvido, cefaléia e dores na face.
Ruídos na articulação e limitações durante os movimentos mandibulares representam
os sinais clínicos mais frequentemente observados. Outros sinais incluem a tensão dos
músculos mastigatórios e travamento ou luxação mandibular.
Aguiar ( 1988 ) enfatiza que os principais sinais e sintomas são:
dor de cabeça, dificuldade para deglutir, desvios da mandíbula durante abertura,
modificação no encaixe dos dentes, pequenos estalos ao abrir e fechar a boca,
sensação de travamento da mandíbula, dores na articulação, face, ombros e pescoço,
assimetria da mandíbula, assimetria da face, macrognatismo ( mandíbula grande ) e
micrognatismo ( mandíbula pequena ).
O mesmo autor afirma que, muitas vezes, as disfunções na ATM
não causam dores no local lesionado, mas sim em outras áreas da cabeça. Isto
acontece porque o cérebro não consegue interpretar qual é a origem do problema e
provoca reações nas musculaturas mais comprometidas.
Considera ainda que dores nas têmporas e atrás da cabeça
podem ser provocadas pela musculatura fatigada do músculo do pescoço usado em
excesso devido às DTMs. Dores atrás dos olhos e no topo da cabeça podem ser
provocadas pela musculatura fatigada da parte posterior da cabeça. As dores de cabeça
na lateral do crânio, provocadas por contratura dos músculos da mastigação, têm uma
ocorrência em torno de 70 a 80 % na população.
Costen, citado por Aguiar ( 1988 ), refere que os primeiros
sintomas seriam: otalgia, zumbido, sensação de bloqueio nos ouvidos, dor na região
occipital e vértex, sensação de queimaduras na faringe e na língua, secura na boca,
gosto metálico, entre outras, que se conhece como Síndrome de Costen.
Para Rhoden, Nicolini, Sordi, Rambo (1992 ), os sintomas cruciais
são dor nos músculos mastigadores ( mialgia ) e disfunção mastigatória. A dor,
geralmente unilateral, é descrita pelo paciente como dor surda nas regiões temporal,
pré-auricular, goníaca e cervical. Pode ser relativamente constante, porém mais
frequentemente o paciente relata que a dor é pior pela manhã, outros relatam que é
relativamente suave pela manhã e aumenta gradativamente à tarde, exacerbando-se na
hora das refeições.
Barros & Rode ( 1995 ) afirmam que a dor decorrente dos
distúrbios da ATM decorrem da inervação do nervo trigêmio. O nervo trigêmio tem
componentes motores e sensoriais. Apresenta três ramos com fibras aferentes para o
gânglio trigeminal ( Gasser ): oftálmico, maxilar e mandibular. As fibras de dor e
temperatura têm neurônios secundários que procedem do gânglio para os núcleos
sensório e espinal. A aferência central desses neurônios é no córtex sensorial cerebral (
giro pós-central e sistema reticular ativador ascendente ). Essa associação enfatiza os
inexplicáveis componentes físico e emocional que caracterizam a dor.
Segundo os mesmos autores, as outras estruturas são inervadas
pelas segunda e terceira divisões do trigêmio: dura mater, órbita, seios paranasais,
membrana timpânica, cavidade oral e dentição, o que explica a dor irradiada
apresentada pelos pacientes.
Czlusniak & Feres ( 1993 ) relatam que os sintomas otológicos
vistos em DTMs são provavelmente devido às relações anatômicas, uma vez que o
ouvido médio e externo estão separados da ATM somente pela lâmina timpânica.
Muitas vezes o paciente confunde dor na ATM com otalgia, já que otalgia é muito mais
frequente e reconhecida.
Garcia, Madeira, Oliveira ( 1995 ) demonstraram que os sinais e
sintomas da ATM são variáveis de acordo com o grupo de indivíduos estudados, o que
justifica a existência de resultados diferentes, encontrados nos vários estudos descritos
na literatura.
2.2.3. - DIAGNÓSTICO DAS CONDIÇÕES CLÍNICAS
Segundo Cabezas ( 1997 ), a seguir estão apresentados os
principais diagnósticos de acordo com a American Academy of Oral Pain
( 1993 ).
As DTMs compreendem dois grandes grupos de pacientes: os que
apresentam patologias da ATM propriamente dita e os que apresentam distúrbios
relacionados aos músculos da mastigação.
A ATM é passível às mesmas patologias que as outras
articulações do corpo: anormalidades congênitas e do desenvolvimento como
deslocamentos, trauma,
articular.
anquilose, artrites, tumores e alterações do disco intra-
Desordens internas - Anomalias congênitas e do desenvolvimento
Agenesia condilar
Na agenesia condilar pode-se ter outras anomalias associadas
como em outras partes da mandíbula, ouvido médio e interno, osso temporal, parótida,
músculos da mastigação e nervo facial. O Rx da mandíbula e ATM mostra o grau de
envolvimento do osso e ainda outras anomalias. O tratamento é cirúrgico seguido de
tratamento ortodôntico, devendo ser precoce a fim de evitar maior deformidade da face,
estabelecendo-se a altura normal da mandíbula e restauração da parte de crescimento
ausente.
Hipoplasia condilar
Pode ser de origem congênita, no entanto geralmente é decorrente
de infecção, trauma ou irradiação durante o período pós-natal de crescimento. Essa
anomalia gera uma deformidade facial caracterizada por diminuição do corpo
mandibular e desvio de queixo para o lado afetado. Do lado contralateral temos um
alongamento da mandíbula e a face é achatada.
O diagnóstico é feito a partir da anamnese, exame físico e sinais
radiológicos de deformidade. O tratamento é cirúrgico com aumento do lado hipoplásico
ou diminuição do lado normal no adulto, seguido de tratamento ortodôntico, para
estabelecer uma oclusão dentária normal.
Lesões traumáticas
O teto da fossa glenóide é uma camada muito fina de osso
separando esta da fossa craniana média.
Este osso raramente é fraturado, apesar de em injúrias severas o
côndilo poder ser dirigido contra esta barreira fina. Isto é verdade por três razões:
* o disco articular absorve o shock.
* a cabeça do côndilo é angulada para adiante sobre o pescoço do ramo mandibular.
* o pescoço do côndilo, sendo muito mais fino que o ramo ou o côndilo, tende a fraturar
primeiro, desta forma protegendo o teto fino e a fossa craniana média.
Os sinais e sintomas encontrados são:
* dor pré-auricular.
* dificuldade para abrir a boca.
* se apenas um lado for acometido, há um desvio da mandíbula para o lado afetado.
* frequentemente uma mordida anterior.
O diagnóstico é baseado em achados físicos e radiológicos. O
tratamento constitui-se de fixação maxilomandibular e às vezes redução cruenta.
Luxação
A mandíbula permanece em posição aberta da boca quando
luxada. Podem ser definidas três formas:
* episódio simples agudo.
* luxação crônica recorrente.
* luxação crônica permanente.
A primeira requer redução manual sob anestesia local e sedação
ou anestesia geral. A luxação crônica recorrente e luxação crônica permanente
requerem tratamento cirúrgico.
Anquilose
As causa mais comuns são: trauma e artrite reumatóide,
eventualmente anormalidades congênitas, infecções e neoplasias. Pode-se encontrar
dois tipos de anquilose:
* envolvimento da articulação.
* envolvimento das estruturas extra-articulares.
Ao Rx pode-se observar: deformidade condilar, estreitamento e
irregularidade do espaço interarticular ou obliteração da morfologia normal do osso. O
tratamento é cirúrgico.
Artrite
São as patologias mais frequentes da ATM, podendo ter várias
etiologias:
* Traumática: pode ser consequência de traumas de mandíbula sem fratura. O sinais e
sintomas são endurecimento, dor e limitação do movimento da articulação. A radiografia
pode ser negativa ou mostrar alargamento do espaço interarticular ou hemorragia. Nos
casos de crianças, os pais devem ser orientados quanto ao possível retardamento do
crescimento mandibular. O tratamento é sintomático com restrição da movimentação da
ATM.
* Infecciosas: são raras na ATM. Podem estar associadas a infecções sistêmicas como
sífilis, gonorréia ou tuberculose, por infecção local ou hematogênica. Caracteriza-se por
sinais flogísticos e trismo. O tratamento é feito com antibióticos e antiinflamatórios,
eventualmente pode ser necessária drenagem cirúrgica.
* Artrite reumatóide: nem sempre se apresenta como primeiro sintoma. Clinicamente
apresenta-se com dor bilateral, endurecimento e edema da articulação e limitação do
movimento. O tratamento é feito com AINH, corticóide e eventualmente hidroxicloriquina
e penicilamida. A cirurgia pode ser necessária na presença de anquilose.
Neoplasias
São incomuns. Entre os tumores benignos, pode-se encontrar:
condroma, osteocondroma e osteoma. Mais raramente entre os tumores benignos
encontra-se: mixoma, displasia fibrosa, granuloma de células gigantes, sinovialoma,
condroblastoma, osteoblastoma e hemangioma sinovial. Tumores malígnos são ainda
mais incomuns: fibrossarcoma, condrossarcoma e mieloma múltiplo. Pode haver
invasão da ATM por tumores da bochecha ou parótida. Os sinais e sintomas são: dor,
movimento limitado da mandíbula e dificuldade de oclusão dentária. A radiografia
mostra destruição óssea, com imagens de aposição e reabsorção. O tratamento é
cirúrgico.
Deslocamentos do disco articular
São causados pelo rompimento ligamentar entre o disco
interarticular e o côndilo da mandíbula com consequente deslocamento do músculo
pterigóideo lateral.
O deslocamento mais comum é antero-medial devido a orientação
do músculo pterigóideo lateral. Pode-se dividir os deslocamentos em três tipos:
* Deslocamento do disco com redução - O disco está deslocado da sua posição em
direção anterior e medial ou lateral, com redução em abertura total, geralmente
resultando em um ruído.
Sinais e sintomas principais
* clique recíproco na ATM tanto em abertura como em fechamento, que ocorre num
ponto a pelo menos 5 mm a mais na abertura da distância interincisal do que no
fechamento e é eliminado em abertura protrusiva.
* clique na ATM nos movimentos de abertura e fechamento e reproduzível em duas ou
três tentativas consecutivas e clique durante excursão lateral ou protrusão em duas ou
três tentativas consecutivas.
* Deslocamento de disco sem redução e com abertura limitada - O disco está
deslocado da sua posição normal para uma posição anterior e medial ou lateral, com
abertura mandibular limitada.
Sinais e sintomas principais
* história de limitação significativa de abertura.
* excursão contralateral menor que 7 mm e/ou desvio não-corrigido para o lado
ipsilateral na abertura.
* distensão passiva aumenta a abertura por 4 mm ou menos, além da abertura máxima
não-assistida.
* ausência de ruído articular ou presença de ruído articular não satisfazendo critérios de
deslocamento de disco com redução.
* Deslocamento de disco sem redução e sem abertura limitada - Uma condição em
que o disco é deslocado da sua posição entre o côndilo e a eminência para uma
posição anterior e medial ou lateral, não-associada à abertura limitada.
Sinais e sintomas principais
* história de limitação significativa da abertura mandibular.
* máxima abertura não-assistida maior que 35 mm.
* distensão passiva aumenta a abertura em 5 mm ou mais, além da abertura máxima
não-assistida.
* excursão contralateral maior que 7 mm.
* presença de ruídos articulares não satisfazendo critérios de deslocamento de disco
com redução.
* nos casos que permitem exame por imagens, pode-se utilizar a artrografia ou
ressonância magnética que revelam a posição do disco articular sem redução.
Desordens musculares
Até pouco tempo, os distúrbios musculares eram classificados
como Disfunção Miofascial Dolorosa, para classificar as dores dos músculos da
mastigação. No entanto recentemente com a consideração de inúmeros fatores, a ela
associados, preferiu-se nomear esta síndrome como fibromialgia, sendo o distúrbio da
ATM mais comum.
Os sinais e sintomas encontrados são dor na ATM, geralmente
referida como dor mal localizada que se irradia para a orelha
( área pré-auricular e
dentro do ouvido ), mandíbula, têmporas, face, em repouso ou durante função e
também em resposta à palpação. Pode limitar a abertura de boca e acomete na maioria
das vezes uma das articulações apenas. Podem estar associados a outros sintomas
como: cefaléia ( do tipo tensional ), diminuição da audição, zumbido e dor neurálgica,
mas
que
não
são
explicadas
fisiopatologicamente.
Esse
distúrbio
acomete
principalmente mulheres entre os 20 e 40 anos de idade. Muitos pacientes apresentam
bruxismo diurno ou noturno e distúrbios do sono.
O diagnóstico é difícil uma vez que deve-se afastar primeiramente
todas as possibilidades de causas orgânicas. Radiografias simples ( transcraniana,
transfaríngea ou panorâmica ), tomografia computadorizada e ressonância nuclear
magnética para determinar a posição do disco interarticular podem ajudar no
diagnóstico. Os exames laboratoriais também podem ser úteis para se afastar doenças
sistêmicas como por exemplo a artrite reumatóide.
.
2.3 - ETIOLOGIA DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
Sovieiro, Abreu, Castro, Bastos, Souza ( 1997 ) referem que
apesar de as DTMS não apresentarem etiologia definida, acredita-se que fatores
funcionais, estruturais e psicológicos estejam reunidos, caracterizando multifatoriedade
à origem dessa disfunção.
Umaña ( 1986 ) afirma que os fatores etiológicos da disfunção são
definidos segundo teorias diversas. No mesmo estudo, cita as causas mais frequentes
em ordem decrescente: ranger de dentes noturno, ranger de dentes diurno,
apertamento dental, mastigação unilateral, onicofagia e hábitos de morder lábios, lápis e
outros.
De acordo com Vanderas ( 1987 ), maloclusão e disfunção não
representam uma relação de simples causa e efeito. Assim sendo, o tratamento precoce
de maloclusões não pode garantir a prevenção do desenvolvimento de problemas na
ATM.
O mesmo autor refere que dos hábitos parafuncionais, o bruxismo
tem sido o mais investigado nos estudos que avaliam os fatores relacionados com a
DTM. No entanto, ainda não se tem subsídios para determinar até que ponto o
bruxismo, por si só, seria suficiente para provocar o aparecimento da DTM. Afirma,
ainda, que o desenvolvimento dos sinais e sintomas da disfunção vai depender também
da frequência, da duração e da intensidade do hábito parafuncional, que pode variar de
indivíduo para indivíduo e, até mesmo, de uma noite para a outra na mesma pessoa.
Molina ( 1989 ), num estudo sobre oclusão e articulação
temporomandibular, considera que a disfunção da ATM podia estar presente com maior
frequência em pacientes com as seguintes características na oclusão:
* indivíduos portadores de mordida cruzada posterior uni ou bilateral.
* indivíduos portadores de maloclusão Classe II - 2ª divisão de Angle.
* pacientes que apresentam oclusões mutiladas.
* indivíduos com curva de Spee exagerada, combinada com interferências grosseiras do
lado do balanceio.
Mostra ainda um resumo da etiologia da disfunção da ATM
exposto no Quadro 1 através de um breve histórico.
Na opinião de Moyers ( 1991 ) há uma grande evidência de que os
sinais e sintomas precoces são, frequentemente, associados com maloclusões
morfológicas de Classe II, mordida cruzada, sobremordida profunda e talvez mordida
aberta.
Rhoden, Nicolini, Sordi, Rambo ( 1992 ) refletem que grande
número dos seres humanos passam a vida com maloclusão, sem apresentar a
sintomatologia da disfunção muscular da articulação temporomandibular. No mesmo
estudo, citam as causas mais comuns em ordem decrescente: perda precoce dos
dentes, ausência parcial ou total dos elementos dentários, perda da dimensão vertical (
próteses totais inadequadas ), presença de contato prematuro, mordidas cruzadas,
migração dentária, mastigação unilateral, bruxismo e prognatismo e laterognatismo
( maloclusão esquelética ).
Czlusniak & Feres ( 1993 ) afirmam que as desarmonias oclusais
estão
diretamente
relacionadas
às
patologias
que
envolvem
a
articulação
temporomandibular.
Ricketts, citado por Czlusniak & Feres ( 1993 ), relacionou quatro
possíveis fatores etiológicos de distúrbios articulares, causados por condições de
problemas de oclusão, como função excessiva, posicionamento distal, interferência e
perda de apoio posterior.
Paiva, Vieira, Costa, Maia ( 1993 ) realizam uma ampla discussão
com diversos autores em seus estudos, dos quais irei citar quatro autores a seguir:
Laskin ( 1969 ) explicando a sua teoria psico-fisiológica das
disfunções da ATM sugere a designação de Síndrome Dor - Disfunção - Miofascial
comentando o envolvimento primário dos músculos da mastigação e sua respectivas
fascias no estágio inicial do quadro disfuncional. Para o autor, o estresse emocional
seria o fator principal na etiologia da disfunção.
Krough - Poulsen ( 1980 ) relata que fatores oclusais associados
às respostas dos músculos e articulações temporomandibulares e às condições gerais e
emocionais do paciente, podem deflagrar o quadro.
Gelb ( 1988 ) refere que os fatores etiológicos das desordens
craniomandibulares são múltiplos incluindo fatores genéticos, desenvolvimentais,
fisiológicos, traumáticos, patológicos, ambientais, mentais e comportamentais.
Solberg ( 1989 ) afirma que compreender a etiologia das
disfunções temporomandibulares não é simples. Tanto os fatores centrais como os
periféricos parecem ser importantes juntamente com os fatores morfo-funcionais (
oclusão e bruxismo ) e psicológicos ( ansiedade e tensão ).
Okeson ( 1995 ), num breve histórico, coloca que em 1987
Seligman & Pullinger realizaram um estudo não convincente das relações entre oclusão
e desordens funcionais do sistema mastigatório. Cita em seguida os mesmos autores (
1988 ), numa segunda revisão, os quais afirmam que as mais controladas pesquisas
falharam em demonstrar qualquer relação entre o lado de trabalho e não trabalho e
sinais ou sintomas das DTM. Por fim, numa terceira revisão ( 1991 ), consideram os
achados sobre os fatores oclusais relacionados a DTM inexpressivos se considerados
isoladamente e concluem que é importante investigar a relação entre as DTMs e uma
combinação de fatores no indivíduo.
O mesmo autor relata que existem dois caminhos para a condição
oclusal afetar a ATM. O primeiro se relaciona com o aparecimento de mudanças
repentinas na condição oclusal. Embora mudanças repentinas possam criar respostas
dolorosas no músculo, muito frequentemente novos engramas musculares são
desenvolvidos e o paciente se adapta com pequenas consequências. A segunda
maneira pela qual a condição oclusal pode afetar a ATM é na presença de instabilidade
ortopédica. A instabilidade ortopédica deve ser significante e a sobrecarga deve estar
presente para acarretar respostas nos músculos mastigatórios e consequentemente na
ATM.
Garcia, Madeira, Oliveira ( 1995 ) afirmam que a musculatura em
hiperatividade, devido à maloclusão, associado a períodos de estresse e fadiga, pode
provocar o aparecimento de sintomas dolorosos na musculatura do complexo condilar.
Dawson, citado por Takahashi & Araújo ( 1995 ), destaca que
menos de 3% de todos os DTMs são problemas primários de patologias da própria
articulação, sendo quase todos os demais distúrbios articulares resultados da
incoordenação dos músculos mastigatórios, podendo ou não estar relacionados com
vários graus de trauma.
Barros & Rode ( 1995 ) enfatizam que tratamento ortodôntico
prévio também tem sido observado em mais de 40% de 150 indivíduos que apresentam
sintomas e sinais de distúrbios funcionais da ATM. O tratamento ortodôntico pode
contribuir para a disfunção e induzir a sequelas ainda maiores como por exemplo
alterações articulares degenerativas muitos anos após o tratamento ortodôntico.
Portnoi ( 1995 ) cita estudos que mostram que a influência de
fatores emocionais no sistema mastigatório tem sido explicada por induzir atividades
parafuncionais e por causar aumento da tensão muscular.
Takahashi & Araújo ( 1995 ) em pesquisa realizada não encontram
um número significativo de pacientes com quadro clínico que os classifiquem como
portadores de DTM, de origem oclusal. Ainda referem que além da questão bastante
discutida da relação oclusal com ATM, o envolvimento emocional tem sido apresentado
como fator relevante no desencadeamento e/ou agravamento dos problemas de DTM.
Maciel ( 1996 ) refere que a disfunção da articulação
temporomandibular
tem
sido
observada
com
muita
frequência
em
cantores
profissionais, tocadores de violino, datilógrafas, em indivíduos com hábitos viciados para
dormir, telefonistas, em indivíduos com hábitos de sexo oral prolongado, entre outros. O
fator etiológico mais importante, nestes casos, reside no uso e estiramento prolongado
de grupos musculares de cabeça, pescoço, coluna cervical, entre outros.
Segundo Sovieiro, Abreu, Castro, Bastos, Souza
algumas condições, como maloclusões e parafunções
( 1997 ),
( principalmente
bruxismo e travamento dos dentes ), estão presentes com certa frequência em
pacientes com sinais de disfunção. No entanto, não se pode afirmar até que ponto estes
fatores podem ser considerados predisponentes ou , apenas, coincidentes.
Egermark - Ericsson et al, citados por Sovieiro, Abreu, Castro,
Bastos, Souza ( 1997 ), consideram que a presença de maloclusão possa atuar como
um dos fatores etiológicos da disfunção da ATM. Os autores observam uma correlação
estatisticamente significante entre a presença de mordida cruzada posterior e o
aumento da tensão da musculatura mastigatória, seguida do surgimento de
sintomatologia dolorosa.
Em contrapartida, os estudos de Gunn et al e de Boever & Berghe,
citados pelos mesmos autores ( 1997 ), não constataram relação entre maloclusão e
distúrbios da ATM.
Ferreira ( 1997 ) em estudo realizado nos operadores de Pregão
da BM&F refere que o nível de stress ao qual o operador está submetido desencadeia
alto nível de contração muscular, o que ajudaria na determinação da DTM.
Segundo Bianchini ( 1998 ), existem fatores traumáticos na região
da ATM, problemas degenerativos, fatores oclusais, efeitos de radioterapia na região de
cabeça e pescoço, alterações esqueléticas, perdas dentárias, alterações musculares,
hábitos nocivos parafuncionais, problemas emocionais e estresse que podem diminuir a
capacidade adaptativa deste sistema de forma a levar à caracterização de disfunção.
De acordo com a mesma autora, parece ser consenso atualmente
que uma etiologia única para a DTM não existe, sendo um problema de etiologia
multifatorial e dessa forma, na maioria das vezes são necessários tratamentos
multidisciplinares.
2.4 - TRATAMENTO DAS DISFUNÇÔES TEMPOROMANDIBULARES
Barros & Rode ( 1995 ) enfatizam que da mesma forma que o
diagnóstico das DTMs e da ATM apresenta um enfoque multifatorial, com muito mais
propriedade este fato ocorre no seu tratamento. O tratamento destas disfunções varia
enormemente, tanto quantas são as especialidades envolvidas. Necessita-se de uma
abordagem
multidisciplinar
por
especialidades
como
Odontologia,
Medicina,
Fonoaudiologia, Psicologia e Fisioterapia, e dentro delas as suas subdivisões.
Segundo Maciel ( 1996 ), em função da etiologia e o interrelacionamento de vários problemas temporomandibulares serem frequentemente
complexos,
são
sugeridas
terapêuticas
iniciais
cuidadosas
e
conservadoras.
Tratamentos ortodônticos, reabilitadores, por desgastes, ou cirúrgicos, não devem ser
estabelecidos antes de se assegurar que serão benéficos ao longo prazo aos pacientes.
2.4.1. - Medicamentos
Solberg ( 1989 ) acredita que o primeiro objetivo é controlar a dor.
A finalidade é não eliminar toda a dor, já que isto apenas encorajaria o uso indevido da
parte injuriada. Sendo assim, os analgésicos narcóticos, que extinguem a dor são contra
- indicados. A dor funcional serve para lembrar o paciente que deve evitar uma
determinado movimento, permitindo que os tecidos traumatizados se recuperem.
O autor também afirma que os analgésicos que não viciam, ou os
medicamentos anti - inflamatórios não esteróides, são úteis para combater a dor
contínua. O Diazepan é indicado como uma terapia a curto prazo, quando a ansiedade
e o espasmo muscular são predominantes.
Jorge & Tortamano ( 1995 ) definem medicamentos ansiolíticos
como drogas que reduzem a ansiedade. Os ansiolíticos tipo Amplictil e Neozine podem
causar efeitos diversos, como queda da pressão arterial, galactorréia, produção de
dependência em enfermidade, com o Lorax, Tranxilene e Lexotan.
Os mesmos autores ainda referem que dentre os ansiolíticos que
possuem pequeno efeito sedante ou calmante, além de discreta ação miorrelaxante, o
que os indica nas DTMs, se destacam o Valium e o Dienpax. Também destacam os
medicamentos relaxantes musculares com pequeno efeito calmante, como o Beserol,
Glifarelax, Mioflex e Paralon.
2.4.2 - Terapia Fonoaudiológica
Segundo Bianchini ( 1998 ), a atuação fonoaudiológica é
interdisciplinar, podendo abranger vários aspectos, assim divididos:
- conscientização e propriocepção
- termoterapia
- massagem
- mioterapia
- terapia miofuncional
Conscientizão e Propriocepção
A
conscientização
e
o
conhecimento
do
problema
são
indispensáveis para que o paciente colabore. As explicações sobre: o que é ATM, como
funciona, que movimentos estão envolvidos e, o que determinado hábito parafuncional
provoca na articulação, buscam trazer a conscientização daquilo que se pode ou não
fazer em determinadas fases da terapêutica proposta.
O trabalho proprioceptivo tem como objetivo que o paciente
perceba suas tensões, modificações posturais ou funcionais e seus hábitos. Após a
percepção e repetição voluntária da situação inadequada, o paciente pode ser capaz de
descrevê-la e evitá-la.
O treino sugerido propõe repetições constantes por mínimos
períodos. Desta forma, a musculatura estaria sendo constantemente estimulada,
buscando sua real modificação.
Termoterapia
A
termoterapia
constitui-se
basicamente
na
utilização
de
compressas quentes e/ou frias com o objetivo de propiciar mudanças na oxigenação da
musculatura e relaxamento.
O calor é essencialmente indicado em casos crônicos em que
exista tensão muscular aumentada e crises de algia. Seu efeito é relaxante e
relativamente analgésico. O tempo recomendado é de quinze à vinte minutos. Pode-se
utilizar calor úmido sobre a região da ATM, dos músculos masseteres e temporais
bilateralmente, seguido de massagens.
A aplicação de calor é contra-indicada em casos agudos, na
ocorrência de processos inflamatórios, bem como em casos de alterações neurológicas.
A utilização de baixas temperaturas, ou crioterapia tem sua
indicação nos casos de limitações articulares pós-traumáticas e pós-operatórias,
relaxamento de espasmos musculares e processos dolorosos agudos. Sua aplicação é
contra-indicada em casos de hipersensibilidade ao frio, doença vascular periférica ou
casos de circulação sanguínea deficiente.
Massagem
A musculatura da cintura escapular e região cervical costuma
apresentar-se muito tensa e são facilmente detectados nódulos de tensão.
A massagem inicia-se pela região posterior do pescoço, através de
compressões em pontos próximos bilateralmente, e , de cima para baixo sobre as
vértebras cervicais. Lateralmente, deve-se pressionar a região de mastóide e deslizar
por toda a extensão do músculo esternocleidomastóideo. Por fim, deve-se massagear
os músculos trapézios. O movimento pode ser de deslizamento póstero-anterior ou de
simples pressão.
Na região facial podem ser utilizados toques e deslizamentos
desde a região da órbita. Na região dos músculos temporais e masseteres são
realizados movimentos lentos e rotatórios, porém firmes. Pode ser realizada
manipulação bidigital em masseter, iniciando com vibração para inibir possível
contração reflexa e segue-se deslizando pelo bucinador.
As massagens devem ser realizadas pelo indivíduo durante suas
atividades diárias e podem ser seguidas por exercícios com movimentos de ombros e
cabeça que auxiliem o alongamento progressivo desta musculatura.
As alterações posturais globais devem ser observadas e
direcionadas para um trabalho específico de fisioterapia.
Mioterapia
A mioterapia tem indicação clara na maioria dos casos de DTM.
Os dados do exame e consequente diagnóstico devem direcionar a escolha de
exercícios.
Uma programação específica envolvendo exercícios leva ao
desenvolvimento e manutenção de um maior controle neuromuscular. Os exercícios
podem ser indicados tanto para relaxar os músculos quanto para melhorar tônus e
função.
Durante a realização dos exercícios não pode ocorrer dor. A
amplitude, frequência e velocidade dos movimentos devem respeitar os limites
individuais de cada paciente. Os exercícios devem trazer conforto ao paciente. Alguns
deles podem ser mantidos mesmo após ter sido alcançado o objetivo do tratamento
para garantir a estabilidade miofuncional a longo prazo.
São realizados exercícios com a musculatura cervical, facial,
mastigatória e lingual. Seguem-se abaixo algumas sugestões:
- musculatura cervical: elevação, abaixamento e rotação dos ombros, hiperextensão e
hiperflexão da cabeça, lateralização direita e esquerda da cabeça com alongamento e
rotação.
- musculatura facial e lingual: existe uma infinidade de exercícios que trabalham esta
musculatura. Deve ser indicado o menor número de exercícios. A massagem mostra-se
mais eficiente e agradável.
Exercícios que envolvem abaixamento da base da língua ou retrusão, com ou sem
resistência devem ser evitados, pois modificam a musculatura supra - hioídea e podem
levar à contração simultânea dos músculos masseteres para evitar abertura bucal.
- exercícios mandibulares: são treinados movimentos de abertura, fechamento,
lateralidade e protrusivo em situação dirigida, lentamente e com precisão. Indicados
especialmente em casos onde ocorrem desvios no percurso mandibular e/ou limitação
dos movimentos. Considera-se uma restrição de abertura uma amplitude menor que 40
mm. O objetivo do exercício pode ser organizar o movimento, aumentar a amplitude ou
ambos.
A
língua
auxilia
bastante
na
realização
dos
movimentos
mandibulares. Na presença de dificuldade em movimento de lateralidade mandibular,
pode-se associar a rotação lingual em lateralidade com esforço para levar ao
movimento mandibular.
O posicionamento de ponta de língua em região retro-incisiva
durante o exercício de abertura e fechamento mandibular leva a facilitação do exercício,
uma vez que direciona o movimento mais facilmente. No entanto, acarreta maior tensão
da musculatura supra-hióidea.
Terapia Miofuncional
Um trabalho envolvendo respiração pode beneficiar o paciente e
está relacionado diretamente com o trabalho proprioceptivo e a realização de automassagens.
A orientação da mastigação e da dieta alimentar vai sendo
modificada no decorrer do tratamento de acordo com a redução da sintomatologia
dolorosa. A mastigação deve ser treinada somente com alimentos. O uso de garrotes ou
qualquer outro material de borracha ou silicone é contra-indicada por poder provocar
sobrecarga na musculatura mastigatória, sem respeitar a modificação normal de cada
ciclo mastigatório. Solicita-se o padrão bilateral alternado assim que o paciente tiver
condições de realizá-lo.
A deglutição pode não necessitar de um trabalho específico, uma
vez que na maior parte dos casos, costuma ser consequência da mastigação
inadequada. Na persistência das alterações, um treino proprioceptivo é recomendado.
O treino da fala e voz envolve percepção da utilização de caixas
de ressonância, do abuso vocal e das tensões associadas. Quando
a oclusão e
situação articular deixam de interferir é possível que ocorra uma adaptação espontânea
da fala e voz.
O tratamento fonoaudiológico deve respeitar sempre as limitações
do paciente impostas pelas etapas do tratamento odontológico.
A próxima abordagem fonoaudiológica está totalmente baseada
em Felício ( 1994 ) que sugere o início da terapia pelas técnicas de relaxamento, além
de todo o diálogo sobre a problemática com o paciente. O relaxamento tem o objetivo
de levar o paciente a desenvolver a percepção do próprio corpo e pontos de tensão,
realizar o aumento da circulação sanguínea periférica, a eliminação de resíduos
metabólicos, aliviando assim a hiperatividade muscular e a dor.
As técnicas mais usadas são a de cocheiro e a de ombros, cabeça
e pescoço baseada em Van Reich.
Em
seguida
trabalha-se
com
a
colocação
da
respiração
diafragmática - abdominal, uma vez que grande parte das pessoas com DTM
apresentam respiração superior. Além disso, controle pneumofonoarticulatório e
expansão da capacidade torácica, também são importantes para prevenir que durante a
fonação apareça hiperatividade muscular na região laríngea e esta se dissipe para a
face.
Os exercícios miofuncionais orais devem ser praticados com a
pessoa sentada e a cabeça ereta, evitando alterações na postura da mandíbula e
assimetrias no trabalho muscular.
O objetivo final da terapia miofuncional na DTM é a adequação das
funções estomatognáticas, mas um resultado imediato que ela produz é o alívio da dor
pela melhor irrigação sanguínea propiciada pelos exercícios.
Dentre os exercícios de língua estão: alargar e afilar, protruindo-a;
tocar com a ponta da língua os lábios superior e inferior; retirar da língua um elástico
ortodôntico de 5/16, retraindo-a; movimentos ântero-posteriores da língua no soalho da
boca ou sugada contra o palato, estimulando a retrusão; estalo de língua; abertura e
fechamento de boca com a língua sugada.
Movimentos
e
postura
de
língua
na
cavidade
oral
são
fundamentais para a condição postural e funções da mandíbula.
Estes exercícios trabalham a musculatura intrínseca da língua (
mudança de forma e movimentos finos ) e extrínseca ( movimentos para cima e para
baixo, para os lados, para dentro e para fora ).
Os músculos intrínsecos da língua são: genioglosso e fibras
musculares longitudinais inferiores e superiores, transversais e verticais. Os músculos
extrínsecos são: estiloglosso, palatoglosso e hioglosso.
Lábios em condição postural desocluída e evertidos, e que durante
a mastigação e deglutição apresentam um aumento excessivo de atividade, precisam
de exercicios para melhorar sua função e forma.
Neste caso, emprega-se exercícios com tubo de látex
( garrote )
de aproximadamente 15 mm de comprimento e 9 mm de espessura, transferindo-o do
vestíbulo bucal superior para o inferior e vice - versa, apenas pela ação labial.
Se ocorrer ruídos na articulação ou dores durante os exercícios, a
conduta deve ser modificada.
Sugar a chupeta com a auréola no vestíbulo, puxando-a com certa
força para fora, a fim de promover a contra-resistência do músculo orbicular dos lábios;
apertar o lábio superior contra o inferior; manter o haltere labial também são úteis para a
hipofunção dos lábios.
Lábios retraídos, protruídos ou comprimidos, como comumente
são encontrados em apertadores dentais, associados à hiperatividade de outros
músculos faciais e elevadores da mandíbula, precisam de um trabalho de relaxamento.
O garrote pode ser utilizado, mantendo-o parado no vestíbulo
superior e depois no inferior sem contrair os lábios, apenas distendendo-os.
Outro recurso é colocar água morna e salgada na boca e passá-la
do vestíbulo superior para o inferior alternadamente, o que propicia o aumento do
suprimento sanguíneo, alem de distender e relaxar a musculatura. Este mesmo recurso
pode ser usado para os músculos elevadores, passando de uma bochecha para a outra.
O exercício com a chupeta é utilizado mesmo com adultos pela
facilidade de exercitação de diversos músculos, como por exemplo ativação de
temporal, masseter, supra-hióideos ( abaixadores da mandíbula ), pterigóideo medial (
elevadores ), alternando contração e relaxamento, além de alongamento sem abertura
excessiva e trabalho com os bucinadores, orbicular dos lábios e a língua.
A sucção da chupeta provoca uma sensação de alívio e
relaxamento da musculatura elevadora, uma vez que não se pretende elevar o tônus,
tampouco provocar fadiga.
Com o objetivo de treinar movimentos simétricos de abertura e
fechamento da boca, percepção da força de mordida e alongamento dos músculos
elevadores, realiza-se a mordedura suave de um tubo de látex de 9 ou 5 mm de
espessura, colocado transversalmente na boca, o qual deve ser tocado pelos caninos
bilateralmente.
A mordedura é feita pelos caninos porque quanto mais posterior
for a mordida, maior força chegará às ATMs. Esse exercício pode ser feito com a
pessoa usando a placa oclusal.
Nem sempre os estímulos vibratórios proporcionam relaxamento
dos músculos elevadores, pois foi comprovado que uma vibração mecânica de 120 a
160 Hz causa mudanças no tônus, ocasionando elevação da força de contração dos
elevadores e decréscimo dos antagonistas.
Quando a lateralização da mandíbula não provoca ruídos nas
ATMs, pode-se iniciar uma preparação para a mastigação bilateral, que consiste em
colocar um garrote de 15 mm de comprimento na cavidade oral, fechar os lábios e
passá-lo de um lado para o outro sucessivamente.
Como
os
movimentos
mastigatórios
são
relativamentes
automáticos e resistentes a mudança, após as correções oclusais, possibilitando a
correta mastigação, realiza-se o treino com alimentos.
A adequação da oclusão não garante a coordenação da deglutição
e respiração nem a mastigação do alimento até uma consistência ideal. Por isso, tornase importante o treino com alimentos sólidos, como coco, pão e maçã.
O processo terapêutico não pode desvincular-se da importância da
tomada de consciência pela pessoa que se trata sobre esses aspectos.
Os exercícios orofaciais, a respiração e o relaxamento criam
condições para uma boa articulação da fala e produção da voz. É preciso explicar que a
articulação da fala fechada e tensa pode levar à hipertonicidade e encurtamento dos
músculos elevadores da mandíbula. Já a função adequada preserva e cria condições
que beneficiam a saúde do sistema.
2.4.3 - Meios Fisioterápicos no Tratamento das DTM
Segundo Lopes & Rode ( 1995 ), o tratamento neuromuscular pela
fisioterapia tem como objetivo devolver à musculatura sua condição de tônus, relaxando
os músculos em hiperatividade e trabalhando aqueles em desuso.
As técnicas auxiliares fisioterápicas para ATM descritas abaixo
estão totalmente baseadas em Lopes & Rode ( 1995 ).
Eletroterapia
É uma técnica onde se utiliza ondas eletromagnéticas
( ultra-
sônicas ou correntes elétricas contínuas, alternadas, sinudoidais ou exponenciais ) com
o objetivo de se obter relaxamento muscular e melhora das condições circulatórias e
inflamatórias.
Ultra - som
Equipamento que se utiliza de frequências de ondas com
oscilações de 500.000 a 3.000.000 de ciclos por segundo. O mais comumente usado
são 1.000.000 de ciclos por segundo ( Fig. 4.1 ).
Efeitos fisiológicos e terapêuticos
* Efeito térmico - maior irrigação sanguínea, eliminação dos
catabólitos e redução do processo inflamatório.
* Efeito mecânico - aumento da permeabilidade das membranas,
acelerando as trocas de fluidos e a absorção celular.
* Diminuição da dor - o efeito térmico é o grande responsável pela
diminuição da dor, a ação das ondas sobre os nervos promove uma analgesia.
* Efeito químico - acelera as reações químicas.
Ondas Curtas
Equipamento que se utiliza de calor profundo, através de ondas
curtas de alta frequência ( 27.120.000 ciclos por segundo ) ( Fig. 4.2 ).
Efeitos fisiológicos e terapêuticos:
* Aumento do metabolismo - o aquecimento tecidual acelera as
trocas químicas e o metabolismo, havendo aumento do consumo de substâncias
nutritivas e de oxigênio.
* Aumento da irrigação sanguínea - o calor produz uma
vasodilatação, principalmente nos tecidos superficiais. A estimulação das terminações
nervosas sensoriais superficiais pode levar a vasodilatação reflexa nas arteríolas,
gerando um aumento do aporte sanguíneo na zona tratada com aumento de afluxo de
substâncias nutritivas e oxigênio.
* Efeitos sobre o tecido muscular - a elevação da temperatura
produz relaxamento muscular e eleva com eficácia a sua ação.
* Efeitos sobre processo inflamatórios - em estados agudos devese ter cuidado porque a elevação da temperatura pode agravar os sintomas. Em
estados subagudos podem-se aplicar doses mais fortes e obter melhores resultados.
* Efeitos sobre processos traumáticos e infecciosos - facilita o
processo de recuperação, uma vez que favorece a eliminação de catabólitos e aumenta
a irrigação sanguínea.
* Diminuição da dor - calor produz um efeito de alívio da dor, pela
analgesia dos nervos sensitivos.
Infravermelho
Os raios infravermelhos são ondas eletromagnéticas emitidas por
um material incandescente ( Fig. 4.3 ).
Efeitos fisiológicos e terapêuticos:
Quando os tecidos absorvem os raios infravermelhos mais curtos
penetram até as camadas mais profundas da derme ou até o tecido subcutâneo.
* Aumento do metabolismo - lei de Vant't Hoff:
" Qualquer
reação química pode ser acelerada pelo calor, se for acelerada pelo aumento da
temperatura. "
* Vasodilatação e efeitos sobre nervos sensitivos - há dilatação de
arteríolas e capilares, devido ao efeito direto do calor e à ação de metabólitos.
* Efeito sobre o tecido muscular - facilita o relaxamento muscular e
aumenta a eficácia da ação muscular.
* Diminuição da dor - a radiação infravermelha é um meio efetivo
para diminuir a dor.
* Aumento do fluxo sanguíneo - intenso nos tecidos superficiais.
Pode-se aplicar no tratamento de infecções e feridas superficiais.
TENS ( Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea )
Os estimuladores clássicos de TENS geram pulsos bifásicos de
duração muito reduzida e têm frequências variáveis entre 2 e 200Hz ( Fig. 4.4 ).
Efeitos fisiológicos e terapêuticos:
* Bloqueio de condução nervosa - o que aumenta a atividade da
substância gelatinosa, a frequência de 200Hz produz ação analgésica.
* Contração isométrica - aumenta o trofismo e a circulação local.
* Massagem de corrente excitante - leva a uma destonificação dos
músculos e à redução da dor.
* Treinamento cinético - para o tratamento de extremidades
imobilizadas e de musculaturas que necessitam de eletroginástica isométrica.
Massoterapia
É o conjunto de manipulações terapêuticas, baseadas no
movimento e pressão, adaptadas às características de cada região a ser trabalhada.
Efeitos fisiológicos e terapêuticos:
* Ação reflexa - o estímulo tátil produz ação reflexa sobre as
estruturas profundas.
* Ação mecânica - dada pela pressão e compressão produzindo
efeitos sobre a circulação linfática e sanguínea e tecidos contraturados e retraídos.
* Na pele - aumenta a temperatura, devido ao efeito mecânico e à
ação vasomotora.
* Nos músculos - hiperemia ativa , facilitando a nutrição, a
circulação e eliminação dos produtos tóxicos.
* No domínio psíquico - é favorável à mente do paciente.
•
No sistema nervoso - depende do tipo de manipulação,
duração e força.
Técnica de classificação sueca - Mennel
* Deslizamento - consiste em deslizar a mão sobre a área a ser
tratada, com uma pressão constante.
- Superficial: pressão ligeira, empregando toda a mão, que deve
fazer um movimento suave e uniforme em todos os pontos. A direção do movimento é
aleatória, mas após estabelecida não deverá mudar durante todo o tratamento. O ritmo
deve ser uniforme e a velocidade constante ( Fig. 4.5 ).
- Profundo: ajuda na circulação venosa e linfática. Pode ser usado
com uma ou ambas as mãos. Deve-se aplicar pressão na mesma direção da circulação
nervosa e linfática, sem utilizar força. O ritmo deve ser uniforme ( Fig. 4.6 ).
* Amassamento - consiste em comprimir ou prensar um grupo
muscular, um só músculo ou parte dele ( Fig. 4.7 ).
- Pode ser usado com uma ou ambas as mãos, utilizando a face
palmar dos dedos, ficando o polegar contra os outros.
- A direção é importante. Deve-se fazer na maior parte das vezes
em direção centrípeta.
- Ritmo e velocidade devem ser uniformes.
* Fricção - aplica-se com as falanges distais do primeiro, ou do
segundo, terceiro e quarto dedos ( Fig. 4.8 ).
- É aplicada para liberar aderentes e evitar aderências em
estruturas profundas.
- Auxiliar a absorção de derrame local ao redor das articulações.
- A pressão é forte, mas não intensa e a velocidade é uniforme.
- A direção do movimento é circular e de acordo com a finalidade
do tratamento.
* Percussão - consiste em uma pequena série de golpes rápidos,
empregando as mão alternadamente. Pode ser com a mão em atitude de aplaudir ou
em concha, com a ponta dos dedos ou com golpes de punho ( Fig. 4.9 ).
* Vibração - consiste em vibrar a mão em forma de concha ( Fig.
4.10 ).
Técnica de massagem Reichiana
É a flexibilidade entre a tensão e a distensão das couraças
musculares.
Consiste do seguintes passos:
* Deslizamento superficial.
* Amassamento.
* Pregas cutâneas: é uma manobra realizada na mesma direção
das fibras musculares, depois transversalmente.
* Fricção.
* Percussão.
* Vibração.
O término da massagem é na periferia com a intenção de dar
vazão energética a todos os anéis descritos na teoria das couraças musculares.
Esta técnica é muito útil a todas as tipologias de personalidade.
Técnica de massagem de manipulação da ATM
* Deve-se buscar os pontos dolorosos, para dedicar a estes locais
a maior atenção.
* Deslizamento superficial, de acordo com cada grupo muscular,
em toda a face, seguindo a direção das fibras musculares da mímica ( Figs. 4.11 e 4.12
).
* Pregas cutâneas em região de masseter e zigomático
( Figs.
4.13 e 4.14 ).
* Virar a cabeça do paciente para um dos lados, localizar os três
feixes do músculo masseter, realizando uma digitopressão no centro de cada feixe e
percorrendo-o fazendo círculos.
* Com dedo em gancho, realizar pressão digital em ponto de
drenagem linfática da porção interna do ângulo da mandíbula
( Fig. 4.15 ).
* Repetir no lado não trabalhado.
* Efetuar digitopressão no ponto pós-auricular e na porção
posterior do ângulo mandibular próximo ao occipital ( Fig. 4.16 ).
* Massagear e manipular a mandíbula, tentando levar o paciente
em relação central ( Fig. 4.17 ).
* Deslizamento superficial.
* Pontos de drenagem linfática na face.
Cinesioterapia
É o conjunto de procedimentos dirigidos à proteção e recuperação
das funções da estruturas móveis, mediante o uso de propriedades profiláticas e
terapêuticas dos movimentos passivos ou ativos.
Efeitos fisiológicos e terapêuticos:
A ação do movimento permite obter:
- Em nível local
* Aumento da amplitude articular, melhorando a nutrição e a
mobilidade da cápsula.
* Relaxamento muscular.
* Hiperemia e hipertermia
- Em nível geral
* Podem influenciar os sistemas respiratório e cardiovascular.
* Os movimentos trabalham a musculatura através de contrações
musculares que podem ser do tipo isométricas e/ou isotônicas.
* Os exercícios podem ser classificados em: passivos ou
autopassivos, ativo assistido e ativos ou livres.
* Os exercícios contra resistência iniciam-se sempre com uma
resistência mínima, que deve ser aumentada gradativamente.
Exercícios Terapêuticos
Exercício 1
Produzem relaxamento cervical e dos ombros
( Figs.
4.18 e 4.19 ):
* Sentar com os pés apoiados no chão e os dois ossos da bacia (
ísquios ) bem apoiados.
* Colocar a mão direita sobre o ombro esquerdo e deixar pender o
braço esquerdo.
* Levantar o ombro esquerdo, com pequenos e leves movimentos.
* Girar o ombro para frente e para trás.
* Repetir para o outro lado.
Exercício 2
Produz relaxamento da musculatura do pescoço
( Figs.
4.20 e 4.21 ):
* Virar a cabeça para o ombro esquerdo e depois para o direito.
* Segurar com a mão a pele e os músculos da nuca, soltando os
maxilares e a língua.
* Fazer pequenos movimentos verticais com a cabeça, tipo sim.
* Fazer círculos com a cabeça.
* Soltar a nuca e virar a cabeça novamente para a direita e
esquerda.
Exercício 3
Trabalha-se os músculos risório e zigomático
( Fig. 4.22
).
Realizar um sorriso forçado, contar até dez e relaxar, contar até
dez e reiniciar. Repetir de três a cinco vezes.
Exercício 4
Trabalha-se os músculos orbicular dos lábios, dos olhos e
levantador dos lábios ( Fig. 4.23 ).
Enrugar toda a face, lábios, nariz, olhos, contar até dez, relaxar,
contar até dez e reiniciar. Repetir de três a cinco vezes.
Exercício 5
Trabalha-se os músculos supra - hióideos ( Fig. 4.24 ).
Abrir lentamente a boca ao máximo, liberando toda a expressão,
contar até dez, relaxar, contar até dez e reiniciar o exercício. Repetir de três a cinco
vezes.
Exercício 6
Trabalha-se os músculos pterigóideo medial e lateral
( Fig.
4.25 ).
Abrir a boca, levar a mandíbula para a esquerda e para a direita,
cinco vezes de cada lado, forçando ao máximo o movimento lateral. Relaxar, contando
até dez e reiniciar, repetindo de três a cinco vezes.
Exercício 7
Trabalha-se com os músculos da língua e masseter
( Fig. 4.26
).
Realizar movimento lingual, passando a língua nas bochechas,
gengivas e toda a região interna da boca. Relaxar alguns segundos e repetir de três a
quatro vezes.
Exercício 8
Trabalha-se os músculos bucinador e orbicular dos lábios ( Fig.
4.27 ).
Com os lábios entreabertos, inspirar pelo nariz e expirar pela boca,
fazendo com que o ar leve à fibrilação dos lábios. Relaxar e repetir de três a cinco
vezes.
Exercício 9
Trabalha-se com os músculos da língua e o platisma
( Figs.
4.28 e 4.29 ).
Com a boca entreaberta, colocar a língua para fora, tentando
encostar a ponta no queixo. Contar até cinco e repetir de três a quatro vezes.
Exercício 10
Trabalha-se com os músculos da coluna cervical superior ( C1, C2
), músculo reto posterior menor da cabeça, músculo reto posterior maior da cabeça,
relaxando a musculatura cervical superior.
Em pé: posição relaxada, pés paralelos e braços soltos ao longo
do corpo. Realizar pequenos movimentos da cabeça, com a ponta do nariz como se
desenhasse uma gota. Repetir de três a quatro vezes. Nesta mesma posição, realizar
pequenos movimentos coma cabeça como se quisesse crescer, lembrando uma
expressão de talvez.
2.4.4 - Acupuntura
As considerações abaixo estão totalmente baseadas em Bauer (
1995 ).
A acupuntura consiste na introdução de agulhas em pontos
privilegiados da pele, tendo em vista a obtenção de uma resposta terapêutica bem
determinada.
A energia vital flui pelo nosso organismo através dos meridianos
de uma forma cíclica, com ritmo circadiano, ou de 24 horas. Além disso, as energias yin
e yang ciclam ao longo dos meridianos, na medida em que uma se transforma na outra.
De acordo com a perspectiva da acupuntura, o estado de saúde
corresponde a uma condição de equilíbrio e harmonia na circulação da energia,
enquanto a doença seria exatamente o contrário, a desarmonia.
O acupuntor deve detectar no seu paciente as possíveis
desarmonias no fluxo da energia. Ele observa as mudanças mais sutis que possam
ocorrer na superfície da pele e da boca, olhos, nariz e orelhas. É capaz de detectar
muito mais informações do que qualquer médico tradicional, devido ao fato de que todos
os órgãos, através de seus meridianos, se exteriorizam na superfície da pele.
Quando a queixa principal de um paciente caracteriza um quadro
de DTM, deve-se identificar qual dos meridianos que se projeta para essa região está
afetado pelo desequilíbrio energético. Os meridianos cujos trajetos passam pela
vizinhança da ATM e dos músculos mastigadores são: vesícula biliar, intestino grosso,
estômago, triplo aquecedor e intestino delgado.
Outra opção terapêutica, para alívio das dores relacionadas com a
DTM, é a utilização da analgesia através da acupuntura
( Fig. 5 ).
Existem vários tipos de aparelhos eletrônicos para se proceder à
estimulação elétrica das agulhas que devem oferecer possibilidades de controle de
voltagem, da intensidade, da frequência, da formada onda e possibilitar a interposição
de intervalos de repouso.
Geralmente, a utilização de uma sessão de eletroacupuntura por
semana é o suficiente para que se consiga eliminação completa, ou ótima melhora do
quadro doloroso. A utilização concomitante da auriculopuntura, através da colocação de
agulhas semipermanentes, auxilia consideravelmente.
2.4.5 - Tratamento Psicológico
Molina ( 1995 ) refere que o objetivo principal do tratamento é
reduzir ou eliminar a tensão. Muitos pacientes com distúrbios funcionais do aparelho
mastigador apresentam problemas emocionais tão severos que o melhor seria
encaminhá-los primeiro para um especialista, para depois eliminar a maloclusão.
O mesmo autor ainda relata ter observado casos de pacientes que
estavam sendo tratados por causa do bruxismo e que se suicidaram durante o período
de tratamento com dentistas. Sendo assim, casos de pacientes neuróticos e com
problemas emocionais profundos não devem ser tratados sem o auxílio de psicólogos.
Barros ( 1995 ) recomenda a técnica de relaxamento por sugestão.
As técnicas do chamado tratamento autógeno apresentam uma solução bastante eficaz
e colaboram na instituição do tratamento.
Lazarus & Folkman, citados por Portnoi ( 1995 ), afirmam que para
compreender e atender suas próprias necessidades, assim como as solicitações do
ambiente onde vivem, os indivíduos utilizam todo o conhecimento que podem conseguir
através dos recursos intelectuais e emocionais que possuem, realizando uma avaliação
cognitiva.
Portnoi ( 1995 ) afirma que a avaliação cognitiva se compõem de
três etapas:
* avaliação primária - avalia se a situação tem implicações
relevantes ou irrelevantes, benignas ou malignas, estressoras ou não.
* avaliação secundária ou avaliação de coping - realiza o
levantamento dos recursos que possui para lidar com a situação, ou seja, quais são as
opções disponíveis para controlar ou diminuir os possíveis prejuízos envolvidos na
situação.
* reavaliação - as informações obtidas nas etapas anteriores
podem resultar em mudanças avaliativas e na retomada de todo o processo.
2.4.6 - Terapêutica Protética - Oclusão
Articuladores
Rodi & Zani ( 1995 ) afirmam que no Glossary of Prosthodontic
Terms ( 1977 ) a definição de articulador é: " um dispositivo mecânico que representa as
ATM's e os maxilares, aos quais podem fixar-se os modelos superior e inferior ".
Heartwell Jr. & Rahn, citados por Rode & Zani ( 1995 ), referem
que os propósitos primários do articulador são:
* ter movimentos similares ou reproduzir os movimentos da
mandíbula a fim de auxiliar no estudo da oclusão existente na dentição natural.
* auxiliar no diagnóstico de problemas dentários existentes nas
dentições natural e artificial.
* ajudar no planejamemto dos procedimentos dentários que
envolvam a posição e o contorno de dentes naturais e artificiais, assim como o seu
relacionamento na oclusão ou articulação.
Bergstrom, citado por Rode & Zani ( 1995 ), classifica os
articuladores de acordo com a articulação condilar em:
* ARCON - com articulação condilar. Ex: Whip - Mix
( Fig. 6 ).
* NÃO - ARCON - sem articulação condilar. Ex: Hannau
Weinberg, citado por Rodi & Zani ( 1995 ), classifica os
articuladores em quatro grupos:
* Arbitrários ou de MONSON
* Posicionais ou estáticos ( oclusores ).
* Semi - ajustáveis.
* Totalmente ajustáveis.
Placas e Férulas
Molina ( 1995 ) afirma que as placas e férulas de mordida são
dispositivos intrabucais que são colocados sobre as superfícies dentárias com a
finalidade de diminuir os sinais e sintomas de disfunção muscular, articular ou inibir a
presença de atividades parafuncionais. Os tipos de placas, férulas e outros dispositivos
de mordida encontrados são: Jig de mordida, Front platteau, Férula estabilizadora
superior, Placa de mordida superior, Férula reposicinadora mandibular, Placa de Sved,
Placa de Lerman, Férula estabilizadora inferior, Placa inferior e Placa de Gelb.
O mesmo autor ainda refere que as maiores vantagens na
utilização desses dispositivos terapêuticos são:
* custo bastante reduzido.
* facilidade na confecção.
* confortáveis quando bem ajustados.
* efeitos colaterais mínimos.
* resposta positiva rápida dos sinais e sintomas.
* constituem uma forma não invasiva e conservadora de
tratamento.
* período de uso relativamente curto: semanas ou meses.
* efeitos estéticos indesejáveis ausentes.
* a eficiência tem sido comprovada em estudos clínicos e
experimentais.
* podem ser utilizados com outras formas de tratamento.
* podem ser usados numa diversidade de sinais e sintomas.
* os efeitos terapêuticos sobre músculos e articulações são obtidos
rapidamente.
* as funções de mastigação, fonação e outras podem ser
realizadas com pouca interferência do aparelho.
As placas de mordida têm sido indicadas nas seguintes situações
clínicas:
* para eliminação temporária das interferências oclusais.
* para obter relaxamento muscular.
* para diminuir ou eliminar temporariamnete o nível de informação
tátil e proprioceptiva a partir da membrana periodontal e cápsula articular.
* para diminuir a hiperatividade muscular.
* no tratamento dos distúrbios articulares, inclusive a dor e a
inflamação local.
* para reposicionar o disco articular deslocado anterior e
internamente.
* para eliminar a miosite.
* no tratamento da contratura e imobilização muscular protetiva.
* no tratamento dos sinais e sintomas de bruxismo.
* para favorecer a cicatrização e remodelamento na ATM.
* no tratamento dos sinais e sintomas da síndrome da dor e
disfunção miofascial.
* como pré - requisito para iniciar o procedimento de ajuste oclusal.
* para alterar as relações do côndilo com o disco e cavidade
glenóide.
* para diminuir a frequência de mordida de lábio e bochecha.
* para melhorar a eficiência mastigatória.
Ajuste Oclusal
Segundo Cardoso & Baratieri, citados por Netto, Araújo, Rego (
1995 ), ajuste oclusal é o estabelecimento da relação funcional da dentição, para o
perfeito equilíbrio com as demais estruturas do sistema estomatognático, através de
desgaste, melhorando a eficiência e a função desse sistema.
Okeson, citado pelos mesmos autores ( 1995 ), afirma que
desgaste seletivo é um procedimento através do qual as superfícies oclusais dos dentes
são precisamente alteradas para melhorar os padrões de contatos dentários. A estrutura
dentária e seletivamnete removida até que o dente, assim recontornado, tenha contatos
oclusais que preencham o objetivo do tratamento.
Netto, Araújo, Rego ( 1995 ) referem que o primeiro dos princípios
que orientam o ajuste oclusal estabelece que o desgaste seletivo deve ser realizado em
duas etapas bem definidas e separadas por um período mínimo de uma semana:
* em relação cêntrica mandibular.
* nos movimentos de lateralidades direita e esquerda
( lados de trabalho e balanceio ).
* movimento de protrusão.
Molina ( 1995 ) relata que o ajuste oclusal tem sido indicado nas
seguintes situações clínicas:
* para eliminar o trauma por oclusão que está presente sobre um
ou mais dente.
* como terapia coadjuvante no tratamento de alguns casos de
bruxismo em que o fator oclusal está envolvido.
* quando a estabilidade em determinada posição e movimento
mandibular encontra-se comprometida seriamente.
* como terapia coadjuvante na presença de distúrbios musculares
e articulares.
* antes de iniciar um tratamento protético.
* após tratamento ortodôntico.
* para melhorar a posição postural mandibular e aumentar o nível
de coordenação e repouso dos músculos mastigadores disfuncionais.
* na presença de pequenas mordidas abertas.
Terapia Ortodôntica
Molina ( 1995 ) considera que a ortodontia só é utilizada após ter
finalizado a terapia oclusal principal e coadjuvante, por exemplo, placas e férulas de
mordida e ajuste oclusal. Geralmente é utilizada quando os principais sinais e sintomas
de dor e disfunção miofascial e/ou temporomandibular foram aliviados ou eliminados e o
paciente encontra-se bastante estável.
O mesmo autor ainda cita os principais objetivos da terapia
ortodôntica como tratamento coadjuvante das DTM:
* eliminação da mordida cruzada.
* extrusão de dentes posteriores.
* verticalização de dentes posteriores.
* obtenção de movimento mesial ou distal de dentes posteriores
para aumentar o número de dentes de suporte no segmento posterior.
* extrusão de dentes anteriores para melhorar a guia protrusiva.
* eliminação da rotação de dentes, principalmente no segmento
posterior.
* aumentar a estabilidade do sistema.
* melhorar o número de guias oclusais.
* diminuir ou aumentar o overjet e o overbite de acordo com a
oclusão presente no indivíduo.
2.4.7 - Terapêutica Cirúrgica
Molina ( 1995 ) refere que a conferência da Associação Dental
Americana ( Chicago, 1982 ) e o Encontro dos Especialistas na reunião anual da
Sociedade Americana de Equilíbrio Oclusal
( Chicago, 1987 ) se
manifestam da seguinte maneira com relação ao tratamento cirúrgico dos distúrbios
internos aticulares:
* os pacientes devem ser submetidos a cirurgia articular apenas
quando outras formas de tratamento foram utilizadas e os resultados considerados
insatisfatórios.
* as formas de tratamento pré-cirúrgico devem ter seguido critérios
racionais e adequados, e vários tipos de terapia devem ter sido utilizadas antes de
encaminhar para cirurgia.
* pacientes que apresentam sinais e sintomas crônicos ou agudos
persistentes, nos quais a dor é o componente principal e os sinais e sintomas são
resistentes à terapia convencional.
Garcia, Garcia, Souza, Rodrigues ( 1988 ) relatam que a cirurgia
de ATM pode ser dividida em duas categorias, a fechada
( artroscopia ) e
a aberta ( artrotomia ):
* Artroscopia
As indicações para a artroscopia são falha do tratamento
conservador ou dúvida diagnóstica. Está contra-indicada em infecção regional ou em
caso de audição em um único ouvido, devido ao risco de perda auditiva durante este
procedimento.
Na artroscopia é introduzida uma cânula com uma lente para vídeo
no espaço articular superior. Pode ser feita uma incisão lateral para permitir a
introdução de instrumentos para biópsia, remodelação de disco articular e lise de
adesões.
O aspecto mais importante é a melhora da abertura da boca. As
complicações são raras. A sequela mais comum é a persistência dos sintomas. Pode
ocorrer infecção, fístula sinovial, má oclusão, lesão do ramo temporal do nervo facial,
lesão articular e creptação. Das complicações mais graves , as mais comuns são perda
auditiva e paralisia facial.
* Artrotomia
As indicações incluem sintomas intoleráveis, sem respostas ao
tratamento conservador. Os procedimentos básicos são reparar o mecanismo
deslocado ou meniscectomia. A decisão entre reparar ou remover o disco é durante o
ato cirúrgico. Os pacientes devem ser advertidos quanto à possibilidade de persistência
de creptação, desordens mastigatórias e dor ocasional, além da paresia facial.
Luz ( 1995 ) refere que as principais indicações cirúrgicas são:
Hiperplasia Unilateral do Processo Condilar da
Mandíbula
Representa um aumento de volume lento e progressivo da cabeça
da mandíbula, resultando em assimetria facial. Frequentemente é encontada má
oclusão importante, em geral manifestada por mordida aberta posterior unilateral,
podendo haver disfunção articular.
O tratamento varia de acordo com a extensão da hiperplasia,
sendo usualmente indicada condilectomia. Esta modalidade de tratamento visa a
resolução da má oclusão e da assimetria facial. Há variantes da hiperplasia do processo
condilar que atingem toda a hemimandíbula, causando espessamento na região do
corpo. Existe a possibilidade de rotação da maxila. Sendo assim, osteotomias da
mandíbula e da maxila podem ser associadas ao tratamento.
Síndrome do Primeiro e Segundo Arcos Branquiais
É um distúrbio de desenvolvimento em que há hipoplasia,
geralmente unilateral. Esta síndrome apresenta expressividade variável, com
hipodesenvolvimento de ouvido, complexo zigomático, processo condilar e ângulo
mandibular, músculo e glândula parótida. As malformações da mandíbula podem ir
desde discretas alterações na ATM até à agenesia do ramo mandibular. Ocorrem
assimetria mandibular, com desvio para o lado afetado, má oclusão e micrognatismo.
O tratamento varia de acordo com a extensão do distúrbio.
Quando as estruturas articulares estiverem presentes, são indicadas osteotomias na
região do ramo mandibular, a fim de corrigir a assimetria, ou osteotomias da maxila. Se
houver ausência da cabeça do côndilo da mandíbula, enxerto autógeno costocondral é
indicado, visando a construção de uma nova articulação.
Osteoartrite
É uma artropatia originária das superfícies articulares e que
envolve secundariamente o osso subjacente.
O procedimento cirúrgico indicado é a condilectomia alta, sendo
que é de grande valor para o bom resultado pós-operatório a reabilitação protética.
Artrite Reumatóide
Doença sistêmica, representada por poliartrite decorrente de
sinovite proliferativa difusa. Pode haver sintomatologia dolorosa e limitação à abertura
da boca, podendo evoluir para anquilose.
Artroplastias podem ser necessárias diante do quadro de
anquilose.
Luxação
É a perda de contato entre as superfícies articulares, com
deslocamento da cabeça do côndilo da mandíbula numa posição anterior ao tubérculo
articular, onde fica contido. O trauma ou a solicitação extrema durante a abertura
máxima da boca são os fatores desencadeantes mais comuns, podendo ocorrer durante
tratamento dentário prolongado e intubação orotraqueal .
Existem basicamente dois tipos de tratamento cirúrgico para as
luxações nas quais não ocorreu fratura: para as irredutíveis e para as recidivantes.
Para as irredutíveis podem-se destacar como exemplos: Hayward (
1963 ) e Lewis ( 1981 ). Para as luxações recidivantes pode-se citar: eminectomia,
condilectomia, osteotomia, cirurgia artroscópica, entre outras.
Fraturas
Podem ser extra ou intracapsulares.
Os métodos cirúrgicos utilizados são: via pós-auricular, vias sub-
angular de Risdon, pré-auricular e intra-oral. A osteossíntese pode ser com fios de aço
ou placas, com ou sem pressão.
Anquilose
Representa a limitação parcial ou total do movimento mandibular e
é decorrente de união óssea ou fibrosa entre as superfícies articulares.
Quanto à técnica cirúrgica, pode-se realizar uma resecção óssea
em diferentes regiões do ramo ascendente, sendo a mais adequada e sobretudo a mais
funcional aquela que passa através da massa anquilosada, portanto o mais alto
possível.
Disfunções com Envolvimento do Disco Articular
Representam uma relação anormal do disco articular com a
cabeça da mandíbula. Em geral, ocorre deslocamento anterior e medial do disco.
Quando os procedimentos conservadores não levam à melhora, há
indicação de tratamento cirúrgico. A discoplastia é preconizada e a condilectomia alta
pode ser utilizada em casos de alterações degenerativas. A meniscectomia deverá ser
utilizada somente nos casos de perfuração extensa.
3 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo desse trabalho teórico foi pesquisar a etiologia e
tratamento das DTMs.
As controvérsias existentes e os questionamentos que surgem
perante um paciente com DTM que procura o atendimento fonoaudiológico, foram as
principais motivações para esta pesquisa.
Ao se considerar a etiologia do problema, que normalmente norteia
os procedimentos de tratamento, é possível encontrar dois períodos bastante distintos
na literatura.
O primeiro, iniciado conjuntamente com os relatos de Costen, na
década de 30, onde os fatores oclusais eram considerados como sendo os causadores
dos sintomas de DTM.
Tal grupo acreditava que a presença de contatos prematuros
teriam a capacidade de alterar a posição mandibular e condilar, causando contrações
musculares anormais e consequente dor.
Partindo-se desses conceitos, tornaram-se bastante populares
procedimentos irreversíveis de correção oclusal como desgaste seletivo e Reabilitação
Oral.
Porém, com o passar do tempo e o surgimento de novas
instituições voltadas especificamente para o estudo das DTM, passou-se a observar que
esses mesmos pacientes , tratados com correção oclusal, voltavam a apresentar os
mesmos sintomas.
Dessa forma, foi inaugurado um novo período na literatura, onde
se considerava vários outros fatores contribuintes como a presença de hábitos
parafuncionais, condições sistêmicas, condições psicológicas e posturais.
Tornou-se bastante popular, então, a aplicação de modalidades
terapêuticas não invasivas, como a utilização de placas oclusais, fisioterapia,
medicação, entre outras. Esse último grupo de pensamento tem se tornado bastante
fortalecido ultimamente, resultado de conclusões de pesquisas bem elaboradas,
seguindo metodologias aceitas internacionalmente.
Apesar do aumento do número de estudos realizados nesta área,
ainda existem muitas controvérsias, principalmente em relação à sua etiologia e
tratamento. No entanto, parece ser consenso atualmente que uma etiologia única não
existe, sendo um problema de etiologia multifatorial e consequentemente, muitas vezes
são necessários tratamentos multidisciplinares.
Existem fatores traumáticos na região da ATM, efeitos de
radioterapia na região da cabeça e pescoço, problemas degenerativos, perdas
dentárias, fatores oclusais, alterações esqueléticas, alterações musculares, hábitos
parafuncionais, estresse e problemas emocionais que podem reduzir a capacidade
adaptativa deste sistema de forma suficiente a levar à caracterização da disfunção.
O tratamento de casos de DTM exige um conhecimento profundo
da etiologia do problema. Um conhecimento adicional sobre anatomia, biomecânica
normal da ATM, classificação, sinais e sintomas, diagnóstico, faixa etária onde a
síndrome ocorre com maior frequência , sexo mais afetado e métodos de tratamento
mais eficiente é também indispensável.
A partir do diagnóstico correto, passo inicial e fundamental para o
sucesso do tratamento, deve-se indicar a especialidade mais apropriada para atender a
disfunção, sempre com o acompanhamento do cirurgião-dentista, que deve ser a mola
mestra do tratamento.
O estresse parece ser um fator primordial, sendo assim torna-se
necessário não só um enfoque psicológico, mas também um relaxamento físico e
mental, a fim de controlar o estado emocional e até melhorar o relacionamento entre
profissional e paciente.
Pela
evolução
natural,
técnicas
alternativas
são
aceitas
cientificamente, como é o caso da Acupuntura, milenar técnica chinesa, hoje
reconhecida pela Medicina.
O tratamento de suporte, ou seja, aquele que vai atuar no sintoma
e não necessariamente na etiologia, consta do alívio dos sintomas através da
administração de um analgésico que minimiza a dor.
Os primeiros pesquisadores reconheceram a oclusão como uma
das causas principais do problema, dessa forma, diversos tipos de tratamento têm sido
sugeridos: extração dos dentes, placas e férulas oclusais, desgaste seletivo, cirurgia da
ATM e outros têm sido utilizados com relativo sucesso.
É frequente a utilização de técnicas auxiliares fisioterápicas para o
tratamento da ATM como a eletroterapia. Utilizando ondas eletromagnéticas obtém-se
relaxamento muscular e melhora das condições circulatórias e inflamatórias.
Em alguns casos, a atuação do fonoaudiólogo, torna-se importante
coadjuvante no tratamento global do indivíduo. Este tratamento vai depender da fase de
tratamento odontológico que o paciente se encontra e de quais são seus sintomas
atuais.
Todas as informações contidas neste trabalho são de suma
importância àqueles que pretendem encaminhar-se para o complexo caminho do
diagnóstico e tratamento das DTM.
4 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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