ESTÁGIO
CLÍNICA MÉDICA
6º ano médico/2012
Preceptor Responsável
Dr. Pedro Fernando Capputti
Coordenador da Disciplina
Prof. Dr. Carlos Rodrigues da Silva Filho
Preceptor do Internato
Dr. Alex Pessa Pio
Ciclo Pedagógico
Dra. Fátima Adriana D’Almeida
Secretaria: Mariângela / Cláudia
Fone: (14) 3402-1730
Ramal: 1730
E-mail: [email protected]
Local do estágio: Hospital de Clínicas I
Secretaria Epidemio: Rosa
Fone: (14) 3402-1831
Ramal: 1831
E-mail: [email protected]
1 Imagem – Objetivo (IO)
A IO do internato está incluída na missão da FAMEMA que é:
“Desenvolver elevados padrões de excelência no exercício da medicina, na geração e
disseminação do conhecimento científico e das práticas de intervenção que expressem efetivo
compromisso com a melhoria da saúde e com os direitos das pessoas”. (Guia do processo de
ensino/aprendizagem – Curso de Medicina 2002).
Dessa forma, a IO do internato consiste em integrar, desenvolver e
aprimorar na prática diária recursos cognitivos, psicomotores e afetivos para o
exercício profissional, visando à formação de um médico capaz de abordar o
paciente de forma integral, identificando as necessidades de saúde individual e
as da comunidade para amenizar o sofrimento e realizar ações de prevenção,
promoção e recuperação da saúde.
No caso específico do 6º ano de Medicina Interna, a meta é centrar a
atenção na implementação da medicina baseada em evidências para o dia a
dia do cuidado aos pacientes, utilizando-se do conceito de melhores práticas (o
que de melhor se pode oferecer na assistência levando-se em conta as
restrições do entorno) de ambientes de ensino-aprendizagem não estruturados
e das diretrizes clínicas, que vêm progressivamente sendo implementadas pela
disciplina.
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Competência
Entende-se por competência profissional a capacidade circunstancial de
mobilizar de forma articulada e integrada, recursos cognitivos, psicomotores e
afetivos para abordar/resolver problemas complexos de saúde individual ou
coletiva (Fig. 1).
Não é possível observar a competência diretamente. Ela é inferida pela
observação do desempenho de um profissional (estudante) na realização de
uma tarefa. A tarefa é o trabalho que um profissional realiza num determinado
tempo. A forma como essa tarefa é realizada denomina-se desempenho.
A tarefa pode ser realizada com ou sem mobilização articulada e integrada dos
recursos cognitivos, psicomotores e afetivos, e o desempenho é considerado,
respectivamente, satisfatório (S) ou insatisfatório (I).
Pela observação do desempenho pode-se inferir a competência do
profissional. A atuação do profissional pode ser com ou sem competência. A
competência pode-se manifestar ou não dependendo de uma série de fatores
como cansaço, irritação, contratransferência. Portanto, o profissional não é
capaz de demonstrá-la em um determinado momento, pois a competência se
revela na execução da tarefa. A pessoa não é detentora de competência, mas
sim dos recursos.
2.1 Tarefas
A tarefa é o trabalho (intelectual e/ou manual) que um profissional
(estudante) realiza num determinado intervalo de tempo. No desenvolvimento
curricular as tarefas são distribuídas de 1ª a 6ª série em ordem crescente de
complexidade. O estudante realiza as tarefas nos cenários de prática
(problematização) e participa das tutorias na Unidade Educacional
Sistematizada (ABP) ao longo do curso desenvolvendo/adquirindo os diferentes
recursos necessários para o exercício da profissão. As tarefas, no internato,
podem ser classificadas em comuns e específicas.
2.1.1 Tarefas
a) Realizar história e exame clínico junto ao paciente/familiar e/ou cuidador, utilizando-se
não mais do instrumental utilizado na anamnese blográfica, mas sim da baseada em
problemas, promovendo a identificação do perfil de risco dos pacientes, como o
exercitado durante o 5º ano, para a identificação de necessidades de saúde individual e
coletiva, visando a integridade do cuidado e gestão em saúde.
b) Obter informações/dados do familiar e ou cuidados ou prontuário, quando não for
possível obtê-las juntamente com o paciente.
c) Formular os problemas do paciente/família e ou cuidador, de forma ampliada nas
dimensões biológica, psicológica e social/antropológica e sistematizada na forma de
diagnóstico sindrômico, sistêmico e etiológico provável, com os diferenciais pertinentes.
d) Solicitar os exames complementares de conformidade com os problemas formulados,
de forma que o resultado do processo de validação diagnóstica se resume num
diagnóstico simples (parcinômia) e altamente provável, capaz de explicar as principais
manifestações clínicas (adequação), coerente nas suas relações causais e
fisiopatológicas, conhecendo os fundamentos de cada um e levando em consideração
custo-benefício e risco-benefício.
e) Propor um plano de cuidados levando em consideração a singularidade orgânica, social
e psico-afetiva dos pacientes, em equipe, pautado em princípios éticos e preceitos da
Prática Baseada em Evidências.
f) Comunicar-se com a família/cuidador para obtenção de informações, consentimento
para procedimentos relacionados ao paciente, informação diagnóstica e prognóstica,
estes últimos com supervisão, orientação de cuidados necessários e esclarecimento de
dúvidas.
g) Registrar no prontuário de forma clara, concisa e com caligrafia legível, a evolução
diária, os procedimentos realizados, cuidados indicados, mantendo-o organizado e
atualizado, identificando-as com seu carimbo e assinatura.
h) Prescrever medicamentos considerando características farmacocinéticas e fármaco
dinâmica de cada um, além da relação custo benefício da intervenção.
i) Realizar os procedimentos: passagem e cuidados com sonda nasogástrica e enteral e
uretral, traqueostomia, manuseio de curativos, punção venosa e arterial, realização de
ECG, manobras de reanimação cárdio-respiratória e entubação endotraqueal.
j) Elaborar plano de cuidados com a equipe e desencadear o processo de alta hospitalar
desde o momento em que se der a estabilização clínica do cliente, antecipando a
resolução de problemas, tais como os que ocorrem com os pacientes que se mostram
muito dependentes ou necessitarão de cuidados e apoios extraordinários em domicílio
(aspiração, manipulação de traqueostomias, oxigenioterapia e outros) encaminhando o
paciente na alta, ao serviço de origem, unidade de saúde a qual ele pertence ou
ambulatório de especialidade com contra referência.
3
Avaliação
A avaliação do estudante no internato é realizada através dos
formatos (F): F1, F6, F4 E F5 (vide Manual de Avaliação do Internato).
É oportuno lembrar que a competência é inferida através da observação
do desempenho do profissional (estudante) na realização de tarefas nos
diferentes cenários de prática ( ambulatório, hospital/emergência), entendendo
o desempenho como forma pelas quais as tarefas são executadas. Estas
podem ser realizadas com ou sem a mobilização articulada e integrada de
recursos requeridos. Quando realizadas com mobilização articulada e integrada
de recursos o desempenho é considerado S e quando não, I.
No primeiro caso, o desempenho é considerado com competência e no
segundo, desempenho sem competência. Assim, ao final do estágio/curso,
espera-se que o estudante esteja apto a mobilizar, articulada e integradamente,
os recursos cognitivos, psicomotores e afetivos necessários à realização da
tarefa de acordo com a sua complexidade.
Haverá uma avaliação cognitiva das discussões das Diretrizes Clínicas
na última semana do estágio.
4
Atividades
* Enfermaria de Clínica médica
Duração: 3 semanas
Local: Ala D frente
Ao chegar ao estágio o grupo deve ser dividido em três subgrupos com três
internos em cada, sendo que o primeiro grupo se responsabilizará pelo suporte
clínico ao paciente cirúrgico juntamente com um R2 e o Dr. Amauri Álvares e
os outros dois grupos realizarão estágio na enfermaria da Clínica Médica
juntamente com o R1 e R2 respectivos e o Dr. Pedro Fernando Capputti a cada
terço do estágio haverá o rodízio dos grupos, perfazendo um terço no suporte
clínico e dois terços nas enfermarias o programa de suporte clínico ao paciente
cirúrgico está em anexo.
2ª feira
7h 30min
às
8h 30min
8h30min
às
11 h
13 h
às
17 h
3ª feira
Evolução
Evolução
Discussão
Prescrição
Condutas
Visita
Discussão
Prescrição
Condutas
Visita
UPP –
Dra. Fátima
Implementar
as decisões
matutinas,
seminário e
visita da
tarde
Plantão
4ª feira
Reunião
Clínica da
Clínica
Médica
Discussão
Prescrição
Condutas
Visita
Área de
estudo
5ª feira
6ª feira
Evolução
Evolução
Discussão
Prescrição
Conduta
Visita
Discussão
Prescrição
Conduta
Visita
UPP –
Dra. Fátima
Implementar
as decisões
matutinas,
seminário e
visita da
tarde
Plantão
Sábado
Domingo
Evolução do
plantão de
acordo com
a escala
Evolução do
plantão de
acordo com
a escala
Discussão
Prescrição
Conduta
Visita
Plantão
Discussão
Prescrição
Conduta
Visita
Plantão
Plantão
Plantão
* Plantões
Os plantões acontecerão de segunda à domingo, no período diurno das
07h00min às 19h00min horas e no período noturno das 19h00min às 07h00min
h, um aluno(a) por período. Os estudantes do 6º ano ficam responsáveis pelas
atividades que envolvem o cuidado regular e urgente aos pacientes internados
para a Medicina Interna, juntamente com os estudantes do 5º ano, R1 e R2 da
Clínica Médica e docentes responsáveis pelos plantões noturnos dos dias de
semana e noturnos e diurnos nos finais de semana e feriados. Nos sábados,
domingos e feriados, os plantões se desenvolverão com atividades de
prescrição dos leitos, realização de toda a atividade referente às novas
internações, cobrança dos resultados dos exames complementares requeridos
e atendimentos de intercorrências, juntamente com os internos do 5º ano e
residentes, sob a autoridade dos assistentes de plantão.
ESCALA DE OPÇÕES PARA O RODÍZIO
1 semana
2 semana
3 semana
4 semana
5 semana
6 semana
7 semana
8 semana
9 semana
10 semana
2ª feira
A
H
E
B
I
F
C
J
G
D
3ª feira
B
I
F
C
J
G
D
A
H
E
4ª feira
C
J
G
D
A
H
E
B
I
F
5ª feira
D
A
H
E
B
I
F
C
J
G
6ª feira Sábado Domingo
E
F
G
B
C
D
I
J
A
F
G
H
C
D
E
J
A
B
G
H
I
D
E
F
A
B
C
H
I
J
1 semana
2 semana
3 semana
4 semana
5 semana
6 semana
7 semana
8 semana
9 semana
10 semana
2ª feira
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
3ª feira
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
4ª feira
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
5ª feira
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
6ª feira Sábado Domingo
A
I
J
B
G
H
C
E
F
D
I
J
E
G
H
F
A
B
G
C
D
H
E
F
I
C
D
J
A
B
Carga horária 3 semanas: 139 h e 50 min.
Plantões: 12 h X 7 dias = 84 h
OBS: A designação de internos por letras deverá ser entregue na Secretaria da
Clínica Médica uma semana antes do início do estágio.
OBS: O interno em pós-plantão não será dispensado das atividades.
OBS: Toda semana o coordenador do grupo receberá a palavra-chave via email (palavra esta que direcionará as reuniões da Clínica Médica às quartasfeiras) e ficará incumbido de repassar aos demais participantes do grupo a qual
ele pertence.
Coordenador da Disciplina
Prof. Dr. Carlos Rodrigues da Silva Filho
2012
Proposta de Estágio de Avaliação e Apoio em Medicina
Interna aos Leitos Cirúrgicos do HC1
O apoio clínico aos serviços hospitalares representa uma parcela
importante da atividade dos serviços de Medicina Interna. Essa atividade
raramente é quantificada e frequentemente é sub-dimensionada e subvalorizada.
Essa vertente de atividade assistencial representa uma importante
carga de trabalho adicional com crescente relevância na qualidade dos
cuidados médicos prestados.
Dados provenientes da literatura mostram que mais da metade dos
pedidos de consulta ocorrem a partir das 16 horas, sendo cerca de 20%
delas requisitadas em caráter de urgência. Mais de 90% desses pedidos são
atendidos no próprio dia, nos hospitais que desenvolvem serviço de
consultoria intra-hospitalar sistematizada.
A maioria dos pedidos de interconsultas é proveniente das áreas de
Ortopedia e Traumatologia (33%), Cirurgia Geral (18%) e Unidades de
Cuidados Cirúrgicos Intermediários (Pequenas Cirurgias) com 17% dos
pedidos.
Com esses dados e conhecendo a realidade semelhante do HC1,
propomos um serviço de consultoria e estágio em Medicina Interna intrahospitalar, que de conta dessa demanda.
Essa proposta contempla inicialmente vaga para Residente de Clínica
Médica de 2º ano, com a possibilidade de, desenvolvendo-se bem no
decorrer do ano, passar a receber um dos Residentes do 1º da Clínica
Médica da FAMEMA.
Processo de Trabalho:
Coordenação: Dr. Amauri Álvares
Responsável pela introdução das melhores práticas: Dr. Carlos Rodrigues da
Silva Filho.
1 residente de 2º ano de Clínica Médica.
1 preceptor em CM.
3 internos de 6º ano, estagiando na Disciplina.
Todas as atividades se relacionam ao cuidado clínico diário dos
pacientes cirúrgicos, oferecendo aos participantes, campo de atividade
médico assistencial com responsabilidades progressiva, sob supervisão
direta do médico responsável, distribuídas em ao menos uma visita diária,
matutina ou vespertina, além das atividades teóricas programadas.
O treinamento proposto para os estagiários contemplaria, além dos
temas referentes ao atendimento clínico dos pacientes cirúrgicos, estágio
nos serviços de Anestesiologia, UTI e Cardiologia, que ocorrerão no decorrer
do programa. Essa atividade se desenvolveria num período de 8 horas de
atividades matutinas, entre as visitas matutinas e vespertinas com os
respectivos preceptores.
Esse grupo é ainda responsável pela introdução de diretrizes clínicas
para assistência multidisciplinar das patologias cirúrgicas mais prevalentes e
que vem ao longo do tempo sendo desassistidas com qualidade. Já se
encontra pactuada a primeira dela que é a assistência ao trauma nos
idosos.
Capacitação teórica:
Os temas que serão progressivamente discutidos ao longo das visitas são:

















A função e responsabilidade do consultor clínico.
Exames laboratoriais pré-operatórios.
Profilaxia antimicrobiana.
Suporte nutricional ao paciente cirúrgico.
Profilaxia da trombose venosa profunda e da embolia pulmonar no
paciente cirúrgico.
Avaliação
perioperatória
dos
pacientes
com
distúrbios
hematológicos.
Cirurgia não cardíaca no paciente cardiopata.
Complicações e tratamento das afecções mais comuns no
perioperatório.
Cuidado perioperatório do paciente idoso.
Cuidado Perioperatório do paciente ortopédico.
Cirurgia dos pacientes que abusam de drogas.
Princípios da tomada de decisão.
Identificação de sinais e sintomas que denotam URGÊNCIA,
EMERGÊNCIA E GRAVIDADE.
O estudo do fenômeno da interação de múltiplas morbidades num
mesmo indivíduo e seu impacto na condução do processo diagnóstico
e terapêutico.
Identificando as situações de grande probabilidade de investimento
diagnóstico e terapêutico fútil.
Protocolos clínicos de avaliação objetiva de RISCO cirúrgico.
Boa comunicação como elemento chave para a qualidade da
assistência.
Fluxograma padrão de atividades:




Uma visita aos leitos dos pacientes cirúrgicos internados, pela manhã
ou à tarde.
Caracterização do risco do paciente e mobilização dos recursos
necessários a diminuí-lo, quando possível.
Determinação de colocá-lo na mesa operatória o mais rápido que a
condição permitir, de preferência dentro de 24 h da internação.
Identificação dos pacientes cuja prescrição ou complementação de
prescrição melhor seria oferecido pelo grupo de consultores, e
aqueles que seriam regularmente prescritos por docentes e
residentes da própria especialidade cirúrgica.
Os estagiários permanecerão no serviço durante as 8 horas diurnas
devendo os casos serem adequadamente transmitidos à equipe de plantão
noturno e dos finais de semana.
Os finais de semana serão regularmente assistidos pela equipe de
plantonista.
A atividade formativa será realizada nos horários apropriados a que
outros residentes, das especialidades cirúrgicas, possam também delas
participar.
Semana padrão:
Turno
2ª feira
3ª feira
4ª feira
5ª feira
6ª feira
MANHÃ
ou
EVOLUÇÃO
EVOLUÇÃO
EVOLUÇÃO
DISCUSSÃO DISCUSSÃO Discussão
PRESCRIÇÃO PRESCRIÇÃO Prescrição
EVOLUÇÃO
EVOLUÇÃO
DISCUSSÃO DISCUSSÃO
PRESCRIÇÃO PRESCRIÇÃO
TARDE
VISITA
VISITA
VISITA
VISITA
VISITA
Avaliação:
Serão realizados estudos epidemiológicos visando avaliar o impacto
da consultoria, em termos de indicadores clínicos (complicações intrahospitalares, mortalidade, consumo de antibiótico, profilaxia de
tromboembolismo pulmonar, tempo de internação pré e pós cirurgia,
mortalidade), adesão aos protocolos adotados e se possível os impactos
econômicos. Os resultados serão encaminhados e discutidos em reuniões da
disciplina com a Direção do HC1.
Observações:




O objetivo da interconsulta intra-hospitalar é aperfeiçoar os cuidados
prestados e tal só é possível se existir uma responsabilidade
partilhada na assistência ao paciente.
Os protocolos de conduta serão desenvolvidos baseados nos preceitos
das melhores práticas.
Sua implantação seguirá as orientações teóricas das melhores formas
de se traduzir o conhecimento científico e evidências para as práticas
clínicas.
O desenvolvimento do programa poderá requerer um subprojeto
voltado para a segurança dos pacientes.