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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
ALESSANDRO DE CASTRO SILVA
PROTOCOLO INFERIOR COM CARGA IMEDIATA: QUANTOS IMPLANTES
UTILIZAR
JI-PARANÁ
2015
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ALESSANDRO DE CASTRO SILVA
PROTOCOLO INFERIOR COM CARGA IMEDIATA: QUANTOS IMPLANTES
UTILIZAR
Monografia
apresentada
Especialização
em
ao
Programa
Implantodontia
da
ICS
de
–
FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO DE JIPARANÁ RO, como parte dos requisitos para a obtenção do
título de Especialista.
ORIENTADOR: Robson Cordeiro
JI-PARANÁ
2015
3
AGRADECIMENTOS
A sabedoria suprema meu Deus, em sua benignidade me sustentou até o fim.
Aos mestres, pelo conhecimento adquirido e dedicação.
Aos amigos inseparáveis de todas as horas.
A meus queridos Pais pela boa educação.
A todos pacientes pela confiança e paciência.
4
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha família em especial a minha esposa
Kelly Cristina S. M. Castro, ao meu saudoso tio e mentor Dr. Adenor de
Castro Silva que me inseriu nesta profissão e minhas joias meus filhos Higor e
Isabella pelo apoio e compreensão de horas afins ausentes e confiança nesta
conquista o meu eterno agradecimento.
5
Epigrafe
Eu admiro aqueles que conseguem sorrir com os problemas, reunir forças na
angústia, e ganhar coragem na reflexão. É coisa de pequenas mentes
encolher-se, mas aquele cujo coração é firme, e cuja consciência aprova sua
conduta, perseguirá seus princípios até a morte.
Thomas Paine
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RESUMO
O uso de implantes em função imediata em protocolo inferior está sendo
muito utilizado para tratamento reabilitador em mandíbulas totalmente desdentadas,
por ser um procedimento seguro e com alta previsibilidade. Todavia o sucesso e
previsibilidade em tratamento reabilitador com implantes dentais osseointegrados
em função imediata será definido por alguns fatores entre eles o número de
implantes utilizados, este trabalho de conclusão de curso vem através, de uma
minuciosa revisão de literatura citar e discutir a respeito da quantidade de implantes
a ser utilizado em um protocolo em mandíbula.
Palavras chave: Carga imediata em Implante dentário; prótese mandibular;
Implantes Dentários
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ABSTRACT
The use of implants in immediate function in lower protocol is being widely used for
rehabilitation treatment in completely edentulous jaws, as a safe and highly
predictable procedure. However the success and predictability in rehabilitation
treatment with osseointegrated dental implants in immediate function is defined by
factors including the number of implants used, this course conclusion work comes
through, a thorough literature review cite and discuss about the amount implants to
be used in a protocol jaw.
Keywords: Immediate Dental Implant Loading; mandibular prosthesis; Dental
Implants
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................................. 9
2. REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................................................... 11
3. DISCUSSÃO................................................................................................................................... 21
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................................... 24
REFERÊNCIAS .................................................................................................................................. 25
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1. INTRODUÇÃO
A carga imediata em Implantodontia pode ser definida como a instalação de
um elemento protético sobre um implante, sem que tenha ocorrido ainda a sua
osseointegração (NARY FILHO, et al; 2004), surgindo como excelente opção
terapêutica na Odontologia. Esse conceito de colocação de implantes dentários logo
após extrair um dente tornou-se fato notório na implantodontia uma vez que é um
procedimento rápido, demandando menos tempo ao profissional e ao paciente,
melhorando assim a aceitação dos mesmos (STRUB, JURDZIK, TUNA, 2012).
No início, era preconizada a instalação dos implantes e a espera por um
período de cicatrização e osseointegração antes da confecção das próteses e
consequente carga mastigatória (BRANEMARK, et al; 1969). Esse tratamento foi
inicialmente aplicado a mandíbulas edêntulas. Já no início da década de 90, as
pesquisas tinham como protocolo submeter alguns implantes à carga imediata por
meio de próteses provisórias, enquanto outros implantes permaneciam submersos
para cicatrização (SCHNITMAN, WOHRLE, RUBENSTEIN, 1990).
Com o design atual dos implantes e a melhora do tratamento de sua
superfície, o que se observa é uma melhora na qualidade da osseointegração e da
biomecânica protética. O prognóstico e a manutenção em longo prazo da
estabilidade para os implantes dependem principalmente, de fatores mecânicos, tais
como o grau de ancoragem e as condições de carga, embora as infecções ao redor
do implante possam também afetar a estabilidade (SENNERBY, 2000). O que se
sabe é que para uma boa estabilidade, e para a redução da probabilidade de perda
óssea e de implantes é importante que em reabilitações totais ou parciais a junção
dos implantes esteja em forma de polígono. A adequação dessa forma em termos de
força oclusal recebida, abertura bucal entre outros fatores irá proporcionar uma
melhor ou pior estabilidade.
Até agora, há pouca evidência de ensaios clínicos randomizados ou revisões
sistemáticas sobre o preferencial ou melhor número de implantes a serem utilizados
para o apoio de uma prótese fixa em pacientes desdentado em mandíbula, e há
pouco consenso entre os autores (MERICSKE-STERN, WORNI, 2014).
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Com base nisso esse trabalho teve como objetivo buscar na literatura bases
científicas e relatos clínicos que fundamentem a escolha de um número de implantes
colocados em mandíbulas para suportar com eficiência próteses totais fixas com
carga imediata.
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2. REVISÃO DE LITERATURA
Após mais de trinta anos de aplicação clínica da osseointegração, alguns dos
pré-requisitos originalmente postulados para se obter a osseointegração têm sido
reexaminados. Por exemplo, a introdução da técnica de apenas um estágio, no início
dos anos 70, demonstrou que a osseointegração poderia ser previsivelmente obtida
quando os implantes eram intencionalmente deixados não submersos, sem o
fechamento primário do local cirúrgico da cavidade oral. Similarmente, os implantes
que recebiam carga durante o período de cicatrização podiam osseointegrar com
previsibilidade, sob condições definidas (CORSO, et al. 1999).
A popularização até mesmo de estudos com carga imediata veio nos anos 90,
com o trabalho de Schnitman et al. (1990). Os autores instalaram cinco a seis
implantes do sistema Brånemark, na região intermentual, e dois implantes
adicionais, na região pós-forame. No ato cirúrgico, foram conectados os
intermediários protéticos nos dois implantes distais ao forame e em um implante na
região de sínfise. Foram selecionados 7 pacientes nos quais foram instalados 46
implantes, sendo que 26 permaneceram submersos por quatro meses e livres de
carga, e 20 implantes foram submetidos à função. Após o período de avaliação, foi
observada a perda de 3 implantes (15%) instalados na região de pré-molares e
molares, demonstrando que os maiores índices de perda de implantes ocorreram na
região posterior da mandíbula. Os autores concluíram que o tratamento não foi
influenciado negativamente pela técnica.
Os primeiros trabalhos publicados envolvendo implantes instalados em
mandíbulas edêntulas preconizavam a instalação de cinco a seis implantes. Porém
os altos custos envolvidos com a cirurgia de implantes, paralelo às altas taxas de
sucesso, levantaram o questionamento sobre a necessidade real desse número de
implantes. Assim, no ano de 1995, Branemark et al. realizaram um estudo
retrospectivo com 156 pacientes reabilitados com quatro e seis implantes. Os
implantes tinham entre 7 a 10mm de comprimento (90%). Na mandíbula, 13 e 59
pacientes receberam 4 e 6 implantes, e na maxila, 14 e 70, respectivamente. Ambos
os grupos tinham pacientes com idades e gêneros variados. A escolha por quatro
implantes ocorreu em razão da menor disponibilidade óssea. Embora houvesse um
12
maior número de fracasso em pacientes que receberam apenas quatro implantes, a
taxa de sobrevivência (sucesso) para implantes e próteses foi semelhante após 10
anos. Os autores afirmaram que a instalação de muitos implantes em edêntulos
totais deve ser questionada (Branemark et al. 1995).
Davis, Zarb e Chao (1988) mediram o estresse em uma estrutura protética
sob carga em função da alteração do número de pilares suporte (dois, três, quatro
ou cinco pilares) a fim de verificar as melhores condições de carga em uma cagra
imediata, utilizando extensometria in vivo e modelo de elemento finito. A maior
mudança na deflexão da estrutura ocorreu quando somente dois pilares foram
usados para suportar a estrutura. A distribuição do estresse foi similar quando cinco
ou quatro pilares foram utilizados, tanto para forças axiais quanto para momentos
fletores. Os autores concluíram que ambas as situações com quatro e cinco
implantes poderiam ter uma resposta clínica favorável. A utilização de cinco
implantes para o suporte de uma prótese total fixa, porém, geraria uma
previsibilidade maior caso houvesse falha de algum implante ao longo do tempo.
Sethi et al (2000) monitoraram 96 meses 2261 implantes em 467 pacientes
que tinham componentes variando de 0 a 45 graus. A taxa de sucesso dos implantes
foi de 98.6% em um período de 5 anos. Os resultados estéticos e funcionais foram
bons e nenhuma prótese foi perdida. Não foram relatadas nenhuma perda de
implante ou afrouxamento de parafuso devido ao uso de componentes angulados.
Aparicio et al. (2001) avaliaram clinicamente em 25 pacientes parcialmente
edêntulos a eficácia de implantes inclinados junto ao seio maxilar. Foram instalados
101 implantes, dos quais 42 inclinados, sendo esses últimos com comprimento
mínimo de 15 mm. Após período de cicatrização média de 29 semanas, 29 próteses
parciais fixas sem cantilevers, unindo os implantes inclinados e verticais, foram
assentadas. Os resultados observados após um período médio de 37 meses
revelaram sucesso de 100% das próteses, 91,3% dos implantes verticais e 95,2%
dos implantes inclinados. Considerando apenas a sobrevivência dos implantes, a
taxa foi de 96,5% para os implantes verticais e 100% para os inclinados. Problemas
mecânicos estiveram presentes em 55,2% (16) das próteses, sendo o mais comum
afrouxamento de parafuso do intermediário. A perda óssea marginal média foi de
1,21 mm para os inclinados e 0,92 mm para os implantes verticais, não sendo essa
13
diferença significativa. Os autores concluíram que a técnica é mais simples,
previsível, barata e mais rápida que técnicas de enxerto com levantamento da
membrana do seio maxilar, sendo uma boa alternativa para reabilitações em regiões
posteriores de maxila atrófica.
Duyck et al. (2000) mediram a distribuição e a magnitude das forças oclusais
em 13 pacientes com próteses totais fixas implantossuportadas. Foram realizadas
uma quantificação e qualificação destas forças, sendo registrados a magnitude e o
tipo das cargas (força axial e momentos fletores) nos pilares com a utilização de
extensômetros, durante a aplicação de uma carga controlada de 50 N em várias
posições ao longo da superfície oclusal das próteses. O teste foi conduzido quando
as próteses eram suportadas por todos (cinco ou seis) implantes e foi repetido
quando as mesmas eram suportadas por quatro ou três implantes somente. As
cargas nas extensões cantilever das próteses causaram um efeito dobradiça
(hinging effect), o qual induziu consideráveis forças compressivas nos implantes
próximos ao local de aplicação da carga e forças de tração e de baixa compressão
nos outros implantes. Em média, as maiores forças foram observadas com a
diminuição do número de implantes suporte. Os momentos fletores foram maiores
quando somente três implantes foram utilizados.
De Bruyn et al (2001) realizaram um estudo prospectivo multicêntrico
avaliando as taxas de 1 e 3 anos de sucesso de implantes com carga imediata
carregados dentro de 1 mês após a cirurgia em fase única com 10 a doze elementos
em três partes, (1) as plataformas regulares do sistema Brånemark de implantes
para a mandíbula, (2) o resultado do tratamento protético, e (3) a opinião dos
pacientes sobre o processo de tratamento. Foram tratados 20 pacientes que
receberam cinco implantes na mandíbula, dos quais três foram funcionalmente
carregados imediatamente. Os implantes que receberam a carga foram inseridos em
uma posição tripodal, um implante na sínfise e duas localizadas anterior do forame
mental na área pré-molar. Dois adicionais implantes foram inseridos por razões de
segurança, mas não se destinam a ser incluídos na prótese. Nos outros grupos os
demais implantes receberam carga protética imediatamente a cirurgia. As
radiografias foram tiradas no correspondente visitas de acompanhamento para
calcular osso-implante para nível e reabsorção óssea marginal. Os resultados do
tratamento usando três implantes pela plataforma regular de Brånemark fixa na
14
mandíbula foram menos favoráveis a reconstrução do arco do que o resultado que
se pode esperar com um padrão de quatro a seis implantes com a cirurgia de uma
fase.
Hruska et al (2002) realizaram um estudo a fim de mostrar que é possível
realizar carga imediata com sucesso com 4 implantes em mandíbulas. Nesse estudo
309 mandíbulas foram reabilitadas com 1.301 implantes. Somente implantes que
satisfizeram a retenção primária foram imediatamente carregados.
Fácies
morfológicas como tipo de oclusão, tamanho e função da língua, da densidade
óssea, número e comprimento dos implantes parecia ter uma influência sobre os
resultados. As taxas de sucesso alcançado mais de 21 anos foram de 99,3% com a
máquina de solda intraoral, 98,3% com a prótese de acrílico provisório com armação
de metal, mostrando que é possível realizaram implantes com próteses provisórias
imediatas com altos índices de sucesso.
Kökat et al (2009) realizaram um estudo com o objetivo de qualificar e
quantificar as tensões ósseas ao redor de implantes imediatamente carregados para
a retenção de próteses fixas sobre implantes em mandíbulas. Medidores de tensão
linear foram colocados sobre o osso vestibular de 5 implantes dentários Straumann
colocados na região anterior da mandíbula de cadáveres humanos. Valor de binário
de instalação de cada implante foi medida por uma chave de torque feitos sob
medida e análise de frequência de ressonância foram realizadas. Uma peça
completa de arco fixo prótese foi fabricado para cada cadáver e células de carga
foram integrados em miniatura na região do cantilever das próteses para controlar os
experimentos de carga foram utilizados os desenhos com 3, 4 e 5 implantes. A
comparação entre grupos revelou que as maiores magnitudes de tensão foram
registradas para o design com três implantes seguido pelos modelos de 4 e 5
implantes, embora tenha havido uma tendência para o particionamento de carga
semelhante entre 4 e 5 implantes (P <0,05). Com isso os autores puderam concluir
que implantes com carga imediata que podem resistir mais apoiando próteses fixas
são os 4 e 5 implantes. As tensões ao redor dos implantes do sistema de 3
implantes foram significativamente maior do que aqueles em torno de projetos 4 e 5
de implantes, e isso pode levar ao fracasso de suportar implantes. Tanto quatro
quanto cinco implantes podem ter resultado clínico semelhante. Kökat et al (2009)
afirmam que a tensão no osso em prótese fixa suportada por três implantes é
15
significativamente maior do que quando suportadas por quatro ou cinco implantes.
Em uma análise retrospectiva, mostrou que a quantidade óssea ao redor do implante
diminui com o passar do tempo. A perda óssea ao redor do implante na mesial e
distal não apresenta diferença significante no primeiro ano após carregado
considerando o comprimento do cantilever até 12 mm. Porém, ocorreu maior perda
óssea na face distal dos implantes posteriores do que nos anteriores.
Ebadian et al (2013) avaliaram por meio de elemento finito a influência da
inclinação do implante sobre o padrão de estresse no osso ao redor dos implantes
que suportam overdentures mandibulares. Os modelos utilizados neste estudo foram
overdentures mandibulares apoiadas em três implantes com uma barra e um clipe.
Cada modelo foi modificado de acordo com a inclinação do implante distal (0 e 20
graus). A carga vertical unilateral foi aplicada unilateralmente para o primeiro molar e
primeiro pré-molar da overdenture e a distribuição de tensões no osso foi analisada.
A inclinação do implante diminuiu o padrão de distribuição de tensões no osso ao
redor dos implantes quando a carga foi aplicada no molar, mas quando aplicado no
local do pré-molar, alterações de valor estresse semelhantes não foram
encontrados. Os autores concluíram que dentro da limitação deste estudo, parece
que a inclinação dos implantes em overdentures mandibulares não tem qualquer
efeito adverso sobre a distribuição de tensões valores padrão ao redor do implante.
Pavan et al (2005) relataram um caso clínico onde o paciente foi submetido à
carga imediata, utilizando-se implantes de estágio cirúrgico único e prótese total fixa.
Seis implantes foram instalados na região interforaminal com o auxílio de guia
cirúrgico. Posteriormente, foi realizada a moldagem de transferência para a
confecção de uma barra metálica, que possibilitou a instalação da prótese total fixa
48 horas após a colocação dos implantes. Essa técnica permitiu a obtenção de
satisfação do paciente e sucesso do caso com diminuição do tempo de tratamento
em relação à técnica convencional. Já Ferraz et al (2010) relataram um caso onde
foram colocados cinco implantes na mandíbula. A prova da prótese foi feita 48 horas
após a cirurgia, quando foram avaliadas as relações intermaxilares. Pequenos
ajustes oclusais foram feitos com o uso de fitas marcadoras de contato (Accufilm II,
Parkell, EUA) e manipulação da mandíbula da paciente até atingir a posição de
relação cêntrica com a dimensão vertical de oclusão previamente estabelecida. Os
aspectos estéticos da prótese foram submetidos à aprovação da equipe
16
odontológica e da paciente e, em seguida, a prótese foi reenviada ao laboratório de
prótese dentária para o processamento final. Após 72 horas da cirurgia foi realizada
a instalação da prótese. Os autores concluíram que o protocolo de carga imediata
sobre implantes em mandíbula edentada descrito neste relato de caso clínico
proporcionou resultados estéticos e funcionais satisfatórios para a paciente, num
período de tempo muito inferior ao do protocolo de tratamento convencional,
proporcionou previsibilidade na execução do tratamento proposto, diminuiu o tempo
clínico do profissional para ajuste das próteses e eliminou o longo período de
cicatrização após a inserção dos implantes e a consequente utilização de próteses
removíveis, além dos múltiplos procedimentos de reembasamento destas utilizados
no tratamento convencional. Também em 2010, Jreige relataram um caso clínico
onde se realizou a colocação de carga imediata por meio da colocação de cinco
implantes na mandíbula anterior. Neste caso os autores atingiram o sucesso e
obtiveram resultados semelhantes ao do caso anterior.
Hosoume et al (2011) realizaram um relato de caso onde foi utilizada Carga
imediata funcional utilizando barra de titânio com solda TIG. Neste caso a paciente
apresentava os dentes da região anterior de mandíbula comprometidos pela doença
periodontal e com a devida indicação após exames de imagem e dos procedimentos
de moldagem se procedeu a cirurgia que foi feita por meio de uma guia cirúrgico.
Neste caso foram colocados cinco implantes cone morse e instalada a carga
imediata. Foi realizado o ajuste oclusal e a paciente dispensada com a prótese em
função. Com isso os autores concluíram que o uso de carga imediata funcional em
reabilitações totais em mandíbulas já é recorrente, na atualidade. Através de
diversas técnicas cirúrgicas guiadas e métodos de confecção das próteses, das
quais podemos citar as de barras pré-fabricadas que são uma opção favorável de
tratamento, com níveis de adaptação e passividade previsíveis.
Maló et al., (2003, 2005) introduziram o conceito de carga imediata “AllonFour” de implantes dentais na mandíbula, e mais tarde também na maxila. Nesta
técnica, um guia cirúrgico especial foi desenvolvido (All-on-4, All-on-4 com
NobelGuide - Nobel Biocare) para instalar dois implantes paralelos nas posições do
incisivo lateral e um implante distal de cada lado apenas anterior ao forame mental
em ângulo de 30 a 45 graus. Este conceito de inclinar os implantes distais em arcos
desdentados melhora o suporte de prótese aumenta a distância interimplantes e
17
proporciona melhor fixação do implante no osso por meio de implantes mais longos
(Khatami & Smith, 2008).
Geremia et al., em 2009, avaliaram a magnitude e a distribuição de forças
axiais e momentos fletores em pilares em função da extensão do cantilever e
inclinação dos implantes. Para isto, dez barras metálicas que simulavam infraestrutura de próteses fixas implanto-suportadas foram confeccionadas sobre dois
modelos mestres representando mandíbulas humanas fabricados em resina epóxi,
cada um deles com 5 implantes: um com todos os implantes retos e paralelos com
distância interimplantar de 1 cm e o segundo com os implantes distais inclinados a
27° e os implantes restantes como no modelo anterior. Sobre cada modelo 5 barras
foram confeccionadas com uma distância de 1 mm de alívio sobre o modelo. O
cantilever foi colocado do lado esquerdo começando no ponto de emergência do
implante posterior. O ponto de aplicação de força foi padronizado em 10, 15 e 20
mm a partir da emergência posterior do implante distal, onde foi aplicado 50N de
força estática durante os testes. Cada pilar recebeu 3 sensores de tensão presos a
superfície do cilindro, 120° à parte. Cada barra foi parafusada sobre o respectivo
modelo mestre com um torque de 10Ncm. Um jogo de parafusos foi usado para
cada estrutura para evitar a fadiga do parafuso. Depois de os sensores de tensão
serem calibrados a zero, uma força estática de 50N foi aplicada no cantilever. Este
procedimento foi realizado em todas as barras. Os valores de deformação foram
convertidos em força axial e momento fletor e analisados por ANOVA e teste de
Tukey (α = 5%). Neste estudo os implantes distais foram inclinados com o fulcro de
rotação na plataforma do implante, então a emergência dos implantes não foi
deslocada distalmente. Os autores sugerem que a inclinação dos implantes distais
não promoveu nenhum efeito deletério sobre os pilares nos modelos testados e
pode reduzir o efeito do cantilever na magnitude da força.
Fazi et al (2011) realizaram um estudo onde a distribuição das tensões no
osso, nos implantes e próteses foram analisadas através de modelagem de
elementos finitos tridimensionalmente em diferentes configurações de implantes
para uma prótese fixa implanto-suportada em um desdentado mandíbular. Para o
estudo um modelo de elementos finitos foi criado com dados obtidos a partir de
tomografia computadorizada. Características anisotrópicos para osso cortical e
esponjoso foram incorporadas ao modelo. Seis configurações diferentes de
18
implantes foram testadas, com o número de implantes variando de três a cinco, e os
implantes distais inseridos paralelamente aos outros implantes ou inclinados
distalmente por 17 ou 34 graus. A configuração de três implantes paralelos resultou
em maior estresse no implante e osso do que configurações com quatro ou cinco
implantes paralelos. Configurações com implantes inclinados para distal resultou em
uma distribuição de tensões mais favorável em todos os níveis. Com isso os autores
concluíram que as tensões tanto para quatro quanto para cinco implantes são
similares e que a configuração "All-on-Four" proporcionou uma redução favorável de
tensões no osso, na estrutura, e nos implantes.
Rivaldo et al (2012) estudaram a reabilitação de pacientes desdentados
tratados com prótese total fixa em carga imediata apoiada em três implantes. Neste
estudo observacional, um total de 99 implantes foram colocados em 33 pacientes e
foram avaliados após 18 meses de uso. As radiografias panorâmicas foram
digitalizadas para medir a perda óssea nas superfícies mesial e distal de cada
implante. A média de perda óssea peri-implante foi de 0,66 ± 0,51 milímetros para o
implante esquerdo, 0,92 ± 0,61 mm para o implante central, e 0,82 ± 0,53 mm para o
implante direito. A perda de massa óssea observada em torno dos implantes distais
foi semelhante ao observado ao redor do implante central, e não houve diferenças
estatisticamente significativas na perda óssea peri-implante entre os três implantes.
Não houve correlação significativa entre o comprimento do implante e perda óssea.
Os resultados foram compatíveis com a perda de osso peri-implante que foi descrito
para próteses do mesmo tipo suportado por um maior número de implantes. Com
isso os autores concluíram que o protocolo inferior apoiado em três implantes provou
ser uma opção adequada para a reabilitação de pacientes desdentados. O protocolo
permitiu simplificação do tratamento, mantendo a perda óssea de forma semelhante
à descrita para o mesmo tipo de tratamento suportada por um maior número de
implantes.
Antoun et al (2012) realizaram um estudo retrospectivo, onde 44 pacientes
receberam uma reabilitação do tipo protocolo com a instalação imediata de próteses
de resina acrílica próteses provisórias aparafusadas conectados em 4 ou 6
implantes na mandíbula ou maxila, respectivamente. Com um seguimento médio de
17,6 meses, 3 de 205 implantes foram perdidos e substituídos com sucesso.
Fraturas das próteses foram mostrados em seis pacientes, um afrouxamento pilar,
19
uma fratura do pilar, e uma fratura do implante também foram observados. Perda
óssea marginal ocorreu em 13 implantes (6,4%). Os resultados confirmaram que a
carga imediata com 4 implantes na mandíbula ou 6 na maxila com uma prótese de
resina acrílica provisória é uma técnica confiável, a curto e médio prazo.
Zheng et al (2014) estudaram o efeito do número de implantes e inclinação na
distribuição de tensões no implante e em seu osso circundante, com análise
tridimensional de elementos finitos. Uma prótese especial foi feita para uma
mandíbula desdentada lançado para coletar dados tridimensionais de elementos
finitos. Três modelos tridimensionais de elementos finitos foram estabelecidos como
se segue. Modelo 1: 6 implantes paralelos; modelo 2: 4 implantes paralelos; modelo
3: 4 implantes, os dois implantes anteriores paralelos e os dois implantes distais
foram inclinados 30° para distal. Os autores afirmam que dentro dos limites deste
estudo, quando os implantes são colocados em paralelo, a tensão máxima do
implante distal pode ser reduzida por aumento do número de implantes. Quando o
número de implantes foi diminuído de seis para quatro, a tensão máxima em torno
do implante pode ser reduzida pela inclinação do implante distal. Este projeto irá
proporcionar um melhor efeito de próteses do que o projeto com seis implantes faz.
Mericske-Stern, Worni (2014) realizaram uma revisão da literatura vigente a
fim de visualizar a quantidade necessária de implantes para o sucesso de uma
reabilitação inferior com prótese tipo protocolo imediata. Segundo os autores até o
momento atual há pouca evidência de ensaios clínicos randomizados (ECR) ou
revisões sistemáticas sobre o melhor número de implantes a serem utilizados para o
apoio de uma prótese fixa em maxilas ou mandíbulas desdentadas e nenhum
consenso foi alcançado. Os resultados desse estudo encontraram 222 artigos.
Destes, 29 estudos que preenchiam os critérios de inclusão foram incluídos no
estudo. A partir destes dados, a taxa média de sobrevivência foi de entre 90% e
100%. A análise dos artigos selecionados revelou uma clara tendência para planejar
4-6 implantes por prótese na mandíbula. Apesar de uma dispersão de resultados,
resultados semelhantes são relatados em relação à sobrevivência e ao número de
implantes por mandíbula. Desde os anos 1990, foi comprovado que não há
necessidade de instalar quantos implantes quanto possível dentro do osso para se
obter sucesso. A esmagadora maioria dos artigos que tratam de procedimentos
cirúrgicos padrão para reabilitar mandíbulas desdentadas usam de 4 a 6 implantes.
20
Alguns problemas podem interferir na reabilitação do paciente. Dentre esses
problemas a deflexão mandibular medial pode levar a problemas desafiadores com
próteses convencionais
e
implanto-suportadas
quando o
planejamento do
tratamento inclui conexão bilateral rígida na região posterior da mandíbula. Estudos
clínicos e experimentais relataram possível associação da deflexão mandibular com
o aumento do estresse em próteses dentárias e pilares, pobre ajuste de próteses
removíveis fixos e parciais, distorção impressão, dor durante a função, fratura de
parafusos e implantes, afrouxamento das próteses cimentadas, e fratura de
porcelana (SHINKAI, et al. 2004). Muitos os pacientes apresentam uma diminuição
da distância entre os molares em abertura máxima. Essa diminuição ocorre devido à
deflexão mandibular e pode comprometer reabilitações com próteses parciais
removíveis, próteses parciais fixas ou mesmo prótese implanto-suportadas (SESMA,
et al. 1996).
Manzi et al (2013) realizaram uma revisão de literatura a fim de relacionar as
possíveis falhas biomecânicas das próteses implantossuportadas, com extensão
distal ao forame mentual, tais como fratura de implantes, afrouxamento ou fratura de
parafuso da prótese, falta de assentamento passivo da estrutura metálica,
saucerização e, em alguns casos, dor muscular e limitação de abertura de boca, e
propor o desenho dessas próteses. Os autores concluíram que quando o
planejamento protético necessitar elementos de apoio na parte posterior ao forame
mentual, a prótese deverá ser segmentada, principalmente em região de sínfise.
Dessa forma, os efeitos deletérios causados pela deflexão mandibular medial na
prótese e região peri-implantar serão minimizados.
21
3. DISCUSSÃO
A confiabilidade do protocolo de prótese com carga imediata é um fator
fundamental para o sucesso do procedimento cirúrgico e para o conforto que este
procedimento pode representar para o paciente. Por estas razões, é de máxima
importância limitar as situações de imprevisibilidade durante o processo e, em
particular, na capacidade de garantir a colocação da prótese num tempo útil para ser
considerada carga imediata dos implantes.
Segundo Corso et al (1999) o que se pode observar após alguns estudos em
ensaios clínicos era que os implantes que recebiam carga durante o período de
cicatrização podiam osseointegrar com previsibilidade, sob condições definidas. E a
partir daí se desencadearam muitos estudos a respeito a fim de comprovar essas
afirmações.
Protocolos com carga imediata tem atraído a atenção de clínicos e
pesquisadores por inúmeras décadas e tem ganhado grande aceitação e relevância
clínica (GALLUCCI, et al. 2009). O fator mais importante deste tipo de reabilitação é
a possibilidade de adaptação imediata da prótese evitando o problema de deixar o
paciente com uma prótese removível durante o período de espera pela cicatrização
(MENASSA, et al. 2014).
O que se tem visto é que a quantidade de carga sobre os implantes é
dependente de diversos fatores como ao número e distribuição dos implantes e do
tipo de material da prótese (OGAWA, et al. 2010). O que se viu inicialmente era uma
instalação de cinco a seis implantes em protocolos inferiores com carga imediata,
entretanto os procedimentos ficavam mais onerosos e muitas vezes pela falta de
espaço e estrutura óssea de qualidade inviabilizados, sendo assim no ano de 1995,
Branemark et al. realizaram um estudo retrospectivo onde contestaram essas
versões dizendo que a instalação de muitos implantes em edêntulos totais deve ser
questionada.
O fator carga sempre foi determinante para o sucesso dos implantes, ainda
mais se tratando de uma instalação com carga imediata. Mesmo antes desse
conceito de carga imediata ser estabelecido Davis, Zarb e Chao (1988) já
estudavam o estresse na estrutura protética e visualizaram que a instalação de
22
implantes seria ideal em um número de quatro a cinco implantes. Mais recente em
2009 os estudos realizados por Kökat et al, obtiveram resultados concordantes com
os de Davis, Zarb e Chao (1988), mostrando que as tensões ao redor de 3 implantes
foram significativamente maiores que sobre 4 e 5 implantes e mostraram ainda que
clinicamente, tanto quatro quanto cinco implantes podem apresentar resultados
semelhantes. Resultados semelhantes foram encontrados por Duyck et al. (2000).
Apesar do aumento das tensões há um estudo de Rivaldo et al (2012) que
utilizando uma prótese total fixa em carga imediata apoiada em três implantes
obteve sucesso em 18 meses de controle com uma perda óssea semelhante à
descrita por outros trabalhos com 4 ou 5 implantes. O autor afirma ainda que o
protocolo permitiu simplificação do tratamento, mantendo a perda óssea de forma
semelhante à descrita para o mesmo tipo de tratamento suportada por um maior
número de implantes.
Um estudo de Fazi et al (2011) demostra uma clara mudança de paradigmas
estabelecidos pela ideia que se fez de que a colocação de implantes paralelos seria
a forma ideal para se obter a estabilidade. Uma vez que nesse estudo o autor
mostrou que a colocação de implantes na configuração "All-on-Four" proporcionou
uma redução favorável de tensões no osso, na estrutura, e nos implantes. Baseado
nesse sistema Zheng et al (2014) realizou um estudo com análise tridimensional de
elementos finitos e mostraram que quando o número de implantes foi diminuído de
seis para quatro, a tensão máxima em torno do implante pode ser reduzida pela
inclinação do implante distal. Este projeto irá proporcionar um melhor efeito de
próteses do que o projeto com seis implantes.
Do ponto de vista do sucesso clínico De Bruyn et al (2001) mostram que os
resultados do tratamento usando três implantes pela plataforma regular de
Brånemark fixa na mandíbula foram menos favoráveis a reconstrução do arco do
que o resultado que se pode esperar com um padrão de quatro a seis implantes com
a cirurgia de uma fase. Já Hruska et al (2002) realizaram um estudo a fim de mostrar
que é possível realizar carga imediata com sucesso com 4 implantes em mandíbulas
e obtiveram resultados que demonstraram a veracidade da hipótese testada. Esse
fator mostra ser um ponto interessante onde podemos observar que se diminuirmos
a quantidade de implante a um número seguro e que dê previsibilidade clínica a
23
redução de intervenções cirúrgicas e de redução do número de implantes poderia
ser considerado (DE BRUYN, et al. 2001; FERRAZ, et al. 2010; JREIGE, et al. 2010;
HOSOUME, et al. 2011).
Apesar disso pode-se observar muitos relatos clínicos de protocolos inferiores
utilizando cinco ou até mesmo seis implantes, como o caso relatado por Pavan et al
(2005) onde seis implantes foram instalados e foi realizada a instalação imediata da
prótese. Essa técnica também permitiu a obtenção de satisfação do paciente e
sucesso do caso com diminuição do tempo de tratamento em relação à técnica
convencional de colocação da prótese tardiamente. Entretanto a maioria dos relatos
clínicos encontrados se concentram em torno de cinco implantes, mostrando
sucesso e estabilidade do procedimento (FERRAZ, et al. 2010, JREIGE, et al. 2010;
HOSOUME, et al. 2011). Antoun, et al. 2012 em seu estudo mostrou que 4 implantes
são o suficiente para suportar um protocolo inferior com sucesso clínico. O que se
deve atentar é para novas alternativas de diminuição de custos e tempo clínico que
onera tanto o paciente quanto o implantodontista.
O ajuste dessas próteses torna-se ainda mais importante uma vez que micro
movimentações podem induzir a afrouxamento dos parafusos. Esses afrouxamentos
são vistos em diferentes tipos de reabilitação e segundo Weinberg nos dois
trabalhos em que publicou em 2001 a inclinação das cúspides é um fator mecânico
que influencia a sobrecarga sobre as próteses implanto-suportadas.
24
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ainda há muita discussão sobre o número ideal de implantes a se utilizar em
uma mandíbula a fim de se reabilitar com uma próstese fixa sobre implantes. Mas os
que foi encontrado nas buscas atuais é uma corrente a fim de reduzir o número de
implantes. Apesar de alguns autores buscarem a redução para 3 implantes, o que se
vê majoritariamente é que a esmagadora maioria dos artigos que tratam de
procedimentos cirúrgicos padrão para reabilitar mandíbulas desdentadas usam de 4
a 6 implantes.
Diante do exposto, consideramos que a reabilitação de mandíbulas com
próteses do tipo protocolo caminha para um sistema novo de reabilitação servindose de quatro implantes com sucesso clínico e comprovação científica.
25
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