VERUSCA NAJARA DE CARVALHO CUNHA
MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO PACIENTE CRÍTICO, QUANDO INICIAR E EM
QUEM APLICAR?
Monografia apresentada ao Programa de Pós
Graduação Latu Sensu em Fisioterapia em
Terapia Intensiva da Universidade Católica de
Brasília, como requisito parcial para obtenção
do certificado de Especialista em Fisioterapia
em Terapia Intensiva.
Orientador: Esp. Saint-Clair Gomes Bernardes
Neto
Brasília
2013
RESUMO
CUNHA, Verusca Najara de Carvalho. Mobilização precoce no paciente crítico, quando
iniciar e em quem aplicar? 2013. 19 páginas. Trabalho de conclusão de curso. Programa de
Pós Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva – Universidade Católica de
Brasília, Brasília, 2013.
A mortalidade de pacientes críticos internados em unidades de terapias intensivas (UTIs)
diminuiu significativamente nos últimos anos em decorrência do desenvolvimento de novas
abordagens metodológicas no tratamento dos mesmos, entretanto, resultados similares não são
observados quando se trata das morbidades apresentadas após longos períodos de
permanência hospitalar. A fraqueza muscular é uma das mais marcantes sequelas adquiridas
em pacientes críticos, que em muitos casos, perdura por meses após alta hospitalar. A
fraqueza muscular tem uma etiologia multifatorial sendo que o imobilismo é o fator
determinante e intimamente relacionado à necessidade de suporte ventilatório invasivo,
cateteres centrais, instabilidade hemodinâmica, sepse e outros fatores, que quando associados
contribuem para um ciclo vicioso de dependência funcional e restrição ao leito, que resultam
na permanência prolongada do individuo na UTI com consequente redução da qualidade de
vida. Frente ao conhecimento dos efeitos deletérios do imobilismo, a mobilização precoce
vem sendo usada como um recurso na prevenção da fraqueza muscular, contudo, existe
grande divergência quando se trata do momento ideal para seu início, assim como, se existe
uma população específica com potencial de maior beneficiamento. Sendo assim, uma revisão
bibliográfica foi realizada nas principais bases de dados nacionais e internacionais, utilizando
os termos “early mobilization”, “physiotherapy” combinados com “intensive Care Unit” e
“critical illness”, assim como suas respectivas traduções. Quarenta e três potenciais artigos
foram pré selecionados, sendo que após análise metodológica sete artigos foram utilizados no
presente estudo. A literatura atual apresenta grande divergência quando se trata de protocolos
e populações estudadas, contudo, observou-se que quanto mais precoce fosse iniciada a
mobilização maiores seriam os benefícios, tais como melhora da capacidade funcional.
Conclui-se que a mobilização precoce mostra-se como uma alternativa benéfica, segura e
eficaz na prevenção e reversão da fraqueza muscular adquirida em UTIs, contudo novas
pesquisas são incentivadas, visto ainda haver uma carência de estudos que demonstrem o
momento ideal para o início da sua prática, como também diretrizes que direcionem cada
atendimento visando potencializar o tratamento e a recuperação de cada paciente.
Palavras-chaves: mobilização precoce, paciente crítico, unidade de terapia intensiva.
ABSTRACT
CUNHA, Verusca Najara de Carvalho. Early mobilization in critically ill patients, when to
start and who to apply? 2013. 19 pages. Final Paper. Latu Sensu Post-Graduation Program
in Physical Terapy in Intensive Care – Catholic University of Brasília, Brasília, 2013.
The mortality of critically ill patients admitted to intensive care units (ICUs) decreased
significantly in the last year due to the development of new methodological approaches in the
treatment of these, however, are not observed similar results when it comes to the morbidities
developed after long hospital stay. Muscle weakness is one of the most significant sequel
acquired in critically ill patients, which in many cases lasts for months after hospital
discharge. Muscle weakness has a multifactorial etiology is that inaction is the determining
factor closely related and the need for invasive mechanical ventilation, central catheters,
hemodynamic instability, sepsis and other factors, that when combined contribute to a vicious
cycle of dependence and functional restriction bed, resulting in prolonged stay in the ICU of
the individual with consequent reduced quality of life. Faced with the knowledge of the
deleterious effects of immobility, early mobilization has been used as a resource in the
prevention of muscle weakness however, there is wide divergence when it comes to your ideal
time to start, and if there is a specific population with potential greater beneficiation.
Therefore, a literature review was conducted in major databases nationally and
internationally, using the terms "early mobilization", "physiotherapy" combined with
"Intensive Care Unit" and "critical illness", as well as their translations. Forty-three articles
were preselected potential, while methodological analysis after seven articles were used in
this study. Current literature shows wide divergence when it comes to protocols and study
populations, however, it was observed that the earlier was initiated mobilization would be the
biggest benefit, such as improvement in functional capacity. It is concluded that early
mobilization is shown as a beneficial alternative, safe and effective in preventing and
reversing muscle weakness acquired in ICUs, however further research is encouraged, as
there is still a lack of studies that demonstrate the ideal time to start of their practice, as well
as guidelines that direct each service aiming at intensifying treatment and recovery of each
patient.
Keywords: early mobilization, critically ill, intensive care unit.
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 5
2.
MÉTODOS ........................................................................................................................ 8
2.1.
PESQUISA BIBLIOGRÁFICA ...................................................................................... 8
2.2.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO ........................................................................................... 8
3.
RESULTADOS .................................................................................................................. 9
4.
DISCUSSÃO .................................................................................................................... 16
5.
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................. 18
5
1. INTRODUÇÃO
Nos últimos anos a medicina, assim como, as áreas complementares tais como a
fisioterapia, enfermagem, fonoaudiologia e psicologia apresentaram um exponencial
desenvolvimento em suas abordagens terapêuticas no ambiente de unidades de tratamento
intensivo (UTI) proporcionando consequentemente, um maior número de sobreviventes após
exposição a doenças graves, contudo, sem expressivas reduções nas morbidades apresentadas
pelos mesmos (ADLER E MALLONE, 2012; PATTANSHETTY E GAUDE, 2011).
No ambiente de uma UTI os principais agravantes apresentados pelos pacientes, além
de sua doença de base, são a sedação, bloqueadores neuromusculares, corticosteroides,
instabilidade hemodinâmica, cateteres centrais e vias aéreas artificiais (ADLER E
MALLONE, 2012) que resultam em uma significativa inatividade por período de tempo
prolongado com consequente descondicionamento físico e fraqueza muscular generalizada
(ADLER E MALLONE, 2012; DANTAS ET AL, 2012; PINHEIRO E CHRISTOFOLETTI,
2012; SIBINELLI et al., 2012).
Por muito tempo acreditou-se que o repouso absoluto era benéfico para a estabilização
clínica do paciente, contudo, hoje já é conhecido que o imobilismo pode influenciar na
recuperação dos pacientes em virtude das complicações associadas, tais como, atelectasias,
edema pulmonar, doenças tromboembólicas, úlceras de pressão, resistência à insulina, atrofia
óssea, contraturas articulares, alterações na arquitetura muscular e fraqueza muscular
(NEEDHAM et al., 2010; MOTA E SILVA, 2012).
A fraqueza muscular adquirida em UTI, tem se mostrado uma preditora independente
para o insucesso no desmame da ventilação mecânica e mortalidade entre pacientes críticos
(DE JONGHE et al. 2007; ALI et al. 2008). Os mecanismos que levam a fraqueza muscular
ainda são pouco compreendidos, embora fatores inflamatórios sistêmicos, como a sepse, e
distúrbios hidroeletrolíticos, sejam frequentemente associados, resultando em uma importante
modificação nas isoformas de miosina que mudam de fibras de contração lenta para rápida,
assim como, um desequilíbrio na relação síntese/degradação de proteínas musculares com
predomínio da degradação e consequente hipotrofia do músculo esquelético (NEEDHAN,
2008; PUTHUCHEARY, et al., 2010; SCHWEICKERT E KRESS, 2011; LLANO-DIEZ et
al., 2012; SIBINELLI et al., 2012).
6
Bolton e colaboradores, (1984 apud PUTHUCHEARY et al., 2010 ) em seus estudos
pioneiros, demonstraram que após 2 a 5 dias de internação já era possível observar alterações
eletrofisiológicas na musculatura de paciente críticos.
Já Berg e colaboradores (1997),
afirmam que cada semana de repouso representa uma perda de 4 a 5% da força muscular. Ao
analisar a musculatura respiratória, significativa atrofia das fibras musculares do diafragma é
observada após 18 a 69 horas do início da ventilação mecânica (VM) (LEVINE et al., 2008).
Em estudos mais recentes publicados por Herridge e colaboradores (2003), pacientes
críticos que sobreviveram após internações prolongadas (média de 25 dias) ainda queixavamse de perda de massa muscular, fraqueza muscular proximal e fadiga um ano após a alta
hospitalar, demonstrando assim que o processo de perda acontece de forma precoce, sendo
que o retorno a suas atividades cotidianas estende-se por um período mais prolongado, e nem
sempre com retorno total a capacidade funcional prévia a internação (Figura 1). Vale ainda
destacar que o envelhecimento e estado nutricional do indivíduo podem agravar e intensificar
ainda mais esse processo (IANNUZZI-SUCICH et al, 2002).
Figura 1. Representação dos fatores que podem influenciar a relação síntese/degradação de
proteína muscular e consequentemente fadiga muscular.
Relação sin/degr: relação
síntese/degradação de proteínas musculares. Adaptado de PUTHUCHEARY et al, 2010.
7
Frente ao crescente número de estudos investigando os efeitos deletérios do
imobilismo no leito, novas pesquisas foram desenvolvidas descrevendo os potenciais
benefícios da mobilização cada vez mais precoce de pacientes críticos (NEEDHAM et al.,
2010; SCHWEICKERT E KRESS, 2011).
Entende-se como mobilização precoce o processo de melhora da mobilidade do
paciente ainda no ambiente de UTI, seja através da mobilização na cama, beira leito,
transferências leito-poltrona, marcha estática e deambulação (GARZON-SERRANO et al.,
2011).
Mobilizar paciente ainda em VM não é uma prática recente em UTIs, sendo já
demonstrado ser possível, seguro e benéfico, contudo, alguns profissionais ainda se mostram
receosos em mobilizar pacientes críticos e acabam por restringir esses pacientes à inatividade
(BAILEY et al, 2007; NEEDHAM et al., 2010; PINHEIRO E CHRISTOFOLETTI, 2012;
NORDON-CRAFT et al., 2011).
Estudos demonstraram que o início precoce de mobilização em paciente em uso de
VM está associado a uma melhora funcional precoce e ao retorno as atividades de vida
diárias, tais como deambulação, em virtude de prevenir a atrofia muscular e as complicações
do imobilismo, proporcionando a esses pacientes uma independência funcional de maneira
mais rápida (NEEDHAM et al., 2010).
Estudos já publicados consideram o início da mobilização cinco dias após a admissão
na UTI, outros já iniciaram 1,5 dias após a intubação (SCHWEICKERT et al, 2009), contudo,
não há na literatura um consenso de qual é o momento ideal para o seu início.
Atualmente a prática de mobilização precoce mostra-se crescente, contudo, há na
literatura uma divergência quando se trata do momento específico para o início da
mobilização precoce, assim como, se há características de um grupo específico de indivíduos
que potencialmente podem se beneficiar mais da terapia. Sendo assim, o objetivo do presente
estudo foi revisar a literatura recente, visando esclarecer se há um momento ideal para o início
da terapia, assim como uma população específica para a obtenção dos benefícios da
mobilização precoce em pacientes críticos.
8
2. MÉTODOS
2.1. PESQUISA BIBLIOGRÁFICA
As bases de dados MedLine, High Wire Press, SCIELO, e LILACS foram utilizadas
na pesquisa bibliográfica. Os termos “early mobilization” e “physiotherapy” foram
combinados com “intensive Care Unit” e “critical illness”. Suas respectivas traduções foram
utilizadas para a pesquisa nas bases de dados nacionais.
2.2. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
Foram inclusos no presente estudo artigos originais em língua inglesa e portuguesa,
realizados em adultos e publicados nos últimos quatro anos. Não foram inclusos no presente
estudo cartas, resumos, relatos de casos, dissertações ou teses acadêmicas, artigos de revisão,
artigos publicados em periódicos não indexados na plataforma CAPES e artigos que
utilizaram modelos animais.
As referências bibliográficas de artigos de revisão e publicações originais foram
revistas completando a pesquisa eletrônica visando garantir que as pesquisas de banco de
dados fossem abrangentes.
Posterior análise de títulos e resumos foi realizada para obtenção de artigos relevantes
para o estudo.
9
3. RESULTADOS
Na figura 2 encontra-se demonstrado o resultado obtido com a pesquisa bibliográfica.
Quando selecionados somente os artigos produzidos nos últimos 4 anos, a busca nas bases de
dados resultou em 40 artigos com títulos potencialmente relevantes.
Destes, trinta e três foram excluídos por serem artigos de revisão, editoriais, casos
clínicos entre outros e seis artigos originais que não se enquadravam no perfil da pesquisa ou
apresentavam ausência de informações metodológicas. Sete artigos originais foram
selecionados e suas principais características encontram-se apresentadas na tabela 1.
Figura 2. Estruturação da seleção dos artigos.
40 artigos
potencialmente
relevantes selecionados
Todos passaram por
avaliação metodológica
33 foram excluídos
10 editoriais/resumos,
casos clínicos , cartas e
outros
7 artigos originais
selecionados
17 artigos de revisão
6 artigos originais com
dados metodológicos
insuficientes ou não se
enquadravam no estudo
10
Tabela 1. Detalhamento dos artigos originais selecionados no presente estudo.
Estudo
Needham et al., 2010
Karatzanos et al.,2012
Objetivo
Avaliar o antes e o
depois
da
implementação de um
projeto de qualidade no
atendimento e sedação
sobre o número de
atendimento
fisioterápico e o tempo
de internação.
Indivíduos
Pacientes em ventilação
mecânica por 4 ou mais
dias. Previamente a
internação sem danos
cognitivos
e
sem
doenças
neuromusculares.
Média de idade: 53
(43–69) anos.
Inicio da mobilização
Sem especificação, o
paciente
deveria
cumprir os seguintes
requisitos:
Não estar em coma
(Escala de agitaçãosedação de Richmond,
escore ≥-3;
PEEP<10cmH2O;
FiO2<0,6;
Não ter aumentado a
infusão de qualquer
vasopressor nas últimas
2 horas.
Investigar o efeito da Pacientes com idade 48
horas
após
estimulação
elétrica acima de 18 anos;
internação.
muscular na força de Com IMC < 35kg/m2;
pacientes críticos.
sem
doenças
neuromusculares
prévias; sem neoplasias
em estágio terminal;
sem marca-passo; E,
internados a menos de
48 horas. Média de
idade:
Grupo
estimulação:
59±21anos.
Grupo
controle:
55±20anos.
Metodologia
Uma
equipe
multidisciplinar focouse em reduzir sedação,
estabelecer uma rotina
de mobilização dos
pacientes e aumentar o
número de atendimento
de
pacientes
com
fraqueza muscular.
Resultados
Diminuição do tempo
de permanência em UTI
de 7 para 4,9 dias
(p<0,02).
Tendência a diminuição
de mortalidade de 23,3
para 21 (p=0,55).
Aumento no número de
atendimentos.
Diminuição dos dias de
sedação.
Grupo estimulação
recebia sessões diárias
em MMII (45 Hz, 400 μ
sec, 12 sec on – 6 sec
off, rampa de subida/ e
descida com duração de
0,8 sec) por 55 minutos.
Grupo
controle
atendimento usual em
unidade de terapia
intensiva.
Grupo
estimulação
apresentou
maiores
coeficientes referentes a
força
muscular
de
flexores de punho,
flexão e extensão de
joelho e dorsiflexão de
tornozelo (p<0,05).
11
Titsworth, et al.; 2012
Investigar a importância
e eficácia do aumento
da
prática
de
mobilização precoce em
pacientes neurológicos.
Cumming, et al.;2011
Avaliar
se
a
implementação
mais
precoce e intensa de
atividade física em
pacientes após uma
isquemia
cerebral
reduziria o tempo para
o retorno das atividades
de vida diária e para a
deambulação.
Todos os pacientes Sem especificação do Programa de exercícios,
neurológicos admitidos momento para início do divididos em steps
na unidade no período protocolo.
realizados
3x
por
de abril de 2010 a Julho
semana com duração de
de 2011 (n=3.291), com
30 a 60 minutos.
idade acima de 18 anos,
Os steps iniciam com
hemodinamicamente
elevação da cabeceira a
estáveis e exceto os
45º,
passando
por
pacientes terminais.
sedestação, sedestação
Média
de
com
membros
idade:58,4±1,7 anos.
inferiores
pendentes,
transferências
para
poltrona e deambulação
que evolui de acordo
com o suporte de apoio
necessário e com a
quantidade de passos
dados.
Pacientes com idade Início nas primeiras 24 O estudo foi composto
acima de 18 anos, horas após o acidente por
71
pacientes
frequência cardíaca em vascular encefálico.
divididos
em
dois
40 -100bpm, SpO2>
grupos:
92% e temperatura <
Grupo
mobilização
38,5º, sem deterioração
precoce: 38 indivíduos;
do quadro nas primeiras
Grupo controle: 33
horas de internação.
indivíduos.
Média de idade:
O grupo de mobilização
Grupo
mobilização
precoce realizou o
precoce: 74.6 (±14.6)
protocolo padrão de
anos.
exercícios da UTI mais
Grupo controle: 74.9
ortostase e retirada do
(±9.8) anos.
leito pelo menos 2
Aumento em 300% da
mobilização
dos
pacientes, sem aumento
nos eventos adversos
associados. (p<0001).
Diminuição
significativa dos dias de
internação
hospitalar
(p<0,004).
Diminuição dos casos
de
pneumonia
associadas
a
VM
(p<0,001).
A proporção de óbitos
entre os grupos não
diferiu nos períodos 3 e
12 meses após o AVE.
No início do estudo
86% dos pacientes não
conseguiam deambular
sem auxílio.
Após 2 semanas do
AVE cerca de 67% dos
pacientes do grupo
mobilização
precoce
retornaram a deambular
sem auxílio. No grupo
12
Soares et al., 2010
Descrever a frequência
de retirada do leito em
pacientes que foram
submetidos a ventilação
mecânica invasiva na
UTI e suas repercussões
sobre a mortalidade e
tempo de permanência
na unidade.
Todos
pacientes
internados na UTI no
período
de
setembro/2008
a
janeiro/2009 e que
fizeram uso de suporte
ventilatório
invasivo
durante a internação.
Não houve delimitações
de idade, sexo e motivo
da internação.
Média de idade:
Grupo que saiu do leito:
57,9+18,1 anos.
Grupo que não saiu do
leito: 68,4+18,3 anos.
Foi registrado quanto
tempo após processo de
descontinuação da VM
foi realizada a primeira
saída do leito. Para tal,
foram consideradas as
seguintes alternativas:
em até 24 horas (no
mesmo dia), de 24-48
horas e após 48 horas
da descontinuação da
VM.
vezes ao dia.
Já o grupo controle
recebeu
apenas
o
protocolo padrão.
Protocolo fisioterápico
adotado foi a retirada
do leito, tais como,
sedestação
com
membros
inferiores
(MMII)
pendentes,
sedestação na poltrona,
marcha estacionária e
deambulação.
Um grupo controle no
qual não foi realizada a
retirada do leito foi
utilizado no estudo.
controle apenas 50%
apresentou
mesmo
resultado, p<0,032.
Os pacientes que foram
retirados
do
leito
permaneceram
menos
tempo na UTI quando
comparados aos pacientes
que não foram retirados
do leito – 5 dias (IC 95%,
6-14 dias) e 10 dias (IC
95%,
8-13
dias),
respectivamente, contudo
sem
diferença
significativa (p=0,14).
Considerando a saída ou
não do leito após a
descontinuação
da
ventilação
mecânica,
observou-se tanto uma
maior mortalidade real
quanto
uma
maior
mortalidade prevista no
grupo que não foi retirado
do
leito
quando
comparado ao que foi
retirado do leito (p<0,001
e
p=0,004,
respectivamente).
Contudo, o prognóstico
calculado pelo APACHE
II, observou-se que os
pacientes
que
foram
retirados
do
leito
13
possuíam
menor
gravidade
quando
comparados aos pacientes
que não foram retirados
do leito (p=0,01). Dos
56% dos pacientes que
saíram do leito, 27,5%
foram retirados do leito
no mesmo dia (em até 24
horas
após
a
descontinuação da VM);
54,9% após 24-48 horas;
e 17,6% após 48 horas.
Dantas et al., 2012
Avaliar os efeitos de
um protocolo de
mobilização precoce na
musculatura periférica e
respiratória de pacientes
críticos.
Sem
especificação Sem especificação do Protocolos:
Aumento significativo
quanto a idade. Foram início do protocolo.
GFC- atendimento
da força muscular
admitidos no estudo
diário, 5 vezes por
respiratória após o
pacientes de ambos os
semana, de mobilização período de estudo no
gêneros, em VM, que
passiva nos
GMP
atendessem aos critérios
4 membros, sendo
(Pimáx=52,71±12,69
de inclusão: variação
otimizado para
versus 66,64±26,44;
<50% da
exercícios ativop=0,02), fenômeno
frequência cardíaca de
assistidos
não observado para os
repouso
e
pressão
de acordo com a
pacientes do GFC
arterial
sistólica
melhora e a
(Pimáx =67,86±33,72
<200mmHg
ou
colaboração do
versus
73,86±34,26;
>90mmHg; pO2>90%
paciente.
p=0,60).
,com FiO2 <60%, sem
GMP- protocolo de
a força muscular
sinais de desconforto
mobilização precoce
periférica não
respiratório
e
sistematizado,
apresentou aumento
frequência
2 vezes ao dia, todos os significativo
respiratória <25ipm; e
dias da semana, com após o período de
que
não
tivessem
retirada
do
leito, estudo no GFC
realizado nenhum
sedestação na poltrona, (39,21±14,63 versus
14
tipo de programa de
exercícios físicos antes
da
inscrição
na
pesquisa.
Média de idade:
Grupo
fisioterapia
convencional
(GFC): 50,43 ± 20,45
anos.
Grupo
mobilização
precoce (GMP): 59,07
± 15,22 anos.
Nordon-Craft
2011
et
al., Demonstrar que a
mobilização precoce é
segura para pacientes
com fraqueza muscular
desenvolvida em UTIs
em decorrência da
necessidade de
ventilação mecânica por
mais de 7 dias. E,
caracterizar os
procedimentos
fisioterápicos com
suficientes detalhes
para implementação de
estratégias similares.
Todos os pacientes
maiores de 18 anos
internados em UTI que
não tivessem qualquer
doença neurológica
prévia, infarto do
miocárdio recente (<3
semanas), angina
instável, histórico de
arritmia e alguma
barreia de linguagem
que limite a
compreensão.
Média de idade: 48 (2977) anos.
treinamento
de
equilíbrio e deambular
de acordo com o ganho
de força muscular.
O início da mobilização
dependente
da
estabilidade
hemodinâmica,
saturação de oxigênio,
ventilação e perfusão
nas últimas 24h, além
da capacidade cognitiva
do paciente de interagir
com o examinador, em
média 2 dias.
Protocolo:
Correção postural,
Técnicas respiratória
(reexpansão e higiene),
Exercícios terapêuticos,
mobilização funcional,
sedestação e
deambulação.
5 vezes por semana
30 minutos em média
de duração
40,29±10,51; p=0,82),
porém no GMP
(49,29±11,02 versus
55,86±4,40; p=0,04) foi
encontrado significativo
ganho de força
muscular periférica.
Diferenças não foram
observadas entre os
grupos no que diz
respeito ao tempo total
de VM (p=0,60), tempo
de internação na UTI
(p=0,77) e tempo de
internação hospitalar
(p=0,25).
Foram realizadas 170
sessões. Somente 20
sessões terminaram
antes dos 30 minutos o
fator determinante para
o término foi a fadiga.
Dezessete paciente
receberam alta
hospitalar e esses
demonstraram ter maio
força muscular e
independência
funcional quando
comparados a aqueles
que receberam alta para
outros setores do
15
hospital.
Nenhum evento adverso
relacionado com a
fisioterapia ocorreu.
VM: ventilação mecânica; ipm: incursões por minuto; bpm: batimentos por minuto: FiO2: fração inspirada de oxigênio; UTI: unidade de terapia
intensiva; GFC: Grupo fisioterapia convencional; GMP: Grupo mobilização precoce; Pimáx: pressão inspiratória máxima; SpO2: saturação
periférica de oxigênio; AVE: acidente vascular encefálico; MMII: membros inferiores; IMC: índice de massa corpórea; PEEP: pressão positiva
no final de expiração.
16
4. DISCUSSÃO
O principal achado do presente estudo foi que há uma divergência na literatura de qual
o momento certo de iniciar a mobilização precoce em pacientes críticos. Contudo, fica claro
que o quanto antes seja iniciada a mobilização precoce, menor é a mortalidade (SOARES et
al., 2010), assim como, menor é a morbidade apresentada por esses pacientes após o período
de internação (CUMMING e colaboradores, 2011; TITSWORTH, et al.; 2012).
Quando se trata da população que mais se beneficiaria da prática da mobilização
precoce, a idade foi uma variável determinante nos resultados obtidos. A grande maioria dos
estudos analisados realizaram seus protocolos em indivíduos com idade acima de 18 anos, o
que pode ser explicado pelo perfil das UTIs selecionadas nos estudos (UTIs para pacientes
adultos), o que também facilita o desenvolvimento da pesquisa quando se trata de aspectos
legais. Entretanto, na maioria dos estudos (Tabela 1), observou-se que as médias de idade dos
pacientes internados estavam acima dos cinquenta anos (NEEDHAM et al., 2010; SOARES et
al., 2010; DANTAS et al.,2012; CUMMING, et al.;2011; KARATZANOS et al.,2012;
TITSWORTH, et al.; 2012).
O envelhecimento é um processo fisiológico associado a inúmeras modificações
fisiológicas, tais como a diminuição da força muscular (LEXELL, 1993) e da aptidão aeróbica
(FLEG et al., 2005). Tais modificações, quando associadas ao sedentarismo predispõem esses
indivíduos ao desenvolvimento precoce da sarcopenia assim como, ao desenvolvimento de
outras patologias, tais como as doenças crônicas não transmissíveis, o diabetes mellitus,
doenças cardiovasculares, doença pulmonar obstrutiva crônica, entre outras, que podem
influenciar no desfecho da internação assim como, na independência funcional e qualidade de
vida desses pacientes após o período hospitalar.
Cumming, et al., (2011) verificaram que indivíduos mais jovem, assim como, aqueles
com menor severidade de um acidente vascular encefálico atingiram a independência
funcional de maneira mais precoce quando comparado a indivíduos mais idosos. Dantas e
colaboradores observaram melhora significativa (p<0,05) na força muscular respiratória e
periférica de pacientes com idade média de 59,07 (± 15,22) anos submetidos a mobilização
precoce. Resultados esses consistentes com outros estudos encontrados na literatura
(NORDON-CRAFT et al., 2011; KARATZANOS et al.,2012). Sendo assim, a aplicação de
protocolos de mobilização precoce, em indivíduos idosos que já sofrerem “desvantagem
fisiológica” inerente ao processo de envelhecimento antes mesmo de serem internados em
UTIs deve ser estimulada, visto a mesma proporcionar redução dos efeitos deletérios da
imobilidade, promovendo a manutenção de sua capacidade funcional e a menor perda das
fibras musculares que se deterioram com o imobilismo (DANTAS et al., 2012).
Todos os pacientes participantes dos estudos apresentados demonstram uma gama de
variação de doenças de base que causaram sua internação em UTIs. Da mesma forma a
prática de mobilização precoce mostrou-se benéfica, segura e eficaz para os pacientes críticos
internados em UTIs (NORDON-CRAFT et al., 2011; TITSWORTH, et al.; 2012), contudo
todos os estudos apresentaram divergência no momento ideal para o início, assim como, o
perfil do paciente que provavelmente mais se beneficiaria.
17
Quando se trata do protocolo fisioterápico (tipo de exercício, intensidade, séries de
repetições e métodos de avaliação para progressão da sobrecarga) somente um estudo
(NORDON-CRAFT et al., 2011) foi criterioso quando se trata de detalhamento da
metodologia. Assim sendo, a literatura atual demonstra insuficientes evidências disponíveis
para o desenvolvimento de diretrizes de intervenção fisioterápica para pacientes críticos.
Faz-se necessário o desenvolvimento de estudos mais detalhados quanto aos
protocolos, assim como também, estudos nacionais voltados para a realidade brasileira, visto
que atualmente nos deparamos com um déficit significativo de profissionais e equipamentos
na rede de saúde pública que comporta o maior número de pacientes críticos do país.
Conclui-se que a mobilização precoce é benéfica, eficiente e segura para os pacientes
críticos, ainda há na literatura uma carência de estudos que demonstrem o momento ideal para
o início da prática, como também diretrizes que direcionem cada atendimento visando
potencializar o tratamento de cada paciente. Apesar das divergências apresentadas pela a
literatura atual estimula-se a realização da mobilização precoce no ambiente de UTI.
18
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