Aquiles Tadashi Ywata de Carvalho
Fatores de Morbi-mortalidade na Cirurgia Eletiva do
Aneurisma da Aorta Abdominal Infra-renal:
Experiência de 134 casos
Dissertação apresentada ao curso
de Pós-Graduação da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Medicina
São Paulo
2007
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3
Aquiles Tadashi Ywata de Carvalho
Fatores de Morbi-mortalidade na Cirurgia Eletiva do
Aneurisma da Aorta Abdominal Infra-renal:
Experiência de 134 casos
Dissertação apresentada ao curso
de Pós-Graduação da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Medicina
Área de Concentração: Cirurgia
Geral
Orientador:
Prof.
Augusto Caffaro
São Paulo
2007
Dr.
Roberto
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Carvalho, Aquiles Tadashi Ywata de
Fatores de morbi-mortalidade na cirurgia eletiva do aneurisma de
aorta
infra-renal: experiência de 134 casos./ Aquiles Tadashi Ywata de Carvalho. São Paulo, 2006.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Roberto Augusto Caffaro
1. Aneurisma da aorta abdominal 2. Morbidade 3. Mortalidade
4. Procedimentos cirúrgicos eletivos 5. Fatores de risco
BC-FCMSCSP/58-2006
5
Aos meus pais, Francisco e Carolina, exemplos
de dedicação, amizade, perseverança, honra e
caráter e, por Eles, meu esforço para ser alguém melhor.
Aos melhores irmãos, Alexandre e André, presentes em todos os momentos.
À Patrícia, pelo significado que deu à minha vida.
A Deus, sempre ao meu lado.
6
AGRADECIMENTOS
A Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela minha formação, desde a residência médica.
Ao Professor Doutor Roberto Augusto Caffaro, Chefe da Disciplina de Angiologia,
Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo e orientador deste trabalho, pela confiança, apoio, respeito e ensinamentos.
Ao Professor Doutor Carlos Alberto Malheiros, Diretor do Departamento de Cirurgia,
pelo incentivo constante.
Ao Professor Doutor Valter Castelli Jr., Presidente da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular - Regional São Paulo, por seu senso crítico, conhecimento
teórico e convívio agradável.
Ao Professor Doutor Henrique Jorge Guedes Neto, por ter guiado meus passos na
Cirurgia Vascular e pelos ensinamentos preciosos desde o início da minha residência: meu respeito e gratidão.
Ao Professor Doutor Rodrigo Altenfelder, Chefe do Grupo de Vias Biliares e Pâncreas, pelo incentivo e oportunidades.
7
Ao Professor Doutor Danilo Gagliardi, Chefe do Grupo de Afecções do Esôfago, por
sua dedicação e convivência agradável.
Ao Doutor Rogério Abdo Neser, por sua amizade e ensinamentos.
Aos Professores Doutores Álvaro Razuk Filho e Walter Karakhanian, pelos conhecimentos em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular.
Aos Doutores Antônio Urbano, Cícero Fidelis ,Roberto Pastor e Marcus Martins, pelo
apoio e confiança.
Aos colegas de trabalho, Vanessa Prado, Walkiria Hueb, Alexandre Fioranelli, José
Augusto, Helvio Nunes, Moacir Porciuncula, Jong Park, Giuliano Volpiani, Mariângela Lieto, Paulo Saad, Daniel Colares e Roberto Feres, pelo privilégio da convivência
diária.
Aos Doutores Rodrigo Alves, Sifredo Pedral, Gilmar Santos, Marco Antônio Novaes,
Rodrigo Santiago, Ricardo Lujan, Jener Sampaio e Edison Freire pela sincera amizade.
Aos amigos Mozar Horn, Mohamed Taha e Marçal Vasconcelos, pelos aprendizados
em Cirurgia Geral.
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ABREVIATURAS
AAA
Aneurisma da Aorta Abdominal
AVE
Acidente Vascular Encefálico
CM
Cintilografia Miocárdica
CVF
Capacidade Vital Forçada
DAOP
Doença Arterial Obstrutiva Periférica
DM
Diabetes mellitus
DPOC
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DVO
Distúrbio Ventilatório Obstrutivo
DVR
Distúrbio Ventilatório Restritivo
ECG
Eletrocardiograma
FEF1
Fração Expiratória Final no 1° segundo
FO
Ferida Operatória
HAS
Hipertensão Arterial Sistêmica
IAC
Insuficiência Arterial Crônica
IAM
Infarto Agudo do Miocárdio
ICC
Insuficiência Cardíaca Congestiva
ICO
Insuficiência Coronariana Obstrutiva
IMC
Índice de Massa Corpórea
IP
Índice de Probabilidade
TC
Tomografia Computadorizada
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SUMÁRIO
1.Introdução ......................................................................................................... 10
2.Objetivos ........................................................................................................... 20
3.Casuísta e Método ........................................................................................... 22
4.Resultados .........................................................................................................35
4.1 Morbidade geral...............................................................................................36
4.1.1 Morbidade cardíaca......................................................................................38
4.1.2 Morbidade pulmonar........................................................................... .........40
4.1.3 Morbidade renal............................................................................................42
4.1.4 Morbidade da ferida operatória.....................................................................43
4.1.5 Morbidade por isquemia dos membros inferiores.........................................44
4.2 Mortalidade geral ............................................................................................45
5.Discussão .......................................................................................................... 47
5.1 Quanto a taxa de morbidade cardíaca.............................................................48
5.2 Quanto a taxa de morbidade pulmonar............................................................50
5.3 Quanto a taxa de morbidade renal...................................................................51
5.4 Quanto a taxa de complicações da ferida operatória.......................................52
5.5 Quanto a morbidade por isquemia dos membros inferiores.............................53
5.6 Quanto a morbidade por isquemia mesentérica...............................................54
5.7 Quanto a morbidade por lesão venosa............................................................55
5.8 Quanto a morbidade por isquemia medular.....................................................56
5.9 Quanto a taxa de mortalidade..........................................................................57
6.Conclusões..........................................................................................................60
7.Anexos .............................................................................................................. 63
8.Referências Bibliográficas ................................................................................ 68
Resumo ............................................................................................................... 75
Abstract ............................................................................................................... 76
Listas e Apêndices .............................................................................................. 77
10
1.INTRODUÇÃO
11
O aneurisma é definido como uma dilatação permanente e localizada de uma
artéria, tendo pelo menos 50% de aumento comparado ao diâmetro esperado para a
artéria em questão (Johnson et al., 1986).
O aneurisma da aorta abdominal (AAA) representa uma importante doença na
prática do cirurgião vascular, com prevalência de 2 a 4% na população geral e com
relação homem:mulher de 5:1 (Vicent et at.,1988; Burihan & Batista-Silva, 1999).
Com o aumento da expectativa de vida, tem sido observado uma maior incidência do
AAA (Breckwoldt et al.,1991; Bengtsson et al., 1992; Law et al.,1998), sendo que, na
população acima de 65 anos, a prevalência é de 6% (Vicent et at.,1988; Burihan &
Batista-Silva, 1999) e, acima de 80 anos de 10% (Bickerstaff et al., 1984).
Yano et al. (2000) estimaram 200.000 novos casos de AAA, nos Estados Unidos da América, por ano, e destes, 50.000 são submetidos a correção cirúrgica. Na
Inglaterra, Thompson et al. (2000) estimaram que o AAA foi responsável por 11.000
internações hospitalares e 10.000 mortes, por ano, e que sua ruptura ocupa a 13ª
causa de óbitos nos países ocidentais. Em um estudo de necropsia realizado no
Brasil, a incidência do AAA foi de 4,5%, sendo 66% dos casos encontrados no sexo
masculino, com idade variando entre 19 e 97 anos (Silva et al., 1999).
Estima-se que a incidência anual de ruptura do AAA seja de oito casos por
100.000 habitantes (Basnyat et al., 1999) e que o aneurisma da aorta abdominal seja responsável por 2% das mortes, na população acima de 60 anos (Law et
al.,1998).
A mortalidade dos pacientes com AAA pode estar relacionada com a sua ruptura, atingindo taxas de 23%, segundo Crawford et al. (1981), e 63%, segundo Vincent et al. (1988). Durante as últimas décadas, houve uma redução na taxa de mor-
12
talidade por aneurisma da aorta abdominal roto de aproximadamente 3 a 5% por
década (1954-1997), atingindo 41%, no ano 2000 (Bown et al., 2002).
A mortalidade operatória eletiva nos AAA situa-se entre 3 e 5% (Vincent et al.,
1988; Becker et al., 2002), e essas menores taxas, são atribuídas aos melhores cuidados per-operatórios incluindo, melhor conhecimento da doença, cuidados em anestesia e habilidade cirúrgica, nos últimos anos. Crawford et al. (1981) publicaram a
casuística onde encontraram uma redução da mortalidade de 18% em 1960 para
1,4% em 1980, na cirurgia eletiva do AAA.
A etiopatogenia do aneurisma da aorta abdominal, anteriormente dita aterosclerótica, passou a ser considerada como um resultado da interação entre fatores
hereditários e bioquímicos (Campa et al., 1987; Hollier et al., 1992). A dilatação se
inicia numa aorta normal pela inter-relação de fatores hemodinâmicos e perda da
integridade da parede arterial, relacionada a dois principais componentes da camada
média: elastina e colágeno (Silva et al., 2000). A elastina provê a recuperação elástica da parede vascular, enquanto o colágeno, acrescenta resistência à mesma. Quatro fatores contribuem para a formação do AAA: desequilíbrio entre a proteólise e
antiproteólise, agindo sobre a elastina e o colágeno; predisposição genética; e predisposição anatômica e hemodinâmica do setor aorto-ilíaco. A hipertensão arterial
sistêmica e o tabagismo atuam como multiplicadores desses fatores etiológicos, na
gênese da doença (Read et al., 1984; Powell et al., 1989; Porter et al.,1991).
Na formação do aneurisma da aorta parece haver também um componente
inflamatório. Beckman et al. (1986) mostraram que, em mais de dois terços dos AAA,
foi verificado grande processo inflamatório crônico nas células da adventícia. Esse
fato já havia sido observado por diferentes autores, entre eles Brophy et al., que em
13
1991 constataram significativa infiltração inflamatória nas células da adventícia nos
AAA (Beckman et al., 1986).
Em diversos trabalhos, existem evidências que as lesões, que ocasionam tais
dilatações arteriais, possuem peculiaridades diferentes das que conduzem a estenose ou oclusão. Assim sendo, é provável que a etiologia dos aneurismas seja multifatorial, sendo melhor considerá-los como degenerativos ou não-específicos, em vez
de ateroscleróticos (Darling et al., 1977 ; Collin et al., 1989; Ouriel et al., 1992; White
et al., 1993 ; Hirose et al., 1997).
Quanto à forma, os aneurismas apresentam-se como saculares e fusiformes.
Os saculares se desenvolvem de maneira assimétrica, como um divertículo, fazendo
continuidade com a luz vascular, por um colo de tamanho variável. Os aneurismas
fusiformes resultam da dilatação difusa do segmento arterial em todas as direções.
(Bickerstaff al., 1984; Boll et al., 1998; Bonamigo et al., 1999).
Os aneurismas da aorta abdominal infra-renal são, na maioria dos casos, assintomáticos e a ruptura pode ser a sua primeira manifestação (Silveira et al., 2005).
Sendo assim, normalmente, o diagnóstico é obtido através do exame físico (palpação abdominal), métodos de imagem de rotina (incidentalmente) ou, quando da sua
principal complicação, a ruptura. Quando sintomáticos, os pacientes mais freqüentemente apresentam dor nas regiões abdominal e lombar (Marston et al., 1992).
A ultrassonografia é o método de escolha para triagem diagnóstica e acompanhamento dos casos não cirúrgicos, porém apresenta capacidade limitada para
mostrar detalhes do AAA (Araújo et al., 2003). Em casos cirúrgicos, existe a necessidade de exames mais específicos, como a tomografia computadorizada (Bellen et
al., 1999).
14
As particularidades referentes ao colo proximal do aneurisma, as anomalias
venosas e renais (veia cava inferior à esquerda ou dupla cava, veia renal esquerda
retro-aórtica, veia renal anular, rim em ferradura e duplicidade do sistema pielocalicial), os detalhes do aneurisma, bem como sua relação com os órgãos adjacentes,
são melhor definidos pela tomografia computadorizada. Da mesma forma, a tomografia computadorizada Multi Slice e a angiotomografia, também auxiliam no planejamento técnico da cirurgia (Pereira et al., 2003).
A angiorressonância magnética constitui um método de imagem com ótima
resolução e pode ser realizado em pacientes com insuficiência renal. Porém é contra-indicado em portadores de prótese metálica, marca-passo ou doentes apresentando claustrofobia (Bellen et.al.,1999; Araújo et al., 2003).
A angiografia por subtração digital pode ser utilizada na programação cirúrgica em casos selecionados de hipertensão reno-vascular, anomalias renais, angina
visceral, sopros abdominais e doença oclusiva ilíaco-femoral, com o objetivo de diagnosticar lesões artérias que serão corrigidas simultâneamente no ato operatório
(Baptista-Silva JCC, 2004). A realização de arteriografia rotineiramente, como parte
da avaliação pré-operatória dos pacientes portadores de aneurisma da aorta abdominal, é adotada por alguns dos autores (Brewster et al., 1975).
O tratamento do aneurisma da aorta abdominal foi instaurado em 1951, em
Paris, quando Dubost realizou a primeira ressecção cirúrgica de aneurisma da aorta
abdominal com sucesso (Citado por Baptista-Silva JCC, 2004). No ano seguinte,
cirurgiões americanos duplicaram os feitos de Dubost e estabeleceram o tratamento
cirúrgico como o de escolha para estes casos. No Brasil, Coutinho H. (1964) realizou
a primeira correção de AAA (Citado por Baptista-Silva JCC, 2004).
15
A indicação cirúrgica é de urgência nos casos onde existe ruptura, expansão aguda ou complicações, considerando-se o risco de morte. Quanto ao tratamento dos pacientes assintomáticos, a indicação e a técnica adotada para correção cirúrgica eletiva, vem sendo constantemente debatida na literatura (Yano et al., 2000;
Brewster DC, 2002; Aun et al., 2006).
A decisão pelo tratamento cirúrgico baseia-se em três fatores: probabilidade de ruptura do aneurisma, risco do procedimento cirúrgico e expectativa de vida do
paciente (Ouriel et al., 1992). Embora o risco de ruptura seja relacionado a vários
fatores como hipertensão arterial diastólica, assimetria do saco aneurismático, e presença de doença pulmonar obstrutiva crônica, o fator de maior impacto e, portanto,
importância clínica seria o diâmetro transverso do aneurisma (Hollier et al.,1992).
Diversos autores demonstraram que o risco de ruptura aumenta nos pacientes com
AAA apresentando diâmetro maior do que seis centímetros ou com crescimento de
meio centímetro ou mais num período de seis meses. Por outro lado, o aneurisma
com diâmetro menor que quatro centímetros tem chance de ruptura praticamente
nula, não se justificando o tratamento cirúrgico, na maioria destes pacientes (Szilagyi
et al.,1972; Cronenwett et al.,1990; Limet et al.,1991; Johansen et al.,1991; Ouriel et
al., 1992; Hollier et al.,1992).
O tratamento cirúrgico convencional, realizado atualmente, se caracteriza pela
substituição do segmento aneurismático da aorta abdominal, geralmente por prótese
de material sintético. O acesso cirúrgico utilizado para a correção do AAA pode ser
realizado através das vias transperitoneal ou extraperitoneal (Sieunarine et al., 1997
Caffaro RA, 1998), dependendo das características anatômicas e clínicas de cada
caso, cada uma tendo suas vantagens e desvantagens, segundo a literatura (Sicard
et al., 1987; Caetano et al., 2005)
16
Atualmente, um procedimento menos invasivo, através da colocação de endopróteses, vem sendo cada vez mais descrito na literatura, com bons resultados
para um determinado grupo de pacientes (Yano et al., 2000; Greenberg et al., 2000;
Pereira et al., 2000; Faries et al., 2003; Pereira et al., 2003; Aun et al., 2006).
Nas últimas quatro décadas a mortalidade relacionada a cirurgia eletiva do
aneurisma da aorta abdominal, de qualquer diâmetro, diminuiu consideravelmente, a
despeito de se indicar cirurgia para pacientes cada vez mais idosos e portadores de
múltiplas comorbidades. A taxa de morbi-mortalidade, que era de 12 a 18% na década de 1960, caiu para 1,8 a 2,8% na década de 1980 (Crawford et al.,1983; Reigel
et al., 1987). Os resultados dependem principalmente da infra-estrutura de suporte
pós-operatório para o paciente e da experiência do cirurgião (Ouriel et al., 1990).
As complicações pós-operatórias podem ser divididas em precoces e tardias.
Dentre as complicações precoces, existem complicações do procedimento cirúrgico
e complicações clínicas. As complicações imediatas mais comuns, observadas ainda
durante o procedimento cirúrgico, compreendem choque pelo desclampeamento aórtico, sangramento persistente com consumo dos fatores da coagulação (Coagulação
Intravascular Disseminada), lesões vasculares (principalmente lesões venosas), lesão das vísceras parenquimatosas ou ocas, lesão dos ureteres, embolia distal, trombose distal, entre outras. As complicações tardias caracterizam-se pelos pseudoaneurismas anastomóticos, fístulas aorto-entéricas, trombose e infecção do enxerto
(Szilagyi et al.,1966; Todd et al.,1981; Batt et al.,1999; Aun et al., 2006).
As complicações pós-operatórias precoces são, muitas vezes, as responsáveis pelas taxas de morbi-mortalidade do AAA eletivo. Assim, merecem especial atenção em nosso estudo, já que, de certa forma, são um reflexo do preparo préoperatório e estado geral do doente. Dentre essas complicações, encontramos as
17
cardíacas (insuficiência cardíaca congestiva e infarto agudo do miocárdio), respiratórias (atelectasias, pneumonias, pulmão de choque, derrame pleural e embolia pulmonar), insuficiência renal aguda, choque irreversível, falência de múltiplos órgãos e
sistemas, colite isquêmica e infecção precoce, do enxerto e ferida operatória (Cohen
et al.,1980; Crawford et al., 1986; Bernstein et al., 1988; Goldstone et al.,1998; Bonamigo et al., 1999).
O infarto agudo do miocárdio é responsável por 37% e 39% dos óbitos no
pós-operatório precoce e tardio, respectivamente (Ruby et al., 1985). Em estudo de
263 casos de AAA assintomáticos que foram submetidos a cateterismo, 31% apresentaram doença coronariana com indicação de correção cirúrgica, no préoperatório. De forma geral, há consenso de que os pacientes com doença coronariana sintomática devam ser submetidos a exames mais invasivos (Reigel et al.,1987).
Já os pacientes assintomáticos do ponto de vista cardíaco, podem ser submetidos a
exames não invasivos, tais como eletrocardiograma, ecocardiograma e cintilografia
miocárdica. A cardiopatia arrítmica requer a monitorização com holter de 24 horas
(Greenberg et al., 1999).
Os doentes, com história ou exame físico sugestivo de doença cerebrovascular, devem ser examinados com ultrassom doppler das artérias carótidas e vertebrais, visando identificar os doentes com maior risco de acidente vascular encefálico,
no pós-operatório (Johnston et al., 1989).
Os doentes com evidência de pneumopatia necessitam de gasometria arterial,
radiografia de tórax e prova de função pulmonar. A doença pulmonar obstrutiva crônica e as infecções pulmonares são identificadas e tratadas antes do procedimento
operatório, haja vista, representarem causas freqüentes de morbidade e óbito (Becker et al., 2002). Esse fato é reforçado por Anacleto et al. (2001), que acompanha-
18
ram 200 pacientes operados de AAA e obtiveram 5,3% de complicações pulmonares.
A insuficiência renal é outra causa importante de mortalidade, no pósoperatório de cirurgia da aorta, e níveis de creatinina sérica maiores que 3 mg/dl devem ser identificados e compensados, se possível, no pré-operatório (Goldstone J.,
1998; Silveira et al., 2005).
A associação do AAA e outros aneurismas é freqüente, bem como a associação com doença arterial obstrutiva periférica das extremidades inferiores, podendo
ocorrer embolia distal e trombose arterial, com perda de membro. O tratamento concomitante da doença arterial oclusiva periférica durante a correção do aneurisma da
aorta pode acrescentar uma maior taxa de morbi-mortalidade (Johnston et al., 1994).
A necrose transmural do cólon esquerdo necessitando tratamento cirúrgico
ocorre em menos de 1% dos doentes operados de aneurisma da aorta abdominal
eletivamente, segundo Cronenwett et al. (2000), porém com aumento significativo na
taxa de mortalidade. Esse fato é reforçado por Longo et al. (1996), que mostraram
uma mortalidade de até 89%, nos pacientes que apresentaram isquemia intestinal,
necessitando intervenção cirúrgica e ressecção intestinal.
Os aneurismas da aorta abdominal podem estar associados a outras doenças
intra-abdominais e, com isso, um risco aumentado de ruptura no pós-operatório de
outras cirurgias, fato atribuído à atividade colagenolítica aumentada (Trueblood et
al., 1976). Os tumores malignos intra-abdominais têm uma incidência de até 13,7%
(Szilagyi et al.,1967; Matsumoto et al., 2002). Em indivíduos idosos, estima-se que
20% das mulheres e 5% dos homens tenham concomitância de AAA e colecistopatia
crônica calculosa (David et al., 2004) e a mortalidade por colecistite aguda, no pósoperatório imediato, é de 47% (Ottinger et al., 1976).
19
A infecção da ferida operatória e da prótese vascular, podendo levar a deiscência da anastomose e sangramento grave, aumenta as taxas de mortalidade, correspondendo a até 10% dos óbitos no pós-operatório dessas doenças (Becker et al.,
2002).
Kazmers et al. (1998) analisando pacientes operados de AAA, observaram
que a mortalidade foi de 4,1% nos pacientes com menos de 80 anos e 8,2% nos octagenários. Nesse estudo, mostraram que o tempo de permanência hospitalar nos
octagenários foi superior aos doentes mais jovens, com um maior custo e com um
maior número de complicações hospitalares.
Todos os pacientes submetidos a correção cirúrgica do aneurisma devem ser
submetidos a avaliação pré-operatória, com identificação dos fatores de risco, doenças associadas, medicações em uso e cirurgias prévias, visando a compensação
das condições clínicas.
Em diferentes áreas da medicina existem campos em desenvolvimento que
visam estudar a doença em todos os seus parâmetros, através de dados da história
clínica, exames laboratoriais e de imagem, classificando os doentes em grupos de
risco para determinadas complicações. A fim de otimizar o tratamento dos pacientes
portadores de aneurisma da aorta abdominal infra-renal, acreditamos ser essencial
identificar esses grupos, a taxa de morbi-mortalidade, e assim, instituir condutas preventivas específicas para as possíveis complicações.
20
2.OBJETIVOS
21
O presente foi realizado na Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento
de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo, com os seguintes objetivos:
1. Encontrar a taxa de mortalidade pós-operatória precoce, em pacientes
submetidos à correção cirúrgica eletiva do aneurisma da aorta abdominal;
2. Analisar as principais complicações pós-operatórias sistêmicas e relacionadas à incisão cirúrgica, que ocorreram num período de 60 dias, deste grupo de pacientes;
3. Identificar os fatores de risco presentes no pré e no intra-operatório que estiveram associados a ocorrência de complicações pós-operatórias (morbidade);
4. Identificar os fatores de risco presentes no pré e no intra-operatório relacionados com a mortalidade deste grupo de pacientes.
22
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
23
3.1 Critérios de Inclusão
Foram incluídos todos os pacientes portadores de AAA infra-renal submetidos
a tratamento cirúrgico eletivo, consecutivamente, pela Disciplina de Cirurgia Vascular
da Santa Casa de São Paulo, compondo o grupo estudado.
Os pacientes tiveram seus aneurismas operados quando atingiam diâmetro
transverso superior a cinco centímetros ou quando havia um crescimento maior que
meio centímetro em seis meses. A medida do diâmetro do aneurisma foi avaliada
por ultrassonografia abdominal e confirmada por tomografia computadorizada de
abdome e pelve.
3.2 Critérios de Exclusão
Não foram submetidos a tratamento cirúrgico eletivo, por via convencional,
aqueles pacientes de risco cirúrgico muito elevado, acompanhados ambulatorialmente, devido a quadro de insuficiência cardíaca congestiva de difícil tratamento, infarto
agudo do miocárdio há menos de seis meses, angina pectoris, insuficiência renal
crônica terminal, dispnéia em repouso, pacientes dependente de oxigênio, e outras
enfermidades com expectativa de vida inferior a dois anos.
24
3.3 Casuística
A partir de protocolo pré-estabelecido (Anexo I), foram analisados, os dados
de 134 pacientes com diagnóstico de aneurisma da aorta abdominal infra-renal
submetidos consecutivamente a correção cirúrgica eletiva pela Disciplina de Cirurgia
Vascular do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo, no período de
fevereiro de 2001 à dezembro de 2005.
Dentre os 134 pacientes analisados, 102 (76,1%) eram do sexo masculino e
32 (23,9) eram do sexo feminino (Tabela 1). A idade dos doentes variou entre 54 e
85 anos, com média de 66,1 anos, mediana de 66 anos e desvio padrão de 5,9 anos.
TABELA 1 – Distribuição dos 134 pacientes submetidos a correção cirúrgica
eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina de Cirurgia Vascular da Santa Casa de
São Paulo no período de 2001 a 2005 de acordo com o sexo
Sexo
Nº pacientes (%)
Masculino
102 (76,1)
Feminino
32 (23,9)
Total
Fonte: Santa Casa de São Paulo
134 (100)
25
A maioria dos nossos doentes (73,1%) era assintomática no momento do diagnóstico. A sintomatologia mais freqüentemente referida foi a dor abdominal, presente em 36 pacientes (26,9%), como mostrado na Tabela 2.
TABELA 2 - Distribuição dos 134 pacientes submetidos a correção cirúrgica
eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina de Cirurgia Vascular da Santa Casa de
São Paulo no período de 2001 a 2005 de acordo a presença de dor abdominal
Dor abdominal
Nº pacientes (%)
Sim
36 (26,9)
Não
98 (73,1)
Total
134 (100)
Fonte: Santa Casa de São Paulo
A maioria dos casos (68,7%) apresentava massa abdominal pulsátil como
principal sinal clínico (Tabela 3).
TABELA 3 - Distribuição dos 134 pacientes submetidos a correção cirúrgica
eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina de Cirurgia Vascular da Santa Casa de
São Paulo no período de 2001 a 2005 de acordo com a presença de massa abdominal pulsátil
Massa Pulsátil
Nº pacientes (%)
Presença
92 (68,7)
Ausência
42 (31,3)
Total
134 (100)
Fonte: Santa Casa de São Paulo
26
Doença arterial oclusiva periférica estava presente em 64,2% dos casos (Tabela 4). O segmento arterial aorto-ilíaco estava envolvido em 14,2% dos doentes; o
fêmoro-poplíteo, em 14,2%, e o infrapatelar, em 35,8%.
TABELA 4 - Distribuição dos 134 pacientes submetidos a correção cirúrgica eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina de Cirurgia Vascular da Santa Casa de
São Paulo no período de 2001 a 2005 de acordo com a presença de doença arterial oclusiva periférica dos membros inferiores (DAOP)
DAOP
Nº pacientes (%)
Infra-patelar
48 (35,8)
Fêmoro-poplíteo
19 (14,2)
Aorto-ilíaco
19 (14,2)
Ausência DAOP
48 (35,8)
Total
134 (100)
Fonte: Santa Casa de São Paulo
27
Os fatores de risco para aterosclerose e outras morbidades estão descritos na
Tabela 5. A condição observada de forma mais comum foi a hipertensão arterial sistêmica que acometia 73,9% dos doentes. As outras condições ou doenças associadas foram: tabagismo em 56%, diabetes mellitus em 39,6%, dislipidemia em 20,1%,
doença pulmonar obstrutiva crônica em 15,7% e insuficiência cardíaca congestiva
em 14,9% .
TABELA 5 - Distribuição dos 134 pacientes submetidos a correção cirúrgica eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina de Cirurgia Vascular da Santa Casa de
São Paulo no período de 2001 a 2005 de acordo com a presença de doenças associadas (Comorbidades)
Comorbidades
Nº pacientes (%)
HAS
99 (73,9)
Tabagismo
75 (56)
DM
53 (39,6)
Dislipidemia
27 (20,1)
DPOC
21 (15,7)
ICC
20 (14,9)
ICO
19 (14,2)
Obesidade (IMC > 30)
13 (9,7)
Nefropatia
12 (9)
Revascularização miocárdica
10 (7,5)
AVE Prévio
7 (5,2)
Etilismo
3 (2,2)
Fonte: Santa Casa de São Paulo
28
O diâmetro transverso médio do aneurisma da aorta abdominal visualizado através da tomografia computadorizada de abdome variou entre 4,5 e 10,0 centímetros, com média de 6,0 centímetros, mediana de 6,1 centímetros e desvio padrão de
0,82 centímetros.
O tempo da internação variou entre 3 e 60 dias, com média de 9,4 dias, mediana de 7 dias e desvio padrão de 6,5 dias.
Optamos pela via extraperitoneal esquerda em 88% dos casos conforme mostrado na Tabela 6. Em 5,3% dos casos, utilizamos a via transversa transperitoneal,
seguida da extraperitoneal direita, em 4,5% e da mediana, em 2,2%.
TABELA 6 – Tipo de acesso cirúrgico realizado em 134 pacientes submetidos a
correção cirúrgica eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina de Cirurgia Vascular da Santa Casa de São Paulo no período de 2001 a 2005.
Via de acesso
Extraperitoneal Esquerda
Nº pacientes (%)
118 (88)
Extraperitoneal Direita
6 (4,5)
Mediana
3 (2,2)
Transversa
7 (5,3)
Fonte: Santa Casa de São Paulo
29
O enxerto aorto-aórtico foi realizado em 43,2% dos casos, seguido do enxerto
aorto-biilíaco comum, em 25,4%, enxerto aorto-ilíaco comum e ilíaco externo em
15% e aorto-bifemoral em 9% (Tabela 7).
TABELA 7 -Tipo de cirurgia realizada em 134 pacientes submetidos a correção
cirúrgica eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina de Cirurgia Vascular da
Santa Casa de São Paulo no período de 2001 a 2005.
Cirurgia (Enxerto)
Nº pacientes (%)
Aorto-aórtico
58 (43,2)
Aorto-biilíaco comum
34 (25,4)
Aorto-ilíaco comum/externa
20 (15)
Aorto-bifemoral
12 (9)
Aorto-ilíaco comum/femoral unilateral
7 (5,2)
Aorto biilíaco externa
2 (1,5)
Aorto-ilíaco externa/femoral unilateral
1 (0,7)
Total
Fonte: Santa Casa de São Paulo
134 (100)
30
Foram preservadas as duas artérias ilíacas internas em 73,1% dos pacientes
(Tabela 8) e uma dessas artérias em 23,9%. Em 3% dos casos não houve preservação das artérias ilíacas interna.
TABELA 8 – Número de artérias ilíacas internas preservadas em 134 pacientes
submetidos a correção cirúrgica eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina de
Cirurgia Vascular da Santa Casa de São Paulo no período de 2001 a 2005.
Nº de Artérias ilíacas internas
preservadas
0
Nº pacientes (%)
1
32 (23,9)
2
98 (73,1)
Total
134 (100)
Fonte: Santa Casa de São Paulo
4 (3)
31
O tempo de cirurgia variou entre 4 e 8 horas, com média de 5 e o tempo de
anestesia variou entre 4,5 e 8,5 horas, com média de 5,9 (Tabela 9). Observou-se
uma média de pinçamento aórtico de uma hora.
TABELA 9 - Tempos de cirurgia, anestesia e pinçamento aórtico em 134 pacientes submetidos a correção cirúrgica eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina
de Cirurgia Vascular da Santa Casa de São Paulo no período de 2001 a 2005.
Tempo (h)
Mínimo
Máximo
Média
Mediana
Desvio
padrão
Cirurgia
4,0
8,0
5,0
5,0
0,9
Anestesia
4,5
8,5
5,9
6,0
1,0
Pinçamento
aórtico
0,5
1,8
1,0
1,0
0,3
Fonte: Santa Casa de São Paulo
32
3.4 Método
Para os fins desta investigação, desenvolveu-se protocolo (Anexo I) em que
se registraram informações obtidas deste grupo de pacientes, em relação aos períodos pré, trans e pós operatórios, para o qual interessaram os seguintes dados:
3.4.1 Características do Grupo Estudadas no Período Pré-operatório
a) Dados demográficos: idade e sexo
b) Dados da história clínica e exame físico
- Doença arterial oclusiva periférica e segmentos comprometidos avaliados através da palpação dos pulsos periféricos.
- Presença de massa abdominal pulsátil como sinal clínico
- Presença de doenças associadas
c) Exames laboratoriais pré-operatório:
- Hemograma completo
- Níveis de uréia e creatinina
- Tempos de protrombina e de tromboplastina parcial ativado
d) Eletrocardiograma: Considerado significativo quando presentes alterações no
intervalo ST (infra ou supradesnivelamento).
e) Ecocardiograma: - Avaliação da fração de ejeção, sendo relevante abaixo de
40
33
f) Cintilografia miocárdica:
- Considerado positivo para isquemia aqueles com alteração de captação transitória.
g) Duplex scan das artérias carótidas:
- Considerada significativa a presença de estenose maior que 50%
h) Prova de função pulmonar:
- Avaliação da Capacidade vital forçada
- Avaliação da fração expiratória final no 1° segundo
i) Tomografia computadorizada de abdome total
- Colo, extensão e diâmetro do aneurisma
- Relação com estruturas adjacentes
34
3.4.2 Características do Grupo Estudadas no Período Intra-operatório
a) Via de acesso cirúrgico:
- Extraperitoneal
- Transperitoneal (mediana ; transversa)
- Inguinotomia associada
b) Cirurgia realizada:
- Tipo de restauração do fluxo
- Preservação das artérias ilíacas internas
- Reimplante da artéria mesentérica inferior
c) Dados do ato operatório:
- Tempos de cirurgia, anestesia e pinçamento aórtico
- Volume infundido (cristalóide, colóide e hemoderivados)
- Sangramento estimado (coletores e peso das compressas)
- Diurese
- Gasometria arterial ao término da cirurgia
35
3.4.3 Características do Grupo Estudadas no Período Pós-operatório
a) Dados da evolução do paciente:
- Tipos de complicações
- Taxa e causa de óbito
- Tempo de permanência hospitalar
- Acompanhamento ambulatorial após a alta hospitalar (até 2 meses):
- Com 7 dias, 7 dias, 15 dias e 1 mês.
Realizamos então a correlação entre os fatores presentes no pré e no transoperatório e a ocorrência de complicações ou óbito no pós-operatório, buscando determinar os fatores que implicavam numa maior morbidade local e sistêmica, e numa
maior mortalidade para este grupo de pacientes.
3.5 Estudo Estatístico
Para analisar os fatores de risco para as complicações intra e pós-operatórias,
utilizou-se a técnica de regressão logística (Hosmer & Lemeshow, 2000), onde a variável de resposta é a probabilidade de um determinado paciente ter ou não uma
certa complicação (exemplo, óbito, isquemia distal, etc.) e as variáveis explicativas
são os diversos possíveis fatores de risco (idade, diabetes, fumo, etc.). Na análise,
foram testadas variáveis de possíveis complicadores e foram reportados apenas aqueles fatores que resultaram estatisticamente significantes. Nesse caso, utilizou-se
um nível de significância de 0,05 para diferenciar fatores fortemente relevantes.
36
4.RESULTADOS
37
4.1 Taxa de morbidade geral nos pacientes operados de aneurisma da aorta
abdominal infra-renal
As morbidades pós-operatórias dos doentes com aneurisma da aorta abdominal infra-renal encontram-se listadas na Tabela 10. A nossa complicação isolada
mais freqüente foi a atelectasia acometendo 36 pacientes (26,9%), seguida da arritmia cardíaca, em 21 (15,7%) e da crise hipertensiva, em 20 (14,9%). Por outro lado,
o conjunto das complicações cardíacas foram as mais prevalentes (43,2%).
38
TABELA 10 - Distribuição de acordo com a morbidade nos 134 pacientes submetidos a correção cirúrgica eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina de Cirurgia Vascular da Santa Casa de
São Paulo no período de 2001 a 2005.
MORBIDADE
Nº PACIENTES (%)
Insuficiência renal aguda não dialítica
11 (8,2)
Insuficiência renal aguda dialítica
9 (6,7)
Atelectasia
36 (26,9)
Derrame pleural
6 (4,5)
Broncopneumonia
10 (7,5)
Embolia pulmonar
1 (0,7)
Infarto agudo do miocárdio
3 (2,2)
Arritmia
21 (15,7)
Edema agudo de pulmão
14 (10,4)
Crise hipertensiva
20 (14,9)
Infecção de ferida operatória
5 (3,7)
Hematoma de ferida operatória
10 (7,5)
Necrose de ferida operatória
2 (1,5)
Coagulopatia
Hemorragia digestiva alta
4 (3)
2 (1,5)
Isquemia dos membros inferiores
8 (6)
Isquemia da musculatura lombar
2 (1,5)
Isquemia mesentérica
2 (1,5)
Sangramento abdominal
2 (1,5)
Amputação
1 (0,7)
Sepse
3 (2,2)
Infecção urinária
4 (3)
Lesão venosa
6 (4,5)
Trombose venosa profunda
1 (0,7)
Fonte: Santa Casa de São Paulo
39
4.1.1 Taxa de morbidade cardíaca nos pacientes operados de aneurisma da
aorta abdominal infra-renal
Cinqüenta e oito doentes (43,2%) apresentaram intercorrências cardíacas,
tais como, IAM, edema agudo de pulmão, crise hipertensiva e arritmia cardíaca, e
essas representaram a nossa complicação mais freqüente. Dos 134 pacientes operados pela Disciplina de Cirurgia Vascular da Santa Casa de São Paulo no período
do estudo, 21 (15,7%) apresentaram arritmia, 20 (14,9%) apresentaram crise hipertensiva (níveis de pressão arterial diastólica acima de 110 mmHg), 14 (10,4%) apresentaram edema agudo de pulmão e três (2,2%) evoluíram com infarto agudo do
miocárdio. Dois pacientes que apresentaram infarto agudo do miocárdio (28,5% dos
óbitos) evoluíram com choque cardiogênico e óbito, e o terceiro, teve boa resolução
recebendo alta após 28 dias de internação hospitalar. Observamos que 66% dos
indivíduos que complicaram com IAM, evoluíram com óbito.
A análise estatística revelou que os doentes com antecedentes de diabetes
mellitus (p = 0,032), insuficiência coronariana obstrutiva (p = 0,014), insuficiência
cardíaca congestiva (p = 0,008) e alterações eletrocardiográficas no segmento ST,
sugestivas de isquemia miocárdica (p = 0,033), apresentaram taxas elevadas de arritmia cardíaca no pós-operatório. Da mesma maneira, os que apresentaram fração
de ejeção menor que 40 (p = 0,011), cintilografia miocárdica positiva para isquemia
(p = 0,02) e os com insuficiência cardíaca congestiva (p = 0,045), complicaram com
maiores taxas de edema agudo de pulmão no pós-operatório (Tabela 11).
40
TABELA 11 - Avaliação da relação dos fatores de risco e da morbidade cardíaca nos 134 pacientes submetidos a correção cirúrgica eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina de Cirurgia
Vascular da Santa Casa de São Paulo no período de 2001 a 2005.
Morbidade
Fatores associados
Relação
Estatística
DM
+
p = 0,032
ICO
+
p = 0,014
Alteração ECG
+
p = 0,033
ICC
+
p = 0,008
CM positivo
+
p = 0,020
ICC
+
p = 0,045
Fração de ejeção < 40
-
p = 0,011
Arritmia
Edema Agudo
de Pulmão
Fonte: Santa Casa de São Paulo
41
4.1.2 Taxa de morbidade pulmonar nos pacientes operados de aneurisma da
aorta abdominal infra-renal
As complicações respiratórias foram muito freqüentes, acometendo 57 doentes (42,5%), sendo que a atelectasia esteve presente em 36 pacientes (26,9%), a
broncopneumonia em 10 (7,5%), o derrame pleural em 6 (4,5%) e a embolia pulmonar em um (0,7%).
O estudo estatístico revelou que os indivíduos com antecedentes de DPOC
(p = 0,001), tabagismo (p = 0,019) e o índice de massa corpórea maior que 30 kg/m²
(p = 0,001) apresentaram um maior risco de desenvolver atelectasia no pósoperatório e que a presença de DPOC (p = 0,001) esteve relacionada com ampla
chance de derrame pleural. Da mesma forma, os doentes com idade maior que 70
anos (p = 0,041), com história de DPOC (p = 0,029), etilismo (p = 0,002) e os com a
prova de função pulmonar revelando capacidade vital forçada reduzida (p = 0,015),
apresentaram um maior risco de evoluir com broncopneumonia (Tabela 12).
42
TABELA 12 - Avaliação da relação dos fatores de risco e da morbidade pulmonar nos 134 pacientes submetidos a correção cirúrgica eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina de Cirurgia
Vascular da Santa Casa de São Paulo no período de 2001 a 2005.
Morbidade
Atelectasia
Derrame Pleural
Broncopneumonia
Fatores associados
Relação
Estatística
DPOC
+
p=0,01
Tabagismo
+
p=0,019
IMC maior 30
+
p=0,01
DPOC
+
p=0,01
Idade > 70 anos
+
p=0,041
DPOC
+
p=0,029
CVF
-
p=0,015
Etilismo
+
p=0,02
Fonte: Santa Casa de São Paulo
43
4.1.3 Taxa de morbidade renal nos pacientes operados de aneurisma da aorta
abdominal infra-renal
Nesta série, onze pacientes (8,2%) evoluíram com insuficiência renal aguda
não-dialítica e nove pacientes (6,7%), com insuficiência renal aguda necessitando
diálise. A análise estatística mostrou que os indivíduos com história de nefropatia, ou
seja, níveis de creatinina e uréia maior que 1, 6 mg/dl e 55 mg/dl respectivamente (p
= 0,001), apresentaram maior risco de desenvolver disfunção renal necessitando
diálise no pós-operatório. Da mesma forma, os pacientes com níveis elevados de
uréia (maior que 55 mg/dl) no pré-operatório (p = 0,001), os com tempo de pinçamento aórtico maior que 1,5 horas (p = 0,014) e os com diurese menor que 40 ml/
hora no intra-operatório (p = 0,014), apresentaram maior risco de desenvolver disfunção renal não-dialítica no pós-operatório (Tabela 13).
TABELA 13 - Avaliação da relação dos fatores de risco e da morbidade renal nos 134 pacientes
submetidos a correção cirúrgica eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina de Cirurgia Vascular da Santa Casa de São Paulo no período de 2001 a 2005.
Morbidade
IRA não-dialítica
Fatores associados
Relação
Estatística
Uréia
+
p = 0,001
Tempo pinçamento >1,5h
+
p = 0,014
Diurese no intra-operatório
-
p = 0,014
Nefropatia Prévia
+
p = 0,001
IRA dialítica
Fonte: Santa Casa de São Paulo
44
4.1.4 Taxa de morbidade da ferida operatória nos pacientes operados de aneurisma da aorta abdominal infra-renal
Complicações da ferida operatória, presentes em dezesete indivíduos
(12,7%), ocorreram principalmente naqueles com acesso operatório envolvendo a
região inguinal (p < 0,05), fato esse com significância estatística. Quanto às possíveis correlações, o IMC maior do que 30 kg/ m² (p = 0,004) e o tempo de cirurgia
maior que cinco horas (p = 0,045) estiveram associados à infecção da ferida cirúrgica (3,7%). Da mesma forma, o IMC maior do que 30 kg/ m² (p = 0,001) foi relacionado com a presença de hematoma na ferida operatória (Tabela 14).
TABELA 14 - Avaliação da relação dos fatores de risco e complicações da ferida operatória
nos 134 pacientes submetidos a correção cirúrgica eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina
de Cirurgia Vascular da Santa Casa de São Paulo no período de 2001 a 2005.
Morbidade
Infecção da FO
Fatores associados
Relação
Estatística
IMC maior 30
+
p = 0,004
Tempo de cirurgia > 5h
+
p = 0,045
Incisão inguinal
+
p = 0,004
IMC maior 30
+
p = 0,001
Incisão inguinal
+
p = 0,004
Hematoma da FO
Fonte: Santa Casa de São Paulo
45
4.1.5 Taxa de isquemia dos membros inferiores nos pacientes operados de aneurisma da aorta abdominal infra-renal
Observamos isquemia dos membros inferiores em 8 doentes (6,0%). As causas foram a embolia, em 5 (3,7%) e a trombose, em 3 (2,3%). Os pacientes com
embolia de membro inferior foram tratados com embolectomia com boa resolução da
isquemia. Dois doentes com trombose arterial de membro inferior apresentaram isquemia leve e distal (pé e pododáctilos) optando-se por tratamento clínico, com anticoagulante em baixas doses e analgesia, com boa evolução. O terceiro paciente
com trombose arterial apresentava isquemia grave do membro inferior, sendo realizada revascularização local através de enxerto fêmoro-poplíteo. Este paciente evoluiu com trombose do enxerto e isquemia irreversível, consequentemente, ocorrendo a
necessidade de amputação do membro.
Na casuística em referência, a idade maior que 70 anos (p = 0,043) e o histórico de tabagismo (p = 0,045) estiveram relacionados com maior risco de complicações isquêmicas das extremidades inferiores, fato com significância estatística (Tabela 15).
TABELA 15 - Avaliação da relação dos fatores de risco e isquemia das extremidades inferiores
nos 134 pacientes submetidos a correção cirúrgica eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina
de Cirurgia Vascular da Santa Casa de São Paulo no período de 2001 a 2005.
Morbidade
Isquemia das extremidades
inferiores
Fonte: Santa Casa de São Paulo
Fatores associados
Relação
Estatística
Tabagismo
+
p = 0,045
Idade > 70 anos
+
p = 0,043
46
4.2 Taxa de mortalidade nos pacientes operados de aneurisma da aorta abdominal infra-renal
A taxa de mortalidade do nosso estudo foi de 5,2 % (Tabela 16). Em nossa
casuística, as principais causas de óbito foram o infarto agudo do miocárdio com
choque cardiogênico, em dois pacientes e a isquemia mesentérica, em dois pacientes. Um paciente faleceu de isquemia dos membros inferiores, um de insuficiência
renal aguda e outro de broncopneumonia.
TABELA 16– Causa de mortalidade precoce em 134 pacientes submetidos a correção cirúrgica eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina de Cirurgia Vascular
da Santa Casa de São Paulo no período de 2001 a 2005
Causa
Nº Pacientes (%)
Infarto agudo do miocárdio
2 (1,5)
Isquemia mesentérica
2 (1,5)
Isquemia dos membros inferiores
1 (0,75)
Broncopneumonia
1 (0,75)
Insuficiência renal aguda
1 (0,75)
Total
7 (5,2)
Fonte: Santa Casa de São Paulo
47
Quando analisou-se a influência dos fatores de risco na mortalidade (Tabela
17), houve aumento, estatisticamente significante da mortalidade, em pacientes com
antecedentes de insuficiência coronariana obstrutiva (p = 0,029), com tempos de
pinçamento aórtico maior que 1,5 horas (p = 0,014) e de cirurgia maior que cinco
horas (p = 0,013).
Quando analisou-se o diâmetro transverso do aneurisma, a via de acesso cirúrgico, as perdas e a reposição volêmica no intra-operatório, não houve relação na
taxa de mortalidade.
TABELA 17- Avaliação da relação dos fatores de risco e da mortalidade nos 134 pacientes
submetidos a correção cirúrgica eletiva do AAA infra-renal pela Disciplina de Cirurgia Vascular
da Santa Casa de São Paulo no período de 2001 a 2005
Fatores de Risco
Relação
Estatística
Insuficiência coronariana
Obstrutiva
+
p = 0,029
Tempo cirúrgico > 5h
+
p = 0,013
Tempo pinçamento >1,5h
+
p = 0,014
Fonte: Santa Casa de São Paulo
48
5.DISCUSSÃO
49
5.1 Quanto a taxa de morbidade cardíaca nos pacientes operados de aneurisma da aorta abdominal infra-renal
Cinqüenta e oito doentes (43,2%) apresentaram intercorrências cardíacas e
essas representaram as nossas principais complicações. Este fato está de acordo
com Anacleto et al. (2001), que mostram altas taxas de morbidade e mortalidade por
insuficiência cardíaca congestiva e a taquiarritmia, e por Johnston et al. (1994), que
acrescentam a isquemia coronariana como principal causa de complicação pósoperatória. Dos 134 pacientes operados pela Disciplina de Cirurgia Vascular da Santa Casa de São Paulo no período do estudo, três (2,2%) evoluíram com infarto agudo do miocárdio, sendo que dois, evoluíram com choque cardiogênico e óbito
(28,5% dos óbitos), e o terceiro teve boa evolução recebendo alta após 28 dias de
internação hospitalar. A análise estatística nos permitiu observar que os doentes
com história pregressa de coronariopatia, insuficiência cardíaca congestiva e alterações eletrocardiográficas no segmento ST, sugestivas de isquemia miocárdica, apresentaram taxas elevadas de arritmia cardíaca, fato já reportado por Johnston et
al. (1989), que citam o aumento na incidência de arritmias em portadores de insuficiência coronariana obstrutiva, ICC e DPOC.
Segundo Hertzer et al. (1984), a história de coronariopatia é fator de risco para o infarto agudo do miocárdio. No nosso estudo, a presença de infarto agudo do
miocárdio não esteve relacionado com fatores pré-operatórios com significância estatística, fato que pode ser explicado pelo tamanho da amostra.
A taxa de morbi-mortalidade de indivíduos com diagnóstico de insuficiência
coronariana obstrutiva grave triplica em relação aos pacientes sem tal achado e, por
isso, a avaliação cardiológica e hemodinâmica no per-operatório é de fundamental
50
importância para diminuir essas complicações (Crawford et al.,1991; Hallett et al.,
1997).
51
5.2 Quanto a taxa de morbidade pulmonar nos pacientes operados de aneurisma da aorta abdominal infra-renal
Intercorrências de origem pulmonar são muito freqüentes e contribuem para
maiores taxas de complicações no pós-operatório. Johnston et al. (1989) relatam
índices de disfunção pulmonar pós-operatória significativa em torno de 9%, incluindo
atelectasia, pneumonia e embolia pulmonar. Na nossa casuística, as complicações
respiratórias foram muito freqüentes, acometendo 42,5% dos indivíduos, sendo que
a atelectasia esteve presente em 26,9%, a broncopneumonia em 7,5%, o derrame
pleural em 4,5% e a embolia pulmonar em 0,7%. Um paciente apresentou sepse por
infecção respiratória seguida de óbito e o paciente com tromboembolismo pulmonar
teve boa evolução recebendo alta no oitavo dia pós-operatório.
Thompson et al. (1975) mostram que a pneumopatia e o tabagismo foram associados a uma maior taxa de complicações pulmonares. Da mesma forma, o nosso
estudo estatístico permitiu observar que fatores pré-operatórios como DPOC, tabagismo e obesidade (IMC maior que 30 kg/m²) estiveram associados a um maior risco
de desenvolver complicações respiratórias no pós-operatório. Este fato, também está de acordo com Goldstone J. (1998) que considera como doentes de alto risco operatório, os tabagistas e os portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica com
PO2 menor que 50 e/ou PCO2 elevado.
Hidratação cautelosa, no trans e pós-operatório, correção da hipoventilação,
uso adequado de heparina subcutânea em baixas doses, fisioterapia respiratória e
motora e analgesia devem ser estimulados, na tentativa de minimizar tais complicações (Thompson et al., 1975; Crawford et al., 1981; Reigel et al., 1987).
52
5.3 Quanto a taxa de morbidade renal nos pacientes operados de aneurisma da
aorta abdominal infra-renal
As complicações renais são causas importantes no aumento da morbidade e
mortalidade no pós-operatório de aneurismas. Pacientes com antecedentes de nefropatia, crônica com níveis elevados de creatinina no pré-operatório ou que necessitam pinçamento aórtico supra-renal no intra-operatório apresentam um maior risco
de insuficiência renal (Diehl et al., 1983).
A ligadura da veia renal esquerda como tática operatória pode determinar certo grau de perda transitória da função renal e, quando necessária, deve ser realizada
com preservação das veias gonadal e adrenal (Silveira et al., 2005). No estudo em
questão, foi realizada a ligadura da veia renal esquerda em um indivíduo, após a
ocorrência de lesão inadivertida. Nesta situação, não observamos piora da função
renal pós-operatória.
Nesta série, onze pacientes (8,2%) evoluíram com insuficiência renal aguda
não-dialítica e nove pacientes (6,7%), com insuficiência renal aguda necessitando
diálise. A análise estatística mostrou que os indivíduos com história pregressa de
nefropatia, apresentaram maior risco de desenvolver disfunção renal no pósoperatório, necessitando diálise, fato já reportado por Batt et al. (1999) que relatam
maiores taxas de complicações renais nos portadores de insuficiência renal prévia.
Da mesma forma, os pacientes com níveis elevados de uréia no pré-operatório, os
com tempo de pinçamento aórtico prolongado e os com diurese reduzida no intraoperatório, apresentaram um maior risco de desenvolver disfunção renal nãodialítica no pós-operatório, fato já citado na literatura (Diehl et al., 1983; Ouriel et al.,
1990; Hardman et al., 1996; Silveira et al., 2005).
Neste estudo, não houve casos de lesão ureteral e renal
53
5.4 Quanto as complicações da ferida operatória nos pacientes operados de
aneurisma da aorta abdominal infra-renal
As complicações referentes a ferida operatória são causas de extrema importância na determinação de aumento da morbi-mortalidade cirúrgica, principalmente
se houver envolvimento da prótese vascular. Na infecção da prótese vascular pode
ser necessária a remoção da mesma e sutura do coto aórtico, com derivação axilobifemoral (Becker et al., 2002).
Hallett et al. (1997), reportam 1,3% de infecção de prótese vascular e de sangramento anastomótico. Na nossa série, cinco (3,7%) pacientes apresentaram infecção superficial da ferida cirúrgica, sendo optado por tratamento conservador com
antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro, com boa evolução. O curto seguimento destes pacientes (dois meses), através de exames laboratoriais e de imagens, não revelou o envolvimento da prótese sintética e nem indícios de infecção
neste plano.
A análise estatística nos permitiu observar que os indivíduos com IMC maior
que 30 kg/m², com tempo de cirurgia maior que cinco horas e com incisão cirúrgica
envolvendo a região inguinal, apresentaram maiores taxas de hematomas e infecção
da ferida operatória, fato já relatado por Szilagyi et al. (1972).
54
5.5 Quanto a morbidade por isquemia dos membros inferiores nos pacientes
operados de aneurisma da aorta abdominal infra-renal
A presença de insuficiência arterial crônica dos membros inferiores foi um fato
marcante na nossa série (64,2%), principalmente no segmento infra-patelar (35,8%).
Johnston et al. (1989) também demonstram uma elevada ocorrência de doença vascular periférica em doentes com aneurisma da aorta abdominal e enfatizam a possibilidade de complicações isquêmicas das extremidades inferiores, com risco de perda do membro. Diversos são os fatores que se somam para a elevada taxa de doença arterial obstrutiva periférica e suas complicações, neste estudo, e entre eles estão
a elevada prevalência da hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemia, além da idade dos doentes, demonstrando se tratar de uma casuística composta por indivíduos com numerosos fatores de risco para aterosclerose
(Darling et al., 1977; Collin et al., 1989; White et al., 1993).
Observamos uma maior associação de isquemia dos membros inferiores nos
indivíduos com idade avançada (maior que 70 anos) e nos tabagistas, tanto por embolia como por trombose arterial, sugerindo se tratar de uma população formada por
doentes com fatores de risco para fenômenos tromboembólicos (Ouriel et al., 1992;
Hirose et al., 1997). Por outro lado, a presença de DAOP pré-operatória, avaliada
através da palpação dos pulsos periféricos, não esteve relacionada com um maior
risco de isquemia dos membros inferiores.
55
5.6 Quanto a morbidade por isquemia mesentérica nos pacientes operados de
aneurisma da aorta abdominal infra-renal
Em um estudo realizado por Becker et al. (2002), as intercorrências ou óbitos,
no pós-operatório por AAA, de causas gastro-intestinais ocorrem basicamente devido a interrupção da vascularização intestinal, sendo que a isquemia mesentérica
contribuíu com dois óbitos (10% dos óbitos). Essa complicação pode ser evitada,
preservando uma das artérias ilíaca interna e com a revascularização do cólon esquerdo, por meio do reimplante da artéria mesentérica inferior, quando esta apresentar calibre preservado e ausência de refluxo no intra-operatório (Johnston et al.,
1989; Longo et al., 1996; Hallett et al., 1997; Cronenwett et al., 2000).
Observamos isquemia mesentérica em dois pacientes (1,5%), compatível com
Anacleto et al. (2001) que mostram uma incidência de 2,3% desta afecção no pósoperatório de aneurisma de aorta abdominal. No entanto, Hallett et al. (1997) estudando 307 pacientes revelam uma incidência de 0,7% de isquemia do cólon. Na
nossa amostra, nestes dois doentes, não foi realizada a preservação das artérias
ilíaca interna e nem reimplante da artéria mesentérica inferior, situação citada na
literatura que pode justificar a sua evolução desfavorável (Longo et al., 1996; Cronenwett et al., 2000).
Nesta série, não houve casos de reimplante da artéria mesentérica inferior,
visto que os doentes não apresentaram história pregressa compatível com angina
mesentérica, a angiografia pré-operatória não revelou uma artéria mesentérica inferior vicariante, e o aspecto intra-operatório mostrou uma artéria trombosada ou de
calibre reduzido.
56
5.7 Quanto a morbidade por lesão venosa nos pacientes operados de aneurisma da aorta abdominal infra-renal
Dentre as complicações imediatas mais freqüentes, as lesões vasculares
principalmente venosas, resultam num aumento significatico da mortalidade nos pacientes operados de aneurismas de aorta. Johnston et al. (1989) reportam 4,8% de
sangramento operatório, necessitando hemotransfusão e Diehl et al. (1983) observam aumento na morbi-mortalidade nos doentes que apresentam complicações hemorrágicas intra-operatórias. Visando diminuir os riscos de intercorrências hemorrágicas, realizamos o controle das artérias ilíacas com mínima dissecção, evitando a
manipulação da face posterior e possível lesão venosa (Carvalho et al., 2006).
Relatamos lesões venosas em seis doentes (4,5%), sendo a veia renal esquerda envolvida em um doente, a veia cava inferior, em dois, e a veias ilíaca comum, em três. Nestas situações, observamos um aumento nos tempos de cirurgia,
anestesia e volume infundido, porém sem acréscimo na taxa de complicações.
57
5.8 Quanto a morbidade por isquemia medular nos pacientes operados de aneurisma da aorta abdominal infra-renal
Elliot et al. (1980) estudando 3.445 cirurgias sobre a aorta abdominal, encontraram uma incidência de 0,25% de isquemia medular com paraplegia, principalmente nos pacientes operados por AAA, e relataram uma alta taxa de mortalidade nesse
grupo. Na nossa amostra, não observamos pacientes com isquemia medular.
58
5.9 Quanto a taxa de mortalidade nos pacientes operados de aneurisma da aorta abdominal infra-renal
A mortalidade relacionada à cirurgia é de fundamental importância para a indicação cirúrgica nos aneurisma da aorta abdominal. Essa mortalidade varia de um
serviço para o outro, e o volume de operações realizadas ao ano por um cirurgião
tem sido demonstrado como um fator de importância para a queda da mortalidade
(Dardik et al., 1999). Ouriel et al. (1990) relatam uma casuística de 243 casos operados de AAA em seis hospitais e por cirurgiões diferentes (9 cirurgiões gerais e 16
cirurgiões vasculares) onde encontraram uma mortalidade maior para o grupo operado por cirurgiões gerais.
A taxa de mortalidade do nosso estudo foi de 5,2 %, semelhante às relatadas
na literatura internacional (Thompson et al., 1975; Crawford et al., 1981; Diehl et al.,
1983; Reigel et al., 1987; Vicent et al., 1988; Batt et al., 1999; Dardik et al., 1999;
Anacleto et al., 2001). No Brasil, Becker et al. (2002), estudando 600 pacientes operados eletivamente por aneurisma da aorta abdominal infra-renal, encontraram uma
taxa de mortalidade precoce de 3,3%.
A idade acima de 80 anos tem sido considerada por Dardik et al. (1999) como
um fator de maior preocupação nos pacientes operados por AAA, pois acarreta uma
taxa de mortalidade em torno de 7 a 10%. Treiman et al. (1982) estudando aneurismectomia abdominal em 52 doentes octagenários, concluem que os critérios para
indicação cirúrgica devem ser semelhantes em pacientes octagenários com boa capacidade funcional e em pacientes mais jovens. Na nossa casuística não houve diferença de mortalidade nos pacientes octagenários, em relação aos mais jovens. Esse
59
fato pode ser explicado pela pequena amostra de doentes nesta faixa etária submetidos a cirurgia de aneurisma da aorta abdominal, no período do estudo.
Nesta série, as principais causas de óbito foram o infarto agudo do miocárdio
com choque cardiogênico, em dois doentes e a isquemia mesentérica, em dois doentes. Concordante com esse fato, Ruby et al. (1985) atribuem o infarto agudo do
miocárdio como a principal causa de morte no pós-operatório imediato e a longo
prazo e Thompson et al. (1975), estudando 108 casos de AAA submetidos a correção cirúrgica eletiva, obtiveram como principal causa de mortalidade a doença cardíaca (84%) e as complicações pulmonares (16%). Por outro lado, diferente da nossa
experiência em que a sepse por broncopneumonia, representou uma das causas de
morte, Anacleto et al. (2001) mostram que as complicações pulmonares representam
uma importante causa de morbidade.
A presença de insuficiência coronariana obstrutiva é citada por muitos autores
como fator de risco para mortalidade (Crawford et al., 1981; Diehl et al., 1983; Hertzer et al., 1984; O´Hara et al., 1995), e nossos achados evidenciaram que a presença de coronariopatia acarretou uma taxa significativamente mais elevada de morte,
por infarto agudo do miocárdio (choque cardiogênico). Da mesma forma, nesta casuística, foi registrada taxa de mortalidade maior para pacientes com tempos de pinçamento aórtico e de cirurgia prolongados, fatos já relatados por Johnston et al.
(1989) que atribuem, esta ocorrência, a uma maior sobrecarga cardíaca.
Observamos que dois pacientes em que não foram preservadas as artérias ilíacas internas, apresentaram isquemia mesentérica seguida de óbito, situação já
relatada por Cronenwett et al. (2000) e Longo et al. (1996). Essa ocorrência demonstrou que 100% dos nossos doentes com isquemia intestinal, evoluíram com óbíto.
60
Porém não houve associação com significância estatística, fato atribuído ao tamanho
da amostra com essas complicações, na nossa série.
Compatível com Becker et al. (2002), quando se analisou a participação de
outros fatores de risco na mortalidade, não houve aumento estatisticamente significante da mortalidade em pacientes com insuficiência renal, hipertensão arterial sistêmica, doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo, diabetes mellitus e acidente
vascular encefálico.
61
6.CONCLUSÕES
62
Através deste estudo, em que foram avaliados pacientes operados de aneurisma da
aorta abdominal infra-renal eletivamente, podemos concluir que:
1. A taxa de mortalidade é compatível com dados da literatura nacional e internacional, sendo secundária principalmente, ao infarto agudo do miocárdio e a isquemia
mesentérica.
2. As complicações cardíacas são as mais freqüentes, seguida das pulmonares e
renais.
3. A presença de DM, ICC, ICO, alterações no ECG sugestivas de isquemia, fração
de ejeção menor que 40 e cintilografia miocárdica positiva para isquemia estão associados com complicações cardíacas no pós-operatório, tais como arritmias e edema agudo de pulmão.
A idade avançada, DPOC, tabagismo, etilismo, IMC maior que 30 e a capacidade
vital forcada reduzida aumentam os riscos de atelectasia, derrame pleural e broncopneumonia.
A história de nefropatia, diurese reduzida no intra-operatório, tempo de pinçamento aórtico prolongado e níveis de uréia elevados aumentam os riscos de IRA.
A incisão envolvendo a região inguinal, IMC maior 30 e tempo cirúrgico elevado
aumentam as taxas de infecção e hematoma da ferida operatória.
O tabagismo e a idade avançada estão associados com isquemia dos membros
inferiores.
4. A insuficiência coronariana obstrutiva, tempos de pinçamento aórtico e de cirurgia
prolongados, mostram-se associados a uma maior taxa de mortalidade.
63
7. ANEXOS
64
ANEXO I
PROTOCOLO – ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL
I - ANAMNESE
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: ___________________________________________Registro:__________
Idade: __________ Sexo: ‫ ٱ‬Masculino ‫ ٱ‬Feminino
Raça:________________
Procedência:_________________________________________
2. QUADRO CLÍNICO
SIM
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
Dor Abdominal
Massa Pulsátil
Hipotensão
Embolia Distal
NÃO
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ٱ‬
3. EXAME FÍSICO
Massa Pulsátil
Dor à Palpação
Pulsos Presentes
‫ ٱ‬Aorto-Ilíaco
SIM
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ ٱ‬Fêmuro-Poplíteo
NÃO
‫ٱ‬
‫ٱ‬
‫ ٱ‬Infra Patelar
4. ANTECEDENTES PESSOAIS
SIM
NÃO
Hipertensão Arterial
‫ٱ‬
‫ٱ‬
Diabetes Melito
‫ٱ‬
‫ٱ‬
Cardiopatia
‫ٱ‬
‫ٱ‬
Pneumopatia
‫ٱ‬
‫ٱ‬
Tabagismo
‫ٱ‬
‫ٱ‬
Nefropatia
‫ٱ‬
‫ٱ‬
Etilismo
‫ٱ‬
‫ٱ‬
Insuficiência Arterial Crônica (IAC)
‫ٱ‬
‫ٱ‬
Acidente Vascular Encefálico (ACE)
‫ٱ‬
‫ٱ‬
Sedentarismo
‫ٱ‬
‫ٱ‬
Outros:____________________________________________________________
65
II - PRÉ-OPERATÓRIO
1. EXAMES
Hemoglobina
Hematócrito
Leucócitos
Plaquetas
TP / AP
TTPA / RT
Uréia
Creatinina
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
Glicemia
pH
pCO2
HCO3BE
pO2
Sat. Hb
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
A. Eletrocardiograma (laudo)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
B. RX de Tórax (laudo)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
C. Ecocardiograma
Fração de Ejeção ______%
Alteração Valvular
‫ ٱ‬SIM
‫ ٱ‬NÃO
Qual Válvula? _____________________________
Alteração de Contratilidade ‫ ٱ‬SIM
‫ ٱ‬NÃO
Qual Parede? _____________________________
Trombo Mural
‫ ٱ‬SIM
‫ ٱ‬NÃO
Derrame Pericárdico ‫ ٱ‬SIM
‫ ٱ‬NÃO
D. Prova de Função Pulmonar
CVF _______________
Distúrbio Ventilatório Obstrutivo
‫ ٱ‬Ausente
‫ ٱ‬Leve
Distúrbio Ventilatório Restritivo
‫ ٱ‬SIM
E. Ecodoppler de Carótida
Estenose de Carótida ‫ ٱ‬SIM
VEF
_______________
‫ٱ‬
Moderado
‫ٱ‬
NÃO
Quanto ?_______%
‫ٱ‬
Grave
‫ٱ‬
NÃO
F. CM (laudo)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
66
III- AVALIAÇÃO DO ANEURISMA
A. Tomografia
Maior Diâmetro:
________cm com início a _________ cm das artérias renais
Envolvimento das Artérias Ilíacas
‫ ٱ‬NÃO
‫ ٱ‬SIM
Ilíaca Comum
‫ ٱ‬Direita
‫ ٱ‬Esquerda
Ilíaca Externa
‫ ٱ‬Direita
‫ ٱ‬Esquerda
Ilíaca Interna
‫ ٱ‬Direita
‫ ٱ‬Esquerda
Trombo Mural
‫ ٱ‬SIM
‫ ٱ‬NÃO
Outros:____________________________________________________________
(especificar)
B. Arteriografia
Oclusão da Artéria Mesentérica Inferior
‫ ٱ‬SIM
Envolvimento do Tronco Celíaco
‫ ٱ‬SIM
Envolvimento da A.Mesentérica Superior ‫ ٱ‬SIM
Envolvimento das Artérias Renais
‫ ٱ‬SIM
IAC
‫ ٱ‬Aorto Ilíaco
‫ ٱ‬Fêmuro-Poplíteo
Concavidade do Aneurisma
‫ ٱ‬Direita
‫ٱ‬
‫ ٱ‬NÃO
‫ ٱ‬NÃO
‫ ٱ‬NÃO
‫ ٱ‬NÃO
Infra-Patelar
‫ ٱ‬Esquerda
III - INTRA- OPERATÓRIO
Tempo Cirúrgico _____h _____min
Tempo Anestésico _____h _____min
Tempo de Clampeamento _____h _____min
Volumes Infundidos
Cristalóides
_____ mL
Concentrado de Hemácias
_____ U
Manitol
_____ mL
Plasma Fresco Congelado
_____ U
Bicarbonato _____ mL
Volume de Sangramento _____ mL
Via de Acesso
‫ ٱ‬Extra-Peritoneal Direita
‫ ٱ‬Extra-Peritoneal Esquerda
‫ ٱ‬Extra-Peritoneal Combinada
‫ ٱ‬Mediana
‫ ٱ‬Transversa
Cirurgia Realizada
Aorto-Aorta ‫ٱ‬
Aorto Direita
‫ ٱ‬I. Comum
‫ ٱ‬I. Externa
‫ ٱ‬Femoral
‫ ٱ‬I. Externa
‫ ٱ‬Femoral
Aorto Esquerda ‫ ٱ‬I. Comum
Reimplante Mesentéria Inferior
‫ ٱ‬SIM
‫ ٱ‬NÃO
Reimplante Ilíaca Interna
‫ ٱ‬SIM
‫ ٱ‬NÃO
Qual?___________________________
Observações: _____________________________________________________
_________________________________________________________________
67
IV - PÓS–OPERATÓRIO
A. Complicações
Reoperação
PO ______
Causa: ‫ ٱ‬Sangramento
‫ ٱ‬Isquemia Mesentérica
‫ ٱ‬Isquemia Distal
‫ ٱ‬Embolectomia
‫ ٱ‬Enxerto/Revascularização
Qual ?________________________
‫ ٱ‬Amputação
Qual ?________________________
‫ ٱ‬Complicações Renais
Insuficiência Renal ‫ ٱ‬SIM
‫ ٱ‬NÃO
Diálise
‫ ٱ‬SIM
‫ ٱ‬NÃO
‫ ٱ‬Complicações Respiratórias
Atelectasia
‫ ٱ‬Ausente
‫ ٱ‬Bilateral
‫ ٱ‬À Direita
‫ ٱ‬À Esquerda
Derrame Pleural
‫ ٱ‬Ausente
‫ ٱ‬Bilateral
‫ ٱ‬À Direita
‫ ٱ‬À Esquerda
Broncopneumonia
‫ ٱ‬Ausente
‫ ٱ‬Bilateral
‫ ٱ‬À Direita
‫ ٱ‬À Esquerda
Embolia Pulmonar
‫ ٱ‬Ausente
‫ ٱ‬Bilateral
‫ ٱ‬À Direita
‫ ٱ‬À Esquerda
‫ ٱ‬Complicações Cardíacas
‫ ٱ‬IAM
‫ ٱ‬Arritmia
‫ ٱ‬ICC/Edema Agudo
‫ ٱ‬Complicações com a Ferida Operatória
‫ ٱ‬Infecção
‫ ٱ‬Hematoma
‫ ٱ‬Necrose
‫ ٱ‬Linforréia
‫ ٱ‬Seroma
‫ ٱ‬Coagulopatia
‫ ٱ‬AVE
‫ ٱ‬Isquemia da musculatura lombar
‫ ٱ‬Outras:________________________________________________________
‫ ٱ‬Óbito
‫ ٱ‬NÃO
‫ ٱ‬SIM
Causa:____________________________________
PO _________ dias
B. Alta
‫ ٱ‬SIM
PO _________ dias
68
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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RESUMO
Carvalho, A.T.Y. Fatores de Morbi-mortalidade na Cirurgia Eletiva do Aneurisma da
Aorta Abdominal Infra-renal: Experiência de 134 Casos. São Paulo, 2007. (Dissertação – Mestrado – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo).
Foram analisados 134 pacientes com aneurisma da aorta abdominal infra-renal
submetidos à correção cirúrgica eletiva pela Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, a partir de protocolo elaborado com o objetivo de (1) avaliar a taxa de mortalidade operatória
precoce; (2) analisar as principais complicações pós-operatórias destes doentes; (3) identificar os fatores de risco relacionados com a morbidade; (4) identificar os fatores de risco
relacionados com a mortalidade. A taxa de mortalidade foi compatível com dados da literatura nacional e internacional, sendo secundária pincipalmente, ao infarto agudo do miocárdio e a isquemia mesentérica. As complicações cardíacas foram as mais freqüentes,
seguida das pulmonares e renais. A presença de DM, ICC, ICO, alterações no ECG sugestivas de isquemia, fração de ejeção menor que 40 e cintilografia miocárdica positiva
para isquemia estiveram associados com complicações cardíacas, tais como arritmias e
edema agudo de pulmão. A idade avançada, DPOC, tabagismo, etilismo, IMC maior que
30 e a capacidade vital forcada reduzida aumentaram os riscos de atelectasia, derrame
pleural e broncopneumonia. A história de nefropatia, diurese reduzida no intra-operatório,
tempo de pinçamento aórtico prolongado e níveis de uréia elevados aumentaram os riscos de IRA. A incisão envolvendo a região inguinal, IMC maior 30 e tempo cirúrgico elevado aumentaram as taxas de infecção e hematoma da ferida operatória. O tabagismo e a
idade avançada estiveram associados com isquemia dos membros inferiores. A presença
de insuficiência coronariana obstrutiva, tempos de pinçamento aórtico e de cirurgia prolongados, mostrou-se associado a uma maior taxa de mortalidade.
ABSTRACT
Carvalho, A. T. Y. Morbidity-Mortality Factors in the Elective Surgery of Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm: A Case Study with 134 Patients. São Paulo, 2007. (Dissertation
– Master of Science – School of Medical Sciences of Santa Casa - SP).
We analyzed 134 patients with infrarenal abdominal aortic aneurysm, submitted to elective surgical correction by the Vascular Surgery Discipline at the Department of Surgery of
the School of Medical Sciences of Santa Casa - São Paulo, from the protocol elaborated
with the objective of (1) evaluate the early surgical mortality rate (2) analyze the main
post surgical complications in the studied patients; (3) evaluate the surgical morbidity in
specific groups; (4 identify the risk factors corresponding to the mortality. The mortality
rate was compatible with data found in the national and international literature – the observed mortality rate was secondary to heart acute ischemia and intestinal ischemia. The
heart related complications were the most frequent ones, followed by lung and kidney
complications. The presence of diabetes mellitus, congestive heart failure, coronary artery disease, ECG evidence of ischemia, ventricular ejection fraction lower than 40 and
scintigraphy suggestive of ischemia were related to cardiac complications, such as arrhythmias and acute pulmonary edema. Advanced age, chronic obstructive lung disease,
smoking, IMC higher than 30 and CVF lower rate were related to higher risks of atelecthasy, pleural effusion and pulmonary infection. The presence of renal failure, lower urinary volume, aortic clamping prolonged time and high urea rates were related to acute
renal failure. The skin incision made in the inguinal region, IMC higher than 30 and prolonged surgeries were related to surgical wound complications. Smoking and advanced
age were related to lower limbs ischemia. The presence of obstructive coronary insufficiency, aortic clamping time and prolonged surgeries were associated to a higher mortality rate.
LISTAS E APÊNDICES