USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
Dra. Eliane Campesatto
Farmacêutica pela Universidade Estadual de Ponta GrossaPR, Mestre e Doutora em Farmacologia pela Universidade
Estadual de Maringá e Universidade do Porto, Professora de
Farmacologia e Uso Racional de Medicamentos da
Universidade Federal de Alagoas (UFAL) e da Especialização
em Farmacologia Clínica e Prescrição Farmacêutica do IBRAS, Orientadora dos Mestrados em Ciências
Farmacêuticas e Enfermagem da UFAL Integrante da
Comissão de Ensino do CRF-AL.
USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
• “Existe uso racional quando os pacientes
recebem os medicamentos apropriados à
sua condição clínica, em doses adequadas
às suas necessidades individuais, por um
período de tempo adequado e ao menor
custo possível para eles e sua comunidade.”
OMS
USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
• Atualmente, é comum a prática da prescrição de
medicamentos em crianças baseada em evidências
muito limitadas, devido às próprias restrições no
desenvolvimento da pesquisa clínica para pacientes
pediátricos.
• Investigação farmacológico-clínica em crianças tem
critérios próprios e mais específicos - Questões
éticas e legais - Dificuldades logísticas
USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
 A terapêutica farmacológica em crianças 
extrapolação das informações que levaram à
aprovação do registro de medicamentos em adultos
 resultados dos tratamentos e a sua segurança
COMPROMETIDOS.
 Peculiaridades fisiológicas e farmacocinéticas
•mais susceptíveis aos efeitos nocivos dos
medicamentos. Ex: Nimesulida
USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
• “medicamentos off label” - medicamentos que
foram autorizados por um órgão regulador, para uso
em determinados grupos etários e patologias, mas
que é prescrito de forma diferente do que preconiza
a bula e diretrizes clínicas em relação à dose, faixa
etária, freqüência, apresentação e via de
administração.
USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
 Levantamento realizado na Alemanha, de 1.429.981
prescrições (726 Princípios ativos), 3,2% (15,7% das
substâncias ativas) corresponderam a medicamentos offlabel.
 Na Finlândia em 141 crianças hospitalizadas, 108
receberam 629 prescrições: 82 (76%) receberam pelo
menos um medicamento off-label ou não licenciado. Das
629 prescrições, 321 (51%) foram de medicamentos
licenciados, 226 (36%), de off-label, e 82 (13%) de não
licenciados no país.
USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
•
No Brasil, de 126 medicamentos que tinham problemas de uso em
criança, 23 não eram licenciados no país. Dos 103 licenciados, 24
apresentavam restrição para uso pediátrico.
•
-
Os grupos farmacológicos mais representados foram:
Antibióticos sistêmicos (15)
Antiepilépticos (8)
Antiasmáticos (7)
Analgésicos (7)
•*** Os problema mais frequentes foram: dosagem inapropriada (35),
uso pediátrico não licenciado (28) e restrições relacionadas a idade
(23).
USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
• Automedicação - A maioria dos pais que
fazem uso da automedicação para seus
filhos, mesmo sem intenção, podem
mascarar doenças graves, desenvolver
resistência bacteriana, ou até mesmo gerar
quadros graves de reações adversas,
intoxicações, entre outras complicações.
USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
•
Intoxicações por medicamentos - Os dados do
SINITOX revelam que 27% do total dos casos
registrados de intoxicações por medicamentos
ocorreram na faixa etária entre 1 a 4 anos, em 2009.
• As crianças sofrem intoxicação acidental, muito
provavelmente
pela
facilidade
de
acesso
aos medicamentos em casa (embalagens atrativas,
com sabor e cores que chamam atenção das
crianças).
USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
•
A Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou em
2010 o Primeiro Formulário Modelo para orientar
o uso de medicamentos em crianças, contendo
informações sobre mais de 240 medicamentos
essenciais para tratar doenças e enfermidades
em crianças de 0 a 12 anos de idade.
•
http://www.institutosalus.com/_arquivos/diversos
/formulario-modelo-oms-medicamentos-emcriancas.PDF
USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
• Desde 2007 a OMS deu início a uma forte campanha “Faça
medicamento de tamanho infantil”.
•INCENTIVO A PESQUISAS  PRIORIDADES:
•--- estudos farmacocinéticos em neonatos;
•--- efeitos da desnutrição na farmacocinética;
•--- medicamentos ressuscitação em neonatos;
•--- determinação de dosagem apropriada;
•--- tempo de administração de fármacos em relação a alimentação e
outras.
EXISTE O USO NÃO
RACIONAL DE
MEDICAMENTOS ?
1958 - Hospital pediátrico nos EUA, intoxicação
em massa de crianças entre 5 e 10 anos tratadas
com um produto vitamínico para melhorar o seu
desenvolvimento. Aparecimento de mamas e outras
mudanças relacionadas com estrógenos. A
investigação demonstrou que as cápsulas estavam
contaminadas com estrógenos.
1968 - 15 recém-nascidos infectados com
Pseudomonas Aeruginosa em um hospital nos EUA.
Solução de hexaclorofeno utilizada para a lavagem
de recém-nascidos continha milhares de
microorganismos (Serratias e Pseudomonas).
USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
A Academia Americana de Pediatria estima
que ¾ do que é prescrito nos Estados Unidos
não têm informações pediátricas adequadas
(dosagem, biotransformação, excreção e
efeitos adversos).
A FDA tem publicado listas de medicamentos
que necessitam de estudos na infância
(azitromicina,
lítio,
lorazepam
e
espironolactona)
USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
A checagem das prescrições em crianças internadas na
oncologia revelou que 42% delas continham erros e deveriam
ser mudadas.
Branowicki P. Sentinel events: Opportunities for change. Presentation at Massachusetts
Coalition for the Prevention of Medical Errors Conference. November 18, 2002.
Outro estudo, também em crianças com câncer, revelou
discrepancias da ordem de 30% entre as prescrições e as
orientações seguidas pelo cuidador.
Billman G. Medication Coordination for Children with Cancer (Children’s
Hospital – San Diego). Presentation at AAP Patient Safety Summit. May 21,
2002.
URM NA PEDIATRIA
ERROS DE PRESCRIÇÃO
•
Uma criança de um mês e dezenove dias
morreu após receber quinze gotas de um
broncodilatador. A médica que prescreveu
afirma que a receita era de uma gota para
cada cinco mililitros, entretanto a abreviatura
de gotas(g) estava muito junta do número 1,
dando a impressão de ser 15. A mãe da
criança, que presenciou o preparo da
medicação, afirmou que a atendente de
enfermagem
administrou
15
gotas.
BULHÕES, I. Os anjos também erram: mecanismos e prevenção da falha
humana no trabalho hospitalar. Rio de Janeiro: [s.n.], 2001. 293p
ERROS DE PRESCRIÇÃO
ERROS DE PRESCRIÇÃO
USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
A PRESCRIÇÃO EM PEDIATRIA
Processos fisiológicos que influenciam as variáveis farmacocinéticas
- Secreção gástrica (2 anos)
- Velocidade de esvaziamento
gástrico
- Velocidade do trânsito
intestinal (6-8 meses)
- Imaturidade dos sistemas
enzimáticos hepático (50 a 70%
dos valores dos adultos)
Absorção oral de certos fármacos no recém-nascido em
comparação a crianças maiores e adultos
FÁRMACO
ABSORÇÃO ORAL
AMPICILINA
AUMENTADA
DIAZEPAM
NORMAL
DIGOXINA
NORMAL
FENITOÍNA
NORMAL
FENOBARBITAL
DIMINUÍDA
PARACETAMOL
DIMINUÍDA
PENICILINA G
AUMENTADA
SULFONAMIDAS
NORMAL
A PRESCRIÇÃO EM PEDIATRIA
Processos fisiológicos que influenciam as variáveis farmacocinéticas
- Menor massa muscular
- Quantidade de água em
relação a superfície corporal (PM
85% RN 70%)
- Quantidade de gordura (PM 1
a 15% menos que o RN)
- Imaturidade da função renal
(filtração glomerular se completa aos
7 meses de vida)
A PRESCRIÇÃO EM PEDIATRIA
• Cálculo de Doses: Não há consenso (peso,
superfície corporal e idade) – Bula
•
•
Dose =
Superfície corporal da criança
X dose do adulto
Superfície corporal do adulto (1,73 m2)
•NORMOGRAMA
•- REGRA DE CLARCK (UTILIZA PESO CORPORAL)
•Dose: Dose do adulto X peso da criança (kg) / 70 kg
- REGRAS DE LAW (menos de 1 ano) E YOUNG (de 1 a 12 anos)
•Dose: Dose da criança (meses) X dose do adulto / 150 kg
•Dose: Idade da criança (anos) X dose do adulto / Idade da criança +
12
DETERMINAÇÃO DA POSOLOGIA COM BASE EM PESO, IDADE E
ÁREA DE SUPERFÍCIE CORPORAL
PESO (KG)
IDADE APROXIMADA
ÁREA DE SUPERFÍCIE
CORPORAL (m2)
PERCENTAGEM DA
DOSE DO ADULTO (%)
3
Recém-nascido
0,20
12
6
3 meses
0,30
18
10
1 ano
0,45
28
20
5,5 anos
0,80
48
30
9 anos
1,00
60
40
12 anos
1,30
78
50
14 anos
1,50
90
60
Adulto
1,70
102
70
Adulto
1,73
103
A PRESCRIÇÃO EM PEDIATRIA
 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
 INTERVALOS
 HORÁRIO DA TOMADA
 DURAÇÃO DO TRATAMENTO
 INTERAÇÕES ENTRE MEDICAMENTOS E
ALIMENTOS
FÁRMACO
INTERAÇÕES ENTRE
MEDICAMENTOS E
NUTRIENTESEFEITO
MECANISMO
HIDRÓXIDO DE
ALUMÍNIO
Quelação do fósforo, ferro e ácido
fólico dos nutrientes
CONSTIPAÇÃO
CARBONATO DE CÁLCIO
Quelação do fósforo e do ferro dos
nutrientes
DEFICIÊNCIA DE ELEMENTOS NA
DIETA
CEFUROXIMA
Aumento da absorção com alimentos
AUMENTO DA EFICÁCIA
ANTIMICROBIANA
CLARITROMICINA
Absorção retardada com alimentos
DIMINUIÇÃO DA EFICÁCIA
DIGOXINA
Redução de absorção por alimentos
ricos em fibras
DIMINUIÇÃO NA EFICÁCIA
FENOBARBITAL
Indução de metabolismo de Vitaminas
D e B12
DEFICIÊNCIA DAS VITAMINAS
METRONIDAZOL
Alteração do paladar
DIMINUIÇÃO DO APETITE
OMEPRAZOL
Redução da absorção do Ferro e
vitamina B12
DEFICIÊNCIA DE NUTRIENTES
TRIMETOPRIMA/SULFAM
ETOXAZOL
Indução de deficiência de folato
DEFICIÊNCIA DO NUTRIENTE
MEDICAMENTOS COM RESTRIÇÃO POR IDADE E
PESO
MEDICAMENTO
RESTRIÇÃO
ATROPINA
SÓ EM MAIORES DE 3 MESES
AMITRIPTILINA
SÓ EM MAIORES DE 5 ANOS
BETAMETASONA TÓPICA
NÃO EM NEONATOS
CEFAZOLINA
SÓ EM MAIORES DE 1 MÊS
CLORFENIRAMINA
SÓ EM MAIORES DE 1 ANO
DOXICICLINA
SÓ EM MAIORES DE 8 ANOS (EXC: CÓLERA)
EFAVIRENZ
SÓ EM MAIORES DE 3 ANOS OU COM MAIS DE 10 KG
FLUOXETINA
SÓ EM MAIORES DE 8 ANOS
IBUPROFENO
SÓ EM MAIORES DE 3 MESES
METOCLOPRAMIDA
NÃO EM NEONATOS
PROMETAZINA
SÓ EM MAIORES DE 2 ANOS
SAQUINAVIR
SOMENTE COM MAIS DE 25 KG
TRIMETOPRIMA
SOMENTE EM MAIORES DE 6 MESES
XILOMETAZOLINA
SÓ EM MAIORES DE 3 MESES
MEDICAMENTOS ORAIS DE USO
COMUM EM CRIANÇAS
ANALGÉSICOS E
ANTITÉRMICOS
FORMA
FARMACÊUTICA
DOSE
DIÁRIA
DOSE MÁXIMA
INTERVALO
PARACETAMOL
Sol. Oral 200mg/ml
Com. 500 e 750 mg
10 a 15
mg/kg/dia
100 mg/kg/dia
4-6
IBUPROFENO
Suspensão oral
20mg/ml
Comp. 300 e 600 mg
5-10
mg/kg/dose
40 mg/kg/dia
6-8
DIPIRONA
Sol. Oral
500mg/ml
-
-
6
CASCATA DA INFLAMAÇÃO
AGENTE
PARACETAMOL
CONTRAINDICAÇÕES
Alergia
GRAVIDEZ
AMAMENTAÇÃO
FUNÇÃO RENAL
FUNÇÃO
HEPÁTICA
B
É excretado no leite
materno
TFGE 10 - 50
ml/min: administrar a
cada 6 horas.
Utilizar com
cautela.
Evitar o uso crônico
na IH
TFGE < 10 ml/min:
administrar a cada 8
horas.
Not exceed 2 g/24
h
Uso em adultos e crianças de 12 anos ou mais (500 mg)
Uso em adultos e crianças de 12 anos ou mais
As doses variam de 500 a 1000 mg/dose com intervalos de 4 a 6 horas entre
cada administração. Não exceder o total de 4 g em 24 horas.
Apresentação de 500 mg: 1 a 2 comprimidos, 3 a 4 vezes ao dia. Não exceder 8
comprimidos, em doses fracionadas, em um período de 24 horas.
Apresentação de 750 mg: 1 comprimido, 3 a 5 vezes ao dia. Não exceder 5
comprimidos, em doses fracionadas, em um período de 24 horas.
PARACETAMOL
Crianças: A dose pediátrica de paracetamol varia de 10 a 15 mg/kg/dose, com
intervalos de 4 a 6 horas entre cada administração. Tome 1 gota/kg até a
dosagem máxima de 35 gotas (200 mg/mL). Não exceda 5 administrações, em
doses fracionadas, em um período de 24 horas. Para crianças abaixo de 11 kg
ou 2 anos evitar.
AGENTE
DIPIRONA
CONTRA-INDICAÇÕES
Alergia/Asma/Rinite
GRAVIDEZ
AMAMENTAÇÃO
FUNÇÃO RENAL
FUNÇÃO
HEPÁTICA
C
A lactação deve ser
evitada durante e até
48 horas após o uso
de dipirona, devido à
excreção dos
metabólitos no leite
materno.
Em pacientes com
insuficiência renal,
evitar o uso de altas
doses de dipirona. À
curto prazo não é
necessária redução
da dose.
Em pacientes com
insuficiência
hepática, evitar o
uso de altas doses
de dipirona. À curto
prazo não é
necessária redução
da dose.
Porfiria/Deficiência
G6PD
Distúrbio medular
Uso em adultos e adolescentes acima de 15 anos:
1 a 2 comprimidos até 4 vezes ao dia.
DIPIRONA
Uso em crianças:
• Contra-indicado uso em crianças menores que 3 meses ou pesando
menos de 5 Kg.
Peso
(Média de idade)
5 a 8 kg (3 a 11 meses)
9 a 15 kg (1 a 3 anos)
16 a 23 kg (4 a 6 anos)
24 a 30 kg (7 a 9 anos)
31 a 45 kg (10 a 12 anos)
46 a 53 kg (13 a 14 anos)
Dose
Dose única
Dose máxima diária
Dose única
Dose máxima diária
Dose única
Dose máxima diária
Dose única
Dose máxima diária
Dose única
Dose máxima diária
Dose única
Dose máxima diária
Gotas (500 mg/mL)
2 a 5 gotas
20 (4 tomadas x 5 gotas)
3 a 10 gotas
40 (4 tomadas x 10 gotas)
5 a 15 gotas
60 (4 tomadas x 15 gotas)
8 a 20 gotas
80 (4 tomadas x 20 gotas)
10 a 30 gotas
120 (4 tomadas x 30 gotas)
15 a 35 gotas
140 (4 tomadas x 35 gotas)
AGENTE
IBUPROFENO
CONTRAINDICAÇÕES
GRAVIDEZ
AMAMENTAÇÃO
FUNÇÃO RENAL
FUNÇÃO
HEPÁTICA
Alergia/Asma/Rinite
Diatéses hemorrágicas
Úlcera péptica
Não determinado
Não determinado
Recomenda-se o uso
da medicação com
função renal
preservada.
Evitar na doença
hepática grave
Precaution
A dose média para adultos é de 1 comprimido de 300 mg, 2 a 3 vezes ao dia,
ou 1 comprimido de 600 mg, 1 a 2 vezes ao dia, segundo necessidade
particular de cada caso.
Se necessário, um comprimido adicional poderá ser indicado ao deitar.
Uso em crianças: (maiores de 6 meses)
A posologia recomendada pode variar de 1 a 2 gotas/kg (50 mg/mL) peso, em
intervalos de 6 a 8 horas, ou seja, de 3 a 4 vezes ao dia, não excedendo o
máximo de 40 gotas por dose.
FÁRMACOS COMUNS EM
PEDIATRIA

-
ANTIBIÓTICOS
Amoxicilina (ácido clavulônico)
Azitromicina (acima de 6 meses)
Cefaclor
Cefalexina
Eritromicina, estolato (>
biodisponbilidade em crianças)
-
Claritromicina (acima de 6 meses)
Metronidazol
Trimetoprima/sulfametoxazol*
Rifamicina
FÁRMACOS COMUNS EM
PEDIATRIA

-
ANTIFÚNGICOS
Cetoconazol/ Fluconazol;
Griseofulvina;
FÁRMACOS COMUNS EM
PEDIATRIA

-
ANTI-HISTAMÍNICOS
Dexclorfeniramina;
Fexofenadina;
Dimenidrinato;
Hidroxizina;
FÁRMACOS COMUNS EM
PEDIATRIA

-
ANTIEMÉTICOS
Bromoprida;
Domperidona;
Dimenidrinato;
Metoclopramida;
?
FÁRMACOS COMUNS EM
PEDIATRIA

-
ANTIASMÁTICOS
Salbutamol;
Salmeterol;
Brometo de ipratrópio +
Fenoterol
Beclometasona;
Fluticasona;
Prednisolona;
Montelucaste;
Cromolina.
URM na Pediatria e Lactação
FÁRMACOS COMUNS EM
PEDIATRIA

ANTICONVULSIVANTES
- Ácido Valpróico (Acima de
10 meses)
- Carbamazepina (< 6 anos)
- Fenobarbital
FÁRMACOS COMUNS EM
PEDIATRIA

-
DESCONGESTIONANTES,
ANTITUSSÍGENOS
Sorine®;
Hedera helix (RN);
Guaifenesina;
Acetilcisteína;
Bromexina e Ambroxol
(a partir de 1 ano)
EXPECTORANTES
E
FÁRMACOS COMUNS EM
PEDIATRIA

-
OREXÍGENOS
Buclizina;
Biotônico Fontoura;
Polivitamínicos.
FÁRMACOS COMUNS EM
PEDIATRIA

-
ANTIPARASITÁRIOS
Permetrina – Escabiose e Pediculose;
Ivermectina – Escabiose e Pediculose;
Albendazol;
Secnidazol;
FÁRMACOS COMUNS EM
PEDIATRIA
 Outros
-
Simeticona e Dimeticona;
Pimetixeno;
Metilfenidato;
Repositores da flora intestinal.
FÁRMACOS NA LACTAÇÃO

Regras básicas que orientam o uso de fármacos na lactação

Só administrar medicamentos em caso de absoluta necessidade;

Somente prescrever drogas cujo benefícios são bem definidos;

Evitar fármacos de ação prolongada

Limitar o tempo de tratamento;

Recomendar que a administração
imediatamente após as mamadas;

Observar as crianças, para possíveis efeitos deletérios da droga;

Drogas de abuso, cafeína.
do
medicamento
seja
FÁRMACOS NA LACTAÇÃO

Comitê de Drogas da Academia Americana de Pediatria

Comprovadamente proibidos na lactação
Fármacos
Efeitos Observados
Anfetaminas e
Sibutramina
Irritabilidade, distúrbio do sono
Bromocriptina e
Estrógenos
Supressão da lactação
Ciclosfosfamida
Ciclosporina
Doxorrubicina
Metotrexato
Ergotamina
Possível imunossupressão
Vômitos, diarréia, convulsões
FÁRMACOS NA LACTAÇÃO

Comitê de Drogas da Academia Americana de Pediatria

Comprovadamente proibidos na lactação
Fármacos
Efeitos Observados
Heroína e Analgésicos
opióides
Irritabilidade, distúrbioTremores,
hiperatividade, vômitos, anorexia
do sono, dependência
Nicotina
Choque, vômitos, diarréia, taquicardia,
hiperatividade, baixa produção de leite
Antimicrobianos
Diarréia, escurecimento do esmalte
(tetraciclinas), síndrome cinzenta
(cloranfenicol)
Anticoagulantes
Coagulopatias no RN
FÁRMACOS NA LACTAÇÃO

Comitê de Drogas da Academia Americana de Pediatria

Comprovadamente proibidos na lactação
Fármacos
Efeitos Observados
Diuréticos
Desidratação do RN e ↓ ejeção leite
Lítio
Nefrotoxicidade e distúrbios no SCV e
SNC
BDZs
Letargia e perda de peso.
Teofilina,
aminofilina
Irritabilidade, distúrbio do sono
PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS
EM PEDIATRIA
Dois instrumentos (modelos) – OMS / MS
ROTEIRO PARA A ESCOLHA DO MEDICAMENTO
ADEQUADO
ROTEIRO DA PRESCRIÇÃO
ROTEIRO PARA A ESCOLHA DO
MEDICAMENTO ADEQUADO
1. Definir o diagnóstico
2. Especificar o objetivo terapêutico
3. Fazer levantamento dos grupos de medicamentos eficazes
3.1. Escolher o grupo mais eficaz de acordo com os critérios:
- eficácia - segurança - aplicabilidade - custo
3.2. Escolha do medicamento mais adequado baseado na:
- eficácia - segurança - aplicabilidade - custo
4. Conclusão: - Substância ativa
- Forma farmacêutica
- Posologia
- Duração
USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
• MUDANÇAS OCORREM O TEMPO TODO
• ATUALIZAÇÃO
MUITO OBRIGADA
eliane_campesatto@hotmail.com
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