Federação Paulista de Shuai Chiao e Kung Fu
Fundada em
17/01/2009
e-mail: [email protected]
VII Campeonato Paulista
FICHA DE INSCRIÇÃO – TAO LU
(Preencher com letra de forma) Numero registro Federação (
Nome Completo: _ ____________________________
Data de nascimento:
, Sexo: ( ) Masculino (
Endereço:
)
__
Idade: __
_ anos
) Feminino, E-mail:
.
_______________________________________________________
Bairro: __
_________________ Cidade: _
Telefone: (___)
_
_________ Estado: _
_ C.E.P.:
__
__
_
.Nome da Entidade: _____________________________________________________
Estilo: _____
__________________ Responsável: pela associação
_
favor devolver a ficha devidamente preenchida até dia 20-08-2015
(
(
(
) Iniciante (até 2 anos)
(
) 06 até 08 anos
) 15 até 17 anos
(
(
(
(
) Mãos:
) Tai chi
) Toi Cha de Mãos
Categoria
) Intermediário (de 2 a 4 anos)
( ) Avançado (acima de 4 anos)
Faixa Etária
( ) 09 até 11 anos
( ) 12 até 14 anos
( ) adulto 18 até 41 anos*
( ) Sênior (acima de 41 anos)
) Norte
Divisão Rotina Tradicional
(
) Sul
.
.
(
) Longa
.
(
) Curtas
.
(
(
(
)Toi Tcha armas
) Especial
) Outros
.
.
.
Nome do Tao Lu: _____________________________________________________________________________________
Divisão Rotina Tradicional Forma em Conjunto
( ) Mãos Norte
( ) Mãos Sul
(
) Armas
Nome do Tao Lu: _____________________________________________________________________________________
Nome dos Participantes: ________________________________________________________________________________
Divisão Forma Livre
( ) Mãos Livres
( ) Armas
Nome do Tao Lu: ___________________________________________________________________________________
Divisão Rotina Forma Olímpica
Mãos:
( ) Norte
( ) Sul
Mãos:
( ) Longa
( ) Média
( ) Curta
Termo de Responsabilidade
Pelo termo abaixo assinado, eu_____________________________________________________________todos os organizadores, realizadores, promotores,
diretores, juízes e competidores de toda a responsabilidade por qualquer acidente que possa ocorrer com minha pessoa ou qualquer membro da nossa
delegação durante o VII Campeonato Paulista , a ser realizado no dia 30 /08/ 2015 – ACADEMIA OPUS FITNESS ITAQUERA SP. Reconheço que este é
um evento de arte marcial e como tal, o atleta está sujeito à riscos inerentes a todas as competições. Prometo seguir e respeitar os regulamentos conhecidos
para este campeonato e promover a arte das técnicas marciais, através de práticas seguras respeitando meus companheiros competidores.
__________________________________________________________________________________________________
Assinatura do atleta ou responsável ou responsável.
Fica autorizada a divulgação da minha imagem e de todo o material do campeonato sim (
) não (
)
Nome do responsável, se menor:........................................................................................................................................
(1)* Atletas menores de 18 anos e maiores de 41 podem se inscrever nessa categoria, desde que seu responsável e/ou academia
estejam cientes e autorizem o atleta junto a organização do evento.