Disfunções Sexuais Femininas
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Cabeçalho: DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS
Disfunções Sexuais Femininas: Caracterização, Classificação e Variáveis Cognitivo-Afectivas
Cátia Oliveira
Departamento de Educação e Psicologia
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Disfunções Sexuais Femininas
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Resumo
O presente estudo tem como objectivo proporcionar um breve enquadramento teórico em torno
das Disfunções Sexuais Femininas, tendo em conta a sua caracterização e a sua relação com os
Esquemas cognitivos e a dimensão do Afecto. Apesar de não ter sido verdadeiramente estudada
durante muitos anos, a sexualidade feminina é hoje alvo de um grande interesse por parte de
diferentes clínicos e investigadores. Num primeiro momento, e através de uma breve revisão de
estudos, analisaremos os diferentes sistemas de classificação e a discussão actual em torno dos
mesmos, bem como alguns dados de prevalência, comorbilidade e associação entre
Psicopatologia e Funcionamento Sexual. Em seguida discutiremos a relação entre Esquemas e
Funcionamento Sexual, temática ainda pouco presente na literatura especialmente nos que se
refere aos Esquemas Precoces Maladaptativos. Finalmente, serão revistos os estudos acerca da
relação entre Afecto-Traço e Funcionamento Sexual Feminino.
Disfunções Sexuais Femininas
Abstract
The purpose of present study was to provide a brief theoretical framework around the Female
Sexual Dysfunction, taking into account its characterization and its relationship with the
Cognitive Schemas and the Affect. Although not really studied for many years, Female
Sexuality is now a theme of considerable interest for different clinicians and researchers.
Initially, and through a brief review of studies, we considered the different systems of
classification and current discussion around them, and also some data on prevalence,
comorbidity and association between Psychopathology and Sexual Functioning. Then we
discussed the relationship between Schemas and Sexual Functioning, an underdeveloped issue
in the literature, especially in regard to the Early Maladaptive Schemas. Finally, we reviewed
studies regarding the relationship between Trait Affect and Female Sexual Functioning.
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Disfunções Sexuais Femininas: Caracterização, Classificação e Variáveis Cognitivo-Afectivas
Durante muito tempo, o estudo das Disfunções Sexuais centrou-se nas leis biológicas da
reprodução e, somente no início do século passado, é que aspectos relacionados com a
psicologia individual começaram a ser considerados pertinentes no comportamento sexual.
O estudo da sexualidade foi sofrendo uma evolução que, segundo Gomes (2006), se
pode dividir em três momentos distintos: os “anos do casal” (1970 a 1982) pelas mãos de
Masters e Johnson onde a terapia sexual se centra neste binómio; os “anos do homem” (19821998) pautados por um exclusivo interesse científico pela disfunção eréctil devido ao
comprovado efeito vasoactivo da papaverina; “os anos da mulher, a continuação dos anos do
homem e provável regresso aos anos do casal”, a partir de 1998, onde se destaca o lançamento
do sildenafil no mercado mundial e um maior interesse científico na mulher e no casal, que
começam a ser vistos como essenciais no processo terapêutico.
Durante muitos anos a sexualidade feminina não foi verdadeiramente debatida.
Contudo, com a sua crescente liberalização, acompanhada por uma maior permissividade em
termos de valores e comportamentos (Bancroft, 2002), diferentes profissionais e académicos
começaram a interessar-se pelas questões que afectam a intimidade da mulher, dando-se uma
proliferação substancial de conferências, livros, projectos de investigação e páginas da internet.
Apesar de este avanço ser de uma forma geral positivo, todas estas mudanças em termos
sociais, económicos e políticos trouxeram consigo outras preocupações. Com a diminuição do
suporte económico para a educação, as instituições públicas e académicas acabaram por se aliar
à indústria farmacêutica de forma a obter fundos que permitissem a investigação científica e,
igualmente, outras oportunidades profissionais. Assim, o que começou como uma colaboração
é hoje visto, por muitos profissionais da área, como uma dependência, levando a uma crescente
apreensão (Bodenheimer, 2000; Korn, 2000). Ao longo do tempo têm surgido várias questões,
nomeadamente no que diz respeito ao segredo e integridade científica, aos conflitos específicos
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como o “esquecimento” da complexidade psicológica e relacional da sexualidade humana, à
dissimulação de factores socioculturais e à ameaça perante a liberdade e não discriminação face
à sexualidade. Aparentemente poderemos correr o risco de a sexualidade se tornar apenas um
problema médico face à globalização e desregulação da indústria farmacêutica e respectivo
marketing face à comercialização. Os dilemas éticos e conflitos de interesses estão na ordem do
dia, receando-se um desvio do conhecimento devido à excessiva influência por parte da
indústria na investigação e teoria da sexualidade (Moynihan, 2003; Tiefer, 2000, 2002).
Face a este contexto, a classificação das Disfunções Sexuais Femininas tem sido
igualmente alvo de debate ao longo do tempo. À medida que as atitudes mudam, assim mudam
as nomenclaturas diagnósticas, visto que a visão face a uma expressão sexual normal e
adequada é bastante permeável às crenças sociais e culturais. Feministas defendem que as
classificações tendem a reduzir a sexualidade a um acto físico e individual, sugerindo que a
patologia num indivíduo emerge quando este não responde segundo determinados parâmetros
considerados aceitáveis. Lembremo-nos contudo que apesar de limitativas, por se reportarem a
comportamentos que se inserem na dimensão dos sentidos e da linguagem não verbal, estes
mesmos sistemas de classificação permitem a comunicação entre os diferentes profissionais e
uma organização do conhecimento (Hartmann, Heiser, Rüffer-Hesse, & Kloth, 2002; Leiblum,
2001)
Actualmente, dois dos sistemas de classificação das Disfunções Sexuais Femininas mais
usados fazem parte respectivamente, quer da Classificação Internacional de Doenças (ICD-10)
da Organização Mundial da Saúde (OMS, 1992), quer do Manual de Diagnóstico e Estatística
das Perturbações Mentais (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association (APA), 2000).
Tendo em conta o primeiro sistema de classificação, a Disfunção Sexual surge como
sendo a forma através da qual o indivíduo não é capaz de participar numa relação sexual como
pretendido (OMS, 1992). Entre as categorias mais específicas pode considerar-se a falta ou
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perda de desejo sexual, a Perturbação de Aversão Sexual, a falha na resposta sexual, a
Dispareunia não orgânica e o impulso sexual excessivo (Basson, 2001b).
No DSM-IV-TR (APA, 2000) a Disfunção Sexual corresponde a uma perturbação nos
processos que caracterizam o ciclo da resposta sexual, baseado no modelo convencional
desenvolvido por Masters e Johnson (1970) e posteriormente elaborado por Kaplan (1974).
Este pode ser dividido em 4 fases: o desejo, que consiste em fantasias acerca da actividade
sexual e no desejo das mesmas; a excitação, que consiste numa sensação subjectiva de prazer
sexual acompanhada por modificações fisiológicas correspondentes; o orgasmo, que
corresponde a um pico de prazer sexual, acompanhado da libertação de tensão sexual e da
contracção rítmica dos músculos do períneo e dos órgão reprodutores; a resolução que consiste
numa sensação generalizada de relaxamento muscular e bem-estar. A disfunção também pode
estar relacionada com dor associada à relação sexual (APA, 2000).
São estas as quatro fases que servem como alicerces para as diferentes categorias de
diagnóstico das Disfunções Sexuais Femininas. Assim, podemos considerar as Perturbações de
Desejo, nomeadamente a Perturbação do Desejo Sexual Hipoactivo e a Aversão Sexual, a
Perturbação da Excitação Sexual, a Perturbação do Orgasmo e finalmente, dentro das
Perturbações de Dor Sexual, a Dispareunia e Vaginismo (APA, 2000). Todas estas dificuldades
podem ocorrer desde o início ou após um período de funcionamento sexual normal, limitandose ou não a um determinado tipo de estimulação (situacional ou generalizado). Reflectindo-se
numa ou mais fases do ciclo de reposta sexual, as Perturbações Sexuais podem ter na sua base
factores biológicos (doenças vasculares, diabetes, doenças que afectem o sistema nervoso
central ou periférico, consumo de substâncias, idade, etc.) psicossociais (perturbações
psicológicas, factores culturais, falta de educação, problemas no casal, etc.) ou uma
combinação de ambos (APA, 2000; Bach, Wincze, & Barlow, 2001).
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Leiblum (2001) refere a existência de várias limitações inerentes ao uso deste tipo de
classificação. Assim, as diferentes categorias diagnósticas, tal como apresentadas, reflectem a
tentativa artificial de criar um paralelismo entre as queixas masculinas e femininas, reflectindo
um modelo heterossexual e “falocêntrico”, em que o coito é visto como uma referência
obrigatória. Existe igualmente uma falta de operacionalização específica dos critérios de
diagnóstico, principalmente no que diz respeito à identificação dos aspectos emocionais e
interpessoais do relacionamento sexual, que tendem a ser mais importantes nas mulheres, que a
resposta genital em si mesma (Basson, 2000, 2005; Leiblum, 2001). Também a organização das
categorias diagnósticas sugerem que a resposta sexual se desenvolve segundo uma sequência
linear de excitação, desejo e orgasmo, quando um modelo circular de influência mútua entre a
excitação e desejo é considerado o mais pertinente, na sexualidade feminina (Basson et al.,
2001; Basson, 2005; Leiblum, 2001). Na prática clínica verifica-se ainda uma grande
sobreposição e comorbilidade dos diferentes diagnósticos (Basson et al., 2001; Basson et al.,
2004; Basson, 2005; Leiblum, 2001).
É no seguimento destas críticas que surgem propostas alternativas para uma melhor
compreensão e categorização das Disfunções Sexuais Femininas, quer ao nível do ciclo de
resposta sexual humano, quer ao nível do processo de classificação.
Basson (2000a, 2001a), por exemplo, apresenta-nos um modelo alternativo da resposta
sexual feminina, cujo objectivo final é o de melhorar o tratamento dos problemas sexuais ao
nível psicológico, comportamental e farmacológico. Na base do mesmo surge uma nova
perspectiva em relação ao desejo sexual e consequentemente do desejo hipoactivo, uma vez que
resposta sexual feminina surge mais fortemente da necessidade de intimidade, do que do que da
necessidade de excitação sexual. As mulheres apresentam um menor impulso biológico e a sua
motivação surge de um conjunto de “reforços” ou “ganhos” que não são estritamente sexuais.
Note-se que a atenção dada até aqui às respostas genitais e indicadores tradicionais de desejo,
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ignorou a maioria dos componentes da satisfação sexual das mulheres (confiança, intimidade,
respeito, comunicação, afecto e prazer pelo toque sensual) acabando por influenciar a
investigação científica em torno destes problemas. Adicionalmente, a sensação de excitação
surge, na maior parte das vezes, sem a verdadeira consciência das respectivas mudanças
fisiológicas. Quando tal acontece, esta pode ser ou não um estímulo erótico para a mulher. A
descarga orgástica pode ser múltipla, contínua, altamente variável, dependente do tipo de
estimulação e por vezes sentida como desnecessária. Desta forma, existem muitos padrões em
termos de excitação e resolução (Basson, 2000, 2001a).
Assim, apesar de uma mulher poder sentir um desejo espontâneo, na forma de
pensamentos sexuais, sonhos de índole sexual e fantasias, é mais provável que esta se encontre
numa “base neutra” no início da relação com o parceiro. Ao tomar consciência de uma
oportunidade para ser sexual e que daí advém um ou mais benefícios que são importantes para
si (e não necessariamente sexuais), muda de um estado de neutralidade para a procura de
estímulos necessários para despoletar o desejo. Este desejo, mais responsivo que espontâneo, é
então definido como uma apetência para sensações sexuais para seu próprio benefício. Muitas
mulheres que são sexualmente funcionais e se encontram satisfeitas não possuem marcadores
de desejo sexual espontâneo (Basson, 2000, 2001a).
À medida que se vai dando a excitação, o foco poderá consistir em gerar um potencial
orgasmo, ainda que o bem-estar físico possa surgir sem a ocorrência do mesmo. A recompensa
de haver proximidade emocional – o aumento de compromisso, o aumento da proximidade na
própria relação e a tolerância às imperfeições na mesma - juntamente com uma apreciação do
subsequente bem-estar do parceiro servirão como factores motivadores que irão activar este
mesmo ciclo numa próxima vez (Basson, 2000, 2001a). Qualquer uma destas recompensas
pode ser eficiente por si só, ou pode ser acompanhada pela necessidade física ou apetite sexual
(note-se que o modelo tradicional poderá ser coerente em situações em que há uma separação
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do companheiro, tipicamente após uns dias ou semanas de separação). Apesar de a mulher ser
movida mais pela expectativa de um aumento da intimidade, uma experiência prazerosa em
termos físicos é necessária para manter a motivação a longo prazo (Basson, 2000).
Os Novos Sistemas de Classificação
No que diz respeito aos sistemas de classificação, em 1998 um grupo multidisciplinar
de peritos directamente relacionados com a sexualidade feminina reuniram-se com o objectivo
de rever e actualizar as Disfunções Sexuais Femininas (Basson et al., 2001). Os principais
objectivos consistiram em assegurar que as entidades clínicas revistas fossem aplicadas em
ambos os contextos médicos e de saúde mental e que a operacionalização das mesmas
correspondesse à realidade clínica. A nova proposta de classificação acabou por seguir a linha
apresentada pela DSM-IV-TR (APA, 2000), mantendo-se as quatro principais categorias de
Disfunção Sexual, ainda que a abordagem dualista da disfunção orgânica/psicogénica tenha
sido descartada (Basson, 2000, 2001b). Uma nova tipologia para diferenciar o orgânico,
psicogénico, misto ou indefinido foi adicionado nos subtipos.
Em termos de alterações mais específicas, uma nova categoria foi adicionada: a
Perturbação de Dor sem Penetração. Esta mudança vem de encontro ao facto de algumas
mulheres sentirem dor na relação sexual sem haver o coito propriamente dito, abrangendo desta
forma as mulheres não heterossexuais. Também o critério referido na primeira classificação
como “dificuldade interpessoal” deu origem ao de “dificuldade pessoal”, competindo agora à
mulher decidir, e não ao parceiro, se um problema é suficientemente problemático para se fazer
o respectivo diagnóstico. No que diz respeito à Perturbação de Desejo Sexual Hipoactivo, surge
uma nova definição (“persistente ou recorrente insuficiência (ou ausência) de fantasias sexuais,
desejo e/ ou receptividade para a actividade sexual, que causa dificuldades pessoais”) (Basson
et al., 2001, p.87), no seguimento de resultados de estudos que indicam a receptividade para a
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actividade sexual sem a presença de um desejo sexual espontâneo (Garde & Lunde, 1980; cit.
por Leiblum, 2001).
Já a Perturbação de Aversão Sexual ficou definida como “ uma persistente ou recorrente
aversão fóbica para e evitamento de contacto sexual com um parceiro sexual, que causa
dificuldades pessoais” (Basson et al., 2001, p. 87) enquanto que, a Perturbação de Excitação foi
a mais difícil de definir devido às dificuldades de medição da mesma: “a persistente ou
recorrente incapacidade de atingir ou manter a excitação sexual, causando dificuldades
pessoais; pode ser expresso como a falta de excitação subjectiva ou uma falta de lubrificação
genital ou outra resposta somática” (Basson et al., 2001, p.87). Finalmente, a Perturbação do
Orgasmo ficou definida como “persistente ou recorrente dificuldade, atraso em ou ausência de
orgasmo perante uma estimulação e excitação suficientes, causando sofrimento pessoal”
(Basson et al., 2001, p.87)
Perante estas novas propostas surgem novas críticas, havendo dúvidas de que as
mudanças referidas contribuam de forma efectiva para a prática clínica e investigação científica
(Bancroft, Graham, & McCord, 2001). O facto de se manter a mesma estrutura em termos de
categorias e, consequentemente o ciclo de resposta sexual clássico, vem reforçar mais uma vez
que ambos os sexos partilham as mesmas fontes de stress, apesar de ser cada vez mais aceite
que a sexualidade das mulheres é mais contextualizada. Também se mantém a falta de
operacionalização específica para muitos dos diagnósticos, não existindo uma distinção clara
entre uma queixa a nível sexual e uma verdadeira disfunção. Finalmente, esta nova nosologia
omite quase inteiramente as considerações interpessoais, ainda que o acto sexual ocorra na
maioria das vezes com uma ou várias pessoas pelas quais podem haver diferentes sentimentos
(Leiblum, 2001; Sugrue & Whipple, 2001).
Mais recentemente, os mesmos especialistas voltaram a reunir-se propondo as seguintes
categorias diagnósticas (Basson et al., 2004, Basson, 2005): Perturbação do Interesse/Desejo
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Sexual Feminino, Perturbação da Excitação Sexual Subjectiva, Perturbação da Excitação
Genital e Subjectiva Combinada, Perturbação da Excitação Sexual Genital, Perturbação da
Excitação Sexual Persistente, Perturbação do Orgasmo Feminino, Vaginismo, Dispareunia e
Perturbação da Aversão Sexual. Assim, a não existência de desejo durante qualquer momento
da experiência sexual designa a respectiva perturbação, os subtipos da Perturbação de
Excitação distinguem a ausência ou diminuição da excitação subjectiva perante uma visível
excitação genital e vice-versa, combinando igualmente a ausência de ambas, surgindo ainda a
Excitação Genital Persistente. A Perturbação do Orgasmo fica limitada à ausência do mesmo
apesar da presença de uma excitação elevada e a Dispareunia passa a incluir a dor durante a
relação ou resultante de tentativas de penetração vaginal parcial. No Vaginismo é sublinhado o
reflexo de contracção do músculo que rodeia a vagina e a ausência de problemas físicos. Como
a sexualidade feminina é altamente contextualizada, dever-se-á ter em conta a história
psicossexual da doente, contexto presente, bem como o estado médico actual (Basson, 2004,
2005).
Um novo sistema de classificação foi igualmente proposto por Tiefer (2001, 2002,
2003), que em conjunto com outros profissionais da área criaram um novo sistema de
classificação com quatro categorias: problemas sexuais resultantes de factores socioculturais,
políticos e económicos; problemas sexuais relacionados com o parceiro e relação amorosa;
problemas sexuais devido a factores psicológicos; e problemas sexuais devido a factores
médicos. Este é um documento que se baseia sobretudo nas preocupações psico-bio-sociais que
parecem atingir os problemas sexuais das mulheres, primariamente em contextos culturais e
relacionais. É uma alternativa construccionista que evita a nomenclatura médica e que permite
que qualquer mulher identifique os seus problemas sexuais, aqui definidos como
“descontentamento ou insatisfação com qualquer aspecto emocional, físico ou relacional da
experiência sexual” (Tiefer, 2001, p.130).
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De uma forma geral são ainda poucos os estudos que se têm debruçado sobre as causas
psicológicas e fisiológicas da Disfunção Sexual Feminina, havendo uma consequência negativa
directa ao nível do respectivo tratamento. Torna-se então necessário explorar diferentes áreas
dentro da sexologia da mulher de forma a colmatar as lacunas até aqui existentes, tais como:
estudos epidemiológicos e anatómicos que analisem respectivamente a prevalência, preditores e
efeitos da Disfunção Sexual Feminina e que definam de forma mais precisa o papel dos
factores orgânicos no funcionamento sexual; estudos sobre os mecanismos biológicos da
excitação sexual e orgasmo; estudos que permitam compreender os efeitos da idade e da
menopausa no funcionamento sexual, bem como a relação entre a disfunção e o stress
emocional e físico e a qualidade de vida em geral; investigação acerca do desenvolvimento de
instrumentos para avaliar fisiologicamente os parâmetros da resposta sexual da mulher em
setting clínico; bem como estudos que avaliem de forma fidedigna o efeito de agentes
vasoactivos e outras terapias medicamentosas. Finalmente, é necessário que as dificuldades do
doente comecem a ser bem definidas, sendo necessário um maior investimento na formação dos
técnicos que trabalham nesta área (Basson et al., 2001; Heiman, 2002).
Prevalência e Comorbilidade
O estudo da prevalência e comorbilidade associada às Disfunções Sexuais Femininas
apresenta alguma incongruência metodológica que se baseia essencialmente na já mencionada
falta de estabilidade dos sistemas diagnósticos, no uso de amostras com características muito
díspares e pelo uso de instrumentos de avaliação que, além de nem sempre serem os mais
válidos, operacionalizam de forma distinta os problemas considerados (Bach, Wincze, &
Barlow, 2001; Hayes & Dennerstein, 2005; Heiman, 2002; Lewis et al., 2004). Como
consequência, os resultados vão variando à medida que vamos analisando os diferentes estudos,
nem sempre sendo fácil estabelecer paralelismo entre os mesmos.
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Cain e colaboradores (2003) examinaram o funcionamento e práticas sexuais em 3262
mulheres americanas com idades compreendidas entre os 42 e 52 anos, tendo em conta a etnia
(Caucasiana, Afro-Americana, Chinesa, Hispânica e Japonesa) e a fase do climatério (prémenopausa e perimenopausa recente). Do total da amostra, 79% das participantes envolveramse em relações sexuais com pelo menos um parceiro nos últimos seis meses, apresentando
várias razões, nomeadamente a necessidade de expressar amor ou obter a sensação de prazer ou
satisfação, pelo facto de o seu parceiro o desejar ou para aliviar a própria tensão. O não
envolvimento em actividade sexual (n=676) ocorreu principalmente pela falta de parceiro,
seguida de falta de interesse e fadiga. Tendo como base de comparação as mulheres
caucasianas, as mulheres chinesas e japonesas foram aquelas que atribuíram uma menor
importância à sexualidade, verificando-se o oposto nas mulheres Africanas. O estado de
perimenopausa apenas se mostrou significativamente correlacionada com uma maior
frequência de masturbação e dor durante as relações.
Note-se que de uma forma geral a actividade sexual parece ter tendência a diminuir à
medida que envelhecemos (Hayes & Dennerstein, 2005; Lewis et al., 2004) não havendo ainda
dados sólidos que comprovem que a menopausa provoca um declínio no funcionamento sexual.
Alguns estudos mostraram uma diminuição do interesse sexual em mulheres peri e pós
menopáusicas (Avis, Stellato, Crawford, Johannes, & Longcope, 2000; Cawood & Bancroft,
1996), enquanto outros não encontraram qualquer tipo de associação desta natureza (Hawton,
Gath, & Day, 1994)
Mais recentemente, Nicolosi e colaboradores (2006), conduziram um outro estudo que
abrangeu 3006 mulheres (dos 40-80 anos) de 5 países Anglo-saxónicos (Estados Unidos da
América, Canadá, Reino Unido, Austrália e Nova Zelândia), com o objectivo de investigar quer
o comportamento sexual e Disfunção Sexual, quer a respectiva procura de ajuda face à
problemática. Em termos de prevalência das Disfunções Sexuais, verificou-se que as mulheres
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na Nova Zelândia (57%) se queixam de pelo menos uma problemática em contraste com as
mulheres do Canadá (28%). O mesmo padrão se verificou em termos da falta de interesse
sexual (35% na Nova Zelândia, 11% no Canadá, 12 % nos EUA) e dificuldades na lubrificação
(36%, 12% e 14% respectivamente). A Perturbação da Dor foi a menos referida em todos os
países.
Um outro estudo, bastante citado por diferentes autores, corresponde ao do National
Health and Social Life Survey (NHSLS) conduzido por Laumann e colaboradores (1999), onde
participaram 1749 mulheres americanas com idades compreendidas entre os 18 e 59 anos. Os
resultados apontaram para uma prevalência de 43% de mulheres com disfunção, das quais 32%
não sentem interesse por sexo, 26% não conseguem atingir o orgasmo e 10 a 15% queixam-se
de dor durante a relação sexual nos últimos seis meses (Laumann, Paik, & Rosen, 1999).
Também Kadri, Alami e Tahiri (2002) verificaram perante uma amostra de 492
mulheres marroquinas sexualmente activas (de uma amostra geral de 728 com idades
compreendidas entre os 20 e os 80 anos), que 26,6% apresentavam uma Disfunção Sexual,
sendo a Perturbação de Desejo Sexual Hipoactivo a mais prevalente em 18,3% destas mulheres,
seguida da Aversão Sexual em 15% da amostra, da Perturbação do Orgasmo em 12% das
mulheres, a Perturbação da Excitação em 8,3% e Dispareunia e o Vaginismo em 7,5 e 6,2%
respectivamente.
Já Moreira, Glasser e Gingell (2005), concluíram que das 750 mulheres espanholas com
idades compreendidas entre os 40 e 80 anos, 36% apresenta falta de interesse, 27,8% não
consegue atingir o orgasmo e 25,1% reporta falta de prazer. As dificuldades de lubrificação e
dor durante as relações também estiveram presentes em 12,5 e 10,7% da amostra. Em termos
de comorbilidade, as relações mais significativas ocorreram entre a falta de interesse sexual e o
diagnóstico de Depressão, bem como a falta de lubrificação e problemas cardíacos.
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Em 4 centros de saúde de Inglaterra, Dunn, Croft e Hackett, 1998, verificaram através
do envio de um questionário anónimo por correio à população, que 41% das mulheres que
participaram neste estudo (n=705) referem ter um problema sexual. Os principais problemas
apontados dizem respeito à falta de lubrificação vaginal (28%) e Perturbação do Orgasmo
(27%). A não existência de dados referentes ao desejo poderá estar condicionada, neste estudo,
pelo uso de um questionário que não aborda de forma específica esta dimensão.
O mesmo padrão foi encontrado num estudo conduzido em centros de planeamento
familiar no Teerão por Shokrollahi e colaboradores (1999), com 300 mulheres, que revelaram
dificuldades no orgasmo (26%), falta de lubrificação (15%), desejo inibido (15%), Dispareunia
(10%) e Vaginismo (8%). Num outro estudo conduzido por Wylie, Steward, Seivewright,
Smith e Walters (2002) em três clínicas psiquiátricas gerais e de abuso de substâncias, mais de
metade de um total de 69 participantes referiram como principais problemáticas a pouca
frequência de relações sexuais, falta de comunicação, evitamento e a não existência de
sensualidade.
De uma forma geral e segundo a revisão de estudos feita por Lewis e colaboradores
(2004), os dados apontam para que cerca de 40-45% das mulheres adultas tenham pelo menos
uma manifestação de Disfunção Sexual. A prevalência de falta de interesse sexual varia entre
os 17 e 55%, sendo que aumenta com a idade: 10% em mulheres com uma idade média de 49
anos, seguido de 22% em mulheres entre os 50 e 65 anos e finalmente os 47% entre os 66 e 74
anos de idade. Em termos da Perturbação de Excitação e dificuldades na lubrificação, surge
com uma prevalência que vai desde os 8-15% até aos 21-28%, em mulheres sexualmente
activas. Para a Perturbação do Orgasmo os dados são mais variáveis, diferindo em alguns
países de forma significativa. Na maioria das investigações os dados apontam para uma
prevalência de 25% em idades compreendidas entre os 18 e os 74 anos. A prevalência do
Vaginismo ronda os 6% e a Dispareunia entre os 18 e 20%.
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Considerando amostras clínicas, Nobre, Pinto-Gouveia e Gomes (2006), analisaram
uma amostra de 47 mulheres com Disfunção Sexual e verificaram que a Perturbação de Desejo
Sexual Hipoactivo estava presente em 40, 4% da amostra, seguida do Vaginismo e Perturbação
do Orgasmo, presentes em 25,5% e em 21,3% das mulheres, respectivamente. Estes autores
verificaram igualmente uma sobreposição de diferentes Disfunções Sexuais em cerca de 43%
da amostra clínica, salientando uma forte associação entre o Desejo Sexual Hipoactivo e a
Perturbação de Excitação, bem como entre a Dispareunia e Vaginismo.
Também Hartmann, Heiser, Rüffer-Hesse e Kloth (2002) apontam a falta de interesse
sexual como um problema com um grande grau de prevalência na população geral feminina,
tendo sido durante duas décadas a queixa mais comum entre as mulheres que procuravam ajuda
clínica. Em dois estudos empíricos, estes mesmos autores, compararam 50 sujeitos do sexo
feminino com um baixo desejo sexual com um grupo de 100 mulheres sexualmente funcionais,
e perceberam que as mulheres que procuram ajuda para as Perturbações de Desejo exibem
sinais bastante marcados de instabilidade emocional associados a uma baixa auto-estima.
Apresentam igualmente uma maior tendência para se preocuparem mais, para serem mais
ansiosas, introvertidas e convencionais quando comparadas com mulheres sexualmente
funcionais. Os resultados sugerem assim um nível significativo de alguns sintomas
psiquiátricos sub-clínicos como Perturbações do Humor, baixa auto-estima e sentimentos de
culpa, que parecem enraizados e afectam o equilíbrio interno da personalidade.
Psicopatologia e Funcionamento Sexual na Mulher
Em termos de comorbilidade com outras Perturbações Emocionais, mais dados parecem
indicar uma associação entre sintomas depressivos actuais e baixos níveis de desejo, excitação
e satisfação sexuais (Kockott & Pfeifer, 1996; Heiman, 2000). Cyranowski e colaboradores
(2004) estudaram a relação entre uma história de depressão ao longo da vida e o funcionamento
sexual numa amostra baseada na comunidade de 914 mulheres, entre os 42 e os 52 anos de
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idade. Verificou-se que mulheres com uma história de depressão recorrente indicaram uma
menor excitação durante a actividade sexual e uma relação sexual actual menos satisfatória em
termos físicos e emocionais, quando comparadas com mulheres com um episódio depressivo e
mulheres sem história de depressão.
Também van Lankveld e Grotjohann (2000) estudaram a prevalência da comorbilidade
psiquiátrica em casais com Disfunção Sexual, verificando-se uma maior taxa de prevalência de
Perturbações de Ansiedade e do Humor nos sujeitos disfuncionais, quer actualmente quer ao
longo da vida, quando comparados com a população normal. Na sua revisão bibliográfica, estes
mesmos autores referem um estudo de Degoratis et al. (1981) cuja análise de 110 mulheres com
Perturbação do Orgasmo permitiu diagnosticar a 19 %, Perturbações da Personalidade, a 9%,
Perturbações do Humor, a 7%, Perturbações de Ansiedade, a 13%, Perturbação de Adaptação e
2% Perturbações Psicóticas. As restantes 50% não receberam diagnóstico adicional. Em 16
mulheres com Vaginismo ou Dispareunia, 13% não recebeu diagnóstico, 75% foram
diagnosticadas com Perturbações da Personalidade e 13% com Perturbações Afectivas. Mais
recentemente outros autores mencionam igualmente a co-ocorrência da Perturbação de
Personalidade Anti-social, Borderline e Evitante com Disfunção Sexual (Tomasson & Vaglum,
1995).
Em termos dos quadros ansiógenos, Figueira, Possidente, Marques e Hayes (2001),
concluíram que, de dois grupos respectivamente com diagnóstico de Fobia Social e Perturbação
de Pânico, os pertencentes ao segundo grupo apresentam uma maior proporção de Disfunção
Sexual (75% dos casos). Dentro dos diferentes quadros clínicos considerados, a Aversão Sexual
foi a mais comum (50%), seguida da Perturbação de Desejo Sexual Hipoactivo (21,4%) e da
Perturbação do Orgasmo e Dispareunia (7,1%). Estes dados vão de encontro a um estudo
prévio de Sbrocco, Weisberg, Barlow e Carter (1997) onde é explorada a relação entre a
Perturbação de Pânico e a Disfunção Eréctil. Ao se basearem no Modelo de Barlow para as
Disfunções Sexuais Femininas
18
Disfunções Sexuais (1986), estes autores referem que as dificuldades de erecção podem ter
como base o receio das sensações decorrentes da activação fisiológica na resposta sexual,
havendo por isso uma diminuição da excitação resultante do foco de atenção nas mesmas.
Ainda assim, as mulheres que sofrem de Fobia Social demonstraram um padrão claro de
evitamento, sendo visível um menor número de parceiros e de frequência de relações sexuais.
Uma grande proporção das mulheres com este quadro clínico tem uma história de apenas um
ou nenhum parceiro sexual na sua vida (Bodinger et al., 2002).
Kockott & e Pfeiffer (1996) demonstraram que doentes que sofreram previamente de
Perturbações Psicóticas, como a Esquizofrenia ou a Perturbação Esquizoafectiva, apresentam
frequentemente Disfunções Sexuais, sendo a falta de desejo o problema mais frequente em
ambos os diagnósticos. Estas dificuldades são atribuídas a uma combinação entre a doença
psiquiátrica e o uso de psicofármacos, questão mais tarde reforçada por uma análise da
prevalência levada a cabo por Dossenbach e colaboradores (2005). Este estudo que envolveu 27
países, demonstrou que a frequência de disfunção foi maior em doentes que estavam sujeitos a
antipsicóticos com quantidade elevada de prolactina.
Em termos de saúde geral, a Disfunção Sexual encontra-se associada com diferentes
condições, nomeadamente com os acidentes vasculares cerebrais (Kimura, Murata, Shimoda, &
Robinson, 2001), em pessoas hipertensas (Burchardt et al., 2002) e portadoras de outras
doenças cardíacas, bem como na diabetes. Verit, Verit e Yeni (2006) compararam uma mostra
de 108 mulheres (19-52 anos de idade) normais com 112 mulheres (18-50 anos de idade) que
sofriam de Dor Pélvica Crónica. A prevalência da Disfunção Sexual foi na ordem dos 67, 8%
nas doentes, quando comparadas com os 32,2% nas mulheres ditas normais. Na amostra
clínica, 74,3% sofriam de uma Perturbação de Dor e 53,8% de Desejo Sexual Hipoactivo.
Também os hábitos pouco saudáveis devem ser considerados, nomeadamente o fumar e beber
álcool em excesso (Heiman, 2002).
Disfunções Sexuais Femininas
19
Estruturas Cognitivas e Disfunções Sexuais
Esquemas Precoces Mal-Adaptativos
Os esquemas são um dos conceitos chave da psicoterapia moderna (James, Southam, &
Blackburn, 2004) e com eles surge a ideia de que estes se formam em grande parte durante as
primeiras fases do desenvolvimento e que podem ser elaborados e hiperactivados em fases mais
tardias da vida do indivíduo, ainda que por vezes de forma irrealista ou distorcida.
Estas estruturas cognitivas têm sido denominadas de diferentes formas, por diferentes
autores. Beck (1967; cit. por Young, Klosko, & Weishaar, 2003) definiu-os como princípios
organizadores da experiência: é uma estrutura que permite examinar, codificar e avaliar os
diferentes estímulos (Beck, 1961; cit. por Padesky, 1994). Presentemente definem-se como
padrões impostos pela realidade e experiência, para que o indivíduo as possa explicar, para
mediar a sua percepção e para guiar as suas respostas: fornecem instruções para guiar o foco,
direcção e qualidades da vida e contingências especiais (Beck et al., 1990 cit. por Beck, J.S.,
1996). São representações abstractas de características distintas de um determinado evento,
uma espécie de impressão digital (natureza idiossincrática) dos seus aspectos mais salientes
(Young, Klosko, & Weishaar, 2003). De uma forma geral, o conceito corresponde a estruturas
nas quais “a informação está internamente organizada e representada, sendo responsáveis pela
atribuição de significação” (Rijo, 2000; p. 132).
Young (2003) apresenta-nos os Esquemas Precoces Mal-Adaptativos (EPM) no âmbito
da Terapia Focada nos Esquemas, que consiste numa abordagem sistemática que expande a
Terapia Cognitivo-Comportamental a um domínio psicopatológico modelado por uma rigidez,
evitamento e dificuldades interpessoais. À semelhança das anteriores, estas estruturas
cognitivas correspondem a “temas extremamente estáveis e duradouros, que se desenvolvem
durante a infância e são elaborados através da vida do indivíduo” (Young, 2002, p.15)
influenciando o processamento da experiência mais tardia e interferindo na capacidade do
Disfunções Sexuais Femininas
20
indivíduo para satisfazer necessidades básicas como a estabilidade, autonomia, desejabilidade e
expressão própria (Young, 2002).
Com base em observações clínicas, adoptou uma classificação de dezoito EPM
divididos por cinco domínios que, segundo o autor, são o oposto das cinco necessidades
desenvolvimentais da criança (Young, 2002).
O domínio Distanciamento e Rejeição diz respeito à expectativa de que as necessidades
de segurança, estabilidade, apoio, cuidados, empatia, partilha de sentimentos, aceitação e
respeito não serão satisfeitas, pressupondo-se desta forma que a família de origem é
emocionalmente distante, fria, rejeitante, isolada, abusadora explosiva e imprevisível. Deste
domínio fazem parte os esquemas Abandono/ Instabilidade, Desconfiança/Abuso, Privação
Emocional, Defeito/Vergonha e Isolamento Social/Alienação.
No domínio Autonomia e Desempenho Deteriorados, do qual fazem parte os EPM de
Dependência/Incompetência, Vulnerabilidade ao Mal e à Doença, Emaranhamento/Eu
Subdesenvolvido e Fracasso, o indivíduo apresenta expectativas sobre si e sobre o ambiente
que interferem na percepção das suas aptidões para sobreviver, funcionar de forma
independente e actuar com sucesso. A família de origem é habitualmente emaranhada,
destruidora da confiança da criança, sobre-protectora e pouco reforçadora das suas
competências fora do contexto familiar.
Ao nível dos Limites Deteriorados, existe uma clara deficiência nos limites internos da
pessoa, na responsabilidade para com os outros ou na orientação para objectivos a longo prazo,
o que conduz a uma grande dificuldade em lidar com os direitos dos outros, em ser-se
cooperante e assumir compromissos ou alcançar objectivos pessoais realistas. A família de
origem é caracterizada pela permissividade, sobre-indulgência, falta de orientação ou sentido
de superioridade.
Disfunções Sexuais Femininas
21
No domínio Orientação para o Outro, o indivíduo quase sempre provém de uma família
que se baseia na aceitação condicional, ou seja, a criança tem que suprimir aspectos
importantes de si própria para obter amor, atenção e aprovação. Assim, existe um foco
excessivo nos desejos, sentimentos e respostas dos outros e respectivo comprometimento das
necessidades pessoais, de forma a ganhar amor e aprovação, e inclusive, para manter o sentido
de ligação e evitar a retaliação. Aqui devem-se considerar os EPM de Subjugação, AutoSacrifício e Procura de Aprovação/ Reconhecimento.
Finalmente, deve ser considerado o domínio de Sobre-Vigilância e Inibição, que
consiste num ênfase excessivo no controlo dos sentimentos espontâneos, impulsos ou escolhas
de forma a evitar cometer erros ou em cumprir regras e expectativas rígidas e interiorizadas
acerca do desempenho e do comportamento ético, comprometendo a felicidade, auto-expressão,
relaxamento, relações próximas e saúde. A família de origem que se encontra na base dos
esquemas de Negativismo/ Vulnerabilidade ao Erro, Controlo Excessivo/ Inibição Emocional,
Padrões Excessivos /Hipercriticismo e Punição, coloca o desempenho, dever, perfeccionismo,
obediência a regras e evitamento de erros acima do prazer, alegria e relaxamento (Young,
2003).
Assim sendo, são as experiências negativas na infância (junto da família, pares, escola,
grupos da comunidade e a cultura circundante), descritas nos diferentes domínios, a origem
primária dos EPM, tendo um maior poder aqueles que se desenvolvem mais cedo e que têm a
sua origem junto da família nuclear (Young, Klosko, & Weishaar, 2003).
Compreende-se assim que os EPM sejam, para o indivíduo, algo “natural”, verdadeiro,
confortável e familiar, e por isso, sejam tão resistentes à mudança. Ocorrem de forma corrente e
significativa, são auto-perpetuadores e são activados por acontecimentos ambientais relevantes,
influenciando o processamento de determinados acontecimentos e causando altos níveis de
afecto, como ansiedade, tristeza, culpa, raiva, entre outros. São dimensionais, o que significa
Disfunções Sexuais Femininas
22
que apresentam níveis diferentes de severidade e profundidade. Quanto mais severo, maior é o
número de situações que o activam e mais intenso e duradouro é o Afecto Negativo (Young,
Klosko, & Weishaar, 2003).
São estas estruturas que parecem estar na base dos Distúrbios de Personalidade e,
igualmente, outras Perturbações do Eixo I. No fundo, correspondem a padrões cognitivoemocionais de defesa ou estilos de coping (Young, 2002) que se repetem ao longo da vida
(Young, Klosko, & Weishaar, 2003) através de um padrão de funcionamento específico e
interno que passa por diferentes processos como a sua manutenção, evitamento e compensação.
Estes processos podem ocorrer em simultâneo ou não (McGinn & Young, 1996; Rijo, 2000;
Young, 2002, 2003).
A rigidez característica das Perturbações de Personalidade é em parte devida à
manutenção dos esquemas, processo que ocorre a um nível cognitivo (distorções cognitivas),
afectivo e comportamental (com acções outrora funcionais) e através do qual os EPM são
reforçados perpetuando ou rigidificando o seu modo de funcionamento (Young & Lindemann,
1992; Young, 2003). Perante a sua activação o indivíduo fica sujeito a um estado emocional
caracterizado por níveis elevados de tristeza, raiva, ansiedade ou culpa extrema que gera grande
desconforto, daí que adopte frequentemente uma série de estratégias voluntárias ou automáticas
(evitamento) que lhe permite manter esses pensamentos e esses sentimentos fora da sua
consciência (Young, 2002, 2003; Young, Klosko, & Weishaar, 2003). Também é frequente o
indivíduo apresentar estilos cognitivos ou comportamentais que parecem o oposto do que se
poderia prever depois de se ter o conhecimento dos seus EPM (mecanismo de compensação)
sendo visível o seu esforço para ser o mais diferente possível da criança que foi, aquando a
construção desta estrutura cognitiva (Young, Klosko, & Weishaar, 2003). Os comportamentos
compensatórios podem infringir os direitos dos outros e, em última estância, levar o doente a
sérias consequências reais (Young, 2003).
Disfunções Sexuais Femininas
23
Os EPM têm sido avaliados e tratados em pacientes com diagnósticos do Eixo I e II,
ainda que na literatura não haja quaisquer dados sobre a sua eventual implicação nas
Disfunções Sexuais.
No que diz respeito aos quadros depressivos, diferentes esquemas são apontados como
estando significativamente relacionados com este tipo de sintomatologia, nomeadamente os
esquemas de Defeito e Dependência (Schmidt, Joiner, Young, e Telch, 1995) ou os Abandono e
Auto-Controlo Insuficiente, que após uma análise de regressão explicaram 47% da variância
dos sintomas depressivos medidos pelo Breve Inventário de Sintomas (BSI) (Welburn,
Coristine, Dagg, Pontefract, & Jordan, 2002).
Tendo em conta as Perturbações de Ansiedade, surgem como principais preditores os
esquemas de Vulnerabilidade ao Mal, Abandono, Fracasso, Auto-Sacrifício, Inibição
Emocional (Welburn et al., 2002) e também de Incompetência (Schmidt et al., 1995). PintoGouveia, Castilho, Galhardo e Cunha (2006) verificaram a existência de uma forte relação
entre os EPM e a presença de psicopatologia ao compararem três grupos distintos: um grupo
com o diagnóstico de Fobia Social, um com diagnóstico de outras Perturbações de Ansiedade
(na sua maioria com o diagnóstico de Perturbação de Pânico e Perturbação ObsessivoCompulsiva) e um grupo de controlo. Os resultados demonstraram que os participantes com
Fobia Social apresentam uma estrutura esquemática diferente dos dois outros grupos,
apresentando uma maior activação do domínio Distanciamento/Rejeição e especificamente dos
esquemas de Privação Emocional, Fracasso, Defeito, Abuso, Dependência, Isolamento Social e
Subjugação. Os participantes do grupo com outras Perturbações de Ansiedade activaram de
forma mais significativa, em comparação com os do grupo de controlo, os EPM de Abuso,
Padrões Excessivos, Auto-Controlo Insuficiente, Dependência, Isolamento Social, Limites
Insuficientes, Abandono e Vulnerabilidade.
Disfunções Sexuais Femininas
24
Ao nível dos Distúrbios Alimentares, Cooper, Rosen e Turner (2006) demonstram a
existência de diferenças significativas na activação dos EPM ao compararem dois grupos de
adolescentes do sexo feminino com a presença ou não de sintomatologia característica das
Perturbações Alimentares. Assim, as adolescentes que manifestaram a possível presença do
quadro clínico pontuaram de forma significativamente mais alta nos esquemas de Fracasso,
Auto-Sacrifício, Padrões Excessivos e Auto-Controlo Insuficiente. Meyer, Leung, Feary e
Mann (2001), ao analisarem uma amostra não clínica de 61 estudantes com idade média de 20
anos, demonstraram que o esquema de Defeito se encontra significativamente relacionado com
comportamentos de natureza bulímica, havendo alguma sobreposição com os dados
apresentados por Turner, Rose e Cooper (2005) que referem os esquemas de Defeito e
Dependência/Incompetência como os principais preditores (27% da variância explicada) das
atitudes de 367 adolescentes do sexo feminino face à alimentação, medidas pelo Eating
Attitudes Test (EAT; Garner & Garfinkel, 1979). Numa amostra de oito doentes com idade
média de 36 anos e com várias tentativas de tratamento falhadas, George, Thornton, Touyz,
Wallen e Beumont (2004) verificaram que os esquemas mais activados por estas mulheres
foram Padrões Excessivos, Defeito, Privação Emocional, Inibição Emocional e Isolamento
Social.
Numa amostra de 54 adolescentes Britânicos com tendência a exibir comportamentos
sexualmente agressivos, Richardson (2005) encontrou como principais Esquemas os de
Inibição Emocional, Desconfiança/Abuso e Isolamento Social.
Lee, Taylor e Dunn (1999), numa análise das características psicométricas do
Questionário de Esquemas verificaram, numa amostra clínica Australiana de 433 doentes com
diagnóstico do Eixo I e II, que os indivíduos que apresentam Perturbações de Personalidade
obtêm pontuações significativamente mais elevadas nas dimensões de Distanciamento e
Rejeição e Limites Deteriorados, havendo a excepção dos esquemas da Subjugação e
Disfunções Sexuais Femininas
25
Vulnerabilidade. De uma forma geral, e segundo os autores, estes resultados corroboram a
premissa de que doentes pertencentes ao Eixo II apresentam maiores dificuldades ao nível da
vinculação primária e no estabelecimento dos limites quando comparados com indivíduos que
apresentam perturbações do Eixo I. Esquemas como Abuso, Defeito, e Privação Emocional
surgem associados a traços de personalidade Paranóide, Dependente e Borderline, enquanto
que esquemas como Grandiosidade e Auto-Controlo Insuficiente surgem associados a traços de
personalidade Obsessiva e Passivo-Agressiva. Os traços característicos de uma Personalidade
Narcísica parecem activar esquemas de Vulnerabilidade, Inibição Emocional e Auto-Controlo
Insuficiente (Nordahl, Holthe, & Haugum, 2005).
Apesar do interesse pela Terapia Focada nos Esquemas ter crescido ao longo dos
tempos, a sua validação empírica ainda não se encontra consolidada (Nordahl, Holthe, &
Haugum, 2005). Segundo Pinto-Gouveia e Rijo (2001), isto só é possível na presença de duas
condições importantes: a existência de uma definição operacionalizada de EPM e a prova de
que a modificação destas estruturas, supostamente implicadas na psicologia, se traduz em
benefícios terapêuticos.
Young (2002) afirma que esta terapia tem sido aplicada com sucesso em doentes com
diferentes distúrbios, nomeadamente na Depressão e Ansiedade crónicas, nos Distúrbios
Alimentares, nas Perturbações de Personalidade, em situações em que houve abuso na infância,
nas dificuldades de casal e nas dificuldades em manter relações amorosas, junto de criminosos
e na prevenção de recaídas em toxicodependentes (Young, Klosko, & Weishaar, 2003; Kellog
& Young, 2006).
Hoffart, Versland e Sexton (2002) com uma amostra de 35 doentes com Perturbações de
Personalidade Evitante, Dependente e Obsessivo-Compulsiva (em comorbilidade com a
Perturbação de Pânico com Agorafobia) testaram a hipótese de que a Terapia Focada nos
Esquemas provoca uma modificação dos EPM e uma melhoria da sintomatologia apresentada,
Disfunções Sexuais Femininas
26
face à compreensão que os doentes vão adquirindo dos seus problemas ao longo da terapia.
Estes autores (Hoffart et al., 2002) encontraram relações sequenciais significativas entre as
variáveis preditoras estudadas e a mudança dos esquemas e os sintomas associados,
verificando-se uma redução dos sintomas apresentados pelos sujeitos durante a fase do
tratamento. Também Nordahl e colaboradores (2005), usando uma amostra com 82 doentes
com uma idade média de 37 anos e com a presença de sintomatologia referente aos dois Eixos
de Diagnóstico considerados na DSM-IV (APA, 1994) demonstraram, à semelhança de outros
estudos (Lee et al., 1999; Schmidt et al., 1995), que mudanças nos EPM específicos parecem
predizer um alívio da sintomatologia apresentada.
George e colaboradores (2004) desenvolveram um programa de tratamento para
doentes com Anorexia Nervosa que se encontram num estado de pré-contemplação ou de
mudança (ainda que numa fase inicial). Através de estratégias motivacionais e a Terapia
Focada nos Esquemas durante cerca de 6 meses, estes autores demonstraram, ainda que numa
amostra claramente limitada, que é possível motivar e manter este tipo de doentes em terapia.
Também Richardson (2005) demonstrou a eficácia deste modelo em 54 adolescentes
Britânicos com tendência a exibir comportamentos sexualmente agressivos, à semelhança de
Nordahl e Nysæter (2005) que comprovaram a obtenção de bons resultados no tratamento e na
manutenção do mesmo ao longo do tempo num estudo preliminar com 6 doentes com
Perturbação de Personalidade Borderline.
Assim, apesar da evidência do papel que os EPM nas Disfunções Sexuais não ser ainda
clara, poderemos levantar hipóteses com base nestes e outros estudos cujo objectivo é perceber
de que forma as estruturas cognitivas influenciam o funcionamento sexual.
Esquemas Cognitivos em Contexto Sexual
Nobre e Pinto Gouveia (2008b) desenvolveram um questionário que permitiu estudar a
activação de esquemas cognitivos na resposta sexual feminina e masculina. Este instrumento
Disfunções Sexuais Femininas
27
apresenta numa primeira parte quatro situações sexuais que ilustram as Disfunções Sexuais
mais comuns (Perturbação do Desejo, dificuldades ao nível da Excitação Subjectiva,
Perturbação do Orgasmo e Vaginismo, na versão feminina) que o participante tem que
seleccionar conforme a sua experiência e classificar mediante a frequência com que ocorre.
Depois de indicar as emoções que se encontram mais presentes no(s) episódio(s)
seleccionado(s) (preocupação, tristeza, desilusão, medo, culpa, vergonha, irritação, mágoa,
prazer, satisfação), o sujeito deverá focar-se na sua experiência e classificar, segundo uma
escala tipo Likert de 5 pontos, o seu grau de concordância com 28 auto-afirmações que
reproduzem as crenças nucleares ou auto-esquemas apresentados previamente por Judith Beck
(1995). Estes constituem duas grandes dimensões, que segundo A. Beck (1996), se encontram
relacionados com a psicopatologia: Helplessness, que corresponde à ideia de que se é fraco,
inferior e incompetente; e Unlovability que corresponde á crença de que se é indesejado, malamado, abandonado. Cinco domínios principais podem ser tidos em conta após análise do
questionário: Indesejabilidade Social, Incompetência, Auto-Depreciação, Diferença/Solidão e
Desamparo.
Num estudo com 207 mulheres, estes autores demonstraram que mulheres que
apresentam Disfunção Sexual, activam significativamente mais esquemas cognitivos negativos
relativamente a si próprios, quando confrontadas com uma situação de insucesso sexual (Nobre
& Pinto-Gouveia, 2008a). As diferenças entre o grupos funcional e disfuncional atingem um
maior nível de significação relativamente à activação do esquema de Incompetência, nas
mesmas situações de insucesso sexual. Contudo outros esquemas são igualmente activados de
forma significativa, nomeadamente os de Diferença/Solidão, Desamparo, Auto-Depreciação e
de Desejabilidade/Rejeição, contribuindo muito provavelmente para a magnificação do próprio
insucesso (Nobre & Pinto Gouveia, 2008a).
Disfunções Sexuais Femininas
28
Na literatura surge ainda o conceito de Auto-Esquema Sexual com Andersen,
Cyranowski e outros colaboradores (Andersen & Cyranowski, 1994; Cyranowski, Aarestad, &
Andersen, 1999; Cyranowski & Andersen, 1998). Tal como os EPM, estas estruturas, definidas
como generalizações cognitivas estáveis dos aspectos sexuais do eu (Andersen & Cyranowski,
1994), parecem ter sido desenvolvidas a partir de experiências prévias e podem desempenhar
um papel importante na interpretação e respectiva resposta comportamental, face a uma
situação de cariz sexual. Este constructo foi operacionalizado através da avaliação de diferentes
crenças normativas face às importantes disposições da personalidade de uma “mulher sexual”,
podendo incluir-se dentro do mesmo duas dimensões positivas – o Auto-Esquema
Romântico/Apaixonado e o Aberto/Directo – e uma dimensão negativa – Embaraço ou
Conservadorismo, que actua como limitador da expressão sexual (Andersen & Cyranowski,
1994).
No seguimento de alguns estudos, e no que diz respeito ao funcionamento sexual
propriamente dito, mulheres que apresentem Auto-Esquemas Sexuais negativos manifestam um
menor interesse pela actividade sexual, uma menor frequência de fantasias sexuais ou
pensamentos eróticos e uma menor capacidade de excitação (Andersen & Cyranowski, 1994).
De notar, contudo, que a presença destas dificuldades e dos respectivos auto-esquemas
associados, não implicam uma maior frequência de Disfunções Sexuais (Cyranowski et al.,
1999).
Em termos de comportamento sexual, mulheres com uma visão sexual de si mais
negativa, apresentam uma menor frequência e diversidade na actividade sexual, um menor
número de parceiros sexuais e de relações ocasionais ao longo da vida (Andersen &
Cyranowski, 1994; Andersen, Cyranowski, & Espindle, 1999).
Também a dimensão da vinculação afectiva foi abordada por estes autores, chegando-se
à conclusão que a presença de Auto-Esquemas Sexuais negativos determina um menor grau de
Disfunções Sexuais Femininas
29
envolvimento afectivo com o parceiro, um maior evitamento de episódios de intimidade
emocional e maiores níveis de ansiedade relativamente a hipotéticas rupturas da relação
amorosa actual (Cyranowski e Andersen, 1998).
Kuffel e Heiman (2006) estudaram a interacção da sintomatologia depressiva e
esquemas sexuais com a resposta subjectiva de excitação, resposta genital e Afecto em 56
mulheres, usando medidas psicofisiológicas experimentais. Estes autores verificaram que as
participantes que foram sujeitas à condição esquemática positiva demonstraram uma maior
resposta de excitação (subjectiva e vaginal) e Afecto Positivo que as mulheres que foram
sujeitas à condição esquemática negativa. Não deixa de ser curioso o facto de as mulheres
pertencentes ao último grupo apenas demonstrarem uma confiança moderada na adopção de
esquemas negativos, o que vem reforçar a influência destas estruturas na resposta de excitação
e de Afecto aquando a presença de estímulos eróticos.
A Dimensão do Afecto e as Disfunções Sexuais Femininas
A tradição que rodeia o estudo da emoção continua a ser influenciada por nomes como
Darwin, James e Cannon. Foi contudo, a partir de 1990 que esta área de investigação ganhou
novos e actualizados contornos. As emoções são agora, e de uma forma geral, conceptualizadas
como tendências fundamentais para a acção permitindo uma organização e motivação
adaptativas (Cacioppo, 2003). Se por um lado, as emoções positivas são vistas como essenciais
para haver uma exploração do ambiente circundante e para o pensamento divergente, as
emoções negativas são equacionadas como exercendo um papel fundamental no respectivo
ajustamento mental e comportamental (resolução de problemas), bem como para o pensamento
convergente (Cacioppo, Larsen, Smith, & Bernston, 2004). Desta forma, se devido ao medo e
ansiedade, os comportamentos tendem para a preparação, evitamento ou fuga de situações que
sejam perigosas e ameaçadoras, as mesmas também conduzem à procura de segurança e
Disfunções Sexuais Femininas
30
suporte por parte dos outros, base necessária para o envolvimento sexual e respectiva
descendência (Barlow, 2002; Folkman, & Moskowitz, 2000).
Hoje em dia a maior parte dos autores defende que a emoção é constituída por
diferentes componentes, das quais faz parte o Afecto. Este é caracterizado como uma variedade
de sentimentos diversos e ricos como a “felicidade”, “tristeza”, “raiva”, “surpresa”, “alegria” e
“melancolia” (Barlow, 2002).
A dimensão do Afecto foi estudada de perto por Clark, Watson e Mineka (1994), com a
criação do “Modelo Tripartido” que serviu de trampolim para o estudo da natureza da
Ansiedade e dos estados afectivos associados, como a Depressão. Estes autores concluíram que
para uma melhor compreensão da Ansiedade e Depressão é preciso perceber que ambos
partilham um mesmo componente expresso por ansiedade, humor negativo, falta de
concentração, dificuldades no sono e irritabilidade, ou seja, o Afecto Negativo. Este constructo
pode ser visto como um factor de vulnerabilidade crucial para o desenvolvimento de estados
afectivos mais elaborados de Ansiedade e Depressão (Barlow, 2002), uma vez que se constitui
como um traço geral, altamente estável e hereditário, constituído por uma multiplicidade de
aspectos que vão desde o humor até ao próprio comportamento (Watson & Clark, 1984). Pode
ser conceptualizado como uma sensibilidade extrema a estímulos negativos, sendo responsável
pela hiperactivação quer do humor negativo, como o medo/ansiedade ou tristeza/depressão,
quer de emoções como culpa, hostilidade e insatisfação. Na formação desta dimensão
persuasível de experiências subjectivas, contribuem outras variáveis, nomeadamente cognições
negativas, queixas somáticas, uma avaliação pessoal e dos outros negativa e diferentes
características de personalidade como a rigidez, o pessimismo e a baixa auto-estima (Clark,
Watson, & Mineka, 1994).
No “Modelo Tripartido”, também é salientada a importância do Afecto Positivo, que
contribui para uma grande parte da variabilidade dos estados depressivos, devido à sua quase
Disfunções Sexuais Femininas
31
ausência. É assim comum, o sujeito sentir grandes dificuldades em ter prazer, sendo igualmente
visível uma lentidão cognitiva e motora. É um constructo que reflecte o entusiasmo, actividade,
controlo e compromisso, incorporando a disposição do sujeito para manter uma visão positiva
ao longo do tempo e perante diferentes situações (Aspinwall, 1998; Watson, Pennebaker, &
Folger, 1987). Indivíduos que possuem um maior grau de Afecto Positivo sentem uma maior
satisfação pela vida e apresentam um maior nível de actividade (Watson & Clark, 1984).
Demonstram um maior número e maior grau de satisfação nas relações sociais, sendo
igualmente visível uma maior influência social em diferentes organizações (Watson & Clark,
1984). Um estudo de Bood, Archer e Norlander (2004) demonstra que a presença de um baixo
nível de Afecto Negativo, a contrastar com um elevado Afecto Positivo (self-actualizing
personality), corresponde a um perfil psicológico mais saudável perante o stress e a um maior
optimismo, o mesmo não se verificando na presença de baixos níveis de afectividade positiva e
negativa. A fechar o triângulo do Modelo Tripartido temos a hiperactivação fisiológica
(palpitações, tremores, sensação de falta de ar, tonturas e outros), que se encontra
principalmente correlacionada com o Afecto Negativo e com as perturbações de ansiedade
(Brown, Chorpita, & Barlow, 1998).
A implicação da dimensão do Afecto nas Disfunções Sexuais começa a ser estudada por
Masters e Johnson (1970) e Kaplan (1974) que foram dos primeiros investigadores a apontar a
ansiedade como o aspecto central na etiologia e manutenção das Disfunções Sexuais, estando
associado quer ao medo de inadequação ao nível do funcionamento sexual, quer à grande
exigência para satisfazer o parceiro e as expectativas deste último em relação ao desempenho.
Segundo Masters e Jonhson (1970), este estado de ansiedade e consequente activação do
Sistema Nervoso Simpático inibia a própria resposta de excitação sexual. Sabemos que as
Perturbações de Humor e Ansiedade (Bodinger et al., 2002; Cyranowski et al. 2004; Kennedy,
Dickens, Eisfeld, & Bagbuy, 1999) se encontram relacionadas com as mudanças na excitação e
Disfunções Sexuais Femininas
32
interesse sexual, mas dados clínicos e experimentais em homens e mulheres sugerem que a
ansiedade, por exemplo, pode ter um efeito neutro ou até mesmo facilitador na resposta de
excitação sexual em ambos os sexos (Barlow, 1986; Beck & Barlow, 1984). Estudos
laboratoriais (Hoon, Wincze, & Hoon, 1977; Palace & Gorzalka, 1990), demonstraram que
mulheres funcionais e disfuncionais apresentam uma maior excitação sexual durante o
visionamento de um filme erótico, quando este é precedido pelo visionamento de um filme que
provoca ansiedade, em detrimento de um filme neutro. O mesmo padrão foi encontrado nos
homens (Barlow, Sakheim, & Beck, 1983). Ao nível do desejo sexual, a presença de ansiedade
e raiva leva a que as mulheres funcionais reportem uma diminuição do mesmo (Beck &
Bozman, 1995; Lykins, Janssen, & Graham, 2006).
A sexualidade é, contudo, bastante complexa e a interferência dos diferentes estados
afectivos pode ser variada, principalmente nas diferentes fases de vida das mulheres, daí que as
mesmas tenham vindo a ser alvo de um estudo mais intenso por parte de diferentes clínicos e
investigadores (Warner & Bancrotf, 1988)
Laan, Evergerd, Van Berto e Rijs (1995) e Meisler e Carey (1991), por exemplo, não
encontraram alterações na excitação feminina perante a indução de Afecto Positivo, mas
verificaram que a mesma permitiu uma atenuação das emoções negativas decorrentes da
visualização de um filme erótico. Também as mulheres que apresentaram maiores níveis de
excitação durante a apresentação do filme erótico mostraram uma maior alegria e uma menor
taxa de depressão depois da sua passagem, independentemente do humor apresentado antes
(Hackbert & Heiman, 2002; Meisler, & Carey, 1991).
Outro estudo mais recente indica frequências significativamente menos elevadas de
prazer e satisfação e mais emoções de tristeza, desilusão, culpa e irritação no decorrer da
actividade sexual em mulheres disfuncionais, quando comparadas com um grupo considerado
normal (Nobre 2003; Nobre & Pinto-Gouveia, 2006). De forma congruente Warner & Bancroft
Disfunções Sexuais Femininas
33
(1988) verificaram com aplicação de um questionário retrospectivo em torno do ciclo menstrual
que o interesse sexual da mulher, emoções e sensação de prazer se encontram fortemente
relacionados com os níveis de humor positivo e energia. Também Bancroft (1989), ao estudar
as mudanças de humor em relação ao ciclo menstrual, concluiu que as mulheres têm uma maior
tendência a expressar sentimentos de índole sexual se estiverem com um humor positivo.
Graham, Sanders, Milhausen e McBride (2004) estudaram 80 mulheres com uma idade
média de 34 anos ao nível da resposta de inibição/excitação sexual perante diferentes situações,
com objectivo de construir um questionário desta natureza. Verificaram que a presença de
humor deprimido e irritação têm um efeito negativo na sua sexualidade. Curioso foi o facto de
várias mulheres referirem a presença de níveis consideráveis de excitação na presença de
sintomatologia ansiosa ou stress, recorrendo à auto-estimulação para uma redução da mesma.
Em termos da frequência sexual, Fortenberry et al. (2005) analisaram o humor
associado às relações sexuais em mulheres adolescentes que registaram durante cerca de 194
dias informação respeitante a estas duas variáveis. Os resultados demonstraram que a presença
de humor negativo diminui a probabilidade de ocorrência de relações sexuais no mesmo dia.
Blanchflower e Oswald (2004) analisaram uma amostra recolhida numa sondagem nos Estados
Unidos com cerca de 16 000 homens e mulheres e verificaram que a frequência de relações
sexuais se encontra positivamente correlacionada com a felicidade no geral.
Num estudo com mulheres mais velhas, Burleson, Trevathan e Todd (2007)
pretenderam analisar de que forma o afecto físico, actividade sexual e stress se correlacionam
na vida diária através do registo diário em 35 semanas, do comportamento sexual,
“proximidade física”, humor e stress. Os resultados mostraram que a interacção entre o
contacto sexual e atracção física melhoram o humor e reduzem o stress, que por sua vez
aumenta a probabilidade de futuras relações sexuais e um aumento na intimidade. A variável
atracção física e outras variáveis da actividade sexual mostram-se positivamente
Disfunções Sexuais Femininas
34
correlacionadas com o humor positivo no mesmo dia, e negativamente relacionados com o
humor negativo e stress, no mesmo dia. O contacto físico com afecto e outras formas de
actividade sexual com o parceiro num determinado dia deu origem a relatos de baixo nível de
Afecto Negativo e menos episódios stressantes no dia seguinte, particularmente em
participantes cujas relações eram relativamente recentes. O aumento do humor positivo
predispôs o casal para diferentes comportamentos de índole sexual, à excepção da relação
sexual propriamente dita, o que reforça a ideia de que as mulheres estão mais predispostas a
expressarem-se sexualmente quando experienciam um estado de Afecto Positivo (Sanders et
al., 1983; Warner & Bancroft, 1988). O Afecto Negativo diário e o stress não se
correlacionaram com a atracção e comportamento sexual no dia seguinte.
De uma forma geral, a investigação sugere que as emoções características da ausência
de Afecto Positivo (típico da Depressão) influenciam a reposta sexual de forma mais
consistente, que a presença de emoções típicas de Afecto Negativo, como a Ansiedade (Elliott
& O’Donohue, 1997). Assim a diminuição do humor positivo parece estar negativamente
correlacionado com a excitação sexual (Nobre & Pinto-Gouveia, 2006), uma vez que pode
contribuir para um evitamento de pistas eróticas, facilitando ao mesmo tempo a interferência
cognitiva produzida pelo foco da atenção em pistas não eróticas (Mitchell, DiBartolo, Brown,
& Barlow, 1998). Assim se compreende, no seguimento do modelo de funcionamento sexual
apresentado por Barlow (1986), que o impacto das dimensões cognitiva e fisiológica na
excitação sexual seja diferenciado e que a activação fisiológica associada muitas das vezes à
ansiedade, não prejudique a resposta sexual por si só. Assim, sujeitos considerados funcionais e
que possuam uma boa capacidade para auto-regular a sua capacidade sexual (tendo em conta os
processos esquemáticos, as aptidões e as expectativas de desempenho) irão dirigir o seu foco de
atenção para estímulos sexuais, respondendo de forma mais activa ao aumento dos níveis de
activação fisiológica. Esta activação fortalecerá o foco de atenção prévio nos estímulos
Disfunções Sexuais Femininas
35
eróticos, melhorando o desempenho funcional e promovendo uma futura aproximação a
situações de natureza sexual. Na presença de disfuncionalidade, os sujeitos irão provavelmente
apresentar um conjunto de crenças sexuais irrealistas e inadequadas, menos aptidões sexuais,
expectativas de desempenho negativas e a tendência para a desistência e evitamento, o que
interfere no seu processo de auto-regulação sexual. Assim, perante uma situação sexual, o foco
de atenção irá orientar-se para os aspectos negativos consequentes de um mau desempenho e o
aumento de activação fisiológica servirá mais uma vez como reforçador deste foco, produzindo
neste caso uma diminuição do desempenho sexual e futuro evitamento de outras experiências
sexuais (Barlow, 1986; Sbrocco & Barlow, 1996).
A comprovar a ideia de que o processo pelo qual a excitação diminui é mais devido a
um mecanismo da atenção, que à ansiedade por si só, surgem estudos com mulheres funcionais
que demonstram que, a presença única de um elemento distractor perante a exibição de
estímulos eróticos provoca uma diminuição mais significativa dos níveis fisiológicos e
subjectivos de excitação sexual (Adams, Haynes, & Brayer, 1985), que uma condição
unicamente ansiógena ou simultaneamente ansiógena e distractora (Elliott & O’Donohue ,
1997).
A dimensão do afecto tem assim um papel preponderante em torno das Disfunções
Sexuais, havendo um efeito mais significativo (e negativo) da ausência de Afecto Positivo que
a presença de Afecto Negativo, outrora visto como o principal elemento ameaçador da
funcionalidade sexual.
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