GRANDES TEMAS EM MEDICINA INTENSIVA
Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
GRANDES TEMAS EM MEDICINA INTENSIVA
Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Realidade das mortes no mundo ocidental moderno
Brasil
2006
 186.770.560 hab  1.031.691 mortes
63%
no hospital
27%
em casa
10%
na rua
GRANDES TEMAS EM MEDICINA INTENSIVA
Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Realidade das mortes no mundo ocidental moderno
Avaliação das decisões médicas durante o processo do morrer
Moritz et al. RBTI 2009; 21(2): 141-147
2004 - 2008 :
33.571 admissões (81% ocupação)
Mortalidade geral 3.9% :
Mortalidade na UTI - 24.5%
Mortalidade nas enfermarias - 4.46%.
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Ato Prolongado
Fato Científico
Fato Passivo
Fato de Isolamento
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Atitudes de profissionais de UTI (Brasil)
82 questionários respondidos por Médicos
94% já haviam participado de discussões
sobre a Recusa ou Suspensão de tratamento
Terapêutica mais Retirada - Métodos
Dialíticos
Moritz RD e cols. Rev Bras Terap Intens.2001;13:21-28.
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Atitudes de profissionais de UTI (Brasil)
Práticas de limite terapêutico tem
aumentado
Medidas pró-ativas são pouco frequentes
: retirada VM
Importantes as diferenças culturais
Soares M, Terzi RG, Piva JP. End of life in Brasil. Intensive Care Med
2007; 33:1014-7
Lago PM, Piva JP, Garcia OC, et al. End-of-life practices in seven
Brasilian Pediatric. Pediatric Crit Care Med 2008; 9:26-31
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
GRANDES TEMAS EM MEDICINA INTENSIVA
Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Avaliação das decisões médicas durante o processo do morrer
Moritz et al. RBTI 2009; 21(2): 141-147
Características demográficas dos pacientes que morreram
Local de Internação
Variáveis
Unidade de
Unidade de
Unidade de
Terapia Intensiva Clinica Médica Clínica Cirúrgica
n=607
n=113
Demográficas n=440
N
Sexo
Masculino
Feminino
Idade (anos)
Dias de
Internação
%
250 (61,6)
156 (38,4)
56,7 ±17,9
8,7+ 11.5
N
%
N
P
%
330 (54)
277 (46)
55 (49)
58 ( 51)
P <0,01
69,3 ±16,4
70,4 ±16,0
P <0,01
11,4 + 12,0
10,0 + 11,0
NS
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Avaliação das decisões médicas durante o processo do morrer
Moritz et al. RBTI 2009; 21(2): 141-147
404 óbitos na UTI
607 na enfermaria clínica
113 na enfermaria cirúrgica
Enfermarias 62 – 80% dos óbitos sem RCR
Nas UTIs  ± 30% dos óbitos existe RST
 + recusa RCR 68%
As condutas nas enfermarias clínicas são
diferentes das condutas nas enfermarias
cirúrgicas
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
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Questionário para os membros das Sociedades
Argentina, Uruguaia e Brasileira de Medicina Intensiva
Características
Idade
Sexo
Religião
Países
Argentina(n=114) Brasil(n=217) Uruguai (n=62)
< 35 anos
17.1 %
53.9 % * 21.3 %
>35 anos
82.9 %
46.1 %
masculino
58.1 %
41.9 %
71.6 %
28.4 %
87.2 %
feminino
com crença
agnóstico
Profissão médico
78.7 %
49.8 % 35 % *
58.1 %
65 %
70 %
64.3 %
30 %
35.7 %
65.9 %
70.1 %
* significante
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Questionário para os membros das Sociedades
Argentina, Uruguaia e Brasileira de Medicina Intensiva
Freqüência
recusa
ou suspensão
de terapias
na UTI
Frecuencia da
de las
decisiones
de retiro de medicaciones
em UTI
Uruguai (%)
Argentina (%)
Nunca
Brasil (%)
SIM
Raramente
94% Brasil
95% Argentina
96% Uruguai
Quase sempre
Casi siempre
0
10
20
30
40
50
60
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Questionário para os membros das Sociedades
Argentina, Uruguaia e Brasileira de Medicina Intensiva
Medicações menos suspensas na UTI
Nunca
Brasil: Nunca
Nunca/Raramente
180
Brasil: Raramente
Argentina: Nunca
160
Argentina: Raramente
140
120
Uruguai: Nunca
100
Uruguai: Raramente
80
60
40
20
0
Analgesia
Sedação
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Questionário para os membros das Sociedades
Argentina, Uruguaia e Brasileira de Medicina Intensiva
Medicaciones suspensas na UTI
Brasil: Raramente
Nunca
Quase sempre
140
120
Brasil: Nunca
Brasil: Quase Sempre
Argentina: Nunca
Quase sempre
Argentina: Raramente
Argentina: Quase sempre
100
Uruguai: Nunca
80
Uruguai:: Raramente
60
Uruguai: : Quase Sempre
40
20
0
Ventilação Mecânica
RCR
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terminalidade
Questionário para os membros das Sociedades
Argentina, Uruguaia e Brasileira de Medicina Intensiva
Brasil: Nunca
Medicações suspensas na UTI
Brasil: Raramente
Brasil: Quase Sempre
120
Argentina: Nunca
Argentina: Raramente
100
Argentina: Quase sempre
Uruguai: Nunca
80
Uruguai:: Raramente
Uruguai: : Quase Sempre
60
40
20
0
Nutricion Enteral
Nutricion Parenteral
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Uruguai
Argentina
Informação
Brasil
Documentação médica
Teinamento
Definição Ética
Definição Jurídica
0
5
10
15
20
25
30
35
40
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Definição Legal
A suspensão de esforço terapêutico tem suporte
na Constituição, que reconhece a dignidade da
pessoa humana como fundamento do estado.
A omissão de tratamentos médicos, a pedido do
doente não suicida, não constitui crime.
O médico, desde que não pertença a equipe de
transplante, pode participar da tomada de decisão
de suspender esforço terapêutico (nutrição,
hidratação, ventilação), considerado fútil
Diaulas Costa Ribeiro, Pós-Doutor em Direito e Bioética
CFM 2005; 13(2):112
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Definição Legal
ESTADÃO: quarta-feira, 2 de
dezembro de 2009, 17:47 | Online
Senado aprova projeto que legaliza a ortotanásia
BRASÍLIA - O Senado Federal encerrou hoje a votação do
projeto do senador Gerson Camata (PMDB-ES) que legaliza a
prática da ortotanásia.
De acordo com o projeto, não constituirá crime "deixar de
manter a vida de alguém por meio artificial, se previamente
atestada, por dois médicos, a morte como iminente e
inevitável".
A proposta, aprovada pela Comissão de Constituição e
Justiça (CCJ), estava em tramitação na Casa há nove anos e
seguirá, agora, para análise da Câmara dos Deputados.
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
QUE FAÇO PARA
NÃO SER
PROCESSADO
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Definição ética
Capítulo 1
Princípios Fundamentais
XXII - Nas situações clínicas irreversíveis
e terminais, o médico evitará a realização
de procedimentos diagnósticos e
terapêuticos desnecessários e propiciará
aos pacientes sob sua atenção todos os
uidados paliativos apropriados.
(Publicada no D.O.U. de 24 de setembro de 2009, Seção I, p. 90)
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Definição ética
Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e
terminal, deve o médico oferecer todos os
cuidados paliativos disponíveis sem empreender
ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou
obstinadas, levando sempre em consideração a
vontade expressa do paciente ou, na sua
impossibilidade, a de seu representante legal.
(Publicada no D.O.U. de 24 de setembro de 2009, Seção I, p. 90)
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Definições Técnicas
Definir Terminalidade
Definir Cuidados Paliativos
Priorizar a Comunicação Adequada
Terminalidade e Cuidados Paliativos na UTI
MORITZ RD; LAGO PM; SOUZA RP; SILVA NB ET AL.
Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(4): 422-428
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Definições
Paciente Terminal
Quando sua doença, independente das
medidas terapêuticas adotadas, evoluirá de
forma inexorável para a morte.
A irreversibilidade do doente é definida de
forma consensual pela equipe médica, baseada
em dados objetivos e subjetivos.
Estabelecido este diagnóstico, os cuidados
paliativos constituem o objetivo principal da
assistência ao paciente.
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Definições
Cuidados Paliativos
Segundo a OMS, cuidados paliativos
são as ações ativas e integrais prestadas a
pacientes com doença progressiva e
irreversível, e a seus familiares.
Nesses cuidados é fundamental o
controle da dor e demais sintomas mediante
a prevenção e alívio do sofrimento físico,
psicológico, social e espiritual.
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Definições
Cuidados ao fim da vida:
Aqueles prestados a pacientes e
familiares em fase aguda e de
intenso sofrimento, na evolução
final de uma doença terminal, num
período que pode preceder horas
ou dias o óbito.
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terminalidade
Definições
Cuidados Paliativos na UTI:
Cuidados ao paciente crítico em estado
terminal, quando a cura é inatingível e,
portanto deixa de ser o foco da assistência.
O objetivo primário é o bem estar do
paciente, permitindo-lhe uma morte digna e
tranqüila.
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Definições
Cuidados Paliativos na UTI:
A priorização dos cuidados paliativos e a
identificação de medidas fúteis devem ser
estabelecidas de forma consensual pela
equipe multiprofissional em consonância com
o paciente (se capaz), seus familiares ou
representantes
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Definições
Cuidados Paliativos na UTI:
Após definidas, as ações paliativas, devem
ser registradas no prontuário do paciente.
Podem configurar tratamento fútil:
Nutrição parenteral ou enteral;
Administração de drogas vasoativas;
Terapia renal substitutiva;
Ventilação mecânica.
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Definições
Tratamento fútil:
É toda intervenção que não atenda
ou que seja incoerente com os
objetivos propostos no tratamento
de um determinado doente.
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Comunicação em UTI
Recomendações
Local adequado para a convivência com os
familiares;
O médico não deve delegar seu papel na
comunicação;
Seja o mesmo médico a prestar informações;
Seja identificada na família do paciente, uma
pessoa que possa servir como interlocutor;
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Comunicação em UTI
Não sejam antecipadas informações
desnecessárias e/ou não solicitadas;
Seja facilitado o maior número possível de
encontros entre paciente, familiar, equipe
de saúde;
Seja estabelecido pelo menos um horário
exclusivo para o fornecimento das
informações;
Sejam uniformizadas as informações.
Barreiras da Comunicação:
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Atitude corporal
Idéias preconcebidas
Percepções e interpretações
Grau de Escolaridade
Significados pessoais
Motivação e interesse
Ausência de habilidade de comunicação
Emoções e estado de ânimo
Outras Barreiras: Clima organizacional, Idioma,
Traqueostomia, Entubação, Sedação, Distúrbio Consciência
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Estratégias e Técnicas de Comunicação
Verbais
Empatia
Ambiente de interação
Não verbais
Manter contato físico
(toque)
Repetir a informação quando Locais sugeridos para o
necessário
toque: mãos, braços,
Certificar-se da
ombro
compreensão
Saber ouvir/Incentivar a
comunicação
Tom de voz adequado, ser
sincero e transparente
Expressão facial
Atitude corporal
Aparência física
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Ações Paliativas na UTI
PLANEJAMENTO E ACÃO
Todas as ações de prevenção e terapêuticas
devem ser planejadas com a participação da
família-paciente e da equipe assistencial.
Privilegiar a adequada Comunicação
Fornecer apoio aos envolvidos
(familiares e funcionários)
no
processo
Permitir flexibilidade das visitas e, se possível, um
acompanhante
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Ações Paliativas na UTI
CONTROLE DOS SINTOMAS E PROMOÇÃO DO
CONFORTO AO PACIENTE
A prevenção e tratamento da dor devem ser
incorporados como rotinas dos cuidados intensivos.
O alivio da dor deve ser garantido mesmo nas
situações de duplo efeito da medicação.
Reconhecer e tratar os aspectos
psicológicos da dispnéia e dor.
físicos
e
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Ações Paliativas na UTI
VISAR O BEM ESTAR DO DOENTE E A
NÃO MALEFICIÊNCIA
Suspensão de tratamentos fúteis, que prolonguem
o morrer (Ex: drogas vasoativas, métodos
dialíticos, nutrição parenteral total)
Adequação dos tratamentos não fúteis (Ex:
sedoanalgesia individualizada, reavaliação do
suporte ventilatório)
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
I Forum do Grupo de Estudos
do
Fim da Vida do Cone Sul:
Proposta para o atendimento do paciente
portador de doença terminal na UTI.
RBTI, 2009; 2(3):306-309.
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
PASSOS A SEREM TOMADOS PARA O
DIAGNÓSTICO DA TERMINALIDADE DO PACIENTE
CRÍTICO
1. O médico intensivista, deve estabelecer de
modo formal, uma discussão entre os membros
da equipe, para que possa ser estabelecido, o
diagnóstico de irreversibilidade da atual
condição do paciente.
2. A decisão sobre a irreversibilidade da doença
deve ser consensual e registrada no prontuário
do paciente.
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
PASSOS A SEREM TOMADOS PARA O DIAGNÓSTICO DA
TERMINALIDADE DO PACIENTE CRÍTICO
3. Os critérios da irreversibilidade devem ser
estabelecidos antes da inclusão da família na
discussão.
a. Quando não se houver obtido ou quando existem fortes evidências de que
o objetivo terapêutico curativo não terá sucesso;
b. Quando o tratamento somente irá manter ou prolongar um quadro de
inconsciência irreversível;
c. Quando o sofrimento é inevitável e desproporcionado ao benefício;
d. Quando tenha sido manifesto o desejo do paciente;
e. Quando a irreversibilidade do quadro clínico do paciente permita a
conclusão de que determinados procedimentos somente irão aumentar
o seu sofrimento.
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
PASSOS A SEREM TOMADOS PARA O DIAGNÓSTICO
DA TERMINALIDADE DO PACIENTE CRÍTICO
4. Uma vez estabelecidas, de forma
consensual, as metas terapêuticas devem
ser registradas em prontuário, cabendo a
todos os médicos que assistem o paciente
adotá-las.
5. Pode ser proposta, em qualquer tempo, a
revisão das decisões tomadas.
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
PASSOS A SEREM TOMADOS PARA O DIAGNÓSTICO
DA TERMINALIDADE DO PACIENTE CRÍTICO
6. A fonte para a decisão primária é, caso o
paciente esteja incompetente, sua família,
responsáveis ou representantes legalmente
estabelecidos pelo paciente. Na ausência desses,
caberá a equipe médica, encaminhar sua decisão
para que a mesma seja referendada em instância
institucional, ética ou legal.
GRANDES TEMAS EM MEDICINA INTENSIVA
Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
GRANDES TEMAS EM MEDICINA INTENSIVA
Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Estratégias Futuras
Reavaliar Critérios Admissão UTI
Reavaliar Critérios Alta da UTI
Reavaliar Tomada de Decisões UTI
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Reavaliar Critérios Admissão UTI
SAMU avisa que está trazendo uma paciente com 75
anos que foi reanimada em sua residência
Admissão na emergência– midríase bilateral+hipotensão
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Sexo masculino / 18 anos
Doença psiquiátrica – Haldol – Hipertermia malígna
4 meses UTI
Alta c/traqueostomia – lesão neurológica
Múltiplas chamadas do intensivista intercorrências na enfermaria
Após 2 meses – Pneumonia – Chamado plantão UTI
Conversa com a mãe
Negada UTI – dado Conforto
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
Realidade das UTIs
terminalidade
Sexo feminino 59 anos
DPOC + DM + AVC cerebelo prévio – internada por
PN – sepse – desnutrição – ventilação mecânica
prolongada – dificuldade desmame – 1 mês na UTI
ALTA com BIPAP– 3 meses na enfermaria
Dificuldade do tratamento na enfermaria
(fisioterapia/cuidados com traqueo+BIPAP)
Acompanhamento do intensivista sem
reinternação na UTI
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
Realidade das UTIs
terminalidade
Lições Aprendidas
As decisões não são de
casos clínicos e sim de um
seres humanos cada qual
com sua individualidade
Toda e qualquer decisão
deve ser ponderada de
forma individual
Negar terapia fútil não é sinônimo de matar
GRANDES TEMAS EM MEDICINA INTENSIVA
Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Reavaliar Tomada de Decisões UTI
Sexo Masculino/ 40 anos Lições Aprendidas
LMA – Segundo ciclo de QT
Pancitopenia – Sepse – PN IRpA – UTI – BIPAB
Tempo de aceitação
da morte e da nossa
limitação como
Sexo Masculino/ 58 anos
Má formação congênita – DPOC “curador”
Destruição Pulmonar
Pneumonia
Narcose (O2)
Ventilação Mecânica
Decisão
compartilhada
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade
Estratégias Futuras
Priorizar Treinamento
Esclarecimento da População:
área saúde/ leiga
médica/
Normatizar o Tratamento Paliativo
nos hospitais
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Os mais difíceis dilemas que os intensivistas enfrentam diante da
terminalidade